新型コロナウイルス感染症の影響で、医療機関の受診患者数が減っていると一般メディアでも報じられていますが、皆さんの薬局では来局動向や処方箋枚数に変化はありましたか？ 私の実感では3月後半から患者さんの来局が減っていて、当時はうちの薬局だけかと心配になりましたが、どうやらそうでもないようです。日本保険薬局協会（NPhA）が会員薬局に行ったアンケートでは、患者さんの行動の変化が浮き彫りになっています。日本保険薬局協会は6月11日の定例会見で、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に伴う緊急調査結果を公表した。それによると、月間処方箋枚数は「10～20％未満の減少」が全体の約3割を占め、調剤報酬は「10％未満の減少」が約3割を占めた。「枚数が減って長期処方が増えている」と分析している。調査は5月に実施し4581薬局から回答を得た。（2020年6月12日付　RISFAX）長期処方が増えているということは、これから先も処方箋枚数は減る傾向にあるのかもしれません。状態が安定している患者さんが長期処方になるのはよいのですが、受診・来局控えによって必要な治療が中断したり、治療の開始が遅れたりするケースが見受けられます。実際、「指をぶつけて骨を折ったかもしれないけど、整形外科の待合室に人がたくさんいて、長い時間待たされるから受診していない」と指をパンパンに腫らして市販薬の湿布を購入しようとしていた方がいました。医療機関は不特定多数の人が集まる場所ですので、避けたい気持ちはわからなくはありませんが、まずは整形外科に電話して、受診が必要かどうか、必要なら空いている時間帯を聞いてみるようお話ししました。痛みがある外傷ですら受診を躊躇するくらいですから、ちょっとした不調なら治療が必要であったとしても、自己判断で様子をみて発見が遅れる懸念があります。薬局薬剤師としては、受診控えで患者さんが変調を来していないかをいつもより注意深くヒアリングすべきだと思います。複数の医療機関を受診している患者さんには受診状況を確認するなど、治療が必要な人にはきちんと受診してもらうように声掛けしてみるのもよいでしょう。OTC薬を購入しに来た方にも必要に応じて受診勧奨し、その際に近隣の医療機関のオンライン診療の実施有無を調べて情報提供してもいいかもしれません。また、冒頭の日本保険薬局協会のアンケートでは、「処方箋が長期化傾向にあるにもかかわらず、分割調剤は進んでいない」という結果もありました。長期処方が増えるのであれば、分割調剤によって薬剤師が患者さんの経過確認をする意義も増えます。患者さんのサポートができることを積極的に医師に伝え、分割調剤を提案してはいかがでしょうか。

サラダドレッシングの油滴のように、周囲とは一線を画す核内のタンパク質凝集体―いわば分子の集落（condensate）が、抗がん剤シスプラチンの仕事場の役割を担い、その集落を崩壊させると同剤の効果もまた失われると分かりました1-3）。シスプラチンの仕事場を担う分子集落は、がん誘発遺伝子に主に関与するタンパク質MED1によって形成されます。シスプラチンはMED1が形成する核内集落に蓄積して、がん細胞を殺傷するためDNAへの白金原子付加に作用しますが、その作用はBRD4阻害薬JQ.1でMED1集落をばらすと失われました。MED1の核内集落は場合によっては逆に抗がん剤を効き難くもします。乳がん治療薬タモキシフェンはシスプラチンと同様にMED1集落に集まってエストロゲン受容体α（ERα）を締め出しますが、MED1過剰発現のせいでMED1集落が大きくなりすぎるとタモキシフェンが薄まってERαを締め出せなくなってしまいます。そのように抗がん剤にとって分子集落はときに諸刃の剣になるようですが、作用がどうなるかは別にして分子集落への蓄積は抗がん剤に共通する特徴のようです。米国・Whitehead Instituteで働く今回の研究のリーダーRichard Young氏等が調べた抗がん剤はどれも細胞内集落に集まりました4）。研究者は次の課題として薬が分子集落に集まる仕組みの解明に取り組んでいます。その法則が分かれば低分子化合物を目当ての場所に集中させることができます。