3種のクラスの薬剤による前治療歴のある再発・難治性多発性骨髄腫の治療において、イデカブタジェン ビクルユーセル（ide-cel、bb2121）は高い全奏効割合をもたらし、微小残存病変（MRD）の陰性化の割合も良好であるが、多くの患者でGrade3/4の血液毒性やサイトカイン放出症候群などの有害事象が発現することが、米国・ダナ・ファーバーがん研究所のNikhil C. Munshi氏らが実施した「KarMMa試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌2021年2月25日号に掲載された。3種の主要クラスの骨髄腫治療薬（免疫調節薬、プロテアソーム阻害薬、抗CD38抗体製剤）による治療を行っても、病勢が進行した多発性骨髄腫患者では、標準治療が確立されておらず、完全奏効（CR）はまれで、無増悪生存（PFS）期間中央値は3～4ヵ月、全生存（OS）期間中央値は8～9ヵ月と転帰は不良である。ide-celは、B細胞成熟抗原（BCMA）を標的とするキメラ抗原受容体（CAR）T細胞療法であり、再発・難治性多発性骨髄腫の第I相試験で有望な有効性が報告されている。3つの用量の単群第II相試験　研究グループは、再発・難治性多発性骨髄腫患者における3つの用量のide-celの有効性と安全性を評価する目的で、単群第II相試験を行った（bluebird bioとCelgeneの助成を受けた）。　対象は、年齢18歳以上で、免疫調節薬、プロテアソーム阻害薬、抗CD38抗体製剤を含む少なくとも3レジメンの治療を受け、最終レジメンの最終投与から60日以内に再発した多発性骨髄腫の患者であった。　被験者は、3つのCAR陽性T細胞の目標用量（150×106、300×106、450×106）のうち1つの投与を受け、少なくとも24ヵ月の経過観察が行われた。　主要エンドポイントは、全奏効（部分奏効［PR］以上）とした。重要な副次エンドポイントは、CR以上（CRおよび厳格なCR［sCR］）であった。全奏効割合は73％、MRD陰性化割合は26％　2017年12月～2018年11月の期間に140例が登録され、白血球アフェレーシスを受けた。このうち128例がide-celの投与を受けた。150×106群が4例、300×106群が70例、450×106群は54例であった。全体の年齢中央値は61歳（範囲：33～78）、男性が76例（59％）で、診断からの経過期間中央値は6年（範囲：1～18）、前治療レジメン数中央値は6レジメン（範囲：3～16）だった。　フォローアップ期間中央値13.3ヵ月の時点で、73％（94/128例）でPR以上の奏効が得られ、このうち33％（42例）がCR以上で、最良部分奏効（VGPR）以上は52％（67例）であった。用量別の内訳は、全奏効割合は150×106群が50％（2/4例）、300×106群が69％（48/70例）、450×106群は81％（44/54例）であり、CR以上の割合はそれぞれ25％（1/4例）、29％（20/70例）、39％（21/54例）だった。　MRD陰性（有核細胞＜10－5個）は128例中33例で得られ、陰性化の割合は26％であり、PR以上の42例では79％（33例）で陰性化が達成された。また、初回奏効までの期間中央値は1.0ヵ月（範囲：0.5～8.8）、CR以上達成までの期間中央値は2.8ヵ月（1.0～11.8）で、全体の奏効期間中央値は10.7ヵ月（95％信頼区間[CI]：9.0～11.3）、450×106群では11.3ヵ月（10.3～11.4）であった。　全体のPFS期間中央値は8.8ヵ月（95％CI：5.6～11.6）であり、450×106群では12.1ヵ月（8.8～12.3）、CR以上では20.2ヵ月であった。また、OS期間中央値は19.4ヵ月（18.2～評価不能）で、1年OS率は78％だった。　頻度の高い毒性として、好中球減少が117例（91％）、貧血が89例（70％）、血小板減少が81例（63％）認められ、このうちGrade3/4はそれぞれ114例（89％）、77例（60％）、67例（52％）であった。サイトカイン放出症候群は107例（84％）で報告され、このうち7例（5％）でGrade3/4のイベントがみられた。神経毒性は23例（18％）で発現し、4例（3％）はGrade3であったが、Grade3を超える神経毒性はなかった。　また、細胞動態解析では、CAR陽性T細胞は、投与後6ヵ月の時点で49例中29例（59％）で、12ヵ月時には11例中4例（36％）で確認された。　著者は、「これらの知見は、CAR陽性T細胞の目標用量範囲150×106～450×106におけるide-celの実質的な抗腫瘍活性を支持するものであり、450×106は他の用量に比べ有効性がわずかに高かった」としている。

　ブリストル マイヤーズ スクイブは、2021年2月5日、米国食品医薬品局（FDA）が、原発性中枢神経系リンパ腫を除く、びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）非特定型（インドレントリンパ腫に起因するものを含む）、高悪性度B細胞リンパ腫、原発性縦隔大細胞型B細胞リンパ腫、およびグレード3B濾胞性リンパ腫を含む、2種類以上の全身療法による治療歴を有する再発または難治性（R/R）の大細胞型B細胞リンパ腫（LBCL）の成人患者の治療薬として、CD19を標的とするCAR-T細胞療法のliso-cel（lisocabtagene maraleucel、海外商品名：Breyanji）を承認したと発表。　liso-celは、あらかじめ定められた成分と4-1BB共刺激ドメインを有するCD19を標的とするCAR T細胞療法。3次治療以降のLBCLリンパ腫を対象とした最大のピボタル試験であるTRANSCEND NHL 001試験において、73%の奏効割合率および54%の完全奏効（CR）割合を示した。

