第176回：小細胞肺がんにタルラタマブを使ってみた件

　日本栄養治療学会（JSPEN）は2025年2月、『がん患者さんのための栄養治療ガイドライン 2025年版』（金原出版）を刊行した。JSPENが患者向けガイドラインを作成するのは初めての試みだ。5月14日には刊行記念のプレスセミナーが開催され、比企 直樹氏（北里大学医学部 上部消化管外科学）と犬飼 道雄氏（岡山済生会総合病院 内科・がん化学療法センター）が登壇し、がん患者さんのための栄養治療ガイドライン作成の経緯や狙いを解説した。『がん患者さんのための栄養治療ガイドライン 2025年版』の作成経緯【比企氏】　世の中には「〇〇を食べると健康に良い」といった根拠の乏しい情報があふれている。とくにがんに関しては、科学的根拠のない栄養療法や補助食品の情報があふれており、患者や家族が正しい情報を得ることに苦労している。一方で、最近ではがん治療と栄養療法に関連した研究が増え、「どの栄養素を、どれだけ摂取すれば、どんな効果があるか」に関するエビデンスが蓄積されてきた。実際、がんの薬物療法や手術治療において、栄養治療が副作用の軽減や合併症の予防に寄与することが明らかになっている。こうした背景から、患者さんが正しい情報を得られるよう、情報を整理するために作成されたのがこのガイドラインだ。　JSPENは約2万4,000名の会員を抱える世界最大級の臨床栄養学の学会であり、会員の職種は医師、看護師、薬剤師、管理栄養士など多岐にわたる。実際、医療現場において栄養治療はNST（栄養サポートチーム）として多職種で担うことが多く、こうした医療者向けに昨年10月に『がん患者診療のための栄養治療ガイドライン 総論編』（金原出版）を刊行した。入院期間中はNSTが支援できるだろうが、外来治療中や退院後に不安になったときに、今回の患者向けガイドラインを使ってもらえればと考えている。患者さんの目に留まりやすいようポップな雰囲気の表紙にし、イラストを使うなどの工夫をした。全国のがん診療連携拠点病院を中心に1,000冊以上を寄付する取り組みも行っており、ぜひ手にとっていただきたい。『がん患者さんのための栄養治療ガイドライン 2025年版』では46のQ&Aを設定【犬飼氏】　本ガイドライン作成に先立ち、がん患者へのアンケートを行った。334人から回答があり、Webアンケートだったこともあり、乳がんや血液がんの比較的若年層が多かった。「がん治療中の悩み」として多く挙がった項目としては、「リハビリテーションや運動療法、生活の仕方」が最多で29％、「食事のメニュー」が23％、「薬物療法の際の食事や栄養」が20％だった。口腔状態（9％）や手術後の栄養（5％）の項目は挙げる人が比較的少なかった。術後の栄養指導は診療報酬加算があり、医療機関が一般的に行っていることが不安解消につながったのではと分析している。　栄養に関するアンケートのつもりが、「リハビリに関する悩み」が最多という結果を受け、ガイドラインでは46のQ＆Aのうち、リハビリに関するものを9つ設定した。また、口腔に関する悩みは少なかったものの、口腔環境が食欲不振や味覚障害に影響することを知らない人も多いと考え、口腔関連で7つのQ＆Aを設定した。その他が栄養に関するQ＆Aという構成だ。　がん薬物療法では、副作用の重症度を評価する指標であるCTCAEを使って、副作用の程度にかかわらず、それに応じた栄養治療の必要性が示されている。「がんになると体重が減って当たり前」と考える患者や家族も多いが、体重を維持することでQOL向上や副作用の軽減、治療の成績や予後の改善につながることがわかっている。こうした背景から、「がん治療中、体重は維持したほうがよいですか？」というQ＆Aを設け、体重維持の重要性を強調している。がんによる体重減少には「食べられないで痩せる」と「食べていても痩せる」という2つの要因があり、前者はうつや吐き気、味覚障害、口内炎などが原因であることも多く、介入による改善が期待できる。ただし、「体重を減らすな、しっかり食べろ」と言うだけでは、食欲不振などで食べられず、ストレスを感じる患者・家族もいるだろう。そうした場合にお勧めの食品や調理法を提示し、栄養剤や点滴などの方法もあることを紹介した。　がん治療前に口腔ケアをすることで、手術の合併症や口内炎の悪化を防ぐことも知ってほしい。体力低下には有酸素運動が有効で、患者には「栄養・運動・社会参加」のバランスが大切であることを伝えている。「がん治療のさまざまな場面で、多職種が適切に栄養治療をサポートする」というメッセージを込めた。このガイドラインが、患者や家族が医療者に悩みを相談するきっかけになればと考えている。『がん患者さんのための栄養治療ガイドライン 2025年版』定価：2,420円（税込）判型：B5判頁数：144頁（カラー図数：34枚）発行：2025年2月編集：日本栄養治療学会目次・1章　がんにならないために・2章　がんになったら・3章　薬物療法が始まったら・4章　手術が決まったら・手術をしたら・5章　がん治療後について・6章　緩和医療において書籍情報はこちら

