睡眠時間と認知症や脳の老化のリスクとの関連について、米国・ボストン大学のAndrew J Westwood氏らが評価を行った。Neurology誌2017年3月号の報告。　フラミンガム心臓研究（2,457例、平均年齢：72±6歳、女性の比率57％）で自己報告された総睡眠時間より、6時間未満、6～9時間、9時間超の3段階の変数で層別化し、10年以上にわたる認知症リスク、横断的な全脳容積（total cerebral brain volume：TCBV）および認知機能と関連を検討した。　主な結果は以下のとおり。・10年以上のフォローアップにおいて、認知症患者234例を観察した。・多変量解析では、睡眠時間の延長は認知症リスクの増加と関連していた（HR：2.01、95％CI：1.24～3.26）。・これらの所見は、ベースライン時に軽度認知障害を有する患者（HR：2.83、95％CI：1.06～7.55）、高等学歴のない患者（HR：6.05、95％CI：3.00～12.18）で顕著であった。・ベースライン以前の平均期間13年間で睡眠時間が9時間以上に増加した患者では、全認知症（HR：2.43、95％CI：1.44～4.11）およびアルツハイマー病（HR：2.20、95％CI：1.17～4.13）の増加との関連が認められた。・6～9時間の睡眠時間と比較して、長い睡眠時間は、TCBVの小ささ（β±SE：－1.08±0.41、平均TCBV差）、実行機能の不足（β±SE：－0.41±0.13、Trail Making Test B－Aスコア差）と関連が認められた。　著者らは「長時間の睡眠期間は、早期の神経変性のマーカーであり、10年以内に認知症に進行するリスクが高い患者を同定するための有用な臨床的ツールであると考えられる」としている。関連医療ニュース 血圧低下は認知症リスクを増加させるか、減少させるか 脳トレーニングで認知症予防、認知機能低下リスクが20～30％減 患者の性格と認知症タイプでBPSDを予測可能：旭川医大

　抗血栓療法は心房細動患者の脳卒中を予防するが、地域診療では十分に活用されていないことも多いという。米国・デューク大学医療センターのYing Xian氏らPROSPER試験の研究グループは、急性虚血性脳卒中を発症した心房細動患者約9万5,000例を調査し、脳卒中発症前に適切な経口抗凝固療法を受けていたのは16％に過ぎず、30％は抗血栓療法をまったく受けていない実態を明らかにした。JAMA誌2017年3月14日号掲載の報告。抗血栓療法の有無別の脳卒中重症度を後ろ向きに評価　PROSPER試験は、心房細動の既往歴のある急性虚血性脳卒中患者において、脳卒中の発症前にガイドラインが推奨する抗血栓療法を受けていない患者と、各種抗血栓療法を受けた患者の脳卒中の重症度および院内アウトカムの評価を行うレトロスペクティブな観察研究である（米国患者中心アウトカム研究所[PCORI]の助成による）。　対象は、2012年10月～2015年3月に、米国心臓協会（AHA）/米国脳卒中協会（ASA）によるGet With the Guidelines–Stroke（GWTG-Stroke）プログラムに参加した心房細動の既往歴のある急性虚血性脳卒中患者9万4,474例（平均年齢：79.9[SD 11.0]歳、女性：57.0％）であった。　主要評価項目は、米国国立衛生研究所脳卒中スケール（NIHSS、0～42点、点が高いほど重症度が重く、≧16点は中等度～重度を表す）による脳卒中の重症度および院内死亡率とした。高リスク例でさえ84％が適切な治療を受けていない　7万9,008例（83.6％）が脳卒中発症前に適切な抗凝固療法を受けておらず、脳卒中発症時に治療量（国際標準化比[INR]≧2）のワルファリンが投与されていたのは7,176例（7.6％）、非ビタミンK拮抗経口抗凝固薬（NOAC）の投与を受けていたのは8,290例（8.8％）に過ぎなかった。　また、脳卒中発症時に1万2,751例（13.5％）が治療量に満たない（INR＜2）ワルファリンの投与を受け、3万7,674例（39.9％）は抗血小板薬のみが投与されており、2万8,583例（30.3％）は抗血栓療法をまったく受けていなかった。　高リスク（脳卒中発症前のCHA2DS2-VASc≧2）の患者9万1,155例（96.5％）のうち、7万6,071例（83.5％）が脳卒中発症前に適切な抗凝固療法（治療量ワルファリンまたはNOAC）を受けていなかった。　中等度～重度脳卒中の未補正の発症率は、治療量ワルファリン（INR≧2）群が15.8％（95％信頼区間[CI]：14.8～16.7％）、NOAC群は17.5％（16.6～18.4％）であり、非投与群の27.1％（26.6～27.7％）、抗血小板薬単独群の24.8％（24.3～25.3％）、非治療量ワルファリン（INR＜2）群の25.8％（25.0～26.6％）に比べて低かった（p＜0.001）。　院内死亡の未補正発症率も、治療量ワルファリン群が6.4％（95％CI：5.8～7.0％）、NOAC群は6.3％（5.7～6.8％）と、非投与群の9.3％（8.9～9.6％）、抗血小板薬単独群の8.1％（7.8～8.3％）、非治療量ワルファリン群の8.8％（8.3～9.3％）に比し低かった（p＜0.001）。　交絡因子で補正すると、非投与群に比べ、治療量ワルファリン群、NOAC群、抗血小板薬単独群は中等度～重度脳卒中のオッズが有意に低く（補正オッズ比：0.56[95％CI：0.51～0.60]、0.65[0.61～0.71]、0.88[0.84～0.92］）、院内死亡率も有意に良好であった（同：0.75[0.67～0.85]、0.79[0.72～0.88]、0.83[0.78～0.88]）。　著者は、「脳卒中発症前に何らかの経口抗凝固薬の投与を受けていたのは30％で、ワルファリン投与患者の64％は治療量に満たない用量（INR＜2）であり、脳卒中発症前の血栓塞栓症リスクが高い患者でさえ、84％がガイドラインで推奨された抗凝固療法を受けていなかった」とまとめている。

