新型コロナが中国・武漢で発生してから約1年が経過し、手探りで始まった本感染症における臨床所見の把握、診断法、治療法（抗ウイルス薬剤、抗炎症薬/サイトカイン・ストーム抑制薬、ECMOなどの呼吸管理法）、予防法（有効ワクチン）の確立に関し多くの知見が集積されつつある。感染症発生初期には、感染症の本体（感染性、播種性、重症化因子）が十分に把握できず、医療従事者の防御法（PPE：Personal Protective Equipment）も不完全で医療施設内での医療従事者を巻き込んだ感染クラスターの発生など、種々の社会的問題が発生した。これらの諸問題は時間経過と共に沈静化しつつあるが、現在施行されている医療従事者の一般的PPEが本当に正しいかどうかに関する検証はなされていない。もし、医療従事者のPPEが正しいならば、医療従事者の新型コロナ感染率は一般住民のそれと同等であるはずである。この問題に対する確実な答えを見つけておくことは、今後のコロナ感染症の診断/治療に当たるわれわれ医療従事者にとって重要な問題である。医療従事者はコロナ感染症患者に的確に対処すると同時に、1人の一般人として自らを取り巻く家族にも責任を持たなくてはならない。本論評では医療従事者における新型コロナ感染症の感染率、入院率について、現在までに報告された知見を基に考察する。　医療従事者における新型コロナ感染率は、中国・武漢における感染初期（2020年1月1日～2月3日）の院内感染データを基に初めて報告された（Wang D, et al. JAMA. 2020;323:1061-1069. ）。感染症発症後間もない時期の疫学データで、PCR確定入院肺炎患者138例のうち57例（41％）が院内感染による肺炎であった。他疾患で入院中の患者における院内感染関連の肺炎発症は17例（12％）、医療従事者のそれは40例（29％）であった。これらの値は非常に高く、感染発症初期段階における院内感染予防策の稚拙さを物語っている。　感染が世界に広がり、PPEの重要性が医療現場に浸透しだした2020年2月12日から4月9日までのデータを基に、米国CDCは、39万5,030例のPCR確定患者のうち医療従事者の感染者数は9,286例（感染率：2.35％）であると報告した（Washington Post, USA Today, 2020年4月9日）。この医療従事者の感染率は新型コロナ発生の最も初期に中国・武漢の医療施設から報告された値の約10分の1であり、医療従事者におけるPPEの厳密度が時間経過に伴い上昇していることを示している。米国CDCの報告で重要な点は、医療従事者の感染者のうち45％は感染経路が不明で、院内感染など感染患者との接触歴を認めなかったことである。すなわち、医療従事者の多くは、医療現場で感染したわけではなく、通勤、買い物、あるいは、家族内など一般人と同じ経路で感染したことを物語っている。　同年4月22日から4月30日に集積されたデータを基に、ベルギーの単一施設におけるIgG抗体に基づく医療従事者の感染率が報告された（Steensels D, et al. JAMA. 2020;324:195-197.）。この報告によると、3,056例の医療従事者のうち197例（6.4％）でN蛋白に対するIgG抗体が陽性であった。ベルギーにおける一般人口のN蛋白IgG抗体陽性率は報告されていないが、欧州各国の一般人口におけるIgG抗体陽性率が人口の5～10％であることを考慮すると、ベルギーにおける医療従事者のIgG抗体陽性率は一般人口のそれとほぼ同等と考えてよい。この解析から得られた興味深い知見は、医療従事者のIgG抗体陽性がコロナ患者との院内接触歴ではなく、感染した家族との接触歴が関連した事実である。この結果も、医療従事者への感染は、一般人と同様に医療現場ではなく家族内感染が重要な役割を果たしていること示している。　同年3月1日から6月6日までに集積されたデータを基に、英国・スコットランド全域における医療従事者（15万8,445人）とその家族（22万9,905人）のコロナ感染による入院率が検討された（Shah ASV, et al. BMJ. 2020;371:m3582.）。医療現場を含めた何らかの仕事に従事する“Working age（18～65歳）”の入院総数は2,097例、そのうち医療従事者は243例（11.6％）、医療従事者の家族は117例（5.6％）であった。以上を医療従事者の仕事内容（患者対面職［patient facing］、患者非対面職［non-patient facing］）で層別化すると、患者非対面職の医療従事者とその家族の入院リスクは非医療従事者（一般人）のそれと同等であった。一方、患者対面職医療従事者の入院リスクは患者非対面職医療従事者の3.3倍、患者対面職医療従事者の家族における入院リスクは患者非対面職医療従事者家族の1.8倍であった。救急隊員、集中治療室勤務、呼吸器内科医師/看護師など患者対面職の中で“最前線医療従事者（front door staffs）”と位置付けられる人たちの入院リスクは非最前線医療従事者の2.1倍であった。　以上の報告をまとめると、（1）医療従事者におけるコロナ感染は、医療施設内におけるコロナ患者との接触（院内感染）に起因するもの（～55％）と医療施設内患者接触とは無関係なもの（～45％）が混在する。（2）患者非対面職医療従事者（その家族を含む）のコロナ感染症による入院リスクは非医療従事者（一般人）のそれと同等である。（3）医療施設内での患者接触は、患者対面職医療従事者の入院リスクを有意に上昇させる。（4）同時に、感染した医療従事者からの感染を介してその家族の入院リスクを上昇させる。（5）患者対面職にあって最前線医療従事者の入院リスクは、一般的な患者対面職医療従事者に比べ有意に高い。以上より、一般的PPEは医療施設内での感染予防に貢献しているが、患者対面職の医療従事者、とくに、最前線医療従事者にあっては一般的PPEでは不十分で、さらに厳密なPPEが必要であることが示唆される。

9つの医療団体が開いた異例の合同記者会見こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。年始年末は実家のある愛知に帰り、一人暮らしの父親のために雑煮を作るなどしていました。世間の風潮は「帰省は自粛」でしたが、89歳の父親がモチを喉に詰まらせるリスクや、私がコロナを感染させるリスクなどのさまざまな要因を勘案した結果、万全の対策を取ったうえで帰省することにしました。帰りしなに約50年ぶりに父親からお年玉をもらったので、帰省してよかったとは思います。あとは10日間ほど何事もなければ…。さて、本年も当コラムをよろしくお願いします。政府は首都圏1都3県に今週中にも緊急事態宣言を出す方向で調整に入りました。それだけ新型コロナウイルス感染症の患者数が増え、医療体制が逼迫してきたということですが、年末にこれにまつわる興味深いニュースがありました。12月21日に日本医師会をはじめとする９つの医療団体のトップが異例の合同記者会見を開いた、翌22日のことです。21日の合同記者会見では、日本医師会の中川 俊男会長が「全国の医療提供体制がひっ迫の一途をたどり、日本が世界に誇る医療制度が風前のともし火になっている。過酷な医療の現場にも思いをはせ、今できる対策は全部実行してほしい」と述べ、「医療の緊急事態」を宣言し、一層の感染防止対策に協力を呼び掛けました。また、日本病院会の相澤 孝夫氏会長も「折れそうな心を支えながら、必死に医療を提供してきたわれわれの努力は、これ以上、感染者が増えては、まったく報われない。国が先頭に立って、国民の移動や行動を制限することを、政策として掲げてほしい」と述べました。合同記者会見には、東京都医師会の尾崎 治夫会長、日本歯科医師会の堀 憲郎会長、日本薬剤師会の山本 信夫会長、日本看護協会の福井 トシ子会長、全日本病院協会の猪口 雄二会長、日本精神科病院協会の長瀬 輝龍副会長、日本医療法人協会の伊藤 伸一会長代行も出席していました。「重要なことが隠された会見」翌22日、テレビのワイドショーなどで活躍する国際政治学者（らしいです）の三浦 瑠麗氏がフジテレビの朝の番組「とくダネ！」で、この合同記者会見に噛みつきました。メインキャスターの小倉 智昭氏にコメントを求められた三浦氏は、「重要なことが隠された会見だったと思います」と切り出し、「コロナ患者を診ている公立病院を中心とした一部の志ある病院と、主に会見に出て話されたコロナ患者について受け入れを拒否されている私立病院の大半の方々との間で、全然違う環境にあるにもかかわらず、“我々医療従事者は”と仰る」と、中川会長らの発言を皮肉ったのです。さらに三浦氏は、旭川医科大学の学長が、同じ旭川市でクラスターが発生し、機能停止に陥った吉田病院からの患者受け入れを「経営難に陥るから」という理由で拒否し、吉田病院が「なくなればいい」と暴言を吐いたという週刊文春の記事を紹介。「もっと致死率が高くて感染力の高いウイルス持つ感染症患者が来ても、これまで“聖職者です”と言ってきた医療従事者は拒否するんですか？ そういったことを曖昧にしたまま、すべてを国民の責任にしてますよね」と語り、「なぜ医療体制がこんなに簡単に崩壊してしまうのか、という分析は１つもない。ごく少数の病院が医療崩壊すれば医療崩壊と言うが、その他の病院が医療崩壊しているわけではない。ごく少数の病院だけにコロナ患者を集中させたことで、そこが悲鳴を上げている」と現在のコロナ患者受け入れ体制を批判しました。三浦氏の発言はネット上でも話題に三浦氏の認識には一部誤解もあるようですが、ある部分は的を射ており、医療関係者の中には「痛いところを突かれた」と思った方もいるのではないでしょうか。医療団体の代表が集まって国民にお願いをしているが、最初の緊急事態宣言の頃から、医療提供体制の拡充のために何をやってきたかについて詳しい説明がない、というのは確かに三浦氏の言う通りです。大手マスコミは医療者の代表の意見として、中川会長の発言を取り上げますが、その中身を批判することはまずありません。しかしながら、日本医師会自体は主に診療所開業医を中心とする団体です。コロナ患者の急性期医療に携わっている会員医療機関は、三浦氏も指摘したようにごく一部だと思われます。もちろん、地区医師会有志によるPCR検査の実施など、コロナ医療に貢献している医師会員は少なくないと見られますが、それとコロナ診療最前線の医療崩壊とは、少々次元の違う話です。なお、この三浦氏の発言はネット上でも話題となりました。22日付のライブドアニュースは、「『とくダネ!』三浦 瑠麗氏、医師会の会見に「全てを国民の責任にしている」痛烈批判で賛否の声」と報じ、SNS上での「よくぞ言ってくれた。感謝!! 日本医師会の欺瞞を暴いてくれた。この勇気に感服。前線で身体を張って頑張っている医療従事者には感謝しか無いが、その人たちの代表は日本医師会では断じて無い」といった声を紹介しています。医療提供体制の“分断”が顕在化新型コロナ感染症の感染拡大で徐々に明らかになってきたのは、日本の医療提供体制における“分断”ではないでしょうか。日本には国民皆保険制度があり、かつ誰もがどこの医療機関にもかかれるフリーアクセスが確保されているので、平時であれば国民は医療機関探しに困ることはほとんどありません。しかし、今回のような有事になると、平時には見えなかった医療機関間の能力差、キャパシティ、経営方針の違いなどが一気に顕在化し、アクセスが難しくなります。さらには、本当に必要とされている医療を提供しない（できない）医療機関が現れると、局所的に医療崩壊の危険性が高まります。12月29日付の日本経済新聞は「コロナ危機対応　浮かんだ課題」と題する特集記事を掲載、医療体制の問題点を指摘しています。同記事はコロナ患者受け入れについて「厚労省の9月末時点の調査では、全国の病院のうち受け入れ実績があったのは2割だけだった。容体が急変しやすい急性期の治療を担う病院の受入状況は数の少ない公立・公的病院の受け入れ率が過半を超えるのに対し、数の多い民間病院では1割強にとどまった。民間は経営への影響を恐れ、後ろ向きになりがちだ」と書いています。また、こうした公民の差だけでなく、大学病院間でも受け入れ態勢に差があるようです。たとえば、東京都文京区には国立大学病院が2つありますが、コロナ患者に対応する病床数には大きな開きがあると聞いています。もちろん、コロナ対応だけが大学病院の使命ではありません。しかし、国難とも言える緊急事態への対応として、もっと機能的で強制的な病床活用の仕方があってもいいでしょう。そのあたりは、これからの地域医療構想の議論とも関連してくることですが、「将来」ではなく「今」どうするかを早急に考えないと、本当の医療崩壊が始まってしまいます。日本病院会会長だけの記者会見でもよかったのでは「三浦氏はテレビのコメンテーターに過ぎず、その発言を気にすることはない」という声もあるようです。しかし、今回は意外と核心を突いた発言だと言えます。こうした意見が厳然とあることを医療関係者（とくにトップ）は頭に入れておく必要があるでしょう。今後、さらに医療体制が深刻化したとき、彼女は同様の発言を繰り返すに違いありません。ちなみに三浦氏は自民党政権とも近く、政府の成長戦略会議の有識者委員も務めています。最後に、今回の合同記者会見ですが、医療に詳しい人であればあるほど、茶番にしか見えなかったのではないでしょうか。日頃、診療報酬のパイを奪い合っている者同士が神妙な面持ちで座り、ただただ国民にお願いをし、正論を述べていただけなのですから…。私としては、あの会見は日本病院会の相澤会長が単独でやるべきではなかったかと思います。重症例を含め、新型コロナウイルス感染症の患者を最も多く受け入れているのは日本病院会の会員施設だからです。医療者の団体にはいろいろなしがらみがあるでしょうが、国民に心から訴えるには、やはり茶番では無理だと感じた年末年始でした。※本記事の内容は筆者の見解であり、ケアネットの見解を述べるものではございません。

