急性静脈瘤出血で入院した治療失敗の可能性が高いChild-Pugh分類C（重度）、B（中等度）の肝硬変患者に対し、経頸静脈性肝内門脈大循環短絡術（TIPS）を早期に行うことで、治療の失敗または死亡率を有意に低下することが明らかになった。スペイン・バルセロナ大学病院のJuan Carlos Garcia-Pagan氏ら研究グループによる報告で、NEJM誌2010年6月24日号に掲載された。early-TIPS群と薬物療法-EBL群に無作為化し追跡研究グループは、急性静脈瘤出血の肝硬変患者で血管作用薬＋内視鏡治療を受けた63例を、入院後24時間以内に2群に無作為化した。一方は、ポリテトラフルオロエチレン被膜ステントを用いた処置を、無作為化後72時間以内に行う群（early-TIPS群、32例）、もう一方は、血管作用薬を投与しながら3～5日後にプロプラノロール（商品名：インデラル）またはナドロール（同：ナディック）投与と、長期内視鏡的結紮術（EBL）を施行し、レスキュー療法が必要な時にTIPSを行う群（薬物療法-EBL群、31例）に割り付け追跡された。主要エンドポイントは、割り付け1年以内の急性出血コントロール失敗または臨床的に有意な静脈瘤の再出血予防の失敗からなる複合アウトカムとした。治療失敗の未発生、薬物療法-EBL群50％に対しearly-TIPS群97％追跡期間中央値16ヵ月の間に、再出血または出血コントロールの失敗は、薬物療法-EBL群では14例起きていたが、early-TIPS群は1例だった（P=0.001）。1年間主要エンドポイントが起きない確率は、薬物療法-EBL群は50％だったが、early-TIPS群は97％だった（P

65歳以上の肥満や、50歳からの体重増は、糖尿病発症リスクを増加するという。BMI値の最高五分位範囲の群では、最低五分位範囲の群に比べ、糖尿病発症リスクが4倍以上であったことが報告された。米国ワシントン大学公衆衛生校生物統計学部のMary L. Biggs氏らが、65歳以上の4,000人超を対象とした前向きコホート試験の結果明らかにしたもので、JAMA誌2010年6月23/30日号で発表した。これまで、若者や中年の肥満が2型糖尿病のリスク因子であることは知られていたが、高齢者の肥満と同リスクに関する研究報告はほとんどなかった。肥満について人体測定学と生体インピーダンス法で測定研究グループは1989～2007年にかけて、Cardiovascular Health Studyの被験者で65歳以上の4,193人について、前向きに追跡した。肥満測定は、ベースラインでは人体測定学と生体インピーダンス法を用い、3年後に人体測定学で再測定を行った。主要評価項目とした糖尿病の診断については、糖尿病治療薬の服用や空腹時血中血糖値が126mg/dL以上とした。追跡期間の中央値は12.4年（範囲：0.9～17.8年）だった。その間、糖尿病が確認されたのは、339人だった（7.1/1,000人・年）。糖尿病リスクは、各因子とも最高五分位範囲が最低五分位範囲の約4倍ベースラインのBMI値が、最高五分位範囲の最低五分位範囲に対する、糖尿病発症に関するハザード比は、4.3（95％信頼区間：2.9～6.5）、50歳時点のBMI値については同3.0（同：2.0～4.3）だった。ベースラインの体重が、最高五分位範囲の最低五分位範囲に対する同ハザード比は、4.2（同：2.8～6.4）、体脂肪量は同4.0（同：2.6～6.0）、ウエスト周囲が同4.2（同：2.8～6.2）、ウエスト・ヒップ比が同2.4（同：1.6～3.5）、ウエスト・身長比が同3.8（同：2.6～5.5）だった。ただこれらハザード比の傾向を年齢階層化してみると、75歳以上になるとリスクは、65～74歳と比べておよそ半分であった。また、体重増との関係についてみてみると、本試験登録時の体重について50歳時点から9kg以上増えていた人は、体重の増減が2kg以内の人と比べ、2型糖尿病発症のハザード比が2.8（95％信頼区間：1.9～4.3）、ベースラインから追跡中3回目の測定までに体重が6kg以上増えた人の同ハザード比は2.0（同：1.1～3.7）だった。ベースラインから3回目の測定までに、ウエストが10cm超増えた人の同ハザード比は、ウエスト増減が2cm未満だった人との比較で、1.7（同：1.1～2.8）だった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

コアな自閉症の患児に対して、通常の治療に加え親によるコミュニケーションに焦点を当てた介入を行っても、症状の改善はわずかしか得られないことが、イギリス・マンチェスター大学精神科のJonathan Green氏らが行った無作為化試験で示された。自閉症は、その中核をなす患者のおよそ0.4%、広範な自閉症スペクトラムに属する患者の約1％が重篤で高度に遺伝性の神経発達障害をきたすと推察され、社会的な相互関係や意思疎通、行動の障害が、小児から成人への発達に多大な影響を及ぼすため、家族や社会に大きな経済的な負担が生じることになる。小規模な試験では、社会的コミュニケーションへの早期介入が自閉症児の治療に有効なことが示唆されているという。Lancet誌2010年6月19日号（オンライン版2010年5月21日号）掲載の報告。PACTによる介入群と非介入群を比較する無作為化試験研究グループは、中核的な自閉症の患児を対象に社会的コミュニケーションへの早期介入の有効性について検討する大規模な無作為化試験を実施した。イギリスの三つの専門施設（ロンドン、マンチェスター、ニューカッスル）に2歳～4歳11ヵ月の自閉症児が登録され、親によるコミュニケーションに焦点を当てた介入（Preschool Autism Communication Trial；PACT）を行う群あるいは通常の治療を行う群に1：1の割合で無作為に割り付けられた。PACT群の患児には通常の治療も施行された。主要評価項目は、治療13ヵ月後の自閉症症状の重症度［Autism Diagnostic Observation Schedule-Generic（ADOS-G）の社会的コミュニケーションに関するアルゴリズム項目の総スコア（スコアが高いほど重症度が高度）］とし、補足的な副次評価項目として親子間の相互応答、患児の言語能、学校での適応能を測定した。親子間のコミュニケーションには明確なベネフィットが152例が登録され、PACT群に77例（ロンドン：26例、マンチェスター：26例、ニューカッスル：25例）、通常治療群には75例（ロンドン：26例、マンチェスター：26例、ニューカッスル：23例）が割り付けられた。13ヵ月の時点における症状の重症度の改善効果は、施設、性別、社会経済的状況、年齢、言語能、非言語能で補正後のADOS-Gスコアが、PACT群で3.9点低下し、通常治療群では2.9点低下しており、両群とも症状の改善効果が認められた。各群間の効果量（effect size）は－0.24（95%信頼区間：－0.59～0.11）であり、PACTによる介入の症状改善効果は小さいと推察された。親の子どもへの同期的応答（効果量：1.22、95%信頼区間：0.85～1.59）、子どもからの親への応答（同：0.41、同：0.08～0.74）、親子の配慮の共有（同：0.33、同：－0.02～0.68）にはPACTによる改善効果が認められた。言語能や学校での適応能に対するPACTによる改善効果は小さかった。これらの知見に基づき、著者は「自閉症児の症状の低減を目的に、通常治療にPACTを併用するアプローチは推奨されない。その一方で、親子間の社会的コミュニケーションには明確なベネフィットが認められた」と結論している。（菅野守：医学ライター）