　躁病または混合エピソードの治療を開始する患者における、自殺企図の危険因子について、フランス・パリ・ディドゥロ大学のF Bellivier氏らが検討を行った。Acta psychiatrica Scandinavica誌オンライン版2017年2月12日号の報告。　欧州14ヵ国から募集された躁病または混合型の双極I型障害患者3,390例を対象に、2年間のプロスペクティブ観察研究を行った。新規自殺企図イベントに関連した患者および治療因子の特定には、ポアソン回帰モデルを用いた。2つの多変量モデルが構築され、過去の自殺企図の有無について層別化された。　主な結果は以下のとおり。・自殺企図は302件抽出された。ピーク発生率は、治療開始12週以内であった。・自殺企図歴を有する患者における、自殺企図の再燃リスクと関連する要因は以下のとおりであった。　●初回躁病エピソード発現年齢の若さ（p＝0.03）　●ラピッドサイクリング（p＜0.001）　●アルコール使用障害、物質使用障害の病歴（p＜0.001）　●向精神薬の処方数（p＜0.001）　●試験開始時の抗けいれん薬の使用（p＜0.001）・自殺企図歴のない患者における、自殺企図の発生リスクと関連する要因は以下のとおりであった。　●ラピッドサイクリング（p＝0.02）　●アルコール使用障害の病歴（p＝0.02）　●試験開始時の抗けいれん薬の使用（p＝0.002）　著者らは「発症して間もない躁病または混合エピソードを有する、双極性障害患者に対する抗けいれん薬の使用は、自殺企図リスクを増加させる可能性がある。これが原因であるかどうかを明確にするためにも、さらなる双極性障害の研究において検討する必要がある」としている。関連医療ニュース 双極性障害の自殺企図、“だれ”よりも“いつ”がポイント 自殺企図後も生き続けるためのプロセス 重度な精神疾患＋物質使用障害、自殺リスクへの影響

　レビー小体型認知症（DLB）とアルツハイマー型認知症（AD）における患者の発症前の性格特性とBPSD（behavioral and psychological symptoms in dementia：認知症の行動・心理症状）との関連について、旭川医科大学の田端 一基氏らが検討を行った。Psychiatry and clinical neurosciences誌オンライン版2017年2月8日号の報告。　対象は、DLB患者41例、AD患者98例。対象患者のBPSD評価には、NPI（Neuropsychiatric Inventory）を用いた。各患者の中年期の性格特性は、NEO-FFI（NEO Five-Factor Inventory）を用いて、患者家族より評価を行った。　主な結果は以下のとおり。・DLB患者の重回帰分析において、NPI総スコアおよび不安と病前の開放性、妄想と病前の協調性、興奮と病前の勤勉性が有意に関連していた。・AD患者のうつ症状と病前の情緒不安定性、興奮、無関心、過敏性と病前の協調性が有意に関連していた。　著者らは「病前性格は、DLBおよびADにおいて、BPSDに異なった影響を及ぼしていることが示された。BPSDに対する病前性格の影響差を考慮すると、これら症状を軽減するための介入を開発するには、さらなる研究が必要である」としている。関連医療ニュース 認知症者のせん妄、BPSDにより複雑化 たった2つの質問で認知症ルールアウトが可能 統合失調症患者の性格で予後を予測

VR（仮想現実）はパーキンソン病のリハビリに有効か 足成より使用 バーチャルリアリティ（VR）システムPlayStation VRが登場し、ハマっている医師も多いかもしれません。バイオハザード7が発売されたので、私もぜひとも欲しいところですが、子供が家にいるので、お父さんはなかなかゲームなんてできません。さて、医療にVRを利用しようという試みは、すでに複数の研究グループによって検証されていますが、とくに脳卒中や神経疾患のリハビリテーションの分野で盛んです。 Dockx K, et al.Virtual reality for rehabilitation in Parkinson's disease.Cochrane Database Syst Rev. 2016;12:CD010760.昨年末にコクランからパーキンソン病のリハビリテーションにVRが応用できるかどうかを検討したシステマティックレビューが発表されました。VRが歩行や平衡に有意な影響を与えるかどうかを調べたものです。そのほか、運動機能、ADL、QOL、認知機能など複数の項目を調べました。とはいっても、PlayStation VRのようなタイプのVRとは限りません。論文で「virtual reality」と記載されたランダム化比較試験すべてを対象にしています。8研究・263例のパーキンソン病の症例が対象となりました。いずれもサンプルサイズは小さい研究で、エビデンスの質も低いと言わざるを得ないものばかりでした。VRは主に理学療法と比較され、歩幅・重複歩長（step and stride length）に関して中等度の改善をもたらしました（標準化平均差[SMD]：0.69、95％信頼区間[CI]：0.30～1.08[3試験106例]）。また、歩行（gait）については理学療法と同様の効果をもたらしました（SMD：0.20、95％CI：－0.14～0.55[4試験129例]）。平衡（SMD：0.34、95％CI：－0.04～0.71[5試験155例]）、QOL（平均差：3.73単位、95％CI：－2.16～9.61[4試験106例]）についても、VRは理学療法と同等の効果でした。VRを利用したことによる有害事象は報告されませんでした。エビデンスの質は低いものの、歩幅・重複歩長の改善が見込める可能性を残してはいます。ただ現時点で、通常の理学療法ではなくVRを用いなければならないほどの説得力はなさそうです。インデックスページへ戻る

