冠動脈疾患（CAD）は肝硬変患者に頻発するが、肝硬変自体はCAD発症リスクの上昇と有意に関連しない可能性を示唆する研究結果が、「Journal of Clinical and Translational Hepatology」に2024年11月21日掲載された。　CADは、慢性冠症候群（CCS）と急性冠症候群（ACS）に大別され、ACSには、不安定狭心症、非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）、およびST上昇型心筋梗塞（STEMI）などが含まれる。肝硬変患者でのCADの罹患率や有病率に関しては研究間でばらつきがあり、肝硬変とCADの関連は依然として不確かである。　中国医科大学附属病院のChunru Gu氏らは、これらの点を明らかにするために、システマティックレビューとメタアナリシスを実施した。まず、PubMed、EMBASE、およびコクランライブラリーで2023年5月17日までに発表された関連論文を検索し、基準を満たした51件の論文を抽出した。ランダム効果モデルを用いて、これらの研究で報告されている肝硬変患者のCAD罹患率と有病率、およびCADの関連因子を統合して罹患率と有病率を推定した。また、適宜、オッズ比（OR）やリスク比（RR）、平均差（MD）を95％信頼区間（CI）とともに算出し、肝硬変患者と非肝硬変患者の間でCAD発症リスクを比較した。　51件の研究のうち、12件は肝硬変患者におけるCAD罹患率、39件はCAD有病率について報告していた。肝硬変患者におけるCAD、ACS、および心筋梗塞（MI）の統合罹患率は、それぞれ2.28％（95％CI 1.55〜3.01、12件の研究）、2.02％（同1.91〜2.14％、2件の研究）、1.80％（同1.18〜2.75、7件の研究）と推定された。CAD（7件の研究）、ACS（1件の研究）、MI（5件の研究）の罹患率を肝硬変患者と非肝硬変患者の間で比較した研究では、いずれにおいても両者の間に有意な差は認められなかった。　肝硬変患者におけるCAD、ACS、およびMIの統合有病率は、それぞれ18.87％（95％CI 13.95〜23.79、39件の研究）、12.54％（11.89〜13.20％、1件の研究）、6.12％（3.51〜9.36％、9件の研究）と推定された。CAD（15件の研究）とMI（5件の研究）の有病率を肝硬変患者と非肝硬変患者の間で比較した研究では、両者の間に有意な差は認められなかったが、ACS（1件の研究）の有病率に関しては、肝硬変患者の有病率が非肝硬変患者よりも有意に高いことが示されていた（12.54％対10.39％、P＜0.01）。　肝硬変患者におけるCAD発症と有意に関連する因子としては、2件の研究のメタアナリシスから、糖尿病（RR 1.52、95％CI 1.30〜1.78、P＜0.01）および高血圧（同2.14、1.13〜4.04、P＝0.02）が特定された。一方、CAD有病率と有意に関連する因子としては、高齢（MD 5.68、95％CI 2.46〜8.90、P＜0.01）、男性の性別（OR 2.35、95％CI 1.26〜4.36、P＝0.01）、糖尿病（同2.67、1.70〜4.18、P＜0.01）、高血圧（同2.39、1.23〜4.61、P＝0.01）、高脂血症（同4.12、2.09〜8.13、P＜0.01）、喫煙歴（同1.56、1.03〜2.38、P＝0.04）、CADの家族歴（同2.18、1.22〜3.92、P＝0.01）、非アルコール性脂肪肝炎（NASH、同1.59、1.09〜2.33、P＝0.02）、C型肝炎ウイルス（HCV、同1.35、1.19〜1.54、P＜0.01）が特定された。つまり、肝硬変患者においては、肝硬変ではなく、古典的に知られている心血管リスク因子、NASH、およびCHCVがCADリスクの上昇と関連があった。　著者らは、「肝硬変の高リスク集団におけるCADのスクリーニングと予防方法を明らかにするには、大規模な前向き研究が必要だ」と述べている。　なお、1人の著者が、「Journal of Clinical and Translational Hepatology」の編集委員であることを明らかにしている。

　経口セマグルチド（GLP-1受容体作動薬）は、2型糖尿病で心血管リスクの高い患者において心血管系の安全性が確立されている。米国・テキサス大学サウスウェスタン医療センターのDarren K. McGuire氏らSOUL Study Groupは「SOUL試験」により、2型糖尿病でアテローム動脈硬化性心血管疾患または慢性腎臓病、あるいはこれら両方を有する患者において、プラセボと比較して同薬は、重篤な有害事象の発生率を増加させずに主要有害心血管イベント（MACE）のリスクを有意に減少させることを示した。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2025年3月29日号で報告された。33ヵ国の無作為化プラセボ対照優越性第IIIb相試験　SOUL試験は、アテローム動脈硬化性心血管疾患または慢性腎臓病を有する2型糖尿病患者における経口セマグルチドの安全性の評価を目的とするイベント主導型の二重盲検無作為化プラセボ対照優越性第IIIb相試験であり、2019年6月～2021年3月に33ヵ国444施設で参加者の無作為化を行った（Novo Nordiskの助成を受けた）。　年齢50歳以上、2型糖尿病（糖化ヘモグロビン値6.5～10.0％）と診断され、冠動脈疾患、脳血管障害、症候性末梢動脈疾患、慢性腎臓病（推算糸球体濾過量［eGFR］＜60mL/分/1.73m2）のうち少なくとも1つを有する患者9,650例（平均［±SD］年齢66.1±7.6歳、女性28.9％）を対象とした。　被験者を、標準治療に加え、セマグルチド（3mgで開始し、7mg、14mgに増量、1日1回）を経口投与する群（4,825例）、またはプラセボ群（4,825例）に無作為に割り付けた。　主要アウトカムは、MACE（心血管死、非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中の複合）とし、time-to-first-event解析で評価した。主要アウトカムは、経口セマグルチド群12.0％vs.プラセボ群13.8％　全体の70.7％に冠動脈疾患、23.1％に心不全、21.2％に脳血管疾患、15.7％に末梢動脈疾患の既往歴があり、42.4％に慢性腎臓病の既往歴を認めた。両群とも、ベースラインで26.9％がSGLT2阻害薬の投与を受けていた。平均（±SD）追跡期間は47.5±10.9ヵ月、追跡期間中央値は49.5ヵ月（四分位範囲：44.0～54.9）で、9,495例（98.4％）が試験を完了した。　主要アウトカムのイベントは、プラセボ群で4,825例中668例（13.8％、イベント発生率3.7件/100人年）に発生したのに対し、経口セマグルチド群では4,825例中579例（12.0％、3.1件/100人年）と有意に優れ（ハザード比[HR]：0.86［95％信頼区間[CI]：0.77～0.96］、p＝0.006）、MACEの発生に関して経口セマグルチド群の優越性が示された。　主要アウトカムの個々の項目のイベント発生率のHRは、心血管死が0.93（95％CI：0.80～1.09）、非致死的心筋梗塞が0.74（0.61～0.89）、非致死的脳卒中が0.88（0.70～1.11）であった。　また、検証的副次アウトカムの解析におけるイベント発生率のHRは、主要腎障害イベントが0.91（95％CI：0.80～1.05、p＝0.19）、主要有害下肢イベントが0.71（0.52～0.96）だった。注射薬の知見と一致　重篤な有害事象は、経口セマグルチド群で47.9％、プラセボ群で50.3％に発現した（p＝0.02）。消化器系の障害はそれぞれ5.0％および4.4％にみられた。試験薬の恒久的な投与中止に至った有害事象は、15.5％および11.6％に認めた。　著者は、「これら結果は、この患者集団での経口セマグルチドの心血管系における有益性を示しており、セマグルチド注射薬や心血管系における有効性が確立されている他のGLP-1受容体作動薬で報告されている知見と一致する」としている。