解説本事例では、「D007 26 フェリチン定量検査」が、 B事由（医学的に過剰・重複と認められるものをさす）として査定となりました。査定理由には、縦覧点検とあり、連絡文には「疑いで連月のフェリチン定量の請求は保険診療上過剰となります。御留意下さい」と記載がありました。審査機関では、コンピュータによる縦覧点検にて連月実施にチェックをかけているようです。確認したところ、前月にも来院歴があり、フェリチン定量検査が実施されていました。フェリチン定量検査の留意事項には算定制限の記述は見当たりません。医師に尋ねると「多くの場合は、診断と治療中止の判断時に必須であり、経過が安定している場合にはあまり必要がない」と、連絡文を示唆される内容を話されました。とはいえ、必要があって行われた検査です。算定要件に違反していない限り、自主査定することはありません。医師には、疑い病名にてフェリチン定量を連月に実施した場合には、査定対象となることを伝えました。また、レセプトチェックシステムによるアラートも活用して、医学的に必要性を認めて実施された場合には、あらかじめに検査値を含めて医学的必要性を連絡いただき、レセプトにコメントとして反映をさせています。ただし、審査機関では総合的に判断されるため、査定となることも多くあるので注意が必要です。

　新型コロナに対する治療の一環として自然感染から回復した患者血漿を投与する療法が試みられている。これと同様の治療法はS蛋白の種々なる領域に対するMonoclonal抗体治療である（本誌論評-1326参照）。しかしながら、Monoclonal抗体製剤は高価であり世界のすべての地域で簡単に施行できる方法ではなく、費用対効果の面から安価な回復期血漿療法（一種のPolyclonal抗体療法）が多くの国で試みられている。　患者の回復期に得られた血漿を新たな患者に輸血する方法はエボラ出血熱、SARS、MERS、鳥インフルエンザなど種々の感染症において施行されてきた。新型コロナにあっても、ニューヨーク州Andrew Cuomo知事は回復期血漿を新たな感染者に投与することを表明した（2020年3月24日）。これを受け、米国FDAは回復期血漿の緊急使用を承認した。米国における動向を受け本邦の厚生労働省も回復期血漿投与を保険適用外治療として承認した。　非盲検化観察研究では回復期血漿投与を有効とする報告が多いが（Shen C, et al. JAMA. 2020;323:1582-1589.、Liu STH, et al. Nat Med. 2020;26:1708-1713. ）、RCTによる検討結果は本法の臨床的効果を必ずしも肯定するものではなかった。インド39施設におけるRCT（PLACID trial、中等症の患者が対象、対照群：229人、血漿投与群：235人、輸血：ランダム化時と24時間後の2回に分けて200mLずつ投与）では、輸血後7日以内のウイルス陰性化率は血漿投与群で有意に高く臨床所見も改善することが示された（Agarwal A, et al. BMJ 2020;371:m3939.）。しかしながら、経過観察中の中和抗体価、種々の炎症マーカー（LDH、CRP、D-dimer、Ferritin）、28日以内の重症化率、死亡率は両群間で有意差を認めず、回復期血漿投与の臨床的効果は非常に限られたものであることが示唆された。アルゼンチンの12施設で施行されたRCT（PlasmAr trial、肺炎を認めた中等症患者が対象、対照群：105人、血漿投与群：228人、輸血：IgG抗体価が800倍以上のものを500mL、症状発現後8日以内）では、血中のウイルスに対するIgG抗体価は輸血後2日目において血漿投与群で有意に高値であったものの、それ以降では対照群との間で有意差を認めなかった（Simonovich VA, et al. N Engl J Med. 2020 Nov 24. [Epub ahead of print]）。輸血30日後の臨床所見、死亡率は両群で差がなく、血漿投与の臨床的に意義ある効果は確認されなかった。一方、PlasmAr trialと同様にアルゼンチンで施行された入院高齢者を対象とした別のRCT（75歳以上、あるいは、65～74歳で危険因子としての併存症を少なくとも1つ有する高齢者を対象、対照群：80人、血漿投与群：80人、輸血：症状発現より3日以内）では、回復期血漿投与が呼吸不全への進展（SpO2：93％以下 or RR：30/min以上）を阻止したと報告された。しかしながら、Life-threating state（ARDS、MOF、死亡など）への進行は、対照群と血漿投与群で有意差を認めなかった。以上のように、回復期血漿治療を有効とも無効ともいえない状況が続いていたが、各試験における解析対象者数が少なかったことが回復期血漿治療に関する是非の判断を困難にした要因の一つであった。　以上の問題を解決するため、2021年1月13日、米国Mayo Clinic主導で施行された多数例（PCR確定、18歳以上の入院患者3,082人）を対象とした観察研究の結果が報告された（Joyner MJ, et al. N Engl J Med. 2021 Jan 13. [Epub ahead of print]）。この観察研究では、S蛋白に対する特異的IgG抗体価がウイルスに対する中和抗体価と比例するものと仮定し、輸血したIgG抗体価をもとにLow titer群（n＝561）、Middle titer群（n＝2,006）、High titer群（n＝515）の3群に分類してS蛋白を標的としたPolyclonal IgG抗体の効果が解析された。重要な知見として、輸血後30日以内の死亡率は、Low titer群に比べHigh titer群で有意に低く、その効果は機械呼吸を導入されていなかった比較的重症度の低い症例で顕著であったことが示された。さらに、早期に輸血した対象（診断後3日以内）の生命予後は、遅く輸血した対象（診断後4日以上）に比べて有意によかった。Mayo Clinicの治験結果は、回復期血漿治療はできる限り早く感染初期の比較的軽症の時点で導入すべきもので、かつ、S蛋白に対するIgG抗体価が高い血漿を輸血すべきであることを示唆している。Mayo Clinicの試験結果は、回復期血漿治療の本質が生体内ウイルス量の制御であることを考えると十分に納得いくものであり、回復期血漿治療の臨床的有効性を確実に示したものと評価できる。　回復期血漿治療において今後注意しなければならない問題は、ウイルスの変貌（遺伝子変異）である。武漢原株に始まり、2020年春から秋ごろまではD614G変異株（S蛋白の614部位のアミノ酸がアスパラギン酸［D］からグリシン［G］に置換）が世界に流布するウイルスの主体を占めていた。それ故、現状の回復期血漿はD614G変異株のS蛋白に対するPolyclonal抗体を保有する血漿だと考えなければならない。2020年12月以降、英国、南アフリカ、ブラジルにおいてD614G株からさらに変異したN501Y変異株（S蛋白の501部位がアスパラギン［N］からチロシン［Y］に変異）が世界の多くの地域で検出されるようになった（Kirby T. Lancet Respir Med. 2021;9:e20-e21.）。N501Y株に関する正式名称は、英国株：B.1.1.7、南アフリカ株：B.1.351、ブラジル株：P.1である。これら3種類のN501Y変異株は互いに独立したウイルスであり、各地域でD614G株から独自に進化を遂げたものである。これら3種類のN501Y変異株にあって、南アフリカ株、ブラジル株のS蛋白における変異は相同性が高く、“免疫回避変異”を有することが判明している（Ho D, et al. Res Sq. 2021 Jan 29. [Epub ahead of print]）。すなわち、南アフリカ株、ブラジル株に対しては、D614G株に罹患した人から集積した回復期血漿のウイルス予防効果が低く、今後は、流行しているウイルス株に対応した血漿を集積していく必要がある。この点は、種々のMonoclonal抗体製剤、現行のワクチンに関しても同様に成立する内容であり、ウイルス制御を目的とする各治療分野にあって新たな変異株を標的とした治療法の確立を目指す必要がある。　2020年の夏、オランダ、デンマークのミンク農場で人からミンクへの感染、ミンクから人への逆感染が発生した（214例）。コロナはほぼすべての哺乳動物に感染し（Lam SD, et al. Sci Rep. 2020;10:16471.）、他の哺乳動物から人へ逆感染する場合には予測できない遺伝子変異を有している可能性がある。それ故、人類の中でのウイルス変異に加え他の哺乳動物内での変異についても細心の注意を払う必要があることを付け加えておきたい。