　自家造血幹細胞移植（auto-SCT）後に再発した多発性骨髄腫患者に対して、これまでauto-SCTより同種造血幹細胞移植（allo-SCT）のほうが優れていると考えられていた。今回、オーストリア・Wilhelminen Cancer Research InstituteのHeinz Ludwig氏らの系統的レビューとメタ解析の結果、allo-SCTがauto-SCTよりも全生存期間（OS）および無増悪生存期間（PFS）が劣っていることが示された。Cancer誌2025年5月15日号に掲載。　研究グループは、1995年～2024年10月に発表された英語論文の包括的な文献レビューを行い、初回auto-SCT後に再発した多発性骨髄腫に対して、allo-SCTとauto-SCTを比較した5研究を解析した。また、再発後に適合する同種造血幹細胞ドナーが存在する患者と存在しない患者を比較した2研究を個別に解析した。日本造血・免疫細胞療法学会と国際血液骨髄移植研究センター（CIBMTR）の2つの大規模データベースから 815例の個別データを入手した。Kaplan-Meier曲線で示された5つの小規模研究（allo-SCTとauto-SCTを比較した3研究、および適合ドナーの有無で比較した2つの研究）のデータは、Shinyアプリを用いてデジタル化した。メタ解析はR 4.3.3を用い、OSおよびPFSについてKaplan-Meier検定およびlog-rank検定を行った。　主な結果は以下のとおり。・個々の患者データ解析では、auto-SCT群でOSが有意に延長し、このベネフィットは3つの小規模試験で一貫していた。PFSも、CIBMTRのデータセットおよびプールされた小規模研究において、auto-SCTのほうが優れていた。・適合ドナーの有無で比較した2試験では、ドナーあり群のほうがPFSが長く、データを統合するとOSも改善していた。　これらの結果から、著者らは「初回auto-SCT後に再発した多発性骨髄腫患者には、allo-SCTを推奨すべきではないことが示された」としている。

　アレクシオンファーマは、希少疾患領域での貢献を目指すため、ヘルスエクイティ（医療の公平性）の実現に向けて大きな課題となっている診断の遅れ（診断ラグ）の分析、およびその解決策を提示した『希少疾患白書「診断ラグ」の実態と解消に向けての提言～最新テクノロジーと社会の力で実現するヘルスエクイティ～』を刊行した。　希少疾患患者は、確定診断されるまで長い時間がかかることが多く、その影響は患者本人だけでなく、医療システム全体にも及んでいる。この実情を踏まえ、診断ラグが希少疾患患者の医療の公平性の実現における大きな障壁であると問題提起し、わが国における希少疾患患者を取り巻く現状と課題を整理する。　同書では、診断ラグが、希少疾患患者にもたらす負担について、直接的な医療費を含め定量的なデータで示しているほか、診断の迅速化や医療アクセスの公平性を高めるために、中長期的な視点に立った現実的かつ実行可能な提言も記載している。　同書が明示する主なデータは以下のとおり。・希少疾患患者の診断までに要した期間が平均3.4年間・診断に5年以上かかるケースは全体の35％（おおよそ3人に1人）・希少疾患患者の59％が誤診を経験している・希少疾患患者の医療費は一般対照群と比較して約3.4倍、通院日数は約2.2倍に達する　こうした事情を踏まえて同書では、希少疾患患者が直面する実態とさまざまな課題を分析するとともに、診断ラグの解消に向けた下記の6つの提言を行っている。（提言1）新生児マススクリーニング検査対象疾患を拡大するとともに、重症新生児に全ゲノム検査を取り入れるための環境整備を推進する（提言2）医師が早期に疾患に気付けるためのAI診断支援ツール（SaMDなど）の活用を促進する（提言3）希少疾患の“Center of Excellence”を構築し、非専門医・専門医のつながりを強化する（提言4）希少疾患に関するデータが早期診断に活用される環境整備を推進する（提言5）患者の声が反映された社会の実現に向け、患者団体などの意見の政策への反映の推進、およびそれに必要となる資金基盤の強化を支援する（提言6）政府が推進する中核的取り組みに、希少疾患の診断ラグ/診断ロス解消に向けた施策を組み込む　同社では、「この白書が、希少疾患および診断ラグについて考えるきっかけとなり、社会全体での対話を促すとともに、希少疾患に関わる多様な関係者が連携し、迅速な診断、治療、ケアの実現に向けた具体的な解決策の実行へとつながることを願っている。誰もが正確な診断と適切な支援を受けられる未来を実現するためには、関係者の協働が不可欠と考える」とコメントしている。【白書の主な目次】・背景・希少疾患患者のヘルスエクイティの現状・希少疾患の診断ラグ/診断ロスの解消に向けた提言・診断ラグ/診断ロスの解消によるヘルスエクイティの実現・補足資料・主な用語・略語の説明・参考文献

　ノバルティス ファーマは2025年5月19日、アシミニブ（商品名：セムブリックス）が初発の慢性骨髄性白血病（CML）に対する効能追加の承認を取得したことを発表した。 本剤は、2022年3月28日に「前治療薬に抵抗性又は不耐容の慢性骨髄性白血病」に対して承認されている。なお、今回の効能追加に伴い、40mg1日2回投与から、80mg1日1回投与に変更することが承認された。　この承認は、国際共同第III相試験（J12301/ASC4FIRST試験）のデータに基づくもの。本試験は、初発のCML成人患者を対象に医師選択の第1世代または第2世代TKI（イマチニブ、ニロチニブ、ダサチニブ、ボスチニブ）と直接比較した多施設共同非盲検無作為化試験であり、医師選択TKIに対するアシミニブの優越性が検証された。　今回の承認で改訂された「効能又は効果」「用法及び用量」は以下のとおり。■効能又は効果改訂前：前治療薬に抵抗性又は不耐容の慢性骨髄性白血病改訂後：慢性骨髄性白血病■用法及び用量：改訂前：通常、成人にはアシミニブとして1回40mgを1日2回、空腹時に経口投与する。なお、患者の状態により適宜減量する。改訂後：通常、成人にはアシミニブとして1回80mgを1日1回、空腹時に経口投与する。なお、患者の状態により適宜減量する。

