【関節リウマチ】血液 は、診断・治療のための重要な 情報源メモX線検査で骨・軟骨の変化を確認し、血液検査で数値の変化をみる。・炎症の状況や、病気の活動性・進⾏度、薬による副作⽤などをチェックできる。・⼀緒に尿検査を⾏うことも多い。監修：慶應義塾大学医学部リウマチ内科 ⾦⼦祐⼦⽒Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

【関節リウマチ】自分でできる！リウマチ体操①・１ポーズ5〜10回ずつ、1日1〜2回を目安に。・痛みがある程度おさまっているときに⾏いましょう。・無理せず、ゆっくり動かしてください。・少しずつでも毎日続けることが⼤切です。・動かしたあとに痛みが残る場合は、少し温めて⾏いましょう。手首を上にそらしたり、下へ曲げたりする。手を広げたり、握ったりする。スポンジなど柔らかいものを左右交互に握る。手のひらが口に届くまでひじを曲げ、次に前へ伸ばす動きをくり返す。監修：慶應義塾大学医学部リウマチ内科 ⾦⼦祐⼦⽒Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

【関節リウマチ】ストレス は関節リウマチを悪化させるメモ治療には、安定した精神状態を保つことが⼤切。・ひとりで悩まずに、患者どうしの集まりへの参加も◯。・生活を楽しむことを考えましょう。監修：慶應義塾大学医学部リウマチ内科 ⾦⼦祐⼦⽒Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

【関節リウマチ】洋式の生活 で負担を軽減しよう！メモ椅子やベッドのほうが関節への負担が少ない。・なるべく⾃宅の段差をなくして、転倒を防ごう。・階段やお風呂には⼿すりをつけよう。・台所作業は座ってできるよう工夫を。監修：慶應義塾大学医学部リウマチ内科 ⾦⼦祐⼦⽒Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

