落雷によるリヒテンベルク図形いらすとやより使用救急のドクターはおそらくご存じであろう、“リヒテンベルク図形”。落雷の際、皮膚に現れる所見として重要です。物理学的にはリヒテンベルク図形と呼びますが、医学論文の世界では“電紋”と呼ぶのが一般的です。 Cherington M, et al.Lichtenberg figures and lightning: case reports and review of the literature.Cutis. 2007;80:141-143.これは、電紋（リヒテンベルク図形）がどのようにできるのかを考察した論文です。まず、リヒテンベルク図形（Lichtenberg figure）がどういうものか知ってもらう必要があります。写真を見てもらうとわかりますが、稲妻が樹枝状に這うように枝分かれした模様のことを指します。写真. リヒテンブルク図形（Wikipediaより）これは、1777年ドイツの物理学者、ゲオルク・クリストフ・リヒテンベルクが発見したもので、対象物質の電子が一点に向かって移動する軌跡が可視化されたものと考えられています。電流により心停止となることも珍しくありませんが、皮膚表面では全身のさまざまな部位で火花放電（沿面放電）が起きます。紹介した論文によれば、落雷の場合は電子が表皮に向かって移動し、皮膚がキャンバスのように作用してリヒテンベルク図形を形成すると考えられています。この図形には、通常疼痛はなく、病理学的には血管透過性が亢進して血液が血管外に漏出した所見が得られます。つまり、熱傷とは異なる所見です。ちなみに電紋は、電流の流れた方向の推測に役立ちます。基本的に電流は、枝分かれする方向に流れるためです。

　順天堂大学の前田 光哉氏らは、雇用形態と不眠症関連症状との関連について調査を行った。Industrial Health誌オンライン版2019年3月27日号の報告。　日本の国民生活基礎調査2010のデータより、20～59歳の4万3,865人の匿名データを分析した。雇用形態は、正規雇用、非正規雇用、自営業、その他、失業者、非労働力の6カテゴリで定義した。不眠症関連症状の性別特異的オッズ比（OR）および95％信頼区間（CI）を算出するため、交絡因子で調整した多変量ロジスティック回帰分析を用いた。さらに、精神疾患、喫煙状況、年齢による層別分析を行った。　主な結果は以下のとおり。・男性における不眠症関連症状の多変量ORは、失業者で2.5（95％CI：1.8～3.4）、非労働力で2.1（95％CI：1.2～3.7）であった。・女性における不眠症関連症状の多変量ORは、失業者で1.9（95％CI：1.5～2.5）であった。・精神疾患で層別分析を行ったところ、この関連性は、精神疾患のない人において、より明確であった。なお、喫煙や年齢との関連性は認められなかった。　著者らは「失業または非労働力男性において、不眠症関連症状の有意に高いORが認められた。そして、この関連性は、精神疾患のない人において、とくに明確であった」としている。■関連記事仕事のストレスとベンゾジアゼピン長期使用リスクとの関連仕事のストレスが大きいほど、うつ病発症リスクは高い：獨協医科大学仕事の早期リタイアは認知症リスクを高める

　「不整脈非薬物治療ガイドライン（2018年改訂版）」が、2019年3月29日に発表された。本ガイドラインは2011年改訂の「不整脈非薬物治療ガイドライン」、および2012年発表の「カテーテルアブレーションの適応と手技に関するガイドライン」の統合・改訂版。第83回日本循環器学会学術集会（3月29～31日、横浜）で、ガイドライン作成の合同研究班班長である栗田 隆志氏（近畿大学病院 心臓血管センター）、野上 昭彦氏（筑波大学医学医療系 循環器不整脈学）が、植込み型心臓電気デバイス（CIED）とカテーテルアブレーションの主な改訂点についてそれぞれ講演した。ICD適応を日本のエビデンスで裏付け　CIEDでは、虚血性の冠動脈疾患および非虚血性心筋症に対する植込み型除細動器（ICD）の適応を、フローチャートの形で整理。ともに考え方や推奨度そのものは、2011年版から大きな変化はない。しかし非虚血性心筋症に対する一次予防では、DANISH試験を含むメタ解析や日本発のエビデンスなど、最新試験結果による推奨度の裏付けがなされた。　栗田氏は、「とくに2つの日本のデータから、非虚血性心筋症の一次予防におけるICD適応の根拠を得ることができたことは大きい。2015年発表のCHART-2試験によって示された、1次予防適応のクラスIならびにクラスIIa相当の患者における致死的不整脈の発生率はこの推奨度を支持する。また、2018年発表のNippon Stormからは、非虚血性の一次予防における適切作動率が、虚血性の二次予防と同程度という結果が得られており、有用性が示されている」と述べた。ESCではQRS幅130ms未満はCRT禁忌、しかし日本では？　心臓再同期療法（CRT）の適応は非常に複雑なため、NYHA心機能分類、薬物治療の施行、LVEF、QRS波形、QRS幅、調律に応じた推奨度を一覧化した表を不整脈非薬物治療ガイドライン（2018年改訂版）で初めて掲載している。この中で議論となったのが、CRT 適応とするQRS幅の下限値だ。2013年のEchoCRT試験の結果を受けて、ESC（欧州心臓病学会）の2016年のガイドラインでは、130ms未満はクラスIII（禁忌）となっている。　しかし、日本では120～130msの心筋症患者でもCRTレスポンダーの報告があること、またEchoCRT試験のサブ解析では、左室拡張末期容量（LVEDV）の小さな症例ではCRTの有用性が示されていることなどから、本改訂版では変更なく、下限値を120msとしている。　その他、旧版以降に登場した、リードレスペースメーカ、ヒス束ペーシング、経皮的リード抜去術などの新たな治療法についてもガイドラインでは項目立てされ、エビデンスが整理されている。症候性AFでは、薬物治療とカテーテルアブレーションが第一選択に　野上氏は、まず大前提として甲状腺機能亢進症、肥満、高血圧、糖尿病といった心房細動（AF）のリスク因子の適切な治療なくして、カテーテルアブレーションの施行はないことを強調。そのうえで、症候性AFにおいては、近年発表された3つのRCTやメタ解析でその有用性が示されたことから、抗不整脈薬の投与を経ないカテーテルアブレーションの施行を、抗不整脈薬投与とともに第一選択としてガイドラインでは推奨したと説明した。発作性/持続性AFでは、第一選択としてクラスIIaの推奨度が示されている。長期持続性AFについてはエビデンスが十分ではないが、抗不整脈薬による治療効果が乏しいため、同じくIIbの推奨度がガイドラインでは示されている。　一方、無症候性AFでは、長期予後を改善するというエビデンスは十分ではない。そのため不整脈非薬物治療ガイドライン（2018年改訂版）では2012年版と変更なく、推奨度はIIbのままとなっている。周術期の抗凝固療法についての改訂点は　まず、ワルファリンとダビガトランを投薬中の患者については、休薬なしでAFアブレーションを施行することにクラスI、その他のDOACについてはクラスIIaの推奨度が不整脈非薬物治療ガイドライン（2018年改訂版）では示された。一方、多くの病院で行われている、DOACの術前1回ないし2回の休薬についても、ABRIDGE-J試験の結果などからIIaの推奨度となっている。　その他、単形性持続性心室頻拍（VT）におけるアミオダロン投与有の患者、右室流出路あるいは末梢プルキンエ線維起源の心室期外収縮（PVC）契機の多形性VT・心室細動（VF）に対するアブレーションに、クラスIの推奨度が示されている。■関連記事「心筋症診療ガイドライン（2018年改訂版）」発表／日本循環器学会急性冠症候群ガイドラインの改定点は？／日本循環器学会

