オーストラリア・メルボルン大学のKit Yee Chan氏らGlobal Health Epidemiology Reference Group（GHERG）は、中国の認知症患者研究に関する直近20年間（1990～2010年）の発表論文をシステマティックレビュー解析した結果、同患者数は1990年時点では368万人であったが、2010年現在919万人と推定されることを発表した。WHOの2012認知症報告に収載されているのは1984～2004年のデータを踏まえたものであることから、研究グループは今回の結果を踏まえて「中国の認知症疾患負荷について過小評価されている可能性がある。認知症疾患負荷は、国際的な保健共同体が考えているより急速に増大しているようだ」と指摘。そのうえで「政府は速やかに効果的な低・中間所得層への認知症対策に取り組まなければならない」とメッセージを発している。Lancet誌2013年6月8日号掲載の報告より。1990、2000、2010年の認知症有病率、罹患率、標準化死亡比についてレビュー解析　GHERGには、オーストラリア、中国、ビル＆メリンダ・ゲイツ財団が資金提供をしており、本研究は、「中国では拡大する非伝染性疾患負荷の難題に徐々に取り組んでいるが、疾患負荷の疫学を最新のものとし、経時的傾向を解析して、急速に拡大する高齢者集団に適切な保健政策を知らせる」ことを目的に行ったとしている。背景には、低・中所得国で非伝染性疾患が急増しており、今後10年で、とくに中国、インド、ブラジル、南アフリカなどで拡大が懸念され、予防・コントロール対策が講じられないとこれらの国の経済発展が妨げられる可能性があることへの懸念があるとしている。　レビューは、1990～2010年に発表された中国の認知症に関する中国語と英語論文を適格として行われた。検索ツールは、PubMedほか、中国のアカデミックなデータベースChina National Knowledge Infrastructure（CNKI）、また中国国営企業の科学データベースWanfangが用いられた。　研究者2人が別々に、アルツハイマー型認知症（AD）とその他認知症の症例定義を行った。国際的な症例定義に見合わないものは除外され、また症例数を未推定のもの、中国以外で行われた研究は除外された。　ポアソン回帰分析と国連人口統計学的データを用いて、1990、2000、2010年の認知症およびそのサブタイプの有病率（55～99歳の9つの年齢群別）、罹患率、標準化死亡比を推定算出した。アルツハイマー型は569万人　1万2,642件の論文のうち89件（有病率評価75件、罹患率評価13件、死亡率評価9件）が適格基準を満たした。全被験者数は34万247例で、うちAD症例の記録は6,357件、その他認知症患者は25万4,367例（うち3,543例が、血管性、前頭側頭型、レビー小体型）だった。　1990年の有病率（全認知症）は65－69歳群1.8％、95－99歳群42.1％だったが、2010年にはそれぞれ2.6％、60.5％であった。　認知症患者数は、1990年368万人（95％信頼区間[CI]：222～514万人）、2000年562万人（同：442～682万人）、2010年919万人（同：592～1,248万人）だった。　同一期間のAD患者数はそれぞれ193万人（同：115～271万人）、371万人（同：284～458万人）、569万人（同：385～753万人）だった。　認知症罹患率は、1,000人・年当たり9.87で、ADは同6.25、同じく血管性2.42、その他タイプ0.46だった。　死亡率については、認知症患者1,032人と健常対照2万157人を3～7年追跡したデータの解析において、標準化死亡比中央値1.94対1（IQR：1.74～2.45）だった。

　フランス・Centre de Pharmacologie CliniqueのGisele Pickering氏らは、帯状疱疹後神経痛を有する高齢患者について、痛みが及ぼすいくつかの認知領域への影響について検討した。その結果、疼痛といくつかの認知障害との関連、および疼痛治療に関して全身性治療は認知障害と関連していること、一方で局所治療は認知機能を障害することなく疼痛治療に有益であることを明らかにした。これまで帯状疱疹後神経痛が認知症障害を伴うことは示されていたが、認知機能への特異的な影響については明らかにされていなかった。Pain Practice誌オンライン版2013年5月23日号の掲載報告。　研究グループは、帯状疱疹後神経痛患者42例と健常ボランティア42例の合計84例を対象に断面研究を行った。　患者群42例のうち、21例は全身性治療（抗うつ薬、抗痙攣薬、鎮静薬）を受け、21例はリドカイン5％軟膏の局所治療を受けていた。　参加者は全員、4つの認知機能に関するテスト［反応時間、意味記憶、意思決定、視覚的記憶（Cantab法）］を受けた。　主な結果は以下のとおり。・被験者は、男性40例、女性44例で、平均年齢は72±8歳であった。・帯状疱疹後神経痛（PHN）を有した患者は、年齢、性によって健常ボランティアと適合した。・全身性PHN治療を受けた患者、とくに抗うつ薬治療を受けた患者において、警戒心、意思決定、意味記憶について、有意な障害が認められた（p＜0.05）。・一方で、リドカイン5％軟膏を受けた患者およびその適合健常ボランティア対照群では、有意な変化はみられなかった。・今回の研究で、全身性PHN治療が、いくつかの認知領域に悪影響を及ぼすことが示された。・疼痛および抗うつ薬と関連している認知障害は、局所疼痛治療によって改善する可能性があった。・著者は「リドカイン5％軟膏の局所治療は、これら脆弱な高齢者において疼痛軽減と認知機能の維持に有益な選択肢である」と結論した。

　今後、認知症患者数は平均寿命の延長に伴い、飛躍的に増加することが予想されている。いくつかの研究では、糖尿病や高血圧といった介入可能なリスクファクターを制御することで、認知症の発症率が減少することも示唆されている。しかし、これら血管系の要因を治療することは死亡リスクを減少させるが、そのような公衆衛生介入が認知症の有病率に及ぼす実際の影響に関しては不明なままである。フランス・ボルドー・セガレン大学のHelene Jacqmin-Gadda氏らは、フランスにおける将来の認知症有病率を予測し、また認知症の危険因子を標的とする公衆衛生介入が、認知症有病率に影響を及ぼすかを評価した。European journal of epidemiology誌オンライン版2013年6月12日号の報告。　本研究の目的は、（1）フランスにおける2010～2030年までの年齢別・性別認知症有病率を予測し、（2）この有病率予測を、認知症の危険因子に対する公衆衛生介入により変えることができるかを評価することである。認知症の発症率や死亡率は、PAQUID コホートからセミパラメトリックモデルを用い推定した。将来の全死亡率や人口の変化は、フランス人口動態予測から得られた。　主な結果は以下のとおり。・2030年までに平均寿命が男性で3.5年、女性で2.8年延長する仮定の下、認知症患者は2010年と比べ2030年には約75％増加すると推測された。また、90歳以上では200％の増加が予測された。・高血圧の有病率を低下させる治療介入は、認知症の発症率と死亡率の両方の減少に対し、適度な影響を与えることが示唆された。・一方、ApoE4キャリアに対する認知症予防は、生存率改善の可能性が低いため、公衆衛生介入により認知症有病率は15～20％減少すると考えられる。関連医療ニュース アルツハイマー病、46.8％で不適切な薬剤が処方 認知機能トレーニング／リハビリテーションはどの程度有効なのか？ アルツハイマー病の早期ステージに対し、抗Aβ治療は支持されるか？

　認知機能障害、とくに記憶障害は、アルツハイマー病（AD）および脳血管性認知症の早期ステージを規定する特徴であり、認知機能トレーニングおよび認知機能リハビリテーションは、それらの障害に特異的な介入アプローチである。オーストラリア国立大学のAlex Bahar-Fuchs氏らは、その有効性や介入がもたらす影響についてアップデートレビューを行った。Cochrane database of systematic reviewsオンライン版2013年6月5日掲載の報告。　今回の最新レビューの目的は、軽度のADあるいは脳血管性認知症を有する人への認知機能トレーニングおよび認知機能リハビリテーションの有効性とインパクトを評価することであった。評価は、重大な認知および非認知アウトカムとの関連で行い、認知症患者と主要介護者それぞれに、短・中・長期的に行った。文献は、2012年11月2日時点での最新のものを複数の文献データベースを基に検索・収集した。試験適格基準は、英語で発表された無作為化試験（RCT）、ならびに認知機能リハビリテーションまたは認知機能トレーニングの介入を対照介入と比較しているもので、認知症者本人や家族介護者（またはその両方）の評価に適切なアウトカムを報告していることとした。　主な結果は以下のとおり。・レビューには、認知機能トレーニング介入について報告していた11試験、認知機能リハビリテーション介入について報告していた1試験が組み込まれた。後者は効果サイズを調べることは可能であったが、メタ解析は行えなかった。・解析の結果、認知機能トレーニングは、報告された全アウトカムに関してプラスまたはマイナスいずれの効果とも関連がみられなかった。・全体的に試験の質は、低～中等度であった。・唯一であったリハビリ介入試験は、多数の患者・介護者のアウトカムに関して有望な結果が認められた。また概して質も高かった。・著者は、「認知機能トレーニングのエビデンスはなお限られており、エビデンスの質を改善する必要がある。認知機能トレーニングから得られる有意な利点はいまだ示されていない」と結論。また、介入によって生じるいくつかの増大効果を十分に捉えることができる標準的転帰尺度が獲得できていないことに言及した。・認知機能リハビリテーションに関する1試験については、「有望ではあるが予備的報告にとどまるもの」と述べている。・以上を踏まえて、よりよいデザインの試験によるさらなる検討を行い、明確なエビデンスを求めていくことが必要であること、研究者は、有用な用語を用いて適正に、介入について描出・分類しなければならないと指摘した。関連医療ニュース アルツハイマー病の早期ステージに対し、抗Aβ治療は支持されるか？ Aβ沈着は認知機能にどのような影響を与えるか アルツハイマー病、46.8％で不適切な薬剤が処方

