日本人における食事パターンと脳容積の変化の関連はほとんど調べられていない。今回、国立長寿医療研究センターのShu Zhang氏らが、老化に関する長期縦断疫学研究プロジェクトで日本人の中高年を前向きに調査したところ、伝統的日本食を摂取する女性は、西洋食を摂取する女性より全灰白質の萎縮が少ないことが示された。一方、男性は食事パターンと脳萎縮との関連は認められなかったという。Nutrition Journal誌2024年3月12日号に掲載。　本研究は、国立長寿医療研究センターの長期縦断疫学研究プロジェクトの第6次調査（2008年7月～2010年7月：ベースライン）から第7次調査（2010年7月～2012年7月：フォローアップ）までの2年間の追跡データを解析したもの。食事摂取量は3日間の食事記録を用いて評価し、全灰白質、全白質、前頭葉、頭頂葉、後頭葉、側頭葉、島葉の長期的な容積変化（％）をMRI 3D-T1強調画像で評価した。多因子分析と階層的クラスタリングにより、性特異的な食事パターンが明らかになった。食事パターンと年間脳容積変化（％）との関連について、年齢、アポ蛋白E遺伝子型、肥満度、病歴、生活習慣、社会経済的因子、エネルギー摂取量で調整した一般線形モデルを用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・参加者1,636人（40.3～89.2歳）において、男性（815人）では「西洋食」「野菜・果物・乳製品の食事」「伝統的日本食」、女性（821人）では「西洋食」「穀物・野菜・果物の食事」「伝統的日本食」のそれぞれ3つの食事パターンに分類された。・伝統的日本食を摂取している女性では、西洋食を摂取している女性より全灰白質の萎縮が少なかった。・全灰白質の年間変化率（％）の多変量調整後のβは－0.145（95％信頼区間：－0.287～－0.002、p＝0.047）で、頭頂葉萎縮の減少と相関した。・男性では食事パターンと脳萎縮の関連は認められなかった。　本研究から、全粒穀物、魚介類、野菜、果物、キノコ類、大豆製品、緑茶の摂取量が多い健康的な食事パターンを守ることは、日本人の中高年女性において脳萎縮予防効果をもたらす可能性が示唆されたが、男性ではそうではなかった。著者らはこの結果から、多様な集団における食事パターンと脳の健康の関係において性差の影響が重要としている。

　80歳の男性に定期的な前立腺がんの検査（PSA検査）を指示するために医師がコンピューターを操作していると、患者の電子カルテに派手な黄色の警告が表示された。そこには、「ガイドラインで推奨されていない検査をオーダーしています。PSA検査の結果に基づき行われる診断や治療が患者に有害となる可能性があります。正当な理由なく検査を行うと、不要な検査であることがカルテに記載されます」との警告文が表示されていた。　この警告文は、医師による高齢患者への不要な検査を減らすための戦略の一環として米ノースウェスタン大学フェインバーグ医学部のStephen Persell氏らが作成し、試験的に導入したものである。同氏らの研究では、この戦略により18カ月後には不要なPSA検査が9％、女性での尿路感染症診断のための尿検査が約6％減少したという。Persell氏は、「われわれの知る限り、これはポイント・オブ・ケア（ケアが行われている場）での警告が全ての不要な検査や治療を有意に減少させることを示した初めての研究である」と述べている。この研究の詳細は、「Annals of Internal Medicine」に2月6日掲載された。　この研究では、ノースウェスタン・メディスンに属する60施設のプライマリケア診療所の医師とその患者を対象に、医師の注意を患者が被る害に向けさせ、また、医師に過剰医療に対する社会的懸念や風評に対する懸念を考えさせることで、医師の意思決定がどのように変わるかが評価された。対象とされた医師は、行動科学に基づいた臨床意思決定支援ツールによる介入と症例ベースの教育を受ける群（30クリニックの医師187人、介入群）と、症例ベースの教育のみを受ける群（30クリニックの医師187人、教育群）に割り付けられた。意思決定支援ツールは、患者にもたらされる潜在的な害や結果に対する医師の責任を強調し、社会的規範を伝えるようにデザインされたものだった。　介入効果は、前立腺がんの既往歴がない76歳以上の男性に対するPSA検査、65歳以上の女性に対する非特異的な理由での尿検査、HbA1cが7％未満の75歳以上の糖尿病患者に対する血糖降下薬による過剰治療の3点について検討した。先行研究では、75歳以上の男性でのPSA検査は延命治療につながらないばかりか、不要な治療を受けることで尿失禁や性機能障害、直腸出血などが生じる可能性もあることが示されている。同様に、65歳以上の無症状の尿路感染症に対する抗菌薬による治療が健康を改善することを示したエビデンスもない。さらに、インスリンやスルホニル尿素のような糖尿病治療薬を使用している75歳以上の糖尿病患者の血糖値を低下させる治療も低血糖のリスクを高めるので危険である。　その結果、介入から18カ月後には、介入群では教育群に比べてPSA検査が8.7％、非特異的な尿検査が5.5％、糖尿病に対する過剰治療が1.4％少なく、介入が有効であることが明らかになった。　先行研究では、電子カルテを通じて医師にメッセージを配信することで不要な検査を減らすことが試みられているが、Persell氏らは今回の研究で、医師に影響を与え得る言葉の組み合わせを考え出すことができたと話している。同氏は、「患者にもたらされる潜在的な害に焦点を当て、社会的規範を共有し、社会的責任や風評への懸念を促進する要素を取り入れることが、これらのメッセージの効果につながったと考えている」と大学のニュースリリースで説明している。その上で、「臨床医にとって説得力のあるメッセージを、臨床医がオーダーを出す際に電子カルテを通じて配信することができるのなら、これはケアを改善する簡単な方法となるし、大規模な医療システム全体への適用も可能だ」と付け加えている。　研究グループは、このようなメッセージ配信による介入が、オピオイドや睡眠薬の処方、潜在的に危険な薬剤の組み合わせなど、他のタイプの過剰治療を減らす上でも有効であるのかを検討する予定だと話している。

　禁煙後の体重増加は血圧の上昇につながり、将来の高血圧発症と関連する可能性があることが、鹿児島大学大学院心臓血管・高血圧内科学の二宮雄一氏らの研究グループによる研究から明らかになった。日本人の一般集団を対象に分析した結果、禁煙した群では、喫煙を継続した群と比べて体重がより増加し、血圧値も上昇することが分かったという。詳細は「Hypertension Research」に1月5日掲載された。　禁煙は、慢性疾患リスクの低減や寿命の延伸、QOLの向上など健康面にさまざまなメリットをもたらす。一方で、禁煙後には体重や肥満度が増加することが知られており、禁煙意欲を低下させる要因の一つとなっている。また、禁煙後の体重増加が引き起こす健康への悪影響については、これまで心血管疾患や2型糖尿病に焦点を当てた研究が多く、高血圧との関連は明らかになっていない。そこで、二宮氏らは、禁煙後の体重増加とその後の高血圧発症の関連を検討するため、後ろ向き研究を実施した。　2005年から2019年の間に、鹿児島厚生連病院健康管理センターで年1回の健康診断を受診した成人男女23万4,596人のうち、禁煙6年後のデータを入手し得た856人を対象に分析した。禁煙後の体重増加と高血圧発症の関連以外にも、禁煙1年後および6年後の血圧値と降圧薬処方率の変化を評価。また、傾向スコアでマッチングした禁煙群（856人）と喫煙継続群（854人）の体重と血圧値を比較した。さらに、収縮期血圧（SBP）および拡張期血圧（DBP）に影響を与える因子を特定するため、重回帰分析を行った。　禁煙1年後の体重増加の中央値（1.8kg）を基に、体重増加が1.8kg以上だった群（high weight gain：HWG群、428人）と1.8kg未満だった群（low weight gain：LWG群、428人）に分けて分析した（平均年齢：HWG群46.5歳、LWG群45.2歳、男性の割合：それぞれ93％、90％）。その結果、HWG群とLWG群のベースライン時の体重は同程度だったが、LWG群に比べてHWG群では禁煙1年後および6年後の体重が有意に増加した（ベースライン→禁煙1年後→6年後の平均体重：HWG群64.9±10.5kg→68.9±10.6kg→69.2±10.9kg、LWG群66.3±10.7kg→66.1±10.5kg→66.8±10.9kg）。　また、禁煙から6年後の降圧薬の処方率にはHWG群とLWG群で有意な差はなかったが、ベースラインから6年後のSBP値およびDBP値の変化には有意差が認められた（SBP：HWG群10.3±13.8mmHg、LWG群6.2±12.8mmHg、P＜0.001、DBP：HWG群6.0±9.3mmHg、LWG群3.1±9.7mmHg、P＜0.001）。重回帰分析の結果、SBP値の変化は年齢と大幅な体重増加の影響を受けたのに対し、DBP値の変化は大幅な体重増加の影響のみを受けていた。さらに、禁煙群と喫煙継続群の比較では、禁煙群の方が体重の増加幅が有意に大きく、6年間のSBP値とDBP値の変化も大きかった。　以上から、同氏らは「禁煙後の体重増加は、その後の血圧上昇をもたらす可能性があり、禁煙を希望する人には減量指導を行うことが有効だ」と結論。その上で、「禁煙を勧める際には、禁煙による健康へのベネフィットは、禁煙後の体重増加による悪影響を上回ることを強調すべきだ。また、診療ガイドラインでは、禁煙後の体重管理療法の時期や期間について言及する必要があるだろう」と述べている。

