遭遇の可能性があるので、学習したい。（東京都/内科/50代）変えれる症状に気づける目の数を増やしてください。（広島県/外科/60代）自分の知識を発展させるために応援します。（鹿児島県/内科/50代）医師の常識範囲として知っておきたい（神奈川県/小児科/70代以上）希少疾患の、新たな診断、治療方法の開発に期待します。（山梨県/内科/50代）より多くの症例を診たご経験がある先生方の知見やお話を伺えることを楽しみにしています。（茨城県/呼吸器外科/50代）最新の治療指針について学習していきたいと思います。（大阪府/神経内科/60代）患者発見の糸口を学習して備えたい（東京都/小児科/60代）希少疾患は、経験値も高まりにくいですので、頑張っていただきたいです。（大阪府/内科/50代）良く知らない症状の患者に役立つことを期待している。（東京都/腎臓内科/60代）なかなか忙しくて見れないが、時間が有ったら、是非じっくり見たい。（東京都/内科/60代）難病疾患に悩む患者さんの支えに少しでもなれる医師を増やすために（大阪府/外科/50代）微力ながら、お手伝いできればと思っています。（山口県/放射線科/30代）今後遭遇する可能性があり勉強したい。（兵庫県/麻酔科/60代）知らないより知っている方が良いと思います。（東京都/精神科/60代）地方では希少疾病であっても大都市の病院に通えず，頑張っている患者さんや診療しているスタッフがいます．そのためwebは力強いアイテムです．応援します．（長野県/外科/50代）貴重な内容なので、ぜひ勉強したいです（東京都/呼吸器内科/40代）日本全体として応援したほうが良いと思う（山形県/内科/30代）学生への講義に反映させます。（愛知県/病理診断科/50代）なかなか勉強する機会が少ないので楽しみにしています（埼玉県/循環器内科/40代）知識として持っていたいと思います（奈良県/耳鼻咽喉科/50代）ぜひ最新の診断，治療を知りたい（長崎県/循環器内科/50代）診察する機会は少ないが重要な臨床課題（静岡県/消化器内科/40代）日常診療で難病を思い浮かべ難いので学習したい。（神奈川県/乳腺外科/40代）まず知ることが大事と思う。（沖縄県/臨床研修医/30代）知らない病気は診断できない（大阪府/小児科/50代）知らなければ、疑わなければ助けられない。非常に医者にとって責任の重い疾患。（山形県/小児科/50代）希少疾患に対する認知の普及に期待します（石川県/消化器内科/40代）非専門医が実臨床で役立つ情報を期待します（奈良県/内科/40代）有識者の声、患者の声を参考にしたいと思う（京都府/血液内科/30代）顧みられにくい疾患への理解が深まることを願います（福岡県/病理診断科/20代）患者数が少ないほど情報も少ない。医療に関しては需要供給バランスでなく、少数であっても情報に対して需要があるので情報発信をしていただきたい。（長野県/整形外科/30代）難解になりがちな難病の講義ですが、わかりやすい解説を期待しています。（新潟県/皮膚科/30代）今後の治療展望を明らかにしてくれることを期待します（愛知県/腎臓内科/30代）知識の獲得で応援します。（茨城県/脳神経外科/50代）知識の再構築に使用したい。（京都府/呼吸器内科/30代）これを機にぜひ知識をブラッシュアップしたいと思います（千葉県/臨床研修医/30代）最新の知見解説で学習します　動画楽しみです（群馬県/内科/30代）そもそも疾患を知らないと診療できないので、しっかり学習していきたい（北海道/内科/20代）できるだけ勉強して困っている方を助けたいです。（長崎県/内科/60代）希少疾患の知見を得て治療に役立てたい（福岡県/その他/50代）最新の知見解説等で学習したいと思います。（神奈川県/内科/50代）エビデンスに基づいた臨床的知見を勉強したいです（佐賀県/臨床研修医/20代）一般啓発活動の参考にしたい（埼玉県/小児科/60代）医師の中でも認識されていないので、是非とも。（山口県/消化器内科/50代）忘れがち、見逃しがちの疾患を思い起こしたいと思います（神奈川県/糖尿病・代謝・内分泌内科/50代）少しでも症例が蓄積して集学的治療につながっていくことを願っています。（埼玉県/呼吸器外科/60代）自身の知見が少しでも増すことを期待しています。（新潟県/内科/60代）他に勉強できる機会があまりなく、今後の診療の参考にできればと思います。（岡山県/腎臓内科/40代）少なくとも、見逃しの無いようにしたい（大阪府/リハビリテーション科/60代）治療方法を患者に示すことが出来るので、助かります。（青森県/産婦人科/40代）深く理解でき、勉強になります。有難うございます。（岐阜県/腎臓内科/60代）応援します。参考になるサイトを開設してください。（徳島県/泌尿器科/40代）希少疾患の教科書として期待しています。（京都府/内科/50代）希少疾病・難病に対する最新の知見が周知できるとよいと思います（福井県/小児科/40代）日常診療に役立つ情報を共有する機会を作りましょう！（埼玉県/内科/50代）新たな展開が始まることを期待しています（東京都/神経内科/40代）情報共有することでより理解が進むことを期待します（静岡県/心臓血管外科/40代）難病、希少疾患の原因究明および有効な治療法開発に期待します。（佐賀県/麻酔科/40代）動画などの学習は繰り返しもしやすいので期待してます（三重県/眼科/40代）何とか勉強してしかるべき疾患の発見をしたいと思います。（青森県/内科/60代）知らないでは済まされない。（愛知県/精神科/30代）インパクトのある情報提供をお願いします。（青森県/小児科/60代）最新の知見を吸収するように努力したい。（北海道/耳鼻咽喉科/40代）未経験、未知の疾患について、知識を得たい。（静岡県/脳神経外科/60代）教科書では得られない希少疾患の患者さんの実生活(どんなことに困るのかなど)を、様々なメディアを通じて知るようにしたいと思います。（東京都/内科/40代）情報発信を期待しています（宮城県/内科/60代）どうしても専門分野に偏りますが最新の知見解説で学習したい。（大阪府/内科/60代）小さい病院なので診ることがすくないのですが、勉強させてください。（千葉県/整形外科/60代）是非日常診察の参考にさせて頂きたい（静岡県/内科/50代）ケアネットの希少疾患の特集は、極めて内容が良い（福島県/神経内科/70代以上）もしかしたら身近に存在するかもしれない希少疾患です。知識を持っておきたいのでぜひ教えてください。（滋賀県/乳腺外科/40代）希少疾患・難病の患者様がhappyになると良いと思います（神奈川県/神経内科/30代）希少疾患であっても苦しんでいる患者さんへの助けになればいいと思います（福岡県/内科/50代）意外に身近にいる希少疾患の見つけ方、ぜひ応援したい。（愛媛県/内科/50代）難病疾患について、正しい情報発信に期待しています。（神奈川県/皮膚科/60代）この機会に最新の知識をしっかり勉強したいと思います（東京都/眼科/30代）普段勉強する機会がすくないので、とてもありがたいです。（福岡県/麻酔科/40代）これを機にあまり知識のない稀な疾患を勉強します。（山口県/内科/50代）ライブラリーの数が増えるのが楽しみです。（東京都/循環器内科/40代）有意義な情報提供になると確信しています。（新潟県/内科/50代）徴候を見逃さないための勉強をしたいと思います。（大阪府/消化器外科/60代）自分の分野の難病の知識を深めていきたい。（広島県/精神科/30代）難しいですが頑張ってください（京都府/泌尿器科/30代）勉強して患者さんに役立てていきたいと思います。（大分県/精神科/40代）知識を身に着けるために参考にしたいです（神奈川県/消化器外科/50代）最新の動画配信にて学習します。（京都府/消化器外科/60代）発見することが、治療の第一歩と思います。動画で勉強したいと思います。（東京都/糖尿病・代謝・内分泌内科/20代）過去の難病の中には難病でなくなっている疾患もあるので、今後に期待しながら勉強させていただきます。（静岡県/その他/50代）少しでも手伝えるよう、情報の発信を（福岡県/小児科/40代）ぜひとも。この機会にに勉強させて欲しい。特集とか、機会作って下さい。（香川県/内科/40代）様々な症例報告の蓄積をきたいします。（静岡県/消化器外科/30代）希少疾患は疑うところから知るところからですので、知識の吸収に努めます。（愛知県/血液内科/30代）治療のある病気も増えてきているので，早期診断できるよう意識します．（東京都/神経内科/40代）難病について正しい疾患知識を発信して下さい。（東京都/皮膚科/30代）動画だと知識が入りやすいのでありがたいです（愛知県/呼吸器内科/30代）こういった企画はありがたいです。勉強させていただきたいと思います。（千葉県/脳神経外科/40代）興味深い内容を期待（神奈川県/腎臓内科/30代）診断に役立つコンテンツに期待します（東京都/小児科/30代）みなさんの関心が高まることを期待（東京都/循環器内科/30代）その他のコメントはこちら

