横浜市立大学の石ヶ坪良明氏の研究グループは、ベーチェット病の疾患関連遺伝子と発症機序を発見したとして、2013年1月6日付のNature Genetics誌オンライン版に発表した。　ベーチェット病はぶどう膜炎、皮疹、口腔・陰部潰瘍など全身に発作的な炎症を繰り返す難治性疾患である。本邦における患者数は2010年3月末時点で、17,290人。発症には遺伝素因と環境因子の両方が重要と考えられており、最も強力な遺伝素因としてヒト白血球抗原HLA-B*51（HLA-Class Iの1つ）が知られているが、詳細な発症機序は不明であった。　研究グループは、米国国立衛生研究所とイスタンブール大学（トルコ）と共同で、患者2,650人を含む日本人・トルコ人約5千人のゲノムワイド関連解析を実施。その結果、CCR1、STAT4、KLRC4、ERAP1の4つの関連遺伝子を同定した。　通常は異なる染色体上に存在する遺伝子間に相関は認められないが、ERAP1とHLA-B*51両者の素因を持つと発症リスクが相乗的に上昇していた。ERAP1は小胞体に存在し、HLA-Class Iに乗せるためにペプチドを短くする働きがあることから、ペプチドのヒト白血球抗原への提示過程がベーチェット病ではきわめて重要であるとしている。　研究グループは、今回発見された遺伝子やERAP1を介したヒト白血球抗原への提示プロセスを標的とした、より副作用の少ない疾患特異的治療薬の開発につながると期待を寄せている。

IL-1阻害薬は、IL-1レセプターアンタゴニスト（IL-Ra）であるアナキンラ（国内未承認）が関節リウマチの治療薬として欧米で承認されているが、 TNF阻害薬ほどの有効性は認められない。IL-1の過剰産生が病態の中心であることが判明したマックル・ウェルズ症候群などの自己免疫性症候群に対しては、IL-1レセプターとイムノグロブリンの融合蛋白であるリロナセプト（国内未承認）とヒト化抗IL-1抗体であるカナキヌマブ（商品名：イラリス）が承認されている。　若年性特発性関節炎（JIA）の全身型は発熱、関節炎、リンパ節腫脹、肝脾腫、漿膜炎、炎症反応高値などの臨床症状を示し、ステロイド療法やメトトレキサートなどの免疫抑制剤が治療の中心であったが、近年IL-1やIL-6が病態の中心にあることが報告されてきた。　今回70％弱がアナキンラやIL-6阻害薬、TNF阻害薬などの生物学的製剤の投与歴がある難治性の活動性JIA患者190人に対するカナキヌマブに関する2つの第3相臨床試験の結果が報告された。Trial 1で主要アウトカムである15日目のJIA・ACR30（JIAコアセット6つのうち3つ以上で改善率30％以上、1つ未満クライテリアでの30％超の悪化、発熱がない）の基準を満たした患者の頻度は、カナキヌマブ投与群（43例）でプラセボ群（41例）と比較して有意に高かった（84％ vs. 10％）。Trial 2はオープンラベル試験で175人が中央値で113日観察され、73％がJIA・ACR50を達成し、JIA・ACR30を達成した100人がカナキヌマブ継続とプラセボ投与の2群に割り付けられた。カプラン・マイヤー法で両群の非再発率を検討するとカナキヌマブ投与群で有意に高かった（74％ vs 25％）。グルココルチコイドはベースラインで 128人に投与され、平均0.34 mg/kgから0.05 mg/kgまで減量され33％が中止できた。マクロファージ活性化症候群が7例に出現し、プラセボ群よりカナキヌマブ群で感染症の合併率は高かった。　抗IL-1β抗体のJIA全身型への有効性が確認され、今後本邦でも抗IL-1β抗体の使用が可能となることが期待される。

　活動性の全身型若年性特発性関節炎（JIA）へのカナキヌマブ（商品名：イラリス）投与は、症状改善効果と、再び症状が悪化する再燃リスクを減少する効果があることが明らかにされた。イタリア・Istituto Giannina GasliniのNicolino Ruperto氏らが、190人の全身型JIA患者について行った、カナキヌマブに関する2つの第3相臨床試験の結果、報告した。NEJM誌2012年12月20日号掲載より。試験1では症状の改善、試験2では改善した症状の悪化について調査　Ruperto氏らは2009～2010年にかけて63ヵ所の医療機関を通じ、2～19歳のJIAで活動性の全身症状が認められる患者190人を対象とする2つの試験を行った。　研究グループはまず被験者を無作為に2群に分け、1群にはカナキヌマブ単回皮下投与（4mg/kg）を、もう1群にはプラセボ投与を行い29日間追跡した（試験1）。主要アウトカムは、15日目のJIA・ACR30（JIAコアセット6つのうち3つ以上で改善率30％以上、1つ未満クライテリアでの30％超の悪化、発熱がない）だった。　試験2では、オープンラベルでカナキヌマブ投与（毎4週）を12～32週間受けた後、治療に反応した患者については、グルココルチコイドのテーパリング後、無作為に2群に分け、1群にはカナキヌマブ投与を継続、もう1群にはプラセボを投与した。主要アウトカムは、全身性JIA症状再燃までの時間とした。カナキヌマブ群の8割以上でJIA・ACR30を達成　その結果、試験1では、JIA・ACR30が認められた人の割合は、プラセボ群が41人中４人（10％）だったのに対し、カナキヌマブ群では43人中36人（84％）と、大幅に高率だった（p＜0.001）。　試験2では、被験者のうち無作為化の対象となったのは100人だった。全身性JIAを再燃しなかった人の割合は、プラセボに切り替えた群が25％だったのに対し、カナキヌマブ群では74％と大幅に高率だった（ハザード比：0.36、p=0.003）。　試験開始時点では、グルココルチコイドを服用していたのは128人だったが、うち33％の42人が、服用中止を達成した。　有害事象については、マクロファージ活性化症候群が7例に出現した（試験1で各群1例、試験2のオープンラベルで4例、切り替え後プラセボ群で1例）。またカナキヌマブ群のほうがプラセボ群よりも感染症の頻度が高かった。