インタビュー: 海老澤 元宏氏（国立病院機構相模原病院 臨床研究センター長）昨年11月8日掲載の、本連載「第186回　エピペンを打てない、打たない医師たち……愛西市コロナワクチン投与事故で感じた、地域の“かかりつけ医”たちの医学知識、診療レベルに対する不安」は、2023年に公開されたケアネットのコンテンツの中で最も読まれた記事でした。同記事が読まれた理由の1つは、この事故を他人事とは思えなかった医師が少なからずいたためだと考えられます。そこで、今回と次回はこの記事に関連して行った、日本アレルギー学会理事長である海老澤 元宏氏（国立病院機構相模原病院 臨床研究センター長）へのインタビューを掲載します。愛西市コロナワクチン投与事故の背景には何があったと考えられるのか、「エピペンを打てない、打たない医師たち」はなぜ存在するのか、「アナフィラキシーガイドライン2022」のポイントなどについて、海老澤氏にお聞きしました。（聞き手：萬田 桃）アドレナリンは“心肺蘇生に使う薬”というイメージを抱いている方がまだまだ多い――この記事が多くの読者に読まれた理由について、先生はどうお考えですか。海老澤タイトルにあるように、「エピペンを打てない、打たない医師」は実際に少なくなく、そうした方が読んだということが１つ考えられます。また、ワクチンの集団接種会場ということで、医師会などから依頼されて医師等が接種を行うわけですが、アナフィラキシーなど、万が一のことが起こった場合に、その場ですぐに全身管理ができるような体制は多くの会場で整っていなかったと考えられます。そういった意味で、「自分にも起こり得た事件だった」と捉えた方も多かったのかもしれません。――「エピペン」こと、アドレナリンを「打てない、打たない医師」はまだ結構いるのでしょうか。海老澤アドレナリンの筋肉注射については、僕らの世代から上の医師だと、”心肺蘇生に使う薬”というイメージを抱いている方がまだまだ多い印象です。最近は、医師国家試験でもアナフィラキシーの時のアドレナリン筋注は第一選択だということが設問になるくらいで、若い医師たちには十分浸透していることだと思います。しかし、一方で少し世代が上になると、「まずアドレナリン筋注」とは考えない医師は存在します。使った経験がない人だと躊躇してしまうことはある――今回のコロナワクチンのアナフィラキシーに最初に対応した医師は、事故報告書によれば「内科医、医師歴5年以上10年未満」となっていました。海老澤比較的若い医師だったのですね。今回のケースに当てはまるかどうかはわかりませんが、アナフィラキシーの患者にこれまで遭遇したことがある医師は、アナフィラキシーの患者を目の前にして、すぐに筋注しても問題はないと理解していると思うのですが、使った経験がない人だと躊躇してしまうことはあると思います。これまでにアナフィラキシーの患者さんを1人も診たことがなく、対処法に慣れていない医師は全国で少なくないと思います。仮に病院での治療中に起きたアナフィラキシーだったら、筋注後すぐにICUに運びルートを取り、アドレナリンを希釈して投与することも可能です。酸素投与もできます。また、手術中であればすでにルートが取れているので、即時対応が可能です。しかし、アナフィラキシーの初期対応としてアドレナリン筋注（0.1％アドレナリンの筋肉内注射、またはアドレナリン自己注射用製剤〈エピペン0.3mg製剤の投与〉）が第一選択だというのは基本中の基本です。もちろん、糖尿病や高血圧、動脈硬化など基礎疾患があるような方だと、アドレナリンを打って血圧が急上昇して脳出血を起こしたりするリスクは全くゼロではありません。そうしたリスクとベネフィットを考えて投与するわけですが、打って害になることは少ないと思います。アナフィラキシーが呼吸器系の症状や循環器症状が単独で起こった場合は判断が難しい――報告書によれば、看護師の1人は、アナフィラキシーの可能性を考え、アドレナリン1mgプレフィールドシリンジに22ゲージ針を付け、医師の指示があればいつでも筋注できるよう準備をしていましたが、「医師の判断を尊重するため、アドレナリンの準備ができていることを積極的に伝えようとはしなかった」とのことです。海老澤なるほど。ただ、そこは医師の判断ですから難しいですね。あともう1つ考えられるのは、アナフィラキシーの症状が典型的なパターンではなく、それが見逃しにつながった可能性です。――報告書では、「接種前から体調不良、呼吸苦があったようだという看護師からの情報と、粘膜所見、皮膚所見、掻痒感、消化器症状など『アナフィラキシーで典型的な症状』がなかったことから、女性の病態はアナフィラキシーの可能性が低いと判断し、アドレナリンの筋肉内注射を第一治療選択から外した」と書かれています。海老澤アナフィラキシーが呼吸器系の症状や、血圧低下などの循環器症状が単独で起こった場合は、判断が難しいというのは確かにあります。2022年に改訂した「アナフィラキシーガイドライン」1)では、診断基準が2つに集約されました。1つは、「皮膚、粘膜、またはその両方の症状（全身性の蕁麻疹、瘙痒または紅潮、口唇・舌・口蓋垂の腫脹など）が急速に（数分～数時間）で発症した場合」。もう1つが「典型的な皮膚症状を伴わなくても、当該患者にとって既知のアレルゲンまたはアレルゲンの可能性が高いものに曝露された後、血圧低下または気管支痙攣または咽頭症状が急速に（数分〜数時間）で発症した場合」となっています。この2番目は、循環器症状と呼吸器症状の単独の場合を言っているわけです。アナフィラキシーの基本は皮膚症状なのですが、典型的な皮膚症状がなくても、アナフィラキシーを疑う場面で、血圧低下または気管支攣縮、咽頭症状などの呼吸器症状があればアドレナリンを打つ、というのが2022年改訂の大きなポイントです。ワクチンもそうですが、薬剤等の場合にこうした呼吸器症状、循環器症状単独のアナフィラキシーが起こりやすく、かつ症状が進行するスピードも早く時間的余裕もないので、そこはとくに注意が必要です。重症の方の場合、アドレナリン投与1回では効かないこともある――今回の事故で「打たなかった」背景にはいろいろな原因が考えられるわけですね。海老澤今回の事例に直接当てはまるかどうかは軽々に言えませんが、「アナフィラキシーの典型的な症状ではなく判断が難しかった」「アナフィラキシーに対する医療者の経験値、慣れが足りなかった」「何か起こった場合に対応する医療体制が乏しかった」ことなどが教訓として挙げられると思います。ただ、症状の進行はものすごく速かったと考えられるので、アドレナリンの1回の筋注で軽快していたかどうかはわかりません。重症の方の場合、アドレナリン投与1回では効かないこともあります。それでもダメな場合は、ルートを取って輸液したり、酸素を投与したりと全身管理が必要になってきます。救命できるかどうかは、そういった一連の流れの中で決まってきます。（この項続く）（2024年1月23日収録）【事故の概要】2022年11月、愛知県愛西市の集団接種会場で、新型コロナワクチンを接種した女性（当時42）が直後に容体が急変し死亡しました。愛西市がまとめた報告書2)によれば、接種4分後から女性に咳嗽と呼吸苦が発現したにもかかわらず、看護師らは「ワクチン接種前からマスク着用の圧迫感による過呼吸発作状態にあったもの」と解釈していました。また、体調不良者が出たことで対応を依頼された医師も「接種前から体調不良、呼吸苦があったようだ」という看護師からの情報と、粘膜所見、皮膚所見、掻痒感、消化器症状など「アナフィラキシーで典型的な症状」がなかったことから、女性の病態はアナフィラキシーの可能性が低いと判断し、アドレナリンの筋肉内注射を第一治療選択から外してしまいました。女性は接種14分後に心停止、3次救急病院に搬送されるも到着時にはすでに心肺停止状態で、心肺蘇生を試みた後、死亡が確認されました。報告書で愛西市医療事故調査委員会は、「ワクチン接種後待機中の患者の容体悪化（咳嗽、呼吸苦の訴え）に対し、看護師らがアナフィラキシーを想起できなかったこと、問診者に接種前の患者の状態を確認することなく、患者は接種前から調子が悪かったと解釈したことは標準的ではなかった。また、その情報に影響を受け、ワクチン接種後患者の容体変化に対し、アドレナリンの筋肉内注射が医師によって迅速になされなかったことは標準的ではなかった」とし、「本事例は、ワクチン接種後極めて短時間に患者が急変し、死亡に至ったものである。非心原性肺水腫による急性呼吸不全及び急性循環不全が直接死因であると考えられ、この両病態の発症にはアナフィラキシーが関与していた可能性が高い。本事例は短時間で進行した重症例であることから、アドレナリンが投与されたとしても救命できなかった可能性はあるが、特に早期にアドレナリンが投与された場合、症状の増悪を緩徐にさせ、高次医療機関での治療につなげ、救命できた可能性を否定できない」と結論付けました。参考1）アナフィラキシーガイドライン2022／日本アレルギー学会2）事例調査報告書／愛西市