これらは、希少疾病に関してケアネットドットコムの会員医師から寄せられたご意見の一部です。このような先生方に少しでもお役に立てることを目指して、疾病の基本情報・診断・治療などを解説した「希少疾病ライブラリ」を立ち上げました。今後も随時、追加・更新していきますので、ぜひご活用ください。呼吸器科▼詳細はこちら循環器内科/心臓血管外科▼詳細はこちら消化器科▼詳細はこちら腎臓内科▼詳細はこちら糖尿病・代謝・内分泌科▼詳細はこちら血液内科▼詳細はこちら感染症内科▼詳細はこちら腫瘍科▼詳細はこちらアレルギー科▼詳細はこちら膠原病・リウマチ科▼詳細はこちら神経内科▼詳細はこちら精神科/心療内科▼詳細はこちら脳神経外科▼詳細はこちら外科/乳腺外科▼詳細はこちら整形外科▼詳細はこちら泌尿器科▼詳細はこちら産婦人科▼詳細はこちら小児科▼詳細はこちら皮膚科▼詳細はこちら耳鼻咽喉科▼詳細はこちら眼科▼詳細はこちら放射線科▼詳細はこちら麻酔科▼詳細はこちら救急科▼詳細はこちらリハビリテーション科▼詳細はこちら■掲載疾患についてわが国では、国内における患者数が5万人未満で、難病など重篤な疾病や医療上の必要性が高い疾病であることが、希少疾病用医薬品/医療機器の指定条件に挙げられています。本ライブラリでは、「希少疾病」について厳密には定義せず、「患者数が少なく、重篤な疾病や医療上の必要性が高い疾病」と考え、順次追加していく予定です。厚生労働省では、希少疾病などにさまざまな医療費助成の施策を行っています。代表的なものを下記に示しますが、各地方自治体の施策も用意されていますので、患者・家族等からお問い合わせがありました際は、「自治体の窓口にてご相談ください」とお伝えください。高額療養費制度を利用される皆さまへ小児慢性特定疾患情報センター先進医療の概要について

　ネット上の情報に振り回され、代替医療に頼ろうとする患者、自分で何も考えようとせず、すべてお任せの患者、どんな治療も拒否する患者…。本人がそう言うならば仕方がないとあきらめる前に、医師にできることはあるのか。2020年1月12～13日、「第1回医療者がリードする患者力向上ワークショップ」（主催：オンコロジー推進プロジェクト、共催：Educational Solution Seminar、アストラゼネカ）が開催された。本稿では、東 光久氏（福島県立医科大学白河総合診療アカデミー）、上野 直人氏（テキサス大学MDアンダーソンがんセンター）、守田 亮氏（秋田厚生医療センター）による講演の内容を紹介する。まず患者の自己解決力を信じ、自信を与え、力をつける手伝いをする　「患者力を高める」、「患者をエンパワメントすべき」。近年よく耳にするようになったこれらの言葉だが、具体的に何を指すのか。東氏はまず、この2つの言葉について以下のようにまとめた。「患者力」とは　自分の病気を医療者任せにせず、自分事として受け止め、いろいろな知識を習得したり、医療者と十分なコミュニケーションを通じて信頼関係を築き、人生を前向きに生きようとする患者の姿勢「Patient Empowerment」とは　患者が、患者力を自主的に発揮できるように、医療者が援助すること「前回何を話したか覚えていますか？」から診察をスタートしてみる　自身もがんを経験した上野氏は、「振り返ると私自身も決して高い“患者力”を持った患者ではなかった」と話す。専門医の自分でさえ難しかった感情のコントロールや後悔のない選択を、医療従事者はどうやってサポートしていけばよいのか。同氏は患者力を高めるために重要なスキルを、「コミュニケーション」「情報の吟味」「自己主張」の3つに分けて、患者力向上に向けて医療者ができることについて具体的に整理した。コミュニケーション・焦らせない、慢性疾患のスタンスで接する（決断を急がせない/急かす態度をとらない/パソコンをいじりながら話さない）：同氏は、医師の中には「早く決めてほしい」という気持ちが顔に出ている人もいると指摘。・医師が話した内容を取得させる（録音・録画・同伴者と来院することを推奨）：医師のほうから、録音の準備をしてきたらどうですか？と声がけする。・質問上手にさせる（質問をあらかじめ準備させる/質問のために別の時間を設定/質問を評価する）：質問票を作ってくるように言って、質問が明確でないときはどこが明確でないのかを指摘する＝ともにスキルアップ。情報の吟味・話す内容をできる限り分かりやすくする（専門用語は原則禁止だが、キーワードは専門用語と一般用語を両方伝える/図を多用）：専門用語を正しく伝えることで、検索したときにヒットする情報が大きく変わる。・医師が話した内容を消化させる（医療者に説明してみてもらう←間違いや勘違いがあれば指摘/家族や友人に自分で説明してもらう）：毎回診察のはじめに、前回何を話したか覚えているかを確認する。・標準治療の意味を理解させる（標準治療かそうでないかを説明/標準治療でない場合は、その理由をていねいに説明/臨床試験とは何かを説明）：あらかじめ優良なサイトを紹介する、気になった情報があればプリントアウトして持ってきてほしいと伝えることも重要。自己主張・治療法を自分で選べるようにサポート（選択肢を数多く与えるだけではなく、優先順位とともに伝える）：なぜその優先順位なのかを説明する。・自分の希望を伝えられるようサポート（価値観・職歴・趣味を知る努力）：価値観は常に変化するので、治療開始直後の希望が変化していないとはかぎらない。医療者は常に患者から情報を引き出す努力が必要。・恐れないチャレンジをサポート（標準治療と臨床試験の違いを教育/臨床試験のオプションを提示/セカンドオピニオンについての教育と提示）：ただし、人には詳しく聞きたい気分のときと聞きたくない気分のときがある。最初に「今日は詳しく聞きたいですか？」と尋ねるのも一手。劇的な治療効果が、医師の目を曇らせている？　「先生、皮膚にボツボツができて辛いです…」「この薬を使うと出る患者さんが多いんです。これだけ治療効果があるので、やめるのはもったいないですよ」。こんな診察風景に覚えはないだろうか。守田氏は、近年分子標的薬による治療の進歩が著しい肺がん領域を例に、医師と患者が感じる副作用のギャップについて講演した。　肺がん領域で使われるEGFR-TKIの副作用で多くみられるのが下痢や皮疹、爪の異常だが、生存に大きな影響は及ぼさないという点で医師は治療効果をどうしても優先させがちになる。しかし、がん患者が感じる副作用の“つらさ”についてのアンケート1）では、皮膚や爪の異常に対して感じるつらさは決して小さくなかった。さらにそのつらさを医療者に伝えたかという問いに対して、4割が伝えていないと答えていた。　また、同アンケートで約8割以上の人が「医療者に伝えられなかった」と答えたのが、“経済的なつらさ”だった。同氏が診療に従事する秋田県では農業従事者が多く、ある時期は集中的に働かないと年間収入が激減するので、その期間中は抗がん剤を休みたいという申し出があったという。治療効果という観点ではマイナスであっても、治療を続けていく患者自身にとっては譲れない点であるケースもありうる。そして、医師が真摯に「治すために」と強調するほど、経済的な問題点は言い出しにくくなってしまう。　医師は臨床試験における担当医判断による有害事象の発生状況を判断基準とすることが多いが、客観的評価であるCTCAEと患者自身の主観的な訴え（patient report）の間には差があることが報告されている2）。守田氏は、この隙間を埋めるために、医師のほか各職種がそれぞれの専門性を生かして患者力向上に取り組んでいくことが重要として、講演を締めくくった。

　患者会への企業による資金提供は一般的に行われており、企業からの財政支援を抑制する指針を持つ患者会は少なく、資金提供に関する透明性も不十分であり、資金提供を受けた患者会は出資企業にとって有利となる立場を取る傾向があることが、オーストラリア・シドニー大学のAlice Fabbri氏らの調査で示された。研究の成果は、BMJ誌2020年1月22日号に掲載された。患者会は、保健医療（消費者教育、医学研究助成、薬剤や治療法の承認および公的保障に関する決定への寄与）において重要な役割を担うが、製薬企業や医療機器製造企業を含む複数の財政支援源に依拠することが多い。利益相反および患者会の品位や独立性に関する潜在的な脅威があるため、企業と患者会の財政上の関係への関心が高まっているという。患者会への資金提供の影響をメタ解析で評価　研究グループは、製薬企業および医療機器製造企業による患者会への資金提供の影響について調査する目的で、系統的レビューとメタ解析を行った（特定の研究助成は受けていない）。　2018年1月までに医学データベース（Ovid Medline、Embase、Web of Science、Scopus、Google Scholar）に登録された文献を検索した。また、選択基準を満たした論文の参考文献を調査するとともに、この分野の専門家に連絡を取って情報を収集した。　対象は、患者会に関する横断研究、コホート研究、症例対照研究、分割時系列解析、前後比較研究を含む観察研究であり、以下のアウトカムのうち1つ以上を報告している研究とした。（1）企業から資金提供を受けている患者会の割合、（2）企業から資金提供を受け、当該の資金に関する情報を公開している患者会の割合、（3）企業からの資金提供と、健康や施策の問題に関する組織の立場の関係。言語や出版形態は問われなかった。　複数の研究者が独立にデータの抽出を行い、2人のレビュアーが独立に個々のアウトカムに関するエビデンスの確実性を評価した。エビデンスの質はGRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation）システムで評価した。出資企業の利益を誘導するバイアスを防ぐ戦略が必要　2003～18年に発表された26件の研究（27論文、すべて横断研究）が解析に含まれた。ほとんどの研究は、複数の疾患領域の患者会を含んでおり、主に欧米の高所得国で行われた研究であった。　26件の研究のうち15件で、企業から資金提供を受けている患者会の割合が報告されていた。その割合は20％（12/61組織）から83％（86/104組織）にわたっていた。　企業から資金提供を受けている患者組織のうち、27％（175/642組織、95％信頼区間[CI]：24～31）がウェブサイト上で情報を開示していた。米国政府機関との協議における開示率は、2つの研究で大きく異なっており（米国疾病予防管理センター［CDC］：0％、米国食品医薬品局［FDA］：91％）、関連する政府機関の開示要項の違いを反映していることが示された。　企業による財政支援を抑制する組織方針を持つ患者会の割合は、2％（2/125組織）から64％（175/274組織）にわたっていた。　4つの研究が、議論の多いさまざまな問題に関して、企業からの資金提供と組織の立場の関係を解析しており、企業から資金提供を受けている患者会は受けていない患者会に比べ、全般的に出資企業の利益を支持していた。　潜在的な有害性に関する情報の包括性を評価した研究では、情報の項目数は、企業から資金提供を受けている患者会が3.7項目（標準偏差：3.7）、受けていない患者会は10項目（同4.2）であり、統計学的に有意な差は認められなかった（Mann-Whitney検定のp＝0.1）。　著者は、「主要なアウトカムに関するデータの質が低いため、これらの結論は限定的なものとなる」と指摘し、「患者会は、患者支援や教育、研究において重要な役割を担うため、出資企業の利益に有利となるバイアスを防ぐための戦略が必要と考えられる」としている。