第1回「関節痛へのアプローチ病歴と診察の基本」第2回「関節痛へのアプローチそれって本当に関節炎?」第3回「関節痛へのアプローチ関節穿刺にチャレンジ !」 第1回「関節痛へのアプローチ病歴と診察の基本」高齢者の、実に二人に一人が関節痛を訴えるという現在、、一般内科やプライマリ・ケア医でも、整形外科へあっさり紹介するばかりではいられません。また、関節が痛いという症状が、実は感染症であったり、悪性の疾患であることも少なくないので、プライマリ・ケアで、ある程度の診断をつけることは非常に重要なのです。アメリカの膠原病診療の第一線で活躍されてきた岸本先生が、関節痛にどのようにアプローチすべきなのか、リウマチ性疾患や骨格筋疾患をどのように診断していくのかをわかりやすく解説します。「プライマリ・ケアでも簡単にできる、病歴聴取や身体診察の技術がたくさんあります」と岸本先生。プロならではの視点からそのノウハウを学んでください!第2回「関節痛へのアプローチそれって本当に関節炎?」「痛みをどのように考えたらよいのか」に焦点を当てて具体的に解説します。 患者さんが「関節が痛い」と言っても、それが関節炎であるとは限りません。まず、解剖学的に次の4分類〔1.本当に関節炎/2.関節周囲性/3.非関節性(筋肉や骨)/4.(実は)放散痛 〕にすることが非常に重要なポイントです。 そして、これらを見分ける最も重要な手がかりは、第1回で解説した病歴と診察なのです。今回はこの4つの区別法を明解に解説します。 さらに、関節炎だった場合どのようにアプローチしていくか、また、最近患者数が激増しつつも医師にすら認知が低い「繊維筋痛症」について最新のアプローチをご紹介します。第3回「関節痛へのアプローチ関節穿刺にチャレンジ!」関節液分析する際の具体的な関節穿刺方法について解説します。関節穿刺と聞くと及び腰になる先生も多いと思いますが、重要なポイントさえ押さえていれば、さほど難しくはありません。岸本先生の分かりやすい実技指導によって、“これなら簡単にできる!”と思えるはずです。そして穿刺した関節液のどこに注目するのか、これも見逃せません!関節穿刺はマスターしてしまえば診断に絶大なパワーを発揮します。この機会に是非自分のものにしてください!

第4回「単関節炎へのアプローチ痛風」第5回「単関節炎へのアプローチ偽痛風」第6回「身体診察のコツ顎関節・頸部・肩」 第4回「単関節炎へのアプローチ痛風」足の親指の付け根が痛む、場合によっては救急車でやってくるほどの激烈な痛み。そう、それは痛風です。誰でも一度は見たことがある症状ではないでしょうか。今回は一般診療でも良く見かける、この痛風についての知識を掘り下げます。 「痛風が起こるのは足の親指だけ?」「痛風だと思うが、尿酸値は正常値だったが…?」「高尿酸血症の患者さんに尿酸降下薬を使う基準は?」「NSAIDsもコルヒチンも使えない急性発作の患者さんはどう治療したらいいのだろう?」「尿酸降下薬は何を選んで、どう使えばいいのか?」「食事指導はどうすればいいの?」など、痛風は非常に多い疾患でありながら、そのマネジメントには疑問も多いのです。岸本先生の明解な解説で、痛風の診断と治療をしっかりと身に付けてください。第5回「単関節炎へのアプローチ偽痛風」偽痛風は、第4回の痛風と同じように、高齢者や入院患者さんによく見られる疾患です。しかし「痛風に似てるから偽痛風」と、実はおぼろげな知識しか持ち合わせていない人も多いようです。 「痛風は尿酸血症、偽痛風はピロリン酸カルシウムが引き起こす病気」ということは広く認知されていると思われますが、その診断やマネジメントには「偽痛風は、リウマチ、痛風、変形性関節症とはどう見分ければいいのか?」「偽痛風を疑ったらまずすることは?」「治療は痛風と同じでいいの?」など、多くの疑問が寄せられています。岸本先生の明快な解説で、数々の疑問を吹き飛ばしてください!第6回「身体診察のコツ顎関節・頸部・肩」この回から、実際にそれぞれの体の部位での関節痛にどのように対応するか、実践的に学んでいきます。 まずは、どんな部位の身体診察でも三つの基本「視診」、「可動域(Rangeof motion)」、「触診」を忘れないでください。これさえ会得しておけば診療の現場で迷うことはありません。 さらに、簡単にできる神経所見の取り方を伝授します。これを知っていればあなたの身体診察の幅がぐっと広がり、今まで漠然と捉えていた、「首が痛い、肩が痛い」という患者さんの訴えが手に取るように分かるようになります!