　ビタミンD欠乏症と新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の関連は、これまでもさまざまな報告があるが、依然として情報は不足している。今回、ベルギー・AZ Delta Medical LaboratoriesのDieter De Smet氏らが、入院時の血清ビタミンDレベルとCOVID-19の病期および肺炎の転帰との関連を調査した。その結果、COVID-19で入院した患者の59％がビタミンD欠乏症であり、COVID-19による死亡オッズ比は3.9であることが示された。American Journal of Clinical Pathology誌2020年11月25日号での報告。入院時のビタミンD欠乏症とCOVID-19起因肺炎による死亡率との関連　研究者らは、2020年3月1日～4月7日にAZ Delta General Hospitalに入院したSARS-CoV-2感染（PCR陽性）者186例を対象に、入院時の胸部コンピューター断層撮影（CT）と25（OH）D測定を組み合わせた後ろ向き観察試験を実施した。また、ビタミンD欠乏症（25（OH）D＜20ng/mL）が交絡する併存疾患に関係なく生存率と相関するかどうかを調べるために、多変量回帰分析が実施された。　なお、CT結果による病期は、すりガラス状陰影（初期、病期1）、すりガラス状陰影内部に網状影を伴うcrazy-paving pattern（進行期、病期2）、浸潤影を呈するconsolidation（ピーク期、病期3）とした。COVID-19による肺炎の影響を受けた肺組織の割合は、CT重症度スコア（0～25）として表された。　入院時の血清ビタミンDレベルとCOVID-19の病期および肺炎の転帰との関連を調査した主な結果は以下のとおり。・PCRで確認されたSARS-CoV-2感染者186例が入院し、そのうち男性が109例（58.6％）、女性が77例（41.4％）、年齢中央値はそれぞれ68歳（四分位範囲[IQR]：53～79歳）および71歳（IQR：65〜74歳）だった。・入院時に測定された結果によると、186例中85例（46％）は病期3（ピーク期）、病期2（進行期）は30％、病期1（初期）は25％で、男女比に差は見られなかった。・186例中109例（59％）は、入院時にビタミンD欠乏症（25（OH）D＜20ng/mL）であり、男性では67％、女性では47％だった。・男性患者では、CTによる病期が進むにつれて徐々に25（OH）Dの中央値が低くなり、ビタミンD欠乏率は、病期1の55％から病期2では67％、病期3では74％に増加した（p＝0.0010）。一方、女性患者ではそのような病期依存の25（OH）D値変動は見られなかった。・入院時の25（OH）D値と死亡率の関連を調べた結果、COVID-19患者186例のうち、27例（15％）が死亡し、そのうち67％が男性だった。・死亡した患者は生存者と比べて、年齢（中央値：81歳vs.67歳、p＜0.0001）、慢性肺疾患有病率（33％ vs.12％、p＝0.01）、冠動脈疾患有病率（82％ vs.55％、p＝0.02）、CT重症度スコア（15 vs.11、p＝0.046）が高く、25（OH）D値（中央値：15.2 vs.18.9ng/mL、p＝0.02）は低かった。・二変量ロジスティック回帰分析によると、死亡率は年齢の上昇（オッズ比[OR]：1.09、95％信頼区間[CI]：1.03～1.14）、CT重症度スコアの上昇（OR：1.12、95％CI：1.01～1.25）、慢性肺疾患の存在（OR：3.61、95％CI：1.18～11.09）、およびビタミンD欠乏症の存在（OR：3.87、95％CI：1.30～11.55）とは独立して関連しており、性別、糖尿病および冠動脈疾患の有病率、CTによる病期とは関連していなかった。　著者らは、「本研究は、慢性肺疾患、冠動脈疾患、糖尿病など、ビタミンDの影響を受ける併存疾患とは無関係に、入院時のビタミンD欠乏症とCOVID-19起因肺炎による死亡率との関連を示した。これは、とくにビタミンD欠乏症の患者を対象とする無作為化比較試験の必要性を強調し、SARS-CoV-2パンデミックの安全かつ安価で実施可能な軽減策として、世間一般にビタミンD欠乏の回避を呼びかけるものだ」と結論している。※本文中に誤りがあったため、一部訂正いたしました（2021年1月18日10時）。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）は世界の日常を一変させ、12月現在、わが国でも感染者数・重症者数ともに増加し、深刻な状況となっている。　そのような状況のなか、ライフサイエンス出版は、特設サイト「循環器科医のためのCOVID-19超解説」を開設した。　COVID-19と循環器疾患との関連は非常に注目されるトピックである。本サイトでは、わが国を代表する循環器領域の専門家が、「川崎病」「血栓症」「心不全」「高血圧」をテーマに解説している。また、COVID-19は、ウイルス感染に起因する炎症反応が重要なキーワードとなっているため、免疫領域の専門家による解説も予定している。　今後の順次公開されるコンテンツに期待をいただきたい。公開されている解説記事第1回「COVID-19における小児の川崎病類似症例」深澤 隆治氏（日本医科大学）第2回「COVID-19の病態としての免疫異常と血栓症」西垣 和彦氏（岐阜市民病院）第3回「コロナ禍における心不全患者の予防と治療・管理、終末期の緩和ケア」安斉 俊久氏（北海道大学）公開予定の解説記事第4回「自然免疫応答とサイトカインストーム」米山 光俊氏（千葉大学）第5回「高血圧」松澤 泰志氏（横浜市立大学）第6回「交差免疫」吉村 昭彦氏（慶應義塾大学）

去年は世界が新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に見舞われ、それに関連する薬、ワクチン、診断、研究技術の開発が飛躍的に進歩しました。その一方で他の研究ももちろん進展し、たとえばよく見知ったはずの人体の新たな大発見1）がありました。その一つは、すでに知られている3つの唾液腺に加えて第4の唾液腺一対が新たに見つかったことです2）。耳管隆起（torus tubarius）近くにあることからtubarial glandと名付けられたその新たな唾液腺は手術で顕わになり難いので長く見つからないままだったようです。オランダのがん研究所Netherlands Cancer Instituteの放射線腫瘍医Wouter Vogel氏等は前立腺特異的膜抗原（PSMA）に結合する放射性トレーサー頼りのCTやPET撮影によってその在り処を突き止めました。PSMA PET/CTはそもそも前立腺がんの検出のためのものですが、Vogel氏によると唾液腺検出感度がすこぶる良好で、そのおかげでこれまで見えなかったものを見つけることができました1）。もう一つは健康な人の血液を独り立ちして巡るミトコンドリアの発見です3）。どこかが傷んで細胞から漏れたミトコンドリア由来と思われるその一部（DNA）が体を巡っていることは知られていました。しかし生来の機能を果たしうるミトコンドリアまるごとが健康な人の血液に細胞に入っていない状態で存在することは分かっていませんでした1）。フランスの著名な研究所INSERMのチームが見つけたそれらのむき出しのミトコンドリアが細胞の外で何をしているかはこれから調べる必要がありますが、細胞間の連絡に一役買っているのではないかと研究者は推測しています4）。人体は調べ尽くされたようでまだまだ未開の発見を待つ未知を隠しているに違いありません。今年はどんな発見があるのでしょうか。参考1）The Biggest Science News of 2020 / TheScientist 2）Valstar MH,et al. Radiother Oncol. 2020 Sep 23. [Epub ahead of print]3）Al Amir Dache Z, et al. FASEB J. 2020 Mar;34:3616-3630.4）A new blood component revealed / Eurekalert

　国内初の新型コロナウイルスのワクチン開発に期待が寄せられるアンジェス社。その創業者でありメディカルアドバイザーを務める森下 竜一氏（大阪大学大学院医学系研究科臨床遺伝子治療学 寄附講座教授）が、12月15日に開催された第3回日本抗加齢医学会WEBメディアセミナー「感染症と免疫」において、『免疫老化とミトコンドリア』について講演した。風邪と混同してはいけない理由　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）対策やワクチン開発を進めていく上で世界中が難局に直面している。その最大の問題点について森下氏は、「新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）のモデルが作れないこと」だという。その理由として、「マウスはSARS-CoV-2に感染しない。ハムスターやネコは感染するものの肺炎症状が出ないため、治療薬に最適なモデルを作り出すことが難しい。つまり、従来の開発方法に当てはめられず、未知な領域が多い」と同氏は言及した。　そんな中、同氏率いるアンジェス社は同社が培ってきたプラスミドDNA製法の技術を活かし、新型コロナのDNAワクチンを開発中である。これは、ウイルスのスパイク部分（感染の足掛かりとなるタンパク質）の遺伝子情報を取り込んだプラスミドDNAをワクチンとして接種することで、スパイク部分のみを体内で発現させて抗体を産生させる仕組みである。12月23日現在、国内で500例を対象としたワクチンの用法・用量に関する安全性や免疫原性評価のための第2/３相臨床試験が行われている。ワクチン完成までは一人ひとりが自然免疫の強化を　国内でのワクチン（海外製含む）接種の開始時期は、2021年2月とも言われているが、実際のところ未だ見通しが立っていない。その間、個人でできる感染対策（手洗い・消毒、マスク着用、うがいなど）だけで感染を凌ぐにはもはや限界にきている。そこで同氏は人間のもともとの免疫力に着目し、「人間の体内で最初に働く自然免疫の強化」を強調した。しかし、自然免疫の機能は18～20歳でピークを迎え低下の一途をたどる。また、免疫機能の中で最も重要なT細胞の分化場所である胸腺は体内で一番老化が早いため、「加齢は自然免疫の低下だけではなく、胸腺の退縮がT細胞の老化につながり、獲得免疫の衰えの原因にもなる」と指摘した。加えて、「睡眠不足、ストレス、肥満、そして腸内細菌叢の構成異常なども免疫力の低下として問題だが、とくに“免疫の老化”が問題」とし、高齢者の重症化の要因の1つに免疫力の老化を挙げた。免疫老化を防ぐにはミトコンドリアをCoQ10で助けよ　この免疫老化を食い止めるための方法として、同氏はミトコンドリアの老化を助けることが鍵だと話した。ミトコンドリアは細胞の中のエネルギー生産工場で、中和抗体を作るB細胞などあらゆる細胞の活性化に影響する、いわば“免疫を正常に働かせる司令塔”の役割を司る。そのため主要な自然免疫経路はすべてミトコンドリアに依存している。しかし、ミトコンドリアも加齢とともに減少傾向を示すことから、この働きを助けるコエンザイムQ10（CoQ10）の補充が重要1）だという。また、自然免疫のなかでも口腔内に多く存在し、口腔内に侵入したSARS-CoV-2を速やかに攻撃、粘膜への付着や体内への侵入阻止するIgAもこのCoQ10の摂取により増加傾向が示唆された2）ことを踏まえ、医療用医薬品のユビデカレノン製剤（商品名：ノイキノンほか）をはじめ、サプリメントや機能性食品として販売されているCoQ10（とくに還元型）の摂取が有効であることを説明した。　最後に同氏は「ワクチン導入には時間を要するので、現時点ではまず基本的な感染対策、生活習慣の改善から免疫力UPに注力してほしい。そのなかで免疫を上げる工夫として還元型CoQ10の多い食品（イワシ：約6.4mg、豚肉：約3.3mg［各100g中の含有量］）を食べたり、プラスαとしてサプリメントなどを活用したりして、体内のCoQ10量を増やすことを心がけてほしい」とし、医療者に対しては「CoQ10量や唾液内のIgAは検査で測定可能であるため、患者の体質確認には有用」と締めくくった。