　2013年5月29日（水）～6月1日（土）の4日間、東京国際フォーラム（千代田区）において「第54回日本神経学会学術大会」が開催された。今回はとくに、パーキンソン病にフォーカスしてレポートする。【パーキンソン病治療を再考する時が来た！？】　パーキンソン病に関する複数の講演会場で、話題に挙がったキーワードは「パーキンソン病治療再考」であった。その背景には、現在のパーキンソン病治療ガイドラインのあり方と、近年、新たなパーキンソン病治療薬が登場したことで治療選択肢が増えたことなどが挙げられる。　パーキンソン病の代表的な治療薬であるL-ドパ製剤は、その症状改善効果から第一選択薬として位置づけられ、現在も広く処方されている。しかしながら、ジスキネジアが出現するという理由でL-ドパ製剤を増量せず、十分な治療効果が得られていない例が散見され、ガイドラインやエビデンスが周知されていない実態が明らかとなった。また、2012年以降ドパミンアゴニストの徐放錠や貼付剤、注射剤など新たな剤形や、非ドパミン系治療薬などが登場した。治療の選択肢が広がった一方で、臨床医が迷う場面が増えたことも現実だろう。　治療ガイドライン作成から10年が経過した。今、あらためてガイドラインに立ち返り、パーキンソン病治療との向き合い方を再考する時なのかもしれない。【運転すると知りながら、突発性睡眠の副作用がある抗パーキンソン病治療薬を処方した医師は罪に問われるのか？】　道路交通法の改正により、眠気を催す恐れのある薬剤を服用して交通事故を起こした場合、その薬剤を処方した医師も罪に問われる可能性がある。この話題は、複数のセミナーで議論となりフロアからも活発な質問が相次いでいた。（この改正案は現在、参議院を通過しており、衆議院で可決されれば改正されるだろう、とのこと）※現在、道路交通法第66条では、薬の副作用等によって正常な運転ができない状態で運転することを禁止している。　多くの抗パーキンソン病治療薬の副作用として突発性睡眠が報告されており、該当薬剤の添付文書上で、「本剤服用中には、自動車の運転等危険を伴う作業に従事させないよう注意する」旨が記載されている。とくにドパミンアゴニストは、非高齢者で、認知機能障害もしくは精神症状が無く、当面の症状改善を優先させる特別な事情がないパーキンソン病患者の第一選択薬となっており、自動車等の運転をする機会の多い非高齢者に処方する可能性が高い。　職業ドライバーの患者や、車が無くては生活できない患者に対して、どのように治療を行えばいいのか。医師は、この法律に矛盾を感じずにはいられないだろう。「この改正が現実となれば、患者とのコミュニケーションを十分に取り、降りかかる火の粉を回避するほかない」とは演者の言葉である。

　アミロイドβ（Aβ）堆積はアルツハイマー病の特徴の1つである。Vincent Dore氏らは、アルツハイマー病患者と健常高齢者を対象とした断面研究および長期追跡の解析から、Aβが同疾患ステージの早期で認知障害を呈する前から灰白質萎縮を加速することを明らかにした。また海馬、後帯状、楔前部領域での萎縮の速度が速いことも明らかにした。得られた所見を踏まえて著者は、「早期ステージで抗Aβ治療を行うことは高い効果を得られる見込みが高いという考え方を支持するものである」と報告している。JAMA Neurology誌オンライン版2013年5月27日号の掲載報告。　アルツハイマー病発症前の段階で、個人のリスクを同定することは、不可逆的なシナプスやニューロンの損失が起きる前に早期の治療介入が可能となるため、興味深い重大研究である。そこでDore氏らは、PiB-PET（Pittsburgh compound B positron emission tomography）検査にてアルツハイマー病の病理学的評価を行った無症候性の被験者を対象に、Aβ堆積と灰白質萎縮および認知障害との関連を調べた。　被験者は、オーストラリア・メルボルンのオースティン病院で集められたAustralian Imaging, Biomarkers, and Lifestyle Study of Agingのコホートからアルツハイマー病患者40例と、対照の健常高齢者93例で、全員が神経心理学的評価とMRIおよびPiB-PET検査を受けた。また、対照群のうち54例は、18ヵ月後と36ヵ月後に再度の神経心理学的評価を受けた。主要評価項目は、皮質表面で行った局所解析による、皮質厚とPiB蓄積、エピソード記憶との関連であった。　主な結果は以下のとおり。・対照のPiB蓄積陰性（NC－）群と比較して、対照のPiB蓄積陽性（NC＋）群では、楔前部領域と海馬において皮質厚の有意な減少がみられ、エピソード記憶との関連が認められた。・また皮質厚は、NC＋群の新皮質PiB蓄積と負の相関がみられた。・長期解析の結果、NC＋群の側頭葉と海馬における灰白質萎縮がより速いことが示された。灰白質萎縮は、NC＋群では時間とともに、とくに側頭葉における拡大が認められた。・以上のように、無症候性被験者において、Aβ堆積が灰白質萎縮および記憶障害と関連していることが明らかになった。・また灰白質萎縮の早期徴候が、海馬と後帯状、楔前部領域で検出された。さらに、疾患の進行とともに灰白質萎縮は側頭葉で拡大していった。・これらの所見は、Aβ堆積は良好なプロセスではなく、早期ステージでの抗Aβ治療による介入は効果的となる見込みが高いとの考え方を支持するものであった。関連医療ニュース 抗認知症薬4剤のメタ解析結果：AChE阻害薬は、重症認知症に対し有用か？ Aβ沈着は認知機能にどのような影響を与えるか 入院期間の長い認知症患者の特徴は？：大阪大学

　米国・アルベルト・アインシュタイン医学校のRobert S. White氏らは、70歳以上住民ベースの縦断的追跡研究の結果、非悪性黒色腫皮膚がんの人は、同皮膚がんを有さない人と比べて、アルツハイマー病（AD）の発症リスクが有意に低いことを明らかにした。同関連は、ADが疑われる例や脳血管性AD、その他あらゆる認知症ではみられなかったことも示され、著者は「アルツハイマー病には特異的な神経保護が存在することが推察された」と報告している。Neurology誌オンライン版2013年5月14日号の掲載報告。　研究グループは、ニューヨーク市民対象のエイジング疫学研究「アインシュタイン・エイジング研究」において、非悪性黒色腫皮膚がん（NMSC）とADとの関連について調べた。対象は、70歳以上のボランティア住民で、年1回の評価と、多領域の医師による診断コンセンサスが続けられた。自己申告に基づき、がんの症状およびタイプの情報を入手し、Cox比例ハザードモデルを用いて、NMSCとその後に発症した認知障害リスクとの関連を調べた。また、ADとNMSCの生物学的特異的関連性を導き出すために、「AD限定群」（見込みあるいは可能性があると診断された症例）、「全AD群」（前記に加えて混合型AD/脳血管性認知症）、「全原因認知症群」の3つのネスティッドアウトカム群を設定して検討した。　主な結果は以下のとおり。・追跡を受けたのは、1,102人（登録時の平均年齢79歳）であった。・人口統計学的および高血圧、糖尿病、冠動脈疾患で補正後の被験者において、NMSC（被験者群で優勢であった）とAD限定群のリスク低下との有意な関連が認められた（ハザード比：0.21、95％CI：0.051～0.87、p＝0.031）。・APOE ε4遺伝子型データが入手できた769例について、APOE ε4アレルの数をモデルに組み込んで分析した結果、有意ではなかったが同程度の強さの関連性が認められた。・一方、NMSCと全ADあるいは全原因認知症との有意な関連は認められなかった。・今回の住民ベースの縦断的追跡研究により、70歳以上のNMSC患者は、NMSCではない人と比べて、ADの発症リスクが有意に低いことが示された。・その他のAD（全AD）や全原因認知症と診断された非特異的ADでは、その関連性が減弱あるいは消失したことから、アルツハイマー病に特異的な神経保護が存在することが推察された。関連医療ニュース 日本人の認知症リスクに関連する食習慣とは？ “重症にきび”はうつ病のリスク！？ 睡眠障害と皮膚疾患、夜間のひっかき行動は睡眠ステージと関連

　神経科医にとって頭痛とてんかん発作の関連は一般的であるが、いまだによくわかっていない。山梨大学の金村 英秋氏らは、前向き調査により小児てんかん患者における発作関連の頭痛についてそのタイプや発生頻度を評価し、危険因子の同定を試みた。その結果、部分てんかん患者や発作頻度の高い患者で頭痛の発生率が高いことが示された。Seizure誌オンライン版2013年5月20日号の報告。　対象は、部分発作や全般発作を有する小児てんかん患者98例（年齢範囲：5～18歳、部分発作74例、全般発作24例）。治療時に、てんかん発作に関連付けられる頭痛に苦しんだ経験があるかアンケートを行った。　主な結果は以下のとおり。・34例（34.7％）で発作関連頭痛の訴えが認められた。・発作関連頭痛が認められた患者において、頭痛は全般発作患者（3/24例、12.5％）よりも部分発作患者（31/74例、41.9％）で有意に頻繁であった（p＝0.012）。・発作の頻度は、発作関連頭痛が認められた患者では4.1回/年、発作関連頭痛が認められなかった患者では1.3回/年であった。・発作関連頭痛が認められた患者のうち20例（58.8％）が前頭部の頭痛を訴えていた。・頭痛の位置は、必ずしも脳波によるてんかん焦点とは一致していなかった。頭痛は部分てんかん患者および発作頻度が高い患者において、より頻繁に起こっていた。関連医療ニュース 抗てんかん薬によりADHD児の行動が改善：山梨大学 精神疾患患者は、何を知りたがっているのか 小児の双極I型障害、アリピプラゾール有用性の定義は