第1回　関節リウマチ診療の現在　　　　 ～T2Tとはなんだ～第2回　早期診断のコツ　　　　 ～ぐっと握ってRAを疑う～第3回　関節リウマチの良し悪し　　　　 ～疾患活動性を評価する～ 第4回　抗リウマチ薬の使い方　　　　 ～寛解目指して一直線(1)～ 第5回　関節注射の勘どころ　　　　 ～寛解目指して一直線(2)～ 第6回　生物学的製剤の使い方　　　　 ～寛解目指して一直線(3)～ 関節リウマチ診療は近年大きな変貌を遂げ、「治らない疾患」から「寛解が可能な疾患」となりました。重要なのは疾患の早期発見・早期介入。関節リウマチを早期に診断し寛解へ導くには、プライマリ・ケア医の役割がとても大きいのです。一方で、何十年と長期で関節リウマチを患っている患者は、近年の著しい関節リウマチ医療進展の恩恵を受けていません。しかしながら、長期罹患患者も現在の関節炎の程度と身体障害の程度を適切に評価し、可能な限り疾患活動性を低くする治療を行えば、患者のQOLを高めることができます。つまり長期罹患患者に対しても、プライマリ・ケア医ができることはたくさんあります。この番組は、関節リウマチの診療の最新知見を「早期介入編」と「長期罹患編」に分け、プライマリ・ケア医が臨床上必要なリウマチ診療に関する知識と手技を、楽しい小噺を交え、手とり足とり解説します。第1回　関節リウマチ診療の現在 ～T2Tとはなんだ～ プライマリ・ケア医にとってはとっつきにくいイメージのある関節リウマチ。しかし近年、治療法が格段に進歩し、今では早期発見・介入し寛解を目指すのが常識となっています。この世界的な新しい関節リウマチ治療方針がTreat to Target（T2T）。その鍵を握っているのは、プライマリ・ケア医です。早期介入編第1回は「関節リウマチ診療の現在」と題して、まずリウマチ診療の昨今の激変を概観し、一般医にもできるリウマチ診療の道筋を示します。講師は、リウマチ専門医の若きホープDr.ハギーこと萩野昇先生。落語家に扮したリウマチ小噺を交え、わかりやすく、楽しくリウマチ診療の今をレクチャーします。第2回　早期診断のコツ ～ぐっと握ってRAを疑う～ 関節リウマチ診療において、早期診断は極めて重要です。そのために知っておかなければならないのは確定診断のための診断基準ですが、それ以前にプライマリ・ケア医にとって大事なのは、まず症状が軽微なうちからリウマチを疑う姿勢。そこで役立つのが「スクイーズテスト」です。第2回「早期診断のコツ」では、関節リウマチと診断する際の基準についての説明と、「ぐっと握って関節リウマチを疑う」スクイーズテスト、そして関節診察の実演を、まさに手とり足とりお伝えします。第3回　関節リウマチの良し悪し ～疾患活動性を評価する～ 関節リウマチは、『これさえ診ておけばよい』というスタンダードの検査値が存在しないため、疾患活動性の評価が難しいとされています。現在では、その指標のひとつに、膝から上の28関節を評価する「DAS（Disease Activity Score）28」と呼ばれるスコアが主に使用されています。28ヵ所の関節を押して圧痛・腫脹の有無を確認し、炎症反応などを加えてスコアリングし算出するものです。実演では、関節のどの部分にどのくらいの力加減で圧痛の有無を確認するか、丁寧にご説明します。ただし、膝から下の関節についての評価がすっかり抜けているので、足の診察も行いましょう。疾患活動性評価の一番の基本は診断と同じく、「まずは触ってみる」こと。患者の関節に触って、腫れや痛みを診ることが大切です。第4回　抗リウマチ薬の使い方 ～寛解目指して一直線(1)～ 抗リウマチ薬の中で非常に大きな成果を得た薬剤に「メトトレキサート（MTX）」があります。日本ではなかなか十分な量を処方できなかったMTXですが、2011年より最大量1週間に16mgまで使用できるようになりました。ただし、効き目があるからといってMTXをやみくもに使っていては寛解に導くことはできません。用量や増量スケジュール、どんな副作用があって投与方法はどうするか？今回は、MTXを中心とした抗リウマチ薬を手とり足とり解説します。禁忌がなければMTX。MTXを制する者は関節リウマチを制すると言っても過言ではありません。第5回　関節注射の勘どころ ～寛解目指して一直線(2)～ 関節リウマチ患者の関節の痛みを改善させる治療法の中で、とくに即効性があり、安価で副作用の少ない方法は関節腔内への注射療法ではないでしょうか。関節腔内・筋骨格軟部組織へのステロイド注射の手法は決して難しくなく、非専門医でも施行できます。ぜひ日常診療に取り入れて患者の悩み・痛みをピンポイントで解決してください。第5回「関節注射の勘どころ」では実演を織り交ぜて、関節腔内注射の準備・手順、そして関節へのアプローチまでをまさに手とり足とりお伝えします。第6回　生物学的製剤の使い方 ～寛解目指して一直線(3)～ 生物学的製剤はリウマチ診療にとってなくてはならないものになりつつあります。日本では10年以上の使用経験があり、すでに一般的治療となっている生物学的製剤ですが、どの患者にどの生物学的製剤が効果があるかなどを予想する方法は、実はまだ確立されていません。しかし現時点では、生物学的製剤を使用する前に潜在性結核に罹患しているかを確かめることが一番大切です。そのためにはどんなスクリーニングが必要か？潜在性結核のほかに必要な検査とは？Dr.ハギーが手とり足とり解説する生物学的製剤の基本ついて、プライマリ・ケア医もここまでは押さえておきましょう。

【関節リウマチ】まずは 早期発見・早期治療 をメモ症状が進んで骨の破壊が始まる前に治療開始を。・関節リウマチの診断は難しい。疑わしいと思ったら専門医に受診を。・近所のかかりつけの先生に紹介状を書いてもらうことも一つの方法。監修：慶應義塾大学医学部リウマチ内科 金子祐子氏Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