　主要メーカーの新型コロナウイルス感染症（COVID-19）ワクチンの世界的な需給について、メーカーが最大生産量を可能としても、世界の人口のほぼ4分の1は少なくとも2022年までワクチン接種を受けることはできないとの研究結果を、米国・ジョンズ・ホプキンズ公衆衛生大学院のAnthony D. So氏らが報告した。COVID-19ワクチンについては、高所得国が市販前に購入契約を結んでいる一方、そのほかの国・地域については入手が不確実であるといわれ、世界保健機関（WHO）が主導するCOVAXファシリティを介して、グローバルアクセスを調整する取り組みが進められている。しかし、高所得国の購入契約に遅れをとっているうえ、資金は不十分で、米国やロシアの協力は得られていない。今回の検討では、高所得国がどのようにCOVID-19ワクチンの将来の供給を確保したかについて概要を示すとともに、残されたそのほかの国・地域は不確実であること、2021年末までに低中所得国が調達できるワクチンはメーカー生産量の40％であり、仮に高所得国が購入予定量を増やした場合、その割合はさらに少なくなるが、高所得国が調達したワクチンが供出されれば増える可能性があることなどが明らかにされた。研究グループは、「政府およびメーカーは、購入契約に関する透明性と説明責任を高めることで、COVID-19ワクチンの公平な配分への確約も果たすことができるだろう」と提言している。BMJ誌2020年12月15日号掲載の報告。主要メーカーから各国へのCOVID-19ワクチンの市販前購入契約を分析　研究グループは、主要メーカーから各国へのCOVID-19ワクチンの市販前購入契約を分析するため、WHOのCOVID-19ワクチン候補のレポート（draft landscape of covid-19 candidate vaccines）、米国証券取引委員会へ提出された企業情報開示、企業および財団のプレスリリース、政府のプレスリリース、メディア報告を調べ、2020年11月15日までに公表されていたCOVID-19ワクチンの市販前購入契約（コース当たりの価格、ワクチンプラットフォーム、研究開発のステージ、調達代理店および購入先の国）を分析した。当面の供給量の半分強は高所得国（世界の人口の14％）　2020年11月15日時点で、13のワクチンメーカーから合計74.8億回（37.6億コース）分を購入する市販前契約が結ばれていた。これらの半分強（51％）は、高所得国（世界の人口の14％）に送達されるものであった。　米国は、世界のCOVID-19の症例数の約5分の1（1,102万例）を占めるが、予約量は8億回分であった。一方で、日本、オーストラリア、カナダは、合計10億回分以上を予約していたが、その症例数は世界の症例数の1％に満たない（45万例）。　もし、これらのワクチン候補が最大生産量を達成できた場合、2021年末までに59.6億コース分のワクチン製造が予測された。これらのワクチンコースの最大40％（あるいは23.4億コース）が低中所得国に供給される可能性があるが、もし高所得国が購入拡大オプションを行使すると、低中所得国の供給量は少なくなることが示唆された。また、高所得国が調達したワクチンを供出する場合は、低中所得国の供給量は増すことが示唆された。　ワクチン価格は、コース当たり6ドル（4.50ポンド、4.90ユーロ）から74ドルまでと10倍以上の幅があった。　米国とロシアを除く多彩な国が参加するCOVAXファシリティは、5億回（2.5億コース）分を少なくとも確保しているが、世界的なCOVID-19ワクチンへのアクセスをサポートする取り組みにおいて、2021年末に目標としている20億回分の投与に必要な資金の確保は半分にとどまっているのが現状であった。

　第3次補正予算案が12月15日に閣議決定され、新型コロナウイルス感染症の感染拡大を踏まえ、医療機関に対する更なる支援策が講じられている。この中には、第2次補正予算による補助を受けた医療機関が、改めて対象となる支援策も含まれる。12月23日の日本医師会定例記者会見において、松本 吉郎常任理事が支援策の全体像を整理し、有効活用を呼び掛けた。診療・検査医療機関の感染拡大防止等の支援に100万円　都道府県の指定に基づき発熱患者等を対象とした外来体制をとる医療機関（診療・検査医療機関［仮称］）については、100万円を上限とした追加支援が決定した：［診療・検査医療機関の感染拡大防止等の支援］対象医療機関：院内等で感染拡大を防ぐための取組を行う、都道府県の指定を受けた診療・検査医療機関（仮称）※ ｢診療･検査医療機関の感染拡大防止等の支援｣または｢医療機関･薬局等の感染拡大防止等の支援｣のどちらかの補助を受けることができる（両方の補助を重複して受けることはできない）。※ 二次補正予算による｢医療機関･薬局等における感染拡大防止等の支援｣の補助を受けた医療機関も補助対象。※ 令和2年9月15日の予備費による｢インフルエンザ流行期における新型コロナウイルス感染症疑い患者を受け入れる救急･周産期･小児医療機関体制確保事業｣の感染拡大防止等の補助を受けた医療機関は対象外。補助基準額：100万円を上限として実費を補助対象経費：令和2年12月15日から令和3年3月31日までにかかる感染拡大防止対策や診療体制確保等に要する費用（従前から勤務している者および通常の医療の提供を行う者に係る人件費は除く）※ 感染拡大防止対策に要する費用に限られず、院内等での感染拡大を防ぎながら地域で求められる医療を提供するための診療体制確保等に要する費用について、幅広く対象となる。例：消毒･清掃･リネン交換等の委託、感染性廃棄物処理、個人防護具の購入、寝具リース、CTリース等医療機関･薬局等の感染拡大防止等の支援に25万円　診療・検査医療機関（仮称）以外の医療機関に対しては、病床数等に応じて以下の追加支援が行われる：［医療機関･薬局等の感染拡大防止等の支援］対象医療機関：院内等での感染拡大を防ぐための取組を行う、保険医療機関、保険薬局、指定訪問看護事業者、助産所※ ｢診療･検査医療機関の感染拡大防止等の支援｣または｢医療機関･薬局等の感染拡大防止等の支援｣のどちらかの補助を受けることができる（両方の補助を重複して受けることはできない）。※ 二次補正予算による｢医療機関･薬局等における感染拡大防止等の支援｣の補助を受けた医療機関も補助対象となる。※ 令和2年9月15日の予備費による｢インフルエンザ流行期における新型コロナウイルス感染症疑い患者を受け入れる救急･周産期･小児医療機関体制確保事業｣の感染拡大防止等の補助を受けた医療機関については、三次補正予算の｢医療機関･薬局等の感染拡大防止等の支援｣の方が補助上限額が高い場合は、差額分を補助。補助基準額：以下の額を上限として実費を補助・ 病院・有床診療所（医科・歯科） 25万円＋5万円×許可病床数・ 無床診療所（医科・歯科） 25万円・ 薬局、訪問看護事業者、助産所 20万円対象経費：令和2年12月15日から令和3年3月31日までにかかる感染拡大防止対策や診療体制確保等に要する費用（従前から勤務している者および通常の医療の提供を行う者に係る人件費は除く）※ 感染拡大防止対策に要する費用に限られず、院内等での感染拡大を防ぎながら地域で求められる医療を提供するための診療体制確保等に要する費用について、幅広く対象となる。例：消毒･清掃･リネン交換等の委託、感染性廃棄物処理、個人防護具の購入、寝具リース、CTリース等※ 看護師等が消毒･清掃･リネン交換等を行っている場合は、看護師等の負担軽減の観点から、本補助金を活用して、民間事業者に消毒･清掃･リネン交換等を委託することが可能。　小児診療や回復患者受け入れ医療機関への支援策を含め、補助内容の全体がまとめられた資料はこちら。申請に当たっての質問・相談等に対応するコールセンターについても案内されている。これまで金額の過少申請があった場合も、都道府県に相談を　12月22日には、厚生労働省から事務連絡が発出され、支援事業の対象となる費用や申請方法等についてQ&Aがまとめられた。医療機関が対象となる経費を誤認して金額を過少に申告した場合の再申請についても、「事業実施主体である都道府県に相談して、都道府県が認める場合、再申請することは差し支えない」と記載されている。

　日本医師会・松本 吉郎常任理事が、コロナ禍における今日の社会経済情報として、失業、自殺、労災認定などのデータを示しながら、日本医師会の見解を述べた。自殺者増は5ヵ月連続、失業率の上昇で今後さらに増える可能性も　まず、完全失業率（季節調整値）のデータを示し、本年10月は男3.4％、女2.7％（男女計3.1％）と、コロナ流行以前の1月（男2.4％、女2.2％、平均2.2％）と比較して高い状況にあることを説明。完全失業者のうち、「勤め先や事業の都合による離職」は45万人と、前年同月に比べ22万人増加している。割合としては男性より低い女性も、完全失業者数は「15～24歳」を除くすべての年齢階級で前年同月に比べ増加していることを示した。　月別自殺者数の推移においては、5ヵ月連続で前年を上回っており、新型コロナ流行の長期化で生活苦や家庭などの悩みが深刻化していると分析。6月の緊急事態宣言の解除後にとくに増加していることを指摘し、その要因としては、コロナ禍で浮き彫りになった女性の非正規雇用者の失業やDVの相談件数の増加などが影響している可能性があるとした。　松本氏は、今後の見通しとして、失業率が1％増えると自殺者総数が1,000～2,000人増えるとの報告もあることに触れ、「コロナ感染そのものによる死亡者数よりも、数では大きくなることが想定される。また、失業率増加の後を追って自殺者数が増加することが多いため、雇用を守ることが命を守ることにつながることの啓発、失業者対策などの十分な広報、その不安に対するメンタルヘルスの実施と長期的継続が必要」との考えを示した。医療従事者はメンタルヘルスのハイリスク、新型コロナ感染も労災請求可能　新型コロナウイルスに関する労災請求件数は、医療従事者などで1,705件(医療業では1,332件)に上っている。なお、請求に対しては、業務外で感染したことが明らかである場合を除き、原則として労災保険給付の対象とされる。厚生労働省は、集団感染が起きた事業所などは、積極的に労災申請するように求めている。　医療・介護従事者などは、従来から精神障害での労災が多いなど、メンタルヘルスの影響を受けやすいハイリスクとされており、日本医師会は、コロナ禍で過重な身体的・精神的ストレスが加わっていることに懸念を表明した。松本氏は、今後も日本医師会として、社会経済状況を鑑み、産業医の支援など、社会貢献していく姿勢を示した。

　欧米では新型コロナウイルス感染症（COVID-19）ワクチンの接種が2020年12月初旬に開始され、わが国でも接種開始が期待されている。日本感染症学会では、学会会員および国民に対し、現在海外で接種が開始されているCOVID-19ワクチンの有効性と安全性に関する科学的な情報を提供し、それぞれが接種の必要性を判断する際の参考にしてもらうべく、COVID-19ワクチンに関する提言（第1版）を作成し、12月28日、学会サイトに公開した。今後、COVID-19ワクチンの国内外における状況の変化に伴い、内容を随時更新する予定という。　日本感染症学会によるCOVID-19ワクチンに関する提言には、世界におけるワクチン開発状況、各ワクチンの特徴、mRNAワクチンやウイルスベクターワクチンの作用機序、ワクチンの有効性の評価方法、3つのワクチン（ファイザー社のBNT162b2、モデルナ社のmRNA-1273、アストラゼネカ社のChAdOx1）の臨床試験における有効率、1回目および2回目接種後の有害事象、日本での優先接種対象者、接種時における注意や求められる準備などが記載されている。