　GLP-1受容体作動薬は、2型糖尿病に対して血糖降下作用や体重減少効果のある優れた治療薬である。セマグルチドやチルゼパチドのほか、日本では発売されていないGLP-1受容体作動薬も含めて、数多くあるGLP-1受容体作動薬の中で血糖コントロールや体重減少効果に対して、最も有効な製剤は何か？ その問いに答える論文がBMJ誌に発表された1）。　著者らは成人2型糖尿病患者を対象とし、12週間以上プラセボあるいは他のGLP-1受容体作動薬と比較した無作為化対照試験を抽出した。そのうちクロスオーバー試験、非劣性試験、現在使用されていない薬剤との比較試験などは除外し、基準を満たした76試験のネットワークメタ解析を行った。　血糖コントロールに関しては、15種類のGLP-1受容体作動薬の中でHbA1c、空腹時血糖値の低下はチルゼパチドが最も大きく、最も有効なGLP-1受容体作動薬であると述べている。ただし、日本ではチルゼパチド2.5～5mgを使用しているのに対し、この論文ではチルゼパチド5～15mgを使用した試験の解析を行っている。そのため私たちのチルゼパチドに対する印象とは、やや異なる結果となっており、その解釈には注意が必要である。　体重管理に関しては、いずれのGLP-1受容体作動薬も効果があるが、なかでもCagriSema（セマグルチドとcagrilintideの合剤）が最も体重減少が大きかったと報告している。しかし以前に本コラムでコメントしたが2）、CagriSemaは日本では発売されていないので、日本で現在使用できるGLP-1受容体作動薬の中では、チルゼパチドやセマグルチドが効果の高い製剤となる。　GLP-1受容体作動薬の脂質に対する効果については、これまでにあまり報告がない。この論文で、LDLコレステロール値と総コレステロール値にセマグルチドが唯一有効なGLP-1受容体作動薬であった、と述べている点は興味深い。また中性脂肪の低下に対しては、ITCA 650（日本未発売）とチルゼパチドが有効であった。　今回の解析で、有害事象についてはいずれのGLP-1受容体作動薬においても悪心、嘔吐や下痢などの消化器系の有害事象が認められた。予想通りの結果ではあるが、血糖値や体重の減少を期待して高用量のGLP-1受容体作動薬を投与する際には、消化器症状の発現に注意する必要があると言えよう。

　厚生労働省は健康・医療・介護分野における身体活動を支援する関係者を対象として、身体活動・運動に関する推奨事項や参考情報をまとめた「健康づくりのための身体活動・運動ガイド 2023」を2024年1月に公表した。「健康づくりのための身体活動基準 2013」から10年ぶりの改訂となる。同ガイドの改訂に関する検討会で座長を務めた中島 康晴氏（九州大学大学院医学研究院整形外科 教授）に主な改訂点とその背景について話を聞いた。年齢や疾患の有無などに応じ、身体活動の推奨事項をそれぞれ提示　今回の改訂では、「健康日本21（第三次）」のビジョン1）の中で示されている「誰一人取り残さない健康づくり（inclusion）」ならびに「より実効性をもつ取組の推進（implementation）」の観点から、ライフステージごと（成人、こども、高齢者）に身体活動・運動に関する推奨事項をまとめるとともに、「慢性疾患（高血圧、2型糖尿病、脂質異常症、変形性膝関節症）を有する人の身体活動のポイント」「働く人が職場で活動的に過ごすためのポイント」など個人差を踏まえた推奨事項を示している点が大きな特徴。それぞれ2～4ページごとにまとめられており、指導の際のツールとしての使いやすさを考慮して作成されている。中島氏は、「年齢・性別・疾患の有無などに応じて、多くの人が当てはまるように場合分けをして、わかりやすく推奨事項を示すことが今回の改訂の大きなテーマ」とした。高齢者の推奨身体活動量を週10メッツから15メッツに変更　高齢者の身体活動量の推奨値は、2013年版では「強度を問わず身体活動を週10メッツ･時」とされていたが、「強度が3メッツ以上の身体活動を週15メッツ・時以上」に変更された。これは今回の改訂にあたって実施されたアンブレラレビューの結果（強度が3メッツ以上の身体活動を週15メッツ・時以上行う高齢者は、身体活動をほとんど行わない高齢者と比べて総死亡および心血管疾患死亡のリスクが約30％程度低下）や高齢者の現状の身体活動量に基づく。　そのほか高齢者への推奨事項に関しては、今回から「多要素の運動」という言葉が用いられ、その具体例や科学的根拠なども示されている。成人は1日約8,000歩以上、高齢者は約6,000歩以上を推奨　推奨の身体活動量についてメッツだけでなく相当する歩数をそれぞれ示したことも2023年版の大きな特徴となっている。これについて中島氏は、「わかりやすさはもちろん、近年多くの研究で歩数と疾患の関係が示されており、運動器そのものの機能も歩くことによって改善することが明らかになっている」と説明。また、座位行動という言葉が初めて用いられ、成人・高齢者ともに「座位行動（座りっぱなし）の時間が長くなりすぎないように注意する（立位困難な人も、じっとしている時間が長くなりすぎないよう、少しでも身体を動かす）」と明記された。　成人・高齢者それぞれの主な推奨事項は以下のとおり：［成人］・強度が3メッツ以上の身体活動を週23メッツ・時以上行う。具体的には、歩行またはそれと同等以上の強度の身体活動を1日60分以上行う（1日約8,000歩以上に相当）・強度が3メッツ以上の運動を週4メッツ・時以上行う。具体的には、息が弾み汗をかく程度の運動を週60分以上行う・筋力トレーニングを週2～3日行う（週4メッツ・時の運動に含めてもよい）［高齢者］・強度が3メッツ以上の身体活動を週15メッツ・時以上行う。具体的には、歩行またはそれと同等以上の強度の身体活動を1日40分以上行う（1日約6,000歩以上に相当）・筋力・バランス・柔軟性など多要素な運動を週3日以上行う・筋力トレーニングを週2～3日行う（多要素な運動に含めてもよい）　中島氏は、「たとえば成人の1日約8,000歩以上というのは決して簡単な数字ではなく、かなり意識しないと達成できない。ガイドにも明記されているように、個人差を踏まえて可能なものから取り組み、今より少しでも多く身体を動かすことを意識してほしい」と話した。また小児については、WHOの「身体活動及び座位行動に関するガイドライン（2020年）」2）では具体的な数値が示されているものの、日本の子供たちの現状としては身体活動を全然行っていない場合と行っている場合に大きく二極化していることから、本ガイドでは参考値として示している。実臨床での運動指導を“より具体的に”行うために　本ガイドでは「身体活動・運動を安全に行うためのポイント」として、運動前の注意事項、症状の把握やリスク分類、身体活動の状況の評価が3つのステップに分けて解説されており、実臨床で運動指導を行う際にも活用できるチェックシートが掲載されている。中島氏は、「患者さんに“運動してください”と言っても、それだけで実行に移してもらうことは難しい。具体的に何をどのくらいどこまでやったらいいのか、注意点は何なのかを伝えることが重要。その際の参考に、今回のガイドをぜひ活用していただきたい」と話した。

　日本人の小学5年生から中学2年生の女子では、スマホを含む電子機器の画面を見るスクリーンタイムが長いほど肥満リスクが有意に高まるという研究結果を、新潟大学血液・内分泌・代謝内科学研究室の池田和泉研究員、藤原和哉特任准教授、曽根博仁教授らの研究グループが「Endocrine Journal」に1月11日発表した。1日のスクリーンタイムの総計が4時間以上、スマホは2時間以上と一定の長さを超えるグループにおいても、身体活動や睡眠時間を十分にとることで肥満リスクを低減できる可能性も示された。一方で、男子ではスクリーンタイムと肥満の関連は認められなかった。　スクリーンタイムの増加は小児の肥満リスクを高めることが報告されている。しかし、先行研究の多くはテレビやパソコン、電子ゲームを対象としたもので、スマホの使用が小児肥満に与える影響を定量的に検討した研究や、身体活動や睡眠時間などの生活習慣因子の影響を考慮した研究は限られていた。そこで、研究グループは、新潟県内の小中学生を対象とした横断研究（NICE EVIDENCE Study 4）を行い、スクリーンタイムをスマホとそれ以外の電子機器に分け、生活習慣因子を考慮した上で、肥満との関連を男女別に検討した。　研究は、2018～2019年の間に、新潟県阿賀野市と三条市が実施する生活習慣病予防事業に参加した10～14歳の小児2,242人（平均年齢11.8歳、うち女子1,278人）を対象とした。肥満は、国際肥満タスクフォースの定義に従って診断した。自記式質問票を用い、スクリーンタイムや身体活動量、睡眠時間を調査した。ロジスティック回帰モデルを用い、スクリーンタイムと肥満との関連を分析した。　男子の14.5％、女子の9.9％が肥満と診断された。全体の30.1％がスマホを使用しており、女子の方が使用率は高かった（女子34.5％、男子25.3％）。ロジスティック回帰分析の結果、女子では、スクリーンタイムの総時間が1日に4時間以上5時間未満、またはスマホを3時間以上4時間未満あるいはスマホ以外の電子機器を2時間以上使用すると、それぞれ2時間未満、非使用、1時間未満の場合と比べて肥満が約3倍有意に増加した。一方で、男子ではこのような関連は認められなかった。　また、女子では、1日にスマホを3時間以上かつスマホ以外の電子機器を2時間以上使用すると、それぞれ3時間未満かつ2時間未満の場合と比べて肥満のオッズ比は6.79倍に上昇していた。スマホまたはスマホ以外の電子機器のいずれかが基準を満たしても、肥満のオッズ比は約3倍高値であった。スクリーンタイムの総時間が4時間以上5時間未満、またはスマホの使用時間が2時間以上の女子では、身体活動量が60分（23メッツ・時）/週以上または睡眠時間が8.5時間/日以上であれば、肥満のリスクは有意に上昇しなかった。　スクリーンタイムと肥満の関連に男女差が見られた理由として、池田氏らは「女子は男子と比べて座位時間が長く、身体活動量が少なかったことが影響したのではないか」と指摘した。また、肥満の原因として、女子は座位時間の長さが挙げられるのに対し、男子では過剰なエネルギー摂取の方が重要な可能性があるとしている。　以上から、研究グループは「小中学生の女子では、スマホなどのスクリーンタイムの長さと肥満リスクは有意に関連することが明らかになった。女子の小児肥満を予防するためには、スマホの使用は1日に3時間未満、スマホ以外の電子機器は2時間未満、スクリーンタイムの総時間は4時間未満に抑えながら、十分な運動と睡眠時間をとることが必要だと考えられる」と述べている。