　大塚製薬と次世代シークエンサーの世界トップ企業であるIllumina,Inc.（以下、イルミナ社）は、造血器腫瘍を対象とするがん遺伝子パネル検査を体外診断用検査キットとして開発および商業化する契約を締結したと発表。　今回の契約締結により、大塚製薬は、同社が国内主要施設と共同研究を進めている日本で初めての造血器腫瘍を対象としたがん遺伝子パネル検査を、イルミナ社の医療機NextSeq 550Dxシステムで使用できる体外診断用検査キットとして開発する。本契約により、日本国内のほぼ全ての造血器腫瘍を対象とした「診断」、「治療法選択」、「予後予測」が加速されることが期待される。　ここ数年、固形がんを対象にした遺伝子パネル検査が医療機器として承認および保険適用されているが、血液がんを対象としたものはない。

　アストラゼネカは、2021年1月25日、第III相ELEVATE-RR試験の肯定的な結果概要に基づき、選択的ブルトン型チロシンキナーゼ（BTK）阻害薬アカラブルチニブ（商品名：カルケンス）が、治療歴を有する高リスク慢性リンパ性白血病（CLL）の成人患者において、主要評価項目である無増悪生存期間（PFS）のイブルチニブに対する非劣性を示したことを発表した。　ELEVATE-RR試験は、欧米において最も一般的な種類の白血病であるCLLの成人患者を対象に、2種類のBTK阻害薬を比較する初めての第III相試験である。同試験では、安全性に関する重要な副次評価項目も達成しており、アカラブルチニブは、イブルチニブと比較して心房細動の発現率が統計的に有意に低いことが示された。さらに階層的検定を行ったところ、Grade3以上の感染症およびリヒター形質転換に差は認められなかった。その一方で、全生存期間に関して数値的に良好な傾向が認められた。　本試験のデータは、今後の医学学会で公表するとともに、欧米の保健当局に対しても提出する予定。

　新型コロナウイルス感染症流行に収束の目処が立たない中、患者の受診控えが続いている。国立がん研究センター中央病院は、オンラインでのセカンドオピニオン外来をスタートすることを発表した。2021年2月15日（月）13時より予約を開始する。　利用者としては、原則として、希少がんなど専門医が限られる種類のがん患者を想定し、細かく分類したうえでそれぞれの専門医が対応する。同院が民間会社と共同開発した検査画像の閲覧ができるオンライン診察システムサービスを用い、PC、スマホ、タブレット等を使って受診する。感染リスクを考えて受診を控えていた患者や、地方在住者に利用を促す。（オンライン・セカンドオピニオンの対象患者）【治療開始前】・診断が正しいかどうか不安な方・がん治療が妊娠や出産に与える影響や対応方法等について知りたい方・主治医からの治療方針を確認したい方・複数の選択肢があるために当院の見解を知りたい方・主治医から診断や治療方針の決定が難しいと言われた方【治療中】・研究的な治療の相談（ゲノム検査結果を踏まえた治療など）　従来の対面でのセカンドオピニオンも引き続き行っており、「主治医から提示された治療が希望に合わず、当院で他の治療法がないかを知りたい」「転院を相談したい」という場合は対面を利用するよう推奨している。　患者本人からの相談を原則とし、家族からの相談は本人の同意書が必要。国外在住者の受診は不可となっている。完全予約制で時間は60分以内、料金は自費診療となり49,940円（税込、病理診断実施の場合は55,440円）。がん診療を中心に、オンラインでのセカンドオピニオンの開設は広がっており、がん研有明病院や亀田総合病院でも既に導入されている。申し込み・詳細は下記よりオンライン・セカンドオピニオン／国立がん研究センター中央病院