天候の影響を受けやすい痛みとは天気の変わり目に痛みを訴える慢性疼痛患者は多い。痛みの程度で台風の発生や進路まで正確に予測する方もいる。天候と痛みとの関連についての統計的なデータはあまりない。テルモ株式会社が慢性疾患患者と一般人を対象に行った「健康と気候に関するアンケート調査（2004年）」では、天候や季節の変化による体調への影響を経験している人は73％いた。とくにリウマチ患者は86％が天候の変化による関節の痛みを経験している。また、愛知医科大学医学部・学際的痛みセンターが主体となって行った「尾張旭市大規模住民アンケート調査（2011年）」では、慢性疼痛を持つ人の25％が天候悪化によって痛みが強くなると回答した。欧米には、一つひとつの気象要素について統計的手法を用いて痛みとの相関を解析した研究がいくつかある。これらの研究で痛みの増悪因子とされたのは、気圧、湿度、温度の変化、降雨、雷、風である。フェーン現象でアルプスから熱風が下りてくると片頭痛が増えるという報告もある。「天気痛」の代表的な疾患は関節リウマチ、変形性関節症、線維筋痛症、片頭痛などである。上半身の痛みを訴える例が多いのが1つの特徴である。また、一人の患者さんに腰痛、膝痛、片頭痛、肩こりがあった場合、片頭痛、肩こりは天候の影響を受けるが、腰痛、膝痛は影響を受けない。また、筋肉とか関節の深部の痛みは影響を受けるが、皮膚の表面の痛みは影響を受けない、というように、影響される部位に偏りがみられることも多い。低気圧曝露試験による「天気痛」の再現愛知医科大学医学部・学際的痛みセンターで私は「天気痛外来」を開設している。当外来の受診患者に協力いただき、名古屋大学環境医学研究所で気圧と痛みの関係を調べる臨床試験を行った。大気圧からマイナス40hPa（ヘクトパスカル）の減圧環境に被験者を曝露することでどの程度の痛みが発生するかを、Pain-Vision（ニプロ製）で痛みの程度を数値化し測定した。図1の被験者は、示指の挫滅損傷後に損傷部位の疼痛、アロディニア、右上肢の深部痛としびれを訴える患者さんである。気圧を変えないで行った試験では痛みの強さに変化はみられないが、気圧を下げたとたんに痛みが増強し、元の大気圧に戻すと痛みは減弱した。図1画像を拡大する10名ほどの慢性疼痛患者にこの低気圧曝露試験を行ったが、どの被験者にも低気圧での疼痛増強現象が生じた。気圧が元に戻ったところで痛みの程度が回復する人もいれば、そのまま痛みの増強が継続してしまう人もいる。気圧の低さよりも気圧の変化による影響が大きいのではないかと推察できた。そこで、低気圧による疼痛悪化の現象が動物実験で再現できるかどうかも検証した。神経障害性疼痛モデルとして、坐骨骨神経損傷モデルと脊髄神経結紮モデルを用いた。この2種類のモデルは、疼痛が生じると痛覚過敏やアロディニアなどの疼痛行動を起こす。気圧を変動させながら疼痛行動の指標を測定したところ、坐骨神経損傷モデルでは10hPa以上の気圧低下を10hPa／時間以上の速度で行うと痛覚過敏とアロディニアの増強がみられた。脊髄神経結紮モデルでは5hPa以上、5hPa／時間以上でみられた。大型低気圧が通過する際にみられる気圧変化と同様のレベルである。ラット以外に、マウスならびにモルモットでも同様の傾向を示した。慢性疼痛と自律神経の関係気圧の低下によって慢性疼痛が増悪するメカニズムは何であろうか。慢性疼痛には交感神経が関与する「交感神経依存性疼痛」が多く含まれている。そのため、多くの患者さんはストレスが強まると痛みが増強するのである。気温、気圧、湿度などの変化は人間や動物にとってストレスになり、交感神経を興奮させることで慢性疼痛が悪化するのではないか。気圧や温度を下げると血圧や心拍数が上がり、ノルアドレナリンの分泌量も増え、交感神経が興奮することをいくつかの動物実験で確認した（図2）。その結果、交感神経を切り取ったラットで行った低気圧曝露試験では、疼痛行動の増強はみられなかった。図2画像を拡大する気圧を下げると、慢性疼痛患者では一般人より敏感に心拍数が上がる。慢性疼痛患者は自律神経、とくに交感神経が過敏になっていることが考えられる。もともと動物は気圧を感じる能力を持っているのだろう。野鳥は天気が悪くなる前に巣に帰る。そうした能力は動物には本能的行動として残っているが、人間にはなくなってしまった。しかし、慢性疼痛をきっかけとしてその本能が芽を出すとも考えられる。気圧低下時に慢性疼痛が増強するためには、生体内に気圧の変化を検出するセンサーの存在が不可欠である。センサーがどこにあるか動物で探索したが、いくつかの証拠から内耳にある可能性が高いと思われた。これについても、動物実験を行い、内耳破壊ラットでは低気圧による疼痛行動は生じないことを確認した。図3画像を拡大するなぜ「天気痛」は上半身に発生しやすいか。交通外傷によるムチ打ち損傷など首を痛めた患者さんで片頭痛、めまい、立ちくらみなどの症状を持っている場合は、天気による痛みの増強を訴える傾向が高い。首に走っている交感神経が、外傷などで傷ついたことが、天気痛の引き金になっているのではないかと推察できる。「天気痛」を訴える患者さんへのアプローチ患者さんが天候による痛みの悪化について訴えると、医師は非科学的だと軽く扱いがちだが、季節や天気の変化で症状を悪化する病態が実際に存在することを認識してほしい。その患者さんにとって、天気は非常に大きなリスクファクターなのである。天気を変えることはできないが、医師が受け止めて共感するだけでも、患者さんの痛みの程度はずいぶん違ってくるはずである。自律神経に対する介入が効果的である場合もある。本人に自律神経が乱れていることを自覚してもらう。起床と就寝のリズムを整え、昼間は日光を浴び、なるべくストレスがかからない生活をしてもらう。必要であれば漢方薬などの自律神経調整剤を服用してもらう。実際にこのような対処で気象痛がだんだん軽くなり、「最近は天気のことが気にならなくなりました」と言ってくる患者さんもしばしばみられるのである。また、患者さんに「痛み日記」を書いてもらうことも有効である。1日のうちで痛みの最も強いときと最も弱いときをVASスコアで記載してもらう。同時に天気の変化もつけてもらう。月に1回、その日記を見ながら医師と患者さんが話し合うことは、天気と痛みの関係を見直す作業として大変有用である。

　ビタミンD受容体遺伝子多型のうちFokⅠT/T型またはFokⅠC/T型を持つ患者が、ビタミンD3を摂取することで、高カルシウム血症を引き起こすことなく、短期的にパーキンソン病の症状を安定化させる可能性が、東京慈恵会医科大学の鈴木正彦氏らによって示唆された。しかしながら同氏は、この効果がパーキンソン病に限らない可能性も示唆している。The American journal of clinical nutrition誌2013年5月号（オンライン版2013年5月13日号）掲載の報告。　過去の研究では、血清25-ヒドロキシビタミンD[25(OH)D]値が高値であることと、ビタミンD受容体遺伝子多型のうちFokⅠC/C型をもつことが、パーキンソン病の症状軽減に関連していることが報告されている。本研究の目的は、ビタミンD3の摂取によりパーキンソン病の進行を抑制できるのは、どのようなビタミンD受容体遺伝子多型をもつ患者なのかを明らかにすることである。　本研究は12ヵ月間の二重盲検比較試験で行われた。対象となるパーキンソン病患者114例は、ランダムにビタミンD3投与群56例（1200IU/日）とプラセボ投与群58例に割り当てられた。評価項目は、統一パーキンソン病評価尺度（UPDRS）とHoehn and Yahr(HY)分類において悪化がみられなかった患者の割合と、ベースラインからの臨床的変化とした。　結果は以下のとおり。・プラセボ投与群と比較し、ビタミンD3投与群では有意にHYステージの悪化が抑制されていた（群間差のp＝0.005）。ビタミンD3投与群の変化は＋0.02±0.62（p＝0.79）、プラセボ投与群の変化は＋0.33±0.70（p＝0.0006）であった。・相互作用解析によって、HYステージ（p＝0.045）、UPDRS総スコア（p＝0.039）およびUPDRS partIIスコア（p＝0.021）それぞれに有意差が認められたことから、ビタミンD受容体遺伝子多型をもつことがビタミンD3の効果を変えることが示された。・とくに、FokⅠT/T型およびFokⅠC/T型の遺伝子多型をもつ患者では、プラセボ群と比較して、HYステージの悪化はビタミンD3投与群で有意に抑制されていたことが明らかとなった。FokⅠT/T型における、ビタミンD3投与群の臨床的変化は－0.38±0.48（p＝0.91）、プラセボ投与群の臨床的変化は＋0.63±0.77（p＝0.009）であった（群間差のp＝0.009）。FokⅠC/T型（p＝0.020）におけるビタミンD3投与群の臨床的変化は±0.00±0.60（p＝0.78）、プラセボ投与群の臨床的変化は＋0.37±0.74（p＝0.014）であった（群間差のp＝0.020）。しかしながらFokⅠC/C型をもつ患者では違いが認められなかった。同様の傾向がUPDRS総スコアおよびUPDRS partIIスコアにおいても認められた。

