心血管疾患の生涯リスクについて、黒人および白人の全年齢階層にわたって幅広く検討した結果、そのリスクの顕著な差は、個々人のリスク因子プロファイルの違いによるもので、人種や出生コホート群を問わず一貫したものであることが明らかにされた。米国・テキサス大学サウスウェスタンメディカルセンターのJarett D. Berry氏らが、18の試験に参加した25万7,000人余のデータについて行ったメタ解析の結果、報告したもので、NEJM誌2012年1月26日号で発表された。黒人・白人の男女計25万7,384例のデータを基にメタ解析Berry氏らが解析対象としたのは、米国で過去50年間に行われた長期疫学コホートの被験者データを収集した「Cardiovascular Lifetime Risk Pooling Project」に組み込まれた参加者の個人データで、18試験の黒人・白人の男女計25万7,384例のデータであった。被験者は心血管疾患のリスク因子に関して、45、55、65、75歳時に測定を受けていた。それらデータから血圧値、コレステロール値、喫煙状況、糖尿病状態を用いて、参加者を5つのリスク因子プロファイルカテゴリー（全リスクが至適、至適でないリスク因子が1つ以上、上昇したリスク因子が1つ以上ある、重大リスク因子が1つある、重大リスク因子が2つ以上ある）に分類し、残る余生に推定される心血管イベントの生涯リスクを、45、55、65、75歳の各年齢カテゴリー群別に算出した。心血管疾患生存例は競合イベントとして処理された。人種や出生コホート群を問わず傾向は同じ結果、リスク因子プロファイルの全カテゴリーにわたり、心血管疾患生涯リスクについて顕著な差が認められた。55歳群において、リスク因子プロファイルが至適であった群（総コレステロール＜180mg／dL、血圧：収縮期＜120／拡張期＜80、非喫煙、非糖尿病）は、重大リスク因子が2つ以上ある群と比べて、心血管疾患死のリスクが80歳まで大幅に低かった（男性間：4.7％ vs. 29.6％、女性間：6.4％ vs. 20.5％）。至適リスク因子プロファイルを有する群は、致死性冠動脈心疾患または非致死的心筋梗塞の生涯リスク（男性間：3.6％ vs. 37.5％、女性間：＜1％ vs. 18.3％）、また致死的・非致死的脳卒中の生涯リスク（男性間：2.3％ vs. 8.3％、女性間：5.3％ vs. 10.7％）も低かった。同様の傾向は、黒人コホートおよび白人コホート、また多様な出生コホートを問わず認められた。

Vision Careから眼科サージカル分野への進出ボシュロム・ジャパンの売上はコンタクトレンズおよびコンタクトレンズケア用品、即ちVision Careが大部分を占める。一方、ボシュロムは眼科に特化したサージカル領域、医薬品領域という柱を持ち、Vision Careと合わせた3本でグローバルに展開している。ボシュロム・ジャパンとしてもVision Care以外の2本の柱の増強が中・長期目標だという。「なかでも、今年大きく躍進したいと思っているのがサージカル領域」と代表取締役社長 足利英幸氏は語る。多彩な特徴を持つ「ステラリスPC」の発売ボシュロム・ジャパンには「ステラリス」という製品があり、白内障手術の装置として2009年から日本で発売している。今回の「ステラリスPC」は網膜硝子体手術の承認を受け、白内障・網膜硝子体の両手術に適応できる装置として発売することとなった（1月23日発表）。「ステラリスPC」は白内障・網膜硝子体両手術の適応だけでなく、その切り替えが簡便だという。そのほかにも、毎分5,000サイクルの高速硝子体カッター、底面積457×457mmという省スペース設計、ワイヤレスフットペダルによる複数パラメーターの同時コントロールが可能など、日本の眼科手術事情に適した特徴を有する。網膜硝子体手術は白内障手術と併せて行われることが多い。「ステラリスPC」は一つの機械、一回の手術で双方行えるため、患者さんの侵襲をより少なく済ませることが可能である。提携で市場導入と保守をカバーボシュロム・ジャパンは「ステラリスPC」発売にあたり、眼科医療総合メーカー 株式会社トプコンメディカルジャパンと共同販促・販売提携契約を締結した。ボシュロム・ジャパンが製品を輸入し、トプコンメディカルジャパンが販売・保守を担当、プロモーションは両社で行う。そこには、眼科領域に実績のあるトプコンとの連携で早期の市場導入を図り、保守体制を整えるという狙いがある。「新発売時から保守にも万全の体制を整えます。外科に注力するという具体的な構想が、この提携に表れているといえます」と足利氏。今後とも網膜・硝子体手術は益々重要に白内障手術は毎年3％程度増えているが、網膜硝子体手術もすでに年間10万例と推定されている。網膜疾病は、日本の視覚障害原因の第二位であるが（第一位は緑内障）、なかでも糖尿病性網膜症が最も多い。それ以外にも強度近視由来の網膜剥離や高齢者の黄斑円孔など、いずれも失明につながるものの承認された有効な薬物療法がなく、網膜・硝子体手術が第一適応である。高齢化の加速、糖尿病の増加などに伴い、今後も網膜・硝子体手術の重要性は増していくといえる。医療機器分野の参入に積極的ボシュロムには、「ステラリスPC」以外にもフェムトセカンドレーザーをはじめ高品質の製品パイプラインがあり、日本においても医療機器分野のラインアップを増やしていく方針だという。「眼は生まれてから死ぬまでお付き合いするもの。今回のサージカル領域への参入により、Vision Careから疾病治療まで、眼に関して一生のお付き合いができる会社になっていきたいと思っています」と足利氏は目標を語った。ボシュロムは創業160年、日本でも40周年になる。今回の「ステラリスPC」導入は、日本での同社の歴史の中で一歩、その目標に近づいた節目といえるかもしれない。ボシュロム・ジャパン プレスリリースhttp://www.bausch.co.jp/company/news/20120123.html（ケアネット　細田 雅之）