血中ビタミンB6とメチオニン値が高濃度だと、低濃度の人に比べ、肺がん発症リスクはおよそ半減するようだ。フランスInternational Agency for Research on CancerのMattias Johansson氏らが行ったケースコントロール試験で明らかになったもので、JAMA誌2010年6月16日号で発表した。これまで、ビタミンBのがん発症予防に関する研究は、主に葉酸塩値の大腸がん発症予防効果について行われ、ハイリスク集団についてその抑制効果を前向きに示すことはできなかったという。肺がん発症の約900人とコントロール群約1,800人を分析同研究グループは、1992～2000年にかけて、10ヵ国51万9,978人を対象に行った前向きコホート試験、European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition（EPIC）のうち、血液採取データがある38万5,747人について追跡した。結果、2006年までに肺がんを発症した人は899人いた。そのコントロール群として、国や性別、誕生日、血液採取日をマッチングした1,770人を選び、両群の血中の4種のビタミンB（B2、B6、葉酸塩のB9、B12）とメチオニン、ホモシステイン濃度を調べ、肺がん発症率との関連を分析した。ビタミンB6濃度の最高四分位範囲の肺がん発症リスク、最低四分位範囲の0.44倍、メチオニンは同0.52倍喫煙の有無を補正した上で、血中ビタミンB6濃度が最も高い四分位範囲の最も低い同範囲に対する、肺がん発症に関するオッズ比は、0.44（95％信頼区間：0.33～0.60、傾向に関するp

6月22日、東京のコンファレンススクエアにおいて、記者説明会「命を脅かす進行性の希少疾患 発作性夜間ヘモグロビン尿症（PNH）」が開催された（主催：アレクシオン ファーマ）。大阪大学医学部血液・腫瘍内科の西村純一氏は、「PNH原因遺伝子の発見から治療薬『ソリリス（一般名：エクリズマブ）』の登場まで」と題して講演した。貧血やヘモグロビン尿で原因がはっきりせず、確定診断に至っていない場合は、PNHを鑑別診断に入れる必要がありそうだ。西村氏によれば、PNHは希少疾患であり、見過ごされがちであることから、ただの貧血や血尿として扱われている患者が多いとのことである。PNHは、造血幹細胞のPIG-A（Phosphatidyl Inositol Glycan class A）遺伝子に後天的変異が起こり、その幹細胞がクローン性に拡大する造血幹細胞疾患である（※）。正常赤血球においては自己補体による障害をブロックしているCD59やDAF（CD55）などの補体制御因子が、PNH細胞ではPIG-A遺伝子変異により欠損する。その結果、コントロール不能な終末補体複合体の形成が進み、補体による溶血が起こることで多様な症状を呈する。また、再生不良性貧血（AA）や骨髄異形成症候群（MDS）などの骨髄障害患者に多く認められている。生命を脅かし、QOLにも影響を及ぼすPNHには、溶血、血栓症、骨髄不全の3大徴候がある。西村氏は、中でも溶血が生命に関わる腎不全、肺高血圧症、血栓症を引き起こし、また重度の溶血で嚥下障害、疲労、勃起不全などのQOLに関わる症状を訴えることが多いため、PNHの治療方針においては溶血の抑制が重要であると語った。これまでのPNH治療としては、重篤な症例に対する造血幹細胞移植以外、輸血などの対症療法しか選択肢がなかった。PNH治療に光明しかし、PNHがPIG-A遺伝子変異から始まる一連の経路によって発症することが明らかとなったことで、治療薬のターゲットは終末補体複合体の形成阻害となった。補体カスケードの近位にはC3、終末にはC5が関与しており、より他の補体活性に影響の少ない抗C5ヒト化モノクローナル抗体のエクリズマブが開発された。エクリズマブの治療効果が見られるのは溶血症状を有する症例で、PNH患者の3分の1から半分を占める。骨髄不全で溶血がほとんどない場合はベネフィットが少ないが、中には有効な例もある。使い続けることによりQOLの維持や寿命延長も期待される。投薬中止がとりわけ危険ということではないので、スポット的な使用法も今後考えられるとのことである。わが国におけるPNHの患者数は現在400～500人と推定されているが、少なくともその2倍はいるだろうと西村氏は述べている。患者が中心施設に集中する海外とは対照的に、市中病院で1人や2人の患者を診るという状況であるため、医師たちに啓発活動を行い、本来エクリズマブで治療すべき患者を拾い上げていくことが必要であるとした。エクリズマブの有効性・安全性エクリズマブは国内第II相臨床試験（AEGIS試験）において、投与開始1週間でLDH値を有意に減少させ、平均低下率は87％と、主要評価項目である溶血抑制効果が示された。また、エクリズマブ投与前12週の平均輸血単位数が5.2単位であったのが、投与後12週では1.5単位へと有意な減少を示し、輸血を必要とした患者の67％が投与中に輸血不要となった。ヘモグロビン値は投与期間に比例して緩徐に上昇したが、それに関わらず疲労感は投与後2週目で有意なスコア改善が見られ、QOL向上につながると考えられた。他に、慢性腎臓病（CKD）の改善、血栓イベント数の低下が認められた。安全性について、有害事象による試験中止はなく、日本人患者においても忍容性が確認された。副作用の程度は、軽度/中等度が29例中26例、重度1例であり、主な副作用は頭痛、鼻咽頭炎、悪心などであった。なお、エクリズマブによって髄膜炎の発症リスクが上がるため、投与2週間前までに髄膜炎菌ワクチンを接種しなくてはならない。PNHの診断PNHの診断には、フローサイトメトリを用いて血球におけるCD59やCD55の発現低下を確認することが有用である。利用可能であれば、赤血球および顆粒球の定量的フローサイトメトリの実施が推奨される。そこでPNHクローンサイズが1％以上であれば、PNHを疑う必要がある。わが国において保険適応となっているのは、PNH診断時の赤血球CD59/CD55ダブル染色のみで、フォローアップには基本的に使えない。現在、診断網の確立を図っている段階とのことである。※PNH発症のメカニズム：PIG-A遺伝子変異の原因は現在明らかにされていない。また、PIG-A遺伝子変異だけではPNH発症に至らないため、2段階目としてのクローン性の増殖に関するメカニズムが解析の途上にある。仮説の一つとして、AA患者の半数以上はPNH細胞を持つ。AAでみられるような免疫機序による骨髄障害があるとき、PNH細胞は前述のCD59やCD55といったGPI（Glycosyl-Phosphatidyl Inositol）アンカー型蛋白が発現していないために自己免疫的な攻撃のターゲットにならない。すなわち増殖・生存に有利な状況となり、この環境下でさらに遺伝子変異が起こる確率が高まり、PNH細胞がより増殖可能となるという機序が考えられている。（ケアネット　板坂 倫子）

ノバルティス ファーマ株式会社は21日、米国のがん専門誌「Cancer」の誌上掲載に先立ち、6月14日にEarly Viewとして「Cancer」誌のオンライン上で発表されたRECORD-1第III相試験データの最終解析結果において、血管内皮成長因子（VEGF）受容体チロシンキナーゼ阻害剤による治療中あるいは治療後に病勢が進行した進行性腎細胞がん（renal cell carcinoma: RCC）の患者に対する「アフィニトール」（一般名：エベロリムス）のベネフィットが確認されたと発表した。本試験の最終的な無増悪生存期間（PFS）に関する解析、および全生存期間（OS）結果を推測する探索的解析が、専門家が検証する学術誌で掲載されたのは、今回が初めてとのこと。今回新たに発表された第III相RECORD-1（REnal Cell cancer treatment with Oral RAD001 given Daily）試験データは、アフィニトールが、プラセボと比較してVEGFr-TKIによる前治療後に疾患が進行した進行性腎細胞がんの患者のPFS中央値を2倍以上延長（4.9ヵ月に対し1.9ヵ月）したことを示す以前の分析を裏付けるものだった。さらに、主要評価項目であるPFSにおいて、アフィニトールが、疾患の進行あるいは死亡のリスクを67％減少させた（ハザード比 = 0.33、95%信頼区間［CI］、0.25～0.43、p＜0.001）ことも示されたという。アフィニトールは、日本では根治切除不能または転移性腎細胞がん治療薬として2010年1月に承認、4月に発売されている。詳細はプレスリリースへhttp://www.novartis.co.jp/news/2010/pr20100621.html