　北里大学薬学部の橘 洋介氏らは、抗てんかん薬の臨床試験でみられるプラセボ効果に関与する因子について検討を行った。その結果、東アジアと欧米諸国ではプラセボ効果に差がみられること、長い罹病期間と複雑部分発作の存在がプラセボ効果の減弱に関連していることを報告した。結果を踏まえて著者は、「プラセボ効果の地域差の理由は明らかでないが、将来的に部分てんかんに対する抗てんかん薬の臨床試験をデザインするにあたり、プラセボ効果に関与する患者特性を慎重に考慮する必要がある」と指摘している。Clinical Drug Investigation誌2013年5月号の掲載報告。　抗てんかん薬の臨床試験においてプラセボ効果が認められることが知られており、これに関する検討が行われている。最近のメタアナリシスでは、東アジアの試験で予想外の高いプラセボ効果が示された。多国間試験が広く実施されるようになってきている中、将来の臨床試験のために地域や国によるプラセボ効果の相違を理解しておくことは重要である。本メタ解析では、難治性部分てんかん成人患者に対する併用療法の臨床試験において、プラセボ効果に関与する因子を東アジア人と欧米人で比較検討することを目的に実施した。東アジアと欧米諸国で実施され、公表されている臨床試験論文を基にデータベースを作成し、プラセボ効果の程度と潜在的影響因子との関連について、ロジスティック回帰分析を用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・5種類の抗てんかん薬（ガバペンチン、トピラマート、レベチラセタム、プレガバリン[本疾患には国内未承認]、ゾニサミド）に関連する33件の臨床試験よりデータベースを作成した。・プラセボ効果は、罹病期間、ベースライン時の複雑部分発作を有する患者の割合、2種類の抗てんかん薬が投与されている患者の割合、ベースライン時の発作頻度といった患者特性、および臨床試験の報告年と関連していた。・長い罹病期間とベースライン時の複雑部分発作は、プラセボ効果の減弱に関連していた。・ロジスティック回帰分析により、東アジアで実施された試験のプラセボ効果のほうが、欧米諸国で実施された試験と比較して統計学的に高かった。関連医療ニュース ・疼痛治療「プラセボでも一定の効果が」臨床試験に課題も ・抗てんかん薬の長期服用者、80％が骨ミネラル障害 ・てんかんと寄生虫感染との関連説を確認