　経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を受けた心原性ショックを伴うST上昇型心筋梗塞（STEMI）患者における、Door-to-Balloon（D2B）timeと院内死亡率との関連について、国内の大規模なレジストリである日本心血管インターベンション治療学会（CVIT）の「J-PCIレジストリ」を用いた解析が行われた。その結果、D2B timeの10分の延長につき、院内死亡率が7％ずつ増加することが示され、D2B timeを短縮することは院内死亡率の減少につながる可能性が示唆された。3月8～10日に開催された第88回日本循環器学会学術集会のLate Breaking Cohort Studies 1セッションにて、千葉大学医学部附属病院循環器内科の齋藤 佑一氏が発表した。　STEMIの治療成績・予後の決定因子として、発症から冠動脈再灌流までの時間が重要であるものの、その発症時間を正確に同定することが難しいことから、指標として用いられる機会は少ない。そのため、病院到着から再灌流までの時間であるD2B timeが、治療の迅速性を表す実用的な指標として用いられている。しかし、これまでに心原性ショックを合併したSTEMI患者におけるD2B timeに関して検証した報告は乏しい。　J-PCIレジストリは日本において実施されているPCIの約90％をカバーする大規模なデータベースである。本研究ではJ-PCIレジストリデータを用いて、2019年1月～2021年12月にわが国の1,190施設でPCIを受けた73万4,379例のうち、STEMI患者10万672例のデータを解析した。なお本研究では、年齢＜20歳もしくは＞100歳、STEMI以外のPCI、D2B time＜15分未満もしくは＞180分、心原性ショックを伴わない心停止症例は除外された。単変量および多変量解析を用いて、D2B timeと院内死亡率との関連を評価した。　主な結果は以下のとおり。・プライマリPCIが実施されたSTEMI患者10万672例において、年齢中央値は69.4±13.0歳、女性23.8％、糖尿病有病率35.5％であった。・心原性ショックを合併した（CS+）患者は、1万3,222例（13.1％）であった。そのうち、心原性ショックを経験したが院外心停止を合併しなかった（CS+/CA-）群は7,994例（60.0％）、心原性ショックと心停止を両方とも合併した（CS+/CA+）群は5,278例（40.0％）であった。・機械的補助循環が使用されたのは、CS+/CA-群：42.2％、CS+/CA+群：49.6％であった。・心原性ショックを合併した患者では左冠動脈主幹部病変が多く認められ、CS+/CA-群：10.7％、CS+/CA+群：12.3％であった。・平均D2B timeは、CS-/CA-群：74.0±30.0分、CS+/CA-群：80.2±32.5分、CS+/CA+群：83.7±34.0分であった（p＜0.001）。・院内死亡率は、CA-/CA-群：2.3％、CS+/CA-群：17.0％、CS+/CA+群：36.7％であり（p＜0.001）、心停止合併症例ではとくに死亡率が高かった。・心原性ショックを合併したSTEMI患者において、D2B timeの延長は、単変量および多変量モデルにおいて死亡率の上昇と有意に関連していた。D2B timeの10分の延長につき、院内死亡率は7％ずつ増加することが示された（調整オッズ比[aOR]：1.07、95％信頼区間[CI]：1.06～1.08）。またD2B timeが院内死亡率に及ぼす影響について、明確な閾値は同定されなかった。・心停止の有無、機械的補助循環の使用、病院ごとの症例数などで層別化された感度分析においても、D2B timeの短縮は一貫して院内死亡率の減少と関連していた。　国内の大規模レジストリデータを用いた本研究により、D2B timeを短縮する努力は心原性ショックを伴うSTEMI患者の臨床転帰を改善する可能性が示唆された。なお本研究はJACC：Asia誌に掲載される予定だ。

　低体重と肥満は、生涯を通じて有害な健康アウトカムと関連している。国際共同疫学研究グループのNCD Risk Factor Collaboration（NCD-RisC）が、200の国と地域の成人ならびに学童/若年者における、低体重または痩せと肥満の複合有病率の1990～2022年の変化について解析し報告した。ほとんどの国で低体重と肥満の二重負荷（double burden）が肥満の増加により増しているが、南アジアとアフリカの一部では依然として低体重または痩せが多いという。研究グループは、「肥満の増加を抑制し減少に転じさせる一方で、低体重の負荷への対処には、栄養価の高い食品へのアクセスを強化することによる健康的な食事への移行が必要である」とまとめている。Lancet誌オンライン版2024年2月29日号掲載の報告。2億2,200万例のデータをプール解析　研究グループは、200の国と地域における1990～2022年の、身長と体重の測定値がある地域住民を対象とした研究3,663件、合計2億2,200万例のデータを統合し、階層ベイズモデルを用いてメタ回帰分析を行った。　主要アウトカムは、低体重（20歳以上の成人）または痩せ（5～19歳の学童/若年者）と肥満それぞれの有病率、ならびに複合の有病率とした。成人では、BMI値18.5未満を痩せ、BMI値30以上を肥満、学童/若年者では、BMI値がWHO成長基準の中央値より2 SDを下回っている場合を痩せ、2 SDを上回っている場合を肥満と定義した。低体重または痩せ＋肥満の複合有病率は、男女とも約7～8割の国や地域で増加　1990～2022年に、成人における低体重＋肥満の複合有病率が減少（観察された変化が真の減少である事後確率は少なくとも0.80）した国は、女性では11ヵ国（6％）、男性では17ヵ国（9％）であった。一方、複合有病率が増加（事後確率が少なくとも0.80）した国は、女性では162ヵ国（81％）、男性では140ヵ国（70％）であった。2022年において、低体重＋肥満の複合有病率は、ポリネシア、ミクロネシア、カリブ海の島国、中東および北アフリカの国で最も高かった。　2022年に、女性では177ヵ国（89％）、男性では145ヵ国（73％）において、肥満の有病率が低体重の有病率より高かった（事後確率は少なくとも0.80）が、女性で16ヵ国（8％）、男性で39ヵ国（20％）ではその逆であった。　1990～2022年に、学童/若年者における痩せ＋肥満の複合有病率は、女子では5ヵ国（3％）、男子では15ヵ国（8％）で減少（事後確率は少なくとも0.80）し、それぞれ140ヵ国（70％）および137ヵ国（69％）で増加（事後確率は少なくとも0.80）した。2022年において、学童/若年者の痩せ＋肥満の複合有病率が最も高かった国は、女子がポリネシア、ミクロネシア、カリブ海の島国、男子がポリネシア、ミクロネシア、カリブ海の島国、チリおよびカタールであった。インドやパキスタンなどの南アジアの一部の国でも、痩せが減少しているにもかかわらず複合有病率は高かった。　2022年に、女子では133ヵ国（67％）、男子では125ヵ国（63％）で、学童/若年者の肥満の有病率が痩せの有病率より高く（事後確率が少なくとも0.80）、その逆はそれぞれ35ヵ国（18％）および42ヵ国（21％）であった。　成人ならびに学童/若年者の両方において、ほぼすべての国で、二重負荷（低体重または痩せと肥満の複合有病率）の増加は肥満の増加によって、減少は低体重または痩せの減少によって引き起こされていた。