　動物モデルでは、糖分の過剰摂取とアルツハイマー病（AD）との関連が報告されている。今回、米国・ボストン大学のMatthew P. Pase氏らは、フラミンガム心臓研究において、糖分の多い飲料の摂取量とADの発症前段階（preclinical AD）のマーカーが関連することを報告した。Alzheimer's & dementia誌オンライン版2017年3月5日号に掲載。　フラミンガム心臓研究において、糖分の多い飲料の摂取量と、ADの発症前段階および血管脳損傷（vascular brain injury：VBI）の神経心理学的マーカー（n＝4,276）および磁気共鳴画像マーカー（n＝3,846）との横断的関連を調べた。糖分の多い飲料の摂取量は食事摂取頻度調査票を用いて推定した。　主な結果は以下のとおり。・糖分の多い飲料の摂取量が1日1杯未満と比較し、摂取量が多いほど総脳容積が少なかった（1日1～2杯：β±標準誤差[SE]＝－0.55±0.14 mean percent difference、p＝0.0002、1日2杯：β±SE＝－0.68±0.18、p＜0.0001）。また、エピソード記憶の検査結果はより劣っていた（すべてp＜0.01）。・毎日のフルーツジュースの摂取は、総脳容積および海馬容積の減少、エピソード記憶の低下と関連していた（すべてp＜0.05）。・糖分の多い飲料の摂取量は、どのアウトカムにおいてもVBIに関連していなかった。

　硬膜下血腫は、しばしば認知症と誤診されたり、見逃した場合には死に至ることもある重要疾患である。本研究は、その硬膜下血腫の実に47.3％が抗血栓薬を服用していたという衝撃的な成績を示し、高齢化がいっそう進み、今後さらに急増していくことを示唆している点で重要な論文である。　この研究は、2000年から2015年にデンマークでの国民登録研究からのケースコントロール試験による成果である。抗血栓薬の使用頻度は、2000年には一般住民1,000人当たり31人程度にすぎなかったが、5年後の2015年には76.9人に急増している。硬膜下血腫が、それと軌を一にして増加したかを明確に示している。とくに、75歳以上での硬膜下血腫の頻度は2000年では10万人当たり年間55.1人であったのが、2015年では99.7人とほぼ倍増している。また発症例では、ワルファリン使用率が非発症例に比べて3.69倍高く、ワルファリンと抗血栓薬との併用例はさらに高い。　本試験では、INRについての記載がなく、ワルファリンのコントロール状況との分析ができていないため、抗血栓薬併用例などで適切な用量設定ができていなかったことが一因として考えられる。しかし、2000～15年はまだ新規抗凝固薬（NOAC、DOAC）がそれほど普及していない時期にしてこの結果である。2015年以降、固定用量が処方される新規抗凝固薬が相次いで世の中に登場し、また冠動脈インターベンションの普及による2剤併用抗血小板療法（DAPT：dual antiplatelet therapy）の処方も増えている。さらに、人口の高齢化率も増えたことと相まって、今後、硬膜下血腫の頻度はいっそう増加の一途をたどることが予想される。　抗血栓薬と抗凝固薬併用症例では、抗凝固薬の用量を適正に調節することや血圧を厳格にコントロールすることが予防手段となろう。

　心房細動（AF）患者における非ビタミンK拮抗経口抗凝固薬（NOAC）の投与量調節と禁忌患者の除外のために、クレアチニンクリアランス（CCr）が広く使用されているが、AF患者のCCrと有害な臨床転帰との関連をみたリアルワールドデータはほとんどない。今回、国立病院機構京都医療センターの阿部 充氏らは、日本のAF患者の大規模前向きコホートである「伏見心房細動患者登録研究」で、CCr 30mL/分未満の患者が脳卒中/全身塞栓症および大出血などのイベントと密接に関連していたことを報告した。The American Journal of Cardiology誌オンライン版2017年1月25日号に掲載。　本研究では、伏見心房細動患者登録研究における患者3,080例を、CCr 30mL/分未満、30～49mL/分、50mL/分以上の3群に分け、追跡期間中央値（1,076日）後に臨床的特徴と有害事象を評価した。　主な結果は以下のとおり。・事前に指定された因子の調整後、CCr 30mL/分未満の患者は50mL/分以上の患者と比べて、脳卒中/全身塞栓症（ハザード比[HR]：1.68、95％信頼区間[CI]：1.04～2.65、p＝0.04）および大出血（HR：2.08、95％CI：1.23～3.39、p＝0.008）のリスクが高かった。・CCr 30mL/分未満の患者は、全死因死亡、心不全による入院、心筋梗塞、全死因死亡および脳卒中/全身塞栓症の複合アウトカムのリスクも高かった。・CCr 30～49mL/分の患者では、脳卒中/全身塞栓症（HR：1.10、95％CI：0.76～1.58、p＝0.6）や大出血（HR：0.98、95％CI：0.63～1.48、p＝0.9）の超過リスクは認められなかった。