高齢化が進む日本。過疎化も手伝って、全国各地で増加中なのが「限界集落」です。“人口の50％以上が65歳以上の高齢者となって、冠婚葬祭など社会的共同生活の維持が困難になっている集落”のことだそうですが、こういった地域の増加に伴ってますます重要になっているのが「僻地医療」。身も心もその地に…の“Dr.コトー”のイメージが強い僻地医療、しかし実際はドクターヘリや交代医師派遣、巡回診療など、現地に常駐する以外の形で僻地をサポートしている先生方も多くいらっしゃいます。今回はそんな僻地医療に対する先生のお考えを聞いてみました！コメントはこちら結果概要医師の3割以上が 『僻地医療に携わった経験がある』僻地医療に関する経験を尋ねたところ、全体の63.8％は『携わったことがない』と回答。現在『常勤で携わっている』が全体の7.5％。パートタイム、巡回、ドクターヘリなど『常勤以外』で携わっている医師が4.8％、「医局からの派遣」などで『以前携わっていた』とした医師は23.9％。全体の3割以上が何らかの形で僻地医療に携わった経験を持つことが明らかとなった。30代以下の約半数『条件次第で考えたい』、年を重ねる毎に『関心はあるが携われない』増加現在携わっていない（経験者含む）医師に対し、今後の考えを尋ねたところ、『将来的には考えたい』7.9％、『勤務体制次第』12.1％、『待遇次第』14.7％という結果となり、全体の34.7％が検討の可能性があると回答。30代以下では48.9％に上った。一方、“携われない”と回答した人の割合は30代以下で51.1％、60代以上で76.9％と年代と共に上昇。『全く関心がない』とする人は逆に減る傾向にあり「気持ちはあるが体力がついていかない」など、『関心はあるが携われない』人が多く見られた。若手「都市部でキャリアアップしたい」、中堅 「子供の教育が」、ベテラン「専門科以外自信がない」『携われない/関心がない』と回答した医師にその理由を尋ねたところ、『教育・介護などで住まいを移せない』36.1％、『多忙で余裕がない』32.8％、『開業しているため』27.1％などと続き、『自分が携わる必要があると思わないため』は7.2％であった。若手医師から「僻地ではキャリアアップにつながる仕事ができない」、ベテラン医師からは「医師が少ない中では診療科を問わず広く診る必要があるが、もう自分の専門科以外を診る自信がない」といったコメントが寄せられた。濃密な人間関係、ひとりにかかる重い責任…現状打開の鍵のひとつは“チーム制”携わるにあたってのハードルとして、経験者から「人員・設備不足の中で都市部と同レベルの医療を求められ、訴訟社会の今はリスクが高すぎる」「プライバシーがない・よそ者扱いされるなど人間関係の難しさ」といったことが挙げられた。ひとりの医師に24時間の負担をかけるのではなく、チーム制・輪番・期間限定などの体制を組めば携わる医師が増え、状況が改善するのでは、といった意見も複数見られた。設問詳細現在、全国各地で高齢化が進み、中山間地域・離島を中心とした地方では、過疎化と共に“限界集落”※が増加しているといわれています。※人口の50％以上が65歳以上の高齢者となって、冠婚葬祭など社会的共同生活の維持が困難になっている集落このような状況下、僻地診療所や小規模な病院による医療提供のほかに、診療所と大規模病院の連携・一時的な交代医師派遣・専門医による巡回診療・ドクターヘリの出動なども含めたかたちの“僻地医療”の充実が望まれています。医療分野における“僻地“とは：厚生労働省により『交通条件及び自然的、経済的、社会的条件に恵まれない山間地、離島その他の地域のうち、医療の確保が困難である地域。無医地区、無医地区に準じる地区、僻地診療所が開設されている地区等が含まれる』と定義されていますそこで先生にお尋ねします。Q1．現在、僻地医療に携わっていらっしゃいますか常勤で携わっている常勤以外（パートタイム・巡回・ドクターヘリなど）で携わっている以前携わっていた携わったことがない（「以前携わっていた」「携わったことがない」の回答者のみ）Q2．僻地医療に携わることについて、先生のお考えに近いものをひとつお選び下さい将来的には考えたい勤務体制（期間/曜日限定、要請時のみなど）次第で考えたい待遇（報酬・休息時間など）次第で考えたい関心はあるが携われない全く関心がない（「関心はあるが携われない」「全く関心がない」回答者のみ）Q3．僻地医療に携われない・関心のない理由をお聞かせ下さい（複数回答可）開業しており、自分の交代要員がいないため多忙で他の業務に携わる余裕がないため診療科を問わず総合的な診療を行うことが不安なため自分の専門科の必要性が薄いと思うため設備の充実していない施設での医療提供が不安なため医療技術が遅れないか不安なため住民・風土に馴染めるか不安なため僻地の生活環境で暮らせないと思うため子供の教育・親の介護など、現在の住まいを移せないため自分が携わる必要があると思わないためその他Q4．コメントをお願いします（現在携わっている／以前携わっていた先生はその内容、充実している点・困った点など日々感じることやエピソード、携わっていない先生は理由・懸念点、そのほか僻地医療に関わることであればどういったことでも結構です）2013年4月26日（金）実施有効回答数1,000件調査対象CareNet.com会員コメント抜粋（一部割愛、簡略化しておりますことをご了承下さい）「住民にとっては無医村解消であっても、自分にとっては無医村なのが心配。医療はチームで考えるべき」（青森県,50代,循環器科）「僻地病院で約1週間単位での交代勤務をしている。常勤はやはりつらいと感じる。1週間交代での勤務は、医師によって「先送り診療」が生じ患者さんに不利益が生じることがある。もう少し長いスパンでの交代も望ましいかと思う。」（北海道,40代,産婦人科）「満足できる報酬と住民の理解が得られる事が最低条件。住民が「自分たちの税金で雇っている」という感覚で、いつでも診察を要求したり、生活を見張っていたりするような地域では、医師は居着かないのでは」（宮崎県,50代,循環器科）「赴任に関しては、ある程度の行政指導などの強制力（1-2年間くらい？）が必要なのかも」（福岡県,50代,外科）「僻地の方は病院へ2時間移動はざらですから、診療所が近くにあると喜ばれる。これだけでもやりがいに」（愛知県,50代,麻酔科）「本当に医療を必要に感じている人は自ら都会へ足を運びます。僻地医療という閉鎖的な響きを払拭し、各都市間で横の連携を深めないと、この時代に「あかひげ先生」を奨励してもしょうがないと思う」（北海道,40代,消化器科）「島に一人の医師でした。かなり重圧…」（京都府,50代,内科）「学会専門医や単位がいつとれるのか、維持できるのか？大学におけるインセンティブがとれるのか、不安になったことがあります。そのとき思ったのが交代制。必ず期間を区切ること、将来のキャリアアップにつなげることができれば、地域医療に一時的にかかわるのは悪くないと思いました」（北海道,40代,内科）「基幹病院の立場から協力しています。僻地の先生から無理難題を押し付けられることもありますが、できる範囲でこれからも協力したいと思います」（愛媛県,60代以上,脳神経外科）「東北の沿岸部で常勤。自然が豊かで、ダイビング・釣りなどできる。困ったのは、医師も住民も権利意識が強いこと、医療のレベルが低いこと（正しい医療より、保険点数重視）。今の病院・前の勤め先も津波でえらい目にあったが、楽しく前向きに仕事してます」（岩手県,60代以上,内科）「私のような特殊領域を専門とする医師は僻地の医療機関に常勤医としては不要である。但し、僻地の診療所の非専門医からのコンサルテーションは積極的に受託している。現在は当該医療機関の医師と私の個人的信頼感に基づいているが、公的ネットワーク（病理組織の遠隔診断のような）の構築が必要と思われる。」（京都府,50代,その他）「強制的にやっても無理でしょう。志のある人にやってもらえばいいと思う」（神奈川県,60代以上,消化器科）「広範囲の疾患に対応する必要があり、経験豊富な医師でないと務まらない」（秋田県,50代,内科）「一番の懸念は『一人きりの医師』として拘束される時間。それが解決できれば考える余地はある」（鹿児島県,50代,麻酔科）「期間限定ならかまいません。いろいろなところでの医療に携われるのは経験にもなって良いと思う」（北海道,40代,精神・神経科）「以前携わっていたのは風光明媚な所で、勤務ものんびりしていた。家族としては幸せだったらしいが、キャリアとしてはこのままではだめだという意識が常にあり、結局短期間でそこを離れることになった」（福島県,40代,内科）「定義によっては僻地とみなされない地域で勤務しています。子弟の教育に不利で、ちょっとした研究会への参加が困難。県庁所在地（むしろ医学部所在地か）や中央へ行くことが多く移動で疲労する。食事をする店もありません」（広島県,40代,内科）「非常勤で勤務していた先で、治療が必要な患者さんを診ても送り先を探すのに苦労した。人口も医療資源も少ない地域では現実的にできることは限られるし、勤務のストレスは大きくなる。医局制度があった当時のほうがまだよかったが、もう戻らない」（愛知県,40代,神経内科）「定年退職後、僻地とはいえませんが九州から北海道東部の重症心身障害児施設へ月に1週間けいれん患者の診療に行っています。そもそも重症心身障害児医療に従事する医師が少ない上に道東地区は医師の絶対数が少ない。多くの重症心身障害児を一人の医師が診て、巡回診療もしている。何とかならないかと愚考しています」（大分県,60代以上,小児科）「週2回、へき地のコミュニティーセンターの1室で1時間診療を行なっている。検査は心電図しかないが、患者さんには喜んでもらっています」（香川県,60代以上,循環器科）「常勤。郷里ではありますが、人間関係が濃厚すぎて…」（長崎県,40代,内科）「短期ボランティアで各地に行きます。外からの継続的な支援が、ずっと僻地医療に関わっている医療者の助けになればと」（神奈川県,30代以下,内科）「自分の老後にボランティア感覚で貢献したいとは思うが、現役バリバリのときはキャリアアップにつながる仕事をしたいので僻地医療をしているヒマはない」（京都府,30代以下,呼吸器科）「以前は数年おき交代の派遣で維持されていたが，医局制度の崩壊により片道切符になった」（石川県,40代,循環器科）「僻地医療は24時間の対応が必要でボランティア的な要素が大きい。自分の郷里若しくはお世話になった地域等でなければなかなかモチベーションを保てないのではないか。」（埼玉県,60代以上,内科）「50代後半にもなって僻地で生活したいとは思わない。24時間オンコールのような状態で、患者の転送システムもうまくいっている地域はごくわずかであろう。年収が3倍にでもしてくれないと」（宮城県,40代,内科）「へき地ではないが、田舎での勤務は経験あります。月に1週間、1年くらい通いました。どんな飲食店にいっても顔を知られていて、人々の話を時間的に並べるとその日の自分の行動が丸わかりになる。ちょっとしんどかった1年でした」（京都府,50代,呼吸器科）「僻地で長期間を経れば、現在の医療について行かれなくなり、離任した頃には次の行く先を失ってしまう。一定期間での確実な交代が不可欠であり、全く無関係の医師が行くことも好ましくない。かつてのように、医局単位で同門者から脈々と勤務者が派遣されることは、連続性という意味でも、非常に好ましい制度であったように感じている。」（東京都,50代,呼吸器科）「子供が成長して、一緒にいなくてもよくなれば考えるかも」（神奈川県,40代,小児科）「僻地医療の重症受け入れ機関で働いていたが、かかりつけ医との役割分担が不十分で、何でもかんでも大きな病院という患者が多く、体制づくりが必要と感じた」（千葉県,30代以下,総合診療科）「専門バカになっており、ジェネラリストとしてやっていけるかどうかが不安」（東京都,40代,神経内科）「家族の生活や子供の教育を考えると、一家揃って僻地に赴くことは現時点で不可能。ひとりで一手に引き受けるのも負担が大きく、複数の担当者でチームとして診療に当たれるような体制が望まれる」（福岡県,40代,泌尿器科）「離島での産科医療は、即断即決で常に背水の陣にあり、重圧を常に感じる。特に悪天候の折には、ヘリも高速ボートも使えず覚悟がいる」（佐賀県,60代以上,産婦人科）「以前は大学からのパートで僻地に行っていた。当時より高齢化しており、長期的には都市部に医療資源を集めるべきだと思うので、そちらに計画的に移ってもらうのが理想。それとは別に、医師全員が研修医の時期など一定期間必須で携わるべきだと思う。総合科の医療はそこにあるので勉強になる」（徳島県,40代,消化器科）「以前、僻地の公立病院に勤務。盆と正月は最悪。都会から患者の息子ら帰省、東京並みの医療を求めてクレーム。「しばらく見ないうちにこんなに弱っている。いったい今まで何を管理していたのか！」老親「先生、すみませんねえ」と申し訳なさそうに言うも、お亡くなりになれば、文句を言ってくるのは都会の息子らなので、もうこんな僻地ではやってられないと退職、都会に避難。僻地に住むなら、僻地で提供できる医療の範囲をわきまえてほしい」（大阪府,40代,呼吸器科）「妻帯者が通勤困難な僻地に単身赴任するのは家庭崩壊に繋がる為、独身の医師でないと務まらないと思われる」（宮城県,40代,循環器科）「お手伝いが出来ればいくらでもしたいという気持ちはあるが、かなりの専門性が問われるようになり、大変厳しい時代になっていると思う」（東京都,50代,皮膚科）「そもそも医療に限らず十分なサービスを望むものはそれが充実した地域に移住すべきだと考えています。僻地に住むのは、不便であることを含めて住むということ。よって、医療サービスを無理して僻地に持っていく必要は全くないと思う」（福岡県,40代,皮膚科）「若い時期は自分の能力を向上させるため僻地にとどまることができないと思うし、年をとると体力的に役立つことができなくなるしで、結局僻地医療に従事できなかった。 一度僻地に行くと交代の医師がいない限りやめることができない懸念があるので、派遣の形でも交代医師を確保する体制が必要だと思います。僻地医療の良さもあるはずですので、誰もが一度は経験する機会を制度として組み込むのも良いかと思う」（神奈川県,60代以上,精神・神経科）「5km四方に医療機関はなく救急車もないような山奥の寒村に、短期間ではあったが一人でいた。数十年前の話では参考にもならないだろうが、オートバイで峠を越えての往診で帰路の降雨で峠を越せず、患者宅に戻り車を預けて熊でも出そうな夜の山道を帰ってきて半日を消費し､その間の外来患者さんを診られなかったことや、簡単な手術と思ってもたった一人で実施したことなどを振り返ると、何も起こらなかったのはただ幸運だっただけ。実は冷や汗ものだったので、若気の至りでもなければ出来る事ではない」（東京都,60代以上,産婦人科）「私自身はいい思い出しかありません。住民の方も優しい方が多かったですし、むしろ地域病院で臨床力をつけたと思っています」（和歌山県,50代,内科）「単なる人員確保として高額な給与を提示したり、医学生や研修医の囲い込みを図っているようにしか見えないが、非効率な上に役にたたず、問題だらけだと思う。一番良いのは「経験もあって」「人脈もしっかりしていて」「自分の家族、特に子育てを終了している」一般に定年を過ぎた老人医師でグループを形成し（一人や二人にすべて押し付けるのではなく！）週2～3日程度の勤務であれば、人は集まると思うし実際の役に立つ。資源（老人医師）の有効活用にもなる。そういう勤務なら田舎暮らししようという気になる連中はたくさん知っている。 あとは、過疎地域の社会生活をどうやって成り立たせて行くのか、統廃合するのか、もっと高い視点から俯瞰した行政のビジョンと手腕が必要である。けして小手先の対応策に逃げないでほしい」（長野県,50代,外科）「常勤です。田舎なのでのんびりしてますが、子供を通わせたい進学校は遠く、いずれ息子を下宿させるか、自分が単身赴任するかを選ばなくてはいけなくなっています。 買い物も週に2回車で40分かかるスーパーに行ってますが、更に奥の部落からだと1時間半、救急車が指定病院に到着するまでも同じくらい掛かります」（秋田県,40代,内科）「自分の診療所を閉めたら考えたいが、その時自分は役に立たないかもしれません」（東京都,50代,内科）「僻地にも医師は不足していると思うが、都会でも医師が充実しているところは一部で、現職場では全くの人材不足。また、やはり家族の問題が大きい。自分一人なら良いが、家族も一緒には連れて行けないし離れて暮らすつもりはない」（兵庫県,40代,内科）「僻地医療の充実に必要なコストと僻地に住む人が病院にアクセスできるよう道路整備を行うコストを比較してよりコストパフォーマンスの高い方法を選択すると良いのでは？僻地に常勤医は医療資源の無駄遣いのように思います。医療の不充実などのデメリットを承知の上で住んでいると思う。限られた予算ですべての要求を満たすことは不可能でしょ」（広島県,30代以下,整形外科）「僻地に都市並みの医療機関は必要ない。現状の僻地医療は補助金で運営されているのが現状であり、受益者負担になっていない。一票の格差同様、極めて不平等である」（北海道,40代,内科）「スタッフが多かった頃は離島の応援業務に出ていましたが、今は人数的に不可能です。離島に関しては、常勤を希望するDrが不在の場合は、回り持ちで応援するシステムを構築するのが理想だと思います。」（京都府,50代,産婦人科）「現在常勤である。敷居は高くないので、多くの先生方に積極的に関わって頂きたい」（長野県,50代,呼吸器科）「24時間365日の待機体制。1日外来数100名。有床診で重症者多数。深夜0時以降も毎日のように呼び出され、週1～2回は地域の集会にも呼ばれる。感謝されることもあるが、「当然」と思っている住民が多く、身が持たない。離島の診療所で2年間勤務したが、一時期は医師を辞めることも考えたくらいで、疲弊して帰ってきた。今は地方の病院勤務だが、二度と関わりたくない」（鹿児島県,40代,内科）「放射線治療をずっとやってきたので、大病院での勤務が続いたが、定年退職後は総合診療医としてへき地医療を考えている」（岡山県,60代以上,放射線科）「僻地医療に機会があれば一度は携わりたいと思います。しかし僻地医療に携わるためには総合内科としてのスキルがある程度必要であり、ある程度医療経験が必要であり、若いうちに行くことは難しいと思います。逆に30－40歳になると家庭があり難しい面もあると考えます」（香川県,30代以下,内科）「40才前半で医局より派遣。学位と引き換えでしたが。すべて1人ということで24時間勤務。対応をある程度断らないと自分の体がもたない。自分の体と、家庭、使命感のはざまでした。3～4人で埋めればなんとかなるのだろうが。人件費等を考えると、へき地医療は公立病院の使命ではないか。公費、税金でマイナスを補てんしているのですから。めんどくさいことはすべてお断り、9時～5時ただいるだけというような公立病院は廃止して、その分へき地医療に充てればよい。」（東京都,50代,内科）「家族のため現在は難しいのですが、その状況が変化すれば考えてみたいです。好きな地方があるのでそこへ行きたいです」（東京都,30代以下,泌尿器科）「結局、余所者という立場からは脱却できないのではないかという懸念がある。高待遇で呼ばれても、村長が『自分より高い給料はけしからん』といって待遇が変われば、それらの付加価値はすぐなくなるであろう。それに対して地元民が擁護してくれるとは思えず、結局使い捨てになるのではないか？自然の中でのんびりは幻想だと思う」（滋賀県,40代,小児科）「以前の勤務先で、無医地区での健診を行っていた。その際は自分の専門範囲のみ、1日ずつだったので、大きな支障はなかった。しかし、とかくそうした地域では、一人の医師に広範囲の役割を求められるので、長期にわたって「何でも屋になれ」と言われると、まったく自信がないしお役に立てない。」（北海道,40代,小児科）「山間部のへき地病院に大学から派遣されたことがあるが、給与は自治医大出身の先生の半分以下。同じ仕事をしているのに、とやる気が失われた。公平な対応が必要では」（佐賀県,40代,内科）「現在の職場を辞められないため無理ですが、嫌いではありません。またやってみたい気持ちはあります」（秋田県,40代,外科）「以前関わっていたが、地域住民・行政の理解が得られないことが多々あり、責任の押し付けをされる、協力してもらえない等、精神的に過酷な状況に追い込まれる医療であった」（北海道,40代,循環器科）「僻地において医療だけを充実させることは無理 すべてのインフラに対する投資が必要。投資をしないならば僻地から住民を都市部に移動させるしか選択枝は無い」（京都府,40代,皮膚科）「不定期の診療では、患者さんの変化に応じた医療の提供が難しい」（北海道,50代,泌尿器科）「24時間身をささげる覚悟（在宅死の看取りなど）はないが、慢性疾患の管理であれば考えたい」（熊本県,30代以下,循環器科）「現在携わっており、200床程度の病院、常勤医は18名のみ。小児科医師は私一人でして、限界を感じながらも奮闘中です」（熊本県,60代以上,小児科）「勤務は総合病院ですが、地理的に僻地。一番困るのは、信頼されていないこと。手術適応の患者は都会での手術を希望し、面倒くさい検査やその後の経過観察のみを要求します。そのため、紹介する時は終診として、今後の診察を拒否させてもらっています。医師としての態度が歪んでいると批判されるかもしれませんが、歪みの原因は患者側にもあると思っています」（青森県,40代,泌尿器科）「僻地医療の過疎化は以前からあったが、厚労省主導の新臨床研修制度により、ますますひどくなったのが現実。今や、東京の一人勝ちでしょう？何故各県に一医大を作って行ったのか、その原点に戻るべきじゃないのかな。僻地医療はその延長線上にあるんだから」（千葉県,40代,循環器科）「輪番制で強制的にいく制度を作るしかないと考えます」（北海道,50代,内科）「私は400床程度の急性期病院の院長です。近隣の国保の診療所にて週一度、半日の代診をしています。人口3000人余のこの地域は、地理条件的にへき地とはいえませんが常勤の医師がいません。しかし交通事情が良いので、住民は近郊の町の医療機関にかかっており、診療所を利用する方は多くありません。在宅医療などのニーズ把握が十分でなく、潜在的なニーズ把握調査を行ってくれる保健師などもおらず受身の代診医の限界を感じています。行政に働き掛けていますが、なかなかうまくいきません」（香川県,60代以上,外科）「病院の医師の数が少なく、研究会や講演会、学会などに参加する機会がほとんど与えられなかった。そのあたりの改善がはかられたら、うれしいです。」（大阪府,40代,精神・神経科）「現在の仕事に加えての僻地医療に関しては、まず時間を割くことが困難。 個人で関わるのではなくチームやグループで対応しないと個人の負担があり途中で疲弊してしまうのではないだろうか。現在の医療の実態・限界・経営面なども僻地に暮らす住民も含め相談し検討する必要がありと思われる。」（福岡県,40代,内科）「患者さんも僻地と認識しているので、当院でできる治療であっても、都会に行ってしまう傾向が残念」（北海道,30代以下,内科）「医療のみならず生活を支える様々なインフラの整備が困難となっており、医師・スタッフを派遣すれば問題が解決するわけではないと考える。経済性や効率面などから、居住地の集約化の議論が避けられないのでは」（岡山県,40代,血液内科）「子育てが落ち着き、ある程度の設備が整っていれば、一度は携わってみたいと思う」（三重県,30代以下,眼科）「皮膚科以外は全く診療不能なため、自分は無理」（神奈川県,40代,皮膚科）「できない、やるべきでないのに田舎でも高次医療を求められる」（広島県,40代,内科）「『リタイアしたら考えても良い』『リタイアしたら、もう医療はしたくない』との思いの間で揺れています。しかし実際に赴任するとなると、引っ越しや家族の説得、新たな人間関係の構築など、煩わしいことがいっぱいあるため、なかなか踏み出せないのが実情。そういう思いの高齢の先生方が実は多いのでは？そこをクリアできれば潜在的な供給源はあるようにも思う」（大阪府,60代以上,内科）「僻地医療は専門分野をまたいで様々な疾患を広く浅く診られなくてはいけない。 その点が足かせになっているのではないか」（秋田県,40代,消化器科）「以前過疎地に勤務していた先輩が、地域の政治対立に巻き込まれ辞任せざるをえなくなったのを経験しました。秋田の医師追い出し事件や愛媛での町立病院高給訴訟など、僻地住民が自分の土地に医療を必要としているのか、疑問に感じる事件を多々目にします。必要だと思ってもらえないなら、誰もそんな所に行きたくないのでは」（愛媛県,40代,代謝・内分泌科）「中山間地域の在宅医療に関わっています。今後高齢化が更に進むと病院へ足を運ぶことが困難な患者が更に増えていくため巡回診療等も必要ではないかと考えています」（静岡県,50代,外科）「関わっていた当時(約20年前)に比べると、必要な医療情報の入手は格段に容易となった。都市部の「地域医療」とは異なった独特の魅力を持つ「僻地医療」は、将来の選択肢の一つである」（北海道,50代,整形外科）「僻地医療の限界を、患者や住民、マスコミがある程度理解しないと医師は減り続けると思う。都会の高度医療圏と同じレベルの医療を受けることを当然としている人々が多すぎる」（北海道,40代,循環器科）「僻地にコストをかけて十分な医療を提供するのは国家にとってかなりの負担になる。住民にもしっかり負担させるべき」（長崎県,30代以下,皮膚科）「都市部の多忙な病院勤務で空き時間がないため携われていないし、子供の教育の問題で僻地に赴くことができない 年に何回か1～2週間ずつであれば行ける可能性がある」（兵庫県,50代,外科）「研修医です。将来携わる予定です。日本では在学中にそういう経験をする機会が少ないからか、僻地医療を見下したり興味がないと言い切れる先生が多いことを悲しく思っています」（石川県,30代以下,内科）「以前携わっていたが、とにかくよそ者に対する住民の目がうるさい」（静岡県,50代,呼吸器科）「地方で開業していますが、患者さんのブランド志向や家族の入院施設入所志向は強く、時間外診療とか往診等で苦労しても知らないうちに入院していたり、急に入院目的の紹介を頼まれたりして、自分の時間を削ったのにと思ったりします。心底信頼されるとか金銭になるとかの見返りを求めない方なら良いが、いろいろな意味で僻地診療は困難と思います（政府は在宅在宅といいますが、若い方で親の在宅医療を希望される方は今はごく少数派）」（広島県,50代,内科）「当科の診療には高度な検査機器が必要なため，僻地現場での精査・加療は困難である．むしろ，地域のネットワークでドクターヘリなどが広く準備される環境が望ましいと考える」（石川県,50代,脳神経外科）「奥能登など人口の著しい減少地帯では、もう手遅れではないかと思う。医師の倫理観だけでは何もできない。社会的な対応が必要である。」（富山県,50代,精神・神経科）「時々代診に行くのを楽しみにしています。普段は専門領域のみですが、代診で幅広い領域を診察したり、往診に行ったりするのは医師になった原点を思い出すことにもなりいい経験です。豪雪だと、行き帰りが大変で困りますが」（福井県,40代,循環器科）「携わるべき人材の育成をしないと成り立たない。自治医大が出来た時には各県から2名ずつ程、奨学金を貰って卒業し卒業後は県に戻るとなっていたが、結局お金を払って自分の選んだコースへ進む人が大部分で僻地へは行かない状況です。『僻地医療大学』でも作って、卒業したら20年位は僻地医療への従事義務を負わせる事にでもしないと解決出来ないと思います」（神奈川県,60代以上,泌尿器科）「30年間専門科のみの診療を行ってきており、言ってみれば大学卒業直後の研修医より他の診療科の知識が乏しい。自分の専門科として僻地病院で勤務するのなら可能だろうが、総合診療、一般救急を担当することは困難と考える」（新潟県,50代,産婦人科）「研修医のときに関わりました。結構楽しく充実した日々でしたが、自分の生活もあり長期では出来ないと思いました」（千葉県,30代以下,精神・神経科）「伊豆諸島のひとつに1ヶ月間いた。当時の住民人口約700人プラス観光客に対して、医師は自分一人。診療所の勤務は月曜から土曜の午前中だけであったが、交代の医師が来るまで島に缶詰なので、一人で24時間オンコール体制であった。夜中にステルベンがあったり、緊急でヘリや船をチャーターして患者を本土に送ったりしたときは大変で早く戻りたかったが、のんびりした時間が心地よく、帰る頃には『もう少し居たい」と思うようになった。」（東京都,50代,呼吸器科）「現在常勤。行政や議会が医療崩壊の実態に無理解で、自分たちのこととして考えていない。行政は医療になるべく金をかけまいとし、病院をお荷物であるかのように扱う。 定期的に医師の交替があるのに、住民は「田舎に来る医師は都市部よりレベルが低い」と信じ込んでいる。へき地であっても、コンビニ受診、クレームも多い。開業医は夜間診ないで中核病院に押し付ける。医師偏在があるのに大学は医師を引き上げて都市部へ異動させる」（大分県,50代,外科）「医療に対する目が厳しく、こちらが良しと考え行った治療も、結果が悪ければ訴えられる時代であり、困難な症例の場合、相談する医師のいない僻地ではリスクが大きすぎる。」（兵庫県,50代,代謝・内分泌科）「人口3000人程度の村の診療所に勤務していたが（診療所の2階に居住）、夜間・休日に遠方へ出かけた際、時間外の診察に応じられなかったことがある。特に義務があるわけでもないし、緊急の診察依頼でもなかったが（風邪程度）、拘束されている感じがしてかなりストレスだった。代診も頼めず、研修などを急遽中止したこともある」（鳥取県,40代,内科）「子供の教育を考えると難しい。子供を犠牲にしてまで僻地医療に貢献しなければならない、とは思わない。非常勤で月に何回か手伝いに行くという形でなら,もしくは報酬次第では手伝いに行きたい、という医師は多いだろう」（東京都,30代以下,小児科）「都会で生活している身には正直あまり考えたことない内容でしたが、僻地医療は大切だと思います。ただ、小規模な病院をたくさん作るよりは、基幹病院を充実させ、そことの連携を図る方が重要だと考えます」（大阪府,30代以下,呼吸器科）「地方都市の郊外で開業していますが、当医院より山奥はまさに僻地で、限界集落ばかりです。人口が少なく、医療機関の新規立地は困難。開業医も高齢化しつつあり、医療格差が広がっていると思います。僻地医療にインセンティブでもないとやっていられない」（新潟県,50代,内科）「できれば協力したいと考えている方ですが、休みの予定が全く立たないような勤務は私の年齢では無理です。ある程度の医師のいる施設や、非常勤や外来だけであれば将来的には可能」（熊本県,50代,循環器科）「医療圏に僻地を含んだ総合病院に勤務していた。僻地からの患者は、医療を受けず／受けられず、いよいよ重症という時になってようやく救急車で運ばれてくる、というパターンが多かった」（東京都,30代以下,代謝・内分泌科）「四十数年前に大学の医局から派遣されたことがある。大都会での研修ばかりでなく、制度として昔のように大学から赴任させる制度の復活が望まれる」（兵庫県,60代以上,小児科）「自分の専門性が活かせるとは思うが、家族の理解が得られない」（京都府,50代,総合診療科）「僻地自治体の取り組みに温度差が大きく、すぐに医師が辞めてしまう話を聞きます。地域住民も意識が低いようです。給与を多くすると住民が離れ、安いと誰も赴任してきません。私の元本籍地の現状です」（京都府,50代,産婦人科）「以前に僻地医療を行っていたことがあるが、特権意識がある、あるいは赴任してくる医師を小馬鹿にしたような意識がある方が住民の一部におられる。住民も街の医療機関への志向が強いようであり、医療機関がそこにある必要性がないのであろう」（広島県,50代,脳神経外科）「僻地勤務ですが,地域救急病院への搬送は遠くても40分以内で可能です。加齢と共に勤務は大変になってきましたが、気力のある限りは留まりたいと考えています」（岐阜県,60代以上,内科）「週一回、大学より山奥へ土日の一泊で行っていた。急患の手術必要時は麓まで下ろしていた。空気はうまいし人は温かかった」（徳島県,60代以上,内科）「自分は携わっていませんが、実家がへき地の診療所なので苦労は聞いています。家族含めて住民とその土地の雰囲気に慣れるか、教育レベルを維持できるか、給料格差に対して妬みなど受けないかなど気を使うことが多いようで、自分にはできないなと思います」（埼玉県,50代,代謝・内分泌科）「赴任期間が長くなると、近隣の市中病院との医療レベルの差が顕著に。意識的な自己研鑽の時間が必要になると思う」（青森県,50代,皮膚科）