　2021年2月18日（木）～21日（日）、第18回日本臨床腫瘍学会学術集会（JSMO2021）が完全バーチャル形式で開催される。これに先立ち、プレスセミナーが開催され、今回のJSMO2021の取り組みや注目演題等が発表された。JSMO2021のテーマは「Evolving Treatment Paradigms for Precision Oncology」　この中で、会長を務める西尾 和人氏（近畿大学医学部ゲノム生物学教室 教授）が学会の概要を説明。昨年夏にいち早く完全バーチャル形式での開催を決めたJSMO2021は、例年より長めの日程となり、海外演者も数多く登壇予定だ。「朝は7時から夜は23時まで多くの演題を用意し、勤務のある方でも参加しやすくした」（西尾氏）。　JSMO2021のテーマは「Evolving Treatment Paradigms for Precision Oncology」で、2019年にがん遺伝子パネル検査が保険収載となってから1年半あまりで、がんの臨床現場を大きく変えたゲノム医療についてリアルワールドデータやアジア各国のとの協働研究の結果が報告される。また、15の学術部会による教育シンポジウムや患者支援企画、国際学会としてASCO（米国腫瘍学会）やESMO（欧州腫瘍学会）とのジョイントセミナーや少人数で各国の腫瘍内科医とディスカッションする「Meet the Experts」も多数設けられた。その他の注力テーマとしては「COVID-19流行下におけるがん診療」と、リキッドバイオプシーや人工知能（AI）の臨床応用といった「新しいテクノロジーにおけるがん医療の変革」が設定され、いずれも複数のセッションが予定されている。　続けて、中川 和彦氏（近畿大学医学部内科学教室 教授）が、JSMO2021における900題にのぼる一般演題の中で、とくに注目される３つのPresidential Sessionについて、詳細を解説した。Presidential Session 12月19日（金） 14：00～15：55　「免疫チェックポイント阻害剤の治療開発」1）進行食道がんに対するペムブロリズマブ＋化学療法　KEYNOTE-590：原 浩樹氏（埼玉県立がんセンター）2）MSI-high/dMMR の転移のある大腸がんに対するペムブロリズマブvs.化学療法KEYNOTE-177：吉野 孝之氏（国立がん研究センター東病院）3）進行非扁平上皮非小細胞肺がんに対するニボルマブ＋プラチナ化学療法＋ベバシズマブ　日本人サブ解析：樋田 豊明氏（愛知県がんセンター）4）肺肉腫に対する2つの抗PD-1抗体（ニボルマブとペムブロリズマブ）：板橋 耕太氏（国立がん研究センター中央病院）5）R/R AML患者におけるAMG330：Farhad Ravandi氏（米MDアンダーソンがんセンター）Presidential Session 22月20日（土） 15：30～15：35　「分子標的治療と殺細胞性抗がん剤治療」1）術後ハイリスク頭頸部がんに対する化学療法 ：田原 信氏（国立がん研究センター東病院）2）EGFR遺伝子変異陽性非小細胞肺がんに対するベバシズマブ＋エルロチニブ　OSとctDNA解析：福原 達朗氏（宮城県立がんセンター）3）HER2陽性進行乳がんへのペルツズマブ再投与：遠山 竜也氏（名古屋市立大学）4）再発または転移のある子宮頸がんに対するtisotumab：Robert L. Coleman氏（米国立がん研究所）5）進行大腸がんにおけるAMG510：久保木 恭利氏（国立がん研究センター東病院）Presidential Session 32月21日（日） 14：50～16：50　「ゲノム医療と希少がん」1）進行胃がんにおけるctDNAによる遺伝子異常　SCRUM-Japan MONSTAR SCREEN：舛石 俊樹氏（愛知県がんセンター）2）泌尿生殖器がんにおけるctDNAによるゲノム解析：野々村 祝夫氏（大阪大学）3）日本におけるがんゲノム医療における初期エキスパートパネルのパフォーマンス：角南 久仁子氏（国立がん研究センター中央病院）4）原発不明がんに対するNGSを用いた遺伝子発現解析と遺伝子変異による原発巣推定に基づくSite-Specific Treatment：新井 誠人氏（千葉大学）5）小児がん患者における抗悪性腫瘍剤投与に伴う悪心・嘔吐予防としてのパロノセトロン：古賀 友紀氏（九州大学）　19～21日には、その日に発表された演題の中から、とくに注目すべきものを識者が解説する「Highlight of the Day」（1時間）も予定されている。◆第18回日本臨床腫瘍学会学術集会（JSMO2021）ライブ配信：2021年2月18日（木）～21日（日）オンデマンド配信：2021年3月1日（月）～31日（水）