1 疾患概要■ 概念・定義骨髄異形成症候群（myelodysplastic syndromes: MDS）は、造血幹細胞のクローン性の後天的な疾患で、造血細胞（リンパ球を除く）の異形成と呼ばれる形態異常を特徴とする。末梢血ではさまざまな程度の血球減少を来すが、（1）１血球系統以上に10％以上の異形成像が見られる、（2）特徴的な染色体異常を有する、（3）骨髄での芽球比率は20％未満の、いずれかあるいは1つ以上を認めるものと定義される。■ 疫学1）MDSの発症頻度わが国では発病者数は年間に10万人あたり3～10人とされ、患者数は平成10年の厚生労働省の特発性造血障害調査研究班の報告では7,100人で、年齢の中央値は欧米と比較して若干若年層に多く、64歳である。男女比は1.9：1。2）MDSの病型MDSは一般的に骨髄の芽球比率および異形成により分類される（表1、変更点は後述）。わが国での特徴的なところは「単独del(5q)の骨髄異形成症候群」および「環状鉄芽球を伴う不応性貧血」とWHO分類で定義されている病型が欧米に比べ少ない点である。画像を拡大する■ 病因最近までMDSの原因は不明とされてきたが、ゲノム解析により病型に偏った遺伝子変化が報告されつつあり、たとえば「環状鉄芽球を伴う不応性貧血」におけるSF3B1やMDSの白血病化に伴うSETBP1の変化が知られつつある。一般的には表2に示すように、エピジェネテイックな変化に関係する遺伝子変化が、MDS発症と深くかかわっていることが知られつつある。また、染色体変化は予後を推定する重要な因子である。画像を拡大する■ 症状血球減少による症状が中心であり、貧血はほぼ必発で、48％は汎血球減少、18％が貧血＋血小板減少、17％が貧血＋白血球減少、13％は貧血のみである。血球減少により、出血傾向（血小板減少）、易感染（好中球減少）、貧血症状（赤血球減少）がさまざまな程度でみられる。■ 分類MDSの分類は骨髄での芽球比率、環状鉄芽球の頻度および異形成が多血球系統に及ぶか否かにより分類されるが、異形成の頻度は血液専門家によっても判読が異なることがある。単独del(5q)の骨髄異形成症候群は5q－染色体異常による。従来の分類からの名称変更は以下の通りである。従来のWHO-2008からの名称変更点は、RCUDはMDS-SLD（MDS with single lineage dysplasia）、RCMDはMDS-MLD（MDS with multi-lineage dysplasia）、RAEBはMDS-EB（MDS with excess blasts）に変更され、暫定病型として小児不応性血球減少症が設定された。これにより、2008年WHO分類のRCUDの一部はMDS-RSとして判定される例がある（表1、3）。これらのMDS分類とは別に、放射線治療や他の悪性腫瘍などに対する抗がん剤投与後にみられるものは治療関連骨髄系腫瘍として急性骨髄性白血病の分類として扱われる。画像を拡大する■ 予後予後は減少血球数、骨髄での芽球比率、染色体異常の様式による（表4）。なお、簡便にMDS FoundationのHP（http://www.mds-foundation.org/ipss-r-calculator/）にて計算できる。画像を拡大する2 診断　（検査・鑑別診断も含む）血球減少、とくに貧血がみられた場合にはMDSも念頭に置く。通常、軽度の高色素性大球性貧血を呈し、さまざまな頻度で好中球減少や血小板減少を伴う。MDSが疑われたならば、骨髄穿刺にて血球の異形成像および芽球比率を検討し病型診断を行うとともに（表1）、染色体異常を調べ、予後を検討する。さらに、MDSの診断基準を満たさない血球減少については最近提唱されている分類も参考にする（表5）。従来用いられていたIPSSでは、治療選択に重要な役割を持つことを期待して考案されたが、2012年に提唱されたIPSS-R（表4）では、個々の患者における予後がより詳細に検討できる。画像を拡大する3 治療　（治験中・研究中のものも含む）治療は従来のIPSSによる大まかな治療方針が推奨される。IPSSのLowおよびIntermediate-1は低リスクMDSとして、Intermediate-2およびHighは高リスクMDSの治療が行われる（図1、2）。低リスクMDSにおける造血幹細胞移植術は、反復する感染症や輸血依存の患者が対象となる。治療は従来のIPSSによる大まかな治療方針が推奨される。IPSSのLowおよびIntermediate-1、IPSS-RではVery Low、LowおよびIntermediateは低リスクMDSとして、高リスクMDSはIPSSでIntermediate-2およびHigh、IPSS-RではIntermediate、High、Very Highの分類に基づき治療が行われる（図1、2）。IPSS-R Intermediate に分類された患者については、年齢、performance status、血清フェリチン値、血清LDH値などの追加の予後因子を評価することにより、2つのリスク群のどちらで管理してもよい。低リスクMDSにおける造血幹細胞移植術は、反復する感染症や輸血依存の患者が対象となる。■ 低リスクMDSに対する治療（図1）この群では5q－染色体異常がみられたならば免疫調整薬であるレナリドミド（商品名：レブラミド）が第1選択となる。単独の5q－MDSに対しては貧血の改善は90％以上が期待され、さらに一部の患者では染色体異常の消失を含む寛解が望める。血清エリスロポエチン濃度が500mU/mL 未満の患者ではエリスロポエチン投与も効果が期待される。また、免疫抑制剤のシクロスポリンの有効性も確認されている（保険適用外）。これらの治療に無効で輸血依存の場合は脱メチル化薬であるアザシチジン（同：ビダーザ）も考慮される。低リスク患者の治療目標は輸血依存からの回避である。画像を拡大する■ 高リスクMDSに対する治療（図2）この群の治療では、造血幹細胞移植術の適応となるか（一般的に65歳未満）、強力化学療法が可能であるかにより、治療法が設計される。これら以外および移植後の再発に対してアザシチジンを用いることもある。MDSの輸血依存例では、鉄過剰症の治療として血清フェリチンおよび輸血量を勘案し、腎機能が許す範囲で経口除鉄剤が用いられる。貧血および血小板減少例では、その程度（年齢による違いあり）により適宜輸血療法が行われ、低リスクMDS患者で好中球減少に伴う感染症に対し顆粒球コロニー刺激因子を用いることもある。治験段階として免疫療法であるWT1ワクチン療法が行われているが、HLA抗原が一致しないと用いることができない。高リスク患者の治療目標は白血病移行からの回避（あるいは無白血病期間の延長）である。画像を拡大する4 今後の展望一般的にMDS患者は高齢者が多い。徐々に骨髄非破壊的造血幹細胞移植術を用いた移植が比較的高齢者にも試みられているが、感染症を含む移植合併症や再発を克服する試みもある。また、アザシチジン無効例に対する新たな治療薬や経口アザシチジンの開発も進められ、さらなる治療法の開拓が期待される疾患である。2012年に発表されたIPSS-Rによる個別化治療が推進されるとともに、病型の進展に伴う遺伝子変化が次々と報告され、これらの遺伝子変化を標的とする治療法の開発が期待される。5 主たる診療科血液内科あるいは血液腫瘍内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報特発性造血障害に関する調査研究班（医療従事者向けのまとまった情報）がん情報サービス　骨髄異形成症候群（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）患者会情報Japan MDS Patient Support Group（患者とその家族および支援者の会）1）NCCN guideline. Myelodysplastic Syndromes V.2. 2018.骨髄異形成症候群（日本語版PDF）公開履歴初回2013年02月28日更新2020年01月28日mds_00