　静脈血栓塞栓症（VTE）は、血液凝固活性化とともに悪性疾患の特徴であり、がん関連の死亡や疾患の主因となっている。スウェーデン・スコーネ大学病院のLars Ek氏らは、低分子量ヘパリン（LMWH）による凝固阻害が、VTEおよび腫瘍の進行を予防し小細胞肺がん（SCLC）患者の生存を改善するかについて、多施設共同無作為化非盲検臨床試験「RASTEN試験」を実施した。追跡期間中央値41ヵ月において、VTE発生率は有意に減少したが、全生存期間（OS）は改善しなかった。著者は、「SCLC患者の管理において、LMWHの追加は一般的には勧められていないが、がん患者におけるVTEおよびLMWH関連出血の予測バイオマーカーは必要である」とまとめている。Annals Oncology誌2018年2月号掲載の報告。　研究グループは、新規に診断されたSCLC患者390例を、標準治療にLMWHとしてエノキサパリン1mg/kgを併用する群と併用しない群に無作為に割り付けた。　主要評価項目はOS、副次評価項目は無増悪生存期間（PFS）、VTE発生率および出血性イベントとした（試験期間：2008年7月～2016年3月）。　主な結果は以下のとおり。・解析対象は377例。エノキサパリン併用群186例、非併用群191例であった。・OSは、エノキサパリン併用群10.6ヵ月、非併用群11.3ヵ月で、有意差は認められなかった（HR：1.11、95％CI：0.89～1.38、p＝0.36）。・PFSも同様に、エノキサパリン併用による延長は認められなかった（HR：1.18、95％CI：0.95～1.46、p＝0.14）・VTE発生率は、エノキサパリン併用群で有意に低下した（HR：0.31、95%CI：0.11～0.84、p＝0.02）。・出血イベントは、エノキサパリン併用群で高頻度にみられたが、致死的出血は両群で発生した。

　HIV曝露前予防投与（preexposure prophylaxis：PrEP）法を受けている同性愛/両性愛の男性において、細菌性の性感染症（sexually transmitted infections：STI）が一部で非常に多く認められ、PrEP法がSTI発生増加と関連することが明らかにされた。オーストラリア・Burnet InstituteのMichael W. Traeger氏らが、PrEP法開始後のSTI発生率の変化を検討する目的で実施した多施設共同非盲検介入試験「The Pre-exposure Prophylaxis Expanded（PrEPX）試験」の結果で、著者は「PrEP法を受けている同性愛/両性愛の男性に対する頻繁なSTI検査の重要性が浮き彫りとなった」とまとめている。これまでに、同性愛/両性愛の男性において、PrEP法開始後にSTIsが増加することは新たなエビデンスとして示されていたが、PrEP法開始前のSTI発生のデータは限定的であった。JAMA誌2019年4月9日号掲載の報告。同性愛/両性愛の男性で、PrEP法開始前後のSTI発生率を評価　PrEPX試験は、Australian Collaboration for Coordinated Enhanced Sentinel Surveillance of Blood- Borne Viruses and Sexually Transmitted Infections（ACCESS）プロジェクトの一環で実施された。2016年7月26日〜2018年4月1日に、オーストラリア・ビクトリア州で登録されたHIV高リスク者4,275例のうち、ACCESSクリニック5施設（プライマリケア3施設、性の健康クリニック1施設、地域のHIV迅速検査サービス施設1施設）で登録され、追跡調査のため1回以上の診察を受け、2018年4月30日までモニタリングされた2,981例について解析した。参加者は、登録後PrEP法としてテノホビルおよびエムトリシタビン1日1回経口投与と、年4回のHIV・STI検査と臨床的モニタリングを受けた。　主要評価項目は、クラミジア、淋病、梅毒の発生で、STI診断の行動リスク因子を示す発生率とハザード比を算出した。また、登録前の検査データがある参加者1,378例において、検査頻度を補正した発生率比（IRR）を求め、登録1年前から追跡期間中のSTI発生の変化を評価した。追跡期間中に約半数でSTIが発生、PrEP開始前に比べSTI発生率が増加　2,981例（年齢中央値34歳［四分位範囲：28～42］）のうち、98.5％が同性愛/両性愛の男性で、29％が登録前にPrEP法を受けていた。89例（3％）が同意撤回のため除外となり、2,892例（97.0％）が最終追跡調査に登録された。　平均追跡調査期間1.1年（3,185.0人年）において、1,427例（48％）に2,928件のSTI（クラミジア1,434件、淋病1,242件、梅毒252例）が発生した。STI発生頻度は91.9/100人年で、全STIのうち2,237件（76％）を736例（25％）が占めていた。　完全なデータがある2,058例を対象とした多変量解析の結果、STIリスクの上昇は「年齢が若い」「パートナー多数」ならびに「集団セックス」と関連することが認められた。コンドームの使用との関連は認められなかった。　登録前の検査データのある参加者1,378例において、STIの発生頻度は登録前69.5/100人年から追跡期間中に98.4/100人年へ増加した（IRR：1.41、95％信頼区間[CI]：1.29～1.56）。検査頻度を補正後、登録1年前から最終追跡までの発生率は、全STI（補正後IRR：1.12、95％CI：1.02～1.23）およびクラミジア（補正後IRR：1.17、95％CI：1.04～1.33）で有意に増加した。