大規模住民ベースを対象とした研究で、2000年以降、心筋梗塞の発症率が有意に低下していることが明らかにされた。ハーバード・メディカル・スクール、マサチューセッツ総合病院循環器部門のRobert W. Yeh氏らによるもので、NEJM誌2010年6月10日号で発表されている。近年の心筋梗塞発症率および転帰の傾向について、住民ベースの研究はほとんどなかったという。1999～2008年、1,869万超人・年の心筋梗塞発症率と転帰を調査Yeh氏らは、心筋梗塞の最近の傾向を明らかにするため、加入者300万人以上のHMO（健康維持機構）Kaiser Permanente Northern California加入者を研究対象とした。1999～2008年に心筋梗塞（ICD-9-CM規定）を発症し入院した30歳以上を同定し、年齢、性別で補正後、全心筋梗塞発症率と、ST上昇型・非ST上昇型別の心筋梗塞発症率を算出し検証した。患者特性、外来薬物療法、入院中の心臓バイオマーカー値は、保健計画データベースを用い、30日死亡率は州および米国社会保障局（SSA）の死亡データベースで確認された。1999～2008年の追跡期間中、1,869万1,131人・年のうち、心筋梗塞で入院した人は4万6,086例だった。ST上昇型心筋梗塞の発症率低下が顕著年齢・性補正後の心筋梗塞発症率は、1999年（274例/10万人・年）から2000年（287例/10万人・年）にかけては増加していた。しかし、その後は年々減少し、2008年までに24%の相対的減少を示した。2008年の発症率は、208例/10万人・年だった。同補正後のST上昇型心筋梗塞の発症率は、試験期間中低下し続けていた。1999年は133例/10万人・年だったが、2008年は50例/10万人・年だった（線形P

カナダのアイスホッケージュニアリーグで、ボディチェック（相手の動きに対し体を使って妨害する）行為を容認した場合、容認していない場合と比べて、試合中の怪我の発生リスクが3倍超に増大することが明らかにされた。カナダRoger Jackson Centre for Health and Wellness ResearchのCarolyn A. Emery氏らが、カナダの二つの州のリーグを対象に前向きコホート試験を行い明らかにしたもので、JAMA誌2010年6月9日号で発表した。アルバータ州の試合中の怪我発生リスク、ケベック州の3.26倍同氏らは、2007～2008年シーズン中、カナダのアルバータ州とケベック州の11～12歳を対象にしたアイスホッケー・リーグ「Pee Wee」の選手、合わせて2,154人について追跡した。アルバータ州は74チーム（1,108人）、ケベック州は76チーム（1,046人）だった。ボディチェックについて、アルバータ州では容認しているが、ケベック州では違反行為となっている。追跡期間中の怪我は、アルバータ州で241件（うち脳震盪は78件、試合や練習の曝露時間合計：8万5,077時間）、一方ケベック州では91件（うち脳震盪は23件、同：8万2,099時間）だった。アルバータ州とケベック州の、試合中の怪我の件数はそれぞれ、209件と70件で、罹患率比は3.26（95％信頼区間：2.31～4.60）だった。脳震盪や重度の怪我発生リスクも、それぞれ3.88倍と3.30倍また、アルバータ州とケベック州の、試合中の脳震盪の件数はそれぞれ、73件と20件で、罹患率比は3.88（同：1.91～7.89）だった。さらに、プレイできない期間が7日超に及ぶ重度の怪我発生に関する、アルバータ州のケベック州に対する罹患率比は、3.30（同：1.77～6.17）、同期間が10日超に及ぶ重度の脳震盪の罹患率比は、3.61（同：1.16～11.23）だった。アルバータ州のリーグでボディチェックを違反とすることで、減らすことのできる試合中の怪我の絶対件数は、1,000プレイ時間中2.84（同：2.18～3.49）件、脳震盪の件数は1.08（同：0.70～1.46）件だった。なお、練習中の怪我の発生リスクについては、両州で有意差はみられなかった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

2008年の世界193ヵ国における5歳未満の子どもの死亡数は879万5,000人、その死因の68％が感染症であることが、アメリカJohns Hopkins Bloomberg公衆衛生大学院のRobert E Black氏らによる系統的な解析で示された。子どもの死亡率は、社会経済的な発展や子どもへの生存介入が実行された結果として世界的に低下しているが、いまだに毎年880万人が5歳の誕生日を迎えられずに死亡している。ミレニアム開発目標4（MDG4）の目的は、「2015年までに5歳児未満の死亡率を1990年の水準の3分の1に削減する」ことであるが、特に南アジアとサハラ砂漠以南のアフリカ諸国では達成が難しい状況にあり、その改善には子どもの死因に関する最新情報の収集が重要だという。Lancet誌2010年6月5日号（オンライン版2010年5月12日号）掲載の報告。2008年の193ヵ国における原因別の死亡数を算出研究グループは、5歳未満の子どもの主な死亡原因について、2008年の最新の推定データを報告した。多原因比例死亡モデル（multicause proportionate mortality model）を用いて生後0～27日の新生児、1～59ヵ月の小児の死亡を推定し、死因が予測可能な場合は単一原因死亡モデルを用い、健康状態登録データの解析を行った。中国とインドの新データは、以前に実施されていた統計モデルに基づく予測に代わって、これらの国で使用されている全国データを採用した。193ヵ国における死亡原因を推定し、5歳未満の子どもの国別の死亡率および出生率にこれらの推定値を当てはめることで、国、地域、世界の原因別の死亡数を算出した。死因の68%が感染症、41%が新生児、5ヵ国で49%を占めた2008 年における世界の5歳未満の子どもの死亡数は879万5,000人と推定され、そのうち68%（597万人）は感染症が原因で死亡しており、肺炎が18%（157万5,000人）、下痢が15%（133万6,000人）、マラリアが8%（73万2,000人）であった。死亡した子どもの41%（357万5,000人）が新生児であり、その最も重大な原因として早産合併症が12%（103万3,000人）、出生児仮死が9%（81万4,000人）、敗血症が6%（52万1,000人）、肺炎が4%（38万6,000人）を占めた。5ヵ国（インド、ナイジェリア、コンゴ民主共和国、パキスタン、中国）で、5歳未満の子どもの死亡の49%を占めた。著者は、「これら国別の子どもの主な死因の推定値は、国の計画や援助国の支援の焦点をどこに置くべきかを検討するうえで役立つであろう」とまとめ、「MDG4の達成は、妊婦、新生児、小児の健康状態への介入によって多大な死亡数の抑制に取り組むことでのみ可能となる」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