　環状鉄芽球を伴う比較的リスクが低い骨髄異形成症候群（MDS）で、定期的に赤血球輸血を受けており、赤血球造血刺激因子製剤（ESA）に抵抗性または反応する可能性が低い、あるいは有害事象でこれらの製剤を中止した患者の治療において、luspaterceptは貧血の重症度を低下させることが、フランス・パリ第7大学のPierre Fenaux氏らが行った「MEDALIST試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌2020年1月9日号に掲載された。ESA治療が無効の貧血を伴う比較的リスクが低いMDSの患者は、一般に赤血球輸血に依存性となる。luspaterceptは、SMAD2とSMAD3のシグナル伝達を抑制して赤血球の成熟を促すために、トランスフォーミング増殖因子βスーパーファミリーのリガンドと結合する組み換え融合蛋白で、第II相試験で有望な結果が報告されている。輸血非依存期間を評価するプラセボ対照無作為化試験　本研究は、11ヵ国65施設が参加した二重盲検プラセボ対照無作為化第III相試験であり、2016年3月～2017年6月に患者登録が行われた（CelgeneおよびAcceleron Pharmaの助成による）。　対象は、年齢18歳以上、WHO基準で環状鉄芽球を伴うMDSで、国際予後判定システム改訂版（IPSS-R）の定義で超低リスク、低リスク、中等度リスクの病変を有し、定期的に赤血球輸血（割り付け前の16週に、≧2単位/8週）を受けており、ESAに抵抗性または反応する可能性が低い、あるいは有害事象でこれらの製剤を中止した患者であった。　被験者は、luspatercept（1.0～1.75mg/kg体重）またはプラセボを3週ごとに皮下投与する群に無作為に割り付けられた。　主要評価項目は、1～24週における8週間以上の輸血非依存の状態とし、主な副次評価項目は1～24週および1～48週の双方における12週間以上の輸血非依存とした。主要評価項目：38％ vs.13％　229例が登録され、153例がluspatercept群、76例はプラセボ群に割り付けられた。全体の年齢中央値は71歳（範囲26～95）で、63％が男性であった。IPSS-R基準による病変の重症度別の患者割合は、超低リスクが10％、低リスクが72％、中等度リスクが17％だった。　24週時に、8週間以上の輸血非依存が観察された患者の割合は、luspatercept群が38％と、プラセボ群の13％に比べ有意に良好であった（p＜0.001）。　24週時と48週時に12週間以上の輸血非依存を達成した患者の割合は、いずれもluspatercept群がプラセボ群よりも高かった（1～24週：28％ vs.8％、1～48週：33％ vs.12％、いずれもp＜0.001）。　また、24週時と48週時に16週間以上の輸血非依存を達成した患者の割合は、いずれもluspatercept群がプラセボ群よりも良好だった（1～24週：19％ vs.4％、1～48週：28％ vs.7％）。　luspatercept関連の全Gradeの有害事象のうち、とくに頻度が高かったのは、疲労（27％）、下痢（22％）、無力症（20％）、悪心（20％）、めまい（20％）であった。Grade3/4の有害事象は、luspatercept群42％、プラセボ群45％に認められた。1つ以上の重篤な有害事象は、それぞれ31％および30％にみられた。有害事象の発現率は経時的に低下した。　著者は、「luspaterceptがSMAD2とSMAD3のシグナル伝達系に及ぼす作用の正確なメカニズムは完全には解明されていないが、輸血非依存や赤血球反応、ヘモグロビン値上昇の期間を延長することから、本試験の対象患者に有用な臨床効果をもたらすことが示唆される」としている。

　60歳以下の低リスク中悪性度（アグレッシブ）B細胞非ホジキンリンパ腫患者の治療において、リツキシマブとシクロホスファミド＋ドキソルビシン＋ビンクリスチン＋prednisone（R-CHOP）併用療法の4サイクル投与は6サイクル（標準治療）に対し、有効性が非劣性で、毒性作用は治療サイクルが少ない分、抑制されることが、ドイツ・ザールラント大学のViola Poeschel氏らGerman Lymphoma Allianceが行った「FLYER試験」で示された。研究の成果は、Lancet誌2019年12月21/28日合併号に掲載された。国際予後指標（IPI）の年齢調整リスク因子がなく、非bulky病変（腫瘍最大径＜7.5cm）を有するアグレッシブB細胞非ホジキンリンパ腫患者では、6サイクルのR-CHOP様レジメンの予後はきわめて良好と報告されている。一方、多くの患者にとって、このレジメンに含まれる6サイクルの細胞傷害性薬剤の併用療法（CHOP様）は過剰治療となっている可能性があるという。5ヵ国が参加した非劣性試験　本研究は、5ヵ国（デンマーク、イスラエル、イタリア、ノルウェー、ドイツ）の138施設が参加した多施設共同非盲検無作為化第III相非劣性試験であり、2005年12月2日～2016年10月7日の期間に患者登録が行われた（Deutsche Krebshilfeの助成による）。　対象は、年齢18～60歳で、StageI/II、血清乳酸脱水素酵素（LDH）濃度が正常、全身状態（ECOG PS）が0/1であり、非bulky病変（腫瘍最大径＜7.5cm）を有するB細胞非ホジキンリンパ腫患者であった。　被験者は、R-CHOP 4サイクルに加えリツキシマブを単独で2回投与する群（4サイクル群）、またはR-CHOPを6サイクル投与する群（6サイクル群）に無作為に割り付けられた。1サイクルは21日であった。リツキシマブの用量は375mg/m2（体表面積）とした。精巣リンパ腫を除き、放射線治療は計画されなかった。　主要評価項目は、3年時の無増悪生存（PFS）率とし、intention-to-treat集団で解析が行われた。非劣性マージンは－5.5％とした。安全性の評価は、1回以上の投与を受けた患者を対象とした。3年PFS率：96％ vs.94％、完全寛解率：91％ vs.92％　592例が登録され、588例（4サイクル群293例［年齢中央値 49歳、女性 40％］、6サイクル群295例［47歳、39％］）がintention-to-treat解析の対象となった。B症状が4サイクル群で多かった（9％ vs.3％）。588例中499例（85％）がびまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）であった。　追跡期間中央値66ヵ月（IQR：42～100）の時点における3年PFS率は、4サイクル群が96％（95％信頼区間[CI]：94～99）、6サイクル群は94％（91～97）であった。群間差は3％で、95％CIの下限値は0％であり、非劣性マージン（－5.5％）よりも高く、4サイクル群の6サイクル群に対する非劣性が確認された。　治療終了時に、4サイクル群267例（91％）、6サイクル群271例（92％）が完全寛解を達成し、それぞれ8例（3％）および11例（4％）が部分寛解で、6サイクル群の1例（＜1％）が不変であった。治療中の増悪は両群3例（1％）ずつで認められた。　3年無イベント生存率は、4サイクル群が89％、6サイクル群も89％であり、3年全生存率はそれぞれ99％および98％だった。　また、事後解析では、5年PFS率は4サイクル群94％、6サイクル群94％、5年無イベント生存率はそれぞれ87％および88％、5年全生存率は97％および98％であった。　全体で40例が増悪または再発した。治療終了時の完全寛解/不確定完全寛解例での再発は、4サイクル群が11例（4％）、6サイクル群は13例（5％）であり、部分寛解例の再発はそれぞれ2例（25％）および2例（18％）だった。完全寛解/不確定完全寛解の再発例24例のうち、4例（17％）は登録から1年以内に、8例（33％）は2年以内に再発した。　4サイクル群（293例）では血液学的有害事象が294件、非血液学的有害事象が1,036件発現したのに比べ、6サイクル群（295例）ではそれぞれ426件および1,280件であり、4サイクル群で少ない傾向が認められた。重篤な有害事象は、4サイクル群48例、6サイクル群45例にみられた。感染症は、それぞれ116例（Grade3/4は22例）および156例（同23例）で発現した。6サイクル群で治療関連死が2例認められた。　著者は、「R-CHOP療法は、有効性を損なわずに、化学療法の施行数を減らすことができる」としている。

　オーストラリア・シドニー大学のLisa Parker氏らは、患者団体と製薬企業の間の相互作用を調べる質的研究を行った。疾患別に存在する患者団体の多くが、製薬企業から資金提供を受けているが、患者団体は、患者および介護者に対する支援やアドボカシー、情報提供において重要な役割を担っている。また、医療および製薬の政策において影響力のあるアドボケイト（代弁者）としての地位を増しており、研究グループは、両者間の相互作用の解明を試みた。その結果、相互作用としての「asset exchange（資産交換）」の問題が明確になったという。BMJ誌2019年12月12日号掲載の報告。質的研究で、患者団体と製薬企業との関係性を調査　検討は、患者団体の代表者の観点から製薬企業のスポンサーシップをどのように見ているのか、また相互作用がどのように、なぜ、いつ発生するのかを調べることで、相互作用の質を理解し報告することを目的とした。　研究には、製薬企業と多様なレベルの資金提供でつながりのある、オーストラリアの23の患者団体から27人が参加。患者団体は、一般的な医療消費問題や疾患別の話題にフォーカスしている、地域または全国規模の団体であった。　調査は、倫理学の理論（グラウンデッドセオリー）で知られている経験的・質的インタビュー研究法を用い、インタビューでの聞き取りをデータカテゴリーにコード化して分析した。調査結果は、データを描出し解き明かすために新しい概念カテゴリーに編成され、また引用符でサポートされた。資金提供を受ければ、何らかの見返りを求められることに留意すべき　患者団体と製薬企業の関係性のタイプとして、製薬企業のスポンサーシップに対する姿勢の違いによる4つのタイプが特定された。　支配的な関係性（dominant relationship）のタイプは、ビジネスパートナーシップとして成功したタイプといえ、患者団体は企業の人間と密接な協力関係を築いていることが示された。このタイプの患者団体は、企業の悪影響の可能性を認識しつつ、企業の影響を回避する戦略があるとの自信を示していた。　その他の患者団体は、不十分（unsatisfactory）または未発達（undeveloped）な関係性であることが示され、いくつかの患者団体（すべて一般医療消費団体）は、製薬企業とは基本的な関心事が対立しており、自分たちのミッションと相いれないものであることを示した。　患者団体は、自分たちと製薬企業の間の相互作用は、団体のメンバーが興味を示す可能性がある新薬を会社が手にしたときにより多く発生していると報告した。　また、企業の資金提供を受け入れた患者団体は、企業と“asset”（資産）の交換に関わっていることが明らかになった。患者団体は、金銭、情報、アドバイスを受け取るのと引き換えに、企業にマーケティングや主要なオピニオンリーダーとの関係構築の機会を与えることや、医薬品の入手や助成金に関する企業のロビー活動に協力したり、治験への参加者集めを支援したり、企業の信頼性を強化することに関与していた。　著者は、「製薬企業のスポンサーシップについての患者団体の幅広い見方について理解することは、両者間のあらゆる倫理的懸念を特定し統制しようとする患者団体にとって役立つものとなるだろう」と述べるとともに、「製薬企業から金銭を受け取っている患者団体は、“返礼”として特定の資産を要求される可能性があることを想定しておくべきである」と指摘。続けて「活発にマーケティングを行う機会があると見なした患者団体への製薬企業による選択的な資金提供は、患者団体本来の活動を製薬企業の関心事にねじ曲げて向かわせる可能性があり、企業の代理人としてアドボカシーを発揮し、医療政策にも影響を及ぼす可能性がある」と警鐘を鳴らした。