　キメラ抗原受容体（CAR）-T細胞療法が奏効しなかったリンパ腫患者において、インターロイキン-18を分泌することで抗腫瘍活性を高める抗CD19強化（armored）CAR-T細胞製剤「huCART19-IL18」は、他のCAR-T細胞療法と安全性プロファイルが一致し、低細胞量で有望な有効性を示した。米国・ペンシルベニア大学のJakub Svoboda氏らが第I相試験の結果を報告した。CD19を標的とするCAR-T細胞療法は、B細胞がんの治療に変革をもたらしたが、なお多くの患者は長期の寛解を得られていない。NEJM誌2025年5月8日号掲載の報告。安全性、実行可能性および有効性を評価　研究グループは、抗CD19 CAR-T細胞療法後に再発または難治となったリンパ腫患者を対象に、huCART19-IL18の安全性、実行可能性、および予備的に有効性を評価した。　製造工程は3日間とし、huCART19-IL18陽性細胞を3×106～3×108の範囲で投与した。　試験は2021年5月10日～2024年3月1日に計28例を登録して実施。このうち21例がhuCART19-IL18を投与された。　初回の反応性評価は、投与3ヵ月後にLugano分類（2014）に基づいて行われた。2回目以降は、最初の1年間は3ヵ月ごとに評価を行い、その後は長期追跡に移行した。投与後3ヵ月で完全奏効または部分奏効が得られた患者は81％　21例の患者は、年齢中央値64歳（範囲：47～74）、男性76％、ECOG-PSは1が90％であった。多くを占めたのは大細胞型B細胞リンパ腫（21例中12例、57％）で、濾胞性リンパ腫は6例、マントル細胞リンパ腫は3例であった。前治療数中央値は7（範囲：4～14）。1例は抗CD19 CAR-T細胞療法を受けたことがなかった（細胞の製造に2回失敗したため）。　サイトカイン放出症候群が62％（47％はGrade1または2）、免疫エフェクター細胞関連神経毒性症候群が14％（すべてGrade1または2）の患者に認められた。予期せぬ有害事象は報告されなかった。　すべての用量でCAR-T細胞の十分な増殖が確認された。　細胞投与後3ヵ月の時点で、完全奏効または部分奏効が得られた患者は81％（90％信頼区間[CI]：62～93）、完全奏効が得られた患者は52％（90％CI：33～71）であった。　追跡期間中央値は17.5ヵ月（範囲：3～34）、奏効期間の中央値は9.6ヵ月（90％CI：5.5～未到達）であった。

　米国では、年間6,200万人の患者に対して約9,300万件のCT検査が行われている。CT検査は診断に役立つが、被曝によってがんリスクを高める可能性がある。2009年の分析では、2007年の米国におけるCTの使用により将来約2万9,000件のがんが発症するとの推定が報告されたが、2007年以降、年間に実施されるCT検査数は30％以上増加しているという。　CT使用に関連する将来的ながん発症率の予測値を更新するため、カリフォルニア大学サンフランシスコ校疫学・生物統計学部のRebecca Smith-Bindman氏らは、2018年1月～2020年12月にカリフォルニア大学国際CT線量レジストリの検査データ12万1,212件を使用し、リスクモデルを用いた分析を実行した。放射線シミュレーションで18の臓器の線量を推定し、国立がん研究所の放射線リスク評価ツールを使用して将来的な放射線誘発がんリスクを予測した。データ解析は2023年10月～2024年10月に実施された。JAMA Internal Medicine誌オンライン版2025年4月14日号掲載の報告。　主な結果は以下のとおり。・米国において2023年に推定6,151万人が9,300万件のCT検査を受けた。そのうち257万人（4.2％）が小児、5,894万人（95.8％）が成人、3,260万人（53.0％）が女性だった。・これらの検査から、約10万3,000件の放射線誘発がんの発症が予測された。放射線誘発がんリスクは小児と青少年で高かったものの、成人におけるCT検査の活用率の高さによって、放射線誘発がん症例のほとんど（9万3,000件、91％）が成人によるものだった。・がん種別で多かったがんは、肺がん（2万2,400件）、大腸がん（8,700件）、白血病（7,900件）、膀胱がん（7,100件）で、女性患者では乳がんが2番目に多かった（5,700件）。・検査部位別では、成人では、腹部および骨盤CT検査によるものが最多（3万7,500件、37％）で、次いで胸部CT検査（2万1,500件、21％）が続いた。小児においては頭部CT検査が最多だった（53％）。・CT検査1回当たりのがんリスクは1歳未満の小児で最も高く、たとえば15～17歳の女子のがんリスクは1,000回当たり2件だったのに対し、1歳未満の女子では1,000回当たり20件だった。・小児は検査1回当たりのリスクが高かったものの、高齢者はCT検査の実施頻度が高く、全体では成人のリスクが高かった。たとえば、モデル予測では50～59歳の成人におけるCT検査の実施頻度ががん発生予測数（女性1万400件、男性9,300件）と最も高い相関関係にあったことが示された。　研究者らは「本研究では、現在のCT利用状況と放射線線量レベルに基づいて、2023年のCT検査が被曝患者の生涯にわたって約10万3,000件の将来のがんを引き起こすと推定された。現在の診療慣行が継続された場合、CT関連がんは最終的に年間新規がん診断の5％を占める可能性があり、そうなるとCTはアルコール摂取（5.4％）や体重過多（7.6％）といったほかの重要なリスク要因と同等になるだろう」とした。　一方、研究に関連しないほかの専門家からは「この研究は放射線被曝によるがんリスクの推定モデルであり、特定のCTスキャンと個々のがん症例との直接的な因果関係を示すものではないことに注意が必要だ」、「10万人のがん患者増という数字は憂慮すべきものだが、個人の生涯におけるがん発症リスクとしてはわずかな追加リスクに過ぎない」、「この結果は医師が必要と判断した場合にもCT検査を避けるべきだという意味ではない」といったコメントが寄せられている1）。