　インスリン抵抗性に起因する高血圧症や脂質異常症の患者と、糖尿病ではない高血圧症や脂質異常症の患者では、認知症リスクが異なる可能性がある。今回、台北医学大学のYen-Chun Fan氏らによる全国的な集団コホート研究から、糖尿病の有無により高血圧症や脂質異常症による認知症リスクの増加に差があることがわかった。著者らは、「糖尿病発症に続く高血圧症や脂質異常症の発症は糖尿病発症の2次的なものでインスリン抵抗性を介在する可能性があり、認知症リスクをさらに高めることはない」と考察し、「糖尿病自体（高血糖の全身的な影響）が認知症リスク増加の主な原因かもしれない」としている。Alzheimer's research & therapy誌2017年2月6日号に掲載。　著者らは、台湾の国民健康保険研究データベースから、後ろ向きコホート研究を実施した。糖尿病コホートは、2000～02年に新たに糖尿病の診断を受けた1万316人を登録し、非糖尿病コホートは、同時期に糖尿病ではなかった4万1,264人を無作為に選択した（年齢および性別が一致した人を1：4の比率で登録）。両コホートをそれぞれ、高血圧症または脂質異常症の有無により4群に分けた。　主な結果は以下のとおり。・20～99歳の5万1,580人が登録された。・糖尿病コホートは非糖尿病コホートに比べて認知症リスクが高かった（調整ハザード比[HR]：1.47、95％CI：1.30～1.67、p＜0.001）。・糖尿病コホートでは、高血圧症と脂質異常症の両方を有する群は、どちらもない群と比較して、認知症リスクの増加は有意ではなかった（p＝0.529）。高血圧症のみ（p＝0.341）または脂質異常症のみ（p＝0.189）の群でも同様の結果がみられた。・非糖尿病コホートでは、高血圧症と脂質異常症の両方を有する群は、どちらもない群と比べて認知症リスクが高く（調整HR：1.33、95％CI：1.09～1.63、p＝0.006）、高血圧症のみの群でも結果はほぼ変わらなかった（調整HR：1.22、95％CI：1.05～1.40、p＝0.008）。脂質異常症のみの群では認知症リスクの増加は有意ではなかった（p＝0.187）。

　多くの深刻なBPSD（認知症の周辺症状）を有する認知症者の治療は、自発性にかかわらず精神科病院で行われている。日本における認知症者の平均在院期間は約2年である。症状が安定すれば退院するのが理想的ではあるものの、わが国ではBPSDが落ち着いた後でも、入院を継続するケースがみられる。神戸学院大学の森川 孝子氏らは、認知症者の精神科病院在院期間を短縮する要因を特定するため検討を行った。Psychogeriatrics誌オンライン版2017年2月10日号の報告。　西日本の認知症治療病棟を有する精神科病院121施設に17項目のアンケートを郵送した。　主な結果は以下のとおり。・45施設より、アンケートの返信があった。・45施設すべての病院における2014年8月の月間新規入院患者は1,428例、そのうち認知症者は384例（26.9％）であった。・2014年8月の認知症治療病棟の平均在院期間は、482.7日であった。・著者らの知見では、認知症病棟における2ヵ月後の退院率は35.4％であった。・認知症者にリハビリ費用を請求または請求を計画している病院における平均在院期間は、リハビリ費用を請求していない病院よりも有意に短縮されていた。　著者らは「日本では、認知症治療病棟を有する精神科病院の新規入院患者の25％以上を認知症者が占めていた。また、平均在院期間は1年以上であった。認知症者の2ヵ月以内の退院は、ほかの病棟と比較し、認知症治療病棟の入院患者で非常にまれであった。医療機関が、リハビリに重点を置くことができれば、精神科病院における認知症者の在院期間を短縮することが可能であると考えられる」としている。関連医療ニュース 血圧低下は認知症リスクを増加させるか、減少させるか 認知症者のせん妄、BPSDにより複雑化 魚を食べると認知症は予防できるのか