　砂糖入り飲料または人工甘味料入り飲料を1日1杯（250mL）以上摂取することで、慢性腎臓病（CKD）の発症リスクが上昇し、それらの飲料を天然果汁ジュース（natural juice）または水に置き換えるとCKD発症リスクが低下したことを、韓国・延世大学校医科大学のGa Young Heo氏らが明らかにした。JAMA Network Open誌2024年2月5日号掲載の報告。　砂糖や人工甘味料の摂取と2型糖尿病や心血管系疾患との関連を示すエビデンスは増えているが、腎臓に及ぼす影響については不明な点が多い。そのため研究グループは、英国バイオバンクのデータを用いて、3種類の飲料（砂糖入り飲料、人工甘味料入り飲料、天然果汁ジュース）の摂取量とCKDの発症リスクとの関連、およびこれらの飲料を別の飲料に置き換えた場合の関連を調査するために前向きコホート研究を行った。　対象は、2006～10年に英国バイオバンクに登録し、食事アンケートに回答したCKDの既往歴のない参加者で、最長で2022年10月31日まで追跡された。主要アウトカムはCKDの発症で、多変量Cox比例ハザードモデルを用いて3種類の飲料とCKD発症との関連を推定した。飲料を別の飲料に置き換えた場合の影響の評価には代替分析法を用いた。　主な結果は以下のとおり。●合計12万7,830人（平均年齢［SD］：55.2［8.0］歳、女性：51.8％）が解析に組み込まれた。追跡期間中央値10.5年（IQR：10.4～11.2）時点で、4,459例（3.5％）がCKDを発症した。●砂糖入り飲料を1日1杯以上摂取している群では、砂糖入り飲料を摂取していない群と比較してCKDの発症リスクが有意に高かった（調整ハザード比[aHR]：1.19、95％信頼区間[CI]：1.05～1.34、p＝0.01）。●人工甘味料入り飲料を1日1杯以上摂取している群でも、人工甘味料入り飲料を摂取していない群と比較してCKDの発症リスクが有意に高かった（aHR：1.26、95％CI：1.12～1.43、p＜0.001）。●天然果汁ジュースの摂取とCKD発症との間に有意な関連はみられなかった（aHR：0.99、95％CI：0.87～1.11、p＝0.90）。●1日1杯分の砂糖入り飲料および人工甘味料入り飲料を、天然果汁ジュースまたは水に置き換えることは、CKDの発症リスク低下と関連していた。　・砂糖入り飲料→天然果汁ジュース　HR：0.93、95％CI：0.87～0.97、p＝0.04　・砂糖入り飲料→水　HR：0.93、95％CI：0.88～0.99、p＝0.03　・人工甘味料入り飲料→天然果汁ジュース　HR：0.90、95％CI：0.84～0.96、p＝0.03　・人工甘味料入り飲料→水　HR：0.91、95％CI：0.86～0.96、p＝0.001●砂糖入り飲料を人工甘味料入り飲料に置き換えても、CKD発症との有意な関連は認められなかった。逆も同様であった。

　日本循環器協会は、心臓病に関わる患者・家族、医療者、企業を繋ぐホームページ作成を実現させるため、3月12日にクラウドファンディング『心臓病患者さんの声を届けたい 心臓病に関わる方々を繋ぐHP作成へ』を開始した。本協会は患者と医療者が持つ双方のニーズの“見える化”を目指すことを使命とし、この取り組みを始めた。　　“心臓病は複雑かつ、年齢層もさまざま。関係者も多岐にわたり、患者の悩みやニーズが共有されにくい”という循環器領域の現状を踏まえ、本協会は「＃患者さんのニーズ見える化プロジェクト」の第1弾として、心臓病患者の声を集めるためのホームページ作成に動き出した。今回はこのホームページを通じて患者ニーズを集め、心臓病のより良いケアを探求する医療者や企業に情報を届けるのが狙いだ。なお、本プロジェクトは All or Nothing 方式を採用しているため、第1目標金額に満たない場合、支援金は全額、支援者へ返金となる。　「＃患者さんのニーズ見える化プロジェクト」への支援はこちらから。女性に起こりやすい循環器疾患とその対処法　このほかにも、日本循環器協会は新たな取り組みとして、女性特有の循環器疾患の啓発にも注力すべく、「Go Red for Women JAPAN」（ワーキンググループ委員長 東條 美奈子氏［北里大学医療衛生学部 教授］）の活動を開始した。「Go Red for Women」とは “心臓病が女性の最大の死因であることを多くの人に知ってもらう”ために、米国心臓協会（AHA）が2004年から始めた女性の循環器疾患の予防・啓発のための活動である。「教育」「疾患啓発」の2本柱を中心に、毎年2月第1週金曜日に赤い何かを身に付けるなどして啓発活動を行っている。この活動が今では世界50ヵ国以上に広がっており、日本でもこの活動のキックオフとなる公開セミナー「健康セミナー 女性のココロと心臓のはなし」を2月2日に行ったことを皮切りに、今後も国内独自のイベントを企画していく予定だという。　上述の健康セミナーにおいて、「女性のこころとからだの話」について講演した高尾 美穂氏（女性のための統合ヘルスクリニック イーク表参道）は、「社会的性差は解決可能も生物学的性差は縮めていくことはできない。骨格が異なることで病気にも性差が生じる。たとえば、男性には高尿酸血症、糖尿病、心筋梗塞が起こりやすい一方で、女性ではQOLに直接的に影響するような骨格筋の痛み・変化、うつ病の発症率の多さが課題として挙げられる。このように疾患にも性差があることから、双方の病態を理解し合うことが必要」と性差による疾患リスクを指摘するとともに、「女性の生殖器は期間限定であることを社会に出る前に知っておくことが必要」と、女性自身が自身の身体のことを学ぶ機会の少なさについても訴えた。　また、坂東 泰子氏（三重大学大学院医学系研究科分子生理学）は女性に多い循環器疾患として、微小血管狭心症、心筋梗塞（閉経後女性）、不整脈、たこつぼ型心筋症、肺高血圧症、心不全（高齢女性）などを挙げ、「たこつぼ型心筋症の場合、男性は外傷が影響するのに対し、女性はストレスで生じやすい。自律神経を整え、有酸素とレジスタンスの両方を兼ね備えた運動であるヨガを行うことで、ストレス軽減効果、心拍や血圧を健康に維持する効果が期待できる」と発症原因の1つを示し、その予防策を解説した。

第57回：医師の働き方改革に必須なのは財源の確保、米国の医療保険制度から考える（1）医師の働き方改革が2024年4月から施行されます。私は米国にいるため情報に疎いのですが、働き方のみの形状を変えたところで、当直を働く時間にカウントしないといった姑息な手段が取られるのみではないかと危惧します。形だけの働き方改革にならないために、医者の働く時間を少なくしても同等の給料が得られるような、財源の確保が必要です。今回から3回にわたって、医師の働き方改革と財源確保について、米国の医療保険制度から考えてみたいと思います。日本とは対照的な米国の医療システム日本の国民皆保険は世界がうらやむ制度です。誰もが平等に最良の医療を受けられ、それが同じ価格で、かつ1人当たりの負担額も安いからです。それとは対照的な米国の医療システム。貧富の差が激しい米国においては、ある一定の収入以下の人が入れるMedicaid（メディケイド）という保険がありますが、それがカバーする内容はかなり制限されています。具体的に挙げるのは難しいのですが、たとえば今話題のセマグルチドを肥満症に処方するのは、新しい薬で高額であるためできないと思います。同様に、65歳以上が入れる保険のMedicare（メディケア）も一見よさそうなのですが、それだけしか入っていない場合、セマグルチドはカバーされないでしょう。そのため、いろいろな会社が提供するプライベート保険などに入らなければなりませんが、プランはさまざまです。といっても、たとえば4人家族で保険料を払おうとすると年間100万～150万円以上は必至。よく聞くポスドク留学は最低賃金が一般的に5万ドル（約740万円）程度といわれていますが、それに保険のプランを追加するかどうかもよく交渉しないと大変になってしまいます。その点、臨床留学は病院勤めのため、当初の給料は6万ドル（約890万円）余りでしたが、かかれる病院の縛りはあれど（このプランでは自分が所属する病院のみにしかかかれない）、保険もカバーされていたため、家族帯同の渡米には一定の安心がありました。無保険者も一定数いる米国5万～6万ドル程度の収入の場合、Medicaidには入れず、年間1万ドル（約150万円）近くかかる健康保険にも入らない人がいるため、米国には無保険の人がいることになります。予防医療を声高に叫んでいる米国において、そもそも病院に行けない未治療高血圧、脂質異常症、糖尿病の人が、心筋梗塞になって病院に来て、命は助かったがお金がない、ということもあります。実際には緊急Medicaidに入ってなんとかなるようなのですが、詳しくはちょっとわかりません。また、私が働いている病院の1つであるJacobi Medical Centerはニューヨーク市の公的病院であるため、無保険でも最低限の治療や投薬は受けられるようになっています。米国のそんな医療を受けたくはない、というのも日本人なら感じることですが、日本人が今まで受けてきた恩恵も、医師の働き方改革と並行して変えていく必要がありそうです。次回には、米国で行われている医療費を制限するための膨大な方法を説明したいと思います。Column先月、子供の冬休みに合わせて、4泊5日でアリゾナ州のグランドキャニオン国立公園とセドナに行ってきました。アメリカの国立公園はすごいと聞いておりましたが、西側にたくさんあるため、訪れたのは今回が初めてでした。壮大で息を呑むような景色でした。2009年発売のLeica M9で撮影した写真ですが、綺麗に撮れました。画像を拡大する画像を拡大する