　フランス・パリ・サクレー大学のLaurent Martin氏らは、赤血球生成の主要な制御因子であるエリスロポエチン（EPO）に着目し、二次性赤血球増加症がEPO遺伝子変異（variant）と関連する可能性があることを明らかにした。二次性赤血球増加症は、組織の低酸素や、不適切なEPO産生増加を引き起こす病態に起因することが多い。EPOの発現は、胎児期は複雑かつ厳格に制御されており、出生後まもなく肝臓から腎臓へと移行する。検討では、患者の細胞からiPS細胞を作製し、肝細胞様EPO産生細胞を分化させ評価する実験法が用いられた。NEJM誌2025年5月1日号掲載の報告。分子的・機能的に新たな赤血球増加症の6家系を特定し遺伝子変異を調査　研究グループは、血中EPO濃度が正常範囲内である、分子的・機能的に新たな赤血球増加症の6家系を特定し、これらの家系のEPO遺伝子の非コード領域の変異を調査した。　特定した変異の影響を、レポーターアッセイ法（EPOプロモーターで発現するルシフェラーゼレポーター遺伝子）および患者由来のiPS細胞から分化させた肝細胞様EPO産生細胞モデルを用いて検討した。患者の血中EPOプロファイルを等電点電気泳動法で特徴付けた。3つの新たな遺伝子変異を同定、新治療開発への道を開く可能性　EPO遺伝子の非コード領域から3つの新たな遺伝子変異が同定された。　レポーターアッセイ法およびiPS細胞由来の肝細胞様EPO産生細胞を用いた実験により、特定された遺伝子変異は、これまでに特徴付けられていなかった遺伝子の制御エレメントを標的としていること、また、低酸素に対して高い反応性を有することが示された。　等電点電気泳動において、全患者のEPOは塩基性側にシフトしたパターンを示し、新生児や肝疾患に伴う二次性赤血球増加症患者に発現する肝臓で産生されるタイプのEPOと同様のパターンであった。　患者の血漿検体と臍帯血検体から精製されたEPOは、in vitroにおいてEPO受容体シグナル伝達活性の増強を示し、EPOの肝臓型糖鎖付加に関連する機能獲得の可能性が示唆された。　今回の検討結果を踏まえて著者は、「この分野の研究継続は、EPO制御のさらなる側面を解明し、新たな治療開発への道を開く可能性がある」とまとめている。

第175回：医療者の道徳観をどう守るか参考If I Betray These Words: Moral Injury in Medicine and Why It's So Hard for Clinicians to Put Patients FirstWendy Dean、 Simon Talbot 著

　未治療の高齢マントル細胞リンパ腫患者に対して、ベンダムスチン・リツキシマブへのアカラブルチニブの上乗せ効果を検討した第III相ECHO試験の結果について、米国・テキサス大学MDアンダーソンがんセンターのMichael Wang氏らがJournal of Clinical Oncology誌オンライン版2025年5月1日号に報告した。主要評価項目である無増悪生存期間（PFS）はアカラブルチニブの追加で有意に延長した。　本試験は、未治療の65歳以上のマントル細胞リンパ腫患者を対象とした多施設二重盲検プラセボ対照第III相試験である。全例に導入療法としてベンダムスチン（90mg/m2、1日目と2日目）およびリツキシマブ（375mg/m2、1日目）を6サイクル（1サイクル28日）投与し、部分奏効または完全奏効が得られた患者には、維持療法として8サイクル目から30サイクル目までの偶数サイクルの1日目にリツキシマブ（375mg/m2）を投与した。アカラブルチニブまたはプラセボは、ベンダムスチン・リツキシマブとともに開始し、病勢進行または許容できない毒性が認められるまで投与した。なお、病勢進行時にはアカラブルチニブ群へのクロスオーバーが認められた。主要評価項目は独立判定委員会によるPFS、副次評価項目は全奏効率と全生存期間（OS）であった。　主な結果は以下のとおり。・計598例がアカラブルチニブ群とプラセボ群に299例ずつ無作為に割り付けられた。・追跡期間中央値44.9ヵ月の時点で、PFS中央値はアカラブルチニブ群で66.4ヵ月、プラセボ群で49.6ヵ月であった（ハザード比[HR]：0.73、95％信頼区間[CI]：0.57～0.94、p＝0.0160）。・有用性は高リスク群を含むすべてのサブグループで認められた。・全奏効率および完全奏効率は、アカラブルチニブ群で91.0％および66.6％、プラセボ群で88.0％および53.5％であった。・OSに有意差はみられなかった（HR：0.86、95％CI：0.65～1.13、p＝0.27）。・Grade3以上の有害事象は、アカラブルチニブ群で88.9％、プラセボ群で88.2％に発現した。

　「未確定の潜在能を持つクローン性造血（clonal hematopoiesis of indeterminate potential：CHIP）」は加齢に伴う病態で、がん患者における死亡率の上昇と関連する。腫瘍で変異アレル頻度（VAF）の高いCHIP変異が検出されることがあり、英国・フランシス・クリック研究所のOriol Pich氏らは、この現象を「腫瘍浸潤性クローン性造血（tumor-infiltrating clonal hematopoiesis：TI-CH）」と呼ぶ。同氏らは、今回、TI-CHは非小細胞肺がん（NSCLC）患者のがん再発や死亡のリスクを高め、固形腫瘍患者で全死因死亡のリスクを上昇させ、腫瘍免疫微小環境をリモデリングし、腫瘍オルガノイドの増殖を促すことを示した。研究の成果は、NEJM誌2025年4月24日号で報告された。TRACERx研究とMSK-IMPACTコホートの患者を解析　研究グループは、TRACERx研究に参加した未治療のStageIA～IIIAのNSCLC患者421例と、MSK-IMPACT汎がんコホートの75のがん種の患者4万9,351例（原発腫瘍3万1,556例、転移性腫瘍1万7,795例）において、CHIPおよびTI-CHの特徴を評価した（英国王立協会の助成を受けた）。　TI-CHと生存および再発との関連を調査し、肺腫瘍の生物学的特徴に及ぼすTET2変異CHIPの機能的影響について検討した。TI-CHにより固形腫瘍患者の死亡リスクが1.17倍に　NSCLC患者では、CHIPを有する集団の42％（60/143例）にTI-CHを認めた。TI-CHは、死亡または再発のリスクが高いことの独立の予測因子であり、補正後ハザード比は、CHIPを有さない場合との比較で1.80（95％信頼区間[CI]：1.23～2.63、p＝0.003）、TI-CHがなくCHIPを有する場合との比較で1.62（1.02～2.56）であった。　固形腫瘍患者では、CHIPを有する集団の26％（1,974/7,450例）にTI-CHが存在した。TI-CHがある場合の全死因死亡のリスクは、TI-CHがなくCHIPを有する場合の1.17倍（95％CI：1.06～1.29）であった。TET2変異―TI-CHの最も強力な遺伝的予測因子　TET2変異はTI-CHの最も強力な遺伝的予測因子であった。マウスでは、TET2変異が肺腫瘍細胞への単球の遊走を増強し、骨髄系細胞に富む腫瘍微小環境を強化し、腫瘍オルガノイドの増殖を促進することが示された。　著者は、「これらの結果は、加齢に伴う血液のクローン性増殖が腫瘍の進展に影響を与えるという考えを支持する」「がん診断にTI-CHが有用である可能性が示唆される」としている。

