非ステロイド型選択的ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）フィネレノン（商品名：ケレンディア）は、これまで2型糖尿病かつ慢性腎臓病患者の心不全発生予防に対し有効性が示されていたが、2025年12月22日、新たに「慢性心不全」の適応を取得した。
これを受け、バイエル薬品は2月19日にプレセミナーを開催。昨年の第89回日本循環器学会学術集会で本剤の研究結果や日本人サブ解析データを発表した絹川 弘一郎氏（富山大学第二内科 教授/日本心不全学会理事長）と佐藤 直樹氏（かわぐち心臓呼吸器病院 副院長/循環器内科）が登壇し、心不全治療の課題やフィネレノン処方時の注意点などについて解説した。
HFpEFに投与を考慮すべき、異例のスピードでガイドライン推奨
2025年3月発刊の『2025年改訂版 心不全診療ガイドライン』において、フィネレノンの位置付けは大きく変貌を遂げた。従来の適応に加え、左室駆出率が軽度低下した心不全（HFmrEF）や左室駆出率が保持された心不全（HFpEF）における薬物治療の推奨とエビデンスが加わった（
症候性のHFpEFに対して、心血管死または心不全増悪イベントの抑制を目的としてMRA（フィネレノン）の投与を考慮する［推奨クラスIIa・エビデンスレベルB-R］）。この適応拡大に至った背景について、絹川氏は「FINEARTS-HF試験で予後改善効果が示された」と説明し、適応取得前にガイドラインに掲載された異例のスピード感について、「それだけ現場の期待が大きかったことの表れ」と述べた。
非ステロイド骨格による炎症/線維化抑制への期待
上記を踏まえ、絹川氏は「心不全診療の現状と課題：左室駆出率の保たれた心不全とは？」と題し、HFpEF診療におけるフィネレノンの可能性を解説。これまで心不全診療の中心はHFrEFであり、心不全～全身臓器の機能低下や各種ホルモンの上昇といった多臓器連関をブロックするため、近年ではARNI（ACE阻害薬/ARB）、β遮断薬、MRA、SGLT2阻害薬の4剤を併用するファンタスティック・フォーが基本治療とされてきた。その一方で、この20年で増加傾向にあるHFpEFには、HFrEFに準じた治療で有効性が見いだせていなかった。
また以前より、HFpEFの背景にある生活習慣病などのリスク因子を有する患者では、ミネラルコルチコイド受容体（MR）が過剰活性化を起こし、これが心不全の増悪・進行の原因であることは示されていたため、これまで、MRAの1つでステロイド骨格を有するスピロノラクトンでHFpEFに対する有効性が試験されるも、予後改善のエビデンスを得るには至らなかった。これに対して、非ステロイド骨格のフィネレノンは、FINEARTS-HF試験で有効性を示したのである。その理由について同氏は「ステロイド骨格の有無による効果の違いは現時点では明らかではないが、非ステロイド骨格のMRAは、炎症/線維化遺伝子発現を誘導するcofactor（共役因子）と結合しない点が大きいのではないか」と見解を示した。
1年予後改善のため、安易な中止は逆効果に
続いて佐藤氏は、「心不全治療はケレンディアによってどう変わるのか？―ケレンディアの対象となる患者像は？―」と題し、フィネレノンのガイドラインでの推奨根拠となったFINEARTS-HF試験に基づき、日本人の適格患者を以下のように示した。
＜適格患者＞―――――――――――――
・年齢≧40歳
・NYHA心機能分類 II～IV
・左室駆出率≧40％
・eGFR≧25mL/min/1.73m
2
・血清カリウム値≦5.5（5.0mmol/L）
・SGLT2阻害薬併用可
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フィネレノンは、上述のようにガイドラインにおいて“投与を推奨すべき”という位置付けが示されたものの、腎機能やカリウム値のモニタリングが不可欠である。同氏は「除外基準としてeGFR、血清カリウム値について考慮する必要がある」と前置きし、「非ステロイド性MRAを開始できない、あるいはすぐに中止してしまうといった処方医の過度な慎重さが逆に患者の不利益につながりかねない」と注意喚起し、処方医らの不安を払拭する材料として、AHA2024で発表された知見に触れ、血清カリウム値が一時的に5.5mmol/Lを超えた症例においても、フィネレノンの臨床的効果が維持されていたデータを示した。また、FINEARTS-HF試験サブグループ解析結果から、フィネレノンをSGLT2阻害薬服用患者にアドオンすることによる利点、有効性・安全性についても言及した。
最後に同氏は「予後改善目的でフィネレノンを投与することを常に念頭に置いて処方検討を行うことが重要」とし、「フィネレノンは血清カリウム5.5mmol/Lまでは投与可能だが、フィネレノン、RAS阻害薬、SGLT2阻害薬で血清クレアチニン値の急な上昇がみられることがある。ただし、これは必ずしも腎機能悪化を示すものではなく、これらの治療は腎機能改善と関連している。そして、心不全診療において、安易な反射的中止が課題になっており、診療ガイドラインに基づく薬物療法（GDMT）の中止が心不全の転帰悪化に影響する」と患者の利益を最優先した基準の順守ならびにモニタリングの実施をHFpEF診断にあたる医師に向けて訴えた。
（ケアネット 土井 舞子）