　幹細胞移植の適応がない新規診断の多発性骨髄腫の患者では、標準治療であるボルテゾミブ＋メルファラン＋prednisone（VMP）療法にダラツムマブを追加（D-VMP療法）すると、標準治療単独に比べ全生存（OS）期間が有意に延長することが、スペイン・サラマンカ大学病院のMaria-Victoria Mateos氏らが行った「ALCYONE試験」の中間解析で示された。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2019年12月9日号に掲載された。ダラツムマブは、CD38を標的とするヒトIgGκモノクローナル抗体製剤であり、直接的な腫瘍縮小作用とともに免疫調節作用を有するという。本試験の主解析では、D-VMP療法により無増悪生存（PFS）期間が有意に延長することが、すでに報告されている。上乗せ効果を評価する実薬対照無作為化試験　本研究は、25ヵ国162施設が参加した多施設共同非盲検実薬対照無作為化第III相試験であり、2015年2月9日～2016年7月14日の期間に患者登録が行われた（Janssen Research & Developmentの助成による）。今回は、主な副次評価項目であるOSの結果が報告された。　対象は、新規に診断された多発性骨髄腫で、年齢（≧65歳）または重大な合併症のため、大量化学療法＋自家幹細胞移植が適応とならない患者であった。　被験者は、D-VMPまたはVMPを行う群に無作為に割り付けられた。全例に、ボルテゾミブ（1.3mg/m2［体表面積］を、1サイクル目は第1、4、8、11、22、25、29、32日に、2サイクル目以降は第1、8、22、29日に皮下投与）＋メルファラン（9mg/m2を、各サイクルの第1～4日に、1日1回経口投与）＋prednisone（60mg/m2を、各サイクルの第1～4日に、1日1回経口投与）による1サイクル6週の治療が、最大9サイクル施行された。　これに加え、D-VMP群は、ダラツムマブ（16mg/kg［体重］）を1サイクル目は週1回、2～9サイクル目は3週に1回投与し、その後は維持療法として4週に1回、増悪または許容できない毒性が発現するまで継続投与した。3年以上の追跡で死亡リスク40％低下、良好なPFSが持続　706例が登録され、D-VMP群に350例、VMP群には356例が割り付けられた。ベースラインの全体の年齢中央値は71歳（範囲40～93）で、211例（30％）は75歳以上であった。271例（38％）は国際病期分類（ISS）のStageIIIであり、98例（14％）は細胞遺伝学的プロファイルが高リスクであった。　追跡期間中央値40.1ヵ月（IQR：37.4～43.1）の時点で、D-VMP群83例（24％）、VMP群126例（35％）が死亡した。死亡のハザード比（HR）は0.60（95％信頼区間[CI]：0.46～0.80、p＝0.0003）であり、D-VMP群で死亡リスクが40％低下した。Kaplan-Meier法による36ヵ月時のOS率は、D-VMP群が78.0％（95％CI：73.2～82.0）、VMP群は67.9％（62.6～72.6）であり、両群ともOS期間中央値には未到達だった。　主要評価項目であるPFSのHRは0.42（95％CI：0.34～0.51、p＜0.0001）であり、D-VMP群で病勢進行または死亡のリスクが58％低かった。36ヵ月PFS率は、D-VMP群が50.7％（45.1～55.9）、VMP群は18.5％（14.4～23.1）であり、PFS期間中央値はそれぞれ36.4ヵ月（32.1～45.9）および19.3ヵ月（18.0～20.4）だった。　全奏効率（D-VMP群90.9％、VMP群73.9％、p＜0.0001）および最良部分奏効以上（73％、50％、p＜0.0001）、完全奏効以上（46％、25％、p＜0.0001）、微小残存病変陰性（28％、7％、p＜0.0001）の割合は、いずれもD-VMP群で有意に良好であった。また、微小残存病変陰性が12ヵ月以上持続した患者は、PFSおよびOSが優れた。さらに、これら最良総合効果のD-VMP群における改善は、年齢（＜75歳、≧75歳）および細胞遺伝学的状態（標準リスク、高リスク）にかかわらず認められた。　前回の解析以降の追跡期間中に、D-VMP群で安全性に関する新たな懸念は特定されなかった。1～9サイクルの治療期間中に最も頻度の高かったGrade3/4の治療関連有害事象は、好中球減少（D-VMP群40％、VMP群39％）、血小板減少（34％、38％）、貧血（15％、20％）であった。また、D-VMP群のダラツムマブ維持療法期に最も頻度の高かった全Gradeの有害事象は上気道感染症（19％）であり、次いで気管支炎（15％）、ウイルス性上気道感染症（12％）、咳嗽（12％）、下痢（10％）の順であった。　著者は、「現在、他の第III相試験でもダラツムマブのOSに関して長期の追跡調査が進められているが、今回の有効性と安全性の知見は、標準治療への本薬の追加を強く支持するものである」としている。

1 疾患概要■ 概念・定義本態性血小板血症（essential thrombocythemia: ET）は、多能性造血幹細胞の腫瘍性増殖により、骨髄巨核球の過形成を来し、血小板増加をもたらす疾患である。WHO分類では、慢性骨髄増殖性腫瘍に分類されている。■ 疫学正確な発症頻度は不明であるが、ETの発症率は10万人あたり1～2.5人/年程度と推定されている。平均年齢は50～60歳。年齢の第1のピークは60歳にあり、性差はないが、第2のピークは30歳で、女性に多い1）。■ 病因ET症例の骨髄細胞において、トロンボポエチンのシグナル伝達を担うJAK2キナーゼの遺伝子変異（JAK2V617F）が約50％の症例で認められ、JAK2キナーゼが恒常的に活性化していることが、病因の1つと考えられている2）。また、約1％の症例でトロンボポエチン受容体をコードする遺伝子c-MPL遺伝子に変異がみられ（MPLW515L/K）、受容体の下流シグナルの恒常的な活性化が認められることも、病因の1つと考えられている3）。そのほか20％程度の症例でCALR遺伝子exon 9に挿入または欠失を認めるとの報告もある4）。■ 症状約半数の症例では無症状である。主な症状1）は以下のとおりである。（1）脾腫：約10％の症例で中等度の脾腫を認める（2）血管運動性症状：約20％の症例に微小循環不全によるものと考えられる、頭痛、失神、めまい、耳鳴、一過性視覚異常が認められる（3）血栓症：約17％の症例で認められる。血栓症は、静脈血栓より動脈血栓が多く、冠動脈血栓や四肢末端虚血の肢端紅痛症（erythromelalgia）がある（4）出血症状：約4％の症例で認められ、消化管や気道粘膜の出血が多い■ 分類ETは骨髄増殖性腫瘍に分類される。2次性骨髄線維症へ病型移行することがある。■ 予後ET の予後を規定するのは、血栓症や出血の合併である。また、一部の症例で骨髄線維症への移行や急性骨髄性白血病（AML）への移行が認められる。通常、ETの5年生存率は74～93％、10年生存率は61～84％と報告されている。骨髄線維症への移行は5年で2.7％、10年で8.3％、15年で15.3％と報告されている。AMLや骨髄異形成症候群（MDS）への移行は、発症後1.7～16年で認められると報告されており、頻度は0.6～5％と報告されている。ヒドロキシカルバミド（HU）〔商品名：ハイドレア〕単独投与例では、AMLやMDSへの移行率は低い。AML/MDSへの移行症例は化学療法抵抗性であることが多く、生存期間中央値は2～7ヵ月で、きわめて予後不良である。ETの主な死因は血栓症であり、とくに心血管系合併症である。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）持続する45万/μL以上の血小板増加を認めた際に本疾患を疑う。本疾患は除外診断が重要であり、反応性血小板増加症、および他の骨髄増殖性腫瘍（真性多血症、骨髄線維症、慢性骨髄性白血病など）を除外することにより診断する。ETの診断基準はさまざまなものがあるが、現在WHO（2016）の診断基準が多く使用されている（表1）。鑑別診断を含めた診断のアプローチを図1に示す4）。画像を拡大する画像を拡大する3 治療　（治験中・研究中のものも含む）ETの予後に大きく影響するのは、血栓症や出血の合併である。そのため、血栓症や出血をいかに予防するかが重要となってくる。そのため、治療は血栓症の既往、年齢などにより血栓症のリスク分類がなされ、血栓症のリスクとJAK2遺伝子変異の有無に応じた治療法が選択される（図2）5）。画像を拡大する■ 血栓症のリスク分類低リスク群： 年齢5 主たる診療科血液内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報日本血栓止血学会（医療従事者向けのまとまった情報）日本血液学会　造血器腫瘍診療ガイドライン（2018年度版）（医療従事者向けのまとまった情報）1）Dan K, et al. Int J Hematol. 2006;83:443-449.2）Campbell PJ, et al. N Engl J Med. 2006;355:2452-2466.3）Beer PA, et al. Blood. 2008;112:141-149.4）Rumi E, et al. Blood. 2016;128:2403-2414.5）日本血液学会. 造血器腫瘍診療ガイドライン2018年度版. 金原出版株式会社;2018.6）Harrison CN, et al. N Engl J Med.2005;353:33-45.7）Gisslinger H, et al. Blood.2013;121:1720-1728.公開履歴初回2013年05月09日更新2019年12月24日