訓練を受けた地域保健師が、確立されたガイドラインに基づいて行うイランのプライマリ・ケア・システム（「Behvarzシステム」と呼ばれる）は、非伝染性疾患の予防や管理に有効なことが、イラン・テヘラン医科大学のFarshad Farzadfar氏らの調査で示された。イランなどの中所得国では、非伝染性疾患やそのリスク因子が疾病負担の主な要因となっている。非伝染性疾患やそのリスク因子の地域住民レベルにおけるマネジメントが、プライマリ・ケア・システムによって可能か否かに関するエビデンスはほとんどないという。Lancet誌2012年1月7日号（オンライン版2011年12月9日号）掲載の報告。Behvarzシステムの効果と地域保健師の数との関連を検討する観察試験研究グループは、イラン農村部の糖尿病および高血圧の管理におけるプライマリ・ケア・システム（Behvarzシステム）の効果を評価し、地域保健師の数との関連について検討する観察試験を行った。2005年非伝染性疾患サーベイランス調査（NCDSS）から、空腹時血糖（FPG）、収縮期血圧（SBP）、BMI、薬物の使用、社会人口学的変数のデータを得た。Behvarzの保健師数のデータは、2006年Population and Housing Censusおよび2005年Outpatient Care Centre Mapping Surveyから収集した。FPG、SBP、FPGとSBPの関連、Behvarzの保健師数を2つの統計学的手法を用いて解析した。保健師プログラムの数や範囲を拡張すべきNCDSSから25歳以上の6万5,619人（農村部地域：1万1,686人）のデータが得られた。このうちSBPのデータが6万4,694人（同：1万1,521人）から、FPGのデータは5万202人（同：9,337人）から得られた。糖尿病患者の39.2％、高血圧患者の35.7％が治療を受け、男性よりも女性で、農村部よりも都市部で受療率が高かった。治療により、平均FPGは農村部で1.34mmol/L低下し、都市部では0.21mmol/L低下した。治療を受けた都市部の高血圧患者は、治療を受けなかった患者に比べSBPが3.8mmHg低下した。成人1,000人当たりのBehvarz保健師が1人増えるごとに、地区平均でFPGが0.09mmol/L低下し（p＝0.02）、SBPは0.53mmHg低下した（p＝0.28）。著者は、「訓練を受けた地域保健師が、確立されたガイドラインに基づいて行うプライマリ・ケア・システムは、非伝染性疾患の予防や管理に有効である」と結論し、「イランのプライマリ・ケア・システムは、人員の少ない地域の診療能を改善するために、保健師によるプログラムの数や対象とする範囲を拡張すべき」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

米国で、妊娠診断時に入手した情報と死産との関連を調べた結果、母親が40歳以上だと同リスクは2.4倍、血液型がAB型だとO型に比べ2.0倍であることなどが明らかにされた。人種との関連では、黒人は白人と比べ死産リスクが2.1倍であることなども明らかになった。米国立小児保健発育研究所（NICHD）が死産という重大な公衆衛生問題に取り組むため組織した「The Stillbirth Collaborative Research Network」（SCRN）が、死産を経験した女性約600人についてケースコントロール研究を行い報告したもので、JAMA誌2011年12月14日号で発表した。黒人、死産経験あり、糖尿病などの独立リスク因子が判明SCRNは、2006年3月～2008年9月の間に全米59の3次救急を担う地域中核病院で登録された妊娠20週以降に死産した女性614人と、その対照群として生児出産をした女性1,816人について調査を行い、死産のリスク因子を分析した。結果、以下の独立した関連が認められた。母親が黒人の場合の、白人と比較した補正後オッズ比は2.12（95％信頼区間：1.41～3.20）だった。経産婦で死産・流産の経験がない人と比較して、死産経験がある人は5.91（同：3.18～11.00）、妊娠20週未満での流産経験がある未経産婦は3.13（同： 2.06～4.75）、妊娠20週未満での流産経験がない未経産婦は1.98（同：1.51～2.60）だった。また糖尿病の人は糖尿病でない人と比べ、同オッズ比が2.50（同：1.39～4.48）だった。BMI値30～34では1.72倍、シングルマザー1.62倍母親の年齢が40歳以上だと、20～34歳に比べ、死産発生に関する補正後オッズ比は2.41（同：1.24～4.70）だった。母親の血液型がAB型でのリスク増大が認められ、O型に比べた同オッズ比は1.96（同：1.16～3.30）だった。このほか、薬物嗜癖歴がある人2.08（同：1.12～3.88、ない人との比較）、妊娠3ヵ月以前の喫煙者（1日10本未満）1.55（同：1.02～2.35、非喫煙者との比較）、BMI値30～34の人1.72（同：1.22～2.43、BMI値18.5～24.9の人との比較）、シングルマザー1.62（同：1.15～2.27、入籍しパートナーと同居している人との比較）、多胎児妊娠4.59（同：2.63～8.00、単胎児妊娠との比較）であることなども明らかにされた。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社メディカル カンパニーは12月27日、全国の20代から50代の男女800名を対象に行った「動脈硬化に関する意識」調査を2011年12月上旬に実施し、調査結果を発表した。調査は、国内に居住する男女800名（20～50代、各セグメント100名）を対象に、インターネット上で行われた。同社はこの調査結果から、動脈硬化についての認知度や理解度、また、家族の健康への関心度についてをまとめた。概要は以下の通り。狭心症や心筋梗塞などの動脈硬化性の心臓病がある場合、その他の血管にも動脈硬化が起こっている可能性があることを知っていると回答した人は約5割（55.4％）であった。また、全身の動脈硬化が重症化した場合の主な症状について調査したところ、サンプルにあげた「心筋梗塞」「脳梗塞」「足切断」「失明」「腎不全」「麻痺」「言語障害」に対する認知度は、「心筋梗塞」が92％と最も高く、続いて「脳梗塞」91％、「言語障害」65.6％となり、最も低い「足切断」でも42.9％の人が知っていると回答した。その一方で、代表的な動脈硬化性疾患について、その症状などについて調査したところ、どの疾患についても約8割が知らないと回答した。また、家族の動脈硬化性疾患の危険因子について調査したところ、父母、祖父母ともにあてはまるリスクの1位に「高血圧」が、3位に「糖尿病」があげられた。あてはまるリスクの2位は、父・祖父では「喫煙習慣があること」で、母では「肥満」であった。さらに祖母においては「過去に狭心症・心筋梗塞や脳卒中を起こしたこと」が2位となり、これは父母・祖父にあてはまるリスクの4位にもあがっていた。詳細はプレスリリースへhttp://www.jnj.co.jp/jjmkk/press/2011/1227/index.html