＜先週の動き＞ 1.女性の痩せ願望に警鐘「女性の低体重・低栄養症候群（FUS）」提唱／肥満学会 2.帯状疱疹ワクチンで認知症リスク20％減、7年間28万人の追跡研究／スタンフォード大 3.「マイナ保険証」一本化、後期高齢者は1年延期へ／厚労省 4.病院経営は破綻寸前、経常利益率最頻値がマイナス圏に／厚労省 5.救命救急センター「S」評価は33％、質向上へ従来の評価再開／厚労省 6.麻酔科医の心身疲弊を招く勤務体制に、第三者委が具体的改善計画を要求／高知県 1．女性の痩せ願望に警鐘「女性の低体重・低栄養症候群（FUS）」提唱／肥満学会日本肥満学会は4月17日、成人女性における低体重や低栄養を背景に多様な健康障害が生じる状態を「女性の低体重・低栄養症候群（FUS）」と定義し、新たな疾患概念として確立する提言を発表した。対象は18歳以上で閉経前までの女性とし、今後は診断基準や予防・治療指針の整備を進める。FUSに該当する症状としては、骨密度の低下や月経異常、貧血、筋力低下、倦怠感、抑うつ、不安、睡眠障害、低血圧、低血糖、摂食障害、さらには将来の不妊リスクや胎児の低出生体重といった次世代への影響まで多岐にわたる。2023年の国民健康・栄養調査では、BMI18.5未満の女性が20代で24.4％、30代で17.9％と報告されており、先進国の中でもわが国は突出して高い。背景にはSNSやメディアの影響による強い「痩せ志向」や、貧困など社会的・経済的要因も複雑に絡んでいるとされている。学会では「肥満対策と同様に、低体重のリスクにも体系的に対応すべき」として、FUSを社会構造・教育・医療・産業界全体で共有すべき課題と捉えるべきだと提起しているほか、GLP-1受容体作動薬の美容目的での使用拡大にも強い懸念を示している。また、症状が単発で現れることも多く、従来の医療では見逃されやすいことから、健康診断でのスクリーニングや医師・栄養士・心理職との多職種連携による早期介入体制の構築も求めている。今後はメタボリックシンドロームのようにFUSの診断基準を整備し、政策的介入へとつなげたいとしている。「まずは、よく食べて、運動して、眠る。そして不調があれば医療へ」と、学会は社会全体での健康意識の見直しを呼びかけている。 参考 1） 閉経前までの成人女性における低体重や低栄養による健康課題－新たな症候群の確立について－（日本肥満学会） 2） 女性の「痩せ」学会警鐘 20代の2割、新症候群の確立提言（日経新聞） 3） 健康害する女性の低体重・低栄養は「疾患」、肥満学会が位置付け…基準定め治療や予防法を確立（読売新聞） 4） 日本肥満学会ワーキンググループが提唱「成人女性の低体重・低栄養症候群（FUS）」が新たな疾患概念に（日経メディカル） 5） 「SNSやメディア、貧困など原因」「肥満と比べ軽視されてきた」女性の“低体重・低栄養”巡り、肥満学会が新疾患の枠組み提言（弁護士JPニュース） 2．帯状疱疹ワクチンで認知症リスク20％減、7年間28万人の追跡研究／スタンフォード大帯状疱疹ワクチンに、認知症発症リスクの低減効果があることが、米スタンフォード大学などの研究チームによる28万人以上の高齢者を対象とした研究で明らかになった。この研究は、英国ウェールズにおけるワクチン接種開始時の制度を活用した「自然実験」の手法を取り、1933年9月2日以降に生まれた接種対象者と対象外の高齢者を比較したもの。7年間の追跡で、接種群の認知症発症率は非接種群より3.5％ポイント、相対的に20％低かった。この効果は教育歴や持病などの因子を考慮しても変わらず、とくに女性において顕著だった。認知症リスクの低下が、免疫機能の強化や帯状疱疹ウイルスの脳への影響防止による可能性があると示唆されているが、明確なメカニズムは未解明である。なお、従来の生ワクチン「Zostavax」での効果を示した今回の研究に対し、新型の不活化ワクチン「Shingrix」にも同様の効果があるかは今後の検証が必要とされている。専門家は「現行の薬理学的手段よりも有望」と評価し、ワクチン接種が認知症予防の新たな選択肢となる可能性が期待されている。 参考 1） Eyting M, et al. Nature. 2025 Apr 2.[Epub ahead of print] 2） 認知症の予防効果がある「身近なワクチン」とは？高齢者7年間の追跡調査で判明（ダイヤモンドオンライン） 3） 帯状疱疹ワクチンで認知症のリスクが低下、研究続々（ナショナルジオグラフィック） 4） “認知症”リスクが20％減－「帯状疱疹ワクチン」接種が認知症発症に与える影響 28万人以上を調査（ITmedia） 3．「マイナ保険証」一本化、後期高齢者は1年延期へ／厚労省政府は、マイナンバーカードと健康保険証を一体化した「マイナ保険証」の利用促進を進めているが、利用率は依然として低迷している。とくに75歳以上の高齢者においては、昨年12月時点での利用率が24.57％に止まり、紛失への不安などから移行が進んでいない。このため厚生労働省は、75歳以上の全員に保険証の代替となる「資格確認書」を交付し、マイナ保険証への一本化を事実上2026年夏まで延期する方針を決定した。原因としては施設での管理の負担や利用者の混乱もあり、実際の運用が追いついていない現状がある。一方で、政府はマイナ保険証の価値を示す取り組みとして、今秋から全国で「マイナ救急」を導入する。救急隊が現場でマイナ保険証をカードリーダーで読み取ることで、患者の既往歴や薬剤情報を即座に把握し、適切な処置や搬送先の選定に役立てる仕組み。昨年度の実証では、意識が不明瞭な高齢者の適切な搬送に繋がる事例が報告されている。今年度は全国の5,334救急隊に拡大する予定で、端末の簡便化により、30秒～1分程度で情報閲覧が可能となる見込み。政府はこれを医療DX推進の鍵と位置付け、利用率向上のきっかけとしたい考え。さらに、スマートフォンでマイナ保険証機能を利用できる実証事業も6月に開始する予定で、順調なら9月にも全国展開される。診察券一体化システムへの補助も継続し、利便性の向上を図る。だが、制度変更の頻発や運用現場の負担には懸念の声も多く、高齢者層を中心とした受け入れの広がりには時間が必要とみられている。 参考 1） 利用率の低さ、状況変わるのか？ マイナ保険証、75歳以上は一本化延期（中日新聞） 2） マイナ保険証の救急活用、秋に全国で 既往歴把握し搬送（日経新聞） 4．病院経営は破綻寸前、経常利益率最頻値がマイナス圏に／厚労省厚生労働省が、2024年度の医療機関の経常利益率を推計した結果、最頻値が病院運営医療法人で－1.0～0.0％、無床診療所運営法人で－3.0～－2.0％と、いずれも赤字圏内にあることが明らかになった。こうした厳しい経営状況は、福祉医療機構の2025年3月の病院経営動向調査でも裏付けられており、医業収支DIでは一般病院がわずかに改善したものの、精神科病院は－41と大幅に悪化していた。課題としては人件費増加や職員確保難が挙がっている。日本病院会も同日開催した研修会で、経営状況の悪化に警鐘を鳴らした。島 弘志副会長は「病院経営は破綻寸前、地域医療崩壊の危機」と述べ、2023年度には一般病院の黒字割合が前年度の79.4％から40.6％へ急落したことを紹介。これを受け、日本病院会など5団体は政府に対し、緊急的な財政支援や診療報酬体系の見直しなどを要望した。さらに、経営環境が予測困難で変動の激しい「VUCA（先行きが不透明で、将来の予測が困難な状態）時代」への対応として、今後の病院経営には、利益と社会的価値の両立が求められると提言した。また、中小病院における経営改善には、業務の可視化・分析・改善に至る具体的なフローを実践し、データに基づいた行動変容を促す体制が必要とされた。現場では医療従事者の疲弊が進む中、迅速かつ柔軟な対応が地域医療の継続と再生の鍵を握る。行政・経営者・現場の連携と改革が急務となっている。 参考 1） 医療機関の経常利益率、「最頻値」がマイナスに 24年度、厚労省推計（MEDIFAX） 2） 医業収益DI、一般は改善も療養・精神は低下 WAM、3月調査（同） 3） 「病院経営は破綻寸前、地域医療崩壊の危機」、日本病院会が経営管理者向け研修会を開催（Gem Med） 4） 病院経営動向調査の概要（福祉医療機構） 5．救命救急センター「S」評価は33％、質向上へ従来の評価再開／厚労省厚生労働省は、全国の救命救急センターを対象とした2024年版の「充実段階評価」の結果を発表した。評価対象は2023年末までに運営を開始した全308施設で、最上位の「S」評価を獲得したのは102施設（33.1％）と、前年から1.2ポイント増加した。「A」評価は199施設（64.6％）で最多、「B」は7施設（2.3％）、最低評価の「C」は該当なしだった。評価は救急科専門医の配置、重篤患者の受け入れ数、トリアージ機能などを総合的に採点し、94点以上かつ是正項目がない場合に「S」が与えられる。とくに、日本医科大学付属病院、聖マリアンナ医科大学病院、神戸市立医療センター中央市民病院の3施設は満点の100点を獲得。神戸市立医療センター中央市民病院は11年連続での満点評価となった。コロナ禍の影響を受けた2020～23年の評価では一部項目が除外されたが、今回は全項目を対象とした従来型の評価が復活。なお、希望した17施設については、新型コロナの影響に関する個別ヒアリングを経た上で評価が決定された。本評価は、診療報酬上の「救急体制充実加算」の基準や、国からの運営補助金額にも影響を与える重要な指標であり、救命救急体制の質的向上や公平な支援配分に直結するものとして注目されている。 参考 1） 令和5年救命救急センターの評価結果（厚労省） 2） 救命救急センターの評価結果（令和5年）について（同） 3） 救急救命センターの充実段階評価、「S」評価が33％ 100点満点は3施設 24年（CB news） 6．麻酔科医の心身疲弊を招く勤務体制に、第三者委が具体的改善計画を要求／高知県高知県立幡多けんみん病院（宿毛市）に勤務する麻酔科医の過重労働が明らかになったことを受け、高知県は外部有識者4人による第三者委員会を設置・調査を実施し、2025年3月に報告書を取りまとめ、公表した。これは2024年度に高知大学医学部から派遣された麻酔科医3人のうち2人が心身の不調を訴えたことが発端で、大学側は県に勤務状況の調査を依頼した。報告書によると、麻酔科医は一人で複数の患者の麻酔を同時に担い、集中治療室で重症患者への対応も行っていた。さらに、「宿日直許可」に基づく労働時間外の時間帯にも救急対応を強いられていた。これにより、同院は労働基準監督署から行政指導を受けている。報告書では、病院側に医師の働き方改革への理解不足、勤務実態の把握やメンタルケアの欠如を指摘し、「具体的な業務改善計画」の策定を求めた。高知大学は2025年度、派遣する麻酔科医を1人減らし2人とした。これにより、病院で行える手術数の減少が懸念されており、病院では非常勤医師の勤務日の増加や外科医による局所麻酔対応などで補おうとしている。年間約2,000件の手術のうち1,500件に麻酔科医が関与している現状で、人的資源の縮小は地域医療体制への影響が大きい。県は6月を目途に改善計画を策定し、高知大学への謝罪と説明を行う方針。同院の担当者は「医師の健康への配慮が不十分で申し訳ない」とコメント。高知大学は「地域医療の責務は認識している。改善が確認され次第、派遣増員を検討したい」としている。なお、第三者委員会の会議は非公開で行われた。 参考 1） 県立幡多けんみん病院における医師の勤務状況に関する第三者委員会について（高知県） 2） 県立幡多けんみん病院で過酷勤務 高知大派遣の麻酔科医が心身不調に 第三者委が改善要求（高知新聞） 3） 県立病院派遣の複数の麻酔科医不調訴え 業務改善求める報告書（NHK）