リウマチは痛いだけでなく、【関節リウマチ】関節が破壊 される疾患右手親指メモ診断時2年後4年後関節リウマチはきちんと治療しないと関節が破壊されていく。・関節は発症早期から徐々に破壊されるので、早期からきちんと治療することが⼤切。・痛みがないからといって治療を⽌めてはいけない。監修：慶應義塾大学医学部リウマチ内科 ⾦⼦祐⼦⽒Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

【関節リウマチ】継続的な診察 で全身 に起こる変化をチェックすることが⼤切メモ関節リウマチは全身に病変があらわれるため、経過を注意深くチェックし、ケアしていくことが⼤切。・目の結膜や肺などにも影響することがある。・合併症の早期発⾒のためにも、継続的な診察が必要。監修：慶應義塾大学医学部リウマチ内科 ⾦⼦祐⼦⽒Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

【関節リウマチ】画像診断 で関節の変化をチェック！メモ関節の変化をいち早く⾒つけるためにX線検査が有効。・関節破壊の進み具合も画像でチェックできる。・MR検査やエコー検査によって、細かな診断が可能に。監修：慶應義塾大学医学部リウマチ内科 ⾦⼦祐⼦⽒Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

　血管障害に関わる疾患の中で「血管炎」とは、病理学的に「血管壁の壊死と炎症細胞の浸潤」と定義される。民族や国・地域によって、疾患の頻度やその臨床症状が異なるために、臨床現場で血管炎の診療は難しく、専門的な知識と経験が必要となる。そのため、血管炎は古今東西の難しい学問・臨床分野の1つであると考えられ、年月を経ても理解に至らない疑問が数多く存在する。　血管炎診療の歴史は病理医と臨床医の共同作業であり、新しい発見が繰り返され、マイナー領域にもかかわらず、全身に及ぶ疾患ゆえに広い範囲の分野の医師が診療に携わっている。　今回開催される第19回日本血管病理研究会は、さまざまな診療分野の医師に血管炎を広く・深く理解してもらい、患者との密な医療連携に役立つ内容となっている。　詳しい開催概要は次のとおり。■概要会期　　平成26年10月4日(土） 9:30～18:00（予定）会場　　国際ファッションセンター（KFC） 2階 ホール セカンド　　　　東京都墨田区横網1-6-1参加費　3,000円（当日登録のみ）　　　　※学生および研修医は無料（要学生証提示） ■プログラム・特別講演1　「血管炎の期待される新規治療について」　八田 和大 先生　天理よろづ相談所病院 総合内科 部長・膠原病センター長・特別講演2　「難治性血管炎の診断・治療に有用な新規マーカー遺伝子の同定」　野島 博 先生　大阪大学 微生物病研究所・分子遺伝研究分野（感染症DNAチップ開発センター）教授・シンポジウム　「ANCA関連血管炎と好中球細胞外トラップ（Neutrophil extracellular traps: NETs）を正しく理解する」詳細情報はこちら。※お問い合わせやお申し込みは事務局（順天堂大学医学部附属 順天堂越谷病院 内科）まで

【関節リウマチ】合併症にも注意！メモ関節リウマチは、他の自己免疫の病気を合併することがある。・リウマチ患者さんの5人に1人が「シェーグレン症候群」・シェーグレン症候群は、自己免疫にかかわる病気。涙腺や唾液腺に炎症が起こり、目や口が乾きやすくなる。・日ごろからリウマチの炎症をコントロールして、合併症を予防することが大切。監修：慶應義塾大学医学部リウマチ内科 金子祐子氏Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