2型糖尿病患者への強化血糖コントロールは、従来血糖コントロールと比べて、全死因死亡を低下するとは証明できなかったことが、デンマーク・コペンハーゲン大学病院のBianca Hemmingsen氏らが検討した、システマティックレビューによる無作為化試験のメタ解析および系列分析の結果、報告された。心血管死亡、非致死的心筋梗塞、微小血管合併症の複合、網膜症についても、10％リスク減少を証明、論破するだけのデータを示すことはできなかった。一方で、強化血糖コントロールは、重度低血糖を30％増大することが実証されたという。BMJ誌2011年12月3日号（オンライン版2011年11月24日号）掲載報告より。14無作為化試験・2万8,614例のデータをメタ解析と系列分析でレビューHemmingsen氏らは、2010年12月までにアップされたCochrane Library、Medline、Embase、Science Citation Index Expanded、LILACS、CINAHLの自動探索から、また参照リストと記要の手動探索からと、著者、製薬会社、FDAからの直接入手によって、2型糖尿病患者に対する強化血糖コントロールと従来血糖コントロールを比較した無作為化試験データを収集した。対象とした試験は、言語、公表・未公表、事前特定アウトカムの有無を問わず収集され、14の無作為化試験、被験者2万8,614例（強化血糖コントロール群：1万5,269例、従来血糖コントロール群：1万3,345例）のデータが分析対象に同定された。2人の独立したレビュワーによって、研究方法、介入、結果、バイアスリスク、有害事象に関連するデータが抽出され、固定およびランダム効果モデルを用いて、95％信頼区間を算出したリスク比を推定算出して評価が行われた。系列分析で重度低血糖の30％リスク増大は支持される結果、強化血糖コントロールの全死因死亡の相対リスクに対する有意な効果（12試験2万8,359例対象で検討）は認められなかった（リスク比：1.02、95％信頼区間：0.91～1.13、P=0.74）。また、心血管死に対する効果（12試験2万8,359例対象）も有意ではなかった（同：1.11、0.92～1.35、P=0.27）。系列分析による、全死因死亡率の相対リスク10％減少は証明できず、心血管死亡に関してはデータ不十分であることが示された。　非致死的心筋梗塞についてはリスク減少の可能性は示されたが（同：0.85、0.76～0.95、P=0.004、8試験2万8,111例対象）、系列分析では証明できなかった。同様に、微小血管合併症の複合（同：0.88、0.79～0.97、P=0.01、3試験2万5,600例対象）、網膜症（同：0.80、0.67～0.94、P=0.009、7試験1万793例対象）もリスク減少は示されたが、系列分析では十分なエビデンスには達しないことが示された。腎障害リスクへの効果は、統計的に有意ではなかった（同：0.83、0.64～1.06、P=0.13、8試験2万7,769例対象）。一方で重度低血糖のリスクは、強化血糖コントロール群で有意な増大が認められ（相対リスク比：2.39、95％信頼区間：1.71～3.34、P＜0.001、9試験2万7,844例対象）、系列分析で重度低血糖の30％リスク増大が支持された。

心不全による感染性心内膜炎は、初回入院時に弁手術を実施することで、入院死亡率、1年死亡率ともに、およそ半減することが示された。米国デューク大学メディカルセンターのTodd Kiefer氏らが、4,000人超について行った前向きコホート試験の結果、明らかにしたもので、JAMA誌2011年11月23・30日号で発表した。28ヵ国、61ヵ所の医療センターで4,000人超を追跡研究グループは、2000年6月～2006年12月にかけて、28ヵ国、61ヵ所の医療センターで、固有弁または人工弁感染性心内膜炎を呈した4,166人について、前向きコホート試験を行った。被験者のうち、心不全の有無や程度が確認された4,075人について、弁手術実施の有無と、入院死亡率、1年死亡率の関連を分析した。被験者のうち、心不全は1,359人（33.4％）で、そのうちNYHA心機能分類でクラスIIIまたはIVが906人（66.7％）だった。心不全患者の61.7％にあたる839人が、弁手術を行った。1年死亡率、非実施群58.4％に対し弁手術実施群は29.1％と半減結果、被験者全体の入院死亡率は29.7％（95％信頼区間：27.2％～32.1％）だった。弁手術実施群の入院死亡率は20.6％（同：17.9％～23.4％）と、非実施群の44.8％（同：40.4％～49.0％）に比べ、有意に低率だった（p＜0.001）。また1年死亡率も、弁手術実施群で29.1％（同：26.0％～32.2％）と、非実施群の58.4％（同：54.1％～62.6％）に比べ、有意に低率だった（p＜0.001）。Cox比例ハザードモデルによる分析の結果、高齢、糖尿病、医療サービスに関連した感染、黄色ブドウ球菌または真菌による感染、NYHA心機能分類でクラスIIIまたはIV、脳卒中、弁周囲合併症が、1年死亡率増加に関与していた。一方で、初回入院時の弁手術実施は、同死亡率低下に関与していた。（當麻　あづさ：医療ジャーナリスト）

　心筋梗塞を初めて発症し、それ以前に心血管疾患歴のない人の院内死亡リスクについて、5つの主要な冠動脈心疾患リスクの数との関連を調べた結果、リスクが少ないほど高くなる逆相関の関連がみられることが大規模試験の結果、示された。米国フロリダ州にあるWatson ClinicのJohn G. Canto氏らが、約54万人を対象とした試験で明らかにしたもので、JAMA誌2011年11月16日号で発表した。これまで地域ベースでの急性心筋梗塞の冠動脈心疾患リスク因子数とアウトカムとの関連について、調査されたことはほとんどなかった。全米心筋梗塞レジストリ54万2,008人について調査　研究グループは、1994～2006年の全米心筋梗塞レジストリから、心筋梗塞を初めて発症し、それ以前に心血管疾患歴のない54万2,008人について調査を行った。　冠動脈心疾患の主要リスク因子である、高血圧、喫煙、脂質異常症、糖尿病、冠動脈心疾患の家族歴の5つと、院内総死亡リスクの関連について分析を行った。　被験者の平均年齢は66.3歳、うち女性は41.4％だった。そのうち、来院時に冠動脈心疾患のリスク因子が全く認められなかったのは14.4％、1～3個のリスク因子があったのは81％、4～5個のリスク因子があったのは4.5％だった。リスク因子0の人は、5つを有する人に比べ院内死亡リスクが1.54倍　リスク因子の数は、年齢が増すほど増加し、リスクがまったく認められなかった群の平均年齢は56.7歳だったのに対し、5つすべてが認められた群の平均年齢は71.5歳だった（傾向に関するp＜0.001）。　被験者のうち、院内総死亡数は5万788人だった。補正前の院内死亡率は、同リスク因子が少ないほど高率で、リスク因子総数0群14.9％、同1群10.9％、同2群7.9％、同3群5.3％、同4群4.2％、同5群3.6％だった。　年齢とその他臨床的リスク因子を補正後、主要な冠動脈心疾患リスク因子の数と、院内総死亡率との間には逆相関の関連が認められた。同リスク因子総数0群の、同5群に対する同死亡に関するオッズ比は1.54（95％信頼区間：1.23～1.94）だった。