　本論評（臨床編）では3種類の遺伝子ワクチン（RNA、DNA）の特徴について考察する。（1）　RNAワクチンにあってPfizer/BioNTech社のBNT162b2に関しては初期試験が終了し（Walsh EE, et al. N Engl J Med. 2020;383:2439-2450.）、第III相試験の中間解析の結果が正式論文として発表された（Polack FP, et al. N Engl J Med. 2020 Dec 10. [Epub ahead of print]）。それを受け、12月2日に英国、12月11日に米国においてBNT162b2の緊急使用が承認され、医療従事者、高齢者、施設入居者などを対象としてワクチン接種が開始されている。カナダ、バーレーン、サウジアラビアでは完全使用が認可された。12月18日、Pfizer社は本邦へのワクチン導入を目指し厚労省に製造承認を申請した。　BNT162b2は、S蛋白全長の遺伝子情報（塩基配列）を自己増殖性のAlphavirus遺伝子（1本鎖RNA）に組み込み、脂質ナノ粒子（LNP：lipid nanoparticle）に封入し生体細胞に導入するもので、RNAワクチンの中で最も抗体産生効率が良いと考えられている（必要な1回ワクチン量は30μgと最も少ない）。本ワクチンの問題点の1つは、－70℃±10℃という非常な低温で保存しないとワクチンの安定性を維持できないことである。BNT162b2の第III相試験は16歳以上の若年者から高齢者までを対象として、米国、アルゼンチン、ブラジル、南アフリカ共和国、ドイツ、トルコの6ヵ国で施行され（4万3,548例、対照群：2万1,728例、ワクチン群：2万1,720例）、中間報告では、2回目のワクチン接種（1回目接種後21日目）後7日目以降の中間値で3.5ヵ月間におけるコロナ感染予防有効性を報告している。ワクチンの有効性は95％であり、人種/民族、性、年齢、併存症による影響を認めなかった（高齢者でも若年者と同等の有効性）。重症化した症例が10例存在したが、対照群で9例、ワクチン接種群で1例であり、ワクチンは重症化阻止効果を有することが示唆された。副作用/有害事象の内容・頻度は他のワクチン接種時にも認められる一般的なものであり、とくに問題となるものは存在しなかった。1回目のワクチン接種から2回目のワクチン接種までの間の感染予防有効性は52％であり、1回のワクチン接種のみでも有意な感染予防効果が得られることが判明した。本第III相試験では15歳以下の若年者/小児、妊婦、免疫不全を有する患者は治験から除外されており、これらの対象におけるワクチンの効果、あるいは、有害事象については今後の検討課題である。　ワクチンの有効性が最長でも2回目のワクチン接種後3.5ヵ月で判定されており、ワクチンを年間何回接種する必要があるかを決定するためには、もっと長期間にわたる液性/細胞性免疫の持続性に規定される有効性の観察が必要である。ワクチン接種後時間が経過すれば、ワクチン接種によって惹起された液性/細胞性免疫の賦活化は減弱し、それに伴い感染予防効果も低下するはずである。それ故、現時点で報告された感染予防有効性は、あくまでもBNT162b2ワクチンの最大効果を示す値と考えなければならない。　もう一点注意すべき事項は、ワクチン有効性の判定基準である。新規感染はコロナを疑わせる臨床症状の発現（有症状）に加え、呼吸器検体におけるPCR陽性をもって定義された。すなわち、無症候性症例は有効性の判定から除外されている。PCR陽性者のうち無症候性感染者（不顕性感染者）は約30％と報告されており（Lee S, et al. JAMA Intern Med. 2020 Aug 6. [Epub ahead of print]）、社会におけるウイルス播種を考えるとき、無症候性感染に対するワクチンの予防効果に関する検討が必要である。　Pfizer/BioNTech社は、S1-RBDに関する遺伝子情報を組み込んだRNAワクチン（BNT162b1）も同時に開発していた。しかしながら、S蛋白全長の遺伝子情報を組み込んだBNT162b2のほうがウイルスの自然構造により近いこと、今後S蛋白領域で間断なく発生する自然遺伝子変異（2.5塩基/1ヵ月、Meredith LW, et al. Lancet Infect Dis. 2020;20:1263-1272.）によるワクチン能力の低下を考慮すると、BNT162b2のほうがより優れていると結論された（Walsh EE, et al. N Engl J Med. 2020;383:2439-2450.）。（2）　Moderna社のmRNA-1273は自己非増殖性のLNP封入RNAワクチンであり、S蛋白全長に対する遺伝子情報が導入されている（1回のワクチン量は100μgでBNT162b2投与量の3.3倍、2回目のワクチンは29日目に接種）。本ワクチンは－4℃（通常の冷凍庫）保存で1ヵ月間は安定だと報告されている。本ワクチンに対する高齢者を含む初期試験が終了し（Jackson LA, et al. N Engl J Med. 2020;383:1920-1931. , Anderson EJ, et al. N Engl J Med. 2020;383:2427-2438.）、第III相試験（COVE試験）の中間解析の結果が、12月17日、米国FDAの審査書類の一環として発表された（FDA Briefing Document）。これらの書類を審査した結果、12月18日、米国FDAはmRNA-1273の緊急使用を承認した。本論評では米国FDAが発表したデータを基に考えていく。　治験対象者は18歳以上の3万418例で、25.3％は65歳以上の高齢者であった。妊婦は対象から除外された。感染予防有効性は、2回目ワクチン接種後14日目以降中間値で9週（2.3ヵ月）までの間で判定された。非高齢者（18歳以上～65歳未満）の感染予防有効性は95.6％、高齢者（65歳以上）のそれは86.4％であった（全年齢の平均：94.1％）。これらの値はPfizer/BioNTech社のBNT162b2と同等であり、性差、年齢、人種、併存症の有無に関係なく、ほぼ一定であった。また、重症化した症例は30例存在したが、すべてが対照群で発生し、ワクチン接種群では重症化症例を認めなかった。1回目のワクチン接種から14日以内（2回目のワクチン接種前）の感染予防有効性（ワクチン1回接種の効果）は50.8％であり、やはりBNT162b2と同等であった。副作用/有害事象に関しても、ワクチン接種時に認められる一般的なものが中心で特異的なものは認められなかった。ただ、ワクチン接種群にベル麻痺が1例発生し、米国FDAはワクチン接種と無関係だとは結論できないとしている。mRNA-1273の問題点は、BNT162b2で指摘した内容がそのまま当てはまる（治験対象から外れた17歳以下の症例、妊婦に対する有効性、ワクチン接種による液性/細胞性免疫の賦活化の持続時間とそれに規定される感染予防効果の持続時間、無症候性感染に対する予防効果など）。（3）　AstraZeneca社のChAdOx1は、S蛋白の全長に対する遺伝子情報を、チンパンジーアデノウイルス（Ad）をベクターとして宿主に導入した自己非増殖性DNAワクチンである。本ワクチンに関する初期試験は高齢者を対象としたものを含め終了し（Folegatti PM, et al. Lancet. 2020;396:467-478. , Ramasamy MN, et al. Lancet. 2021;396:1979-1993.）、第III相試験の中間解析結果も正式の論文として発表された（Voysey M, et al. Lancet. 2020 Dec 8. [Epub ahead of print]）。本ワクチンに関する第III相試験は英国、ブラジル、南アフリカ共和国において施行されたものを総合的に評価したもので、対象は18歳以上の1万1,636例（対照群：ワクチン群＝1：1）であった。　本第III相試験はStudy designに種々の問題点が存在し、その結果の解釈には注意を要する。問題点として、（1）試験施行国での2回目のワクチン接種時期が、決められた1回目ワクチン接種後4週ではなく、それからかけ離れている症例が多数存在する。（2）1回目のワクチン量が国によって異なり、標準量（SD、5×1010 viral particles）の半量（LD、2.2×1010 viral particles）を接種した対象とSD量を接種した対象が混在している。（3）対照群に投与された偽ワクチンが、生食の場合とMeningococcal group A, C, W, Y conjugate vaccine（MenACWY）の場合が混在しており、偽ワクチンの差が感染予防有効性の最終結果をどのように修飾しているのかが判断できない。以上のような問題点を有する第III相試験ではあるが、ワクチンによる感染予防有効性を見てみると（2回目ワクチン接種後14日以上経過した時点での判断）、1回目LD量のワクチン接種、2回目SD量のワクチンを接種した群（LD/SD群）での感染予防有効性は最も高く90％であった。一方、SD/SD群の有効性は62％で、LD/SD群に比べ明らかに低い値を示した。　以上の結果は、ChAdOx1の場合、SD量を2回接種したとき（SD/SD群）には、“基礎編”で考察したように、1回目のSD量ワクチン接種後ベクターとして用いたチンパンジーAdに対する抗体が高度に形成され、その結果として2回目のSD量ワクチン接種時にAdの一部が破壊され遺伝子情報の宿主への導入量が減少、S蛋白関連の液性/細胞性免疫の賦活化が低めに維持された可能性を示唆する。一方、LD/SD群では、初回ワクチン量が低いためAdに対する抗体産生量も低く、2回目のSD量ワクチンに対する負の効果が弱められたのではないかと推察される。しかしながら、LD/SD群には65歳以上の高齢者が1例も含まれておらず、LD/SD投与の優越性が高齢者においても維持されているかどうかは不明である。　副作用/有害事象に関しては、ChAdOx1の治験中に横断性脊髄炎の発症が第I～III相試験を通して3例報告されている。うち1例は偽ワクチン接種後に発生していたことなどから、ChAdOx1接種とは無関係だと結論された。しかしながら、RNAワクチンでは横断性脊髄炎は報告されておらず、ChAdOx1接種後のみに2例の横断性脊髄炎が発生した事実は看過できない問題だと考えられる。ChAdOx1に限らず、RNAワクチンの報告も数ヵ月以内の短い経過観察におけるものであること、さらには、第III相試験でも数万人程度の接種人数であり、ワクチン接種が世界的規模で始まり億単位の人に接種された場合に、頻度の低い有害事象が出現する可能性があることを踏まえ、今後の確実な経過観察の継続が必要である。　AstraZeneca社のChAdOx1に関しては、以下の諸点について再考が必要と思われる。“基礎編”で考察したように、Adをベクターとするワクチンでは2回目のワクチン接種によって誘導されるブースター効果が弱く、単回ワクチン接種で2回接種の場合と遜色ない臨床的効果が得られる可能性がある。ワクチン接種に起因する副作用/有害事象の発現を考慮すると、単回接種の可能性を追求すべきかもしれない。第III相試験の結果からは、ChAdOx1に関する至適用量（LD量かSD量か）が決定されたとは言い難い。対照群に用いる偽ワクチンの固定化、2回目のワクチン接種時期を1回目ワクチン接種4週後に確実に固定したうえで、十分な人数の高齢者を治験対象に含め、LD/LD群（ワクチン半量2回接種）、LD/SD群、SD/SD群に関する新たな第III相試験を計画してもらいたい。これらの治験データが提出されない限り、ChAdOx1を臨床的に有効なワクチンとして受け入れることは難しい。ただ、本ワクチンは2～8℃（家庭用の冷蔵庫）の保存で少なくとも6ヵ月間は安定しており、利便性の面でBNT162b2、mRNA-1273より優れている。さらに、ChAdOx1のコストはBNT162b2、mRNA-1273に比べ安価だと報告されており（コーヒー1杯分の値段とのこと）、その意味でもChAdOx1の開発を成功させてもらいたいと念願するものである。　12月11日、AstraZeneca社は、ChAdOx1（チンパンジーAd）とロシア製Sputnik V（ヒトAd26でpriming、Ad5でboost）を組み合わせた臨床治験をロシアにおいて開始すると発表した。2種類のDNAワクチンを組み合わせることによって、新型コロナに対する感染予防効果を高めることができるかどうかの検証を目的とした治験である。