第7回「身体診察のコツ(2)肘・手首・手」第8回「身体診察のコツ(3)腰・股関節」第9回「身体診察のコツ(4)膝・足」第10回「多関節炎へのアプローチ」 第7回「身体診察のコツ(2)肘・手首・手」関節リウマチや変形性関節症で手の痛みを訴える患者さんは多く、頭を悩ませることが多いでしょう。そのような時には、第6回で解説した三つの基本「視診」、「可動域(Range of motion)」、「触診」を思い出してください。三つの基本を押さえれば診療の現場で迷うことはありません。 そのほか、特に「手」の診察で重要なのが「分布」です。難しい検査や神経所見をとらなくても、分布を押さえるだけで簡単に診断がつくことがしばしばあります。これも覚えておけばきっと役に立ちます。第8回「身体診察のコツ(3)腰・股関節」腰痛は非常に多い訴えで、一説には 9割もの人が腰痛の経験があると言われています。「腰が痛い」という患者に対し、原因は腰椎なのか、仙腸関節なのか、あるいは坐骨神経なのかを見分ける必要があります。実は股関節やその周囲の筋肉や滑液包の痛みであることもあります。まず、どこが痛いのか患者さんに指でしっかり指し示してもらうことが重要です。 今回の診察も基本は三つ「視診」「可動域(Range of motion)」「触診」です。また、簡単にできる試験を多数ご紹介します。これを見れば、あいまいだった腰痛の診察に自信がつきます。第9回「身体診察のコツ(4)膝・足」体の全体重がかかる膝は、老若男女問わず特に痛めやすい箇所です。しかし一概に「膝が痛い」と言っても原因はさまざま。膝関節の他、いろいろな腱や靭帯、半月体、滑液包のうち、どこに障害があるのか見極めることが診断の第一歩です。 また、足を診るときは手と同様に患部関節の分布が重要です。これを押さえておくと難しかった診断が一目でついてしまうことも! 診察の基本は「視診、可動域(Range of motion)、触診」、そして簡単にできる試験も多数ご紹介します。第10回「多関節炎へのアプローチ」これまでの9回で、関節痛に対する病歴の取り方、診察の仕方、そして診断に至る考え方を解説しましたが、最終回ではここで習得した知識を総動員して「多関節炎」にチャレンジします。 多関節でも、考え方は単関節、少関節の延長です。まずは丁寧に病歴聴取、身体診察を行っていきます。その上で経過や分布に注目しましょう。そして、やはり大事なのは、炎症性なのか、非炎症性なのかを見分けることです。また、炎症性なら末梢性なのか、あるいは軸関節まで侵しているのかが重要な手がかりになります。 他にも関節リウマチの診断と治療について詳しく解説します。「膠原病は難しくない、病歴と診察で診断がつく“楽しい”疾患」という岸本先生の熱いメッセージを受け取ってください。

第1回「超単純!膠原病診療(前編)」第2回「超単純!膠原病診療(後編)」第3回「膠原病を見逃さない日常診療」〜患者さんの100人に1人は膠原病を持っています 第1回「超単純!膠原病診療(前編)」膠原病というと、「自分には関係がない」とか、「面倒だな」などと思っていないでしょうか。しかし、不明熱や関節炎のみならず、ちょっとした日常の血液検査異常、腰痛、痒くない皮疹から不定愁訴と疑われる症例まで、あらゆるところに膠原病は隠れているため、いつ出合ってもおかしくありません。そこで、膠原病20種類以上をまず整理します。第1回は、膠原病全体を、抗核抗体関連膠原病、血管炎、脊椎炎関連疾患に大きく分け、抗核抗体をいつオーダーし、どのように判断すべきかといった点から臨床的に役立つ方法で解説します。これまで何度読んでも頭に残らなかった膠原病をマスターしましょう!第2回「超単純!膠原病診療(後編)」後編は、膠原病全体を病態生理の観点から整理します。膠原病のそれぞれの核となる主役を知れば、診断も治療も自然と見えてきます。例えば「膠原病」とひとくくりに病態を考えるのではなく、SLEはB細胞、筋炎はT細胞、ANCA関連血管炎は好中球とマクロファージ、ベーチェットは好中球、全身性硬化症は筋線維芽細胞と大まかに分けてみます。そうすると、膠原病だからといって、安易に全身性硬化症にはステロイドを使ってはいけないことが自然と感覚的にわかります。そして、血管炎についても超単純化してお送りします。その症状は血管が破れる(出血)か潰れる(虚血)かのいずれかですが、次に、それがどの大きさの血管で起こっているのかが分かれば診断は簡単です。次回からの実践編に備えて、しっかり基本を理解しておきましょう!第3回「膠原病を見逃さない日常診療」〜患者さんの100人に1人は膠原病を持っています少なくとも100人に1人の疾患者に潜んでいるといわれる膠原病。しかし多くの場合は、複数の医療機関を経てから、数ヵ月、数年かかってようやく診断されている実状があります。膠原病に詳しい医師が赴任した途端に、一般内科外来で膠原病の診断が数倍に増えたというのは、決して患者が急に増えたわけではなく、何年も見逃されていただけに過ぎないのです。腎臓が悪くなったり、肺高血圧が進んだりしてから診断をつけるのでは遅すぎます。第3回では、日常診療で行う問診や一般的な血液検査で、膠原病を見逃さないコツをマスターしていただきます。先ずは、血算と白血球分画、血沈、CRPから始めます。