言葉の由来痛風は英語にすると“gout”です。この“gout”、語源は諸説あるようですが、フランス語の“goute”ないし、中世ラテン語の“gutta”という言葉から来ているようです。これらの言葉にはともに“drop”（落とす）という意味があるそうです。「痛風」と「落とす」…。一瞬つながりがわかりにくいですが、痛風という病気は、古くは「血液中の原因物質が関節に“落っこちる”」ことで起きると信じられてきたそうです。ここから、この言葉が当てられたようです。そして、この由来は当たらずといえども遠からずで、痛風とは、尿酸が結晶となって関節内に“落っこちる”ことで起こるのですよね。実際に、“gout”を“drop”（落とす、滴る）という古典的な意味合いで用いるケースも、読み書きでは残っているようです。口語で耳にすることはありませんが、“gouts of phlegm”と言うと、「痰の塊」の意味となり、“drop”に近い意味合いだと思われます。日本語の「痛風」という病名の由来も諸説あるようですが、「風が当たっただけでも痛い」ところから来ている、というのが定説ですね。そう考えると、痛風は英語と日本語でまったく語源が異なるようです。併せて覚えよう！ 周辺単語痛風発作gout attack尿酸urate/uric acid結晶crystalプリン体purine関節炎arthritisこの病気、英語で説明できますか？Gout is a common, painful form of arthritis. It causes swollen, red, and stiff joints. It occurs when uric acid builds up in the blood and causes inflammation in the joints.講師紹介

一般人が薬剤師に対して抱いているイメージを正直に話してしまった山内氏こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。この週末は、新宿に映画を観に行ってきました。スキャンダル後、関東近辺の山奥に引っ込んだ俳優・東出 昌大氏の狩猟の日々を追ったドキュメンタリー映画「WILL」（監督・エリザベス宮地）です。水道もガスもない山小屋で、淡々と狩猟を行い、鹿やイノシシを見事なナイフ捌きで解体し、食する姿はワイルドかつ修行僧のようで、友人として登場する“サバイバル登山家”服部 文祥氏の生と死、命に関する哲学的な発言と相まって、なかなか見応えのある映画でした。東出氏は山小屋の場所を明かしておらず、映画の中では「北関東」と紹介されています。しかし、映画に映っている山並みや木々、岩の感じからは、奥多摩から大菩薩嶺、奥秩父にかけてのあたりに見えました。東京、山梨の県境付近ではないか、と勝手に予想した次第です。甲州ワインも飲んでいましたし…。さて、今回は、お笑い芸人、かまいたちの山内 健司氏（背の低いほうです）が、関西ローカルのテレビ番組で薬剤師軽視ともとれる発言をした、という話題を取り上げます。”失言”のように聞こえますが、一般人が薬剤師に対して抱いているイメージを正直に話してしまったもので、薬剤師のつらいところを突いてもおり、医療関係者から見てもなかなか興味深いニュースです。「お熱、今あるんですか？」と医療機関での診察時と同じように症状を尋ねられイライラしてしまった大阪のテレビ局、朝日放送（ABCテレビ）は3月5日、同局のトークバラエティ番組『これ余談なんですけど…』で、一部不適切な内容があったとして以下のような謝罪文を同社の公式サイトに掲載しました。「2月28日（水）の放送における薬剤師の業務に関する発言で、一部不適切な内容がありました。窓口で薬剤師が症状等の確認をすることは、法律（薬剤師法）に基づいた適正な業務であることなど、薬剤師に関する番組側の認識が不足していました。また医師と薬剤師との関係について、薬剤師の方々および関係する皆様にご不快な思いをおかけした内容もありました。謹んでお詫びいたします」「不適切な内容」とは、どんなものだったのでしょうか。3月6日付の「女性自身」などの報道によれば、同日の放送では「せっかち関西人200人に聞いた『あの瞬間イライラするわぁ～』ランキングトップ10」を紹介し、出演者たちがテーマにちなんだトークを展開する中、MCの山内氏が自身の薬局での体験を話したそうです。その体験とは、医療機関でもらった処方箋を薬局に持っていったところ、薬剤師から「どうされたんですか？」「お熱、今あるんですか？」と医療機関での診察時と同じように症状を尋ねられイライラしてしまった、というものです。山内氏は「それ（診察）はもうしてきた。その結果、これ（処方箋）もらって渡してるねんから。さっさと薬もらって帰りたいのに。“どうされたんですか？いつから熱出てるんですか？”って、あれもう全然要らん時間やなって思っちゃう。しんどいから、はよ薬渡して帰らせてほしいのに」と不満を漏らしたとのことです。相方の濱家 隆一氏（背が高いほうです）もこの意見に同意し、「薬剤師さんも医療に携わってるから、一応、“医者憧れ”みたいなのがあるんちゃう」と語り、共演していたお笑い芸人の馬場園 梓氏も「だってそいつ（薬剤師）が見たって、薬変わらへんからな」と話したとのことです。こうした会話がネットニュースなどで報じられると、そのコメント欄に「全然要らない時間ではありません」「自分の仕事を否定されている気分です」といった薬剤師などからの批判が相次ぎました。濱家氏は1日に自身のXを更新し、「処方箋の件、考えなしに失礼な事言ってしまいました　薬剤師の皆さん、本当にすみませんでした」と謝罪、馬場園氏も2月29日にInstagramストーリーズに「全然知らんかった！アホですいません！」「薬剤師の皆様、すいません！」と謝罪、5日には朝日放送の謝罪となったわけです。処方箋の内容や症状を問うちょっとした会話から病名を類推して服薬指導を行うネット上では、かまいたちの2人や馬場園氏ら（とテレビ局スタッフ）が薬剤師の業務の意味や重要性を知らなかったことに批判が集まったようです。ただ、私自身は、山内氏は“素人”だからこそ感じた、薬局薬剤師の「つらいところ」を突いたのではないか、と思いました。「つらいところ」とは、「薬剤師は病名を知らない」という点です。処方箋には患者の氏名、年齢、薬名、分量、用法、用量の記載はありますが、病名は記されていません。というわけで、薬局の薬剤師は処方箋の内容や症状を問うちょっとした会話から病名を類推して服薬指導を行うことになります。山内氏も含め、自分に服薬指導をする薬局薬剤師のほとんどが病名を知らない、知り得ないことを理解している人はどれくらいいるでしょうか。ICT化が進んだ一部の地域では薬局にも病名が公開されているところがありますが、まだまだ限られています。マイナ保険証や電子処方箋の普及によって、複数の医療機関の間での医療情報の共有が進むと言われていますが、病名の薬剤師への通知については従前通りです。電子処方箋の時代になっても、病状（あるいは病名）を把握したいと考える薬剤師は、リアルな会話の中で聞き出さなければなりません。その是非はともかく、医療DXからはほど遠い世界と言えます。5期10年も務めたにもかかわらず、これからの薬剤師の職能を確立できなかった日薬会長国は、調剤など対物業務に偏ってきた薬剤師の働き方を見直し、服薬指導などの対人業務を充実させる方向で検討を進めています。その背景には、薬局や薬剤師の仕事が（今回の山内氏も含め）一般の人には見えづらく、その役割・意義も明確ではないことが挙げられます。厚生労働省は2023年12月25日、「第1回薬局・薬剤師の機能強化等に関する検討会」を開きました。検討会での優先的検討課題としては、（1）夜間・休日および離島・へき地での外来・在宅医療における薬剤提供の在り方、（2）認定薬局、健康サポート薬局など薬局の機能の在り方で、2024年夏頃までに取りまとめる予定としています。そもそも、「認定薬局」、「健康サポート薬局」と言われても、どれくらいの人が知っているでしょう。「かかりつけ薬剤師」がいる人はどれくらいいるでしょう。いろいろな仕組みや制度を厚労省に用意してもらっても、それをうまく使いこなせていない薬局、ひいて言えば日本薬剤師会の不甲斐なさがこの検討会を開かせた、とも言えるでしょう。この春、日本薬剤師会の会長が変わります。5期10年務めた山本 信夫会長が勇退し、3月9、10日に開催された日本薬剤師会臨時総会の次期会長候補者選挙で当選した岩月 進氏（日本薬剤師会常務理事、愛知県薬剤師会会長）が6月の代議員会総会の承認を経て、新会長になる予定です。かまいたちの山内氏が薬局で感じたイライラや“失言”には、5期10年（最近の日本医師会会長の最長任期は、先々代の横倉 義武氏で4期8年でした）も務めたにもかかわらず、日本におけるこれからの薬剤師の職能を確立できず、一般人のイメージもなんら変革できなかった山本会長にも責任の一端があるのではないでしょうか。山内氏にはコンプライアンスに縛られずテレビやネットの世界でビシバシと発信してもらいたいところで、かまいたちの山内氏は、薬に関連して昨年もちょっとした騒動を起こしています。2023年4月16日に公開したYouTube動画において「お腹に注射を打つダイエット」で8キロの減量に成功したと報告、それが話題の「GLP-1ダイエット」だったのです。動画には「今回の動画は山内個人の体験談・見解になります」という注意書きがありましたが、日本医師会や日本糖尿病学会などがすでにGLP-1ダイエットに警告を発していたことに加え、ネット上などで多くの批判が寄せられたことなどから、4月18日には動画は非公開となりました。山内氏の今回の薬剤師に対する発言やGLP-1ダイエット体験のネット発信は、一般人の薬や医療に対する本当の意識、考え、理解レベルを知る貴重な場であるとも言えます。個人的には、山内氏には変なコンプライアンスに縛られず、これからもテレビやネットの世界で自身の体験で感じたことをビシバシと発信してもらいたいと思います。