　米国・ダナ・ファーバーがん研究所のPhilippe Armand氏らは、再発または難治性の原発性縦隔大細胞型B細胞リンパ腫（rrPMBCL）について、予後不良であり、その治療は喫緊のアンメットニーズとなっているが、PMBCLは9p24領域の遺伝子異常およびPD-L1の過剰発現と関連していることから、PD-1阻害薬が効果を発揮する可能性があると仮定した。第Ib相「KEYNOTE-013試験」および第II相「KEYNOTE-170試験」の結果、ペムブロリズマブはrrPMBCLに対し高い奏効率と奏効の持続を発揮し、安全性プロファイルは管理可能であることを明らかにした。Journal of Clinical Oncology誌2019年12月1日号掲載の報告。　研究グループは、第Ib相KEYNOTE-013試験（NCT01953692）および第II相KEYNOTE-170試験（NCT02576990）において、rrPMBCL成人患者にペムブロリズマブを疾患進行または許容できない毒性発現まで、あるいは最長2年間投与した。　主要評価項目は、KEYNOTE-013試験が安全性および奏効率（ORR）、KEYNOTE-170試験がORR。副次評価項目は奏効期間、無増悪生存（PFS）期間、全生存（OR）期間および安全性、探索的評価項目がバイオマーカーとペムブロリズマブ活性との関連であった。　主な結果は以下のとおり。・ORRは、KEYNOTE-013試験の21例において48％（完全奏効[CR]：7例、33％）、KEYNOTE-170試験の53例において45％（7例、13％）であった。・追跡期間中央値はKEYNOTE-013試験が29.1ヵ月、KEYNOTE-170試験が12.5ヵ月で、いずれも奏効期間は中央値に到達しなかった。・CRが得られた患者に増悪例はなく、うち2例はCR後1年以上治療を行わなかった。・治療関連有害事象の発現率はKEYNOTE-013試験群が24％、KEYNOTE-170試験が23％で、治療に関連した死亡はみられなかった。・評価が可能であった42例において、9p24遺伝子異常はPD-L1発現と関連しており、さらにPFSと有意に関連していた。

　これまで、わが国における薬剤耐性による死亡者数は明らかになっていなかった。今回、国立国際医療研究センター病院の都築 慎也氏らは、薬剤耐性菌の中でも頻度が高いメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）とフルオロキノロン耐性大腸菌（FQREC）について、日本におけるそれらの菌血症による死亡数を検討した。その結果、MRSA菌血症の死亡は減少している一方で、FQREC菌血症による死亡が増加していること、2017年には合わせて8,000例以上が死亡していたことがわかった。Journal of Infection and Chemotherapy誌オンライン版2019年12月1日号に掲載。　本研究では、厚生労働省院内感染対策サーベイランス（JANIS）のデータから、2011～17年における日本全国の菌血症症例数を算出し、過去の研究に基づいた死亡率と合わせて菌血症による死亡数を推定した。　主な結果は以下のとおり。・黄色ブドウ球菌による菌血症での死亡は、2011年は1万7,412例、2017年は1万7,157例と推定された。このうち、MRSA菌血症による死亡は、2011年は5,924例（34.0％）、2017年は4,224例（24.6％）と減少した。・大腸菌による菌血症での死亡は、2011年は9,044例、2017年は1万4,016例と増加した。このうち、FQREC菌血症は、2011年は2,045例（22.6％）、2017年は3,915例（27.9％）と増加した。

　アッヴィ合同会社は、2019年11月22日、再発／難治性の慢性リンパ性白血病（CLL）および小リンパ球性リンパ腫（SLL）の治療薬として、経口BCL-2阻害薬ベネトクラクス（商品名：ベネクレクスタ）を発売した。　ベネトクラクスはファーストインクラスの経口BCL-2阻害薬で、がん細胞で失われたアポトーシスの過程を回復させる作用がある。　今回の承認は、国内第I／II相試験 および、21ヵ国、389例の再発／難治性CLL患者を対象とした 多施設無作為化非盲検国際共同試験MURANO第III相臨床試験データに基づいている。　MURANO試験では、再発／難治性CLL患者において、ベネトクラクスとリツキシマブ併用投与群と、標準治療であるベンダムスチンとリツキシマブ併用群を比較。主要評価項目である無増悪生存期間において、ベネトクラクスとリツキシマブ併用投与群のベンダムスチンとリツキシマブ併用群に対する優越性が検証され、層別ハザード比：0.17（95%信頼区間：0.11～0.25）との結果なった。有効性副次評価項目では、ベネトクラクスとリツキシマブ併用投与群において全奏効率 92.3%を達成し、末梢血MRD陰性率（血液または骨髄中に残るCLL細胞が白血球 10,000個中1個未満）62.4%を達成した。

　ギリアド・サイエンシズ会社は、12月1日の「世界エイズデー」を前に都内でメディアセミナーを開催した。セミナーでは、2020年の東京オリンピックを控え、性感染症のアウトブレイクへの備えについて講演が行われた。　なお、12月1日より日本で販売されている抗HIV薬テノホビル ジソプロキシルフマル酸塩（商品名：ビリアード）、エムトリシタビン（同：エムトリバ）など6品目の製造販売承認は鳥居薬品株式会社から同社が承継する。寿命は健康な人に近付きつつあるが…　セミナーでは、「HIV感染症・エイズ　-予防・治療の新時代-」をテーマに、松下 修三氏（熊本大学ヒトレトロウイルス学共同研究センター 臨床レトロウイルス学分野 教授）を講師に迎え、最新のヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染症に関する知見のほか、オリンピックへの備えについて過去の取り組み例とともに説明された。　エイズは、HIVが免疫の中心的な働きを担うCD4+細胞に感染し、CD4+細胞を破壊することで身体の免疫機能が減少する感染症である。感染経路は、性的接触、血液感染、母子感染の3経路が知られている。　わが国のHIV感染者、エイズ患者数は2018年で累計3万人を超え、2017年では1,389人が報告されている。　初発の感染症状は、発熱、リンパ節腫脹、咽頭炎、皮疹、筋肉・関節痛、頭痛、下痢などインフルエンザに似ており、この後6ヵ月～10年の無症候期を経て、エイズを発症する。エイズ発症期には、ニューモシスチス肺炎、口腔/食道カンジタ症、サイトメガロウイルス網膜炎がみられ、2～3年でエイズ脳症へ進展する。　治療では、抗ウイルス療法（ART）として、クラスの異なる抗ウイルス薬を組み合わせる多剤併用療法が行われる。標準的には、核酸系逆転写阻害剤2種類にプラスして、インテグラーゼ阻害剤またはプロテアーゼ阻害剤か、非核酸系逆転写阻害剤を用いる。ARTの導入によりHIV感染者の平均寿命は、一般人の寿命に近付きつつあり、20歳でHIV感染の診断を受けても60歳近くまで生存できる寿命予測がスイスから報告されている1)。　エイズは現在では、早期発見・早期治療の開始により、怖い病気ではなくなったといえる。しかし一方で、一度罹患したHIVの排除ができないことから生涯の服用が必要となるほか、服用にともなう内分泌疾患や易骨折などの合併症が知られ、これらへの対応が急務となる。コンドームで予防、課題は検査のハードル　エイズの予防には、どのような手段があるだろうか。広く性感染症も含めエイズでも、現在コンドームの使用が推奨されているが、同性間の性交渉では使用率が50％前後にとどまり、「この使用率の引き上げが今後の課題だ」と同氏は指摘する。また、早期治療で93％の感染減少が報告されたHPTN 052の最終報告を示し、たとえパートナーがHIV感染者であっても早期からARTを開始し、ウイルスが抑制されていれば他者への感染が起こらないという2)。　そのほか、最近では曝露前予防内服（PrEP）としてHIV未感染のハイリスク者が、あらかじめ感染リスクを軽減するためにエムトリシタビン・テノホビル（同：ツルバダ）などの抗HIV薬を予防的に内服することが米国、フランス、カナダ、オーストラリアなどで実施されている（なお日本では予防薬として承認された薬剤はない）。　今後、予防のためにも早期発見が重要となるが、「無料かつ匿名で検査できる保健所の検査の認知度が低く、これらの啓発や検査へのハードルをいかに下げていくか解決が必要」と同氏は語る。持ち込み感染症対策で何をすべきか　東京オリンピックが開催される2020年は、広範囲で健康問題が引き起こされる可能性（とくに感染症のリスク）があり、医療者はイベント主催者などと協力し、健康に対する緊急事態に備える必要がある。　日本感染症学会では、「症状からアプローチするインバウンド感染症への対応～東京2020大会にむけて～　感染症クイック・リファレンス」（www.kansensho.or.jp/ref/）のウェブサイトを設置し、持ち込み感染症への情報提供を行っている。　過去のオリンピックの事例につき、ロンドンでは、選手へのコンドームの配布や一般への啓発資材の配布が、リオデジャネイロでは、オンラインカウンセリングの実施や外国人感染者むけのARTの提供などが行われた。わが国でもこれらを参考に、「診療できる施設や専門医との連携システムの整備、新しい検査体制の確立、HIV診療の期間短縮、早期診断治療のためのPrEPなど、オリンピックを契機に整備・構築されることが期待される」と展望を語り、講演を終えた。