【関節リウマチ】関節リウマチは手の指 から始まる尺側偏位ボタン穴変形スワン・ネック変形ムチランス変形メモ手や足の指の関節は構造が比較的単純なため、骨のズレが起こりやすい。進行すると、ひと目で関節リウマチとわかる独特な変形が多い。①尺側偏位（しゃくそくへんい） ②ボタン穴変形③スワン・ネック変形 ④ムチランス変形監修：慶應義塾大学医学部リウマチ内科 金子祐子氏Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

【関節リウマチ】足の指のつけ根 の病変も、関節リウマチの特徴の1つメモ外反母趾槌指重複指足の指もリウマチの影響をうけて変形しやすい。①外反母趾②槌指(つちゆび):親指以外の４本の指が曲がり浮いたようになる③重複指：指が重なり合ってしまう監修：慶應義塾大学医学部リウマチ内科 金子祐子氏Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

【関節リウマチ】ひざ にも病変があらわれやすいメモ関節リウマチは、「ひざ」にも病変があらわれやすい。・手指、足指、手首に次いで、ひざがおかされやすい。・ひざ関節は、立つ、座る、歩くなど、日常生活のさまざまな動作にかかわる重要な部分なので、要注意。監修：慶應義塾大学医学部リウマチ内科 金子祐子氏Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

症状の特徴（まとめ）【関節リウマチ】下記の症状が１週間以上続くときは、関節リウマチの可能性がある 起床時に関節のこわばりが15分以上ある。 全身の３つ以上の関節がはれる。 手指の第２・第３関節、手首、足首、足指のつけ根の関節がはれる。 左右対称に関節がはれる。監修：慶應義塾大学医学部リウマチ内科 金子祐子氏Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

　抗リン脂質抗体症候群（APS）の血管病変の形成には、哺乳類ラパマイシン標的タンパク質複合体（mTORC）の分子経路が関与している可能性があることが、フランス国立保健医学研究機構（INSERM）、パリ・デカルト大学（第5大学）のGuillaume Canaud氏らの検討で示された。APSの主な特徴は血栓症とされるが、慢性血管病変もよくみられ、とくに生命に関わる合併症を有する患者で頻度が高く、移植を要する患者では再発病変が高頻度にみられるという。APSの血管障害に関与する分子経路は知られておらず、適切な治療法は確立されていない。NEJM誌2014年7月24日号掲載の報告。mTORC経路への関与を臨床研究とin vitro実験で検証　研究グループは、原発性および続発性のAPS腎症患者の血管において、二重免疫染色を用いてmTORC経路の活性化および細胞増殖の機序の検討を行った。また、劇症型APS患者の剖検標本も評価した。　in vitroにおいて、mTORC経路に関与する分子経路を検証し、阻害薬の薬理学的な検討も行った。また、腎移植術を受けたAPS患者におけるシロリムスの作用を検証した。　対象は、APSと診断され生検で腎症が確認された患者（APS群12例）、全身性エリテマトーデス（SLE）に合併する腎炎がみられる患者（SLE群45例、このうちAPSを伴う患者[続発性APS]が20例、非APS患者は25例）、がんによる摘出腎由来の正常腎組織標本（対照群10例）の4群に分けられた。　対象となった腎移植患者は111例で、このうち74例には抗リン脂質抗体がみられず、抗体を有する患者は37例であった。後者のうち、10例にシロリムスが投与され、27例には投与されていなかった。PI3K-AKT経路で活性化、mTOR阻害薬投与例で12年生着率良好　APS腎症患者の増殖性の腎内血管の内皮において、mTORC経路の活性化を示す徴候が確認された。培養された血管内皮細胞において、APS患者由来のIgG抗体はホスファチジルイノシトール3-キナーゼ（PI3K）–AKTの経路を介してmTORCを刺激していた。　APS腎症のため移植を要し、シロリムスの投与を受けている患者では、血管病変の再発は認めなかった。また、これらのシロリムス投与例は、抗リン脂質抗体を有するがシロリムス投与を受けていない患者に比べ、生検標本における血管増殖が少なかった。　腎移植後144ヵ月の時点で、シロリムス投与患者10例のうち7例（70％）で移植腎が機能していたが、非投与患者27例では3例（11％）のみであった。劇症型APS患者の剖検標本の血管でもmTORCの活性化が確認された。　著者は、「APS関連血管病変にはmTORC経路の関与が示唆される」とし、「APS腎症患者の血管でmTORCが高度に活性化しているという事実は、腎臓の病態生理におけるmTORC機能の多面的（pleiotropic）作用を示唆する」と指摘している。