無症状か軽症の新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染（COVID-19）から8ヵ月を過ぎた患者のほとんどからSARS-CoV-2のスパイクタンパク質（S）やヌクレオカプシド（N）への抗体を検出することができました1,2）。検討されたのは韓国の58人で、それらのうち7人は無症状、残り51人は軽症でした。感染から8ヵ月時点で抗N Igは53人（91％）、抗N IgGは15人（26％）、抗S IgGは50人（86％）、抗S1 IgGは40人（69%）から検出できました。中和抗体も半数を超える31人（53％）から検出できました。さらに心強いことに、遭遇したウイルスを覚えておいて次の襲来時に素早く抗体を生み出すメモリーB（Bmem）細胞の少なくとも8ヵ月間の存続もオーストラリアのMenno van Zelm氏等のチームによる別の研究で確認されています3,4）。van Zelm氏等はCOVID-19患者25人の発症後4日～8ヵ月（242日）の血液中の抗体やBmem細胞を調べました。Bmem細胞はフローサイトメトリーを利用した手法で検出されました。まず抗体はどうだったかというと、スパイクタンパク質受容体結合領域（RBD）やヌクレオカプシドタンパク質に対するIgGは減りはしたものの韓国での研究と同様に全員から検出できました。一方、抗体がすぐに減り始めたのとは対照的にそれらSARS-CoV-2タンパク質に対するBmem細胞は100～150日後まで増え続け、8ヵ月後まで安定して存続していました。抗原減少につれて減っていく抗体に比べて長い間安定なSARS-CoV-2特異的Bmem細胞は長期免疫のより確実な指標の役目を果たすようであり、van Zelm氏等が開発したフローサイトメトリーによるSARS-CoV-2特異的Bmem細胞検出法はCOVID-19感染やワクチン接種後の長期免疫記憶の判定に役立つでしょう。重症のCOVID-19患者ほど臓器や免疫系を攻撃しうる自己抗体活性が高いSARS-CoV-2感染への免疫反応はジキル博士とハイド氏のような表裏があるようで、次に備える抗体やメモリーB細胞などの有益な免疫反応を引き出す一方で異常な免疫反応を誘発することも知られつつあります5）。米国・エール大学のCOVID-19研究で名を馳せるAkiko Iwasaki（岩崎明子）氏等がCOVID-19患者194人を調べたところ重症の患者ほど臓器や免疫系を攻撃、いわば誤爆しうる自己抗体活性が高いことが示されました5,6）。感染解消に必要な免疫細胞を攻撃してしまう自己抗体もあれば中枢神経系（CNS）・心臓・肝臓・胃腸・血管・結合組織を攻撃する自己抗体も検出されました。1型インターフェロンに対する自己抗体（抗IFN-I自己抗体）はCOVID-19入院患者の5.2％に認められ、重症の患者により集中していました。抗IFN-I自己抗体を有する患者はウイルス除去に支障を来しており、どうやら抗IFN-I自己抗体があるとウイルス複製がうまく食い止められなくなるようです。また、免疫細胞・B細胞やT細胞表面のタンパク質への自己抗体はそれらの細胞の枯渇と関連することも示され、抗IFN-I自己抗体と同様にSARS-CoV-2への免疫反応を害している恐れがあります。免疫系以外への自己抗体も数多く、たとえば脳の視床下部に豊富なオレキシン受容体・HCRTR2への自己抗体がCOVID-19患者8人に認められ、HCRTR2への自己抗体が多いことは意識低下（グラスゴー昏睡尺度点数低下）と関連しました。SARS-CoV-2感染を脱した後に長く続く後遺症（Post-Covid syndrome）が18～49歳ではおよそ10人に1人、70歳を超えるとその倍の5人に1人に生じると考えられています6）。Long Covidとしても知られるそれらのCOVID-19後遺症は長く体内に居座る自己抗体によって引き起こされている恐れがあると今回の研究を岩崎氏と共に率いたAaron Ring氏は言っています。それに、自己抗体が多岐にわたることはCOVID-19に伴う雑多な病態に寄与しているようです7）。英国や南アフリカで広まるSARS-CoV-2変異株の状況（25日時点）英国で広まるSARS-CoV-2変異株B.1.1.7〔別名variant of concern（VOC）202012/01、かつての名称はvariant under investigation（VUI）202012/01〕は心配なことに他のSARS-CoV-2に比べて15歳未満の小児に感染しやすいかもしれず、流行食い止め（maintain R below 1）のために学校閉鎖が必要かもしれないとインペリアル・カレッジ・ロンドンの研究者によるひとまずの解析で示唆されました8）。更なる調査の上で英国政府諮問委員会NERVTAGは判断を下します。18日のNERVTAG議事録によるとB.1.1.7感染者915人のうち4人は再感染者とみられています9）。南アフリカでも変異株が広まっていますが、21日の世界保健機関（WHO）発表によると英国での変異株とは別物のようです10）。南アフリカでの変異株はB1.351（501Y.V2）と呼ばれ、おそらく8月の終わりから出回り始めました11）。英国の変異株は9月に出現したと示唆されています12）。23日にModerna（モデルナ）社は英国で広まる変異株へのワクチンの検討を数週間のうちに始めると発表しています13）。参考1）COVID-19: Sustained Antibody Response / PHYSICIAN'S FIRST WATCH2）Choe PG, et al. Emerg Infect Dis. 2020 Dec 22;27. 3）COVID immunity lasts up to 8 months, new data reveals / Eurekalert4）Bartley GE, et al. Sci Immunol. 2020 Dec 22; 5: eabf8891.5）Diverse Functional Autoantibodies in Patients with COVID-19. medRxiv. December 19, 20206）'Autoantibodies' may be driving severe Covid cases, study shows / TheGuardian　7）Self-sabotaging antibodies are linked to severe COVID / Nature8）21 December 2020. NERVTAG/SPI-M Extraordinary meetingon SARS-CoV-2 variant of concern 202012/01 (variant B.1.1.7) / NERVTAG9）18December2020. NERVTAG meetingon SARS-CoV-2 variant under investigation VUI-202012/01 / NERVTAG10）SARS-CoV-2 Variant - United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland / WHO11）Confirmed cases of COVID-19 variant from South Africa identified in UK / GOV.UK12）COVID-19 (SARS-CoV-2): information about the new virus variant / GOV.UK13）Statement on Variants of the SARS-CoV-2 Virus / moderna

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の流行により、不要不急の外出制限がされたことで、全国的に通常診療の診療控えがみられる事態となった。　こうした社会情勢下でCOVID-19は希少・難治性疾患を持つ患者、その家族にどのような影響を与えたか、希少・難治性疾患分野における全ステイクホルダーに向けたサービスの提供を目的に活動する特定非営利活動法人ASrid（アスリッド）は、全国の患者とその家族、患者団体向けに調査を行い、「COVID-19 が希少・難治性疾患の患者・家族および患者団体に与える影響に関する調査報告書（一次報告）」としてまとめ、結果を発表した（なお、分析は欠損値を除外して実施している）。患者の9割がCOVID-19を「高い脅威」と感じている1）患者・患者家族について期間：2020年10月～11月回答数と属性：有効回答数363人（患者本人：251人、家族など112人）（1）回答者の関連する疾患（上位3つ）　神経・筋（30％）、免疫（18％）、代謝・内分泌（10％）（2）回答者の関連する障害（上位3つ）　肢体不自由（40.8％）、内部障害（20.4％）、言語・聴覚障害（7.2％）2）質問と回答（質問1）COVID-19への脅威の感じ方・COVID-19に対して患者が感じる脅威（n=251）：「非常に高い脅威」（52％）、「高い脅威」（38％）、「低い脅威」（7％）「非常に低い脅威」（3％）　・COVID-19に対して家族からみた患者への脅威（n=103）：「非常に高い脅威」（72％）、「高い脅威」（24％）、「低い脅威」（3.6％）（質問2）COVID-19による主治医との面談のキャンセル（中断）/延期「延期」（33％）、「経験なし」（42％）、「関係なし」（21％）、「キャンセル」（4％）（質問3）COVID-19による検査のキャンセル（中断）/延期「延期」（33％）、「経験なし」（42％）、「関係なし」（21％）、「キャンセル」（4％）（質問4）COVID-19以降の通院頻度の変化「長くなった」（26％）、「短くなった」（5％）、「変わらない」（69％）（質問5）治療の中断/延期は患者自身・家族にとって、どの程度、生命の脅威・健康に悪影響を与えたと認識しているか・患者自身の認識：「治療中断は生命の脅威」（58.3％）、「治療中断は健康に悪影響」（74.2％）・家族の認識：「治療中断は生命の脅威」（55.8％）、「治療中断は健康に悪影響」（75％）（質問6）オンライン診療の経験の有無とその評価・オンライン診療経験の有無：「経験した」（29％）、「経験していない」（71％）・オンライン診療の評価（「経験した」と回答した95人）：「非常に役に立った」（56％）、「役に立った」（42％）、「あまり役に立っていない」（2％）（質問7）患者・家族のメンタルヘルスの課題および家族関係「よく感じた/しばしば感じた」で多かった項目は、「不満や憂鬱」、「家族との絆」、「問題への無力感」、「家族への不満」、「孤立感」の順番だった。　　患者・患者家族への調査の結果、COVID-19への脅威は強く感じているものの、診療の中断や通院機会の減少などの影響は大きくなかった。また、オンライン診療は、3割程度にしか浸透していないが、受診者の満足度は高いことがわかった。患者団体はコロナ禍の下でも工夫して情報発信1）患者団体について期間：2020年10月～11月回答数と属性：有効回答団体69団体（1）回答団体の関連する疾患（上位3つ）　神経・筋（29％）、代謝・内分泌（10％）と染色体・遺伝子変化（10％）は同数（2）回答団体の会員数（上位3つ）　1～99名（35％）、100～499名（33％）、500～999名（12％）2）質問と回答（質問1）団体収入の規模（上位3つ）50万円未満（36％）、500万円未満（29％）、1,000万円未満（17％）（質問2）団体諸活動への影響「とてもネガティブに影響/少しネガティブに影響」した事項として「総会」「交流会・講演会・相談会」、「講演・講師活動」が多く挙げられた。（質問3）COVID-19に関連した新規活動の種類（n=65）「関連情報の展開・啓発」（23団体）、「アンケートの実施」（12団体）、「webinarの実施」（4団体）、「マスク・消毒液などの配布」（4団体）、「行政への要望活動」（5団体）（質問4）COVID-19に関連した団体の活動手法（上位3つ）「講演・交流会のオンライン化」（38団体）、「会議のオンライン化」（24団体）、「総会のオンライン化」（10団体）（質問5）団体活動・運営についての懸念事項（上位3つ）「イベント開催困難」（45団体）、「会員減少」（14団体）、「オンラインツール活用困難」（10団体）（質問6）Withコロナ時代の患者団体への支援ニーズ（ニーズを満たす上位3つ）「信頼できる情報源と専門知識の提供」（64％）、「web会議システム利活用トレーニング」（60％）、「患者のメンタルサポート」（42％）　各患者団体は、COVID-19禍の中で、密を避ける工夫をし、オンラインによるイベント開催を行っていた。また、各団体は、収入などが減少する中でも、関連情報の展開や啓発などポジティブな活動をしていることが判明した。　同団体では、最終報告に向けて、さらに分析を行うとしている。