東邦大学医療センター佐倉病院内科学講座の教授で、前院長。医局のモットーは総合力と専門性を両方備えた医師育成。一人でも多くを救うこと。加えて先端医療の開発をモットーにしている。最近では、血管機能検査CAVIの開発に参画し、国内から海外にも発信。肥満症治療については脂肪細胞、脂質代謝の基礎研究から心理学まで動員して新しい治療システムを構築中。動脈硬化の分野で新しい治療体制の扉を開く動脈硬化は、地味な分野ですが、ご存知のとおり、脳梗塞、心不全、さらには腎不全をもたらし大きく個人のQOLを低下させ、また社会的損失も大きい疾患です。これに対し、病変動脈、静脈の直接的治療を循環器グループが担う一方、「動脈」が水道管でなく、生きた機能を持った臓器とし見、それに細胞生物学と代謝学を応用して治療・予防法を打ち立てるというのが夢でした。実は、癌は最近の治療学の進歩は著しいのを目の当たりあたりにしますが、30年前には不治の印象が強く、生命現象そのものの解明が必要で、とても自分の能力では歯が立たないと思い避けたのも事実です。動脈硬化なら多少とも代謝学的側面から治療できるのではないかと思ったりもしました。これまで、副院長6年、院長3年と病院の経営面にも携わりましたが、医療現場は人間が担うものであり、かつ科学性を保って運営されるべきもので、根本原則は、病気を見ることと変わらないと思いました。みんなして誠意を尽くし、精一杯がんばれば、経営のほうが、なんだかんだといっても人の作った制度の運用ですから、患者さんがいる限り、道は開けると思います。しかし、対疾病への取り組みは、神が創った摂理と破綻への挑戦ですから、数段難しいと思います。でも、全身全霊、日々、改革、改良に向けやり続けるのが、医師の誠意だと思います。それには、効率よくみんなが取り組めるセンター方式が必要と、糖尿病・内分泌・代謝センターを9年前に立ち上げました。場所、人の問題で、思い立って3年ほどかかりましたが、皆さんの協力でできました。そのころから、病棟と外来が一体となった継続看護治療システムも導入され、看護師も病棟での看護結果が外来でどのように効果が出ているのか確認しあい、フィードバックをかけるシステムが導入、大きかったのは、患者さん全員に、「ヘルスケアファイル」という手書きのファイルをお渡しし、代謝要因の変化と日常生活管理がどのように結びつくかをグラフで表すシステムを導入したことです。患者と医師のみでなく、家族にも分り、医療スタッフも採血者、受付、看護師、栄養士も一目瞭然に個々の病態が把握でき、互いにコミュニケーションが取れやすくなったのがよかったです。若い研修医にとっても数年の治療経過を見れば、病態がわかり最大の教科書にもなっています。診療体制を分りやすく、すっきり整えることは、生活習慣病と呼ばれる一連の疾患にとても有用と思います。若い医師も情熱を持った人たちが幸運にも集まり、地に足をつけ、真に役立つ研究を進めてくれたのも、推進力になってくれました。動脈硬化発生機序の解明とCAVIの開発研究学会のマニュアル、ガイドラインは大切ですが、大学病院の使命はその先を見つめることにあります。その眼は、字づらで覚えたことではなく、自然との対話、すなわち研究の基盤なくして開かれないと思います。ささやかながら病理、細胞培養実験から、動脈硬化とコレステロールの関係は直接ではなく、コレステロール自身が酸化され、オキシステロールになると強力な組織障害性をもち、慢性炎症が引きおこすとしました。これに基づき、強力な抗酸化作用を持つ脂質低下剤プロブコール投与による糖尿病性腎症の抑制効果を見いだしました。結局、末期腎硬化症は動脈硬化と同じような機序で起こると考えたからです。また、動脈硬化の臨床研究には、簡便で経時的に測定できる指標が必要ですが、これまで必ずしも十分なものがなかったわけです。これに対して、血管弾性を直接反映するCAVIという検査法の開発に携わったところ、これまで見えなかった部分がどんどん見えるようになりました。これは、内科の循環器、代謝チーム、それに生理機能検査部が一体となり、精力的に仕事をしてきた結果です。循環動態を把握するうえで、血管抵抗を反映することがわかり、これは血圧計に匹敵する意味を持つわけで、まだまだその妥当性をさまざまな角度から検証する必要がありましたが、循環器、代謝領域の疾患や、薬物治療成績が英文論文となり、世界に向けて発信し始めたところです。今後、日常診療の中から、動脈硬化治療が見出される可能性もあり、楽しみです。肥満・メタボリックシンドロームへの低糖質食、フォーミュラー食の応用を中心に、チーム医療体制を確立動脈硬化診療は診断に加え、予防と治療が究極目標ですが、動脈硬化の主な原因として肥満の意味は大きく、糖尿病、高血圧、脂質異常を伴い、所謂メタボリックシンドロームを引き起こします。すでに当院では１５年前から肥満への取り組みをチームで始めており、治療として低糖質食、その極みとして安全で効果のあるフォーミュラー食を実施しています。今、欧米では低糖質がよいとの論文が出始めましたが、当院では、入院時にも低糖質食を用いています。またフォーミュラー食は必須アミノ酸を含むたんぱく質とビタミン、ミネラルをパウダーにしたものを水で溶かして、飲んでもらうものです。それによる減量効果特に、内臓脂肪の減少度が高く、それに伴い代謝改善度も一般通常食より効果があり、そのメカニズムは、動物実験でも検証中です。脂肪細胞自身のインスリン感受性関連分子の発現が上がっていることが確認されました。研究面では脂肪細胞から分泌されるサイトカイン、分子、酵素、さらに脂肪細胞分化に加えて、「人」の行動様式にも興味を持ち、毎月、オベシテイカンファランスを開き、内科医、栄養士、看護師は無論のこと、精神科医、臨床心理士も加わり、症例への総合的アプローチを試みています。肥満が解消できない理由に、ハイラムダー型と呼ばれるパーソナリテイを持つ人が肥満患者さんに多いことも見出されました。また、入院中に、何らかの振り返りができ、周囲との関係も客観化できるようになると、長期予後がよいことも見出しており、メンタルサポートは必須と思われます。このような成功例に遭遇すると、チーム全体が活気づくのも不思議です。これから、これらチームのバックアップで肥満外科治療も始まります。患者さんデータを集約したヘルスケアファイルで真の地域連携の夢を糖尿病を中心とした生活習慣病は、結局、本人の自己努力に大きく依存します。人は決して命令で動くものでなく、自分で納得、わかって初めて真の治療が始まります。その際、さまざまな情報を錯綜させないために、１冊のノートをつくり、なるべくグラフ化、マンガで示す方式で、病態理解をはかっています。これをヘルスケアファイルと呼んでいます。きちんとしたデータの推移をみて、各種職域の人が適切なアドバイスができます。また、もっと重要なことは、患者本人が自分の経過を一覧すると、そこから、自分の特性が分かるというものです。医療者自身にも勉強になり、多職種の方々がのぞきこむことによって、患者さん個々の蓄積データに基づき、最適なアドバイスができるというメリットがあります。これは、病院内の代謝科、循環器、神経内科などにとどまらず、眼科とも共通に使えますが、さらに、これで院外の施設とも、真に患者さん中心の医療ができます。できれば、全国国民全員が持つべきで、これで、医療費削減、効率化、医学教育もでき、これを如何に全国的に広めてゆくか楽しみ考えているところです。若い医師へのメッセージ：自分の医学を打ちたてる現在、各種疾患は、学会がガイドラインなどを決め、医療の標準化が進み、それはそれで、一定のレベルにまであげることでは意味があるでしょう。現場に立てば、ほとんどがそれを基礎に幾つかのバリアンスがあり、物足りないはずです。確かに一杯本もあり、インターネットでも知識はふんだんに得られます。でも、結局医師は、自分の医学を自分で打ち立てるのが原則でしょう。決して独断に走れというのではなく、ささやかでも、自分のデータをまとめ、自分として言えるファイルを作ることです。それは、先輩の先生から呟きとしておそわりました、教えてくれるのを待っていたって本当のところは教えられないし、頭を下げても教えてもらえることは少なく、自分で、縦軸、横軸を引き、そこにプロットさせ因果関係を探れといわれましたが、その通りです。ささやかでも、自分の経験症例をまとめておき、そこから何が発信できるか日夜思考錯誤してください。それが、許される余裕と良き指導者がいるところで、研修はすべきでしょうし、後期研修もそんな環境で自己研鑽することが大切でしょう。専門分野の選考は、社会的にニーズが高いところに向かうべきで、無論雰囲気も大切ですが、はやり、楽というよりは、皆が困っているところに入り込こむ勇気が大切でしょう。そこで、頑張れば、面白く楽しく医師生活をやって行けるでしょう。今後も、佐倉病院でなければ、できないことに向けて頑張ってまいります。お待ちしています。質問と回答を公開中！