　原発性シェーグレン症候群に対する免疫抑制薬ヒドロキシクロロキン（国内未承認）の投与について、24週時点の症状改善効果は認められなかったことが判明した。フランス・ストラスブール大学病院のJacques-Eric Gottenberg氏らが、120例の患者を対象に行った無作為化二重盲検プラセボ対照並行群間比較試験の結果、明らかになった。ヒドロキシクロロキンは日本では未承認であるが、海外では同症候群に対して最も多く処方されている。しかし、その有効性に関するエビデンスは限定的なものしか報告されていなかった。なお今回の結果について著者は、「さらなる試験を行い長期のアウトカム評価が必要である」としている。JAMA誌2014年7月16日号掲載の報告より。ヒドロキシクロロキン400mg/日を投与、症状改善をスケールで評価　Gottenberg氏らは、2008年4月～2011年5月にかけてフランス15ヵ所の大学病院を通じ、AECG（American-European consensus group）基準で診断された原発性シェーグレン症候群の患者120例を試験に登録した。被験者を無作為に2群に分け、一方の群にはヒドロキシクロロキン400mg/日を、もう一方にはプラセボを、それぞれ0～24週まで投与し、続く24～48週は被験者全員にヒドロキシクロロキン400mg/日を投与した。　ベースライン時、12週、24週、48週の時点で評価を行い、主要エンドポイントは、0～24週の、乾燥、疼痛、疲労の3症状の数値評価スケール（スコア0[最良]～10[最悪]で評価）のうち2症状のスコアが30％以上改善した場合とした。最終評価日は、2012年5月15日だった。24週の主要エンドポイント達成率、両群で有意差なし　結果、24週時点で主要エンドポイントを達成したのは、ヒドロキシクロロキン群56例中10例（17.9％）、プラセボ群64例中11例（17.2％）であり、両群間に有意差はなかった（オッズ比：1.01、95％信頼区間[CI]：0.37～2.78、p＝0.98）。　また0～24週の乾燥、疼痛、疲労の各スコア変化の平均値（SD）についても、両群間の差は有意ではなかった。乾燥スコアの変化SD両群差は0.23（p＝0.55）、疼痛スコアについては－0.71（p＝0.06）で、疲労スコアについては0.25（p＝0.54）だった。　なお、1例を除くヒドロキシクロロキン群の全被験者で、血中にヒドロキシクロロキンが検出された。　ヒドロキシクロロキンの投与は、抗SSA抗体、IgG高値または全身性に症状を有する患者についての効果はみられず、0～24週で報告された重大有害事象は、ヒドロキシクロロキン群2件、プラセボ群3件、24～48週ではそれぞれ3件、4件だった。