　トロンビン阻害薬ダビガトラン（商品名：プラザキサ）は非弁膜症性心房細動患者においてワルファリンに比べ有益性（benefit）と有害性（harm）のバランスが優れることが示唆されている。今回、これを裏付ける知見が、イギリスBangor大学のJoshua Pink氏らが実施した定量的なbenefit-harm解析および経済的解析によって示された。ダビガトランは、非弁膜症性心房細動患者においてワルファリンと代替可能な血栓予防薬とされるが、適正用量、benefit-harmバランス、費用対効果は明確にされておらず、費用対効果については相反する結果が報告されているという。BMJ誌2011年11月5日号（オンライン版2011年10月31日号）掲載の報告。高用量と低用量の費用対効果を検討　研究グループは、非弁膜症性心房細動患者におけるダビガトラン110mgまたは150mg（1日2回）と、ワルファリンの有益性を評価し、ダビガトランの費用対効果ついて検討を行った。　離散的事象シミュレーションモデルにRE-LY（Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy）試験で得られた知見を外挿して、定量的な経済的解析を行った。脳卒中リスクが中～高で、ベースラインのCHADS2［うっ血性心不全（CHF）、高血圧（HT）、年齢（Age）75歳以上、糖尿病（DM）、脳卒中（Stroke）/一過性脳虚血発作の既往でスコア化して脳塞栓症リスクを低、中、高に分類］の平均スコアが2.1の5万人の患者を想定し、シミュレーションを実施した。主要評価項目は、質調整生存年（QALY）およびQALY当たりの増分コストとした。INRの管理が良好な施設では費用対効果が低い　ワルファリンに比べ、ダビガトランはnet benefitが0.094増加し、QALYは0.146延長した。高用量ダビガトラン（150mg×2回/日）のnet benefitは、ワルファリンに比べ94％増加し、低用量ダビガトラン（110mg×2回/日）よりも76％増加した。経済的解析では、ワルファリンとの比較における高用量ダビガトランの費用対効果比は低用量よりも優れ、延長したQALY当たりの費用は高用量の2万3,082ポンド（約2万6,700ユーロ、3万5,800ドルに相当）に対し、低用量は4万3,074ポンドと高価であった。また、ベースラインのCHADS2スコアが3以上の患者で高用量の費用対効果が優れた。　一方、国際標準化比（INR、検体と標準正常血漿のプロトロンビン時間の比）が良好にコントロールされている施設では、高用量ダビガトランによって延長したQALY当たりの費用は4万2,386ポンドに達し、費用対効果が低かった。　著者は、「ダビガトランは、ワルファリンに比べbenefitとharmのバランスが優れるとの知見を支持する結果が得られた」と結論し、「臨床的にも経済的にも、高用量よりも低用量のほうが高い利益をもたらすサブグループは認めなかった。高用量ダビガトランは、脳卒中リスクの高い患者やINRのコントロールが比較的不良な場合に費用対効果が優れる」と指摘している。

経皮的冠動脈インターベンション（PCI）後の早期ステント血栓症リスクは、遺伝的要因と臨床要因によって予測可能であることが示された。同発症に関連している遺伝子として3つが関連していること、また2つのクロピドグレル関連因子（高用量服用、PPI服用）が明らかになった。フランス・INSERM循環器研究所のGuillaume Cayla氏らが、PCI後に早期ステント血栓症を発症した123人とその症例対照群について調べたケースコントロール試験により明らかにしたもので、JAMA誌2011年10月26日号で発表した。15種遺伝子の23種遺伝的変異種について調査研究グループは、2007年1月～2010年5月にかけて、フランス10ヵ所の医療センターでPCIを行い早期ステント血栓症を発症しDNAサンプルが得られた123人と、年齢と性別をマッチングし同発症が認められなかったコントロール群246人について、ケースコントロール試験を行った。主要アウトカムは、15種遺伝子の23種の遺伝的変異種の有無と、PCI後の早期ステント血栓症発症との関連だった。遺伝的要因3つが早期ステント血栓症発症と関連その結果、PCI後の早期ステント血栓症発症リスクと関連が認められた遺伝子は、CYP2C19代謝状態（補正後オッズ比：1.99、95％信頼区間：1.47～2.69）、ABCB1 3435 TT遺伝子型（同：2.16、同：1.21～3.88）、ITGB3 PLA2保有（同：0.52、同：0.28～0.95）の3つだった。遺伝子以外の独立リスク因子は、PCIの切迫性（同：3.05、同：1.54～6.07）、複雑病変（ACC/AHA基準でタイプC、同：2.33、同：1.40～3.89）、左室機能40％未満（同：2.25、同：1.09～4.70）、糖尿病（同：1.82、同：1.02～3.24）、プロトンポンプ阻害薬の服用（同：2.19、同：1.29～3.75）、クロピドグレル高用量服用（同：0.73、同：0.57～0.93）が認められた。遺伝子予測モデルと臨床予測モデルそれぞれのAUC（曲線下面積）は、0.73（同：0.67～0.78）と0.68（0.62～0.74）で、予測能は同等だった（P=0.34）。遺伝子・臨床複合予測モデルのAUCは0.78（同：0.73～0.83）で、臨床要因のみの予測モデルの同0.73（同：0.67～0.78）に比べ大きく、予測能は有意に高いことが示された（p=0.004）。著者は、「今後前向き試験にて、これらリスク因子の予測精度を検証する必要がある」とまとめている。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

過体重、肥満者の減量達成について、プライマリ・ケア医による標準的な減量治療と、プライマリ・ケア医が地域ベースの民間健康プログラム提供者へと対象者を紹介した場合とを比較した結果、後者のほうが2倍量の減量を達成したことが報告された。過体重、肥満者の増大により、プライマリ・ケアと地域ベースでの減量のための効果的なアプローチが必要とされているなか、英国・MRC Human Nutrition ResearchのSusan A Jebb氏ら研究グループが、オーストラリア、ドイツ、英国の3ヵ国で772例の過体重または肥満者を対象に、前述の比較について検討する平行群非盲検無作為化試験を行った。Lancet誌2011年10月22日号（オンライン版2011年9月8日号）掲載報告より。12ヵ月間の減量治療群と民間減量プログラム参加群との効果を比較試験は2007年9月～2008年11月の間に、オーストラリア70ヵ所、ドイツ39ヵ所、英国6ヵ所の診療所から772例の過体重または肥満の成人患者を集めて行われた。被験者は18歳以上、BMI値27～35で、腹囲女性＞88cm／男性＞102cm、非インスリン治療中の2型糖尿病など肥満関連のリスク因子を1つ以上有していた。被験者はコンピュータ無作為化システムによって、各国臨床ガイドラインに即した標準治療を受ける群（395例）と、自由参加の民間プログラム「Weight Watchers」を受ける群（377例）とに割り付けられ、いずれも12ヵ月間にわたる介入を受け、その後12ヵ月間追跡された。Weight Watchersは、週1ミーティングで、体重測定、食事や運動のアドバイス、動機づけ、グループ支援を提供するプログラム（http://www.weightwatchers.com/index.aspx）。主要アウトカムは、12ヵ月間の体重変化とし、解析は、intention to treatおよび12ヵ月間の評価を完遂した人について行われた。民間減量プログラムのほうが臨床的に有用の可能性12ヵ月間の評価を完遂したのは、民間プログラム群は230例（61％）、標準治療群は214例（54％）だった。全例解析の結果、民間プログラム群の被験者の減量は、標準治療群の2倍以上を達成していた。すなわち、12ヵ月時点での体重変化の中央値は、LOCF法（途中脱落者のデータについて最終測定値を用いて解析を行う方法）では、民間プログラム群－5.06kg（SE 0.31）に対し、標準治療群は－2.25kg（同0.21）で、補正後格差は－2.77kg（95％信頼区間：－3.50～－2.03）だった。BOCF法（基線データを用いて解析を行う方法）では、民間プログラム群－4.06kg（SE 0.31）に対し、標準治療群は－1.77kg（同0.19）で、補正後格差は－2.29kg（95％信頼区間：－2.99～－1.58）だった。12ヵ月間の評価完遂者を対象とした解析では、民間プログラム群－6.65kg（SE 0.43）に対し、標準治療群は－3.26kg（同0.33）で、補正後格差は－3.16kg（95％信頼区間：－4.23～－2.11）だった。試験参加に関連した有害事象を報告した被験者はいなかった。著者は、「民間減量プログラムへ紹介するほうが、臨床的に有用で、体重管理の早期介入を果たし、より大きな減量効果を達成する可能性がある」と結論している。