　抗てんかん薬治療による脳波（EEG）改善と、注意欠陥多動性障害（ADHD）児における行動改善が高い関連を示す可能性が、山梨大学小児科助教の金村 英秋氏らによる検討の結果、報告された。ADHD児46例を対象とした検討で、34.8％にEEGの突発性異常（PA）が認められたが、そのうち62.5％がバルプロ酸ナトリウム治療後にEEGの改善を示し、前頭部PAの頻度とADHD評価スケール改善との間に高い関連性があったという。Epilepsy & Behavior誌オンライン版2013年4月17日号の掲載報告。　研究グループは、ADHDとPAの両方を有する小児における神経心理学的障害と突発性EEG異常、バルプロ酸ナトリウムによる治療との関連を調べることを目的とした。神経心理学的障害は、機能の全体的評価（GAF）とADHD評価スケール（ADHD-RS）を用いて行われた。PAについてはスパイク発生頻度を測定してスコア化された。被験者は、ADHDを有するが明らかなてんかんはみられなかった小児で、2003年4月1日～2008年3月31日の間に集められた46例を対象とした。　主な結果は以下のとおり。・小児の被験者46例のうち、16例でPAが認められた。そのうち3例はEEGのフォローアップが不可能となり除外された。・前頭部PAを有した8例のうち5例で、またローランド領域でPAを有した5例のうち3例で、バルプロ酸ナトリウム治療後にEEGが改善した。・両方の評価で改善を示した患者のうち、83.3％が前頭部PAを有していた患者であった一方、ローランド領域PAを有していた患者では16.7％のみであった。・前頭部PAを有していた患者はローランド領域PAを有していた患者と比べて、PA頻度とADHD-RSの改善に有意に高い関連がみられた。・ADHD患児に関する本検討において、抗てんかん薬治療によるEEG改善は、ADHD-RSおよびGAFスコアによって示される行動改善と高い関連がみられた。・しかし、本検討は住民ベースの研究ではなく、ADHDにPAを検出し治療することの相対的重要度については未検討のままである。関連医療ニュース ・自閉症、広汎性発達障害の興奮性に非定型抗精神病薬使用は有用か？ ・ADHDに対するメチルフェニデートの評価は？ ・双極性障害とADHDは密接に関連