　従来、糖尿病患者は、大血管障害で亡くなる患者が多かった。最新の『糖尿病診療ガイド 2022-2023』では、糖尿病治療の目標を「健康な人と変わらない人生」と定義し、糖尿病合併症である糖尿病細小血管合併症や動脈硬化性疾患の発症、進展の阻止を治療の柱としている。　では現在、糖尿病患者はどのような原因で亡くなっているのだろうか。糖尿病学会では「アンケート調査による日本人糖尿病の死因に関する研究委員会」（委員長：中村 二郎氏［愛知医科大学医学部 先進糖尿病治療学寄附講座 教授］）を設置し、全国の医療機関にアンケートを行い、死因の調査を行っている。　今回、本委員会による2011～20年の糖尿病患者の死因の調査結果が、日本糖尿病学会誌である「糖尿病」に掲載された。なお、この結果は、2023年に鹿児島で開催された第66回日本糖尿病学会年次学術集会で発表されている。日本人一般に近くなってきた糖尿病患者の死因　本委員会は、1971年から10年ごとの死因の調査を行っており、今回で5回目となる。今回の2011～20年の調査では、1,154施設にアンケートを依頼し、施設全体での死亡症例（糖尿病患者/非糖尿病患者）を収集。208施設より登録された23万3,176症例（糖尿病患者：6万8,555例、非糖尿病患者：16万4,621例）を解析した。　糖尿病患者の死因に関する結果は以下のとおり。・全体では、1位が悪性新生物（38.9％）、2位が感染症（17.0％）、3位が血管障害（10.9％）だった。・男女とも悪性新生物が1位だったが、男性（40.6％）は女性（35.4％）より比率が高かった。血管障害の比率は男性（10.3％）より女性（12.1％）が多く、性差がみられた。・糖尿病性昏睡は全体で0.3％、低血糖性昏睡は全体で0.1％と1％を切っていた。・血管障害の内訳は、脳血管障害は全体で5.2％、虚血性心疾患は全体で3.5％、慢性腎不全は全体で2.3％だった。・悪性新生物の内訳で男性に注目すると、肺がん9.6％、膵がん6.1％、肝臓がん4.6％の順に多かった。膵がんは女性が7.2％と多かった。・感染症では、肺炎が全体で11.4％と感染症全体の3分の2を占めた。・1971～80年の死因に比べ、血管障害（慢性腎不全、虚血性心疾患、脳血管障害）が減少し、悪性新生物と感染症での死亡が増加していた。

　本試験（FIRSTMAPPP試験）以前に、転移のある褐色細胞腫および傍神経節腫（パラガングリオーマ）患者を対象とした無作為化対照比較試験は行われていないという。フランス・パリ・サクレー大学のEric Baudin氏らが、この腫瘍の治療において、プラセボと比較してスニチニブ（VEGFR、PDGFR、RETを標的とする受容体チロシンキナーゼ阻害薬）は、1年無増悪生存率を有意に改善し安全性に差はないことを示した。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2024年2月22日号で報告された。欧州4ヵ国のプラセボ対照無作為化第II相試験　FIRSTMAPPP試験は、欧州4ヵ国（フランス、ドイツ、イタリア、オランダ）の14施設が参加した二重盲検無作為化プラセボ対照第II相試験であり、2011年12月～2019年1月に、年齢18歳以上、散発性または遺伝性の転移を有する進行性褐色細胞腫およびパラガングリオーマの患者78例（年齢中央値54歳、男性59％）を登録した（フランス保健省などの助成を受けた）。　これらの患者を、スニチニブ（37.5mg/日、39例）またはプラセボ（39例）を経口投与する群に無作為に割り付けた。プラセボ群からスニチニブ群へのクロスオーバーは許容した。　主要評価項目は、中央判定による12ヵ月の時点での無増悪生存患者の割合とし、Simon two-step designに基づき解析を行った。69％で前治療、1年無増悪生存率は36％　78例中25例（32％）が生殖細胞系SDHx遺伝子変異を有しており、54例（69％）は前治療を受けていた。　12ヵ月の時点での無増悪生存は、プラセボ群が39例中7例（19％、90％信頼区間[CI]：11～31）であったのに対し、スニチニブ群は39例中14例（36％、23～50）であり、スニチニブ群の有効性に関する仮説の妥当性が確証された。　また、無増悪生存期間中央値は、スニチニブ群8.9ヵ月、プラセボ群3.6ヵ月、全生存期間中央値はそれぞれ26.1ヵ月および49.5ヵ月、奏効率は36.1％および8.3％（両群とも完全奏効例はなく、すべて部分奏効例）であり、スニチニブ群の奏効期間中央値は12.2ヵ月だった。有害事象の多くはGrade1/2　両群とも有害事象の多くはGrade1または2であった。最も頻度の高いGrade3または4の有害事象は、無力症（スニチニブ群7例［18％］、プラセボ群1例［3％］）、高血圧（5例［13％］、4例［10％］）、背部痛/骨痛（1例［3％］、3例［8％］）だった。　スニチニブ群で3例（呼吸不全、筋萎縮性側索硬化症、直腸出血）が死亡し、直腸出血の1例は試験薬関連死と考えられた。プラセボ群では2例（誤嚥性肺炎、敗血症性ショック）が死亡した。　著者は、「この希少がんの初めての無作為化試験は、本症における抗腫瘍効果に関して、最も高い水準のエビデンスを持つ治療選択肢としてスニチニブの使用を支持するものである」と結論し、「スニチニブは、今後、他のすべての治療選択肢と比較すべき標準的な全身療法としての役割を果たす可能性がある」と指摘している。

　高齢化した米国の退役軍人を対象とした新たな研究で、認知症と診断された人の10人に1人は、実際には肝硬変により脳に障害が生じている可能性のあることが示された。米リッチモンドVA医療センターのJasmohan Bajaj氏らによるこの研究結果は、「JAMA Network Open」に1月31日掲載された。　肝硬変は、肝臓の肝組織が徐々に瘢痕化して機能障害を起こすもので、その発症要因には、年齢、男性の性別、アルコール性肝障害、肝炎ウイルス、うっ血性心不全など多数ある。肝硬変の症状の一つである肝性脳症は、本来、肝臓で分解されるはずのアンモニアが、肝硬変や肝臓がんなどによる肝機能の低下が原因で十分に分解されず、血液に蓄積して脳に達し、脳の機能が低下する病態を指す。　肝性脳症では、認知症の症状に似たせん妄や錯乱のエピソードが誘発されることがあるため、臨床症状に基づき両者を鑑別するのは困難な場合が多い。肝性脳症は多くの場合、治療可能であるが、認知症と誤診されることで治療が遅れる可能性がある。肝性脳症患者に治療が施されなければ、患者は昏睡状態に陥り、死に至ることさえある。Bajaj氏は、「肝臓の問題を早期に発見することで的を絞った介入が可能になり、認知機能低下の原因となる治療可能な要因に対処する道が開ける」と話す。　今回の研究でBajaj氏らは、米国退役軍人保健局（VHA）のデータから抽出した、2009年から2019年の間に認知症の診断を受けた17万7,422人（平均年齢78.35歳、男性97.1％）を対象に、未診断の肝硬変の有病率とそのリスク因子について検討した。対象者の中に肝硬変の診断を受けた者はいなかったが、肝臓の線維化を評価する指標であるFibrosis-4（FIB-4）を算出するのに十分な臨床検査（血液検査）の結果がそろっていた。　その結果、対象者の10.3％（1万8,390人）はFIB-4スコアが2.67以上と肝臓の線維化が進行しており、また5.3％（9,373人）ではスコアが3.25以上、つまり肝硬変の可能性が高いことが明らかになった。FIB-4スコア3.25以上と有意な関連を示した因子としては、高年齢（オッズ比1.07、95％信頼区間1.06〜1.09）、男性の性別（同1.43、1.26〜1.61）、うっ血性心不全（同1.48、1.43〜1.54）、ウイルス性肝炎（同1.79、1.66〜1.91）、アルコール使用障害同定テストのスコア（同1.56、1.44〜1.68）、慢性腎臓病（同1.11、1.04〜1.17）が確認された。これに対して、FIB-4スコア3.25以上は白人（同0.79、0.73〜0.85）、糖尿病（同0.78、0.73〜0.84）、脂質異常症（同0.84、0.79〜0.89）、脳卒中（同0.85、0.79〜0.91）、タバコ使用障害（同0.78、0.70〜0.87）、地方に居住していること（同0.92、0.87〜0.97）とは逆相関を示した。　さらに、リッチモンドVA医療センターの認知症患者から二つの検証コホートを作成し、これらのコホートのFIB-4スコアを計算した。その結果、一つのコホートではFIB-4スコアが2.67以上だった患者の割合が11.2％、もう一つのコホートでFIB-4スコアが高スコアだった患者の割合は4.4〜11.2％と類似した結果が得られた。　では、認知症と誤診されがちな肝硬変の診断数を増やすにはどうすればよいのだろうか。Bajaj氏は、肝臓の状態を定期的に評価することが誤診を減らす手始めになると考えている。同氏は、「肝臓の定期的な評価は、肝疾患による認知機能障害を治療して回復させる機会の提供につながり、それが多くの患者やその家族、医師を助けることになる」と話す。その上で同氏は、「本研究の最重要点は、治療可能な肝性脳症を認知症と誤って診断してしまう可能性があることを医師が認識するべきだということだ」と述べている。