　世界的に収まる気配のない新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対し、英国、米国、ロシア、中国などではCOVID-19ワクチンの投与が開始された。わが国でも国産ワクチンの開発・研究が進んでいるが、その道のりは険しい。　こうした社会の動きを踏まえ、株式会社アイスタット（代表取締役社長 志賀保夫）は、12月20日に「新型コロナウイルス感染症のワクチンに関するアンケート調査」を行った。　アンケートは、業界最大規模のモニター数を誇るセルフ型アンケートツール “Freeasy”に登録している会員で20歳～79歳の全員に調査を実施したもの。同社では今後も毎月定期的に定点調査を行い、その結果を報告するとしている。調査概要形式：WEBアンケート方式期日：2020年12月20日対象：セルフ型アンケートツール“freeasy”の登録者300人（20～79歳）アンケート結果の概要・ワクチンの接種が日本でも開始された場合、受ける時期は「現時点では判断できない」（41.3％）が最多、次に「1ヵ月過ぎてから～3ヵ月以内」（14.7％）と続く・6ヵ月以内にワクチンを受ける理由の第1位は、「個人の感染症予防対策だけでは限界があるから」が65.0％・6ヵ月以内にワクチンを受けない理由の第1位は、「ワクチンの安全性がまだ十分に検証されていないから」が57.2％・どこの国（製薬会社）で開発されたワクチンを接種したいかは、第1位「日本」（67.7％）、第2位「アメリカ」（27.3％）、第3位「ヨーロッパ」（22.0％）と国産のワクチン希望者が多い・ワクチンの接種を開始した国について、「早急すぎると思う」が54％で過半数を超えているアンケート結果の詳細　「COVID-19のワクチンが日本でも接種できるようになった場合、ワクチンを『受ける』『受けても良い』と思う時期はいつか」という質問では、「現時点では判断できない」の41.3％が最も多く、次に「1ヵ月過ぎてから～3ヵ月以内」が14.7％、「3ヵ月過ぎてから～6ヵ月以内」が14.0％だった。また、年代別にみると年代が高いほど接種を希望する傾向がみられた。　「ワクチンを受ける時期で、『すぐに受ける』から『6ヵ月以内』を回答した人『その理由』」（複数回答）について質問したところ、「個人の感染症予防対策だけでは限界があるから」が65.0％と最多で、次に「新型コロナウィルスの感染状況が深刻だから」（51.7％）、次に「集団の感染症予防対策にはワクチン接種が有用だから」（45.0％）との回答が続いた。社会全体を意識した動機が上位を占めた。　「ワクチンを受ける時期で、『6ヵ月以内に受けない』『期間に関わらず絶対に受けない』『現時点では判断できない』と回答した人に『その理由』」（複数回答）について質問したところ、「ワクチンの安全性がまだ十分に検証されていないから」が57.2％と最多で、次に「副作用が怖いから」が50.0％、次に「ワクチンの有効性がまだ十分に検証されていないから」が36.1％、次に「臨床試験の進行が早すぎるから」が26.1％となっており、効果よりも安全性への懸念が強いことがわかった。　「COVID-19のワクチン接種に関わらず、どこの国（製薬会社）で開発されたワクチンを日本で接種できるのが良いと思うか」（複数回答）という質問では、「日本」が67.7％と最も多い結果だった。次に「アメリカ」（27.3％）、「ヨーロッパ」（22.0％）と続き、「わからない・決められない」も20.7％存在した。回答の結果は、日本製という安心感や日本人の体質にあったワクチンといったイメージがあると予想される。　「ワクチンの接種が開始された国について、この動きをどう思うか」という質問では、「やや早急すぎると思う」が37.7％で最も多く、「非常に」「やや」を足し合わせた「早急すぎると思う」の割合で54.0％を示した。　「政府は、現在、COVID-19ワクチンの準備を進めていますが、あなたが気になること」（複数回答）について質問したところ「安全性」が79.0％で最多であり、次に「副作用」が71.7％、つぎに「有効性」が51.7％と続いた。通常より早いペースで開発が進められているためか、多くの回答者が「安全性」を気にかけている実態が浮き彫りになった。　「（COVID-19ワクチンの接種希望の有無にかかわらず）ワクチン接種が開始されたとき、そのワクチンに不安はありますか」という質問では、「やや不安である」が51.7％で最も多く、「非常に」「やや」を足し合わせた「不安である」の割合でみると72.3％を示し、12月20日時点で、約7割の人が不安を伴うという結果だった。　「現時点で、日々増加しているCOVID-19の患者数を抑えるには、どうすればよいか」（複数回答）という質問では、「個人の予防対策の強化」「集団での予防対策の強化」が共に61.7％で最も多く、「全国的なGO TOキャンペーンの延期・中止」（43.3％）、「政府などからの不要不急の外出自粛要請・特別警報」（39.3％）と続き、「早急なワクチン接種の開始」は22.0％で、第7位だった。

＜先週の動き＞1.タスクシフトで医師労働時間の短縮計画は実現できるのか？2.医薬品メーカーに今、問われる安全性と安定供給3.コロナ禍でも着々と進められる社会保障制度改革4.マイナンバーのスマホ搭載でさらなるデータヘルス改革を目指す5.コロナに阻まれる地域医療構想の実現6.准教授の不正請求により再び問われた製薬企業の資金提供1.タスクシフトで医師労働時間の短縮計画は実現できるのか？2019年3月に取りまとめられた「医師の働き方改革に関する検討会」報告書に基づいて、2024年4月からは診療に従事する勤務医における年間の時間外・休日労働の上限は原則960時間以下とされる。2019年7月からは、実際に現場での働き方を改善するために「医師の働き方改革の推進に関する検討会」で討論されてきたが、本年12月21日に中間とりまとめが発表された。過酷な労働環境で働く医師の働き方改革の必要性から、着実に労働時間短縮の取り組みを進められるように、地域医療確保暫定特例水準（B・連携B水準）と集中的技能向上水準（C水準）の対象医療機関の指定の枠組みや、追加的健康確保措置の義務化、履行確保に係る枠組み、医師労働時間短縮計画などについて必要性が指摘されてきた。今後、地域の医療機関は2023年までに地域住民の求める救急医療を提供しつつ、医師事務補助作業員や他職種とタスクシフティングをして、医師の労働時間短縮に取り組む必要がある。（参考）医師の働き方改革の推進に関する検討会　中間とりまとめの公表について（厚労省）2.医薬品メーカーに今、問われる安全性と安定供給製薬業界において、後発品の経口抗真菌薬に通常用量を超える睡眠剤が混入し、死亡者が発生した事件は記憶に新しい。これまで厚労省は、医療費を抑制するため薬価引き下げを続けてきたが、医薬品の製造承認時に定めた製造工程を守れていないメーカーが存在し、今回のような事件が発生した。患者さんに安心して薬物治療を受けていただくためにも、再発防止が望まれる。とくに、薄利多売を求められる後発品は、原薬の調達をインドや中国といった国々に依存しているが、昨年は原薬工場のトラブルにより、セファゾリンの安定供給が途絶えるなど、医療現場に大きな影響が出たばかりだ。医療安全の観点からは、医薬品の安定供給と安全性はコスト削減を実現しながらバランスよく行われるべきである。厚労省は、2020年9月に医薬品の安定確保について取りまとめを発表しており、ワクチンも含め、国民の期待に業界が応える必要がある。（参考）医療用医薬品の安定確保策に関する関係者会議（取りまとめ）資料（厚労省）3.コロナ禍でも着々と進められる社会保障制度改革2020年、厚労省は、新型コロナウイルス感染症への対策を打ち出しながらも、2025年に向けた社会保障制度の改革について取り組み続けている。高齢者の自己負担増については、日本医師会から受診抑制への懸念が表明されたにもかかわらず、75才以上の後期高齢者の2割負担導入を決定した。この経緯からも、現役世代から後期高齢者支援への支出軽減というより、現行の社会保障制度を維持する目的が明らかで、一定金額以上の収入のある高齢者には負担増を求め、財政健全化を先送りせずに同時達成する「社会保障と税の一体改革」を実現するためとも言える。新型コロナ感染拡大による財政出動により、健全化の目標は遠のいたが、2025年には団塊の世代が後期高齢者となるため、高齢者医療の支出増に備えた社会保障費の支出マネジメントが、今後も政府の大きな課題となっていくと考えられる。今年の12月14日には、全世代型社会保障改革の方針（案）が取りまとめられており、少子化対策と並んで医療提供体制の改革が述べられている。今後、医療現場でもこの動きを受け止める必要がありそうだ。（参考）全世代型社会保障改革の方針（案）（首相官邸）4.マイナンバーのスマホ搭載でさらなるデータヘルス改革を目指す2020年、政府はマイナンバーの普及促進にさまざまな対策を行ってきた。1人あたり5,000円相当のポイント付与だけでなく、来年度の春から本格的にマイナンバーの利用が推進されることになる。診療所や病院についても、マイナンバー専用端末に補助金を交付し、マイナンバーによって医療機関や薬局において健康保険のオンライン資格確認が可能となる。このほか、マイナポータルを介して、処方箋データや健診データの閲覧など利用者の利便性を高め、複数医療機関での検査、医薬品の処方の重複などを防ぐなど、さらに活用促進を目指す。また、12月23日に開催された社会保障審議会医療保険部会では、マイナンバーカードをスマートフォンに搭載可能にする法改正の検討を行い、保険診療をマイナンバーカードなしでも受けられる方向性について了承を得た。今後のデータヘルス集中改革プランも明らかとなっており、医療現場でも診療情報の情報共有に利用が進むことが期待される。（参考）データヘルス改革の進捗状況等について（厚労省）健康保険証、スマホ搭載　マイナカード活用で可能に（日本経済新聞）5.コロナに阻まれる地域医療構想の実現2025年に向け、病床の機能分化・連携を進めるために、医療機能ごとに医療需要と病床の必要量を推計し、「地域医療構想」の策定を行うため2015年3月から進めてきた。二次医療圏によっては急性期病床が過剰となるため、「地域医療構想調整会議」で協議することとなっていたが、具体的には医療機関の統廃合を伴うため、進捗が遅々として進まなかった。このため厚労省は、2020年1月17日に各都道府県に対して、公立・公的医療機関の再編統合を伴う場合については、遅くとも2020年秋頃までとしていたが、今年は新型コロナウイルス感染拡大のため、延期を余儀なくされた。今年の9月には公立病院事業934億円の赤字の増加が報道されるなど、地方自治体にとっては運営が今後困難となることが予想される。政府は地域医療構想の実現のために、地域医療連携推進法人の利用や再編を支援する取り組みとして、優遇措置を来年度から開始するなど本格的なテコ入れに乗り出した。2023年度には各都道府県において第8次医療計画（2024～2029年度）の策定作業もあり、コロナの収束を待つ間もなく、議論を重ねていく必要がありそうだ。（参考）公立・公的医療機関等の具体的対応方針の再検証等について（厚労省）令和3年度厚生労働省関係税制改正について（同）6.准教授の不正請求により再び問われた製薬企業の資金提供今年も、麻酔科の元准教授が、実際には使用していない薬剤を手術中に使ったとしてカルテを改ざんし、診療報酬の不正請求を行っていたなど、製薬マネーを巡った大きな報道があった。第三者委員会を立ち上げた病院側によると、同医師は2018年から2年間で、2,800万円以上を不正請求していた。この事件発覚により、大学当局は同医師を懲戒解雇し、10月2日、津地検に刑事告発を行った。その後、12月23日に津地方検察庁から、公電磁的記録不正作出および供用の罪で起訴された。通常、奨学寄付金は製薬企業からアカデミアに対して研究助成目的に提供されるが、今回のように医薬品のプロモーション目的で提供される可能性があり、従来から行っているCOIの開示だけでなく、2020年10月12日に改定された日本製薬工業協会の「医療用医薬品等を用いた研究者主導臨床研究の支援に関する指針」に基づいて、適切に行われる必要性がある。（参考）当院における不正事案について（三重大学医学部附属病院）医療用医薬品等を用いた研究者主導臨床研究の支援に関する指針（日本製薬工業協会）

