ワルファリン延長投与、中止後も効果は持続するか/JAMA

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ワルファリン延長投与、中止後も効果は持続するか/JAMAのイメージ

 6ヵ月間の抗凝固治療を受けた特発性肺塞栓症の初発患者に対し、さらに18ヵ月間のワルファリン投与を行うと、とくに静脈血栓塞栓症の再発リスクが大きく改善されるが、治療を中止するとこのベネフィットは消失することが、フランス・ブレスト大学医療センターのFrancis Couturaud氏らが進めるPADIS-PE試験で示された。本症に対する抗凝固療法を3~6ヵ月で中止すると、一時的なリスク因子(手術など)に起因する静脈血栓塞栓症よりも再発リスクが高くなる。これらの高リスク集団に、さらに3~6ヵ月の延長治療を行うと、治療継続中は再発リスクが抑制されるが、治療中止後もこの効果が持続するかは不明だという。JAMA誌2015年7月7日号掲載の報告。

治療終了後2年時の転帰も評価
 PADIS-PE試験は、特発性肺塞栓症に対するワルファリンの18ヵ月延長投与の有用性を評価する二重盲検プラセボ対照無作為化試験(ブレスト大学病院などの助成による)。

 対象は、年齢18歳以上、静脈血栓塞栓症のリスク因子がないにもかかわらず症候性の肺塞栓症を発症し、ビタミンK拮抗薬(INR目標値:2.0~3.0)による6ヵ月間の初期治療を受けた患者であった。

 被験者は、ワルファリン(INR目標値:2.0~3.0)またはプラセボを18ヵ月間投与する群に無作為に割り付けられた。
 主要評価項目は18ヵ月時の静脈血栓塞栓症の再発および大出血の複合エンドポイントであり、副次評価項目は42ヵ月時(治療終了後24ヵ月時)の複合エンドポイントなどであった。

 2007年7月~2012年3月の間に、フランスの14施設に371例が登録され、2014年9月までフォローアップが行われた。ワルファリン群に184例(平均年齢:58.7±17.9歳、>65歳:40.2%、女性:57.6%)、プラセボ群には187例(57.3±17.4歳、37.4%、44.9%)が割り付けられた。フォローアップ期間中央値は23.4ヵ月だった。

相対リスクが78%低減、24ヵ月後は有意差消失
 18ヵ月の治療期間中の主要評価項目発現率は、ワルファリン群が3.3%(6/184例、2.3/100人年)であり、プラセボ群の13.5%(25/187例、10.6/100人年)に比べ、相対リスクが78%低減した(ハザード比[HR]:0.22、95%信頼区間[CI]:0.09~0.55、p=0.001)。

 静脈血栓塞栓症の再発率は、ワルファリン群が1.7%(3例、1.1/100人年)、プラセボ群は13.5%(25例、10.6/100人年)とワルファリン群で良好であった(HR:0.15、95%CI:0.05~0.43、p<0.001)が、大出血はそれぞれ2.2%(4例)、0.5%(1例)であり、両群間に差を認めなかった(3.96、0.44~35.89、p=0.22)。

 42ヵ月時の主要評価項目発現率は、ワルファリン群が20.8%(33例)、プラセボ群は24.0%(42例)であり、18ヵ月時に認めた有意な差は消失した(HR:0.75、95%CI:0.47~1.18、p=0.22)。42ヵ月時の静脈血栓塞栓症の再発(17.9 vs.22.1%、p=0.14)および大出血(3.5 vs.3.0%、p=0.85)に差はなかった。

 静脈血栓塞栓症の再発および大出血以外の原因による死亡は、18ヵ月時(1.1 vs.1.1%、p=0.78)、42ヵ月時(9.1 vs.3.6%、p=0.45)ともに、両群間に差はみられなかった。

 著者は、「本試験に参加した患者などでは、長期的な2次予防治療を要すると考えられるが、ビタミンK拮抗薬や新規抗凝固薬、アスピリンを用いた体系的な治療を行うべきか、あるいはDダイマー値上昇などのリスク因子に従って個別的な治療を行うべきかを決定するには、さらなる検討を要する」と指摘している。

(菅野守:医学ライター)

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PADIS-PE試験:ワルファリンをいつ中止するのが良いのか?~特発性肺血栓塞栓症の初発患者の場合(解説:西垣 和彦 氏)-398

コメンテーター : 西垣 和彦( にしがき かずひこ ) 氏

岐阜市民病院第一内科部長

岐阜大学医学部客員臨床系医学教授

J-CLEAR評議員

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