第4回「関節炎の鑑別診断はで分解!」第5回「知っておきたい内科疾患の関節症状」第6回「ステロイドの使い方」 第4回「関節炎の鑑別診断はで分解!」内科疾患と思われる患者さんが関節を痛がっているような場合、診断の大きな鍵になります。診断がつかない患者さんがいるときは、もう一度関節炎がないか診察してみましょう。関節炎を主体とする疾患の鑑別はもちろん、全身症状の一部として関節炎が起こっているときに、単関節炎か多関節炎か、急性か慢性か、この4つに分けるだけで簡単に鑑別診断を絞ることができます。まずは、高齢者に多く見落とされやすい関節疾患をとりあげ、そのあとは典型的な急性単関節炎、急性多関節炎、慢性単関節炎、慢性多関節炎の診断を実践します。それぞれにつき、たった数個の鑑別診断をしっかり理解しておけば、“関節さえあれば診断がつく”ようになります。第5回「知っておきたい内科疾患の関節症状」一般的な内科疾患に見られる関節所見に関して、あなたは自信を持って診断できていますか?関節症状は、膠原病の診断の手がかりになることが多いのですが、実は内分泌、代謝疾患、消化器疾患などと関連している場合もたくさんあります。日常診療では鑑別診断をいきなり膠原病に絞るのではなく、糖尿病、甲状腺疾患に多く見られる関節症状のポイントをしっかりおさえておくことが重要です。今回は、実際の症例を取り上げながら、糖尿病に見られる9つの関節関連所見と、甲状腺関連、炎症性腸炎、皮膚科疾患関連関節炎、腫瘍関連関節炎など、具体的な診断のコツと考え方を解説します。第6回「ステロイドの使い方」今回は、「全身性ステロイド」を投与することのある方すべてに関係する内容をまとめてお届けします。同じ量でも、1日1回/分割/隔日投与を、効果/副作用/病態ごとにどう使い分けるか。また、パルスステロイド療法の適応、異なるステロイド剤の使い分け、ステロイド投与時の注意点から、減量の考え方と減量法など、エビデンスと経験のどちらかだけでは割り切れない部分を、実地臨床で役立つ具体例を用いて解説します。また、ステロイドの副作用はたくさんありますが、同時期にすべて発現するわけではありません。投与期間ごとに押さえておきたいのが、投与前スクリーニングと投与中モニタリングです。そして副作用対策のルーチンをまとめておくことで、思わぬ落とし穴を回避できるでしょう。