　ヘモグロビンA1c（HbA1c）は、糖尿病患者のQOL維持のための血糖コントロール改善の重要な指標とされているが、高齢者には低過ぎるHbA1cが害を及ぼす恐れがある。今回、金沢医科大学の森田 卓朗氏らの調査により、地域在住の高齢2型糖尿病患者において、HbA1cと要支援/要介護認定のリスクがJ字型を示すことが報告された。また、高齢の2型糖尿病患者での低過ぎるHbA1cが、認知症による後年の障害リスクに関連する可能性が示唆された。Geriatrics & gerontology international誌オンライン版2017年2月11日号に掲載。　著者らは、血糖降下薬またはインスリンを投与されている65～94歳の糖尿病患者184例を調査した。エンドポイントは初回の要支援/要介護認定および/または死亡で、HbA1c（4区分）と要支援/要介護認定リスクおよび/または死亡との関係について、Cox比例ハザード回帰モデルを用いて判定した。　主な結果は以下のとおり。・5年間に42例が初回の要支援/要介護認定を受け、13例が死亡した。・HbA1cと要支援/要介護認定リスク（年齢、性別、交絡変数を調整）との関係は、HbA1cが6.5％以上7.0％未満で最低となるJ字型を示し、6.0％未満では要支援/要介護認定リスクが増加し、最低レベルに比べたハザード比（HR）は3.45（95％CI：1.02～11.6、p＝0.046）であった。・HbA1cが6.0％未満の患者では、6.0％以上の患者と比較し、（関節痛/骨折や脳卒中など他の障害ではなく）認知症によって要支援/要介護を認定されるリスクが高かった（HR：12.5、95％CI：3.00～52.2、p＝0.001）。

　2月15日、バイオジェン・ジャパン株式会社は、都内において多発性硬化症治療薬フマル酸ジメル「テクフィデラ カプセル120/240mg」の発売に伴うプレスセミナーを開催した。セミナーでは、多発性硬化症診療の最新の知見のほか、テクフィデラの今後の治療での位置付けなどが講演された。40年で40倍以上患者が増えた多発性硬化症　セミナーでは、吉良 潤一氏（九州大学大学院医学研究院 脳研 神経内科学 教授）を講師に迎え、「さまざまな課題をかかえる多発性硬化症～テクフィデラ承認の意義～」をテーマに講演が行われた。　はじめに多発性硬化症（MS）の疫学として、わが国では約1万9,000人を超える患者（指定難病医療受給者証所有者数）がおり、その数も1970年代との比較で40倍を超える数になっていること、毎年患者数は増加していることが説明された。　また、MSの発症では、遺伝因子と環境因子（たとえば高緯度、EBウイルス、ビタミンD欠乏、喫煙、生活の欧米化など）の相互作用が判明しているものの、明確な機序はいまだ解明されていないという。障害部位により多様な症状が出現　MSは、中枢神経の髄鞘が障害される脱髄性疾患であり、最近の研究では、確実なエビデンスはないものの中枢神経髄鞘抗原を標的とする自己免疫性疾患であるともいわれている。そのため、発症するとその多くが再発と寛解を繰り返し、再発寛解型、2次性進行型、1次性進行型の3つの類型に分類される。　症状は、脊髄、視神経、大脳、小脳、脳幹の部位で、それぞれ運動機能、感覚機能、自律神経、高次脳機能が障害され症状として現れる。たとえば、大脳の運動機能が障害されれば片麻痺や単麻痺が、視神経の感覚機能が障害されれば視力低下、視野欠損、中心暗点などの症状が出現する。特徴的な前駆症状としては、急に疲れやすくなったり、新しいことが覚えられないなどが挙げられるという。　診断としては、現在、有用なバイオマーカーがないために、除外診断による診断がなされる。また、MRIや髄液検査、誘発電位検査による検査所見で確定診断を行う。とくにMSでは早い時期から2次進行期（現在2次進行期に有効な治療はない）が始まるケースが多いために、MRI検査で病期進行のモニターが望まれる。MS治療薬の現状と課題　現在MSの治療は、発症後の再発寛解期に主に行われている。痙縮、疼痛などへの対症療法をはじめ、急性期にはステロイドパルス療法が施行される。また、MSでは再発予防のために疾患修飾薬（DMD）を使用し、進行を抑える治療が行われている。　現在DMDの第1選択薬は、インターフェロンβとグラチラマーがあり、さらに第2選択薬としてフィンゴリモド、ナタリズマブ、アレムツズマブが病勢により適応される。しかし、実臨床の場ではDMDの使用は、薬剤の価格ゆえに40～50％未満にとどまるという。また、第1選択薬が注射薬ということもあり、アドヒアランスの観点からも使いづらく、第2選択薬でも長期の使用で進行性多巣性白質脳症（PML）の発生リスクがあるなど注意が必要とされている。　DMDでは、妊婦や小児への負担が少なく、長期安全性があり、就労・就学にも差し支えのない治療薬の導入が望まれているという。患者さんに使いやすいDMDの登場　今回発売されたテクフィデラは、経口薬という特徴を持ち、抗炎症作用と神経保護作用の両輪でMSの進行を抑制する。2013年には米国で、2014年には欧州で承認され、すでに全世界で21万人が使用している。　治療効果として、海外治験では投与開始後2年間でみた年間再発率がプラセボ群（n＝771）の0.37と比較して、テクフィデラ群（n＝769）では0.19と49％減少していた。また、国際共同治験では、投与開始後の12～24週を観察した新規Gd造影病巣の総数でプラセボ群（n＝113）の4.3と比較して、テクフィデラ群（n＝111）では1.1と84％減少していた。　安全性では、報告数の多い順に潮紅、下痢、悪心、腹痛などの有害事象があるが、重篤な事象は報告されておらず、投与された最初の1ヵ月間での報告が多かったという。　処方のポイントは、少量から徐々に増やしていくこと、3ヵ月に1回は病状進行の様子をモニターすること、また、視神経脊髄炎に使用すると重篤な再発を起こすことから使用前に鑑別診断をすることが重要だという。　最後に吉良氏は私見として「フィンゴリモドと同等の作用があり、将来的に第1選択薬として使用されると期待している。経口薬という最大の特徴は患者さんの負担を軽くする」と展望を述べ、レクチャーを終えた。