画像を拡大するTake home messageマリバビルは難治性サイトメガロウイルス（CMV）感染症に対する新規抗ウイルス薬。使用に関する重要なポイントを押さえよう。マリバビル（maribavir）は、これまでの治療で反応しない難治性サイトメガロウイルス（CMV）感染症に対して登場した新しい経口抗ウイルス薬です。臓器移植や造血幹細胞移植後の免疫抑制下の患者において、マリバビルはその治療選択肢の1つとして注目されています。1）適応造血幹細胞移植を含む臓器移植を受けた患者において、既存の抗CMV療法に難治性を示すCMV感染症が適応となります。具体的には、ガンシクロビル、バルガンシクロビル、ホスカルネットなどに効果が乏しい、あるいは副作用により継続困難な状態を指します。2）作用機序UL97遺伝子は、CMVがコードするウイルス特有のプロテインキナーゼ（タンパク質リン酸化酵素）を産生します。マリバビルはこのUL97プロテインキナーゼを特異的に阻害することで抗ウイルス効果を発揮します。これまでの抗ウイルス薬（DNAポリメラーゼ阻害）とは異なる作用点を持ちます。また、重要な点としては、ガンシクロビル、バルガンシクロビルとは拮抗関係にあるため、併用は避ける必要があります。3）用量通常400mgを1日2回経口投与します。4）腎機能調整腎機能による用量調整は原則不要です。ただし、透析患者における有効性や安全性は十分に検証されていないことには留意が必要です。5）副作用味覚異常（37％）が最も多く報告されており、患者への十分な説明が必要です。その他、嘔気（21％）、下痢（19％）などの消化器症状がみられることがあります。一方、ガンシクロビル、バルガンシクロビルにおいて問題となる骨髄抑制、ホスカルネットで問題となる腎機能障害がいずれも少ないのは、マリバビルの優れた点だといえます。6）注意点マリバビルはCYP3A4を介した薬物相互作用に注意が必要です。とくにタクロリムス（タクロリムスの血中濃度上昇）や、リファンピシン（マリバビルの血中濃度低下）などとの併用時はモニタリングを行うことが推奨されます。また、マリバビルの耐性獲得にも注意が必要です。7）ほかのウイルスに対する活性マリバビルは、ガンシクロビル、バルガンシクロビル、ホスカルネットとは異なり、単純ヘルペスウイルス（HSV）や水痘帯状疱疹ウイルス（VZV）には効果がありません。したがって、マリバビルに切り替える際には、HSV、VZVに対する予防的抗ウイルス薬の内服を追加する必要があるかどうかを、ケースごとに検討しなければなりません。まとめマリバビルは、難治性CMV感染症に対する新しい選択肢として、作用機序、副作用の面で従来の抗CMV薬剤と異なる特徴を有します。薬物相互作用や耐性獲得の懸念はあるものの、これまでのCMV治療の追加の一手として今後期待されていることから、皆さんもマリバビルに関する知識を深めましょう。1）Avery RK, et al. Clin Infect Dis. 2022;75:690-701.

　半合致（ハプロ）造血幹細胞移植（HSCT）後3ヵ月の臍帯由来間葉系幹細胞（MSC）逐次注入による移植片対宿主病（GVHD）予防効果および安全性を、中国・Xinqiao Hospital of Army Medical UniversityのHan Yao氏らが非盲検多施設無作為化比較試験で検討した。その結果、慢性GVHDと急性GVHDの発症率と重症度のどちらも有意に減少し、3年無GVHD・無再発生存率（GRFS）が改善することが示唆された。Journal of Clinical Oncology誌オンライン版2025年4月15日号に掲載。　本試験では、臍帯由来MSCの注入（初日の開始4時間前に1×106/kg投与、移植後1ヵ月間は週1回、2ヵ月目は2週に1回、3ヵ月目に1回、計8回投与）を評価した。主要評価項目は重症慢性GVHDの2年累積発症率とした。　主な結果は以下のとおり。・中国の3つの移植センターでハプロHSCTを受けた18～60歳の192例が登録され、MSC群と対照群に無作為に割り付けられた。・1次解析において、重症慢性GVHDおよび全Gradeの慢性GVHDの推定2年累積発症率は、MSC群が対照群より低かった（p＝0.033およびp＝0.022）。・MSC群におけるGrade1～4、2～4、3～4の急性GVHDの累積発症率は有意に減少した（すべてp＜0.001）。・MSC群における3年GRFS率は62.4％で、対照群（32.0％）よりも有意に高かった（ハザード比：0.34、p＜0.001）。・MSC注入は、累積再発率（p＝0.34）および非再発死亡率（p＝0.45）に影響しなかった。

