C-PTPとDダイマーで、肺塞栓症リスクの同定が可能/NEJM

提供元:ケアネット

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公開日:2019/12/09

 

 肺塞栓症で経過観察中の患者では、臨床的検査前確率(C-PTP)が低く、Dダイマー値<1,000ng/mLの場合、肺塞栓症リスクは低いことが、カナダ・マクマスター大学のClive Kearon氏らが行った前向き試験「PEGeD試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌2019年11月28日号に掲載された。いくつかの後ろ向き解析により、肺塞栓症は、C-PTPが低い患者ではDダイマー値<1,000ng/mL、C-PTPが中等度の患者ではDダイマー値<500ng/mLで除外されることが示唆されている。

前向き研究で検証
 研究グループは、C-PTPが低くDダイマー値<1,000ng/mLであるか、C-PTPが中等度でDダイマー値<500ng/mLの患者は、それ以上の検査を行わなくても肺塞栓症が除外されるとの仮説を検証した(カナダ国立保健研究所[CIHR]の助成による)。

 対象は、年齢18歳以上、肺塞栓症の症状がみられるか、その徴候が示唆される外来および入院患者であった。被験者は、Wellsスコア(0~12.5点、点数が高いほど肺塞栓症の可能性が高い)に基づき、低C-PTP(0~4.0点)、中等度C-PTP(4.5~6.0点)、高C-PTP(6.5点以上)に分けられた。

 低C-PTP/Dダイマー値<1,000ng/mLまたは中等度C-PTP/Dダイマー値<500ng/mL以外のすべての患者は、胸部画像検査(通常、CT肺血管造影)を施行された。肺塞栓症と診断されなかった患者は、抗凝固療法を受けなかった。静脈血栓塞栓症を検出するために、全患者を3ヵ月間追跡調査した。

低~中C-PTP/Dダイマー値陰性例では静脈血栓塞栓症は発現せず
 2015年12月~2018年5月の期間に、2,017例(平均年齢52±18歳、女性66.2%)が登録され、評価が行われた。低C-PTPが86.9%、中等度C-PTPが10.8%、高C-PTPは2.3%であった。診断の初回検査で7.4%(149例)に肺塞栓症が認められた。

 低C-PTPの1,752例中1,285例、中等度C-PTPの218例中40例で、Dダイマー値が陰性(それぞれ<1,000ng/mL、<500ng/mL)であった。このDダイマー値陰性の1,325例(67.3%)には抗凝固療法を行わなかったが、追跡期間中に静脈血栓塞栓症が認められた患者はいなかった(95%信頼区間[CI]:0.00~0.29%)。

 初回検査で肺塞栓症と診断されず、抗凝固療法を受けなかった1,863例のうち、1例(0.05%、95%CI:0.01~0.30、低C-PTP/Dダイマー値陽性[1,200ng/mL])で静脈血栓塞栓症がみられた。

 低C-PTP/Dダイマー値陰性(<1,000ng/mL)で抗凝固療法を受けなかった1,285例では、追跡期間中に静脈血栓塞栓症は認められなかった。このうち315例は、低C-PTPでDダイマー値が500~999ng/mLであった(95%CI:0.00~1.20%)。また、中等度C-PTP/Dダイマー値陰性(<500ng/mL)で、抗凝固薬を受けなかった40例では、追跡期間中に静脈血栓塞栓症はみられなかった(95%CI:0.00~8.76%)。

 追跡期間中に、大出血エピソードが7件、小出血エピソードが23件認められた。34例が死亡したが、中央判定で肺塞栓症による死亡とされた患者はいなかった。

 この研究のPEGeD診断戦略では、患者の34.3%が胸部画像検査を受けた。これに対し、低C-PTPでDダイマー値が<500ng/mLの場合は、肺塞栓症は除外されるとする戦略であれば、胸部画像検査を受ける患者の割合は51.9%となった(差:-17.6ポイント、95%CI:-19.2~-15.9)。

 著者は、「PEGeDアルゴリズムは、肺塞栓症が疑われる患者における胸部画像検査の件数を実質的に減少させることが示された」としている。

(医学ライター 菅野 守)

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コメンテーター : 後藤 信哉( ごとう しんや ) 氏

東海大学医学部内科学系循環器内科学 教授

J-CLEAR理事