第84回　臨床研究で用いられる“PICO”と“PECO”とは？臨床研究や医学論文を読んでいる方々にとって、“PICO”と“PECO”は馴染み深いフレームワークです。しかし、意外にその意味や活用方法を改めて考える機会は少ないかもしれません。これらのフレームワークは、適切な臨床研究の設計やエビデンスの解釈においてとても重要となります。今回は、PICOとPECOの概要と、その意義や具体的な活用法について解説します。■PICOとはPICOは、臨床研究の設計や系統的レビュー、臨床診療ガイドラインの作成時に用いられるフレームワークであり、以下の要素で構成されています。P（Patient/Population/Problem）対象となる患者、集団、問題I（Intervention）介入や治療法C（Comparison）比較対照O（Outcome）結果やアウトカム■PICOの各要素の詳細P（Patient/Population/Problem）対象とする患者群の特性（年齢、性別、疾患の種類やステージなど）を明確にします。たとえば、「高血圧症の成人」や「2型糖尿病の患者」など、研究の対象となる集団を具体的に設定します。I（Intervention）研究で評価する治療法や介入を明確にします。具体例として、「新規の降圧薬」や「食事療法」といったものが挙げられます。C（Comparison）介入の効果を比較する対照群を示します。プラセボや標準治療、他の治療法などが比較対象となる場合があります。対照群が存在しない場合（例：観察研究など）もあります。O（Outcome）研究で評価するアウトカムを示します。主要アウトカムとして設定されるものには、死亡率、再発率、副作用などが含まれます。■PICOの具体例たとえば、「新しい降圧薬Aの効果と安全性を検討する臨床試験」のPICOのフレームワークは次のようになります。P高血圧症の成人I降圧薬ACプラセボO血圧の変化、薬の副作用PICOのフレームワークを用いることで、研究の焦点を明確にし、適切な研究デザインやエビデンスの解釈に役立てることができます。■PECOとはPECOとはPICOの変形で、とくに疫学研究や予防に関連する研究でよく用いられます。PECOは以下の要素で構成されます。P（Population）対象となる集団E（Exposure）曝露やリスク因子C（Comparison）比較対照O（Outcome）結果やアウトカム■PECOの各要素の詳細P（Population）対象となる集団を明確にします。年齢、性別、地域、疾患の有無などの基準で集団を定義します。E（Exposure）曝露やリスク因子を示します。たとえば、「喫煙習慣」や「運動不足」といった生活習慣に関するものや、「化学物質への曝露」などが含まれます。C（Comparison）比較対象群を設定します。非曝露群や別の曝露水準を持つ群が対照群となります。O（Outcome）研究で評価するアウトカムを示します。発症率や死亡率、生活の質などが主なアウトカムとなります。■PECOの具体例たとえば、「喫煙と肺がんの関連を調査するコホート研究」のPECOのフレームワークは次のようになります。P成人（男女）E喫煙者C非喫煙者O肺がんの発症率PECOのフレームワークは、観察研究においてリスク因子や曝露とアウトカムの関連性を明らかにするために役立ちます。■PICO/PECOの活用例1）PICO/PECOのフレームワーク系統的レビューとメタアナリシスにおいて、研究課題を明確に定義するための重要なステップとなります。研究課題を具体的に設定することで、適切な文献の検索と選定が行えるようになります。たとえば、糖尿病患者における新規治療薬の効果を評価する系統的レビューを行う場合、PICOのフレームワークを使うことで、次のような課題が設定できます。P2型糖尿病患者I新規治療薬XCプラセボまたは標準治療O血糖コントロール、体重変化、副作用上記の課題に基づき、関連する研究を選定し、統合した解析を行うことが可能です。2）臨床診療ガイドラインの作成臨床診療ガイドラインを作成する際にも、PICO/PECOのフレームワークは重要です。エビデンスに基づく推奨を作成するためには、まず適切な研究課題を設定する必要があります。たとえば、骨粗鬆症患者へのビタミンDサプリメントの効果を評価するためのガイドラインを作成する場合、次のようなPICOのフレームワークが考えられます。P骨粗鬆症患者IビタミンDサプリメントCプラセボまたは無治療O骨折リスクの低下、副作用上記の課題を基に関連文献を検索し、エビデンスに基づく推奨を行います。3）個別の臨床研究設計臨床研究のデザイン段階でPICO/PECOを活用することで、研究目的を明確にし、適切な対象者の選定やアウトカムの設定が可能です。これにより、バイアスの少ない信頼性の高い結果が得られます。このように、PICOとPECOのフレームワークは、臨床研究の設計、系統的レビューやメタアナリシスの実施、ガイドラインの作成など、医療統計において不可欠なツールです。これらのフレームワークを効果的に活用することで、明確な研究課題の設定と適切なエビデンスの解釈が可能となり、患者にとって有益な医療を提供するための指針となるだけではなく、論文を読む際にもこのPICOとPECOのフレームワークを知っておくと論文の理解が深まります。■さらに学習を進めたい人にお薦めのコンテンツ統計のそこが知りたい！第4回　アンケート調査に必要なn数の決め方第5回　臨床試験で必要なn数（サンプルサイズ）「わかる統計教室」第4回　ギモンを解決！ 一問一答質問2　何人くらいの患者さんを対象にアンケート調査をすればよいですか？

　骨格筋量の低下によって転倒リスクが増大することが知られており、一部の2型糖尿病治療薬は体重減少作用が強く、骨格筋量の減少を引き起こすことで転倒リスクを増大させる可能性が示唆されている。この課題について筑波大学システム情報系知能機能工学域の鈴木 康裕氏らの研究グループは、筑波大学附属病院に入院中の2型糖尿病患者を対象に転倒と糖尿病治療薬との関連を調査した。その結果、SGLT2阻害薬は転倒の危険因子であることが明らかになった。この結果はScientific Reports誌2025年3月17日号に掲載された。SGLT2阻害薬処方時は転倒リスクも考慮　研究グループは、いくつかの糖尿病治療薬、とくにSGLT2阻害薬とGLP-1受容体作動薬が、筋肉および除脂肪体重の減少を引き起こすことと、転倒の関連を評価した。方法は、筑波大学附属病院に入院中の2型糖尿病患者を対象に、毎年1回転倒調査を最長5年間実施。転倒の危険因子は離散時間生存分析モデルを用いて同定した。　主な結果は以下のとおり。・調査では、471例の参加者を中央値2年間にわたって観察した。・参加者の年齢中央値は64歳で、転倒発生率は100人年当たり17.1件だった。・独立した転倒の危険因子は、「転倒歴」、「SGLT2阻害薬の使用」、「年齢」であった。・SGLT2阻害薬のみ使用のオッズ比（OR）は1.80（95％信頼区間[CI]：1.10～2.92）、GLP-1受容体作動薬のみ使用のORは1.61（95％CI：0.88～2.84）、両方使用のORは2.89（95％CI：1.27～6.56）だった。・SGLT2阻害薬の使用は、転倒の独立危険因子だったが、GLP-1受容体作動薬の効果は統計学的に有意ではなかった。・SGLT2阻害薬とGLP-1受容体作動薬の併用は、転倒のリスクを有意に増加させた。　この結果から研究グループでは「2型糖尿病患者にこれらの薬剤を処方する際には、転倒のリスクを考慮することが重要」と示唆している。