BCR–ABL TKIの出現で慢性期のCML（慢性骨髄性白血病）の治療成績は向上した。しかし、再発予防のため、TKIは生涯服用しなければならないと言われてきた。そのような中、慢性期CML 1次治療における第2世代TKIダサチニブの中止試験が行われ、Lancet Haematology誌で発表された。また、どのような患者がTKを中止できるのか、後ろ向き研究がMolecular Cancer Therapeutics誌で発表された。この２つの研究について佐賀大学の嬉野博志氏に聞いた。CML患者に恩恵もたらすTKI…“やめどき”が今後の研究課題―first line DADI試験を実施した背景について教えていただけますか。イマチニブをはじめとするTKIの出現で、慢性期CMLの治療成績は向上しました。一方、再発防止のためTKIは生涯服用し続けなければいけない、というのが通説でした。しかし、臨床現場では服用をやめざるを得ないケースもあります。そのような中、2010年、Lancet Oncology誌に第1世代TKIイマチニブのSTIM（Stop IMatinib）試験が発表されました。結果は、イマチニブで深い分子遺伝学的寛解（以下、DMR：deep molecular response）を2年間維持している患者では、1年後も38%がDMRを維持し続けたというものでした1）。その後も慢性期CMLにおけるTKIの中止を検討する、いわゆる「STOP試験」が行われるようになりました。2015年には、私ども佐賀大学が中心となり、イマチニブ不応・不耐用患者の2次治療にダサチニブを用いた、世界初の第2世代TKIのSTOP試験であるDADI（DAsatinib DIscontinuation） 試験を行いました。この試験ではダサチニブのDMR維持期間は1年間としました。イマチニブでは2年でしたが、抗腫瘍活性が高いことからダサチニブでは1年短縮したのです。DADI試験の結果、12ヵ月時点で48%、36ヵ月で44%の無治療寛解（以下、TFR：treatment free remission）が示されました2）。DADI試験の良好な結果を受け、ダサチニブを初回治療から用いたらイマチニブ以上に中止人数を増やせるのではないか、という仮説のもと、ダサチニブの1次治療のSTOP試験「first line DADI trial」を実施しました。ダサチニブDMRの維持期間はDADI試験と同様1年間です。first line DADI試験の概要日本の23施設による多施設単群第II相試験対象: ダサチニブの治療（24ヵ月以上）により、DMRを1年間維持している慢性期のCML症例。ECOG PS0〜2主要評価項目：上記患者におけるダサチニブ中止後6ヵ月時の分子学的無再発生存（TFR）主な結果2013年9月20日〜2016年7月12日に、ダサチニブの治療を24ヵ月以上行いDMRとなった 68例が登録され、１年間の強化治療相に割り当てられた。10例が除外され58例が評価対象となった。ダサチニブ投与中止後6ヵ月のTFRを達成した患者は55.2％（58例中32例）であった（追跡期間23.3ヵ月）。ダサチニブの投与期間中央値は40.4ヵ月であった。ダサチニブの主な有害事象は貧血（21％）。Grade3の好中球減少は4％、1％でGrade4のリンパ球減少が発現した。第2世代TKIではさらに早い薬剤離脱が可能か―この結果についてどう評価されますか。まず、薬剤中止までのDMRの維持期間を、第1世代TKIの2年から第2世代TKIダサチニブでは1年に短縮できることが示されました。また、6ヵ月のTFR達成患者の割合は55％でしたが、その後３年程度観察しても脱落した患者はいません。この服用期間で起こらなければ、そのあとの再発の可能性はかなり低いことも示唆されます。ダサチニブの3年強の服用で、薬がやめられる患者が一定数いることが明らかになったということは、以前のCMLの予後を考えると、すばらしい成果だと思います。TKI離脱はどのような患者で達成されるのか―TFRはどのような患者でもたらされるか、更なる研究も行っているそうですね。われわれの以前の研究で、キラー細胞免疫グロブリン様受容体（以下、KIR：Killer Immunoglobrin-like Receptor）およびHLA多型が慢性期CML患者のDMR達成と関係することが示唆されていました。そこでわれわれは、TKIを中止できた慢性期CML患者におけるTFRとKIRおよびHLAの多型との関係を調べるため、佐賀大学での慢性期CML患者を後ろ向きに解析しました。―結果はどのようなものでしたか。佐賀大学を受診した慢性期CML患者76例が登録されました。76例のうち33例がTKIを中止でき、そのうち1年後にTFRを達成した患者は21例（63.6%）でした。多変量解析の結果、男性（HR：0.157、p＝0.003）、HLA-02:01、11:01、24:02（HR：6.386、p＝0.006)がTFRと関係していることが明らかになりました。DMR達成症例ではNK細胞の高い活性が示されたものの、TFRの達成とKIRの相関はないため、NK細胞の関連は認められませんでした。一方、日本人に頻度の高いHLA多型が相関することから、TFRの達成にはT細胞免疫の関連が示唆されました。これらの結果から、NK細胞はDMRの達成に関与し、T細胞免疫はTFRの達成に関与することも推測することも可能ですが、今後、より大規模な研究が必要だと思います。発表論文Kimura S, el.al. Treatment-free remission after first-line dasatinib discontinuation in patients with chronic myeloid leukemia (first-line DADI trial): a single-arm, multicenter, phase 2 trial. Lancet Haematol. 2020 Mar 7.［Epub ahead of print］Ureshino H,et al. HLA Polymorphisms Are Associated with Treatment-Free Remission Following Discontinuation of Tyrosine Kinase Inhibitors in Chronic Myeloid Leukemia. Mol Cancer Ther. 2021;20;142-149.出典1）Mahon FX, et al. Lancet Oncol. 2010 Nov 11.2）Imagawa J, et al. Lancet Haematol. 2015 Dec 2.

　2021年1月25日、がん関連3学会（日本癌学会、日本癌治療学会、日本臨床腫瘍学会）は合同で「がん診療と新型コロナウイルス感染症　がん患者さん向けQ＆A」の改訂3版を公開した。これは3学会合同連携委員会の新型コロナウイルス（COVID-19）対策ワーキンググループがまとめたもので、「がん患者は新型コロナウイルスに感染しやすいのか」「検査はどこまですべきなのか」「現在の治療を延期したほうがよいのか」といった、多くのがん患者が抱える疑問に答える内容となっている。今回は各種文献やガイドラインのアップデートを反映した改訂となる。　ASCO（米国臨床腫瘍学会）やESMO（欧州臨床腫瘍学会）が提唱する基本治療方針へのリンクや、「血液がん」「肺がん」「乳がん」といったがん種別に分けたうえで細かく治療方針を解説する項目もあり、がん治療中の患者にとって必要な情報が網羅的にまとまっている。