2024年度の調剤報酬改定の内容が確定しました。これまでの改定は華々しく何かがスタートしたりしましたが、あまり浮足立った感じはなく、しっかりと地に足が着いた改定のように感じます。今回は2024年度の調剤報酬改定によって新設や変更となった加算を紹介します。「調剤後薬剤管理指導料」が加算→指導料に変更薬学管理料の「調剤後薬剤管理指導加算」が廃止され、「調剤後薬剤管理指導料」が新設されます。2020年度改定で新設された調剤後薬剤管理指導加算は、薬剤を服用中の患者に対する薬剤師のフォローアップを評価する目的で新設された点数でした。その基本的な考え方は受け継がれつつ加算から指導料へ変更されたということは、これらの指導が評価されて格上げされたと考えてよいでしょう。調剤後薬剤管理指導加算の対象となっていた糖尿病薬の範囲はインスリンとSU薬でしたが、「糖尿病用剤」に拡大され、また対象患者に慢性心不全患者が追加されました。調剤後薬剤管理指導加算では、かかりつけ薬剤師管理指導料の算定患者では算定できませんでしたが、調剤後薬剤管理指導料では算定患者に対してフォローアップを実施した場合でも算定ができるようになります。加算から指導料になっても60点という点数に変更はありません。しかし、この調剤後のフォローアップが踏襲され、しかも対象が広がったということは、これを積極的に取り組んでいる薬局が評価されたということでとてもうれしいです。調剤後薬剤管理指導料を算定できる薬局は、地域支援体制加算を算定可能として届出をしている薬局です。ベースが地域支援体制加算というのは、今後も基本要件になってくる可能性は高いでしょう。「在宅移行初期管理料」が新設在宅訪問を開始する際には、あらかじめ患者さん宅やケアマネジャーさんを訪問してさまざまな確認をすると思いますが、その加算や指導料はとくにありませんでした。今回、患者さんが病院から退院するときなど、在宅医療に移行する際の薬学管理に対する評価として、新たに「在宅移行初期管理料」が導入されます。退院直後などに薬局薬剤師が患者宅を訪問し、服薬状況の確認や薬剤の管理などの必要な指導を実施した場合に、1回に限り230点を算定できます。1回だけの算定とはいえ230点は大きいですし、その1回を確実に意味のあるものにしようという気合と責任が芽生えますよね。ただし、認知症や精神疾患、小児、末期がんなど条件を満たす患者さんのうち、とくに重点的な服薬支援を行う必要性があると判断された場合に限る、とされているので、対象となる患者さんの注意が必要です。私は、日々患者さんのために頑張っている薬局や薬剤師が報われてほしいと思ってこのコラムを書いていますが、今回の改定内容を読み込めば読み込むほど、薬局がどんどん増え、薬剤師は稼げると言われた時代は過ぎ去り、地域医療のために実績を上げている薬局や薬剤師が生き残る時代に突入したのだなという実感がします。今回新設・変更された項目に対する取り組みや実績が今後の報酬改定で評価されればよいなと思います。

新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の流行が始まってから、コロナと認知症との関係という新たなテーマが生まれた。まず予防には3密だと喧伝された。その結果、孤独化する高齢者が増えたので、認知症の発症が増加しているという報告が相次いだ。つまり孤独という認知症の危険因子を、コロナが一気に後押ししたという考え方である。そうだろうなとは思いつつ、このエビデンスは乏しかった。それから次第に前向きの疫学研究から、コロナ罹患と認知症発症との関係を報告するものが出てきた。そして最近では、こうしたもののレビューも報告されるようになり、なるほど、こういうことかとポイントが見えてきた。そこで今回は、認知症発症の危険因子としてのコロナ罹患を中心にまとめてみたい。スペイン風邪と認知症の関連は？まず人畜共通感染症による第１のパンデミックとされる「スペイン風邪（Spanish Flu）」を連想した。というのは、コロナはスペイン風邪をしのぐ人畜共通感染症によるパンデミックをもたらしたからだ。スペイン風邪の原因は、トリインフルエンザウイルスとヒトインフルエンザウイルスの遺伝子が混ざり合った新型のウイルス（Influenza A virus subtype H1N1の亜系）だと考えられている。そこで1918年の第1次世界大戦当時に世界的に流行したこのスペイン風邪の認知症への影響はどうだったのかと調べてみた。説得力の強いものに、デンマークで1918年当時妊娠中の母親の胎内にあったヒトに注目し、対象とコントロールで合計28万人余りのデータを用いた研究がある1）。ここでは、該当者が62～92歳に達した期間において、あらゆる認知症性疾患についての発症に注目し、その相対危険度を調査している。その結果、スペイン風邪罹患と認知症発症の間には有意な関係はなかったとされる。この報告のように、どうも積極的に両者の関係を指摘する報告は乏しいようだ。コロナと認知症、追跡期間が長いほど発症率が上昇？さてコロナについて成された近年の報告のレビューが注目された2）。多くの研究結果からは、コロナに罹患することでアルツハイマー病を含むすべての認知症の発症率はおよそ2倍と考えられている。実際、これまでの報告の多くは、60歳以上のヒトにおいては、コロナに罹患することで、亜急性期、慢性期の認知症発症は確かに高まりそうだと報告している。もっとも、コロナ罹患による認知症発症への影響力は、他の呼吸器系のインフルエンザ感染や細菌感染と大差がないとの結論になっている。一方で興味深いのは、追跡期間の違いによる認知症の発症率の相違である。すなわち発症から3ヵ月間もしくは6ヵ月間追跡した研究に比べて、1年間追跡した研究では認知症の発症率が高くなっているのである。このことは、コロナによる認知症の発症は、罹患ののち長期間にわたって続くことを示唆している。また疫学から、なぜコロナが認知症とくにアルツハイマー病に関連するかについてのレビューも興味深い3）。まずコロナへの罹患しやすさについては、加齢が最大にして唯一の危険因子だとされる。そしてその背景として高血圧、糖尿病、心疾患など、いわゆる生活習慣病が考えられている。またこうした要因が、回復を遅くすることも事実である。さらに、最初に述べたような孤独化と普通の生活に戻れないことが高齢者においてうつ病や不安を生じる間接的な要因になることも関係しているだろうとされる。ところで、すでに認知症であった人が、パンデミックによって社会的な交流がなくなったり、ケアが手薄になったりしたことで死亡率が高まった可能性もあることが述べられている。実際、パンデミック時代になってから、コロナ感染の有無にかかわらず、認知症者の死亡率が25％も高まったことを報告したメタアナリシスもある4）。認知症発症の原因として注目される炎症こうしたコロナによる認知機能の低下や認知症発症の原因として最も注目されるのは炎症、とくにこれに関わるサイトカインであろう。このサイトカインとは、ある細胞から他の細胞に情報伝達するための物質である。その中でも有名なのは、インターフェロンやインターロイキンだろう。感染量が多くなるほど、サイトカインも大量に放出されるが、それが著しい場合はサイトカインストーム（免疫暴走）と呼ばれる。サイトカインストームが起こることで大脳組織の炎症が生じる結果、認知機能に障害が生じる。なお近年では、アルツハイマー病の病因仮説として、脳の炎症説は主流の1つとなっている。また別の説として、新型コロナウイルスは、微小血管に障害をもたらし、肺の組織を障害することによって、大脳への酸素の流れに支障を来すことに注目するものがある。さらには、新型コロナウイルスとアミロイドやタウとの関係にも注目するもの、あるいはアルツハイマー病の危険因子とされるAPOE4を介して発症に関係するという考えなどもある。いずれにせよ現時点において新型コロナウイルスと認知症の発症との関係について確立しているわけではない。今後の長期的なフォローアップにより、少しずつ解明が進んでいくと思われる。参考1）Cocoros NM, et al. In utero exposure to the 1918 pandemic influenza in Denmark and risk of dementia. Influenza Other Respir Viruses. 2018;12:314-318.2）Sidharthan C. COVID-19 linked to higher dementia risk in older adults, study finds. News-Medical.Net. 2024 Feb 9.3）Axenhus M, et al. Exploring the Impact of Coronavirus Disease 2019 on Dementia: A Review. touchREVIEWS in Neurology. 2023 Mar 24.4）Axenhus M, et al. The impact of the COVID-19 pandemic on mortality in people with dementia without COVID-19: a systematic review and meta-analysis. BMC Geriatr. 2022;22:878.

予測ツール、吹田スコアから久山町スコアに変更した理由は？Q7吹田スコアから久山町スコアに変更となったのはなぜですか？