　血栓除去術が予定されていない、主として後方循環系の軽症脳梗塞を発症した中国人患者において、発症後4.5～24時間のアルテプラーゼ（rt-PA）療法は標準薬物治療と比べて、90日時点の機能的自立の割合が高かった。中国・the Second Affiliated Hospital of Zhejiang UniversityのShenqiang Yan氏らEXPECTS Groupが中国の30ヵ所の脳卒中センターで行った多施設共同前向き無作為化非盲検アウトカム盲検試験の結果を報告した。後方循環系の虚血性脳卒中の発症後4.5～24時間に静脈内血栓溶解療法を用いることの有効性およびリスクは、十分に検討されていなかった。NEJM誌2025年4月3日号掲載の報告。アルテプラーゼvs.標準薬物治療で、90日時点の機能的自立を評価　研究グループは、後方循環系の脳梗塞を発症し、CT画像診断で早期の広範な低吸収域を認めず血栓除去術が予定されていない患者を、発症後4.5～24時間にアルテプラーゼ療法（0.9mg/kg体重、最大用量90mg）または標準薬物治療（Chinese Guidelines for Diagnosis and Treatment of Acute Ischemic Stroke 2018に基づく抗血小板療法およびその他の治療）を受ける群に1対1の割合で無作為に割り付けた。　主要アウトカムは、90日時点で評価した機能的自立（修正Rankinスケールスコア［範囲：0～6、高スコアほどより障害が重度であることを示す］が0～2と定義）とした。重要な安全性アウトカムは、無作為化後36時間以内の症候性頭蓋内出血および90日以内の死亡とした。90日時点の機能的自立、アルテプラーゼ群89.6％、標準薬物治療群72.6％　2022年8月～2024年5月に、計234例が無作為化された（アルテプラーゼ群117例、標準薬物治療群117例）。　ベースラインの両群特性はほぼバランスが取れており、年齢中央値は64歳（四分位範囲[IQR]：55～74）、女性が34.6％であった。既往歴は高血圧がアルテプラーゼ群70.9％と標準薬物治療群62.4％、糖尿病がそれぞれ34.2％と32.5％であった。発症前の修正Rankinスケールスコアは0の被験者が両群ともに97.4％で、無作為化前のNational Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）スコア（範囲：0～42、高スコアほど神経学的障害の重度が高いことを示す）中央値は、両群ともに3（IQR：2～6）と、大半の被験者が軽症脳梗塞であった。　発症から無作為化までの時間中央値は564分（IQR：390～834）であった。　90日時点で、機能的自立の患者割合はアルテプラーゼ群（89.6％）が標準薬物治療群（72.6％）より有意に高かった（補正後リスク比：1.16、95％信頼区間[CI]：1.03～1.30、p＝0.01）。　36時間以内の症候性頭蓋内出血は、アルテプラーゼ群で2/116例（1.7％）、標準薬物治療群で1/115例（0.9％）に発現した（補正後リスク比：1.98、95％CI：0.18～21.56）。90日以内の死亡は、それぞれ6/115例（5.2％）と10/117例（8.5％）であった（0.61、0.23～1.62）。　著者は、「今回の試験の結果は、血管内血栓除去術が選択できない場合、この延長された時間枠内（発症後4.5～24時間）にアルテプラーゼ治療を用いることを支持するものである」と述べている。

　「内分泌療法後に増悪したPIK3CA、AKT1またはPTEN遺伝子変異を有するホルモン受容体陽性かつHER2陰性の手術不能または再発乳がん」を適応症として2024年5月に発売された経口AKT阻害薬カピバセルチブについて、日本糖尿病学会では2025年4月15日、高血糖・糖尿病ケトアシドーシス（DKA）発現についての注意喚起1）を発出した。以下に抜粋するとともに、これを受けて同日発表された日本乳癌学会からの見解2）についても紹介する。　インスリンシグナル伝達のマスターレギュレーターであるAKTを阻害するカピバセルチブにより、インスリン抵抗性が誘導され高血糖を発現するリスクが想定される。実際に臨床試験（CAPItello-291試験）3）では有害事象として16.9％に高血糖を認めており、わが国における市販直後調査（2024月5月22日～2024年11月21日）でも高血糖関連事象が33例報告され、そのうち1例がDKAにより死亡している（推定使用患者数約350例）。　臨床成績を踏まえ、適正使用ガイド4）においては、投与開始後1ヵ月間は2週間ごと、その後も1ヵ月ごとの空腹時血糖値の測定、3ヵ月ごとのHbA1cの測定が推奨されていた。しかしながらとくに注意すべき点として、投与開始1日目から高血糖の発現の可能性があること（高血糖発現の中央値：15日、範囲：1～367日）、一部の症例でDKAを発症すること、また、国内市販後ではもともと非糖尿病者であったにもかかわらず、カピバセルチブ投与を開始後、DKAを発症し、大量のインスリン（100単位/時間）投与によっても血糖マネジメントが不十分で死亡に至った症例が報告されていることが挙げられる。　CAPItello-291試験では、1型糖尿病またはインスリンの投与を必要とする2型糖尿病患者およびHbA1c 8.0％以上の患者は除外されていたことから、インスリン分泌が高度に低下した症例へのカピバセルチブ投与の際には、投与初日からのより綿密な血糖値などのモニタリング、食欲不振などの消化器症状を含めた問診および診察、ならびに原疾患治療にあたる医師と糖尿病を専門とする医師（不在の場合は担当内科医）の適切な連携が重要であると思われる。急激な血糖値上昇のリスクや大量のインスリン投与を要する可能性も想定し、診療にあたっていただきたい。　日本糖尿病学会からの注意喚起発出を受け、日本乳癌学会からも補足事項として見解が発表された。補足事項では、上記下線部分の症例に加え、同様にDKAを発症した症例がもう1症例あるとし、これらの症例はそれぞれ再発病変に対する10次治療、8次治療としてカピバセルチブが投与されているとした。乳がん診療医においては、CAPItello-291試験の適応基準（主に2次治療から3次治療での使用）に沿った治療を行うよう注意喚起するとともに、以下の見解を示している。・CAPItello-291試験の適応基準を守った場合でも高血糖やDKAが発生する可能性はあり、注意深い経過観察が必要であることには変わりないが、その場合の検査スケジュールは推奨されているものでよいと思われる。・やむを得ずCAPItello-291試験の適応基準外の投与となった場合には、検査や診察を含め厳重な経過観察が必要。・また、高血糖に関してGrade2以上の有害事象が発生した場合は、関係各科と緊密に連絡をとりながら厳重な経過観察が必要。

　血管造影に基づく冠血流予備量比（FFR）ガイド下で血行再建の決定やステント最適化を行う包括的な経皮的冠動脈インターベンション（PCI）戦略は、血管内超音波（IVUS）ガイド下PCIと比較して、12ヵ月時の死亡、心筋梗塞または再血行再建術の複合アウトカムに関して非劣性が認められたことを、中国・the Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of MedicineのXinyang Hu氏らが、同国22施設で実施した医師主導の無作為化非盲検非劣性試験「FLAVOUR II試験」の結果で報告した。FFRガイド下での血行再建術の決定またはIVUSを用いたステント留置の最適化は、血管造影のみを用いたPCIと比較し優れた臨床的アウトカムが得られるが、血行再建の判断とステント最適化の両方を単一の手法で行った場合の臨床アウトカムの差は依然として不明であった。著者は、「今回の結果は、FFRガイド下PCIの役割と適応に関して、今後のガイドラインに影響を与えることになるだろう」とまとめている。Lancet誌オンライン版2025年3月30日号掲載の報告。1年後の死亡・心筋梗塞・再血行再建術の複合を比較　研究グループは、虚血性心疾患の疑いがあり、冠動脈造影で2.5mm以上の心外膜冠動脈に50％以上の狭窄が認められる18歳以上の患者を、血管造影によるFFRガイド下PCI群またはIVUSガイド下PCI群に1対1の割合で無作為に割り付けた。割り付けはWebベースのプログラムを用いて行い、試験実施施設および糖尿病の有無で層別化した。　両群とも、事前に規定されたPCI基準とPCI至適目標に基づいて、血行再建術の決定とステント留置の最適化が行われた。　主要アウトカムは、ITT集団における12ヵ月時点の死亡、心筋梗塞または再血行再建術の複合とし、非劣性マージンは累積発生率の群間差（絶対差）が2.5％ポイントとした。FFRガイド下はIVUSガイド下に対して非劣性　2020年5月29日～2023年9月20日に1,872例が登録された。このうち33例が同意撤回または医師の判断で登録中止となり、923例がFFRガイド下PCI群に、916例がIVUSガイド下PCI群に無作為化された。患者背景は、年齢中央値66.0歳（四分位範囲[IQR]：58.0～72.0）、男性1,248例（67.9％）、女性591例（32.1％）などであった。　FFRガイド下PCI群では標的血管990本中688本（69.5％）、IVUSガイド下PCI群では標的血管984本中797本（81.0％）で血行再建術が実施された。　追跡期間中央値12ヵ月（IQR：12～12）において、主要アウトカムのイベントは、FFRガイド下PCI群で56例、IVUSガイド下PCI群54例で確認され（6.3％vs.6.0％、絶対群間差：0.2％［片側97.5％信頼区間[CI]上限：2.4］、ハザード比[HR]：1.04［95％CI：0.71～1.51］）であり、FFRガイド下PCIのIVUSガイド下PCIに対する非劣性が認められた（非劣性のp＝0.022）。　全死因死亡率は、FFRガイド下PCI群1.8％、IVUSガイド下PCI群1.3％であり、群間差は確認されなかった（絶対群間差：0.4％［95％CI：－0.7～1.6］、HR：1.34［0.63～2.83］、p＝0.45）。狭心症の再発率も両群とも低く、それぞれ923例中26例（2.8％）、916例中35例（3.8％）であった。