　フランス・トゥールーズ大学のFrancois Montastruc氏らは、アルツハイマー病（AD）患者における潜在的に不適切な医薬品（potentially inappropriate medication：PIM）の処方実態を調べた。その結果、AD患者の2人に1人がPIMを処方されていること、そのなかでも脳血管拡張薬の頻度が多いことを報告した。そのうえで著者は、「AD患者への処方に際し、疾患特性および処方薬の薬力学/薬物動態学的プロファイルが十分に考慮されていないことも示唆された」と結論している。これまで、AD患者におけるPIMの使用に関する研究はほとんどなかった。European Journal of Clinical Pharmacology誌オンライン版2013年4月16日号の掲載報告。　本研究は、軽度～中等度のADと診断された地域住民における、PIM処方の頻度およびそれに関連する臨床的因子を明らかにすることを目的に実施した。解析対象としたのは、専門施設で治療を受けているフランス人のADコホートを対象とした4年間の多施設共同前向き試験「REAL.FR試験」に登録された患者データ。PIMについてはLaroche listで評価し、多変量ロジスティック解析により関連する因子を検討した。　主な結果は以下のとおり。・AD患者684例が試験に登録された。平均年齢は77.9 ±6.8歳、女性が486例（71.0％）であった。・Laroche listに基づくと、PIMが1回以上処方されていた患者の割合は46.8％（95％CI：43.0～50.5％）であった。・処方されていたPIMは脳血管拡張薬が最も多く、全処方の24.0％（95％CI：20.9～27.3％）を占めていた。次いで、アトロピン製剤（17.0％、95％CI：14.1～19.8％）、長時間作用型ベンゾジアゼピン系薬剤（8.5％、95％CI：6.4～10.6％）の順であった。・アトロピン製剤投与患者の16％にコリンエステラーゼ阻害薬の使用がみられた。・多変量解析の結果、女性（オッズ比[OR]：1.5、95％CI：1.1～2.2）と、多剤服用（5種類以上、OR： 3.6、95％CI：2.6～4.5）の2つのみがPIM処方と関連する因子であった。関連医療ニュース ・抗認知症薬4剤のメタ解析結果：AChE阻害薬は、重症認知症に対し有用か？ ・日本人の認知症リスクに関連する食習慣とは？ ・入院期間の長い認知症患者の特徴は？：大阪大学