　サンバイオ株式会社およびその子会社であるSanBio, Inc.は、2019年4月17日、再生細胞薬SB623の外傷性脳損傷を対象にした日米グローバル第II相試験（STEMTRA）の有効性および安全性に関する詳細結果を、米国脳神経外科学会（American Association of Neurological Surgeons）の年次総会で発表したことを明らかにした。24週時点の Fugl-Meyer Motor Scale（FMMS）のベースラインからの改善量が、SB623投与群8.7点、コントロール群2.4点となり主要評価項目を達成した。　米国疾病管理予防センター（Centers for Disease Control and Prevention）によると、米国において外傷性脳損傷（TBI）による障害を持つ患者数は約530万人おり、毎年28万人以上の新規患者が慢性的な障害に苦しんでいる。また、TBIによる障害は、一般的に長期化するとされている。　同試験は、SB623投与群46例、コントロール群15例の合計61例で行われ、主要評価項目はFugl-Meyer Motor Scale（FMMS）のベースラインからの改善量としている。運動機能障害の変化を測定するFMMSにおいて、10点以上の改善は外傷性脳損傷における臨床的に意味のある改善量とされているなか、10点以上達成はSB623投与群18例（39.1%）に対し、コントロール群は1例（6.7%）と、SB623投与群で統計学的な有意差を認めた（p＝0.044）。　新たな安全性の懸念は認められなかった。最も多かった有害事象は頭痛で、術後7日までにSB623投与群の34.4％に発生したが、SB623投与群とコントロール群で、有害事象発生率の統計学的な有意差はなかった（p＝0.25）。　同社は、外傷性脳損傷プログラム第III相臨床試験を2020年1月期末までに開始することを計画しており、日本においては、国内の再生医療等製品に対する条件及び期限付承認制度を活用し、2020年１月期（2019年2月～2020年1月）中に、再生医療等製品としての製造販売の承認申請を目指しているとしている。

　5α還元酵素阻害薬（デュタステリドまたはフィナステリド）の投与を受ける良性前立腺肥大症患者は、タムスロシンの投与を受ける患者と比較して2型糖尿病の新規発症リスクが上昇することが示された。デュタステリドとフィナステリドとの間で有意差はなかった。英国・ユニバーシティ・カレッジ・ロンドンのLi Wei氏らが、5α還元酵素阻害薬投与による2型糖尿病の新規発症を検証した住民ベースのコホート試験の結果で、「これらの薬剤を開始する男性で、とくに2型糖尿病のリスク因子を有する男性では、モニタリングが必要になるだろう」とまとめている。最近の短期投与試験で、デュタステリドがインスリン抵抗性や脂肪肝を引き起こすことが示され、デュタステリドを日常的に服用している男性は他の治療薬を用いている男性と比較し、2型糖尿病のリスクが増加する可能性が指摘されていた。BMJ誌2019年4月10日号掲載の報告。デュタステリド群、フィナステリド群、タムスロシン群で2型糖尿病の新規発症率を解析　研究グループは、英国の大規模臨床データベース（Clinical Practice Research Datalink：CPRD 2003～14年）と台湾の医療保険請求に基づく研究用データベース（Taiwanese National Health Insurance Research Database：NHIRD 2002～12年）を用いて、前立腺肥大症の薬物療法として5α還元酵素阻害薬の投与を受ける患者における2型糖尿病の新規発症率を調べた。　CPRDでは、デュタステリド群8,231例、フィナステリド群3万774例、タムスロシン群1万6,270例が特定され、傾向スコアマッチング（デュタステリド対フィナステリドまたはタムスロシンを2対1）により規定したコホートは、それぞれ2,090例、3,445例、4,018例であった。NHIRDでは、デュタステリド群1,251例、フィナステリド群4,194例、タムスロシン群8万6,263例が特定され、傾向スコアマッチング後のコホートは、1,251例、2,445例、2,502例であった。　2型糖尿病の発生タイプを、Cox比例ハザードモデルを用いて評価した。デュタステリド、フィナステリドで2型糖尿病の発症リスクが約30％上昇　CPRDでは、追跡期間中央値5.2年（SD 3.1年）で、2型糖尿病の新規発症は2,081例確認された（デュタステリド群368例、フィナステリド群1,207例、タムスロシン群506例）。1万人年当たりの発症頻度は、デュタステリド群76.2（95％信頼区間[CI]：68.4～84.0）、フィナステリド群76.6（95％CI：72.3～80.9）、タムスロシン群60.3（95％CI：55.1～65.5）であった。タムスロシン群と比較し、デュタステリド群（補正後ハザード比[HR]：1.32、95％CI：1.08～1.61）およびフィナステリド群（1.26、1.10～1.45）は、2型糖尿病リスクの中程度の増大が確認された。　NHIRDの結果も、CPRDの結果と一致していた（タムスロシン群と比較したデュタステリド群の補正後HR：1.34［95％CI：1.17～1.54］、同フィナステリド群の補正後HR：1.49［1.38～1.61］）。　傾向スコアマッチング解析でも、同様の結果が示された。