　2020年12月18日現在、新型コロナPCR確定感染者は世界全体で7,285万人、死者数は164万人（粗死亡率：2.3％）に達する。不顕性感染者を含む総感染者数はPCR陽性者数の約10倍と考えられるので（Bajema KL, et al. JAMA Intern Med. 2020 Nov 24. [Epub ahead of print]）、現時点での世界総感染者数は約7.3憶人（世界総人口の約10％）と推察される。このままでは新型コロナによって人類は危機的状況に陥る可能性があり、それを阻止するためにはワクチンによる感染予防/制御が絶対的に必要である。現在、18種類のワクチンに関し第III相試験が進行中、あるいは終了している。しかしながら、12月10日、オーストラリアのQueensland大学で開発中の遺伝子ワクチンの臨床治験が中止されたことが報道された。以上の18種類のワクチンのうち、3種類の遺伝子ワクチンに関する第III相試験の中間結果が報告された（米国/ドイツ・Pfizer/BioNTech社のBNT162b2、米国・Moderna社のmRNA-1273、英国・AstraZeneca社のChAdOx1）。これらの3種類の遺伝子ワクチンは来年度上半期には本邦にも導入される予定であり、それらの基礎的/臨床的特徴を把握しておくことは、2021年の新型コロナ感染症に対する本邦での抜本的対策を構築するうえで最重要課題である。本論評（基礎編）では、遺伝子ワクチンを含めたワクチン全体の本質を理解するうえで必要な基礎的事項を整理する。次の論評（臨床編）では、来年度、本邦に導入されるであろう3種類の遺伝子ワクチンに関する臨床的意義について考察する。　新型コロナウイルスに対するワクチンは、主として下記の3種類に分類される（Abbasi J. JAMA 2020;324:1125-1127.）。1）蛋白ワクチン　全ウイルスを不活化したワクチン（Whole inactivated vaccine）、感染と関連する領域のみを精製したワクチン（Subunit or split vaccine）、遺伝子組み換え技術を駆使してウイルス侵入規定領域であるS蛋白を人工的に作成しワクチンとして用いるものが含まれる。新型コロナに対する不活化ワクチンは、中国を中心に開発が進められている（Sinovac社のCoronaVac、Sinopharm社のBBIBP-CorV）。遺伝子組み換え人工蛋白ワクチンとしては、米国・Novavax社のNVX-CoV2373に関する第I/II相試験が終了し（Keech C, et al. N Engl J Med. 2020;383:2320-2332.）、第III相試験が開始されつつある。NVX-CoV2373も本邦への導入が検討されている。NVX-CoV2373はS蛋白全長に対する遺伝子情報をナノ粒子に封入してBaculovirusに導入、そのBaculovirusを昆虫内で増殖、遺伝子組み換えS蛋白を作成し、免疫原性を増加（ブースター効果）させるアジュバント（Matrix M1）と共に接種するものである。NVX-CoV2373と同様の方法で、インフルエンザウイルスの血球凝集素（HA）を遺伝子組み換え技術を用いて作成した蛋白ワクチン（フランス・Sanofi社のFluBlok）は、米国などで接種され臨床的評価が高い。蛋白ワクチンの主たる作用は液性免疫の賦活であり、下記に述べる遺伝子ワクチンに比べ細胞性免疫の賦活は弱いと考えられている（Keech C, et al. N Engl J Med. 2020;383:2320-2332.）。　Sanofi社とGSK社は共同でS蛋白を標的とした遺伝子組み換え人工蛋白ワクチンの開発を行ってきたが、開発中の蛋白ワクチンのS蛋白に対する特異的IgG抗体産生が高齢者では有効域に達しなかったことにより、本ワクチンの開発を中止することを12月11日に発表した。今後は、新たなワクチンの開発を進めるとしている。2）DNA遺伝子ワクチン　ウイルス侵入規定領域であるS蛋白に関する遺伝子情報をDNAに組み込み宿主に導入、S蛋白を作り出したうえで、それに対する液性免疫（抗体産生）、T細胞由来の細胞性免疫を誘導するものである。このために使用されるのがアデノウイルス（Ad）をベクター（輸送媒体）とする方法である。Adは2本鎖DNAによって形成されるウイルスであり、このDNAにS蛋白を規定する遺伝子情報（塩基配列）を組み込み宿主細胞に導入する。Adとして用いられるのは、ヒトに感染病変を起こさないヒトAd5型、ヒトAd26型、チンパンジー型Adである。ヒトAdをベクターとするワクチンは、米国・Johnson & Johnson社のAd26.COV2.S、中国・CanSino社のAd5-nCoV、ロシア・Gamaleya研究所のSputnik Vなどである。チンパンジー型Adをベクターとするワクチンが、英国・AstraZeneca社のChAdOx1（Voysey M, et al. Lancet. 2020 Dec 8. [Epub ahead of print]）である。　Adをベクターとして用いるときの重要な問題点は、生体はAdを異物として認識し、それに対する特異抗体を産生することである。この抗体産生はAdの種類によらず発現する。その結果、ブースター効果を意図して投与される2回目のワクチン接種時には、遺伝子情報を封入したAdが1回目のワクチン投与時に形成された特異抗体の攻撃を受け、その一部は破壊される。その結果、Adをベクターとするワクチンでは、2回目のワクチン接種時、遺伝子情報封入Adの一部しか宿主に導入されず、ブースター効果が不十分で液性/細胞性免疫賦活化が阻害される（Ramasamy MN, et al. Lancet. 2021;396:1979-1993.）。その意味で、Adをベクターとする遺伝子ワクチンは、2回目のワクチン接種の意義が薄く、単回接種を基本とするワクチンと考えるべきである。この原則にのっとって第II相試験が施行されたのが、CanSino社のヒトAd5型をベクターとしたAd5-nCoVワクチンである。Ad5-nCoVの単回接種1ヵ月後には有意な液性/細胞性免疫が惹起されることが示された（Zhu FC, et al. Lancet. 2020;396:479-488.）。一方、ヒトAd5型とAd26型をベクターとしたSputnik V（Logunov DY, et al. Lancet. 2020;396:887-897.）ならびにチンパンジーAdをベクターとしたChAdOx1（Folegatti PM, et al. Lancet. 2020;396:467-478.）においては、1回目ワクチン接種後21日目あるいは28日目に、2回目のワクチンが接種される。両ワクチンとも2回目接種後にブースター効果を認め、S蛋白に対する特異的IgG抗体はさらに上昇するが、回復期血漿中のIgG抗体価を凌駕するものではなかった。この結果は、Adをベクターとするワクチンでは2回目の接種でブースター効果は発現するものの、その程度は弱いことを意味する。RamasamyらはS蛋白に対するIgG抗体産生は、Adに対するIgG抗体価に逆比例することを証明した（Ramasamy MN, et al. Lancet. 2021;396:1979-1993.）。　DNAワクチンのもう1つの欠点は、DNAに組み込まれた遺伝子情報は、まず細胞核内に取り込まれ、その情報がmRNAに転写される必要があることである。その後、細胞質に移行したmRNAを介する翻訳過程を経てS蛋白が産生される。すなわち、DNAワクチンでは転写と翻訳という2段階の過程を経る必要があるため、標的蛋白（S蛋白）の産生効率が悪い。3）RNA遺伝子ワクチン　S蛋白の遺伝子情報（塩基配列）をmRNAとして生体に導入し、宿主細胞内でS蛋白の合成とそれに対する液性/細胞性免疫の発現を促す。この方法だとDNAワクチンと異なり、複雑な蛋白合成経路を経ずにS蛋白が宿主細胞質で産生されるので、DNAワクチンに比べ液性/細胞性免疫発現効率が良い（外から導入したmRNAの95％が宿主細胞に取り込まれる）。しかしながら、mRNAは陰性荷電を有する大きな分子であるため、裸のままでは宿主細胞に導入することができない。この問題を解決するため、mRNAをオイル様の性状を有する脂質ナノ粒子（LNP：lipid nanoparticle）に封入して宿主細胞に導入する方法が提唱された。Pfizer/BioNTech社のBNT162b2（Polack FP, et al. N Engl J Med. 2020 Dec 10. [Epub ahead of print]）、Moderna社のmRNA-1273（Jackson LA, et al. N Engl J Med. 2020;383:1920-1931.）がこれに該当する。LNPは抗原性を有さず、生体に導入した場合、不要な免疫反応を惹起しない。さらに、LNPは免疫形成に関してアジュバント効果を発揮し、液性/細胞性免疫を上昇させると考えらえている。すなわち、LNP封入RNAワクチンでは、2回目のワクチン接種は確実なブースター効果を発揮するので、BNT162b2、mRNA-1273は2回接種を原則とするワクチンと考えてよい。これら2つのLNP封入mRNAワクチンを用いた場合には、Adをベクターとして用いるChAdOx1ワクチンなどとは異なり、2回目のワクチン接種後のS蛋白特異的IgG抗体価は回復期血漿中のそれを明確に凌駕していた（Walsh EE, et al. N Engl J Med. 2020;383:2439-2450. , Jackson LA, et al. N Engl J Med. 2020;383:1920-1931.）。　遺伝子ワクチンの臨床的効果を考えるうえで重要な事項は、（1）ワクチン由来の液性/細胞性免疫が自然感染の場合に比べ質的/量的に同等のものであるか否か、（2）ワクチン接種による液性/細胞性免疫の持続時間がどの程度であるか、これらを把握することである。1）自然感染とワクチンによる模擬感染における液性/細胞性免疫の差異　自然感染初期にウイルスが宿主内に存在するBリンパ球細胞から分化した形質細胞を刺激し、IgGを中心とするウイルス特異的抗体を産生する（液性免疫）。この機序を担当する形質細胞の寿命は短く、感染発症後2～3週で死滅する（短命形質細胞）。しかしながら、ウイルスはCD4+-helper T細胞の一種であるTh2細胞を刺激し、Th2細胞はB細胞から形質細胞への分化を持続的に誘導する。このようにして形成されたB細胞は抗原情報を細胞内に保持し骨髄で長期に生存する（記憶B細胞）。また、このB細胞から誘導された形質細胞も生存期間が長く、IgG抗体の持続的産生を維持する（長寿形質細胞）。さらに、ウイルスはCD4+-T細胞の一種であるTh1細胞を賦活、IL-2存在下で胸腺のナイーブT細胞をCD8+-T細胞（細胞傷害性T細胞）に分化させる。CD8+-T細胞はウイルスに感染した細胞を殺傷/処理する（細胞性免疫）。新型コロナ感染症ではすべてのTh系細胞が幅広く賦活化されるが、Th1細胞の賦活が優位であると報告されている（Dan JM, et al. bioRxiv. 2020 Dec 18.）。感染初期に賦活化されたT細胞は1～2週間でその90％が死滅する。しかしながら、残り10％のT細胞は抗原情報を保持したまま記憶T細胞としてリンパ組織内で長期に生存する。記憶B細胞、記憶T細胞はウイルスの二次感染時に効率よく液性免疫、細胞性免疫を発現する（二次感染の予防）。　RNAワクチンによるウイルス模擬感染における液性免疫（特異的IgG抗体産生）の発現は、自然感染の場合に較べ有意に高いことが確認されている。しかしながら、T細胞系反応の全貌については、現時点で確実な報告はない。暫定的解析では、RNAワクチン接種によってTh1細胞反応は賦活されるが、Th2細胞反応はむしろ抑制されると報告された（Jackson LA, et al. N Engl J Med. 2020;383:1920-1931.）。RNAワクチン接種によってTh2細胞反応が低く維持されたことは、Th2経路の活性化と関連する抗体依存性感染増強（ADE：Antibody-dependent enhancement of infection）が発生し難いことを意味し、RNAワクチンの安全性を担保する重要な知見である。長期にわたる感染予防のためには、液性免疫に加えTh1系を中心とした細胞性免疫の持続的賦活化も重要な因子であり、今後、ワクチン接種後の細胞性免疫の動態・推移について詳細な検討が望まれる。2）自然感染とワクチンによる模擬感染における液性/細胞性免疫の持続時間　新型コロナの初回感染後に液性/細胞性免疫がどの程度の期間持続するかについての確実な報告はない。新型コロナパンデミック発生初期に出版された論文では、不顕性感染者の40％、有症状感染者の13％で、感染より2ヵ月後（回復期）にはIgG抗体価が無効域まで低下すると報告された（Long QX, et al. Nat Med. 2020;26:1200-1204.）。しかしながら、最近の論文では、S蛋白特異的IgG抗体産生、記憶B細胞、記憶T細胞（CD4+-T細胞、CD8+-T細胞）の賦活化は、感染後少なくとも8ヵ月は維持されることが報告された（Dan JM, et al. bioRxiv. 2020 Dec 18.）。Danらの結果を外挿すると、自然感染によって誘導された種々の免疫機序は、最低でも1年間は持続すると考えてよさそうである。　RNAワクチン接種後（ブースター効果を得るための2回目のワクチン接種後）における液性/細胞性免疫の持続時間に関しては、ワクチン接種後の観察期間が短く確実な結論を導き出せない。しかしながら、S蛋白の受容体結合領域（RBD）に対する特異的IgG抗体産生は、2回目のワクチン接種後少なくとも3ヵ月は持続することが確認された（Widge AT, et al. N Engl J Med. 2020 Dec 3. [Epub ahead of print]）。一方、ワクチン接種後の記憶B細胞、T細胞に由来する細胞性免疫の持続期間についての報告はない。ワクチン接種による模擬感染の液性/細胞性免疫持続時間が自然感染のそれと同等あるいはそれ以上であるならば、ワクチンによる二次感染予防効果は、ほぼ1年は持続することになり（すなわち、ワクチン接種は年1回で十分）、人類にとって大きな福音である。