最近のゼロカロリージュースについて０キロカロリーのコーラなどが最近は多く売られてますが、代謝内分泌学的には糖尿病の方に自信を持って勧められているのでしょうか？あくまで噂に過ぎないのですが、ああいうゼロカロリー飲料そのものには確かにカロリーがなくても、一緒に他の食事を摂った時に他の糖質の吸収を促進する作用があると聞きました。。。。PS:そもそも、人工甘味料のアスパルテームが身体に良いかどうかわかりませんし、炭酸飲料は身体に悪いのかもしれませんが。。。実際に、カロリーゼロ表示の飲料物を飲んでもらい、３０分から１２０分まで、採血したところ、血糖の増加はほとんど見られないものもありましたが、なかにはあがるものもあり、原因は、カロリーゼロ表示は、糖質０．５％以下で使っているとのことでした。ですから、成分表示で、糖分ゼロと明記しているものは大丈夫でしょうが、それ以外のものは、大量飲めば、血糖は上がる可能性があります。アスパルテームについては、アミノ酸摂取として評価してよいと思われます。極端に、多用しなければ問題ないと思います。高感度ＣＲＰについて高感度ＣＲＰは動脈硬化の一つのいい指標でしょうが、上気道炎、歯肉炎などの炎症にても上昇すると理解しています。そうすると、風邪の流行している季節などでは動脈硬化の判定ができずらくなるということはないでしょうか？その通りで、CRPは体内でほかに目立った炎症がない場合にのみ、動脈硬化（炎症性反応としての）の指標として意味がありますが、特異性は、高感度CRPを用いてもありません。大規模スタデイで、ある治療の効果などをみるにはよいでしょう。しかし、日常診療で、個々の例に当てはめ、それのみで、あなたは動脈硬化があります、ありませんとの判定に用いるのは、困難と思います。逆に、動脈硬化のためと決め込んで、ほかの炎症、癌などの初期を見逃す可能性もあります。個人には参考にする程度でよいのではないでしょうか。破壊性甲状腺炎の診断動悸、全身倦怠、微熱、軽い咽頭痛の症状で他院受診。FT3 10.4,FT4 4.6 TSH感度以下、 抗体陰性（TPO、TG、TRAb,TSAb)でCRP 1前後、血沈正常からやや亢進、甲状腺エコーでまだら様low echo部位のある患者さんが当院紹介となりました。ヨードuptake 1%以下で破壊性甲状腺炎と診断しましたが、一貫して頸部痛はありません。頸部痛のない亜急性甲状腺炎と判断するのか、咽頭炎併発の無痛性甲状腺炎と迷いました。これでTPO抗体やTG抗体が陽性であればさらに橋本病の急性増悪とも迷うところです。頸部痛のない亜急性甲状腺炎という病態はあると考えて宜しいのでしょうか。また今回のケースではありませんが橋本病の抗体が陽性の場合、無痛性甲状腺炎と橋本病の急性増悪との鑑別についてもご教授いただければ幸いです。甲状腺機能亢進でTSAb、TRAb陰性、さらにヨードuptakeの低下という所見は破壊性甲状腺炎に矛盾しません。破壊性甲状腺炎には、亜急性甲状腺炎と無痛性甲状腺炎があります。亜急性甲状腺炎は炎症反応があり、low echo部位を認めるととも頸部痛はほぼ必発です。本例では頸部痛なしなので、亜急性甲状腺炎とは言えないでしょう。従って、無痛性甲状腺炎の可能性が強くなります。無痛性甲状腺炎は、多くは橋本病を基盤とした疾患とされており、本例がTPO、TGの抗体が陰性であることから、合致しません。まだ特定されていませんが何らかのウィルスによる甲状腺炎かもしれません。実際、本症例をどうするかですが、私なら経過観察が重要と考えます。ホルモン値を追跡し、下がればそれでよく、もし、炎症反応が強くなったり、頸部痛が出現してきたりすれば、亜急性甲状腺炎と考えて、ステロイド投与も考慮していくべきでしょう (当面はNSAIDでも十分)。甲状腺機能亢進症が長引くようであれば、甲状腺中毒症状に応じて、メルカゾールを適量処方、経過観察します。術前術後の糖尿病コントロール経口糖尿病薬は手術前後は禁忌となっています。手術前後とはどれくらいの期間をいうのでしょうか。その間はインシュリンでコントロールすることになりますが基本的なやりかたをご教示ください。手術の種類、術後の食事摂取の状況からも、ことなり、一律にはいえないと思います。一般に消化管手術は、吸収が不安定なこともあり、最低前１日、後７日間くらいは、血糖測定下でのインスリン治療が望まれます。SU剤を中止してのインスリン量の決定は、個々異なり、試行錯誤ですが、グリペングラマイド（２．５ｍｇ）３T/日では、およそ、インスリン必要量は、８－１２単位くらいではないでしょうか。当院では、毎食前血糖測定後、血糖（ｍｇ/ｄｌ）１００－１２０、　　１２０－１５０、１５０－２００、２００－２５０、２５０－３００　それぞれ、インスリン(レギュラー)２－４、４－６、６－８、８－１０、１０－１２単位打つことを目安にしています。大学病院に足りないもの先生が大学病院の経営のみならず、臨床の現場でもご活躍されている様子、記事で拝見しました。大学病院の上から下までご存知の先生にお聞きしたいことがあります。「今、大学病院に足りないもの」を一つ挙げるとしたら、なんでしょうか？今や大学病院も収入につながる診療に振り回され、臨床研究の機会がどんどん減っているような感があります。周りの若手を見ても、診療に疲れて、「大学病院でバリバリ研究するぞ！」という気概を感じることができません。魅力ある大学病院を作るために何が必要なのか？何が足りないのか、日々悩んでいる状況です。ご教授頂けると幸いです。こんな時代の今こそなぜ、大学病院にいるのか、どのような姿勢をとるのか、原点が問われていると思います。それというのも、いろいろ言われていますが、医療の原点である患者さんの満足度（医療レベルもふくめ）を中心に、医師をきちんと配備し、グループ、科の壁を乗り越え、互いに手を出し合ってゆけば、大学病院は採算的にやってゆけるというのが実感でした。ただそこには、多くの若い医師たちがいるということ、即ち、採算的にみると、薄給でがんばってくれている若手医師がいるからこと成り立つことを忘れてはなりません。それに対して、彼らが大学病院にいる存在意義を見出すには、スタッフが魅力的な医療技能を提示でき、全身全霊をかけて患者さんを診ているすばらしい姿をみせること。若手医師は今の医療を学ぶのみでなく、医療を開拓していくメンバーの１人として、テーマを持ち未解決なものを解決する術を身につけることの充実感とそれによる自信が必要と思います。従って、大学スタッフの責任は重大で（それだけやりがいがあるという意味です）、面白い研究テーマを見つけ、その解決を目指してあらゆる手段を用い（基礎、臨床研究）、しかもそれを楽しみながらやっている姿勢を見せ続けることです。そして、病院の業務に追われ疲れているように見えた時こそ、それらを吹き飛ばす面白い研究テーマを突きつけるべきです。マンネリと疲労から脱出させる最良の方法となります。先生のようなやる気のある上級医師は、遠慮せず、怖がらず若手医師に語りかける続けることでしょう。今の医学教育は研究の面白さ楽しさを感じ取るレセプターを育成していませんから、苦労しますが、でも、わかってくれる日が必ず来ると思います。CAVIの開発についてCAVIにはいつもお世話になっています。お恥ずかしい話、先生が開発に携わっていたこと、知りませんでした。このような新しい技術や検査機械の開発はどのように始まり、進行していくものなのでしょうか？また、このように周りを上手く巻き込んでいく時のポイント、秘訣などありましたらご教授頂きたいです。宜しくお願いします。CAVIは、今次々と新しい事実が見出されています。大切なことは、若い先生方に興味を持ってもらえ、いったん途絶えていた血管機能学が代謝学と連携して再度面白くなり始めたことです。CAVIと巡り合ったいきさつですが、たまたま、開発初期に相談をうけたわけで、私が発想し持ち込んだわけではありません。ただ、血管機能については興味をもち３０年前から大動脈脈波速度（長谷川法＝血圧補正法）を毎年透析患者さんで10数年にわたり測定していました。そこでPWVの限界と可能性を私なりに理解していたつもりです。今回CAVIの初期のデータとりをする中で、計算式決定まで多少紆余曲折がありましたが、バイオメカニクスの科学と臨床成績から現在の式が最終決定され、以後広い臨床評価が始まりました。そこには、長年血管機能解析に興味を持ち続け誠実にデータを蓄積分析してくれていた施設と人がいたこと、会社も、科学性と臨床データ両面を尊重し互いに納得のいくまで検討できたこと、また脈波感知と分析に高度の技術を発揮した優秀なスタッフがいたことが幸運だったと思います。加えて、全国の大御所というよりは若手研究者の方がCAVIに素直に興味をもってくれ、いわゆる大学の研究室よりは、一般病院で、素養のある先生方が先行して出された研究が多く、現場で開拓心旺盛な医師の存在が大きく浮かび上がりました。新しい世界を開くのは情熱ある若手医師とつくづく思いました。無理に誰かを巻き込もうとしたこともなく、CAVIそのものの原理と測定の安定性が最大の牽引力であったと思います。でもまだまだ、これから多くを検証する必要があります。佐倉病院でないとできないこととある病院で研修医やっている者です。先生の記事を興味深く読ませて頂きました。文末にある「佐倉病院でないとできないことに向けて頑張っていく」という言葉が印象的です。記事を読んでいると、佐倉病院さんはとてもチームワークが良く、ドクターもコメディカルも同じ目標に向かって猛進しているような印象を受けました。（先生のところだけかもしれませんが...。）「佐倉病院にしかできないこと」というのは、そのように「チームワークが良い病院でしかできないこと」なのでしょうか？それともまた何か他とは違う特徴が佐倉病院さんにはあるのでしょうか？基礎も臨床もしっかり行い、しかも全て患者さんのためになっている様子に感銘を受けました。ご回答宜しくお願いします。どこの場にいても、そこを、地球上で一番すばらしいところにしてやろうという気持ちが大切です。恵まれてすべてが整っているところほど、これからの人にとってつまらない場所はないと思います。とにかく、その場での問題点を探し、皆が一番困っているところを見つけ出し、その解決に向けて、できるとところを一歩一歩解決してゆく姿勢を評価、支援しあえる環境が佐倉病院にはあるということです。内科も、外科医に負けないような患者さんに感謝される治療学を確立しようと、研究テーマの根幹は、酸化、再生、免疫制御、栄養の4本柱で、おのおの磨いているところです。たとえば、呼吸器は抗酸化療法で間質性肺炎に挑戦、代謝は、肥満治療を分子から栄養、こころの問題と多面的に捉える治療、特に肥満外科治療が開始されましたがその術前術後のフォロー、フォーミュラー食（低エネルギー低糖質、高たんぱく食）の応用と基礎、糖尿病腎症に対するプロブコールを用いた抗酸化療法で透析療法移行抑制試験、循環器は、インターベンションに加えて、これから、難治性心不全に対する鹿児島大鄭教授の開発した和温療法実施と評価、睡眠時無呼吸と不安定狭心症の関係をみつけその治療システムの確立、消化器は、炎症性腸疾患のメッカとして、顆粒球除去療法、レミケード療法、神経内科は、排尿障害を中心に、パーキンソン病の深部脳刺激治療のバックアップ、再生医療も狙っています。研究は、各グループ専門を超えて互いに連携しています。原則として、できれば自然の法則性を体感するため、医師は基礎研究もする機会を経験してもらいたいものです。研究開発部の協力のもとに細胞培養、酵素学、遺伝子実験をできる体制を敷いています。要するに、病気を多面的にいくつかの独自の視点をもって診、医療を開拓してゆける人の育成がもっとも大切と考え、それには、チーム医療、他コメヂィカルとも力を合わせ、初めてできることと考えています。理想の地域連携とは先生がお考えになる「理想の地域連携」の姿とはどんなものでしょうか？また、その理想の姿になれない、理想の姿になるのを阻んでいる障害はなんでしょうか？（実現されていたら申し訳ないです。）現在、私も地域連携について勉強はしているものの、なかなか思うような形にできません。障害が多すぎて、「理想的」どころが「現実的」な連携フローにもなっていません。宜しくお願いします。地域となるとさまざまな価値観の人がおり、同じ言葉でも受け取り方が違ったり、利益配分に問題が出たりで、そう簡単に理想的な地域連携ができるわけではありません。しかし、今の医療は、個々の医療人が隔離状態で医療行為を行えるほど甘くなく、互いに、助け合って連携せざるをえないと思います。でも問題は、ただ患者さんを送りあえば医療連携になるかといえばそうでもなく、問題は患者さんも含めて、互いにわかりあい納得できることが大切で、それには情報の整理集約が必須です。私どもは、生活習慣病を中心としたヘルスケアファイルと呼ばれるノートを患者さん全員にお渡ししています。そこには、動脈硬化リスク因子、標準体重、ＢＭＩ、臓器障害の有無、程度、さらに主要な検査値はグラフで提示するシステムを用いています。これで、関わる医師は無論、クラークさん、看護師さんも経過が一目瞭然。するとアドバイスも適切。また家族もわかり、応援しやすくなります。これを地域に広げたいというのが私どもの夢です。ただこのファイルは、血圧、糖尿、脂質、尿酸、体重、一般検査を含んでおり、全部網羅していると思います。わがままかもしれませんが、これ一冊にしていただきたいのです。一般には、００手帳が3つも5つももっておられる方もいますね。でもなんだかわからないというのが実情です。大人版、母子手帳を作るべきだと思います。チームワーク先生、チームをまとめ上げるために必要なものはなんでしょうか？チームワークというと「みんな仲良く」というイメージがありますが、決してそうではないと思います。きっと先生は、今までのご苦労の中から「これが大事！」というもの発見されていると思います。それを教えてください。宜しくお願いします。リーダーは、今自分らの分野で何が問題で、それを解決するために、どう力を互いに出し解決するかを提言し続けること。　即ち、小さなグループミーチングでも、プロジェクトを提示し、その成果がささやかでも出たら皆で確認し、面白がること。プロジェクトは、参加者全員が順に一つずつ持つように絶えず心がけていると、みんなに参加意識と存在感さらい自信が生まれます。すると、とたんに楽しく動き始めます。低糖質食私も低糖質食でメタボを脱却したものですが、抵糖質食の心血管病変に対してrisk reductionあるのでしょうか？食事の内容によっても大きく変化するのでしょうか？低糖質、高蛋白食が減量に効果があるとともに、血圧、血糖、脂質異常などの冠動脈リスク因子を減らすことは、海外のスタデイでも、ほぼ一致して報告されています。インスリン抵抗性解除作用と思います。ただし長期（１年）になると元に戻るとの報告もあり、それを鵜呑みに意味がないという人もいます。しかしその食事調査結果をみると、実際の摂取成分がもとに戻っており、実はそう長くは自己調整を続けられなかたというのが実態で、低糖質、高蛋白食は長期になると効果がなくなるというものではないわけです。御質問の「では実際、心血管イベントを減らせたか」はもっとも重要な点ですが、上述のごとく、通常食で成分調整を長年にわたり継続すること自体がほとんど不可能なため、年余にわたる低糖質、高蛋白食の冠動脈疾患の発生を抑えるかどうかの研究自体ができないのです。本当は、このような基本となる栄養組成の研究こそ、国が、コンプライアンスを保障できる食事の宅配便制度などを利用し、長期にわたる調査を企画運営すべきです。そこにこそ研究費をつぎ込むべきです。薬物のようにメーカー主導のエビデンスベーストメデイシンは、この分野では行われることはないでしょう。現在、ある程度コンプライアンスをよくして低糖質、高蛋白食の効果を見る方法とすれば、フォーミュラ食を一日一回用いるなどの方法が考えられます。また、長期のイベントの発生調査を、より短期に予測しうる方法があれば、即ち、動脈硬化のよいサロゲートマーカーがあれば早期に結論が出せるかもしれません。それには、新しい動脈硬化指標CAVIが使えるかもしれないとの淡い期待を、持っています。教授 白井厚治先生「「CAVI」千葉県・佐倉から世界へ　抗動脈硬化の治療戦略」