　血液透析例の予後改善の方策として、透析時間延長の有用性が唱えられている。しかし近年報告されたランダム化試験では、延長による生命予後改善の報告がある一方1）、増悪の報告もある2）。　前者は施設での短時間透析の回数を増やす有用性を検討しており、後者は自宅での夜間透析の回数を増やしていた。いずれも回数増加を介した透析時間の延長を試みていた。では透析を回数ではなく、時間そのものを目安に延長した場合、血液透析例の予後はどうなるだろうか―。この問いに答えるべく、Brendan Smyth氏（オーストラリア・シドニー大学）は、ACTIVE Dialysis試験の延長観察データを解析した。しかし観察研究という限界もあり、長時間透析の有用性は確認できなかった。4月12～15日にオーストラリアで開催された国際腎臓学会（ISN）－World Congress of Nephrology（WCN）2019のLate Breaking Sessionにて報告された。≧24時間/週の「長時間」透析と≦18時間/週の「標準」透析の比較　ACTIVE Dialysis試験は元来、長時間透析によるQOLへの影響を検討したランダム化試験である。血液透析（施設、自宅を問わず）を施行中の200例が、透析時間12～15時間（上限18時間）/週の「標準」透析群と、≧24時間/週の「長時間」透析群にランダム化され、12ヵ月間追跡された。両群とも、1週間当たりの透析回数や毎回の透析時間は、参加者が自由に設定できた。　今回報告されたのは、上記の12ヵ月間の「長時間」透析によるQOLへの影響について追跡終了後、さらに4年間観察した結果である。　当初の12ヵ月間の追跡終了時、試験に残っていたのは185例だった。平均年齢は52.1歳。透析導入の理由は、糸球体腎炎が41.0％で最も多く、次いで糖尿病性腎症の27.0％、高血圧性腎硬化症の11.0％が続いた。観察期間の大半で「長時間」透析と「標準」透析に差はなくなり、生命予後にも有意差なし　それら185例をさらに4年間観察したデータを解析したが、介入試験終了後の観察研究となったため、「長時間」透析群における週当たりの透析時間は維持されず短縮。そのため、観察1年後以降は「標準」透析群との差は消失していた。いずれの群も、週の透析時間中央値は12時間であり、観察終了時に「長時間」透析群で≧24時間/週の透析を受けていたのは5％のみだった。　その結果、5年生存率は両群とも80％。「標準」透析群に対する「長時間」透析群の死亡ハザード比（HR）は0.91（95％信頼区間[CI]：0.48～1.72）で、有意差は認められなかった。「長時間」透析の有用性が否定されたわけではない　Smyth氏はそこで、本稿の冒頭にある2試験（「頻回［＝長時間］」透析vs.「通常」透析）と今回の結果を併せてメタ解析を行った。すると「長時間」透析では「通常」透析に比べ、死亡HRが0.84となったが、95％信頼区間は「0.57～1.23」で、有意差とはならなかった。しかし試験間のばらつきの指標であるI2は79.6％ときわめて高く、同氏は「このメタ解析をもとに、「長時間」透析の有用性を否定するのは適切ではない」と注意を促した。

第73回：免疫CP阻害薬もいろいろ、結果もいろいろキーワードニボルマブペムロリズマブアテゾリズマブアベルマブcemiplimabFDA Approves Cemiplimab-rwlc for Metastatic Cutaneous Squamous Cell Carcinoma

ニ百六十八の段　延命治療のお話外来診療をしていると、たまに延命治療の話になることがあります。主として高齢女性の場合です。「体が不自由になってまで生きたくない」「頭がボケてまで生きたくない」「だから、延命治療はやめて欲しい」だいたいこんな感じ。こういう話が出たら、ちょうどいいタイミングなのでご本人の意思を確認します。こういったイメージでしょうか。「皆さん、そうおっしゃいますよ」「線を引くとしたら、自分で食べて自分でトイレに行けるかどうか、その辺ですかね」ここは個人個人で違うので、本人の意思確認が必要です。四肢麻痺の寝たきり状態になっても生きたいという人もいるのは事実。さらに必要な確認があります。DNR（Do Not Resuscitate：蘇生処置拒否）とか、そんな大げさな話ではありません。何をもって延命治療と称するのか、です。痛いこと、苦しいこと。それがキーワードだと私は思います。「回復して自立できる見込みが高ければ、つらい治療でも耐える」「寝たきりの可能性が高ければ痛い治療は勘弁して欲しい」「奇跡的に回復するかもしれないので、苦しくない治療は続けて欲しい」その辺が最も多いようです。よく、「挿管はどうしましょう、心臓マッサージはどうしましょう、昇圧剤はどうしましょう」と尋ねる先生がいますが、そもそも挿管の何たるか、心臓マッサージの何たるかから説明しなくてはなりません。忙しい外来でできたモンじゃないし、何か違和感があります。どの程度まで回復したら意味があると思うのか痛いこと、苦しいこと、も我慢するのかその辺だけ確認しておきます。確認するだけでなく、カルテにも書きます。後は、自分が意思表示できなくなったら誰に意思決定を頼むか？それも大切です。とはいえ、いざ重大な局面になると何も決められない人が多いのが現実。だから、本人の意思を確認してカルテに書いておきます。そうそう、1つ大切な事を忘れていました。「いよいよの時は苦しみだけはとって欲しい」これを言う人もすごく多いですね。最も大切なことかもしれません。ということで最後に1句幕引きも　準備が大切　心せよ