　季節性インフルエンザ入院患者と比較して、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）入院患者は肺外臓器障害・死亡リスクの上昇（死亡リスクは約5倍）、および医療資源使用（人工呼吸器装着、ICU入室、入院期間など）の増加と関連していることが、米国・VAセントルイス・ヘルスケアシステムのYan Xie氏らによるコホート研究で明らかとなった。研究グループは、先行研究での季節性インフルエンザとCOVID-19の臨床症状や死亡率の比較は、それぞれ異なるデータおよび統計的手法を用いて行われ、「リンゴとリンゴ」での比較ではなかったとして、米国退役軍人省の入院データを用いて評価を行ったという。結果を踏まえて著者は、「本調査結果は、COVID-19と季節性インフルエンザの比較リスクに関する世界的な議論への情報提供になるとともに、COVID-19パンデミックへの継続的な対策に役立つ可能性があるだろう」と述べている。BMJ誌2020年12月15日号掲載の報告。米国退役軍人の医療データを用いて違いを検証　研究グループは、米国退役軍人省の電子医療データベース（1,255のヘルスケア組織［170の医療センター、1,074の外来クリニックなど］を含む）を用いて、コホート研究を行った。　2020年2月1日～6月17日にCOVID-19で入院した患者（3,641例）と、2017～19年に季節性インフルエンザで入院した患者（1万2,676例）に関するデータを用いて、両者の臨床症状と死亡のリスクの違いを比較した。　主要評価項目は、臨床症状、医療資源の使用（人工呼吸器装着、ICU入室、入院期間）、死亡のリスクで、doubly robust法を用いて傾向スコアを構築し、また、共変量を用いてアウトカムモデルを補正して評価を行った。死亡率の違いは、CKDまたは認知症の75歳以上、黒人の肥満、糖尿病、CKDで顕著　季節性インフルエンザ入院患者と比較してCOVID-19入院患者は、急性腎障害（オッズ比[OR]：1.52、95％信頼区間[CI]：1.37～1.69）、腎代替療法（4.11、3.13～5.40）、インスリン使用（1.86、1.62～2.14）、重度の敗血症性ショック（4.04、3.38～4.83）、昇圧薬使用（3.95、3.46～4.51）、肺塞栓症（1.50、1.18～1.90）、深部静脈血栓症（1.50、1.20～1.88）、脳卒中（1.62、1.17～2.24）、急性心筋炎（7.82、3.53～17.36）、不整脈および心突然死（1.76、1.40～2.20）、トロポニン値上昇（1.75、1.50～2.05）、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST）値上昇（3.16、2.91～3.43）、アラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）値上昇（2.65、2.43～2.88）、横紋筋融解症（1.84、1.54～2.18）のリスクが高かった。　季節性インフルエンザ入院患者と比較してCOVID-19入院患者は、死亡（ハザード比[HR]：4.97、95％CI：4.42～5.58）、人工呼吸器の使用（4.01、3.53～4.54）、ICU入室（2.41、2.25～2.59）および入院日数の増加（3.00、2.20～3.80）のリスクも高かった。　COVID-19入院患者と季節性インフルエンザ入院患者100人当たりの死亡率の違いは、慢性腎臓病または認知症の75歳以上の高齢者と、黒人種の肥満、糖尿病または慢性腎臓病で最も顕著だった。

まさに前代未聞というべき事態になっている。福井県のジェネリック医薬品企業・小林化工が出荷した抗真菌薬イトラコナゾールの一部ロットにベンゾジアゼピン系睡眠導入薬のリルマザホン（商品名：リスミーなど）の成分が混入。しかも混入量は1錠あたり最大で臨床使用量の2.5倍という高用量。この結果、12月23日時点で判明している健康被害は164件、このうち自動車などによる事故を起こした服用者は21人、緊急搬送・入院者（すでに退院した人も含む）は35人、さらに痛ましいことに70代女性が亡くなったことが報告されている（これ以外に1人の死亡が報告されているが、主治医が服用と死亡の間に因果関係が認められる可能性は低いとの見解を示している）。この事件では製造過程で目減りする成分を補充するため、医薬品製造販売承認書に記載のない中途での成分つぎ足しを実施していたことが発覚。現在までにつぎ足しの際に明らかに形状の違うイトラコナゾールとリルマザホンの容器を取り違え、そこで行われるはずのダブルチェックもなかったことが事件の原因と考えられている。また、一部では最終段階での品質管理で混入を疑わせるデータがありながら、そのチェックが不十分だったとも報じられている。この件についてSNSなどを概観した私見では、一般人と医療従事者ではやや受け止め方が違うと感じている。端的に言うならば一般人は医薬品そのものへの信頼性、医療従事者はジェネリック医薬品への信頼性をそれぞれ疑っているという印象だ。この違いは、一般向けの報道では今回の医薬品がジェネリック医薬品であることにあっさり言及する程度、中にはまったく触れていないことも少なくないためだろうと考えられる。一般向けに医療記事を書くことも多い私だが、事件発生以来、この件について書いて欲しいとのオーダーがあったら、書き方にかなり苦労するだろう思っている。なぜならこの件について平たく書こうとすればするほど、問題の製品がジェネリック医薬品であることに触れざるを得ず、どんなに気を付けて書いても読者の一部に「ジェネリック医薬品＝粗悪品」という感情を抱かせかねないからだ。そしてそのような誤解をさせることは私にとって本意ではない。多くの医療従事者がご存じの通り、国は医療費抑制策の一環としてジェネリック医薬品の使用促進策を推進し、2017年6月の閣議決定で政府目標として2020年9月までに数量ベースでの使用割合80％達成を掲げ、これに伴う診療報酬の改定措置を行ってきた。代表格は各保険薬局のジェネリック医薬品の数量ベース調剤割合に応じて調剤料の加算報酬がつく「後発医薬品調剤体制加算」の設置だ。これにより医師による変更不可の指示がない限り、調剤の段階でジェネリック医薬品の代替が行われるようになり、実際の2020年9月時点の使用割合は78.3％と目標には達しなかったものの、もはや目標達成目前である。ちなみにこの件について一部の医療従事者から「お金のために薬局が嬉々としてジェネリックに変更している」と批判的な物言いも耳にしたことがあるが、この変更にあたって薬局側では目を皿にして各ジェネリック医薬品企業の安定供給レベルや品質などを吟味していることが多く、この作業が決して楽なものではないことは承知しているつもりだ。しかし、今回の事件が深刻化すればするほど、ジェネリック医薬品に対する国民や医療従事者の信頼度は低下し、ひいては前述の使用割合の低下にもつながりかねない。それに伴ってもともとジェネリック医薬品に対して良い感情を持っていない医療従事者、とりわけ医師からジェネリック医薬品批判が出てくるであろうことは想像に難くない。というか、もうすでにそれは出ている。内科医で芸能人でもある、おおたわ史絵氏のブログを引用した東京スポーツ新聞の記事である。この記事、一見するともっとものように頭に入って来る。ただ、誤解を招きやすい点がいくつかある。まず、「不正」という言葉の使い方だ。おおたわ氏は、医薬品製造販売承認書にない製造プロセス、いわば製造途中での成分のつぎ足しを「不正」と言っているのだろうが、一般読者にとってこうした細かい話はさっと触れられただけでは意味がわかるようでわからないことが往々にしてある。場合によってはつぎ足し時に取り違えたる「過失」と思われる行為が「不正」のように読めてしまう。こうした読み解き（読み違え）は、とりわけ「製薬会社＝悪」「医師＝悪」のような陰謀論的な考え方をする人にはありがちだ。そのうえで、そうした誤解に基づくSNSでの発信や拡散が行われてしまう危険性がある。次に気になるのがジェネリック医薬品について、「1つの薬に対してジェネリックは5つも10も存在することがあります。そのどれを選ぶか？ 選択権は患者さんにはありません。実は我々医者にもありません。選択権を持っているのは薬局です。どこのメーカーのジェネリックを採用するかは薬局の裁量にかかっています」という記述である。一応、その後に薬局についてフォローしているものの、重ねて「医者も患者も選択権を持っていない」と強調しているため、まるで薬局に選択権があること自体やその選択内容が全体的に問題であるとの印象を与えてしまう。だが、それ以上にややミスリーディングではないかと感じてしまう点が、「ジェネリックと言う選択肢がこの国に現れてからずっと不安でした。多数の工場やメーカーが参入するほど、監視の目が行き届かなくなるからです」や「我々医師はみんないつかこんな事故、事件が起きると不安に思っていました」という、ある意味潜在的なジェネリック医薬品不信を述べている点である。同じような印象を持っている医師はほかにもいるだろうし、その感想を述べる自由はある。ただ、今回の事件は現時点では小林化工という一企業が有する構造的な問題として発生した、つまり小林化工特有の問題でたまたま事件が発生したのがジェネリック医薬品メーカーだったのか、ジェネリック医薬品メーカー全体が有する構造的な問題として発生したかはいまだ不明である。だが、この書き方はまさに私が懸念する「ジェネリック医薬品＝粗悪品」という印象を抱かせてしまう。こんなことがきっかけでジェネリック医薬品を服用している患者が不安を感じ、医療機関や薬局に薬剤変更を求めて駆けつける、あるいはジェネリック医薬品の使用に積極的な医師や薬剤師をむやみに批判するという混乱は避けなければならない。メディアの報道が時に物議を醸し、医療従事者から「だからメディアは…」とおしかりを受けることも少なくない。だが、それでもなお患者にとって医療従事者、とりわけ医師の発言はメディア以上に重大な影響を与える。それは時として警察官が持つ拳銃や手錠と同等の権威・脅威を与えるものなのである。

第32回　「ゾフルーザ」の名称の由来は？販売名ゾフルーザ®錠 10mgゾフルーザ®錠 20mgゾフルーザ®顆粒2％分包一般名（和名［命名法］）バロキサビル マルボキシル（JAN）効能又は効果〈ゾフルーザ錠20mg、ゾフルーザ顆粒2％分包〉A型又はB型インフルエンザウイルス感染症の治療及びその予防〈ゾフルーザ錠10mg〉A型又はB型インフルエンザウイルス感染症用法及び用量通常、以下の用量を単回経口投与する。画像を拡大する警告内容とその理由1.本剤の投与にあたっては、本剤の必要性を慎重に検討すること。2.インフルエンザウイルス感染症の予防の基本はワクチンによる予防であり、本剤の予防使用はワクチンによる予防に置き換わるものではない。禁忌内容とその理由（原則禁忌を含む）【禁忌（次の患者には投与しないこと）】本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者※本内容は2020年12月29日時点で公開されているインタビューフォームを基に作成しています。※副作用などの最新の情報については、インタビューフォームまたは添付文書をご確認ください。1）2020年12月改訂（第6版）医薬品インタビューフォーム「ゾフルーザ®錠10mg・20mg/ゾフルーザ®顆粒2％分包」2）シオノギ製薬：製品情報一覧

　日本感染症学会と日本環境感染学会を中心に各医学会や企業・団体が連携し、感染症の予防に向けた啓発活動を行う共同プロジェクト「FUSEGU2020」は、2021年に開催が予定されるオリンピックを鑑み、注意すべき感染症と2020年の感染症流行の状況を解説するメディアセミナーを行った。　セミナーにおいて、防衛医科大学校内科学（感染症・呼吸器）教授の川名 明彦氏が「国際的マスギャザリングに向け、注意すべき感染症」と題した発表を行った。川名氏は、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）流行を受け、その他の感染症の流行状況に大きな変化が生じている状況を紹介した。　オリンピックをはじめとした大規模イベント時にはインバウンド感染症（罹患した外国人の訪日を契機として持ち込まれた感染症）に警戒が必要となる。首都圏にとどまらず全国のホストタウンにおいても流行のリスクを踏まえ、事前の周知・対応が重要な感染症として結核・麻疹・デング熱・侵襲性髄膜炎菌感染症が挙げられた。　しかし、COVID-19拡大につれて海外との往来は制限され、東京オリンピックは延期が決定。緊急事態宣言に伴い外出自粛となり、宣言解除後もリモートワーク推進や会合自粛の流れが続いている。４月以降は訪日外国人数が例年の1,000分の1以下という極めて低い水準で推移しており、日常生活においては手洗い、マスク、換気、ソーシャルディスタンスの確保などが習慣化している。　こうした状況に伴い、今年はCOVID-19以外の主だった感染症の発症数が激減している。たとえば、インフルエンザの12月第1週の報告数は63（昨年同期：4万7,200）、流行の基準とされる定点当たりの新規患者数も0.01（同：9.52、流行開始の目安は1.0）と激減しており、冬の流行シーズンに入った現在も大規模な流行の報告はない。　ほかにも、2013年の流行時には年間1万4,344人、昨年も2,306人の感染者を出した風疹は12月第1週までの累計報告数が99人、昨年744人だった麻疹は同13人といずれも激減。人との接触機会の減少とともに、麻疹の場合は患者に訪日外国人の割合が多く、訪日者の減少が大きな要因として考えられるという。　川名氏は「患者の受診抑制による未診断、といった要因も考えられるため慎重な判断が必要だが、COVID-19感染防止対策が接触・飛沫感染を主な感染経路とするその他感染症の流行に抑制的に作用していることは間違いないだろう」と解説。一方で、淋菌感染症、性器クラミジア感染症、梅毒となった性感染症については例年と比較した発症数に大きな変化はなく、「こうした感染症には異なる予防対策が必要になるだろう」とした。