第7回「実践!ステロイドの有害事象対策」第8回「大胆解説!欧州リウマチ学会SLE診療指針」第9回「手で診断!日常診療で膠原病を見逃すな」 第7回「実践!ステロイドの有害事象対策」「ステロイドの副作用を10個挙げなさい」。指導医がよくする質問のひとつですが、大切なのは副作用を予防するための適切な対策を取ることです。そのためには、どの副作用がいつ出現しやすいかを理解すること、そして有害事象に対する検査を適切に行い、検査値を正しく解釈することが必要です。 今回は、一歩進んだ骨粗鬆症対策として、実際のDXA(二重エネルギーX線吸収法)の読み方のコツに加え、消化器、心臓血管、免疫、眼、皮膚、内分泌・代謝、精神神経、皮膚の副作用に関して、実践的な視点から解説します。 本当は防げたかもしれないステロイドの有害事象で後悔しないために、ルーチン対策をもう一度しっかりと押さえておきましょう!第8回「大胆解説!欧州リウマチ学会SLE診療指針」自己免疫疾患は、膠原病のみならず、消化器内科、内分泌科、神経内科など多くの診療科で見受けられます。全身型自己免疫疾患の代表であるSLEの病態をしっかり把握することによって、臓器別自己免疫疾患に関しても理解を深められます。 今回は、臨床医が知っておくと役立つ免疫系の仕組みを、豊富な図とともに解説。そして、SLEの症例を用いながら、2008年に出された欧州リウマチ学会のSLE診療指針に沿って詳しく見ていきます。 これまでは断片的に理解されがちだった臨床免疫を、明快で二度と忘れないビジュアル免疫学としてマスターしましょう!また、ループス腎炎を例に、臨床医として即役立つ腎臓疾患の考え方について、単純化した図解でお届けします。第9回「手で診断!日常診療で膠原病を見逃すな」手を見て診断をつけられる膠原病は実はたくさんあります。爪周囲紅斑、爪床毛細血管異常、爪上皮延長、ゴットロン徴候、強皮などは、臨床症状と組み合わせれば特異度の高い所見となります。皮膚筋炎、全身性硬化症は決して珍しい疾患ではないのです。 また早期診断で、間質性肺炎、肺動脈性肺高血圧症を発見し、早期治療できれば予後が改善します。特発性と思われていた間質性肺炎が治療に反応の良い膠原病肺であったり、年のせいだと思っていた息切れが肺高血圧症であったり。有効な治療が確立した現在では、早期診断は患者さんのQOLに大きく影響します。 「何かおかしい」と思った時は、“絨毯爆撃検査”をする前に身体所見で検査前確率をアップさせましょう

「膠原病 case1」―84歳男性・・退院間近の不明熱―「膠原病 case2」―70歳女性・・上気道症状と不明熱―「膠原病 case3」―68歳男性・・紫斑を伴う不明熱― 「膠原病 case1」　―84歳男性・・退院間近の不明熱―おなじみの岸本先生を迎えて、膠原病とその関連疾患による不明熱を検証していきます。「不明熱の5人に1人は膠原病」と言われるように、原因としては比較的高率な膠原病についての知識は不明熱を考える上で欠かすことができません。膠原病と言えば“リウマチ因子”“抗核抗体”“ANCA”などの検査を思い浮かべる方も多いと思いますが、まずは「丁寧な病歴聴取と身体診察が重要」と岸本先生は力説しています。また、関節炎を伴う不明熱の考え方も合わせて解説します。「膠原病 case2」　―70歳女性・・上気道症状と不明熱―もしかしたら膠原病かも知れない不明熱・・・。そんなとき、専門医に紹介する前にできることがあります。もちろん診断には専門的な検査が必要なこともありますが、多くの膠原病疾患の診断基準からもわかるように、病歴聴取、身体診察という一般的な検査だけで、ある程度診断を絞り込めるのです。そのためにはやはり何回でも繰り返して聞く病歴聴取と丁寧な身体診察が重要になってきます。非専門医には少々敷居が高そうなSLE(全身性エリテマトーデス)や成人スティル病についても分かりやすく解説。一般診療でも出来る診断のヒントなど、明日の診療で使える知識が満載です!「膠原病 case3」　―68歳男性・・紫斑を伴う不明熱―不明熱の鑑別疾患の中でも、非常に診断が難しい血管炎。種類も病態もいろいろで分かりにくい?どうぞご心配なく。血管炎がすっきり分かる分類法を解説します。この分類に則って考えていけば、日常診断の中でもある程度、診断が見えてきます。また、検査結果がリウマチ因子も抗核抗体もANCAも陰性だったとき、「血管炎はないだろう」と考えてしまうと、それは大きな間違いです !まずはこうした検査がそれぞれどのような意味があるのかを覚えてください。そして診断には検査だけでなく、病歴と身体診察も合わせて総合的な診察が必要になります。「即、紹介」ではなく出来るところまで、是非挑戦してみてください !

第1回「診断と治療　総論編」第2回「治療各論と関節注射　実践編」 第1回「診断と治療　総論編」関節リウマチの治療は、ここ5年間で想像をはるかに超えるほど変化しました。生物学的製剤の使用もそのひとつですが、それ以上に抗CCP抗体などで早期に診断をつけて抗リウマチ薬を投与することにより、劇的に治療への反応性が向上し、患者さんのQOLを改善することが明らかになってきたのです。最近では関節の変形・破壊を抑える根本的な治療が当たり前になり、少量ステロイドやNSAIDは、抗リウマチ薬の効果が出るまでの“つなぎ”の役割となっています。約100人に1人が発症する関節リウマチは、総合診療医、内科医が決して避けて通れない疾患です。今回は、関節リウマチの治療の概念と一般外来で見逃さないための診察、他の関節炎との鑑別方法などを一気に解説します。第2回「治療各論と関節注射　実践編」「メトトレキサートは副作用が怖い」と思っていませんか ?実は、世界中の関節リウマチ患者の半数以上がメトトレキサートを服用していて、効果と副作用のバランスがもっとも良い抗リウマチ薬だと考えられています。今回は先ず、メトトレキサートを安全に処方するためのスクリーニングとモニタリングを解説します。また、抗TNF製剤のような生物学的製剤の劇的効果と投与するべき患者の選択方法については、日米のガイドラインを用いて詳しく説明します。そして、糖尿病の治療と対比した関節リウマチ治療のステップの考え方、数箇所だけ残ってしまった関節炎に有効な関節注射の方法を具体的に伝授します。