　男性において、高い尿酸値がパーキンソン病の進行を遅らせる可能性があることが、中国・浙江大学のChunhong Shen氏らの報告によって示唆された。しかしながら、今後も詳細な調査が必要であると指摘している。The Canadian journal of neurological sciences誌2013年1月号の掲載報告。　尿酸の抗酸化作用が、パーキンソン病の進行を遅らせる可能性がある。その仮定のもと、尿酸値とパーキンソン病のリスクの関連について調査した。　本研究はメタ解析。Pubmed、ISI Web of Science、EMBASEからパーキンソン病のリスクと尿酸値について報告されている文献を検索し、6つの研究を対象とした。対象患者は、計33,185人（男性：20,641人、女性：12,544人）。メタ解析には固定効果モデルまたはランダム効果モデルを用い、さらに性別による影響についても評価した。　結果は以下のとおり。・高い尿酸値を示した患者群では、パーキンソン病の発症リスクが33%減少していることが認められた。（相対リスク[RR]:0.67、 95%信頼区間[CI]:0.50～0.91）・性別の影響をみたサブ解析では、パーキンソン病に対する尿酸の抑制的な作用は、男性において統計的に有意であることが認められた（[RR]:0.60、[CI]:0.40～0.90）。しかしながら、女性では有意とは言えなかった。・さらに11,795人において、尿酸値が高ければ高いほどパーキンソン病の発症リスクが減少していることが示された（[RR]:0.77、[CI]:0.68～0.88）。・また、高い尿酸値がパーキンソン病の進行を遅らせる可能性があることも示唆された（[RR]:0.56、[CI]:0.43～0.72）。

　イタリア・ジェノア大学のSilvia Morbelli氏らは、アルツハイマー病（AD）患者の前駆期（prodromal）における学歴別の脳代謝状態を検討した。その結果、高学歴の患者では神経の温存あるいは代償性の神経ネットワークの存在を背景に、より良好な疾患への対処が望める可能性を示唆した。Journal of Nuclear Medicine誌オンライン版2013年4月16日号の掲載報告。　研究グループは、高学歴の前駆期AD患者における、神経変性の認知予備能（resilience）に基づく代謝を検討することを目的とした。対象は、健忘型軽度認知障害患者（後にADへと移行）64例と、対照90例で、脳18F-FDG PETを施行し、両グループ被験者を低学歴群（対照42例、前駆期AD 36例）と高学歴群（同：48例、28例）に分けた。まず、教育状況をマッチさせた患者および対照において脳代謝を比較し、次に前駆期AD集団の高学歴群と低学歴群の代謝を比較した。また両群の比較により、高い教育状況と関連する代謝の抑制および代償の領域を特定した。さらに、その有意な抑制ならびに代償を示す部位を、関心領域（ROI）法を用いて測定し、脳内部位相関分析を行い代謝の連携（ネットワーク）を調べた。すべての解析は、SPM8［ピークレベル時非補正のp＜0.001、クラスターレベル時偽発見率補正（年齢、性別、MMSEスコア、中核症状）のp＜0.05］により実施した。　主な結果は以下のとおり。・高学歴前駆期AD患者は、左下側頭回、中側頭回、左中後頭回において、低学歴前駆期AD患者に比べ、重篤な低代謝を認めた（ROI抑制）。・一方で右下側頭回、中側頭回、上前頭回においては、相対的に代謝亢進を認めた（ROI代償）。・代償領域は、主に右背外側前頭前皮質（DLFC）に一致し、高学歴前駆期AD患者においては、両半球のいくつかの皮質領域（前頭側頭皮質、海馬傍回、楔前部）と代謝との間に幅広い相関がみられた。一方で低学歴前駆期AD患者ではみられなかった。・これらの代謝との関連が、生理的ネットワークまたは代替ネットワーク、あるいはこれら2つの組み合わせにおいてもみられるか否かを明らかにするため、高学歴対照（神経温存）においても同様のDLFC代謝連携の解析を行った。・その結果、右DLFCの関連部位は、高学歴前駆期AD患者と一部重複していたが、広範囲には渡らなかった。・以上より、高学歴前駆期AD患者は、神経変性の認知予備能のみならず右DLFCにおいて重要な役割を果たしている代償性の神経ネットワークを背景に、より良好な疾患への対処が望めると考えられた。関連医療ニュース ・認知症、アルツハイマー型とレビー小体型の見分け方：金沢大学 ・日本人の認知症リスクに関連する食習慣とは？ ・抗認知症薬4剤のメタ解析結果：AChE阻害薬は、重症認知症に対し有用か？

　高齢者において、糖尿病が軽度認知障害（MCI）発症リスクを上昇させることが米国メイヨークリニックのRosebud O. Roberts氏らの研究によって明らかになった。また、本研究により対象者の性別やMCIサブタイプ、障害領域の数によってその相関の強さが異なることも示された。Alzheimer's & dementia誌オンライン版2013年4月3日付の報告。　2型糖尿病が、アルツハイマー病に移行する可能性がある健忘型MCIや、血管障害由来の非健忘型MCIの発症リスクを上昇させる可能性があることは知られている。本試験では、高齢者を対象に、2型糖尿病とMCIとの関連について、MCIサブタイプ（健忘型、非健忘型）や、性別による関連も含めて検証した。　この前向き集団研究は、ミネソタ州オルムステッド郡在住の70歳以上の高齢者1,450人を対象に行われた。ベースライン時とその後15ヵ月ごとに、認知機能評価に用いられる神経心理学的検査、神経学的検査、臨床認知症評価法（CDRスケール）を実施し、コンセンサス会議の診断基準によってMCIや認知症の評価を行った。2型糖尿病の既往は、ベースライン時の医療記録から確認した。　主な結果は以下のとおり。・経過観察期間中央値は4年で、1,450人中348人がMCIを発症した。・2型糖尿病とMCI発症に相関がみられた（ハザード比：1.39、95%信頼区間：1.08～1.79)。・2型糖尿病とMCIサブタイプ別による関連をみたところ、健忘型MCI（1.58、1.17～2.15）、複数領域・健忘型MCI（1.58、1.01～2.47）、単一領域・健忘型MCI（1.49、1.09～2.05）、非健忘型MCI（1.37、0.84～2.24）であった。・とくに強い相関がみられたのは、男性の複数領域・健忘型MCI（2.42、1.31～4.48）、男性の複数領域・非健忘型MCI（2.11、0.70～6.33）、女性の単一領域・非健忘型MCI（2.32、1.04～5.20）であった。