第23回　【薬局サービス紹介】あちこちで薬を貰っていて困っていませんか？1）厚生労働省　平成30年度診療報酬改定について　診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）　別添3　調剤報酬点数表

第7回　頸部・肩・上肢の痛み頸部の痛みは、誰もが経験する痛みでありますし、一般的な受診理由の1つでもあります。また、それに引き続いて生じる肩痛や上肢痛はQOLの低下にも大いに関連しますので、患者さんの訴えを理解するために必要な知識であろうと思います。今回は、この頸部・肩・上肢の痛みを取り上げたいと思います。頸部の痛みの鑑別の重要性頸部の痛みの発生源としては、頸部の筋・筋膜、腱・靭帯、椎骨、椎間関節、椎間板、上位頸神経根など頸部の構成組織が関連しております。いわゆる筋・骨格系の痛みに通常の日常診療ではよく遭遇します。重要なのは、これらの良性疾患による痛みと、腫瘍、感染など重大な病変をもつ腫瘍浸潤や頸椎骨転移・病的骨折、また、椎間板炎、化膿性脊椎炎、頸部硬膜外膿瘍などの鑑別診断になります。筋・骨格系の痛みの場合、通常は患者さんの訴える部位を圧迫すると、いわゆる圧痛がみられます。加えて明確な神経学的欠損はほとんどみられません。そのほか、患者さんの訴えと神経学的所見が一致しない場合には、心因性疼痛が疑われます。「五十肩」「肩こり」発生のメカニズム肩の痛みは、下部頸椎性の原因に基づく場合もありますが、肩関節周囲炎がよく取り上げられます。肩関節は、体の中で最大の可動域を有する球関節です。そのためにさまざまな関節が関与して、この可動域を生み出しております。加齢とともに変性が加わり、さらに外傷や運動によって、関節内の炎症や損傷をもたらします。肩関節には上腕二頭筋長頭腱の走行があります。結節間溝表面は横上腕靭帯が覆い、腱鞘のような構造になっております。この部分では長頭腱は炎症や摩耗変性を生じやすい状態になっており、まさにこのようにして生じた一連の障害が肩関節周囲炎です。いわゆる「五十肩」は複雑な病変部位が明確でない場合に付けられる病名です。圧痛部は複雑な病変部を推定するのに役立ちます。頸肩部でよくみられ、いわゆる「肩こり」と呼ばれる筋・筋膜疼痛症候群もよくある疾患です。また、頸肩腕部の痛みを主訴とするものも、明確な原因を特定できない場合には、頸肩腕症候群として診断されます。上肢の痛みには2つタイプがある上肢の痛みは、頸椎由来の痛みと上肢に限定される痛みがあります。上肢が原因として生じる痛みとしては、上腕骨内側上顆炎・外側上顆炎、変形性肘関節症、変形性手関節症、母指CM関節症、正中神経が関連する手根管症候群や回内筋症候群、尺骨神経が含まれるギヨン管症候群や肘部管症候群、橈骨神経が関連する橈骨神経管症候群などの絞扼性末梢神経障害などがあります。いずれも知覚障害が初期症状として出現します。それに対して、頸部由来の上肢痛や痺れも珍しくありません。図に示しますように頸部由来の上肢痛が、それぞれの皮膚分節に沿ってみられます。疑うべき疾患としては頸椎症性神経根症、頸椎椎間板ヘルニア、外傷性頸部症候群、頸椎手術後疼痛症候群、頸椎椎間関節症、パンコースト腫瘍などが挙げられます。腫瘍疾患は高齢者に多いのですが、夜間痛、安静時痛が特徴です。図　皮膚の分節（Cは頸髄神経を示す）画像を拡大する次回は、「腹痛」を取り上げます。1）花岡一雄ほか監修. 痛みマネジメントupdate 日本医師会雑誌. 2014;143:124-125.2）花岡一雄ほか監修. 痛みマネジメントupdate 日本医師会雑誌. 2014;143:136-137.3）花岡一雄ほか編集. ペインクリニック療法の実際. 南江堂;1996.p.331-345.