第1回「基本を覚えよう!」第2回「手のX線写真をマスター!」第3回「肘と肩に応用しよう!」 第1回「基本を覚えよう !」『Dr.岸本の関節ワザ大全』の講師・岸本暢将先生が、ご同僚の山本万希子先生とともに関節X線写真の見方を分かりやすく解説していきます。「X線?今はCTやMRIの時代じゃない?」という声が聞こえそうですが、一枚のX線写真には意外なほどたくさんの情報が隠されているのです。X線は安価なため多くの病院、診療所で気軽に利用することが出来る、非常に有用なツールです。 まずは山本先生の提唱する関節X線の見方、ASBCD(Alignment, Softtissues, Bones, Cartilage, Distribution)を覚えていただきます。これに沿って読影していけば見落としがなく、診断にぐっと近づくことが出来ます。今まで曖昧だったX線写真の見方をしっかり覚えて、リウマチや骨格筋系疾患の診断に自信をつけましょう。第2回「手のX線写真をマスター !」ASBCDを使った「手」の読影を完璧にマスターしていきます。よく見る関節リウマチや変形性関節症はじめ、実は以外と見逃されてしまう乾癬性関節炎、偽痛風、痛風などの疾患は、それぞれX線上に特徴的な所見を現します。これまで曖昧だった疾患もASBCDでこの特徴を押さえておけば簡単に診断がつきます。たった一枚の両手X線写真が絶大な威力を発揮します!第3回「肘と肩に応用しよう !」今回は更にASBCDを全身の関節読影に応用していきます。もちろん部位は変わっても基本は変わりません。肘や肩に特徴的な所見、よく見る疾患(例えば、関節リウマチや変形性関節症)、そして肩の痛みで最も多い回旋筋腱板炎について詳しく解説します。手の読影で基本が身に付いていれば、構造の比較的簡単な肘や肩は簡単にクリアできるので是非挑戦してみてください!

第4回「腰の読影に挑戦!①」第5回「腰の読影に挑戦!②」第6回「もう簡単!膝と足」 第4回「腰の読影に挑戦 !①」腰痛の中でも前方や側方の痛みを訴える場合が多い、股関節と仙腸関節の読影を解説します。ASBCDを心得ていればもちろん読影は簡単です。変形性関節症や関節リウマチを初めとする炎症性関節炎の診断のポイントは、これまでの関節の読影を理解していれば全く難しくありません。また、阻血性骨壊死など股関節に起こる病変も、その特徴が頭に入っていれば簡単に読み取ることが出来ます。さらに、仙腸関節や脊椎のX線と合わせて読影すれば、関節リウマチや血清反応陰性脊椎関節症などの疾患の診断を絞り込んでいけるので是非挑戦してみてください!第5回「腰の読影に挑戦 !②」腰痛の本丸「椎体」のX線写真読影術に挑みます(ご視聴前に、ケアネットDVD『Dr.岸本の関節ワザ大全』の第8回「身体診察のコツ③腰・股関節」で解説している“腰痛のレッドフラッグ”をご覧いただけると、より理解が深まります)。 多くの腰痛は自然治癒するためX線は不要ですが、レッドフラッグのある腰痛は要注意! まずX線、そして必要に応じてCTやMRIを撮ることが必要になります。椎体によく見られるのは「DJD」と呼ばれる変形性関節疾患や圧迫骨折。特に高齢者に多い圧迫骨折は、X線写真をザックリと見ただけでは見逃すこともあるため、しっかりとチェックポイントを確認しましょう。また、最近良く話題に上がる、「強直性脊椎炎」や「DISH(びまん性特発性骨増殖症)」は、X線上では一見、同じように見えることがありますが、これもその特徴を把握していれば間違うことはありません。脊椎が読影できると、大きな自信につながるので是非この機会に会得してください。第6回「もう簡単 ! 膝と足」最終回の膝と足も、ASBCDでばっちり読影してみましょう。特に足の読影では手と同じように「D(distribution)」が重要になってきます。この方法で読んで行けば見落としがなくなり、確実に診断に近づくことができます。 さて、本シリーズをご覧いただければ、X線読影にかなり自信を持てるはずですが、岸本先生は「X線はあくまで補助所見として活用するように」と注意されています。すべてにおいてまず重要なのは「病歴」です。病歴と身体診察で診断を絞り込んだ上でX線を始めとする検査所見を見れば非常に有用な結果を得ることが出来ます。そこで初めてASBCDが重要な意味を持ってくるのです。本シリーズで得られるASBCDの読影術で、診断の幅が広がるでしょう!