　アストラゼネカ株式会社、次世代の選択的ブルトン型チロシンキナーゼ（BTK）阻害薬であるアカラブルチニブ（商品名：カルケンス）について、2021年1月22日に「再発または難治性の慢性リンパ性白血病（小リンパ球性リンパ腫を含む）」を効能・効果として、厚生労働省より承認を取得したと発表した。　慢性リンパ性白血病（CLL）は、骨髄中の造血幹細胞が過剰に異常なリンパ球となり起こる。これらの異常細胞は、感染症に対する防御力が低いことが知られ、異常細胞数が増えるにしたがい、健全な白血球、赤血球および血小板が減少するため、貧血、感染および出血を引き起こす可能性がある。BTKを介するB細胞受容体のシグナル伝達は、CLLの基本的な増殖経路の1つとされる。本症は、欧米では最も患者数が多い白血病となるが、わが国および東アジアではまれな疾患とみなされ、白血病と診断された患者の1～2％を占める程度となっている。　アカラブルチニブは、BTKに共有結合することでその阻害作用を発揮する。B細胞内においてBTKシグナル伝達は、B細胞の増殖、輸送、走化、および接着に必要な情報伝達系の活性化を引き起こすことが知られている。　今回の厚生労働省による承認は、国内第I相試験および国際共同第III相試験（ASCEND試験）の中間解析の良好な結果に基づいている。　本試験は、再発または難治性CLL患者を対象に、アカラブルチニブの有効性を検討した無作為化多施設非盲検国際共同第III相試験。この試験では、310例の患者を2群に無作為割付け（1：1）し、1群目の患者には、アカラブルチニブ単剤療法（病勢進行または許容できない毒性が現れるまで100mgを1日2回投与）を実施した。　中間解析では、アカラブルチニブ単剤療法群は、リツキシマブと治験担当医師の選択によるidelalisibまたはベンダムスチンの併用療法群と比較し、無増悪生存期間（PFS）において統計的に有意で臨床的意義のある改善が示された。アカラブルチニブは、病勢進行または死亡のリスクを69％減少させた（ハザード比：0.31、95％信頼区間：0.20-0.49、p

出演：京都府立医科大学 医学研究科 呼吸器内科学 教授　高山 浩一氏がん悪液質治療薬としては初となるグレリン様作用薬アナモレリンが承認された。ケアネットでは当該領域の第一人者である京都府立医科大学の高山浩一氏に単独インタビュー。長年にわたり課題となっていたがん悪液質の治療が、この新たな薬剤の登場でどう変化していくか聞いた。参考NEXTAC-ONE試験Naito T, et al. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2019;10:73-83.NEXTAC-TWO試験Miura S, et al. BMC Cancer.2019 May 31.1［Epub ahead of print］日本がんサポーティブケア学会　がん悪液質ハンドブック

　日本では2019年6月にがん遺伝子パネル検査が保険収載され、専門家で構成されるmolecular tumor board（エキスパートパネル）を備えた施設が検査実施施設として当局より指定されている。その実績に関する評価の結果が報告された。エキスパートパネルの標準化は、臨床現場でのがんゲノム医療の実装に重要な課題である。国立がん研究センター中央病院の角南 久仁子氏らは、中核病院でのエキスパートパネルの実績について初期評価を行い、臨床的意義付けの標準化についてさらに調査が必要であることを示した。International Journal of Clinical Oncology誌オンライン版2021年1月1日号掲載の報告。　研究グループは、2019年6月～2020年1月に中核病院11施設においてがん遺伝子パネル検査を実施した連続症例のデータを収集し、検査結果に基づいて治験薬を含む遺伝子異常に合致する治療を行った症例、および遺伝カウンセリングが推奨された症例の割合を調査。また、模擬症例2例について各エキスパートパネルがアノテーションを実施。そのレポートについて中央評価した。　主な結果は以下のとおり。・エキスパートパネルの主要メンバーが事前に結果レポートをレビューしておくことによって、エキスパートパネル会議が双方向かつ効率的となり、時間を節約できたと報告された。・がん遺伝子パネル検査の実施数は計747例で、このうち28例（3.7％）が遺伝子異常に合致する治療を受けた。・遺伝カウンセリングの紹介に至った症例は17例（2.3％）であった。・模擬症例に関するアノテーションレポートは各エキスパートパネルで異なっており、とくに、推奨される治験数は、臨床試験への実際の参加者数に関連していると考えられた。