国内最大規模を誇る日本循環器学会（JCS）学術集会。ここでは、CareNet.comで配信された本学術集会に関する過去5年分のニュース記事を開催年度ごとにまとめて紹介します。関連コンテンツ心不全診療Up to Date診療科別2024年上半期注目論文5選（循環器内科編）診療科別2024年下半期注目論文5選（循環器内科編）Dr.中川の「論文・見聞・いい気分」脂質異常症診療Q＆A見落とさない！がんの心毒性臨床留学通信 from Boston

コーヒーは多くの方にとって、朝の目覚めから仕事の合間の息抜きまで、幅広い場面で登場する身近な存在でしょう。健康への影響についてはさまざまな研究があり、「適量であれば体に良い」という話を耳にされたことがあるかもしれません。実際、コーヒーの摂取と2型糖尿病1）やパーキンソン病2）のリスク低下との関連を示した研究がこれまで報告されています。しかし、最近スウェーデンの大学の研究者が公表した研究3）によれば、ただコーヒーを飲むかどうかだけではなく、コーヒーの「淹れ方」にも注目する必要があるかもしれないということです。今回は、この研究の内容と結果をお伝えしたいと思います。フィルターの有無が生む意外な差今回ご紹介する研究では、いわゆる「悪玉」コレステロールであるLDLコレステロールの値を上昇させる可能性があるジテルペンがコーヒーに含まれる量を、職場や公共施設などに設置されているコーヒーマシンで抽出したコーヒーやドリップコーヒーなどを対象に測定しています。すると、紙フィルターを通すドリップ式と比べて、構造上フィルターの機能が弱いコーヒーマシンでは、ジテルペンが高い濃度で残る傾向がみられたのです。図. 各種コーヒー抽出液のジテルペン（カフェストール）含有量Orrje E, et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2025 Feb 20. CC BY 4.0画像を拡大する以前から、トルコ式コーヒーやフレンチプレスなど「湯で煮出す」タイプ、あるいはフィルターを通さない抽出法ではジテルペンが多く含まれることが知られていました。これを踏まえ、一部の北欧諸国では「紙フィルターを用いてコーヒーを淹れる習慣」を推奨するガイドラインが示されています。実際、研究チームも「1日に何杯もコーヒーを飲む人が、紙フィルターを通さない淹れ方ばかりを選択すると、LDLを押し上げるリスクが高まるかもしれない」と指摘しています。日本人の日常にどう影響するのか日本ではコンビニやカフェ、自動販売機などから手軽にコーヒーを購入する機会が多いですが、これらがどのような抽出法かを常に意識する人は少ないかもしれません。とりわけ、職場にあるコーヒーメーカーで何杯も飲む方は、マシンが紙フィルターを使うドリップ方式なのか、それとも濃縮液をお湯で割るリキッド方式なのかなどを一度確認してみるのもよいかもしれません。研究では、リキッド方式のマシンではジテルペンが抑えられる傾向がある一方、抽出型のマシンではジテルペン濃度が高めになる可能性が示唆されています。また、エスプレッソのように短時間で高圧抽出する場合、特に高いジテルペン量が検出されたと報告されているため、日常的に何杯もエスプレッソまたはカフェラテなどを飲まれる方は注意が必要かもしれません。ただし、断定的に「エスプレッソは危険だ」とするものでもありません。実際の健康への影響がこの研究で測定されているわけではないため、一概に「どの淹れ方でどれほど健康リスクが高い」という話はできないからです。また、仮に健康リスクとの関連があったとしても、量も物をいうでしょう。しかし「フィルターをしっかり通したコーヒーの方が、余計なコレステロール上昇リスクを抑えやすい」という認識は持っていてもいいのかもしれません。コーヒーは香りや風味、リラックス効果など、多くの人を魅了する存在です。その一方で、こうした研究をきっかけに、淹れ方や飲み方にも少し目を向けてもいいのかもしれません。コーヒーに関する研究は無数にありますが、その淹れ方で分けると、研究結果が変わってくるのかもしれません。そうした視点は著者の私にもなかったので新しい発見で、体に良いイメージのあるコーヒーだからこそ、抽出法のようなディテールにも今後の研究で目を向けていく必要があるのでしょう。総じて、今回の研究結果だけをもとに「絶対に紙フィルターを使うべき」などと極端に捉える必要はないでしょう。あくまで自分の生活に合ったスタイルを保ちつつ、もしコーヒーをよく飲まれる方は適切なフィルターを選んだり、飲む頻度を一度見直してみたりしてもいいのかもしれません。今後さらに健康への直接的な影響を評価した研究が行われれば、この「淹れ方」による違いが実際問題どの程度の影響をもたらすのかが明確になるでしょう。いずれにせよ、同じコーヒーでも 「抽出方法の違い」が健康上の意味を持つかもしれないという鋭い視点は、コーヒーのみならずさまざまな食事、飲料にも応用が効きそうな話だったのではないでしょうか。 1） Huxley R, et al. Coffee, decaffeinated coffee, and tea consumption in relation to incident type 2 diabetes mellitus: a systematic review with meta-analysis. Arch Intern Med. 2009;169:2053-2063. 2） Zhang T, et al. Associations between different coffee types, neurodegenerative diseases, and related mortality: findings from a large prospective cohort study. Am J Clin Nutr. 2024;120:918-926. 3） Orrje E, et al. Cafestol and kahweol concentrations in workplace machine coffee compared with conventional brewing methods. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2025 Feb 20. [Epub ahead of print] ■新着【大画像】/files/kiji/20250304132940-sns.png【サムネイル】/files/kiji/20250304133008.png

　開発中の長期持続型低分子干渉RNA（siRNA）薬lepodisiranについて、投与後60～180日に血清リポ蛋白(a)（Lp(a)）値を低下したことが示された。米国・Cleveland Clinic Coordinating Center for Clinical ResearchのSteven E. Nissen氏らALPACA Trial Investigatorsが、第II相試験である国際多施設共同無作為化プラセボ対照試験の結果を報告した。Lp(a)値の上昇は、アテローム性心血管疾患と関連する。lepodisiranは、肝臓でのLp(a)の産生を標的とし、第I相試験では、最高試験用量608mgの単回投与が337日間にわたりLp(a)値を90％以上低下したことが示された。今回報告された第II相試験は、Lp(a)高値の集団でのlepodisiranのさらなる安全性を評価するとともに、Lp(a)値低下の大きさと期間を明らかにし、現在進行中の心血管アウトカムを評価する長期の第III相試験の用量と投与間隔の設定を目的として実施された。NEJM誌オンライン版2025年3月30日号掲載の報告。5つの用量群で60～180日におけるLp(a)値の低下率を評価　第II相試験は2022年11月11日～2023年4月17日に、アルゼンチン、中国、デンマーク、ドイツ、日本、メキシコ、オランダ、ルーマニア、スペインおよび米国の66施設で行われた。対象は、Lp(a)値175nmol/L以上で、スタチン、PCSK9阻害薬、その他のLp(a)値に影響を及ぼすことが知られる脂質異常症治療薬の投与を受けている場合は、スクリーニング前4週間以上にわたり投与量が安定していた40歳以上の成人であった。　研究グループは被験者を、次の5群に1対2対2対2対2の割合で割り付けた。すべてが皮下投与で、（1）ベースラインと180日時にlepodisiran 16mg（16mg群）、（2）同96mg（96mg群）、（3）同400mg（400mg・400mg群）、（4）ベースラインにlepodisiran 400mg、180日時にプラセボ（400mg・プラセボ群）、（5）ベースラインと180日時にプラセボ（プラセボ群）。主要解析では、ベースラインでlepodisiran 400mg投与を受けた（3）と（4）の2つの群のデータをまとめて（400mg統合群）分析した。　主要エンドポイントは、60～180日の血清Lp(a)値のベースラインからの時間平均低下率（lepodisiran群とプラセボ群の差［すなわちプラセボ補正後］）であった。400mg投与で60～180日に93.9％ポイント低下、30～360日に88.5～94.8％ポイント低下　計320例が無作為化された。平均年齢は62.7歳、138例（43％）が女性、219例（68％）が心血管イベントの高リスク基準を満たしており、153例（48％）が冠動脈疾患既往、99例（31％）が心筋梗塞既往であった。血清Lp(a)中央値は253.9nmol/L、LDLコレステロール中央値は79.3mg/dL、アポリポ蛋白B値79.0mg/dL、また、併用薬はスタチンが236例（74％）、エゼチミブが105例（33％）、PCSK9阻害薬が19例（6％）であった。　60～180日の血清Lp(a)値のベースラインからの、血清Lp(a)値の時間平均低下率（プラセボ補正後）は、16mg群40.8％ポイント（95％信頼区間[CI]：－55.8～－20.6）、96mg群75.2％ポイント（－80.4～－68.5）、400mg統合群93.9％ポイント（－95.1～－92.5）であった。　30～360日のベースラインからの同低下率は、16mg群41.2％ポイント（95％CI：－55.4～－22.4）、96mg群77.2％ポイント（－81.8～－71.5）、400mg・400mg群94.8％ポイント（－95.9～－93.4）、400mg・プラセボ群88.5％ポイント（－90.8～－85.6）であった。　重篤な有害事象は35例で報告されたが、試験担当医師がlepodisiranまたはプラセボに関連したと判定した事例はなかった。概して軽度の注射部位反応が用量依存性に報告され、lepodisiranの最高投与量群（400mg・400mg群）の発現率12％（8/69例）が最高であった。