　認知症における血圧変動の役割については、議論の余地がある。スウェーデン・ルンド大学のHannes Holm氏らは、長期フォローアップ研究において、安静時と体位変換時の血圧変化が、認知症とどのように関連しているかを分析した。European journal of epidemiology誌オンライン版2017年2月11日号の報告。　集団ベースのMalmo Preventive Projectでは、1974～92年に1万8,240人（平均年齢：45±7歳、男性の割合：63％）を対象に安静時と体位変換時の血圧を測定し、2002～06年に平均年齢68±6歳の安静時血圧を再測定した。認知症リスクを有する安静時と体位変換時の血圧変化との関連は、リスク因子を制御する多変量調整Cox回帰モデルを用い検討した。　主な結果は以下のとおり。・2009年12月末までに、428例（2.3％）が認知症と診断された。・起立時の拡張期血圧の低下は、認知症リスクが高いことが示された（10mmHg当たりのHR：1.22、95％CI：1.01～1.44、p＝0.036）。これは、主に正常血圧者におけるリスク増加によって引き起こされた。・再検査時の収縮期血圧（10mmHg当たりのHR：0.94、95％CI：0.89～0.99、p＝0.011）、拡張期血圧（10mmHg当たりのHR：0.87、95％CI：0.78～0.96、p＝0.006）の高さは、認知症リスク低下と関連していた。・ベースラインと再検査時における収縮期血圧、拡張期血圧の極端な低下（第4四分位収縮期血圧：－7±12mmHg、第4四分位拡張期血圧：－15±7mmHg）は、同期間に著しい血圧上昇を示した対照群（第1四分位収縮期血圧：＋44±13mmHg、第1四分位拡張期血圧：＋15±7mmHg）と比較して、認知症リスクが高いことが示された（収縮期血圧[HR：1.46、95％CI：1.11～1.93、p＝0.008]、拡張期血圧[HR：1.54、95％CI：1.14～2.08、p＝0.005]）。・中年期の拡張期血圧低下、中高年期の血圧低下、高齢期の血圧低下は、認知症発症の独立した危険因子であることが示された。関連医療ニュース 米国の認知症有病率が低下、その要因は 脳トレーニングで認知症予防、認知機能低下リスクが20～30％減 魚を食べると認知症は予防できるのか

　軽度認知障害（MCI）、認知症、死亡率における、老化に伴う危険因子の性質および共通性は、よくわかっていない。オーストラリア・ニューサウスウェールズ大学のDarren M Lipnicki氏らは、認知機能が正常な多くの人々を含む6年間のシングルコホート研究で潜在的な危険因子を同時に調査した。Journal of the American Medical Directors Association誌オンライン版2016年12月31日号の報告。　対象者は、Sydney Memory and Ageing研究の地域住民873例（70～90歳、ベースライン時に認知症なし）。ベースラインから6年後、認知機能正常、MCIまたは認知症を発症、死亡に分類した。ベースライン時の患者背景、ライフスタイル、健康状態、医学的要因、アポリポ蛋白E（APOE）遺伝子型を調査した。対象には、ベースライン時MCIであったが2年以内に寛解した患者を含んだ。　主な結果は以下のとおり。・83例（9.5％）が認知症を発症、114例（13％）が死亡した。・約33％はベースライン時MCIであったが、そのうち28％は2年以内に寛解した。・ベースライン要因のコアセットは、MCIおよび認知症と関連していた。　●高齢（1年当たりのオッズ比[95％CI]）：MCI（1.08[1.01～1.14]）、認知症（1.19[1.09～1.31]）　●ベースライン時のMCI（1年当たりのオッズ比[95％CI]）：MCI（5.75[3.49～9.49]）、認知症（8.23[3.93～17.22]）　●嗅覚の低下（追加試験当たりのオッズ比[95％CI]）：MCI（0.89[0.79～1.02]）、認知症（0.80[0.68～0.94]）　●歩行速度の遅さ（1秒当たりのオッズ比[95％CI]）：MCI（1.12[1.00～1.25]）、認知症（1.21[1.05～1.39]）　●APOEε4キャリア（1年当たりのオッズ比[95％CI]）：MCI（1.84[1.07～3.14]）、認知症（3.63[1.68～7.82]）・APOE遺伝子型を除くすべてが死亡率と関連していた（年齢：1.11[1.03～1.20]、MCI：3.87[1.97～7.59]、嗅覚：0.83[0.70～0.97]、歩行速度：1.18[1.03～1.34]）。・2年以内にMCIから寛解した患者は、認知機能正常者と比較し、将来のMCIリスクが高かった（3.06[1.63～5.72]）。・2年以内にMCIから寛解した患者は、MCI患者よりも、ベースライン時のリスク要因と6年後のアウトカムとの間に異なる関連性を示した。　著者らは「身体的および精神的な脆弱性を示す高齢リスク要因のコアグループは、6年後の認知症やMCI発症、死亡率のそれぞれと関連が認められた。歩行速度の遅さや嗅覚の低下に関する検査は、認知機能低下をスクリーニングするうえで役立つと考えられる。MCIの病歴を有する高齢者は、将来に認知機能障害リスクが高くなる」としている。関連医療ニュース 脳トレーニングで認知症予防、認知機能低下リスクが20～30％減 歩くのが遅いと認知症リスク大 魚を食べると認知症は予防できるのか