　人工呼吸器未装着の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）入院患者において、抗SARS-CoV-2 IgG抗体価が高い血漿の投与は低力価の血漿の投与と比較して、死亡リスクが低下することが明らかとなった。米国・メイヨー・クリニックのMichael J. Joyner氏らが、全米レジストリのCOVID-19回復期血漿拡大アクセスプログラムに参加した患者データを後ろ向きに解析し報告した。回復期血漿療法は、COVID-19から回復した患者の血漿に、SARS-CoV-2への治療用抗体が存在し、その血漿をレシピエントに投与可能であるという推定の下で、COVID-19の治療法として広く利用されている。しかし、高力価血漿が低力価血漿よりも死亡リスク低下と関連するかについては不明であった。NEJM誌オンライン版2021年1月13日号掲載の報告。全米レジストリ登録患者約3,000例を後ろ向きに解析　研究グループは、全米レジストリベースの後ろ向き研究で、回復期血漿の投与を受けたCOVID-19入院患者の抗SARS-CoV-2 IgG抗体価を測定し、抗体価と血漿投与後30日以内の死亡との関連を解析した。　解析には、2020年7月4日まで、またはプログラムの当初3ヵ月間に登録され、投与された血漿の抗SARS-CoV-2抗体価のデータと30日死亡に関するデータが利用可能であった3,082例（全米680の急性期施設から登録）が組み込まれた。　抗SARS-CoV-2 IgG抗体価は、シグナル/カットオフ値（S/CO）が＜4.62を低力価、4.62～18.45を中力価、＞18.45を高力価とした。高力価血漿群が低力価血漿群より30日死亡リスク34％低下　解析対象3,082例は、男性61％、黒人23％、ヒスパニック系37％、70歳未満が69％であり、3分の2が侵襲的人工呼吸器装着前に血漿投与を受けていた。登録施設当たりの患者数中央値は2例（IQR：1～6）。低力価群（561例）、中力価群（2,006例）、高力価群（515例）の3群間の、人口統計学的特性、COVID-19との関連リスク因子、COVID-19の治療薬の併用使用は概して似通っていた。　血漿投与後30日以内の死亡は、高力価群で515例中115例（22.3％）、中力価群で2,006例中549例（27.4％）、低力価群で561例中166例（29.6％）に発生した。　抗SARS-CoV-2抗体価とCOVID-19による死亡リスクとの関連は、人工呼吸器の装着の有無で異なっていた。低力価群に対する高力価群の30日死亡リスク低下は、血漿投与前に人工呼吸器を装着していなかった患者で確認され（相対リスク[RR]：0.66、95％信頼区間[CI]：0.48～0.91）、人工呼吸器を装着していた患者では死亡リスクへの影響は認められなかった（RR：1.02、95％CI：0.78～1.32）。

　DPP-4阻害薬シタグリプチンをタクロリムスおよびシロリムスと併用することにより、骨髄破壊的同種造血幹細胞移植（allo-HSCT）後100日目までのGradeII～IVの急性移植片対宿主病（GVHD）の発生が減少することが明らかとなった。米国・インディアナ大学のSherif S. Farag氏らが、医師主導の非無作為化第II相臨床試験の結果を報告した。DPP-4はT細胞に発現する膜貫通型受容体で、CD26としても知られ、T細胞活性化における共刺激分子としての役割を有している。マウスモデルでは、CD26の発現低下によりGVHDが予防され移植片対腫瘍効果が維持されることが示されているが、シタグリプチンによるDPP-4阻害により、allo-HSCT後の急性GVHDが予防されるかどうかは不明であった。NEJM誌2021年1月7日号掲載の報告。タクロリムス＋シロリムスに、シタグリプチンを移植前日から2週間併用　研究グループは、18～60歳で急性骨髄性白血病、急性リンパ芽球性白血病、骨髄異形成症候群（国際予後判定システム改訂版でスコアが3以上）または慢性骨髄性白血病（2レジメン以上のチロシンキナーゼ阻害薬に抵抗性など）の患者を対象に、骨髄破壊的前処置療法後に末梢血幹細胞移植を行った。急性GVHDの予防として、移植3日前よりタクロリムス（0.02mg/kg/日）およびシロリムス（4mg/日）の投与を開始し、GVHDを認めない場合は100日目より漸減し約180日で中止した。また、シタグリプチン（12時間ごとに600mgを経口投与）を移植前日から移植後14日目まで投与した。　主要評価項目は、移植後100日目までのGradeII～IVの急性GVHDの発生であった。登録期間は2016年1月～2018年11月で、2019年10月1日まで追跡調査を行った。移植後100日目までのGradeII～IV急性GVHD発生率は5％　評価対象症例は36例（年齢中央値46歳、範囲20～59歳）で、血縁者または非血縁者ドナーから移植を受けた。　移植後100日目までに急性GVHDの発生を認めたのは、36例中2例であった。GradeII～IVのGVHD発生率は5％（95％信頼区間[CI]：1～16）、GradeIIIまたはIVのGVHD発生率は3％（95％CI：0～12）であった。　1年非再発死亡は認められなかった。再発の1年累積発生率は26％（95％CI：13～41）、慢性GVHDの1年累積発生率は37％（95％CI：22～53）であり、1年無GVHD/再発生存率は46％（95％CI：29～62）であった。　有害事象については、allo-HSCTを受けている患者にみられるものと同様であった。

　近畿大学医学部を主幹とする「7大学連携個別化がん医療実践者養成プラン」は、2021年1月18日～2月17日、オンラインにて「第4回国際がん研究シンポジウム」を開催する。同シンポジウムは、2013年3月に「第2期がんプロ」の取組の中で開催し、これまでに8回の開催実績がある。　国際がん研究シンポジウムは「教育講演」と「一般演題」の2部構成。「教育講演」では国内外の著名な研究者が各分野の最新の話題をわかりやすく伝える。「一般演題」では若手研究者がそれぞれのデータを持ち寄り発表すると共に、各分野の精鋭コメンテーターからの質問が待ち受ける。若手研究者はこれらの質問に英語で対応。質疑応答を含め、全体として優秀であると評価された演題にはセッションごとにアワードが贈られる。　ライブ配信（教育講演と一般口演）は、平日の19〜21時と各研究機関の医療従事者が参加しやすい時間帯としている。優秀演題選出の投票については視聴者も行う。　開催担当者は、「このシンポジウムの目的は『教育』。国際学会において英語がハードルとならないようにするには、普段から英語で発表し、英語で自分の意見を述べるというトレーニングが欠かせません。このシンポジウムがそういった機会になることを期待しています。」と述べている。　同シンポジウムへの参加は無料。視聴には事前登録が必要。【オンライン開催】・期間：2021年1月18日～2月17日・ライブ配信：2021年1月25日～27日、2月1日～3日の19:00〜21:00　・Educational Lecture 1～10（ゲノム、肺、消化器、血液など）　・一般口演Session1～6 若手研究者の発表　16演題（TR、ゲノム、消化器、放射線、肺、血液）・オンデマンド配信：1月18日～ 2月17日（ホームページ上で閲覧可能）　・若手研究者の発表 21演題（放射線、肺、ゲノムなど）・対象：医療従事者・参加費：無料・参加方法：ホームページより参加登録・問い合わせ：第4回国際がん研究シンポジウム事務局　・近畿大学医学部がんプロ事務局　ganpro@med.kindai.ac.jp　・特定非営利活動法人　近畿がん診療推進ネットワーク　k-ccnet@med.kindai.ac.jp■参考第4回国際がん研究シンポジウム　ホームページ第4回国際がん研究シンポジウム　プログラム参加登録