　高齢化とともに心不全罹患率は上昇傾向を示し、治療の発展からその予後は短期的から長期的へ変遷する。2018年12月には、「脳卒中・循環器病対策基本法」が成立し、がん患者以外の緩和ケア医療も進んでいくだろう。2019年3月29～31日、横浜で開催された第83回日本循環器学会学術集会で、井手 友美氏（九州大学医学研究院循環器病病態治療講座准教授）が、循環器疾患診療時実態調査（JROAD）を活用した心不全に対する新たな取り組みについて講演した。JROADが新たな時代へ始動　JROAD研究がスタートしたのは2004年。全国的に循環器診療の実態調査を展開して診療実態を具体的な数で把握、得られたデータは会員や社会へ発信し、循環器診療の質を向上させることが目的であった。そして、この研究を行ったDPC対象施設のデータからデータベース構築を2014年から開始したのが、JROAD-DPC databaseである。　このJROAD-DPCから心不全による過去の報告では、男性：75±12歳、女性：81±12歳と、男女ともに高齢化が進んでいることが報告され、NYHA分類で重症なほど、死亡退院数は増加傾向であった。これに対し、井手氏は「心不全患者の老化、重症化、とくに女性の心不全患者が非常に多い」と、現況について懸念した。ほかの心不全レジストリ研究との比較　しかし、JROAD-DPCのデータからは、本当にその患者が心不全であるかどうか、また具体的な心不全の基礎疾患、長期予後については不明である。そこで、患者・施設・地域レベルの横断的かつ縦断的な分析を可能とする全国的データベースの構築を目的として、“JROADHF”を開始。これは、日本循環器学会が実施しているJROAD登録施設をランダム抽出し、2013年1月1日～12月31日の1年間にDPCによって急性心不全による入院とされた、心不全入院患者1万例を対象とした多施設共同後向き観察研究である。実際には、1万4,847例（128施設）が登録され、各施設にてDPCデータに追加してカルテレビューを行い、心不全の臨床情報の詳細、さらには2017年12月31日までの予後調査を追加で行った。約10.2％（1,515例）は非心不全症例であり、これに対し同氏は、「DPCからの急性心不全病名での入院症例のうち約90％が心不全症例であることが確認された」とし、「全症例の詳細な再調査により、短期予後は1万3,238例を、長期予後は、入院中の死亡例7.7％（1,024例）と予後調査データ欠測症例8％（1,078例）を除いた1万1,136例を解析対象症例とした」と述べた。　このJROADHF研究をこれまでの後向きレジストリと比較すると、心不全の診断精度が高く、入院中の医療介入のすべての情報が正確に得られる、患者数が大規模、全国調査が可能、短期・長期予後の調査も可能、データ取得に要する時間の早さなど、さまざまな点で質の高さが伺える。　一方、後向き研究が故に、現在問題視されるような評価項目を入れる事ができないため、新たな研究として“JROADHF-NEXT”が立ち上げられた。フレイル、認知・運動機能について評価　JROADHF-NEXTは、急性心不全による入院患者を対象に、JROADHF研究では得られなかった、最近の知見や治療内容を反映したデータベースを構築。臨床情報やバイオマーカーを用いた心不全発症・重症化の新たな予測指標・リスク層別化法を開発するとともに、その有効性を検証することを目的とした、多施設共同前向き登録観察研究である。患者登録は2019年4月より開始している。　この研究によって、心不全患者の全国規模のフレイル、サルコペニアを含めた新たな臨床情報に加え、バイオバンク（血漿、血清、尿）を構築することで新たなバイオマーカーなどの新規予後予測因子の同定を行う。そして、日本での心不全診療における新たなエビデンスの創出が期待されている。　最後に同氏は、「JROADHF研究は、全国の先生方にご参加・ご尽力いただき、質の高い全国規模の心不全レジストリ研究としてデータベース作成が可能となった。JROADHF研究における今後の解析を進めて、わが国発のエビデンスの構築を行う予定である。前向き研究であるJROADHF-NEXT研究も、全国の先生方と力を合わせて世界に誇れるわが国の心不全レジストリとしたい」と締めくくった。■参考日本心不全学会JROADHF-NEXT参議院法制局：健康寿命の延伸等を図るための脳卒中、心臓病その他の循環器病に係る対策に関する基本法■関連記事HFrEF患者へのivabradine、日本人でも有用（J-SHIFT）／日本循環器学会サルコペニア、カヘキシア…心不全リスク因子の最新知識【東大心不全】

　わが国でも前立腺がんの罹患率は年々増加しており、近い将来、男性のがんで第1位になると予想されている。この前立腺がん罹患における身体活動の影響については研究結果が一致していない。今回、オーストラリア・Curtin大学のElizabeth Sorial氏らが症例対照研究で検討したところ、成人早期に高強度の余暇身体活動を活発に行うことが、前立腺がんリスクを減らす可能性が示唆された。Cancer Causes & Control誌オンライン版2019年4月8日号に掲載。　本研究は、2001～02年に西オーストラリアで実施された集団ベースの症例対照研究。自己申告のアンケートにより、余暇における身体活動に関するデータを収集した。前立腺がんに罹患した569例のケースと443例のコントロールについて、人口統計学的因子および生活習慣因子を調整したロジスティック回帰を用いて、罹患リスクにおける余暇の身体活動の影響を推定した。　主な結果は以下のとおり。・19～34歳における高強度の身体活動と前立腺がんリスクとの間に、有意な負の用量反応関係があった（傾向のp＝0.013）。・19～34歳における高強度の身体活動が最も活発な四分位の参加者は、最も活発でない四分位の参加者よりも前立腺がんリスクが33％低かった（調整オッズ比：0.67、95％信頼区間：0.45～1.01）。・中強度の身体活動は、前立腺がんリスクと関連していなかった。・生涯における身体活動は、前立腺がんリスクとの関連を示さなかった。・成人早期から行ったウエイトトレーニングと前立腺がんリスクは、有意ではないが負の関連を示した。・身体活動と前立腺がんリスクの関連について、低グレードと中～高グレードの前立腺がんで関連が異なるという強いエビデンスは示されなかった。