ST上昇型急性心筋梗塞（STEMI）に対し、フィブリン溶解など再潅流治療をガイドライン勧告時間外に実施した場合、30日死亡リスクは、2倍超に増大することがわかった。カナダQuebec Healthcare Assessment AgencyのLaurie Lambert氏らの調べで明らかになったもので、JAMA誌2010年6月2日号で発表した。STEMI患者に対する、迅速な再潅流治療実施の重要性については知られているが、実際の医療現場における、実施までの経過時間とアウトカムとの関係を評価したものはほとんどないという。勧告時間外の再潅流治療実施で30日死亡リスクは2.14倍Lambert氏らは、2006～2007年にかけて、ケベック州における急性心筋梗塞治療の95％以上を担う、80ヵ所の病院で試験を行った。その結果、試験期間中にSTEMI患者で再潅流治療を行ったのは1,832人で、うちフィブリン溶解が392人（21.4％）、主要経皮的冠動脈血管形成術（PPCI）が1,440人（78.6％）だった。フィブリン溶解を行った患者のうち、ガイドライン勧告の30分以内に実施できなかったのは54％だった。またPPCI実施患者のうち、同勧告の90分以内に実施できなかったのは68％だった。両治療群を合わせると、ガイドライン勧告時間内に治療を実施しなかった群の補正後30日死亡リスクは6.6％と、時間内に治療を行った群の3.3％に比べ、有意に高率だった（オッズ比：2.14、95％信頼区間：1.21～3.93）。なお、1年後死亡リスクについては、両群で有意差はみられなかった（オッズ比：1.61、同：1.00～2.66）。1年後死亡や再入院、時間外実施でリスクは1.57倍に1年後の死亡と、うっ血性心不全や急性心筋梗塞による再入院の統合アウトカムの発生率も、再潅流治療を勧告時間内に実施しなかった群は15.0％、実施した群は9.2％と、実施しなかった群で有意にリスクが高かった（オッズ比：1.57、同：1.08～2.30）。ケベック州において、STEMI患者で再潅流治療を時間内に実施する人の割合が10％増すごとに、地域の30日死亡率は20％程度減少する計算になった（オッズ比：0.80、同：0.65～0.98）。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