　心不全患者のほぼ半数が慢性腎臓病（CKD）を合併している。心不全とCKDは、高血圧、肥満、糖尿病といった共通のリスク因子を持ち、とくに左室駆出率が保持された心不全（HFpEF）患者ではその関連がより顕著である。レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系（RAAS）や交感神経系の活性化、炎症、内皮機能障害、線維化、酸化ストレスといった共通の病態生理学的経路を有する。したがって、心不全患者、とくにHFpEF患者において、腎保護が治療成功の鍵となっている。　心不全とCKDを合併した約1万9,000例の患者におけるフィネレノンの効果を評価するため、3件の大規模無作為化比較試験（RCT）の統合解析「FINE-HEART試験」が実施され、2024年の欧州心臓病学会で発表された。その結果、心不全とCKDを合併した患者において、原因不明死を含めると、フィネレノンは心血管死を12％有意に減少させることが示され、腎疾患の進行、全死因死亡、心不全による入院などが有意に減少したことが示された。3月28～30日に開催された第89回日本循環器学会学術集会のLate Breaking Clinical Trials 1にて、富山大学の絹川 弘一郎氏によりアンコール発表された。　本試験では、非ステロイド性ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）のフィネレノンの効果を検証した以下の3件のRCTのデータが統合された。・FINEARTS-HF試験：2型糖尿病を含む左室駆出率が軽度低下した心不全（HFmrEF）/HFpEF患者6,001例を対象とした試験。・FIDELIO-DKD試験：糖尿病性腎臓病患者5,662例を対象とした腎アウトカム試験（左室駆出率が低下した心不全［HFrEF］患者は除外）。・FIGARO-DKD試験：糖尿病性腎臓病患者7,328例を対象とした心血管アウトカム試験（HFrEF患者は除外）。　FINE-HEART試験の対象者の90％以上が、心不全、CKD、2型糖尿病の1つ以上を有する高リスクCKM（心血管・腎・代謝）背景を持っていた。本試験の主要評価項目は心血管死であり、副次評価項目は複合心血管イベント、心不全による初回入院、全死因死亡などが含まれた。　主な結果は以下のとおり。・FINE-HEART試験は、1万8,991例（平均年齢67±10歳、女性35％）で構成された。参加者の約90％が、推定糸球体濾過量（eGFR）の低下および/またはアルブミン尿のいずれかを伴うCKD進行リスクが高かった。・心血管死について、プラセボ群と比較して、フィネレノン群は、原因不明死を除くと、心血管死の有意ではない減少と関連していた（ハザード比[HR]：0.89、95％信頼区間[CI]：0.78～1.01、p＝0.076）。ただし、原因不明死を含めると、フィネレノン群は心血管死を12％有意に減少させた（HR：0.88、95％CI：0.79～0.98、p＝0.025）。・原因不明死を含めた場合の心血管死に対するフィネレノンの効果は、患者のCKM負担の程度かかわらず一貫していた。また、GLP-1受容体作動薬やSGLT2阻害薬といったベースラインの併用薬の有無にかかわらず、フィネレノンの効果は一貫していた。・フィネレノンは、複合腎アウトカム、心不全による初回入院、心血管死または全死因死亡、心房細動の新規発症を有意に減少させた。・HFmrEF/HFpEF患者7,008例（36.9％）を解析した結果、フィネレノン群ではプラセボ群と比較して、心血管死または心不全による入院が有意に減少した（HR：0.87、95％CI：0.78～0.98、p＝0.008）。また、心不全による入院（HR：0.84、95％CI：0.74～0.94、p＝0.003）、心房細動の新規発症（HR：0.75、95％CI：0.58～0.97、p＝0.030）を有意に減少させた。・フィネレノンは忍容性が良好であり、プラセボ群より重篤な有害事象の発現率が低かった。MRAの性質上、フィネレノン群で高カリウム血症が多くみられたが、高カリウム血症に関連する死亡は認められなかった。低カリウム血症は少なかった。収縮期血圧低下がよくみられ、血圧への影響は今後さらに検討が必要とされている。急性腎障害の増加は認められなかった。　フィネレノンは、CKMリスクを有する患者に対して、心血管・腎アウトカムを改善し、安全性も高い有望な治療選択肢であることが本試験により示された。絹川氏は「フィネレノンは心血管死を12％有意に減少させた。FIDELIO試験とFIGARO試験では、心血管死は有意に減少しなかったため、これはFINE-HEART試験で新たに得られた知見だ。また、FIDELIO試験とFIGARO試験では、フィネレノンによるeGFRの初期低下が観察されたが、これも今後の検討課題となる」と述べた。（ケアネット　古賀 公子）そのほかのJCS2025記事はこちら

　薬剤コーティングバルーン（DCB）による治療を受けた急性冠症候群患者では、有害臨床イベントの発生に関して、抗血小板薬2剤併用療法（DAPT）を段階的に減薬（de-escalation）するレジメンは12ヵ月間の標準的なDAPTに対し非劣性であることが、中国・Xijing HospitalのChao Gao氏らREC-CAGEFREE II Investigatorsが実施した「REC-CAGEFREE II試験」で示された。研究の成果は、BMJ誌2025年3月31日号で報告された。中国の無作為化非劣性試験　REC-CAGEFREE II試験は、DCBを受けた急性冠症候群患者において、抗血小板薬療法の強度を弱めることは可能かの評価を目的とする医師主導型の非盲検評価者盲検無作為化非劣性試験であり、2021年11月～2023年1月に中国の41病院で患者を登録した（Xijing Hospitalの助成を受けた）。　年齢18～80歳で、パクリタキセルを塗布したバルーンによるDCB治療のみを受けた急性冠症候群患者1,948例（平均年齢59.2歳、男性74.9％）を対象とした。被験者を、DAPTを段階的に減薬する群（975例）、または標準的なDAPTを投与する群（973例）に無作為に割り付けた。　段階的DAPT減薬群では、アスピリン＋チカグレロル（1ヵ月）を投与後、チカグレロル単剤（5ヵ月）、引き続きアスピリン単剤（6ヵ月）の投与を行った。標準的DAPT群では、アスピリン＋チカグレロルを12ヵ月間投与した。　主要エンドポイントは、有害臨床イベント（全死因死亡、脳卒中、心筋梗塞、血行再建術、BARC type 3または5の出血）とした。絶対リスク群間差の片側95％信頼区間（CI）の上限値が3.2％未満の場合に非劣性と判定した。出血リスクは低い　全体の30.5％が糖尿病で、8.8％が脳卒中の既往、13.2％が心筋梗塞の既往、32.2％が経皮的冠動脈インターベンション（PCI）の既往を有しており、20.6％は出血リスクが高かった。治療を受けた病変の60.9％が小血管で、17.8％にステント内再狭窄を認めた。DCBの直径の平均値は2.72（SD 0.49）mmだった。　12ヵ月の時点で、主要エンドポイントである有害臨床イベントは、段階的DAPT減薬群で87例（8.9％）、標準的DAPT群で84例（8.6％）に発現した。発生率の群間差は0.36％（95％CI：－1.75～2.47）で、95％CI上限値は3.2％未満であり、段階的DAPT減薬群の標準的DAPT群に対する非劣性が示された（非劣性のp＝0.01）。　BARC type 3または5の出血の発生は、段階的DAPT減薬群で少なかった（4例［0.4％］vs.16例［1.6％］、群間差：－1.19％［95％CI：－2.07～－0.31］、p＝0.008）。また、患者志向型複合エンドポイント（全死因死亡、脳卒中、心筋梗塞、血行再建術）の発生は、両群で同程度だった（84例［8.6％］vs.74例［7.6％］、1.05％［－1.37～3.47］、p＝0.396）。階層的な臨床的重要性を考慮したwin ratioが優れる　全死因死亡、脳卒中、心筋梗塞、BARC type 3出血、血行再建術、BARC type 2出血というあらかじめ定義された階層的複合エンドポイントについて、win ratio（勝利比）法による階層的な臨床的重要性を考慮すると、標準的DAPT群（勝率10.1％）に比べ段階的DAPT減薬群（14.4％）で勝率が有意に高かった（勝利比：1.43［95％CI：1.12～1.83］、p＝0.004）。　著者は、「ITT集団では、標準的DAPT群に比べ段階的DAPT減薬群で、患者志向型複合エンドポイントの発生率が1％高く、BARC type 3または5の出血の発生率が1％低かったことから、虚血リスクと出血リスクにはトレードオフが存在する可能性が示唆される」としている。