米国とカナダの脂質異常症（高脂血症）や糖尿病の臨床ガイドラインの作成委員のうち半数超が、いわゆる臨床家と産業界との利害対立が作成時にあったと報告したことが明らかにされた。その一方で、検証したガイドラインのおよそ3分の1は、利害対立に関する情報の開示をしていなかった。さらに、ガイドライン作成に関する出資元が政府の場合には、そうでない場合に比べ、利害対立があったことを報告した委員の割合が少ないことも示された。これは、米国・マウントサイナイ・メディカルスクール予防医学部門のJennifer Neuman氏らが、14の臨床ガイドラインとその作成に携わった委員に対して行った調査の結果で、BMJ誌2011年10月15日号（オンライン版2011年10月11日号）に掲載発表された。利害対立が事実あったと認めた委員は150人・52％、うち12人が未報告同研究グループは、2000～2010年、米国またはカナダで作成された、14の脂質異常症（高脂血症）や糖尿病の臨床ガイドラインについて調査を行った。このうち5つのガイドラインでは、利害対立に関する情報開示の宣言を行っていなかった。これらのガイドライン作成に携わった委員288人のうち、ガイドライン公表時に利害対立があったことを報告したのは138人（48％）、利害対立はなかった（73人）、または報告する機会がなかったとしたのは合わせて150人（52％）だった。しかし、公式には利害対立はなかったと報告していた73人のうち、実際には利害対立があったとした委員が8人（11％）いた。全体では、利害対立があったと認めた委員は150人（52％）に上り、そのうち12人がその旨を報告していなかった。作成委員会座長の半数が利害対立があったと報告調査対象の14のガイドラインのうち、座長が確認できたのは12ガイドラインだった。そのうち、利害対立があったことを認めたのは6人で、全員その旨を報告していた。また、ガイドライン作成委員会の出資元が政府の場合には、利害対立があったとした委員の割合が92人中15人（16％）と、そうでない場合の196人中135人（69％）に比べ、有意に大幅に低率だった（p＜0.001）。（當麻　あづさ：医療ジャーナリスト）

非心臓手術を受ける患者では、術前の貧血はたとえそれが軽度であっても術後30日以内の合併症や死亡のリスクを上昇させることが、レバノンAmerican University of Beirut医療センターのKhaled M Musallam氏らの検討で示された。心臓手術前に貧血がみられた患者は、術後の合併症の罹患率および死亡率が増大することが知られているが、非心臓手術における術前の貧血が予後に及ぼす影響は不明であった。術中の輸血は、少量であっても合併症率、死亡率を上昇させることが報告されており、術前貧血は術中輸血の機会を増大させるためリスク因子とみなされるという。Lancet誌2011年10月15日号（オンライン版10月6日号）掲載の報告。術前貧血が術後アウトカムに及ぼす影響を後ろ向きに評価するコホート試験研究グループは、非心臓手術を受ける患者において、術前の貧血が術後の合併症率、死亡率に及ぼす影響をレトロスペクティブに評価するコホート試験を実施した。「米国外科学会の手術の質改善プログラム（American College of Surgeons’ National Surgical Quality Improvement Program）」のデータベース（世界211病院からプロスペクティブに集められたアウトカムのレジストリー）を用い、2008年に主な非心臓手術を受けた患者のデータについて解析した。30日合併症率および30日死亡率（心臓、呼吸器、中枢神経系、尿路、創傷、敗血症、静脈血栓塞栓症）、人口学的因子、術前・術中のリスク因子に関するデータを収集した。貧血は軽度（ヘマトクリット値が男性29～39％、女性29～36％）および中等度～重度（男女ともヘマトクリット値＜29％）に分けた。リスク因子（65歳以上、心疾患、重度COPD、中枢神経疾患、腎疾患、がん、糖尿病、敗血症、肥満）に基づくサブグループにおいて、貧血が術後のアウトカムに及ぼす影響について多変量ロジスティック回帰分析を用いて評価した。術後30日合併症率、死亡率が有意に上昇非心臓手術を受けた患者22万7,425例のうち6万9,229例（30.44％）に術前の貧血が認められた。術後の30日死亡率は、術前非貧血患者よりも貧血患者で有意に高く（調整オッズ比：1.42、95％信頼区間：1.31～1.54）、この差は軽度貧血（同：1.41、1.30～1.53）および中等度～重度貧血（同：1.44、1.29～1.60）に一致して認められた。術後30日合併症率も、術前非貧血患者に比べ貧血患者で有意に高く（調整オッズ比：1.35、95％信頼区間：1.30～1.40）、死亡率と同様に軽度貧血（同：1.31、1.26～1.36）および中等度～高度貧血（同：1.56、1.47～1.66）で一致していた。著者は、「非心臓手術を受ける患者では、術前の貧血はたとえそれが軽度であっても術後30日以内の合併症や死亡のリスクを上昇させる」と結論し、「この知見は、年齢、性別、手術手技にかかわらず一貫して認められ、貧血が既知のリスク因子と併存すると、リスク因子がアウトカムに及ぼす影響がさらに増大した」としている。（菅野守：医学ライター）