　米国・フィラデルフィア小児病院のBrian T. Fisher氏らは、小児～若年成人の急性骨髄性白血病（AML）患者を対象に、侵襲性真菌症（IFD）の予防におけるカスポファンギンとフルコナゾールの有効性を比較検討した。予定されていなかった中間解析で無益性（futility）が示唆されたため、それ以上の患者登録を中止し、登録済みの患者で試験を継続したところ、カスポファンギンのIFD予防効果が優れることが示された。AMLの小児～若年成人患者では、酵母菌および糸状菌の双方による生命を脅かすIFDのリスクが高いとされる。フルコナゾールが酵母菌に対してのみ活性を示すのに対し、カスポファンギンは酵母菌および糸状菌の双方に活性を有することから、カスポファンギンのほうがIFDの予防効果が高い可能性が示唆されている。JAMA誌2019年11月5日号掲載の報告。IFDとIAの予防効果を比較する北米の無作為化試験　本研究は、化学療法施行後の好中球減少発症期のAML患者における、カスポファンギンとフルコナゾールによるIFDの予防効果を比較する多施設共同非盲検無作為化試験。2011年4月～2016年11月の期間に、カナダと米国の115施設で患者登録が行われた（米国国立がん研究所［NCI］の助成による）。　対象は、年齢3ヵ月～30歳、新たに診断された初発（de novo）、再発、2次性のAML、または混合表現型急性白血病など他の診断により、AMLの標準的化学療法が予定されている患者であった。　被験者は、初回化学療法中に、カスポファンギンまたはフルコナゾールを予防投与する群に無作為に割り付けられた。予防投与は、個々のサイクルの全身化学療法施行後24～72時間に開始され、絶対好中球数が最低値から100～500/μLに達するか、または次回の化学療法が開始されるまで行われた。　主要アウトカムは推定診断または確定診断されたIFDとし、盲検下に中央判定が行われた。副次アウトカムは、推定/確定診断された侵襲性アスペルギルス症（IA）、経験的抗真菌薬治療（empirical antifungal therapy）、全生存（OS）であった。　394例（予定登録患者数の72％）に関して、事前に予定されていた2回目の有効性の中間解析と、予定外の無益性解析を行ったところ、無益性が明らかとなったため、2016年11月11日、本試験の患者登録は終了となった。登録済みの患者は、プロトコルに従って試験を完遂した。IFDとIAの予防効果は優れる、経験的治療とOSに差はない　517例（年齢中央値9歳［範囲0～26歳］、女性44％）が登録され、508例（98％、カスポファンギン群253例、フルコナゾール群255例）が試験を完遂した。　23例でIFD（カスポファンギン群6例、フルコナゾール群17例）が認められ、7例が酵母菌、14例が糸状菌であり、2例は特定不能であった。　5ヵ月時の推定/確定診断されたIFDの累積発生率は、カスポファンギン群が3.1％（95％信頼区間[CI]：1.3～7.0）、フルコナゾール群は7.2％（4.4～11.8）であった（p＝0.03、log-rank検定）。　また、糸状菌に起因する14例のIFDのうち、8例（57％）が推定/確定診断されたIAであった。5ヵ月時の推定/確定診断されたIAの累積発生率は、カスポファンギン群が0.5％（95％CI：0.1～3.5）、フルコナゾール群は3.1％（1.4～6.9）であった（p＝0.046、log-rank検定）。　経験的抗真菌薬治療（カスポファンギン群71.9％ vs.フルコナゾール群69.5％、p＝0.78、log-rank検定）および2年OS率（68.8％ vs.70.8％、p＝0.66、log-rank検定）には、両群間に差はみられなかった。　有害事象は、カスポファンギン群が32.8％、フルコナゾール群は38.4％で認められた。最も頻度の高い有害事象は、低カリウム血症（カスポファンギン群22例vs.フルコナゾール群13例）、呼吸器不全（6例vs.9例）、アラニントランスアミナーゼ（ALT）上昇（4例vs.8例）であった。　著者は、「カスポファンギンは、IFDの予防法とみなされる可能性が示唆されるが、予定外の中間解析で無益性が明らかとなり、試験は早期終了となったため、研究結果の解釈は限定的となる」としている。

結果概要ここ数年、過去最大規模の流行を繰り返すインフルエンザだが、今年は早くも流行が始まっている。現場での診療方針はどのような傾向にあるのだろうか。ケアネットでは先月、会員医師を対象に「今シーズンのインフルエンザ診療について」のアンケートを行い、325人から回答を得た。アンケートでは、早期流行の実感、迅速診断キットの使用頻度、抗インフルエンザウイルス薬の処方頻度、外来での抗インフル薬の選択について答えていただいた。主な結果は、以下のとおり。6割超の医師が、インフルエンザの早期流行を実感している約8割の医師が、迅速診断キットと抗インフル薬をほぼ全例に使用最も処方頻度が高い抗インフル薬はオセルタミビル、次いでザナミビル集計結果の詳細と、寄せられたご意見を以下にまとめた。62％の医師が、早期流行を実感している厚生労働省により、例年より早期の流行開始が報告されたが、実臨床ではどう感じているのだろうか。アンケート回答の結果を見ると、62％の医師がインフルエンザの早期流行を「実感している」と答えた。早期流行は、臨床現場の感覚ともおおむね一致していることが示された。迅速診断キットはほぼ全例に使用されるが、「不要」という意見も「外来でのインフルエンザ診断に、どのくらい迅速診断キットを使用しますか」という設問に対しては、「インフルエンザが疑われる患者のほぼ全員に使用する」と答えた医師が78％に上った。次いで、「ほかの重篤疾患との鑑別など、必要性が高い場合のみ使用する」（13％）、「患者から希望があった場合のみ使用する」（7％）、という結果だった。迅速診断キットについて、日本医師会は「検査は必ずしも全例に実施する必要はない」との見解1）を示しているが、現場に広く受け入れられるには時間がかかりそうだ。インフルエンザのほぼ全例に抗インフル薬が処方次に、「抗インフル薬の外来処方についてお聞かせください」という問いに対し、77％の医師が「発症後48時間以内と想定される患者のほとんどに、抗インフル薬を処方する」と答えた。「高リスク患者には抗インフル薬を処方するが、低リスク患者にはなるべく処方しない」は17％、「抗インフル薬は基本的に処方しない」は5％だった。オセルタミビルの次に多いのはザナミビル薬剤選択に関しては、オセルタミビル（商品名：タミフル）が最も多く61％、次いでザナミビル（同：リレンザ）22％、ラニナミビル（同：イナビル）7％、バロキサビル（同：ゾフルーザ）6％、ペラミビル（同：ラピアクタ）1％という回答結果となった。「処方しない」と答えた医師は3％に留まった。2018年に10代への使用制限が解除され、経口投与かつ剤形選択ができるオセルタミビルを第1候補とする医師が多いと考えられる。高リスク患者にはペラミビル、インフル疑い・48時間経過例には麻黄湯かさらに、「前問で選択した薬剤以外の抗インフル薬を処方するのは、どのような場合ですか？」という記述形式の設問に対しては、「年齢（小児・高齢者など）」、「経口/吸入の可否」、「予防投与の場合」、「妊娠の有無」、「患者アドヒアランス」、「アレルギーや副作用などの既往歴」、「患者負担（経済面）」など、患者の希望や状況によって、処方を調整しているという声が多数寄せられた。また、入院症例や重症例などの高リスク群には、ペラミビルを処方するという意見が多かった。このほか、アンケートの選択肢にはなかったが、麻黄湯を積極的に使うという意見も見られた。全身状態が安定している人や理解がしっかりしている人には説明後、麻黄湯を処方することがある。（小児科・40代・岡山県）症状が強い症例には麻黄湯を併用している。周囲の発生状況を確認している。（内科・50代・高知県）偽陰性を疑う場合は麻黄湯を使う。（内科・50代・京都府）48時間以上経過した場合は麻黄湯を選択する。（循環器内科・60代・埼玉県）耐性ウイルスや、全例における薬物治療に対する懸念の声も最後に、日頃のインフルエンザ診療で取り組んでいる工夫や、困っている点について尋ねたところ、さまざまな意見が寄せられたので、その中から一部を抜粋して紹介する。診療での工夫に関しては、30～40代の医師による意見が目立った。不要な抗インフル薬の処方は減らすよう、心掛けている。（呼吸器内科・30代・大分県）小児症例では危険度が高いと判断し、小児科に受診を勧めている。（内科・40代・大阪府）今年は院内発生があり、感染拡大予防に努めている。（消化器内科・30代・広島県）一方、困っている点に関しては、耐性ウイルスを気にする声が多かった。12歳以下の小児ではザナミビル吸入やオセルタミビルを投与する方針である。（循環器内科・60代・福岡県）耐性ウイルスが疑われ、いったん解熱した患者が再発熱した場合の対応に困る。（消化器内科・50代・愛知県）耐性を気にするが、どちらかというと皆さんが苦しいのを少しでも和らげたいと思うので、効果が出るものを処方したい。（内科・50代・長野県）さらに、抗インフル薬を使用した薬物治療については、疑問の声も挙がった。本当に全症例に抗インフル薬が必要か疑問に思っている。対症療法の方が免疫獲得できていいような気もする。（その他・50代・静岡県）軽症インフルエンザの扱いには疑問を感じることもある。（放射線科・40代・京都府）インフルエンザ診療における情報は、治療薬の選択肢が増えたり、使用上の注意が改訂されたりと、シーズンを問わず更新されている。今年の流行ピークが訪れる前に、最新の情報を確認して、万全の体制で臨みたいところだ。アンケート概要タイトル今シーズンのインフルエンザ診療についてお聞かせください実施日2019年10月28～11月3日調査方法インターネット対象ケアネット会員医師（有効回答数：325人）【分類詳細】内科系：内科、神経内科、循環器内科、消化器内科、血液内科、呼吸器内科、糖尿病・代謝・内分泌内科、腎臓内科、感染症内科、心療内科、総合診療科外科系：外科、整形外科、消化器外科、形成外科、脳神経外科、心臓血管外科、呼吸器外科、乳腺外科その他：小児科、精神科、放射線科、耳鼻咽喉科、リハビリテーション科、眼科、皮膚科、産婦人科、泌尿器科、麻酔科、救急科、腫瘍科、臨床研修医アンケート調査にご協力いただき、ありがとうございました。参考1）インフルエンザ診療で不要なこと：医師会の見解今季インフルエンザ治療のポイントとは？東京都でインフルエンザ流行開始、昨年比で3ヵ月早くゾフルーザに低感受性の変異株に関する調査結果ゾフルーザに「使用上の注意」の改訂指示