　非小細胞肺がん（NSCLC）の患者を対象に、ルーチンの診療から得た電子健康記録（EHR）と網羅的ゲノム解析（CGP）をリンクしたデータが、治療選択などに有効であることが明らかにされた。遺伝子のドライバー変異と標的治療の有効性の関連や、遺伝子変異数（TMB）と抗PD-1/PD-L1療法反応性との関連などが確認されたという。米国企業Foundation MedicineのGaurav Singal氏らが、約2万9,000例のがん患者データベースの中から、NSCLC患者4,000例超について解析し明らかにしたもので、JAMA誌2019年4月9日号で発表した。今回の成果について著者は「ルーチンの診療に由来する臨床ゲノムデータベースの構築が可能であることを示すもので、オンコロジーにおけるこのようなアプローチを評価する、さらなる研究と発見があることを支持することが示された」とまとめている。 がんゲノミクスと患者の臨床アウトカムなどを探索的解析　研究グループは、米国内275ヵ所のがん診療外来患者2万8,998例について、EHR臨床データとCGPをリンクしたデータを基に試験を行った。2011年1月～2018年1月のデータが入手できたNSCLC患者4,064例のデータについて、がんゲノミクスと患者の臨床アウトカムを含む特徴との関連性を探索的に検証した。　具体的には、ドライバー変異を含む腫瘍CGP、TMB、EHRから得られた臨床的特徴と、全生存期間（OS）、治療を受けた期間、最大治療反応性（EHRの治療担当医による記録で確認）、治療の臨床的有効性（安定［SD］、部分奏効［PR］、完全奏効［CR］の患者割合）の関連を調べた。ドライバー変異、標的治療で生存期間7ヵ月超延長　NSCLC患者4,064例の年齢中央値は66.0歳、女性の割合は51.9％、喫煙歴ありは3,183例（78.3％）だった。3,153例（77.6％）が非扁平上皮NSCLCで、EGFR、ALK、ROS1に遺伝子変異が認められたのは、それぞれ701例（17.2％）、128例（3.1％）、42例（1.0％）だった。また、7年間で1,946例が死亡した。　ドライバー変異患者のうち、標的治療を受けた575例は受けなかった560例に比べ、OSが改善し、進行が診断されてからの生存期間中央値はそれぞれ18.6ヵ月（95％信頼区間[CI]：15.2～21.7）、11.4ヵ月（9.7～12.5）だった（p＜0.001）。　TMBは、喫煙者が8.7（IQR：4.4～14.8）と、非喫煙者の2.6（1.7～5.2）より有意に高かった（p＜0.001）。また遺伝子変異のある人が、ない人に比べ有意に低く、EGFRに関しては変異あり群3.5（1.76～6.1）vs.なし群7.8（3.5～13.9）（p＜0.001）、ALKは同2.1（0.9～4.0）vs.7.0（3.5～13.0）（p＜0.001）、RETは4.6（1.7～8.7）vs.7.0（2.6～13.0）（p＝0.004）、ROS1は4.0（1.2～9.6）vs.7.0（2.6～13.0）（p＝0.03）だった。　抗PD-1/PD-L1療法を行った1,290例（31.7％）についてみると、TMB値が20以上群は20/Mb未満群に比べOSが延長し（16.8ヵ月［95％CI：11.6～24.9］vs.8.5ヵ月［7.6～9.7］、p＜0.001）、長期間治療を受けていた（7.8ヵ月［5.5～11.1］vs.3.3ヵ月［2.8～3.7］、p＜0.001）。臨床的有効となった患者割合も高率だった（80.7％ vs.56.7％、p＜0.001）。

　認知症・精神神経症の症状が認められる元ナショナル・フットボール・リーグ（NFL）選手について、脳内のタウなどを可視化するPET検査を行ったところ、症状のない男性コントロール群と比較して、慢性外傷性脳症（CTE）部位のタウ蓄積量はより多く、アミロイドβ蓄積量は同程度であることが示されたという。米国・ボストン大学のRobert A. Stern氏らによる検討結果で、NEJM誌2019年4月10日号で発表された。結果を踏まえて著者は、「さらなる研究を行い、CTE部位のタウ蓄積量上昇が、個々の患者で、検出に役立つかどうかを調べる必要がある」と述べている。SUVRと症状の程度、選手活動期間との関連を検証　研究グループは、タウのイメージング製剤flortaucipirと脳アミロイドイメージング製剤florbetapirを用いたPET検査を、認知症・精神神経症症状が認められる元NFL選手（26例）と、CTE歴のない無症状の男性（コントロール群、31例）に対し、それぞれ実施した。　自動画像処理アルゴリズムを用いて、脳局所のタウ標準蓄積率（standardized uptake value ratio［SUVR］、対小脳比で算出）を測定し、両群で比較した。SUVRと症状重症度との関連や、元NFL選手については選手としての活動期間との関連を検証した。タウ蓄積量は増加、アミロイドβ蓄積量増加みられず　タウイメージング製剤flortaucipir SUVR平均値は、脳内3部位において元NFL選手群がコントロール群より高く、両側上前頭回では元NFL選手群が1.09に対しコントロール群が0.98（補正後平均群間差：0.13、95％信頼区間[CI]：0.06～0.20、p＜0.001）、両側内側側頭葉が1.23 vs.1.12（0.13、0.05～0.21、p＜0.001）、左頭頂部が1.12 vs.1.01（0.12、0.05～0.20、p＝0.002）だった。　探索的解析の結果、元NFL選手の活動期間とこれら3部位のflortaucipir SUVR平均値の相関係数は、それぞれ0.58（95％CI：0.25～0.79）、0.45（0.07～0.71）、0.50（0.14～0.74）だった。　タウ蓄積量と認知症・精神神経症症状スコアとの関連は、認められなかった。さらに、元NFL選手のうち、アルツハイマー病の患者と同レベルのアミロイドβ蓄積量が認められたのは、1例のみだった。