チョコレートの摂取量と心血管代謝障害（cardiometabolic disorder）の発生リスクには実質的な関連が認められることが、英国・ケンブリッジ大学のAdriana Buitrago-Lopez氏らの検討で示された。WHOによれば2030年までに約2,360万人が心血管疾患で死亡するとされ、現在、世界の成人の約5分の1が、糖尿病や心血管疾患の増加をもたらすメタボリック症候群に罹患しているとの研究結果もある。近年、心血管代謝障害が世界的に増加しているが、その多くは予防可能と考えられており、ココアやチョコレートは降圧、抗炎症、抗動脈硬化、抗血栓作用を有することが示唆されている。BMJ誌2011年10月1日号（オンライン版2011年8月29日号）掲載の報告。心血管代謝障害の発生リスクに及ぼす影響をメタ解析で評価研究グループは、チョコレートの摂取と心血管代謝障害のリスクの関連を評価するために、無作為化対照比較試験および観察試験の系統的レビューを行い、メタ解析を実施した。2010年10月までに発表された文献のデータベース（Medline、Embase、Cochrane Library、PubMed、CINAHL、IPA、Web of Science、Scopus、Pascal）を検索し、関連論文の文献リストを参照した。抽出された論文の著者に電子メールで連絡をとった。主要評価項目は、心血管疾患（冠動脈心疾患、脳卒中）、糖尿病、メタボリック症候群を含む心血管代謝障害とした。メタ解析では、チョコレートの摂取量が最も多い群と少ない群を比較することで、心血管代謝障害の発生リスクを評価した。最大摂取量群で、心血管疾患リスクが37％、脳卒中リスクが29％低下選択基準を満たした7試験（11万4,009人）のうち6つがコホート試験（日本の1試験［Oba S、et al. Br J Nutr 2010;103:453-9］を含む）、1つは横断的試験であり、無作為化試験は含まれなかった。これらの研究には、チョコレート摂取量の測定法、試験方法、アウトカムの評価法に大きな差異が認められた。5つの試験では、チョコレート摂取量が多いほど心血管代謝障害のリスクが低下していた。摂取量が最も多い群では、最も少ない群に比べ心血管疾患リスクが37％低下（相対リスク：0.63、95％信頼区間：0.44～0.90）し、脳卒中リスクが29％低下（同：0.71、0.52～0.98）した。心不全の抑制効果はみられなかった（相対リスク：0.95、95％信頼区間：0.61～1.48）。日本の試験では、男性で糖尿病の抑制効果が認められた（男性：ハザード比0.65、95％信頼区間0.43～0.97、女性： 同0.73、0.48～1.93）。著者は、「観察試験のエビデンスに基づけば、チョコレートの摂取量と心血管代謝障害のリスク低下には実質的な関連が認められた」と結論し、「チョコレート摂取のベネフィットを確定するには、さらなる検討が必要である」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

当初4年、その後6年にわたる住民追跡調査研究の結果、左室拡張能障害の有病率は年齢とともに増加が認められ、その機能低下が心不全の発症と関連していることが、米国・メイヨークリニックのGarvan C. Kane氏らにより明らかにされた。心不全発生率は、年齢とともに上昇が認められるが、その約半分は左室駆出率が保持されている。そうした症例では拡張能障害が発症に関わるが、これまで拡張能の年齢依存性の長期的変化について、住民ベースの研究は行われていなかった。JAMA誌2011年8月24/31日号掲載報告より。住民追跡研究、拡張能の4年間の経年変化とその後6年間の心不全発生との関連を評価Kane氏らは、米国ミネソタ州オルムステッドの住民を対象とした追跡調査研究「Olmsted County Heart Function Study」を行った。研究は2つの調査から構成された。まず、無作為選択された45歳以上の参加者2,042例に対し、臨床的な評価、カルテ記録からの情報抽出、心エコー検査を行い、左室拡張能の程度について、ドップラー検査にて標準、軽度、中等度、重度に等級分類した（研究1：1997～2000年）。4年後に、同参加者は研究2（2001～2004年）への協力を要請され研究1と同様の検査を受けた。その後、研究2に協力した参加者コホート［研究1後に生存していた1,960例のうち1,402例（72％）が参加］は、新規心不全の発症について2004～2010年の間、追跡された。主要評価項目は、研究1から研究2の間の拡張能等級の変化と心不全発症の変化とした。拡張能の低下、65歳以上では2.85倍研究1と研究2の4年（SD 0.3）の間に、拡張能障害の有病率は、23.8％（95％信頼区間：21.2～26.4）から39.2％（同：36.3～42.2）へと増加していた（P＜0.001）。また、参加者の23.4％（同：20.9～26.0）で拡張能の分類等級が悪化、67.8%（同：64.8～70.6）で不変、改善は8.8％（同：7.1～10.5）であった。拡張能低下と関連していたのは、65歳以上であることだった（オッズ比：2.85、95％信頼区間、1.77～4.72）。6.3年（SD 2.3）のフォローアップの間の心不全発生率は、拡張能が標準になったか標準を維持した人は2.6％（95％信頼区間：1.4～3.8）、軽度のままだったか軽度へ進行した人では7.8％（同：5.8～13.0）、中程度～高度が持続したか同等級へ進行した人では12.2％（同：8.5～18.4）だった（P＜0.001）。年齢、高血圧、糖尿病、冠動脈疾患補正後、拡張能障害と心不全発症とは相関が認められた（ハザード比：1.81、95％信頼区間：1.01～3.48）。（武藤まき：医療ライター）