出演：日本赤十字社医療センター 骨髄腫アミロイド―シスセンター長　鈴木 憲史氏ALアミロドーシスは希少疾患であるが、内科領域に潜在的な患者は数多く存在する可能性がある。今後、治療大きく進化する同疾患を日本赤十字社医療センター鈴木憲史氏が解説する。

　ノバルティスは、2020年12月8日、第III相ASCEMBL試験において、ABLミリストイルポケット（STAMP）を特異的に標的とする新規治験薬asciminib（ABL001）が、2剤以上のTKI治療歴のある慢性期のフィラデルフィア染色体陽性慢性骨髄性白血病（Ph+ CML-CP）患者において、ボスチニブに比べほぼ2倍の投与24週時点のMMR率を達成したと発表（25.5% vs.13.2%、両側p＝0.029）。これらのデータは第62回米国血液学会議（ASH）のLate Breakingセッションで発表された。　ASCEMBL試験では、233例の患者が無作為化され、asciminib40mg x 2/日（n=157）、またはボスチニブ500mg/日（n=76）のいずれかが投与された。　Grade3以上の有害事象（AE）の発現率は、asciminib群とボスチニブ群で、それぞれ50.6%と60.5%であった。AEによる投与中止率は、asciminib群5.8%に対して、ボスチニブ群では21.1%であった。asciminib群で多く認められた（＞10%）Grade3以上のAEは血小板減少症（17.3%）と好中球減少症（14.7%）であった。

　アストラゼネカは第62回米国血液学会で、慢性リンパ性白血病（CLL）に対するブルトン型チロシンキナーゼ（BTK）阻害剤アカラブルチニブ単剤療法を受けた患者762例の心血管安全性データの統合解析において、アカラブルチニブで投与中止に至る心血管系の有害事象（AE）の発現率が1%未満であったと発表した。　この解析は、第III相のELEVATE-TN試験とASCEND試験、第II相の15-H-0016試験、そして第I/II相ACE-CL-001試験の４つの臨床試験が対象となり、アカラブルチニブ単剤療法を受けた未治療、または再発/難治性 CLLの患者が含まれている。観察期間中央値 25.9ヵ月時点で、129例（17%）の患者に心血管系のAEが認められ、7例（0.9%）の患者が心血管系のAEのために治療を中止した。　アカラブルチニブの投与期間中央値は 24.9カ月で、患者の2%以上に発現した心血管系のAEには、心房細動（4%）、心房細動/粗動（5%）、動悸（3%）、頻脈（2%）などがあり、心房細動の発現率は一般的な未治療CLL患者の集団と同程度（6%）であった。　グレード3以上の心血管系のAEは、37例（4%）に認められ、そのうち25%は治療開始から6カ月以内に報告された。その内訳は、心房細動（1.3%）、完全房室（AV）ブロック（0.3%）、急性冠症候群（0.1%）、心房粗動（0.1%）、第二度AVブロック（0.1%）、心室細動（0.1%）などであった。2例は心血管系のAEのため、死亡した（うっ血性心不全、心臓発作が各１例）。　全体として、心血管系のAEが認められた患者の91%、認められなかった患者の79%が、アカラブルチニブ投与前に1つ以上の心血管疾患リスク因子を有していた。心血管系のAEを発現した患者における、患者さんの20%以上が有していた心血管疾患リスク因子は、高血圧（67%）、高脂血症（29%）および不整脈（22%）だった。　Jennifer Brown氏（Dana-Farberがん研究所）は、CLL患者に対するBTK阻害剤による治療では、心血管系の合併症が治療中止の理由となることが多いことに言及したうえで、「アカラブルチニブ投与に伴う心血管系のAEリスクは、未治療のCLL患者の一般集団と同程度であったことが示唆されており、医師にとってアカラブルチニブを処方するうえで重要なデータである」と述べている。　アストラゼネカは、前治療歴のある高リスクCLL患者を対象に、アカラブルチニブとイブルチニブを比較評価する第III相のELEVATE-RR試験など、CLLを対象とした追加試験を検討している。

第30回　「リコモジュリン」の名称の由来は？販売名リコモジュリン®点滴静注用12800一般名（和名［命名法］）トロンボモデュリン アルファ（遺伝子組換え）（JAN）効能又は効果汎発性血管内血液凝固症（DIC）用法及び用量通常、成人には、トロンボモデュリン アルファとして1日1回380U/kgを約30分かけて 点滴静注する。なお、症状に応じ適宜減量する。警告内容とその理由該当しない。禁忌内容とその理由（原則禁忌を含む）禁忌（次の患者には投与しないこと）1.頭蓋内出血、肺出血、消化管出血（継続的な吐血・下血、消化管潰瘍による出血）のある患者［出血を助長するおそれがある。］2.本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者3.妊婦又は妊娠している可能性のある婦人※本内容は2020年12月16日時点で公開されているインタビューフォームを基に作成しています。※副作用などの最新の情報については、インタビューフォームまたは添付文書をご確認ください。1）2019年11月改訂（第15版）医薬品インタビューフォーム「リコモジュリン®点滴静注用12800」2）旭化成ファーマ：医療関係者向け情報