　「小児・AYA世代がん患者等の妊孕性温存に関する診療ガイドライン 2024年12月改訂 第2版」の外部評価委員を務めた森重 健一郎氏（大阪府立病院機構 大阪急性期・総合医療センター生殖医療センター長）が、AYA世代の妊孕性予測ツールを開発する目的でクラウドファンディングを開始しており、5月16日まで寄付を募集している。AYA世代への妊孕性介入の課題　現在、国が進める「第4期がん対策推進基本計画」では目標3本柱として、1）がん予防、2）がん医療、3）がんとの共生を掲げており、2）がん医療のがん医療提供体制において妊孕性温存療法の対策の推進が触れられている。厚生労働省の「小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業」1）に携わる森重氏は、「がん医療の進歩により、AYA世代（思春期・若年成人、15～39歳）のがんサバイバー数は増加傾向にある。一方で、AYA世代の患者やその家族には、治療開始のタイミングで卵子の温存までは考えが及ばないことが多いため、医療者による妊孕性温存法の選択に関する情報提供が求められる。彼女らの将来の選択肢を残すためにも、AYA世代の罹患率が高い乳がん、造血器腫瘍、希少がんを扱う医療者への周知はもちろんだが、高齢化が進んだ地方ではAYA世代のがん患者への対応が不十分なところもあり、格差の解消が必要」とコメント。妊孕性温存法には患者の環境や年代に応じて3つの選択肢（胚［受精卵］凍結、未受精卵子凍結、卵巣組織凍結）があり、2021年4月より補助制度1）がスタートしている。生殖医療の対象要件をバイオマーカーで解決させたい　この補助制度における対象者の選定については、ガイドライン第2版の内容が反映されているが、そこにはエビデンス不足による課題が残っていると同氏は話した。「米国臨床腫瘍学会や欧州臨床腫瘍学会のガイドラインに基づいて、国内のガイドライン第2版でも女性患者の場合“無月経の発生をもとに卵巣機能不全”と定義して対象患者の選定基準を設けているが、この根拠は薄弱で評価方法については検討の余地がある。対象患者の要件をより適正にするためには、卵巣機能低下を正確な指標で評価する必要がある」と述べ、「そこで、妊孕性の正確なパラメータとして有用とされる抗ミュラー管ホルモン（AMH）＊を用いた前向きコホート研究を行い、そのための寄付を募集している」とクラウドファンディングを始めた経緯を説明した。研究実施体制としては、大阪府のみならず、全国のがん診療連携拠点病院やがん患者妊孕性温存治療費助成事業指定病院に協力を仰ぎ、森重氏らが研究統括として、データ管理や解析を担っている。＊現在、既婚・パートナーがいる不妊症患者については保険適用だが、未婚のAYA世代には保険適用外。　クラウドファンディングで得られる寄付金は検査費用、データ分析や予測モデルの作成、Webツール開発などの費用の一部に充てる予定で、「AYA世代のがん患者さんが将来の赤ちゃんを諦めずに済むよう、妊孕性について十分納得してがん治療に取り組むことができるような社会創生のために研究を行っている。1人でも多くの方々にプロジェクトの意義を知ってもらい、参加いただきたい」と話した。【プロジェクト概要】・目標金額：650万円・募集期間：5月16日（金）午後11時まで・プロジェクトの目的：AYA世代女性がん患者の治療後の卵巣機能評価に関する前向きコホート研究を実施し、AMH、FSH（卵胞刺激ホルモン）、月経の有無などから判断される卵巣機能不全の予測モデルを構築し、補助医療の対象者の適正化などを図る・寄付金の使途：AMH/FSH/胞状卵胞数測定費用、データ分析、予測モデルの作成、Webツールの開発の費用、クラウドファンディング手数料など

　重症または中等症の血友病B成人患者において、fidanacogene elaparvovecの単回静脈内投与は、投与後3～6年間に認められた有害作用はない、あるいはあっても軽度であった。また、アデノ随伴ウイルス（AAV）を用いた治療の中で最も少量である体重1kg当たり5×1011ベクターゲノムの投与で、長期にわたり有効性が維持された。オーストラリア・シドニー大学のJohn E. J. Rasko氏らが、第I/IIa相試験および長期追跡試験の結果を報告した。血友病B治療のために開発された遺伝子組み換えAAVベクターのfidanacogene elaparvovecは、高活性第IX因子変異体（FIX-R338L変異体［FIX-Padua］）の持続的な発現が認められているが、長期的な安全性と有効性は不明であった。NEJM誌2025年4月17日号掲載の報告。fidanacogene elaparvovecを単回投与し3～6年間追跡　研究グループは、18歳以上の重症または中等症の血友病B（第IX因子活性が正常値の2％以下）患者に、fidanacogene elaparvovecを体重1kg当たり5×1011ベクターゲノムの用量で単回静脈内投与した。投与1年後、参加者はさらに5年間の長期追跡試験に登録できることとした。　本試験の主要目的は安全性の評価で、有害事象、臨床検査値の変化などが含まれた。副次目的は有効性の評価で、年間出血率、第IX因子活性などであった。　計15例が登録されfidanacogene elaparvovecの投与を受けた。このうち14例が長期追跡試験に参加し、少なくとも3年間の追跡調査を完了した。追跡期間中央値は5.5年（範囲：3～6）で、データカットオフ時点で8例が試験を継続していた。安全性プロファイルは良好、平均年間出血率は1未満を維持　長期追跡試験に参加した14例において、投与1年後以降に治療関連有害事象を報告した患者はいなかった。　追跡期間全体を通じて、4例に計9件の重篤な有害事象が報告された。内訳は、脊柱管狭窄症、事故、関節脱臼、腎挫傷、肝挫傷および肋骨骨折が1例（重複）、虫垂炎、大動脈解離、関節内出血が各1例で、いずれも治療に関連するものではなかった。試験中止や死亡に至った有害事象はなく、血栓性イベントや抗第IX因子抗体も認められなかった。　追跡期間を通じて第IX因子活性平均値は軽症血友病の範囲内に維持されており、年間出血率は平均値1未満、中央値は0で、10例（67％）は治療を要する出血エピソードを一度も経験しなかった。　肝臓のサーベイランス超音波検査では、がんの所見は認められず、体重増加とALT値上昇（最大値77U/L）を伴う4例に脂肪肝がみられた。また、1例で投与後5年時から基礎疾患の肝線維化の進行が認められたが、本症例はBMI値が高く、C型肝炎、B型肝炎およびHIV感染の既往があった。　8例で計13件の外科手術が行われ、そのうち10件で外因性第IX因子が投与されたが、予期しない出血合併症は発生しなかった。