④「リウマチ性多発筋痛症(RS3PE)/側頭動脈炎」⑤「RA診察～Hands-onセッション:5分診療でできるDASチェック・関節穿刺のポイント～」⑥「RAの診断と治療戦略」 リウマチ膠原病セミナーリウマチ膠原病の専門医によって開催された本セミナーは、「日常診療で最低限の初期診断、フォローアップができること」を到達目標にしています。プライマリ・ケア医が効率よい診断かつマネジメントを必要とされるリウマチ性筋痛症(PMR)の診断と治療、関連疾患である側頭動脈炎(GCA)の臨床所見・診断・治療について、またRA診察と関節穿刺について実際に関節に触れてポイントをお伝えします。さらにRA診断の総論として、リウマチの最前線から是非知っておいていただきたい治療戦略までお届けします。Advanceなトピックだけにとどまらず、臨床内科医として本当に知っておかなければいけない情報が満載です。※本DVDに収録したセミナーは、2009年6月に亀田総合病院にて収録されたものです。④「リウマチ性多発筋痛症(RS3PE)/側頭動脈炎」講師 : 金城 光代氏(沖縄県立中部病院　総合内科)⑤「RA診察～Hands-onセッション:5分診療でできるDASチェック・関節穿刺のポイント～」講師 : 岸本 暢将氏　(聖路加国際病院 アレルギー・膠原病科(成人、小児)副医長)⑥「RAの診断と治療戦略」講師 : 岡田 正人氏　(聖路加国際病院 アレルギー・膠原病科(成人、小児)部長)

　喫煙および過体重は、関節リウマチ（RA）発症リスクを有する自己免疫陽性の集団において、関節炎の発症リスクを増大することが、オランダ・アムステルダム大学のMaria J H de Hair氏らによる前向き研究の結果、示された。RAの遺伝的素因、およびその発症に血清自己抗体の発現と環境因子が関与していることは知られているが、喫煙と過体重のRA発症への寄与については、これまで検討されておらず不明であった。著者は、「この初となる前向き研究の結果は、RA発症における生活習慣因子の重要性を示すものである。今後、発症予防の観点から臨床研究で批判的評価をすべきである」と結論している。Annals of the rheumatic diseases誌オンライン版2012年10月27日号の報告。　研究グループは、RA特異的自己抗体の発現がみられRA発症リスクを有するが、身体所見で関節炎が認められなかった55例を、前向きに追跡した。　喫煙については、「喫煙経験がまったくない」と「喫煙経験あり」で評価し、過体重はBMI値で評価し「＜25：標準体重」「≧25：過体重」とした。　臨床エンドポイントは関節炎の発症とし、比例ハザード回帰分析にて将来的な関節炎の発症を予測する潜在的因子（組み合わせ）を調べた。　主な結果は以下のとおり。・追跡期間中央値13ヵ月（IQR：6～27）後、15例（27％）が関節炎を発症した。・喫煙は、関節炎発症と関連が認められた（HR：9.6、95％CI：1.3～73.0、p＝0.029）。・過体重は、喫煙とは独立して関節炎の発症との関連が認められた（同：5.6、1.3～25.0、p＝0.023）。・追跡期間中央値27ヵ月後における全体の関節炎リスクは28％であったが、喫煙歴と過体重がある人では60％まで上昇した。

健常者におけるリウマトイド因子陽性の病的意義は不明であったが、関節リウマチと診断されていない20代から70代の9,712人のコペンハーゲン住民の健常者を28年間追跡した前向きコホート研究の結果、リウマトイド因子の値が高いほど10年以内に関節リウマチを発症するリスクが高まることが示された。　ベースラインで約90％の住民がリウマトイド因子陰性（年齢中央値：58歳）、176人が 25～50 IU/mL（年齢中間値58歳）、187人が 50.1～100 IU/mL（年齢中間値62歳）、55人が＞100 IU/mL（年齢中間値62歳）であった。リウマトイド因子陽性の有無については主治医、患者に伝えられないでフォローが開始され、18万7,659人・年の間に、183例が関節リウマチを発症。関節リウマチと診断された年齢の中央値は70歳であった。　10年以内に関節リウマチを発症するリスクに関する多変量解析の結果では、＜25 IU/mL群と比較し、25～50 IU/mL群がハザード比 6.0 （95％信頼区間：2.1～17）、50.1～100 IU/mL群が14（同：6.7～28）、＞100 IU/mL群が39（同：18～85）であった。関節リウマチの発症頻度が最も高かったグループはリウマトイド因子レベル＞100 IU/mL群の50～69歳の女性（30％前後）であり、同群の50歳以下女性が20-25％とそれに継いだ。また、リウマトイド因子レベル50.1～100 IU/mL群では10％前後、25～50 IU/mL群で5％前後の頻度であった。　本研究でRAと同定された年齢がRAの好発年齢(30～60歳)と異なること、ベースラインでのリウマトイド因子陽性者の人数が少ないことから、発症頻度については今回のコホートで認められた観察結果と考えるにとどめるのが妥当と思われる。　無症状のリウマトイド因子陽性の健常者について、早期診断につながる可能性があるが、リウマトイド因子陽性50.1以上の健常者がRAと診断されるまでの年数が中央値で7年であることを考えると、リウマトイド因子陽性の健常者に関節炎が認められないことがリウマチ専門医により確認されたら、患者教育を行い関節症状の出現時に速やかに再受診することを促せばいいと考えられる。