　精神的な刺激となる活動への取り組みと、軽度認知障害（MCI）またはアルツハイマー病のオッズ低下との、横断的な関連が報告されている。しかし、70歳以上の高齢者による精神的な刺激となる活動がMCI発症を予測するかについての縦断的アウトカムは、ほとんど知られていない。米国・メイヨー・クリニックのJanina Krell-Roesch氏らは、高齢者における精神的な刺激となる活動とMCI発症リスクとの関連を仮説検証し、アポリポ蛋白E（APOE）ε4遺伝子型の影響を評価した。JAMA neurology誌オンライン版2017年1月30日号の報告。　ミネソタ州オルムステッド郡のメイヨー・クリニック加齢研究の参加者を対象に、コホート研究を行った。ベースライン時に認知機能が正常であった70歳以上の高齢者について、MCI発症アウトカムをフォローアップした。調査期間は、2006年4月～2016年6月とした。ベースライン時、参加者は研究参加1年以内の精神的な刺激となる活動に関する情報を提供した。認知神経学的評価は、ベースライン時に実施し、その後15ヵ月間隔で実施した。認知機能の診断は、公表されている基準に基づき、専門家コンセンサスパネルにより行った。性別、年齢、教育レベルで調整した後、Cox比例ハザード回帰モデルを用いて、ハザード比（HR）および95％CIを算出した。　主な結果は以下のとおり。・最終的には、認知機能が正常であった1,929人（ベースライン時の年齢中央値：77歳[四分位範囲：74～82歳]、女性率：50.4％[973人]）を対象に、MCI発症のアウトカムをフォローアップした。・フォローアップ期間の中央値は4.0年であった。・MCI発症リスク低下と関連していた項目は以下であった。　●ゲームのプレイ（HR：0.78、95％CI：0.65～0.95）　●手工芸（HR：0.72、95％CI：0.57～0.90）　●コンピュータの使用（HR：0.70、95％CI：0.57～0.85）　●社会活動（HR：0.77、95％CI：0.63～0.94）・APOEε4キャリアステータスによる層別解析では、精神的な刺激となる活動を行ったAPOEε4ノンキャリアのMCI発症リスクが最も低く（例えば、コンピュータの使用あり[HR：0.73、95％CI：0.58～0.92]）、精神的な刺激となる活動を行っていないAPOEε4キャリアのMCI発症リスクが最も高かった（例えば、コンピュータの使用なし[HR：1.74、95％CI：1.33～2.27]）。　著者らは「精神的な刺激となる活動を行っている認知機能が正常な高齢者は、MCI発症リスクが低下することが示唆された。この関連は、APOEε4キャリアステータスにより異なる可能性がある」としている。関連医療ニュース 米国の認知症有病率が低下、その要因は 認知症予防へのビタミンDや日光曝露、さらなる研究が求められる 魚を食べると認知症は予防できるのか

　日光曝露や高ビタミンD状態は、認知症発症を予防するといわれている。オーストリア・クレムス継続教育大学のIsolde Sommer氏らは、経時的な日光曝露の欠如やビタミンD欠乏症が認知症と関連しているかを検討した。BMC geriatrics誌オンライン版2017年1月13日号の報告。　MEDLINE（PubMed経由）、Cochrane Library、EMBASE、SCOPUS、Web of Science、ICONDAおよび1990～2015年10月までの適切なレビュー記事のリファレンスリストをシステマティックに検索した。認知症リスクのサロゲートマーカーとしての日光曝露またはビタミンDの影響を評価するために、パブリッシュおよびノンパブリッシュデータのランダム効果メタ解析を行った。　主な結果は以下のとおり。・日光曝露と認知症リスクとの関連性を調査した単一研究は特定できなかった。・認知症リスクに対する血清ビタミンD濃度の影響に関するデータには、6件のコホート研究があった。・5件の研究のメタ解析では、重篤なビタミンD欠乏症患者（25nmol/L未満または7～28nmol/L）は、十分なビタミンDの供給を有する者（50nmol/L以上または54～159nmol/L）と比較し認知症リスクが高いことが示された（ポイント推定：1.54、95％CI：1.19～1.99、I2＝20％）。・重篤なビタミンD欠乏症は、認知症発症リスクが高いと考えられるが、研究に含まれた観察研究の性質と残存または重要な交絡因子調整の欠如（例えば、ApoEε4遺伝子型）、ならびに日光曝露の代わりとなるビタミンD濃度と認知症リスクとの間接的な関係が含まれる。　著者らは「本レビューから、低ビタミンD濃度が認知症発症に影響すると考えられる。日光曝露と認知症リスクとの直接的および間接的関係を調査するための、さらなる研究が必要である。このような研究には、ビタミンD濃度または日光曝露と認知症アウトカムの均質で反復的な評価を伴う大規模コホート研究が必要である」としている。関連医療ニュース 魚を食べると認知症は予防できるのか 歩くのが遅いと認知症リスク大 米国の認知症有病率が低下、その要因は