　2011年7月、アログリプチン安息香酸塩/ピオグリタゾン塩酸塩配合錠（商品名:リオベル配合錠LD,同配合錠HD）が2型糖尿病を適応として製造販売承認を取得した。製剤は低用量のLD製剤と高用量のHD製剤の2規格。アログリプチン（商品名：ネシーナ）の含量（25mg）が一定で、ピオグリタゾン（商品名：アクトス）の含量（15mg、30mg）のみ差がある。糖尿病の2大病態を改善　アログリプチンとピオグリタゾンの組み合わせは、薬理学的作用から糖尿病の2大病態であるインスリン分泌不全とインスリン抵抗性を改善すると期待される。DPP-4阻害薬であるアログリプチンのインスリン分泌促進作用はブドウ糖濃度依存性であり単独投与では低血糖をおこしにくい。またアログリプチンは他のDPP-4阻害薬と比べ、DPP-4に対する選択性が高い1）という特徴をもつ。一方のピオグリタゾンはインスリン抵抗性の改善を介して血糖降下作用を発揮する薬剤であり、インスリン分泌促進作用がないため単独投与での低血糖の危険は少ないといわれる。また大血管障害既往例への心血管イベント発症抑制2）を示したPROactiveに代表される多数のエビデンスを有している。組み合わせにより期待される相乗効果　2剤の併用による血糖改善作用は承認時のデータで示されている。ピオグリタゾン単独療法で効果不十分例に対し、アログリプチン25mgを追加投与したところ、投与12週時点におけるHbA1c変化量は-0.97%3）であった。また血糖降下作用に加え、db/db マウスを用いた膵保護作用の検討では、アログリプチンならびにピオグリタゾン単独投与でも、膵のインスリン含量はプラセボ群よりも有意に増加したが、両剤の併用でさらに相乗的な膵インスリン含量の増加が認められた4）。アドヒアランスの向上は糖尿病治療に好影響を与える　糖尿病患者の多くは高血圧や脂質異常症などの他疾患を合併しているため、服薬錠数が多く服薬タイミングも様々である。リオベル配合錠は、1日1回1錠の服用で済むことから、服薬アドヒアランスの向上に有効である。アドヒアランスの向上は、より良好な血糖コントロールの達成につながるとの報告もあり、糖尿病治療ではアドヒアランスを意識した治療が重要といえる。使用にあたっての注意点　リオベル配合錠は、既に発売されている配合剤のソニアスやメタクト同様、「2型糖尿病の第一選択薬としないこと」と添付文書に記載されており、投与対象は、原則として両剤を併用し常態が安定している患者、もしくはピオグリタゾン単独で効果不十分な患者となる。承認時までの臨床試験では165例中の42例（25.5%）に臨床検査値異常を含む副作用が認められており、これらを含め、各単剤で報告のある副作用にも十分な注意が必要である。ピオグリタゾンとアログリプチンでは、これまでに重大な副作用として、心不全の増悪あるいは発症、浮腫、肝機能障害、黄疸、低血糖症状、横紋筋融解症、間質性肺炎、胃潰瘍の再燃が報告されているので、使用に当たってはこれらの副作用にも十分に注意したい。ピオグリタゾンについては、海外の疫学研究5）において、主要解析である全体の解析では膀胱癌の発生リスクの増加はみられないものの、治療期間による層別解析ではピオグリタゾンの長期間の投与によりわずかなリスクの増加という注意喚起もあるため、本剤の有効性と膀胱癌のリスクを事前に説明し、投与後は血尿、頻尿、排尿痛等の症状を経過観察する等、適切に使用することが重要である。まとめ　糖尿病治療では患者さんの病態の多様性に応じて薬剤を使い分けることが多い。そのため、配合剤の選択が一様に普及しづらい一面もある。しかし、服薬錠数が減れば、患者さんにとっての負担が軽減されるのも事実だ。患者さんがインスリン分泌不全とインスリン抵抗性とを併せ持つ病態の場合、今後は、リオベル配合錠が有用な治療選択肢のひとつとなるだろう。

高齢女性の睡眠呼吸障害は、軽度認知障害や認知症の発症リスクを1.85倍に増大することが明らかにされた。米国・カリフォルニア大学サンフランシスコ校のKristine Yaffe氏らが、認知症の認められない高齢女性約300人を対象とする前向き観察試験を行った結果によるもので、JAMA誌2011年8月10日号で発表した。反復性覚醒や間欠性低酸素血症を特徴とした睡眠呼吸障害は高齢者によくみられ、これまでの断面調査で、低い認知能力との関連が示唆されているものの、認知障害発症につながるかどうかについては明らかにされていなかった。認知症のない高齢女性298人を、平均4.7年追跡研究グループは、2002年1月～2004年4月にかけて、認知症の認められない高齢女性298人［平均年齢82.3歳（SD 3.2）］について、終夜睡眠ポリグラフィを行い、2006年11月～2008年9月に測定された認知状態（正常、認知症、軽度認知障害）との評価を行った。睡眠呼吸障害の定義は、睡眠中1時間につき無呼吸・低呼吸指数15以上とし、多変量解析にて、年齢、人種、ボディマス指数、教育レベル、喫煙の有無、糖尿病・高血圧症の有無、薬物療法の有無（抗うつ薬、ベンゾジアゼピン系抗不安薬、非ベンゾジアゼピン系抗不安薬）、基線での認知スコアについて補正を行い、低酸素症、睡眠の分断および持続が、軽度認知障害や認知症の発症リスクと関連しているかを調べた。追跡期間の平均値は4.7年だった。認知障害などの発症、睡眠障害のない人では約31％、ある人では約45％その結果、睡眠呼吸障害の認められない193人では、軽度認知障害や認知症を発症したのは60人（31.1％）だったのに対し、同障害が認められた105人では47人（44.8％）であり有意に高率だった（補正後オッズ比：1.85、95％信頼区間：1.11～3.08）。また、酸素脱飽和指数の上昇（15回／時以上）や無呼吸・低呼吸時間が睡眠時間の7％超の場合も、いずれも軽度認知障害や認知症の発症リスク増大との関連が認められた。それぞれ補正後オッズ比は1.71（95％信頼区間：1.04～2.83）、2.04（同：1.10～3.78）だった。一方で、睡眠の分断（覚醒回数／時、覚醒時間を低中高に分類し評価）および睡眠持続時間（総睡眠時間を低中高に分類し評価）についてはいずれも関連が認められなかった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

ACE阻害薬最大量で治療中の非糖尿病性腎症患者には、ガイドライン推奨レベルの減塩食を持続して摂らせることが、蛋白尿減少と降圧に、より効果的であることが52例を対象とする無作為化試験の結果、示された。試験は、オランダ・フローニンゲン大学医療センター腎臓病学部門のMaartje C J Slagman氏らが、同患者への追加療法として、減塩食の効果とARB追加の効果とを比較したもので、両者の直接的な比較は初めて。Slagman氏は、「この結果は、より有効な腎保護治療を行うために、医療者と患者が一致協力して、ガイドラインレベルの減塩維持に取り組むべきことを裏付けるものである」と結論している。BMJ誌2011年8月6日号（オンライン版2011年7月26日号）掲載報告より。ACE最大量投与中にARB and/or減塩食を追加した場合の蛋白尿と血圧への影響を比較Slagman氏らは、ACE阻害薬最大量服用中の非糖尿病性腎症患者の蛋白尿や血圧への影響について、減塩食を追加した場合と最大量のARBを追加した場合、あるいは両方を追加した場合とを比較する多施設共同クロスオーバー無作為化試験を行った。被験者は、オランダの外来診療所を受診する52例で、ARBのバルサルタン（商品名：ディオバン）320mg/日＋減塩食（目標Na+ 50mmol/日）、プラセボ＋減塩食、ARB＋通常食（同200mmol/日）、プラセボ＋通常食の4治療を6週間で受けるように割り付けられた。ARBとプラセボの投与は順不同で二重盲検にて行われ、食事の介入はオープンラベルで行われた。試験期間中、被験者は全員、ACE阻害薬のリシノプリル（商品名：ロンゲス、ゼストリルほか）40mg/日を服用していた。主要評価項目は蛋白尿、副次評価項目が血圧であった。直接対決では減塩食の効果が有意平均尿中ナトリウム排泄量は、減塩食摂取中は106（SE 5）mmol/日、通常食摂取中は184（6）mmol/日だった（P