　高齢者の不眠症の改善に最も効果的な運動は、レジスタンストレーニング（筋トレ）であるとする論文が発表された。ただし、筋トレだけでなく、有酸素運動などの有効性も確認されたという。マヒドン大学ラマティボディ病院（タイ）のKittiphon Nagaviroj氏らによる研究の結果であり、詳細は「Family Medicine and Community Health」に3月4日掲載された。　加齢とともに睡眠の質が低下する。高齢者の12～20％が不眠症に悩まされているという報告もある。不眠症はうつ病や不安症、その他の精神疾患と関連のあることが明らかになっており、さらにメタボリックシンドロームや高血圧、心臓病などの身体疾患との関連も示されている。　高齢者の不眠症に対する治療としては、安全性の観点から認知行動療法などの非薬物療法が優先されるが、専門スタッフの不足や時間を要することなどのため、実臨床で行われることは少ない。一方、運動が不眠症改善、および不眠症に併存しやすい前記の疾患のリスク抑制に有効であるとするエビデンスが蓄積されてきている。ただし、運動の種類によって不眠症に対する効果が異なるのか否かという点は、これまで明らかにされていない。そこでNagaviroj氏らは、過去の研究報告のデータを統合した解析によりこの点について検討した。　著者らは、Medline、Embase、CINAHLなどの文献データベースに2022年10月までに収載された論文を対象として、60歳以上の成人における運動と睡眠の質との関連を検討したランダム化比較試験の報告を検索。25件の報告を解析対象として抽出した。　これらの研究の参加者数は合計2,170人で平均年齢70.38±4.56歳、女性71.85±21.86％であり、20件（80％）は一般住民対象、5件（20％）は介護施設居住者を対象として実施されていた。アジアでの研究が過半数（56％）を占め、次いで北米と南米が各16％、欧州が12％だった。運動介入期間は平均14週間で、1回に50分強の運動を週に2～3回行っていた。運動の種類は、有酸素運動（速歩、サイクリング、水泳、ダンス、ガーデニングなど）、レジスタンストレーニング（ウェイトや体重を利用した筋トレ）、バランス運動（つま先立ちなど）、柔軟性運動（ヨガ、ピラティスなど）、およびこれらを組み合わせた複合運動として行われており、運動強度は軽度から中等度とした研究が半数以上だった。　複数の異なる介入研究で得られた結果を統計学的手法により比較可能とする、ネットワークメタ解析の結果、ピッツバーグ睡眠品質指数（PSQI）の改善効果が最も高い運動はレジスタンストレーニングであり、PSQIが5.75点低下していた（PSQIは低い方が睡眠の質が高いことを意味する）。有酸素運動は3.76点、複合運動は2.54点の低下（改善）を示した。　この結果に基づき著者らは、「睡眠の質の改善には運動の中でも特に、レジスタンストレーニングと有酸素運動が有益である」と結論付けている。

　心不全では貧血を伴うことが多く、貧血は心不全の重要な予後規定因子である。心不全による貧血の進行の機序としては、慢性炎症、腎機能低下、体液貯留による血液希釈、鉄欠乏などが想定されているが、「心・腎・貧血症候群」として近年、問題視されており、その病態の悪循環を断つためにいろいろな介入方法が試みられているが、特効薬がないのが現状である。　鉄欠乏は心不全患者の半数以上に合併し、心不全症状や運動耐容能の低下、心不全入院、心血管死と関連することが報告されている。鉄欠乏状態を評価するため、2つの指標が用いられている。フェリチンは体内の鉄を貯蔵するタンパク質で、血液中のフェリチンの量を測定することで体内の鉄の貯蔵量を推定することができる。一方、血清鉄は、トランスフェリンというタンパク質に結合して搬送され、血清鉄/総鉄結合能✕100（%）が鉄飽和度（TSAT）と呼ばれ、血液中の鉄と結合しているトランスフェリンの割合を指し、鉄の過不足を判断する指標として用いられる。心不全患者の鉄欠乏の基準として、血清フェリチン＜100ng/mL、または血清フェリチン100～300ng/mLかつTSAT＜20％と定義されており、このような患者を対象にして鉄補充の有効性と安全性をみる数々の臨床研究が行われてきた。6分間歩行や最大酸素摂取量といったソフトエンドポイントでは有効性を示した報告が多いが、心血管死と心不全入院といったハードエンドポイントでは、有効性を示すことができなかった研究がほとんどである。　今回のFAIR-HF2研究でも、カルボキシマルトース第二鉄の静注は主要評価項目である心血管死＋心不全入院を36ヵ月の経過観察期間中に、減らす傾向はあったが有意差を示すことはできなかった。患者のQOLや患者自身による全体的な健康評価の改善に寄与することは確認された。　このような状況下、2025年3月28日発表の日本循環器学会・日本心不全学会の心不全診療ガイドラインにおいて、「鉄欠乏を有するHFrEF/HFmrEF患者に対する心不全症状や運動耐容能改善を目的にした静注鉄剤を考慮する」ことが推奨クラスIIaとされている。しかし、鉄過剰は酸化ストレスの増加をもたらし、脱力感や疲労感を生じさせ、発がん性との関係も報告され、重症の場合は、肝硬変や糖尿病、勃起不全、皮膚色素沈着、糖尿病といったヘモクロマトーシス様の症状を呈する。漫然と鉄剤を投与するのではなく、血清フェリチンやTSATによる細目なモニターが重要である。　心不全患者では慢性炎症のためヘプシジンが上昇しており、フェロポルチンといったマクロファージ中の鉄の有効利用を促進するタンパク質の分解が生じ、鉄利用が障害されている。このため、単なる鉄剤の投与が貧血の改善につながらないことが多い。最近、貧血治療薬として経口のHIF-PH阻害薬が各社から発売され、保存期慢性腎臓病患者と透析患者で、ヘモグロビン上昇作用はESA製剤に非劣性であることが報告されている。HIF-PH阻害薬は、ヘプシジンの低下、鉄の利用促進作用があることも報告されており、今後、心腎貧血症候群の悪循環を断ち切って、心不全患者の予後改善効果のエビデンスがRCTで示されることが期待される。