　ドイツ・バイエル社とヤンセン リサーチ＆ディベロップメント社は2017年2月8日、冠動脈疾患（CAD）または末梢動脈疾患（PAD）を有する患者における心血管死、心筋梗塞、脳卒中を含む主要心血管イベント（MACE）の抑制に関し、リバーロキサバン（商品名：イグザレルト）の有効性と安全性を評価する第III相臨床試験COMPASSにおいて、主要評価項目を早期に達成したと発表。計画された中間解析を独立データモニタリング委員会（DMC）が実施したところ、主要評価項目であるMACEにおいて、事前に規定した優越性の基準が満たされたことから、DMC は治験を早期に中止することを推奨した。このことから、バイエル社、ヤンセン社およびポピュレーション・ヘルス・リサーチ・インスティチュート（PHRI）は、非盲検継続投与試験において被験者にリバーロキサバンを提供する予定である。COMPASS 試験は、リバーロキサバンではこれまでで最大規模の臨床試験。　第III相臨床試験COMPASSは、PHRIと共同で実施した試験であり、これまでに世界30ヵ国以上の600を超える施設から、2万7,402人が参加した。被験者はリバーロキサバン2.5mg×2/日とアスピリン 100mg×1/日の併用群、リバーロキサバン5mg×2/日単独投与群、または、アスピリン100mg×1/日単独投与群のいずれかに無作為割付された。本試験から得られたデータの詳細な解析結果は、2017年の医学学会で発表の予定。　CADによる死亡は、世界中で年間約730万人。患者数は増加しており、高所得国の中年男性・女性の3分の1から2分の1は生涯の間にCADを起こすリスクがあるという。PADは多くの場合、診断未確定であるものの、欧州と北米では2,700万人以上が罹患しており、世界的なスクリーニング調査では55歳以上の約20％にPADの兆候があることが示唆されている。バイエル薬品株式会社のプレスリリースこちら

　以前より、慢性的なストレスが循環器疾患のリスクを増大させうることが知られていたが、そのメカニズムは長い間不明であった。今回、マサチューセッツ総合病院でFDG-PET検査を受けた293例を平均3.7年間追跡した成績から、慢性ストレスが、扁桃体の活性化、骨髄由来前駆細胞の放出、動脈壁の炎症を経て、循環器疾患のリスクを増大させる可能性が示唆されたとLancet誌に報告された。ストレスから循環器疾患に至るメカニズムが明らかになったことにより、ストレス対策およびストレスから動脈硬化へ至るプロセスへの対策が、循環器疾患の予防戦略となりうることが示唆された。　しかし、本論文にはさまざまなLimitationがある。本研究は、がんのスクリーニングなどのためFDG-PET検査を受けた者を対象とし、全検査受診者のうち5％だけを解析対象としている。したがって、本研究の成績が一般住民に当てはまるかどうかは不明である。また、追跡期間中に発症した循環器疾患はわずか22例であり、本研究から得られた成績に再現性があるかどうかは不明である。さらに、扁桃体活性化から動脈硬化に至るまでに、骨髄由来前駆細胞の放出、動脈壁の炎症を経ているという結論は、あくまでも統計学的な検討に基づいており、メカニズムには不明な点も残されている。今後、大規模な疫学研究による再現性の検討およびメカニズムに関する詳細な検討が必要であるが、新たな循環器疾患の予防戦略につながりうる非常に重要な報告であったと考えられる。

　抗うつ薬の使用がアルツハイマー病などの認知障害や認知症と関連しているかを、カナダ・サスカチュワン大学のJohn Moraros氏らは、検討を行った。Depression and anxiety誌オンライン版2016年12月28日号の報告。　Medline、PubMed、PsycINFO、Web of Science、Embase、CINAHL、the Cochrane Libraryのシステマティックな検索を行った。アブストラクトとタイトルより初期のスクリーニングを行い、関連する全文献をレビューし、その方法論的質について評価した。検索した文献より粗悪な効果推定値を除き、ランダム効果モデルを用いてプールされた推定値を算出した。　主な結果は以下のとおり。・最初にプールされた4,123件から5件の研究が抽出された。・抗うつ薬の使用は、認知障害や認知症の2倍増と関連していた（OR：2.17）。・年齢は、抗うつ薬使用と認知障害や認知症、アルツハイマー病と関連の可能性がある修飾因子であった。・65歳以上の平均年齢の参加者を含む研究では、抗うつ薬使用が認知障害のオッズの増加と関連し（OR：1.65）、65歳未満の参加者での研究では、さらに強い関連が示された（OR：3.25）。　著者らは「抗うつ薬の使用は、アルツハイマー病や認知症と関連しており、65歳未満での使用では特に顕著であった。この関連は、うつ病やその重症度により生じる可能性もある。しかし、認知症への抗うつ薬曝露を潜在的に結び付ける生物学的メカニズムが説明されているため、抗うつ薬の病因学的影響の可能性がある。この関連性の確認とともに、根底にある病因経路の明確化に緊急に注目する必要がある」としている。関連医療ニュース ベンゾジアゼピンと認知症リスク～メタ解析 米国の認知症有病率が低下、その要因は 抑うつ症状は認知症の予測因子となりうるのか