　血漿IgMリウマトイド因子が＞100 IU/mLの人は、同値が＜25 IU/mLの人と比べて、関節リウマチの長期発症リスクが26倍であること、10年絶対発症リスク最高値は32％であることが明らかにされた。関節リウマチは人口の0.5～2％に発症する自己免疫疾患だが、臨床利用可能な長期リスクのインジケーターはなかった。デンマーク・コペンハーゲン大学病院のSune F Nielsen氏らが約1万人のコペンハーゲン住民を28年間追跡した前向きコホート研究の結果、明らかにした。BMJ誌2012年10月13日号（オンライン版2012年9月6日号）掲載報告より。一般住民9,712人を28年間追跡前向きコホート研究「Copenhagen City Heart Study」は、1981～1983年に採血をしたコペンハーゲン在住の一般住民を対象とし、2010年8月まで追跡した。参加者は20～100歳のデンマーク人で、試験開始時にリウマチを発症していなかった9,712人だった。参加者を、基線の血漿IgM型リウマトイド因子レベルで4群（＜25、25～50、50.1～100、＞100 IU/mL）に分け、関節リウマチの発症について、最低値（＜25 IU/mL）群と各群を比較した。被験者のリウマトイド因子レベルは、年齢を問わず同程度だった。

　米・ファイザー社は17日、中等度から重度の活動性関節リウマチ（RA）の成人患者に対して開発中の経口JAK（ヤヌスキナーゼ）阻害剤であるトファシチニブについて、11月9日から14日までワシントンD.C.で開催される2012年米国リウマチ学会（ACR）、リウマチ専門医協会（ARHP）年次会議にて14の演題が発表される予定であることを発表した。日本法人であるファイザー株式会社が21日に報告した。　トファシチニブは現在、中等度から重度の活動性関節リウマチの治療薬として、米国、ヨーロッパ、日本を含む各国の関係当局によって審査中である。FDAは予想される処方薬ユーザーフィー法（PDUFA）に基づく期限日を2012年11月21日と指定した。承認された場合、トファシチニブは、JAK阻害剤と呼ばれる新しい作用機序をもった初めての経口疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARD）となる。　第III相ORAL Start試験およびORAL Scan試験に関して発表予定の結果および最長48カ月間の長期的な安全性および有効性データが３演題発表されるほか、関節破壊の進展防止、寛解率、患者報告によるアウトカム、用量を含むトファシチニブの追加の有効性および安全性データも11演題発表される。詳細はプレスリリースへhttp://www.pfizer.co.jp/pfizer/company/press/2012/2012_09_21.html

炎症性サイトカインを標的とする生物学的製剤の登場により、関節リウマチ(RA)に対する治療指針は大きく変革し、関節破壊進行の抑制と身体機能の改善を目標に、疾患活動性を寛解にコントロールすることが重要と考えられるようになった。一方で生物学的製剤抵抗例も未だ存在し、また生物学的製剤は注射製剤で薬価が高いという問題点がある。　今回、平均年齢50歳、平均罹病期間8年で既存の治療に抵抗性(85%がMTX抵抗例、20%が生物学的製剤抵抗例)の難治例に対して、新規経口薬のヤヌスキナーゼ（JAK）阻害薬（トファシチニブ）の第3相無作為化試験の結果が示された。JAK阻害薬はIL-2,4,7,9,15,21のシグナルを阻害し、自己免疫応答を抑制すると考えられている。　治療開始3ヵ月で、トファシチニブ投与群の60%の患者が、腫脹関節数、圧痛関節数、患者あるいは医師の評価、身体機能評価、CRPの20%の改善を達成し、35%の患者が50%の改善、25%が70%の改善を示し、プラセボ群の26.7%,12.5%, 5.8%より有意に高く、治療開始後比較的速やかに疾患活動性が改善することが示された。身体機能についてもトファシチニブ投与群で有意に改善することが示された。腫脹関節数0-1、圧痛関節数0-1の寛解状態の達成は早期RA患者の治療目標であり予後を改善させると考えられているが、本研究にエントリーされたRA患者は難治例で罹病期間が長く寛解の達成は困難と予想され、トファシチニブ投与群の寛解率、低疾患活動性の達成率は8.7％、17%にとどまり、寛解達成率に関してはプラセボ群と比較して有意な改善は認められなかった。RAの治療は免疫抑制を伴うことから抗生剤の静脈投与を必要とするような重篤感染症の発生が問題となることがあるが、トファシチニブ投与群では610例中6例で6ヵ月以内に重篤感染症が発生した。　今後、早期例に対する寛解達成率、関節破壊進行の抑制効果、MTXの併用の治療成績、市販後全例調査等による安全性の評価などが検討されれば、経口薬であることで本剤の薬価が生物学的製剤より低く設定され、現在のRAの治療ストラテジーが再度大きく変革する可能性がある。