　2年間のトファシチニブ単剤療法は、関節リウマチの徴候や症状の改善効果および関節の構造的損傷の進行の抑制効果が、メトトレキサートよりも良好であることが、韓国・ソウル大学校医科大学のEun Bong Lee氏らが行ったORAL Start試験で示された。メトトレキサートは関節リウマチの1次治療において最も使用頻度の高い抗リウマチ薬である。トファシチニブはヤヌスキナーゼ（JAK）阻害薬と呼ばれる新たなクラスの薬剤で、既存の生物学的製剤が静注薬であるのに対し本薬剤は経口薬であり、すでにいくつかの第III相試験でその有用性が確認されているが、重症感染症や検査値異常などが問題とされる。NEJM誌2014年6月19日号掲載の報告。2年間の単剤療法の有用性を無作為化試験で評価　ORAL Start試験は、トファシチニブ単剤療法の有用性をメトトレキサート単剤療法と比較する二重盲検無作為化第III相試験。対象は、メトトレキサート投与歴がない、または投与歴はあるが治療用量に達していなかった中等度～重度の活動性関節リウマチ患者であった。　試験参加者は、トファシチニブ5mg（1日2回）を投与する群、同10mg（1日2回）を投与する群、メトトレキサートを8週間で20mg/週まで漸増する群に無作為に割り付けられた。1～3ヵ月は毎月1回、その後は3ヵ月に1回、24ヵ月まで受診することとした。　複合主要評価項目は、6ヵ月時のvan der Heijdeの改変による総Sharpスコア（0～448点、スコアが高いほど関節の構造的損傷が重度）のベースラインからの変化および米国リウマチ学会（ACR）判定基準の70％の改善（ACR70）の達成率とした。　ACR70は、圧痛関節数と腫脹関節数の双方が70％以上減少し、以下の5項目の基準のうち3項目が70％以上改善した場合とした。1）患者による疼痛の評価、2）身体機能障害の程度、3）C反応性蛋白（CRP）または赤血球沈降速度（ESR）、4）患者による病態の全般的な評価、5）担当医による病態の全般的な評価。6、12、24ヵ月時の改変総Sharpスコアの変化、ACR70達成率がいずれも良好　試験期間は2010年1月25日～2013年3月13日であった。登録された958例のうち実際に治療を受けたのは956例で、トファシチニブ5mg群が373例（平均年齢50.3歳、女性76.7％）、同10mg群が397例（49.3歳、82.4％）、メトトレキサート群は186例（48.8歳、78.0％）であった。　改変総Sharpスコアのベースラインから6ヵ月までの変化の平均値は、2つのトファシチニブ群がメトトレキサート群に比べ有意に低値であったが、変化の幅は3群ともに小さかった（トファシチニブ5mg群：0.2点、10mg群：＜0.1点、メトトレキサート群：0.8点［メトトレキサート群との比較でいずれもp＜0.001］）。　12ヵ月時の変化の幅はそれぞれ0.4点、0.2点、1.2点（いずれの比較ともp＜0.001）、24ヵ月時は0.6点、0.3点、2.1点（同p＜0.001）と経時的に大きくなったが、群間の差には6ヵ月時と同様の傾向が認められた。　6ヵ月時のACR70の達成率は、トファシチニブ5mg群が25.5％、10mg群が37.7％であったのに対し、メトトレキサート群は12.0％であった（メトトレキサート群との比較でいずれもp＜0.001）。12ヵ月時の達成率はそれぞれ28.7％、38.1％、15.2％（いずれの比較ともp＜0.001）、24ヵ月時は34.4％、37.6％、15.2％（同p＜0.001）であった。　24ヵ月間の重篤な有害事象の発現率は、トファシチニブ5mg群が10.7％、10mg群が10.8％、メトトレキサート群は11.8％であった。重篤な感染症はそれぞれ3.0％、2.0％、2.7％に認められた。有害事象による治療中止率は10.7％、10.3％、13.4％だった。　トファシチニブを投与された770例のうち31例（4.0％）に帯状疱疹が認められた。メトトレキサート群の186例では2例（1.1％）だった。6例でがん（3例はリンパ腫）が確定され、トファシチニブ投与例が5例、メトトレキサート群は1例であった。トファシチニブ投与例で4例が死亡した。　トファシチニブの投与は、好中球数および白血球数の減少、クレアチニン値の上昇、LDLおよびHDLコレステロールの上昇と有意な関連を示した。　著者は、「トファシチニブ単剤療法は中等度～重度の活動性関節リウマチ患者にベネフィットをもたらすが、有害事象のリスクとのバランスを考慮する必要がある」と指摘している。