　糞便微生物移植（FMT）の臨床試験に参加した被験者で、死亡1例を含む4例のグラム陰性菌血症が発生していたことが明らかにされた。米国・ハーバード大学医学大学院のZachariah DeFilipp氏らによる報告で、そのうち術後にESBL産生大腸菌（Escherichia coli）血症を発症した2例（1例は死亡）は、別々の臨床試験に参加していた被験者であったが、ゲノムシークエンスで同一ドナーのFMTカプセルが使用されていたことが判明したという。著者は、「有害感染症イベントを招く微生物伝播を限定するためにもドナースクリーニングを強化するとともに、異なる患者集団でのFMTのベネフィットとリスクを明らかにするための警戒を怠らない重要性が示された」と述べている。FMTは、再発性/難知性クロストリジウム・ディフィシル感染症の新たな治療法で、その有効性・安全性は無作為化試験で支持されている。他の病態への研究が活発に行われており、ClinicalTrials.govを検索すると300超の評価試験がリストアップされるという。NEJM誌オンライン版2019年10月30日号掲載の報告。使用されていたのは検査強化前の冷凍FMTカプセル　研究グループは、術後にESBL産生大腸菌血症を発症した2例（1例は死亡）について詳細な調査報告を行った。　まずドナースクリーニングと、カプセル製剤手順を検証したところ、ドナースクリーニングは施設内レビューボードと米国食品医薬品局（FDA）による承認の下で行われており、集められたドナー便はブレンダーでの液化や遠心分離などの処置を経て懸濁化され、熱処理などを受けて製剤化が行われていた。ただし、2019年1月にFDAの規制レビューを受けてドナースクリーニングを強化していたが、件の2例に使用されたFMTカプセルは2018年11月に製造されたものであったという。この時に強化された内容は、ESBL産生菌、ノロウイルス、アデノウイルス、ヒトTリンパ親和性ウイルス タイプ1およびタイプ2抗体を検査するというものであった。規制レビューを受けた後も、それ以前に製剤化・冷凍保存されていたFMTカプセルについて、追加の検査や廃棄はせず試験に使用されていた。FMT前の被験者の便検体からはESBL産生菌は未検出　患者（1）は、C型肝炎ウイルス感染症による肝硬変の69歳男性で、難治性肝性脳症の経口カプセルFMT治療に関する非盲検試験に参加した被験者であった。2019年3月～4月に、15個のFMTカプセルを3週間に5回にわたって移植。術後17日（2019年5月）までは有害事象は認められなかったが、発熱（38.9度）と咳を呈し、胸部X線で肺浸潤を認めレボフロキサシンによる肺炎治療が行われた。しかし、臨床的改善が認められず2日後に再受診。患者（1）は、その際に前回受診時での採血の血液培養の結果でグラム陰性桿菌が確認されたことを指摘され、ピペラシリン・タゾバクタムによる治療を開始し入院した。培養されたグラム陰性桿菌を調べた結果、ESBL産生大腸菌であると同定された。患者（1）の治療はその後カルバペネムに切り替えられ、さらに14日間のメロペネム投与（入院治療）、さらにertapenem投与（外来治療）を完了後、臨床的安定性を維持している。フォローアップ便検体のスクリーニングでは、ESBL産生菌は検出されなかった。　患者（2）は、骨髄異形成症候群の73歳男性で、同種異系造血幹細胞移植の前後に経口カプセルFMTを行う第II相試験に参加していた。15個のFMTカプセルを、造血幹細胞移植の4日前と3日前に移植。造血幹細胞移植の前日に、グラム陰性菌血症リスクを最小化するためのセフポドキシム予防投与を開始した。しかし、造血幹細胞移植後5日目（最終FMT後8日目）に発熱（39.7度）、悪寒、精神症状の異変を呈した。血液培養の採血後、ただちに発熱性好中球減少症のためのセフェピム治療を開始したが、その晩にICU入室、人工呼吸器装着となる。予備血液培養の結果、グラム陰性桿菌の存在が示され、メロペネムなど広域抗菌薬を投与するが、患者の状態はさらに悪化し、2日後に重篤な敗血症で死亡した。最終血液培養の結果、ESBL産生大腸菌が検出された。　なお患者（1）（2）とも、FMT前の便検体からESBL産生菌は検出されなかったという。

　再発または難治性のFMS様チロシンキナーゼ3遺伝子（FLT3）変異陽性の急性骨髄性白血病（AML）に対し、ギルテリチニブによる治療はサルベージ化学療法に比べ、全生存（OS）期間を有意に延長し、血液学的回復を伴う完全寛解の割合も増加したことが示された。米国・ペンシルベニア大学のAlexander E. Perl氏らが、371例の患者を対象に行った第III相の無作為化比較試験の結果で、NEJM誌2019年10月31日号で発表した。再発または難治性のFLT3変異陽性AMLの患者が、サルベージ化学療法に反応するのはまれである。ギルテリチニブは、経口の強力な選択的FLT3阻害薬で、再発または難治性のFLT3変異陽性AMLに対して単剤で活性する。OS期間と完全寛解の達成割合を比較　研究グループは14ヵ国107ヵ所の医療機関を通じて、再発・難治性のFLT3変異陽性AMLの成人患者を無作為に2対1の割合で2群に分け、一方にはギルテリチニブ（120mg/日）を投与し、もう一方にはサルベージ化学療法を行った。　主要エンドポイントは2つで、OS期間と、完全または部分的な血液学的回復が認められる完全寛解が得られた患者の割合とした。副次エンドポイントは、無イベント生存（再発や寛解未達成といった治療失敗や死亡がない）および完全寛解の達成患者の割合などだった。OS期間中央値、ギルテリチニブ群9.3ヵ月、化学療法群5.6ヵ月　適格患者371例のうち、ギルテリチニブ群は247例、化学療法群は124例だった。OS期間中央値は、ギルテリチニブ群（9.3ヵ月）が化学療法群（5.6ヵ月）よりも有意に延長した（死亡に関するハザード比[HR]：0.64、95％信頼区間[CI]：0.49～0.83、p＜0.001）。無イベント生存期間の中央値は、ギルテリチニブ群2.8ヵ月、化学療法群0.7ヵ月だった（治療失敗または死亡のHR：0.79、95％CI：0.58～1.09）。　完全または部分的な血液学的回復を伴う完全寛解の割合は、ギルテリチニブ群34.0％、化学療法群15.3％だった（リスク差：18.6ポイント、95％CI：9.8～27.4）。完全寛解の割合は、ギルテリチニブ群21.1％、化学療法群が10.5％だった（リスク差：10.6ポイント、95％CI：2.8～18.4）。　治療期間で補正後の解析において、Grade3以上の有害事象と重篤な有害事象の発現頻度は、ギルテリチニブ群が化学療法群よりも低かった。ギルテリチニブ群で最も多かったGrade3以上の有害事象は、発熱性好中球減少症（45.9％）、貧血（40.7％）、血小板減少症（22.8％）だった。