2型糖尿病患者へのメトホルミン長期投与は、ビタミンB12欠乏症のリスクを増大すると、オランダ・Academic Medical Center眼科部門のJolien de Jager氏らが、無作為化プラセボ対照試験を行い明らかにした。「ビタミン12欠乏症は予防可能で、試験の結果は、ビタミンB12値の定期的な測定が強く考慮されなければならないことを示唆するもの」と結論している。BMJ誌2010年5月29日号（オンライン版2010年5月10日号）掲載より。無作為化プラセボ対照試験で、メトホルミン長期投与の提供を検証Jager氏らは、2型糖尿病でインスリン治療を受けている患者で、メトホルミン（商品名：メトグルコ、メルビンほか）長期投与によるビタミンB12欠乏症（150pmol/L未満）、ビタミンB12不足（150～220pmol/L）の発症率の影響と、血中葉酸濃度、血中ホモシステイン濃度について検討を行った。被験者は、オランダの3つの非大学病院外来クリニックから、390例が集められ、メトホルミン850mgを1日3回服用群と、プラセボ服用群に無作為化され、4.3年治療を受けた。主要評価項目は、基線から4、17、30、43、52ヵ月時点の、ビタミンB12、葉酸、ホモシステインの各変化％値とした。4.3年でビタミンB12は19％低下プラセボ群と比べてメトホルミン治療群は、ビタミンB12、葉酸の低下との関連が認められた。平均低下％値は、ビタミンB12が－19％（95％信頼区間：－24～－14、P

超多剤耐性（XDR）結核患者は、HIV感染の有無にかかわらず予後不良であるが、HIV感染者の予後は以前に比べ改善していることが、南アフリカCape Town大学のKeertan Dheda氏らが行ったコホート試験で明らかとなった。Kwazulu Natal（南アフリカ）のデータによれば、XDR結核に感染している患者のほとんどがHIV感染者であり、致死的な転帰をとることが示唆される。しかし、HIV感染率が高い状況におけるXDR結核の治療効果を評価したデータはほとんどないという。Lancet誌2010年5月22日号（オンライン版2010年5月19日号）掲載の報告。XDR結核とHIV感染の関連を評価する後ろ向きコホート試験研究グループは、疾患対策に向けた勧告を策定するために、XDR結核とHIV感染の関連についてレトロスペクティブなコホート試験を行った。2002年8月～2008年2月までに、南アフリカの4つの地域の指定治療施設において、診断時の培養検査でXDR結核が確認された16歳以上の患者記録を解析した。Cox比例ハザード回帰モデルを用いて予後に関連するリスク因子の評価を行った。HIV感染XDR結核患者の死亡率は41％、HIV非感染XDR結核患者は30％XDR結核患者227例が登録され195例が解析の対象となった。そのうち21例は治療開始前に死亡し、治療を受けたのは174例（HIV感染者は82例）であった。62例（36％）がフォローアップ期間中に死亡した。HIVに感染したXDR結核患者の死亡率は41％（34/82例）、HIV非感染XDR結核患者の死亡率は30％（28/92例）であり、両群間に有意な差は認めなかった（p＝0.13）。死亡の予測因子の解析では、モキシフロキサシン（商品名：アベロックス）を使用すると死亡率が89%低下し（ハザード比：0.11、p＝0.03）、培養検査で多剤耐性結核の検出歴があると死亡率が5倍以上になり（同：5.21、p＝0.001）、使用薬剤数が多いと死亡率が41%低下した（同：0.59、p＜0.0001）。高活性抗レトロウイルス療法（HAART）を受けたHIV感染XDR結核患者は、受けていない患者に比べ死亡数が少なかった（ハザード比：0.38、p＝0.01）。174例中33例（19％）で培養陰性化が示され、そのうち23例（70％）は治療開始から6カ月以内に陰性化した。著者は、「南アフリカでは、XDR結核患者の予後は、HIVに感染していなくても不良であった。しかし、HIV感染者の生存率は以前の報告に比べ改善している」と結論し、「優先度はXDR結核感染の予防の方が高く、治療プログラムや検査能力を強化することで多剤耐性およびXDR結核を早期に検出して治療を行うべきである」としている。（菅野守：医学ライター）

来る6月19日(土)、東京国際フォーラム(ホールC)にて、第15回日本緩和医療学会学術大会 緩和ケア市民公開フォーラム「がんとともに生きる知恵と勇気」が開催されます。　●開催趣旨　医療の現場では､医療の専門家(医師､看護師などの医療従事者)と患者や家族の間で持っている知識や情報の量･質ともに大きな違い、格差があり、コミュニケーションをとるうえでお互いの障壁になっています。具体的には専門用語の問題やコミュニケーション技術の問題が挙げられており、問題解決の努力が始まっています。しかし、医療従事者と患者や家族の間の障壁(ギャップ)はそれらにとどまりません。　このシンポジウムでは、まずそれぞれの立場と役割で感じているギャップについて述べていただき、つぎに、それぞれの立場を離れて｢コミュニケーション･ギャップ｣解決の糸口を探りたいと思います。多くの人ががんにかかり、3人に1人はがんで亡くなる時代にがんとともに生きる知恵と勇気を持ちたいと思います。　●日時・場所　2010年6月19日(土)18:00～19:20　東京国際フォーラム「ホールC」　●司会　志真　泰夫 先生　筑波メディカルセンター病院緩和医療科　内布　敦子 先生　兵庫県立大学看護学部　●演者　上野　創 氏　　朝日新聞記者　松本陽子 氏　　NPO法人愛媛がんサポートおれんじの会　佐藤　温 氏　　昭和大学付属病院腫瘍内科　高橋美賀子 氏　聖路加国際病院がん専門看護師　●参加費は無料　●問合せ　第15回日本緩和医療学会学術大会運営事務局　TEL:06-6350-7163 FAX:06-6350-7164　〒532-0003　大阪市淀川区宮原4-4-63　新大阪干代田ビル別館9階　株式会社エー･イー企画大阪オフィス内　e-mail　kanwa2010@aeplan.co.jp　●詳細はこちらhttp://www.kanwacare.net/news/newsdetail.php?fl=php%2Fnews%2Ftxt%2Fnews1273134591_31369.txt　