【4月25日　小児がんゴールドリボンの日】〔由来〕「し（4）ょうに（2）がん」と「ゴ（5）－ルド」の語呂合わせからゴールドリボン・ネットワークが制定。ゴールドの由来は「子どもは、最も貴重な宝物である」という考えから金（ゴールド）にたとえ、シンボルマークに決定した。この日前後の土曜日には、「ゴールドリボン・ウォーキング」を開催し、小児がん経験者の体験談を通して、がん啓発などが行われている。関連コンテンツ学校がん教育.com部位別がんの5年相対生存率【患者説明用スライド】小児がん、定期的な症状スクリーニングで苦痛な症状が改善／JAMA生殖補助医療で生まれた子供のがんリスクは？小児がんの薬剤開発、何が進んだか、次に何をすべきか／日本小児血液・がん学会

Q2　抗菌薬の感受性結果と治療効果、乖離がある時の解釈は？培養検査の抗菌薬の感受性と実際の効果に乖離がある場合、どう解釈すればよいか教えてください。

　未治療の慢性リンパ性白血病（CLL）に対するアカラブルチニブ単独またはアカラブルチニブとオビヌツズマブ併用の有用性を評価した第III相ELEVATE-TN試験において、追跡期間中央値74.5ヵ月での成績を米国・Willamette Valley Cancer InstituteのJeff P. Sharman氏らが報告した。アカラブルチニブ＋オビヌツズマブ群の有効性と安全性は維持され、無増悪生存期間（PFS）は、高リスク患者を含めてchlorambucil＋オビヌツズマブ群より延長していた。Blood誌オンライン版2025年4月8日号に掲載。　本試験は、未治療CLLを対象に、アカラブルチニブ単独およびアカラブルチニブ＋オビヌツズマブをchlorambucil＋オビヌツズマブと比較した無作為化多施設共同非盲検第III相試験である。主要評価項目は、独立判定委員会（IRC）評価によるアカラブルチニブ＋オビヌツズマブ群のPFS（vs.chlorambucil＋オビヌツズマブ群）、重要な副次評価項目は、IRC評価によるアカラブルチニブ単独群のPFS（vs.chlorambucil＋オビヌツズマブ群）で、他の副次評価項目は、全奏効率、次治療までの期間、全生存期間（OS）などであった。　主な結果は以下のとおり。・535例がアカラブルチニブ＋オビヌツズマブ群（179例）、アカラブルチニブ単独群（179例）、chlorambucil＋オビヌツズマブ群（177例）に無作為化された。・PFS中央値は、アカラブルチニブ＋オビヌツズマブ群およびアカラブルチニブ単独で未達、chlorambucil＋オビヌツズマブ群では27.8ヵ月であった（いずれもp＜0.0001）。推定72ヵ月全PFS率は順に78.0％、61.5％、17.2％であった。・アカラブルチニブ＋オビヌツズマブ群はアカラブルチニブ単独群よりPFSを改善した（ハザード比[HR]：0.58、p＝0.0229）。IGHV変異なし、17p欠失/TP53変異、Complex karyotypeを有する患者では、アカラブルチニブ単独群、アカラブルチニブ＋オビヌツズマブ群はchlorambucil＋オビヌツズマブ群より有意にPFSが改善した（アカラブルチニブを含む両群でそれぞれp＜0.0001、p≦0.0009、p＜0.0001）。・OS中央値は3群とも未達であり、アカラブルチニブ＋オビヌツズマブ群はchlorambucil＋オビヌツズマブ群より有意にOSが延長した（HR：0.62、p＝0.0349）。推定72ヵ月OS率は、アカラブルチニブ＋オビヌツズマブ群83.9％、アカラブルチニブ単独群75.5％、chlorambucil＋オビヌツズマブ群74.7％であった。・4年経過以降に発現した有害事象はほとんどがGrade1～2で、有害事象、重篤な有害事象、注目すべき事象の発現割合は、アカラブルチニブを含む群で同程度であり、アカラブルチニブおよびオビヌツズマブの既知の安全性プロファイルと一致していた。

　米国食品医薬品局（FDA）の有害事象報告システム（FAERS）データベースを用いて、帯状疱疹の報告と関連薬剤を評価した後ろ向きpharmacovigilance研究の結果、複数の高リスク薬剤が特定された。さらに、これらの薬剤の中には添付文書に帯状疱疹リスクについての記載がないものがあることも明らかになった。中国・Xuzhou Medical UniversityのJiali Xia氏らによるFrontiers in Pharmacology誌オンライン版2025年3月26日号への報告。　本研究では、2004年第1四半期～2024年第3四半期までのFAERSにおける帯状疱疹に関する報告を解析し、とくに帯状疱疹発症の報告数が多い上位30薬剤を抽出した。また、薬剤と帯状疱疹との潜在的関連を評価するために、不均衡分析（disproportionality analysis）の手法を用いて、比例報告比（PRR）および報告オッズ比（ROR）を推定した。　主な結果は以下のとおり。・2004～24年の対象期間において、FAERSには帯状疱疹に関する報告が5万164件登録されていた。関連が示唆された薬剤の大部分は免疫抑制剤であった。・発症年齢としては、41～65歳が最も多く（31.11％）、次いで65歳以上（26.05％）、19～41歳（7.46％）、18歳以下（1.33％）の順であった。性別では女性の割合が高く（64.41％）、男性を大きく上回った。・報告件数が最も多かったのはアダリムマブ（3,577件）であり、エタネルセプト（3,380件）、トファシチニブ（2,696件）、インフリキシマブ（2,240件）、レナリドミド（1,639件）が続いた。・報告件数が多かった30薬剤のうち24薬剤は添付文書に帯状疱疹リスクが記載されていたが、残る7薬剤にはその記載がなかった。7薬剤は、セクキヌマブ、インターフェロンβ-1a、ヒト免疫グロブリンG、ゴリムマブ、アレンドロン酸ナトリウム、プレガバリン、イブルチニブであった。・RORが最も高かったのはアニフロルマブ（n＝45、ROR：20.97、PRR：19.87）であり、ロザノリキシズマブ（n＝7、ROR：16.05、PRR：15.40）、ocrelizumab（n＝1,224、ROR：9.64、PRR：9.42）、アレムツズマブ（n＝286、ROR：9.34、PRR：9.13）、トファシチニブ（n＝2,696、ROR：8.27、PRR：8.11）が続いた。・RORが高かった30薬剤のうち18薬剤は添付文書に帯状疱疹リスクが記載されていたが、残る12薬剤にはその記載がなかった。12薬剤は、ロザノリキシズマブ、トジナメラン、エラペグアデマーゼ、サトラリズマブ、エフガルチギモド アルファ、プララトレキサート、シクレソニド、efalizumab、Ambrosia artemisiifolia pollen、アレンドロン酸ナトリウム、pentoxifylline、anakinraであった。　著者らは、本研究で実施された不均衡分析は因果関係を証明するものではないとし、リスクを定量化し根本的なメカニズムを解明するには、前向き研究が必要としている。そのうえで、これらの薬剤を使用する際に、臨床医は帯状疱疹リスク増加の可能性について考慮する必要があるとまとめている。