糖尿病（12）糖尿病の運動療法（1）：有酸素運動Q138HbA1c低下に有効な有酸素運動の目安は週何分以上か？

週2回貼付のアルツハイマー型認知症治療薬「リバルエンLAパッチ25.92mg/51.84mg」今回は、持続放出性リバスチグミン経皮吸収型製剤「リバスチグミン（商品名：リバルエンLAパッチ25.92mg/51.84mg、製造販売元：東和薬品）」を紹介します。本剤は、わが国初の持続放出性のアルツハイマー型認知症の貼付薬であり、介護者の負担軽減やアドヒアランスの改善が期待されています。＜効能・効果＞軽度および中等度のアルツハイマー型認知症における認知症症状の進行抑制の適応で、2025年3月27日に製造販売承認を取得しました。＜用法・用量＞通常、成人にはリバスチグミンとして1回25.92mgから開始し、原則として4週後に維持量である1回51.84mgに増量します。本剤は背部、上腕部、胸部のいずれかの正常で健康な皮膚に貼付します。原則として開始時は4日間貼付し、1枚を3～4日ごとに1回（週2回）貼り替えます。なお、貼付期間は4日間を超えないようにし、週2回行う本剤の貼り替えのタイミング（曜日）は原則固定します。＜安全性＞重大な副作用として、QT延長（1％未満）、狭心症、心筋梗塞、徐脈、房室ブロック、洞不全症候群、脳卒中、痙攣発作、食道破裂を伴う重度の嘔吐、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃腸出血、肝炎、失神、幻覚、激越、せん妄、錯乱、脱水（いずれも頻度不明）があります。その他の副作用は、接触性皮膚炎、適用部位紅斑、適用部位そう痒感（5％以上）、食欲減退、期外収縮、悪心、嘔吐、適用部位浮腫、適用部位皮膚炎、適用部位発疹、適用部位水疱、適用部位腫脹、体重減少（1～5％未満）、貧血、不眠症、幻視、易怒性、不整脈、心房粗動、高血圧、腹痛、蕁麻疹、適用部位皮膚剥脱、適用部位湿疹、適用部位蕁麻疹、しゃっくり、耳鳴（1％未満）、尿路感染、好酸球増加症、糖尿病、血尿、疲労、肝機能検査異常など（いずれも頻度不明）があります。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、軽度および中等度のアルツハイマー型認知症における認知症症状の進行を遅らせる薬です。2.この薬は、皮膚から有効成分が吸収される貼り薬（パッチ剤）です。3.初めに貼り替える曜日を決めて、1週間に2回、1回1枚、同じ時間に薬を貼り替えてください。4.背中、上腕、胸のいずれかの健康な皮膚に貼ってください。5.貼る場所は毎回変え、同じ場所に貼らないでください。6.貼り忘れに気付いたときは、気付いた時点で新しい薬を貼り、次からはいつもと同じスケジュールで貼り替えてください。＜ここがポイント！＞アルツハイマー型認知症は、認知症の原因の約6割を占める緩徐進行性の疾患で、記憶障害や複数の認知機能障害が特徴です。この認知機能の低下は、コリン作動性神経機能の低下と関連するといわれており、アセチルコリンエステラーゼ阻害薬が現在の治療の中心です。日本では、これらの薬剤は内服薬と貼付薬で販売されており、通常、1日1～2回の投薬が必要です。アセチルコリンエステラーゼおよびブチリルコリンエステラーゼの阻害薬であるリバスチグミンは、2011年4月に1日1回貼付の貼付薬として承認されました。貼付薬は投薬状況が可視化されるため、内服薬に比べて介護者の負担を軽減することができます。服薬管理の負担を一層軽減するために、さらなる投薬頻度の低減が求められていました。リバルエンLAパッチは、日本初の持続放出性リバスチグミン経皮吸収型製剤であり、週2回の貼付が特徴です。従来の毎日1回の貼付薬に比べ、アドヒアランス向上が期待されます。外国人健康成人57例を対象に、本剤の51.84mg製剤を週2回（4日間と3日間の交互）またはリバスチグミン貼付薬（1日1回貼付）の18mg製剤を1日1回、上背部に11日間反復経皮投与したとき、リバスチグミン貼付薬に対する本剤の幾何平均値の比は、Cmax96-264で1.051（90％信頼区間[CI]：0.984～1.124］、Cmin96-264で1.078（0.978～1.189］、Ctau_264で1.086（1.018～1.158）およびAUC96-264で1.136（1.073～1.203）でした。このことから、51.84mg製剤の週2回投与がリバスチグミン貼付薬の18mg製剤の1日1回投与と同程度の曝露量を示すことが確認されました。軽度および中等度アルツハイマー型認知症患者を対象とした無作為化二重盲検並行群間比較試験（国内第III相試験：NDT-2101試験）において、24週時のADAS-Jcogのベースラインからの変化量の最小二乗平均値は、本剤群で－0.54（95％CI：－1.150～0.065）、リバスチグミン貼付薬群で0.30（－0.306～0.900）で、変化量の群間差は－0.84（－1.695～0.016）でした。群間差の95％CIの上限が事前に設定した非劣性限界値1.1を下回ったことから、リバスチグミン貼付薬群に対する本剤群の非劣性が検証されました。

脂肪性肝疾患の新たな分類とMASLDの概念・診断基準Q. 脂肪性肝疾患（SLD）の新たな分類とMASLD診断基準とは？2023年、欧米において脂肪性肝疾患（steatotic liver disease：SLD）の新たな分類が報告された。従来使用されてきた、fattyやalcoholicという表現が不適切であることから、病名変更が必要となり、エタノール摂取量を基準に大きく3つのグループに分類された。具体的には、以下の3群である（図1）1-3）。代謝機能障害関連脂肪性肝疾患（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease：MASLD）代謝機能障害アルコール関連肝疾患（MASLD and increased alcohol intake：MetALD）、アルコール関連肝疾患（alcohol-associated [alcohol-related] liver disease：ALD）（図1） 脂肪性肝疾患（SLD）の新たな分類画像を拡大するこれらの英語病名は、欧州肝臓学会（EASL）/米国肝臓病学会（AASLD）/ラテンアメリカ肝疾患研究協会（ALEH）の専門家の意見を収集し、専門家が回答した意見を統計学的に分析・再評価を繰り返して、最終的に新しい診断基準や概念に関する合意を得たものである（Delphi consensus）。MASLDは、画像診断または組織学的に診断される脂肪性肝疾患（steatotic liver disease, SLD）のうち、心代謝系危険因子（cardiometabolic risk factor：CMRF、表1）を1つ以上有し、飲酒量はエタノール換算で女性＜140g/週､男性＜210g/週（女性＜20g/日､男性＜30g/日）かつ他の原因が関わるSLDを除く疾患である（図2）。（表1）MASLD診断における心代謝系危険因子（成人）5項目画像を拡大する（図2）MASLD診断のフローチャート画像を拡大する肥満、耐糖能異常、脂質異常症、血圧異常などの生活習慣病と相互に関連し、肝線維化の進行を来し、肝硬変や肝がんへと進展する。病状の進行には、環境要因と遺伝的要因が影響する。併存疾患として、心血管イベントや肝臓以外の悪性腫瘍なども関連し、全身疾患と考える必要がある。しかし、4人に1人がSLDと言われる時代において、全症例を組織学的に診断することは不可能である。よって、診断フローチャートのはじめに、画像診断と記載されたことは（図2）、将来的に非侵襲的な腹部超音波検査を含む画像診断の時代にシフトする可能性を示していると言える。Q. NAFLDからMASLDとなり、何が変わるのか？MASLDと非アルコール性脂肪性肝疾患（nonalcoholic fatty liver disease：NAFLD）の対象の一致率は海外からの報告では99％である4）。本邦におけるメタボリック症候群（Mets）の腹囲基準は、男性≧85cm、女性≧90cmであるが、今回のSLDを診断する上でのCMRFにおける腹囲基準は、男性＞94cm、女性＞80cmと異なっている（表1）1-3）。しかし、本邦におけるMetsの腹囲基準を採用して検討してもその一致率は97％であることが確認された5）。結論的には、MASLDとNAFLD、そして組織学的診断に基づく代謝機能障害関連脂肪肝炎（metabolic dysfunction-associated steatohepatitis：MASH）と非アルコール性脂肪肝炎（nonalcoholic steatohepatitis, NASH）は、概ね同じ概念であることが確認され、これまでNAFLD/NASHから創出された疫学、診断、治療に関するエビデンスは従来通り採用できることが確認された（図3）4,5）。（図3）NAFLDとMASLDの対象の比較画像を拡大するCMRFとしての腹囲基準はあくまでMASLD診断のための基準であり、本邦のMets基準とは区別して捉える必要がある。今後、CMRFの基準が、本邦でどれくらいの心血管系イベントリスクに繋がるのか検証することと、更なる妥当なカットオフ値が存在するのか検討していく必要がある。1）NAFLD Nomenclature consensus group. J Hepatol. 2023;79:1542-1556.2）NAFLD Nomenclature consensus group. Hepatology. 2023;78:1966-1986.3）NAFLD Nomenclature consensus group. Ann Hepatol. 2024;29:101133.4）Younossi ZM, et al. J Hepatol. 2024;80:694-701.5）Suzuki K, et al. Hepatol Res. 2024;54:600-605.

　ワイン摂取が脂質プロファイルに及ぼす影響について、これまで脂質をトリグリセライド、総コレステロール、LDLコレステロール、HDLコレステロール、フィブリノゲンに分けてメタ解析を行った研究はなかった。今回、スペイン・University of Castilla-La ManchaのMaribel Luceron-Lucas-Torres氏らが系統的レビューとメタ解析を実施した結果、赤ワインによるLDLコレステロール減少効果が示された。The Journal of Nutrition, Health and Aging誌2025年6月号に掲載。　本研究では、MEDLINE（PubMed）、Scopus、Cochrane、Web of Scienceのデータベースを調べ、系統的レビューとメタ解析を行った。ランダム効果モデルを使用して、各脂質パラメータのプールされた標準化効果量（ES）推定値と95％信頼区間（CI）を算出した。　主な結果は以下のとおり。・系統的レビューに33件の研究が含まれ、29件がメタ解析に含まれた。・赤ワインの影響に関してプールされたESは、前後比較研究において赤ワインのLDLコレステロールに対する影響のみが有意であった（－0.29、95％CI：－0.54～－0.05）。・白ワインの影響に関してプールされたESは、前後比較研究および臨床研究において、ワインの各パラメータへの影響について有意な結果は示されなかった。　本研究から、赤ワイン摂取はLDLコレステロールを減少させる効果があり、総コレステロール、HDLコレステロール、トリグリセライド、フィブリノゲンには影響がないことが明らかになった。また、介入期間がトリグリセライドと総コレステロール値に影響することが明らかになり、介入期間が長いほどこれら2つのパラメータに効果的であることが示された。