不安障害の治療について、認知行動療法や薬物療法、または両者の選択を可能にして柔軟に対応することで、1年後の治療反応率や寛解率は、従来の治療法に比べて有意に改善することがわかった。米国ワシントン大学精神科・行動科学部門のPeter Roy-Byrne氏らが、1,000人超の不安障害の患者を対象に行った無作為化対照試験の結果、明らかにしたもので、JAMA誌2010年5月19日号で発表した。治療開始6、12、18ヵ月後にBSI-12で評価同研究グループは、2006年6月～2008年4月にかけて、米国4地域17のプライマリ・ケアクリニックで、18～75歳の不安障害の患者、合わせて1,004人を対象に試験を開始し、3～12ヵ月間の治療を行った。研究グループは被験者を2群に分け、一方の群には、認知行動療法（CBT）や薬物療法、またはその両者を柔軟に用いるCALM（Coordinated Anxiety Learning and Management）療法を行った。もう一方の群には、従来通り、かかりつけの医師による薬物やカウンセリング治療、または精神病専門医への紹介などを行った。試験開始6、12、18ヵ月後にそれぞれ、12項目簡易症状評価尺度（BSI-12）を用い、2009年10月時点との比較で盲目による追跡評価を行った。なお被験者の不安障害としては、パニック障害、全般性不安障害、社会不安障害、心的外傷後ストレス障害を含んでいた。CALM療法による治療必要数、治療反応は5.27で寛解は5.50その結果、治療開始6、12、18ヵ月時点でいずれも、CALM群が対照群より、BSI-12スコアが低かった（CALM群と対照群のBSI-12スコア平均値の差：6ヵ月後－2.49、12ヵ月後－2.63、18ヵ月後－1.63）。治療12ヵ月後の治療反応率は、CALM群が63.66（95％信頼区間：58.95～68.37）％に対し、対照群は44.68（39.76～49.59）％だった。同時点での寛解率も、CALM群が51.49（95％信頼区間：46.60～56.38）％に対し、対照群は33.28（28.62～37.93）％だった。治療必要数は、治療反応については5.27（同：4.18～7.13）、寛解は5.50（4.32～7.55）だった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

5月28日にiPadが日本でも発売され、大いに盛り上がりを見せておりますが、iPhone、iPadという新しいデバイスが医療現場や医学教育でどのような可能性を秘めているのか、様々な検討が行われています。こうしたなか、6月11日（金）に特別授業「iのある医学教育＝iMedicine」が開催されます。ケアネットが進める新しい臨床研修の教育ツール「Resi-Share Pyramid」をはじめ、｢i｣の可能性についての講演が行われます。是非ご参加下さい。　●特別授業「iのある医学教育＝iMedicine」開催概要　【企 画】（株）リブロ・サイエンス　【日時】　6月11日（金）　18：00～20：30　【場所】　学校法人 首都医校　コクーンホール（＠新宿西口徒歩3分）　【協力】　学校法人首都医校　マック・メディカル・アカデミー・コーポレーション　　　　　株式会社ケアネット　一般社団法人日本医学検定協会　【参加料】　予約券2,500円（事前予約制：先着順）　当日券3,000円　　【内容】　iPhoneアプリ、「Resi-Share Pyramid」　　　　　　株式会社ケアネット　姜　琪鎬 先生　　　　　　iのある医学教育「iMedicine」　　　　　　マック・メディカル・アカデミー・コーポレーション　東田 俊彦 先生　　　　　　医療崩壊から医領解放へ：Roadmaps for borderless medicine　　　　　　神戸大学医学部　特命講師　杉本 真樹 先生　　　　　　　※順番、講演内容は変更させて頂く場合があります。　【申込方法】下記URLで参加登録ができます。http://bit.ly/aNHJbV※申込時にCareNet.com会員 にチェック下さい。　チェックしていただいた会員様は参加費が無料となります。　twitterアカウント　@iPadiryo　【問合せ先】　株式会社リブロ・サイエンス　　　　　　　〒163-8510　東京都新宿区西新宿2-3-3　　　　　　　KDDIビル　アネックス2階　　　　　　　TEL：03-5326-9788　　　　　　　http://www.libroscience.com/　　　　　　　E-mail：admin@libroscience.com

クリニカル・インディケーター（臨床評価指標）に対するインセンティブを外してしまうと、その指標の医療パフォーマンスは低下することが、英国NIHR School for Primary Care ResearchのHelen Lester氏らにより報告された。米国のHMO（健康維持機構）の一つ、カイザーパーマネントにおける、4つの指標をめぐる10年間の動向を分析した結果で、BMJ誌2010年5月15日号（オンライン版2010年5月11日号）で掲載されている。同氏は「医療政策担当者および臨床医は、この事実を認識しなければならない」としている。インセンティブが外されたインディケーターのパフォーマンスは低下カイザーパーマネントは米国最大のHMOで、北カリフォルニア地区に35の医療施設を有する。Lester氏らは、同HMO加入者252万3,659人に関する約10年間（1997～2007年）の、4つのクリニカル・インディケーターについて解析した。4指標は、英国でプライマリ・ケア医を対象に2004年に導入されたP4P（pay for performance）のクリニカル・インディケーターにもある、「血糖コントロール（HbA1c：

英国で近年、Dr.ハロルド・シップマン事件やブリストル王立病院小児心臓外科事件など、メディアの関心と人々の懸念を高める医師の犯罪や事件が相次いでいることを背景に、学生時代のリスク因子を見いだすことを目的とした研究が、英国ノッティンガム医科大学Queen’s Medical Centre医学教育部門のJanet Yates氏らにより行われた。BMJ誌2010年5月15日号（オンライン版2010年4月27日号）掲載より。「cases」59例について照合症例対照研究Yates氏らは、学生時代の記録とGMC（General Medical Council：全国医学協議会；医師免許の登録管理機構）の記録の、照合症例対照研究を行った。対象となったのは、1958～1997年の間に、英国の8つの医学校のうちの1つを卒業した59人。いずれも1999～2004年の間に、重大な職業上の非行（professional misconduct）を犯したことがGMCに記録されていた「cases」と認定した医師だった。研究のために卒業者コホートから「cases」1人につき、対照群として4人ずつをシステマティックに選んだ上で（236例）GMCの記録を引き出してきて検討を行った。主要評価項目は、多変量条件付きロジスティック回帰分析によるオッズ比で「cases」となる可能性が高いと示された、潜在的なリスク因子（入学前・就学中の特性を含む）。データは、「cases」が最初に学んだ医学校から入手した学生時代の記録の写しが用いられた。「男性」「低階級」「落第を経験」が浮かび上がったが…解析の結果、「cases」になる可能性が高かったのは、「男性」「出身社会階級が低い」、メディカルコース就学中、特に低学年時に「落第を経験」が、独立したリスク因子として浮かび上がった。多変量解析の結果のオッズ比は、「男性」であることが9.80（95％信頼区間：2.43～39.44、P=0.001）、「低社会階級」が4.28（1.52～12.09、P=0.006）、「低学年時や臨床コース前に落第を経験」が5.47（2.17～13.79、P

米アボット社が行った米国の3,690名の患者を対象に2つの薬剤溶出ステントを比較した大規模無作為化試験の1つであるSPIRIT IV試験の結果が、2010年5月5日に発刊されたNEJM（The New England Journal of Medicine）に掲載された。同社の日本法人が18日に発表した。今回発表された結果において、XIENCE Vエベロリムス溶出冠動脈ステントシステム（販売名：XIENCE V 薬剤溶出ステント）はTAXUS Express2 パクリタキセル溶出冠動脈ステントシステム（販売名：TAXUS エクスプレス2 ステント）よりも、ステント留置後1年経過観察時点において心筋梗塞、血行再建術、心臓死等の主要心事故を引き起こしにくいことが示された。また、SPIRIT IV試験では、XIENCE V留置群とTAXUS留置群との比較において、ステント血栓症発生率を有意に低減することが示されました。これらの結果は2009年9月に行われたTCT（Transcatheter Cardiovascular Therapeutics）でも発表されている。SPIRIT IV試験では、XIENCE V群はTAXUS群と比較すると、1年経過観察時点において、主要評価項目であるTLF（Target Lesion Failure）を38％統計的に有意に低減することが示された（XIENCE V群 4.2％に対しTAXUS群　6.8％、 p値=0.001）。TLFは患者に対する有効性と安全性を評価する複合評価項目として定義されており、心臓死、標的血管起因の心筋梗塞、虚血に基づく標的病変血行再建 （ID-TLR） が含まれる。また、1年経過観察時点での血栓（ステント血栓症）発生率において、XIENCE V群は現在までに報告されているその他の薬剤溶出ステントと比較するとステント血栓症の発生を最も低減することが示された（Academic Research Consortium〔ARC〕定義の Definite/Probable に分類される1年経過観察時点でのステント血栓症発生率は0.29％）。詳細はプレスリリースへhttp://www.abbott.co.jp/press/2010/100518.asp