　Johnson & Johnson（法人名：ヤンセンファーマ）は2025年4月4日、「多発性骨髄腫患者のWell-being向上も考慮した治療目標を」と題したメディアセミナーを開催した。多発性骨髄腫は、根治が難しいものの、治療の進歩により長期生存が可能となってきている疾患である。本セミナーは、患者が「治療と生活を両立」させるために必要な視点として「Well-being」に焦点を当て、医療者と患者双方の視点からその意義を共有することを目的として開催された。　セミナーでは、群馬大学大学院医学系研究科 血液内科学分野の半田 寛氏が「診断から最新治療、そして患者自身ができること」について講演を行い、続いて日本骨髄腫患者の会代表の上甲 恭子氏が登壇し「Well-beingとは“一人一人が今どのように生きたいか”」をテーマに患者の視点から語った。「多発性骨髄腫の治療を諦めず、やりたいことも諦めないために」　多発性骨髄腫の診断・治療は、この20年間で著しい進歩を遂げてきた。新たな薬剤の登場により、生存期間は大幅に延伸し、治療の選択肢も増えている。一方、治療の選択肢の多様化は、治療の複雑化という新たな課題を生んでいる。　こうした状況において、半田氏は「治療の目標は深い奏効、すなわちMRD（微小残存病変）検出感度未満の達成に向かっている。そのうえで、いかに患者のQOL（生活の質）やADL（日常生活動作）を損なわずに治療を継続できるかが今後の大きな課題である」と指摘した。たとえ根治が難しくとも「治療をしながら、自分らしく生きる」ことの両立が、これからの治療においてますます重要になってくるという。　その鍵となるのが「どう生きたいか」という価値観を、患者と医療者が共有する“Shared Decision Making（共同意思決定）”であると半田氏は述べる。治療法を選ぶ際、注射か内服か、治療期間の長短、通院頻度、生活の目標など、個々の患者の価値観に沿って擦り合わせていくことが不可欠であると強調した。「“いい塩梅”の暮らしを支える：患者のWell-beingを考える」　「治療のために生きるのではなく、生きるために治療をする」。多発性骨髄腫の治療が進歩する中で、患者にとって大切なのは「今をどう生きるか」であると、日本骨髄腫患者の会で代表を務める上甲氏は語った。講演では、自身の家族の経験や患者支援の活動を通して見えてきた、多発性骨髄腫患者における「Well-being」の在り方について紹介した。　上甲氏は、Well-beingという概念を「絶妙なバランス、つまり“よい塩梅”」と表現し、患者調査の結果から「長生きしたい」よりも「自分らしく、元気に過ごしたい」と考える傾向が高齢患者に多いことを紹介した。一方で、痛みや不安、外見の変化に苦しむ声も届くことを紹介。ある患者の「病院には薬をもらいに行っているだけ」「主治医との会話にも虚無感がある」といった実情に対し、上甲氏は「医療者との対話の重要性、そして患者自身が正しい知識を持ち、信頼関係を築くこと」の必要性を訴えた。医師と患者、すれ違う“目標”と本音　パネルディスカッションでは、医師と患者それぞれの「治療目標」に関する意識の違いが調査結果を交えて紹介された。　患者が挙げた目標として最も多かったのは「以前と変わらない生活を送りたい」、次いで「好きなことを続けたい」であった。一方、医師は「生存期間の延長」など、科学的エビデンスに基づいた数値を重視していた。　これについて半田氏は、「医師は“提供できるもの”として科学的な指標を挙げているが、患者は“どう生きたいか”を大切にしている」と説明。上甲氏も「“治療目標”という言葉は患者には伝わりにくい。“どんな生活を望んでいるか”と問うことで、初めて本音が語られる」と述べた。日常の充実が、治療を支える　「治療以外の時間の充実」が治療に与える影響についての調査では、医師の92％、患者の96％が「かなり良い影響を与える」または「やや良い影響を与える」と回答した。　上甲氏は「夢中になれることを持っている患者は、生きる力が明らかに違う」と述べ、半田氏も「やりたいことを伝えてもらえれば、それを実現できる治療を一緒に考えられる」と応じた。まとめ　多発性骨髄腫の治療は進歩し続けている。しかし、医学的な成功が必ずしも患者の幸福と一致するとは限らない。治療を続けながらも、自分らしい生活、すなわちWell-beingを実現するためには、医療者と患者が対等な立場で治療目標を共有することが求められる。科学的根拠に基づく治療と、患者が描く人生の在り方。その両輪がかみ合ってこそ、多発性骨髄腫の治療は本当の意味で“前進”していくと考えられる。