第87回日本血液学会学術集会で企画されたシンポジウム「B細胞リンパ腫に対する新規治療」において、九州大学の加藤 光次氏が、びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）に対する1次治療の動向と課題、今後の展望について講演した。
標準治療はPola-R-CHOPへ
DLBCLは悪性度が高いが治癒も望める疾患であり、1次治療の成否が予後を大きく左右する。1次治療は20年以上にわたりR-CHOP療法が標準治療であったが、「約30％の患者が再発または治療抵抗性となる点が大きな課題であった」と加藤氏は指摘した。
そのような中、ポラツズマブ ベドチンとR-CHOPを併用するPola-R-CHOPをR-CHOPと比較した国際共同第III相POLARIX試験において、主要評価項目である無増悪生存期間（PFS）を有意に改善し、その効果は5年時点でも維持されていることを紹介した。この結果は国内の大規模リアルワールドデータ研究によっても裏付けられつつあり、Pola-R-CHOPは新たな標準治療として確立しつつあると述べた。
DLBCL 1次治療における3つの課題
しかしながら、このような進歩にもかかわらず、治癒可能なDLBCLの1次治療には3つの重要な臨床的課題に直面していると加藤氏は述べ、1）初回治療抵抗性が残ること、2）初回治療後も20～30％が再発すること、3）患者の半数以上が70～80歳以上の高齢であることを挙げた。
なかでも高齢者治療は喫緊の課題である。リアルワールドデータでは、80歳以上の患者に対してもPola-R-CHOPは良好な奏効率（ORR：87.3％）を示しているが、実際には副作用を懸念して化学療法（とくにシクロホスファミドやドキソルビシン）が半量となっている場合が多く、最適な治療強度をいかに維持するかが鍵となると指摘した。
この課題に対し、日本では高齢者機能評価を導入し、高齢患者の治療前状態（Fit/Frail）を評価するG-POWER試験や、減量レジメン（R-mini-CHOP）とポラツズマブ ベドチンの併用を検討するPOLAR mini-CHP試験などが進行中であることを紹介した。
分子サブタイプに基づく個別化医療へ
治療抵抗性や再発の根本的な原因として、加藤氏は、DLBCLが単一の疾患ではなく、生物学的に多様な不均一性を持つことを挙げた。
近年、DLBCLはABC型、GCB型といった従来の分類に加え、より詳細な分子サブタイプに分類されるようになり、特定のサブタイプに合わせた分子標的治療の開発が進行している。POLARIX試験のサブ解析においても、Pola-R-CHOPによるPFS改善は、DLBclassによる特定の分子サブタイプ（C5）で顕著であったことが報告されている。加藤氏は、これらの分子サブタイプ分類は、リスク層別化を強化し、今後プレシジョン・メディシンのアプローチにつながると期待を示した。
今後の展望～ctDNAと新規薬剤
加藤氏は今後の展望として、治療効果をより早期かつ正確に判断するため、循環腫瘍DNA（ctDNA）や微小残存病変（MRD）評価の重要性を語った。POLARIX試験において、治療1コース後にctDNA量が多い患者は予後が悪かったことが報告されている。治療の早期にctDNAをモニタリングし、その後の再発リスクを予測することで、治療のescalationやde-escalationを判断するresponse-adapted strategyへの期待を語った。
加藤氏はその一例として第II相ZUMA-12試験を挙げ、1次治療早期に効果不十分な高リスク患者に対して、早期にCAR-T細胞療法に切り替えた場合、完全奏効率が86％と有望な成績が得られたことを紹介した。
現在、1次治療として二重特異性抗体、CAR-T療法、BTK阻害薬などの多くの新しい治療法が開発されている。加藤氏は「2028年には何を選ぶべきか決断を迫られるだろう」と予測し、さらに「将来の治療選択は、分子サブタイプ、患者特異的因子、response-oriented approachによって導かれるだろう」と述べ、講演を終えた。
（ケアネット 金沢 浩子）