2型糖尿病患者に対する強化血糖降下療法は、全死因死亡および心血管死を改善せず、そのベネフィットは限定的であることが、フランス・クロード・ベルナール・リヨン第1大学のRemy Boussageon氏らの検討で明らかとなった。強化血糖降下療法は、2型糖尿病の治療や長期的な心血管合併症、腎機能障害、視覚機能障害の予防を目的に広く行われているが、臨床的な有用性は必ずしも明確ではないという。BMJ誌7月30日号（オンライン版2011年7月26日号）掲載の報告。死亡リスクに及ぼす効果のメタ解析研究グループは、2型糖尿病に対する強化血糖降下療法に関連する全死因死亡および心血管死のリスクを評価するために、無作為化対照比較試験のメタ解析を行った。データベースを用い、18歳以上の2型糖尿病患者に対する強化血糖降下療法が、心血管イベントおよび細小血管合併症に及ぼす効果を評価した無作為化対照比較試験を抽出した。主要評価項目は全死因死亡および心血管死とし、副次的評価項目は重篤な低血糖および大血管/細小血管イベントとした。強化血糖降下療法と標準治療のリスク比およびその99％信頼区間（CI）を算出した。2つの治療法がアウトカムに及ぼす効果は固定効果モデルを用いて評価し、臨床試験の質はJadadスコアで評価した。死亡リスクは改善されず、重篤な低血糖が2倍以上に13試験に登録された3万4,533例が解析の対象となった。そのうち強化血糖降下療法群が1万8,315例、標準治療群は1万6,218例であった。全死因死亡のリスク比は1.04（99％CI：0.91～1.19）、心血管死のリスク比は1.11（同：0.86～1.43）であり、強化血糖降下療法群は標準治療群に比べ有意な効果は示さず、むしろ死亡リスクが高い傾向がみられた。非致死的心筋梗塞のリスク比は0.85（99％CI：0.74～0.96、p＜0.001）、微量アルブミン尿のリスク比は0.90（同：0.85～0.96、p＜0.001）と、いずれも強化血糖降下療法群で有意な改善効果が認められたが、重篤な低血糖のリスク比は2.33（同：21.62～3.36、p＜0.001）であり、強化血糖降下療法群で有意に2倍以上リスクが高かった。質の高い試験（Jadadスコア＞3）に限定した解析では、強化血糖降下療法によるリスク低減効果はまったく認めず、うっ血性心不全のリスクは有意に47％増加していた（リスク比：1.47、99％CI：1.19～1.83、p＜0.001）。著者は、「このメタ解析の結果により、全体として、全死因死亡や心血管死に関する強化血糖降下療法のベネフィットは限定的であることが示された」と結論し、「大血管障害や細小血管障害の予防における強化血糖降下療法のベネフィット-リスク比は依然として不明である。強化血糖降下療法のベネフィットは重篤な低血糖によって相殺される可能性がある。2型糖尿病の最良の治療アプローチを確立するには、さらなる二重盲検無作為化対照比較試験が必要である」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

早期の1型糖尿病患者に対し、関節リウマチ治療薬アバタセプト（商品名：オレンシア）を投与すると、膵β細胞の機能低下の速度が遅くなることが、米国・Joslin糖尿病センター（ボストン市）のTihamer Orban氏らの検討で示された。1型糖尿病の免疫病原性には膵β細胞を標的とするT細胞性の自己免疫反応が関与しており、T細胞の十分な活性化には、抗原提示細胞（APC）表面の主要組織適合遺伝子複合体（MHC）分子上の抗原とT細胞受容体の相互作用に加え、APC上のCD80、CD86とT細胞上のCD28の相互作用という共刺激シグナルが必須である。アバタセプト（CTLA4-免疫グロブリン融合蛋白）は、この共刺激シグナルを遮断してT細胞の活性化を阻害するため、膵β細胞の機能低下を抑制して1型糖尿病の進展を遅延させる可能性があるという。Lancet誌2011年7月30日号（オンライン版2011年6月28日号）掲載の報告。北米で実施されたプラセボ対照無作為化第II相試験研究グル－プは、新規の1型糖尿病患者に対するアバタセプトの有効性を評価する多施設共同二重盲検プラセボ対照無作為化第II相試験を実施した。2008年3月24日～2009年2月23日までに、アメリカとカナダの15施設から、過去100日以内に1型糖尿病と診断された6～45歳の患者が登録された。これらの患者が、アバタセプト（10mg/kg、最大1,000mg）あるいはプラセボを静注する群に2：1の割合で無作為に割り付けられ、第1、14、28日、以降は1ヵ月に1回、約2年にわたり合計27回の治療が行われた。主要評価項目は、膵臓のインスリン分泌能の指標として、フォローアップ2年の時点における混合食負荷試験から2時間の血清Cペプチド値曲線下面積（AUC）の幾何平均（ベースライン値で調整）とした。デ－タの評価が可能であった全患者についてintention-to-treat解析を行った。Cペプチド値AUCが有意に59％改善、機能低下が9.6ヵ月遅延112例が登録され、アバタセプト群に77例、プラセボ群には35例が割り付けられた。2年後の調整済みCペプチド値AUCは、アバタセプト群（73例）が0.378nmol/Lと、プラセボ群（30例）の0.238nmol/Lに比べ有意に59％（95％信頼区間：6.1～112）高い値を示した（p＝0.0029）。この両群間の差は試験期間を通じて認められ、アバタセプト群では、Cペプチド値がプラセボ群と同じ程度にまで低下するのに要する期間が9.6ヵ月遅延すると推察されたことから、アバタセプトによりインスリン分泌能の低下が抑制されたと考えられる。注射関連の有害事象の発生率は、アバタセプト群が22％（17/77例、36件）、プラセボ群は17％（6/35例、11件）であり、有意な差は認めなかった。感染症［42％（32/77例） vs. 43％（15/35例）］や好中球減少［9％（7/77例） vs. 14％（5/35例）］の発生率も両群で同等であった。著者は、「アバタセプトは、共刺激シグナルを阻害することで2年にわたり膵β細胞の機能低下の速度を遅くした」とまとめ、「これにより、臨床的に1型糖尿病と診断される時期にはT細胞の活性化が起きていることが示唆される。一方、2年間のアバタセプト投与期間中、6ヵ月以降は膵β細胞機能の低下率がプラセボと同程度に達したことから、T細胞の活性化は経時的に減弱しており、機能低下に対する他の経路の関与が推測される。今後は、アバタセプト中止後の効果の持続を評価するために観察を続ける必要がある」と考察している。（菅野守：医学ライター）