　2010年に報告されたASCEND試験1）において、糖尿病性腎症に対する腎保護作用を示しながら、心不全増加のため有用性を証明できなかったエンドセリン受容体拮抗薬だが、対象例を適切に絞り込めば有用であることが、ランダム化二重盲検試験“SONAR”の結果から明らかになった。本試験は、4月12～15日にオーストラリアで開催された国際腎臓学会（ISN）－World Congress of Nephrology（WCN）2019のBreaking Clinical Trialsセッションにおいて、Dick de Zeeuw氏（オランダ・グローニンゲン大学）らが報告した。エンドセリン受容体拮抗薬の短期服用でUACRが低下する例に限定　SONAR試験の対象は、最大用量のレニン・アンジオテンシン系（RAS）阻害薬服用中の、慢性腎臓病（CKD）合併2型糖尿病例のうち、エンドセリン受容体拮抗薬atrasentan 0.75mg×2/日を6週間服用し（導入期間）、尿中アルブミン/クレアチニン比（UACR）が30％以上低下した例である。　「UACR低下率≧30％」を基準にした理由は、以下のとおり。　先述のASCEND試験において観察された心不全入院の増加は、エンドセリン受容体拮抗薬開始後に体重増加が大きい群で著明に高く2）、また別の臨床試験において、エンドセリン受容体拮抗薬による早期のUACR低下は、その後の体重と有意に逆相関していた3）。つまり、エンドセリン受容体拮抗薬の短期服用でUACRが低下する例に限定すれば、心不全発症高リスク例を除外できる可能性があると考えたわけである。無作為化されたのは適格例の約半数　適格例の5,630例が導入期間に入り、6週間後、52％に相当する2,648例で「UACR低下率≧30％」が認められた。　これら2,648例の、導入期間開始時における平均年齢は64.8歳、HbA1c平均値は7.8％だった。腎機能は、推算糸球体濾過率（eGFR）平均値が43.8mL/分/1.73m2、UACR平均値は約800mg/gであった。　治療薬としては、ほぼ全例がRAS阻害薬を服用、70％強がスタチンを服用していた。　これら2,648例は、atrasentan 0.75mg×2/日服用群（1,325例）とプラセボ群（1,323例）にランダム化され、二重盲検法にて2.2年間（中央値）追跡された。エンドセリン受容体拮抗薬で腎機能低下を抑制　その結果、主要評価項目である「血清クレアチニン（Cr）値倍増・末期腎不全への移行」の、atrasentan群における対プラセボ群ハザード比（HR）は、0.65（95％信頼区間 [CI]：0.49～0.88）の有意低値となった（atrasentan群：6.0％ vs.プラセボ群：7.9％）。　内訳を見ると、atrasentan群で著明に減少していたのは「血清Cr値倍増」であり（HR：0.61、95％CI：0.43～0.87）、「末期腎不全への移行」には有意なリスク減少を認めなかった（HR：0.73、95％CI：0.53～1.01）。　またatrasentan群における主要評価項目抑制は、事前設定したすべてのサブグループにおいて一貫していた。エンドセリン受容体拮抗薬群の心不全リスクは高まらなかった　懸念される「心不全」（発症・増悪）は、atrasentan群で5.5％と、プラセボ群の3.9％よりも高値となったが、有意差には至らなかった（p＝0.064）。一方、「貧血」はASCEND試験同様、エンドセリン受容体拮抗薬群で有意に多かった（18.5％ vs.10.3％、p＜0.001）。　また「重篤な有害事象」発現率も、atrasentan群で有意に高かった（36.3％ vs.32.6％、p＝0.049）。ただし「有害事象による脱落」は有意差とならなかった（10.4％ vs. 9.2％、p＝0.360）。　本研究は、報告と同時にLancet誌オンライン版で公開された。

　若年性認知症患者の生存期間や平均余命、また年齢、性別、認知症サブタイプ、併存疾患との関係について、オランダ・Centre for Elderly CareのAdrie A. J. Gerritsen氏らが、調査を行った。International Psychogeriatrics誌オンライン版2019年3月27日号の報告。　対象は、アルツハイマー型認知症（AD）、脳血管性認知症（VaD）、前頭側頭型認知症（FTD）患者を含む、若年性認知症のニーズ調査に参加した198例。主要アウトカムは、症状発現後および診断後の生存期間とした。生存率と年齢、性別、認知症サブタイプ、併存疾患との関係を調査するため、Cox比例ハザードモデルを用いた。また、平均余命への影響も調査した。　主な結果は以下のとおり。・6年のフォローアップ期間中に、77例（38.9％）が死亡、78例（39.4％）が生存、43例（21.7％）が調査から脱落した。・平均生存期間は、発症後では209ヵ月（95％CI：185～233）、診断後では120ヵ月（95％CI：110～130）であった。・AD患者の生存期間は、VaD患者と比較し、統計学的に有意に短かった（発症後生存率：p＝0.047、診断後生存率：p＝0.049）。・発症および診断時の年齢が若いほど、生存期間は長かった。・診断後の平均余命は、同年齢層において一般集団と比較し、男性で51％、女性で59％低下していた。　著者らは「若年性認知症患者やその家族に対し生存予後を告知する際、認知症サブタイプを考慮することが重要である。本研究における生存期間は、若年性認知症に関する他の研究よりも長く、老年期認知症に関する研究よりも延長していた。発症および診断時の年齢の若さは、生存期間と正の相関が認められているが、若年での診断は、それにもかかわらず、平均余命を劇的に短くする」としている。■関連記事日本人若年性認知症で最も多い原因疾患は：筑波大学日本人若年性認知症、診断1年後の離職率はレビー小体型認知症とアルツハイマー病における生存率の違い～メタ解析