Young氏の指揮の下で今回の成果を手にしたIsaac Klein氏をはじめとする研究チームは、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）にも2か月ほど前から取り組んでおり、まだ発表前ですが、その原因ウイルスSARS-CoV-2の複製装置であるタンパク質3つが、治療薬を吸収して濃縮しうる細胞内集落を形成することを発見しています4）。この発見により、ウイルス複製の場であるその集落に集まってRNA複製を阻害する低分子化合物探しを始めることが可能になりました。2018年にYoung氏は今回の研究の著者の1人でもあるドイツ・Max Planck Instituteの細胞生物学者Anthony(Tony) Hyman氏と一緒に、ボストンにDewpoint Therapeuticsを設立しました。Dewpoint社は病因の細胞内集落を崩壊させるあるいはそのような集落に蓄積する薬の開発に取り組んでいます。Dewpoint社の最高科学責任者（CSO）Mark Murcko氏は、これからは細胞内集落を無視した創薬はありえないとNatureに話しています。一方、細胞内集落の過信を危ぶむ研究者もいます。細胞内集落は体外でのみ観察される現象かもしれず、そこに投下する薬探しに熱中することはちょっと心もとない（bit of a house of cards）とカリフォルニア大学バークレー校の生化学者Robert Tjian氏は言っています。参考1）Klein IA,et al.Science.2020;368:1386-1392.2）How cancer drugs find their targets could lead to a new toolset for drug development / Eurekalert3）Viny AD,et al.Science.2020;368:1314-1315.4）How cells’ ‘lava lamp’ effect could make cancer drugs more powerful / Nature

　米国・エモリー大学のSuresh S. Ramalingam氏はNSCLCに対する1次治療としての抗PD-1抗体ニボルマブと抗CTLA-4抗体イピリムマブの併用療法と化学療法（プラチナダブレット）との比較第III相試験・Checkmate-227 Part1の3年観察結果を米国臨床腫瘍学会年次総会（ASCO20 Virtual Scientific Program）で発表。ニボルマブ・イピリムマブ併用療法は化学療法と比較してPD-L1発現の有無にかかわらず長期の効果を示したと報告した。・対象：未治療のPD-L1発現1％以上（Part1a）および1％未満（Part1b）のStageIVまたは再発NSCLCの初回治療患者（PS 0～１、組織型問わず）・試験群：ニボルマブ＋イピリムマブ群（NIVO+IPI群）　　　　　ニボルマブ単剤群（TPS1％以上）（NIVO群）　　　　　ニボルマブ+化学療法群（TPS1％未満）（NIVO＋Chemo群）・対照群：化学療法（組織型により選択）単独（Chemo群）・評価項目：［複合主要評価項目］高TMB（≧10/メガベース）患者におけるNIVO＋IPI群対Chemo群の無増悪生存期間（PFS）、PD-L1発現（≧1％）患者におけるNIVO＋IPI群対Chemo群の全生存期間（OS）［副次評価項目］高TMB（≧13/メガベース）かつPD-L１発現（TPS1％以上）患者におけるNIVO群対Chemo群のPFS、高TMB（≧10/メガベース）患者におけるNIVO＋Chemo群対Chemo群のOS、PD-L1なしまたは低発現（TPS1％未満）患者におけるNIVO＋Chemo群対Chemo群のPFS、そのほか奏効率（ORR）、奏効期間（DoR）、安全性など　主な結果は以下のとおり。・PD-L1発現1％以上の患者での3年OS率は、NIVO+IPI群が33％、NIVO群が29％、Chemo群が22％であった（NIVO+IPI群のChemo群に対するハザード比[HR]：0.79、95％信頼区間[CI]：0.67～0.93、NIVO群のChemo群に対するHR：0.90、95％CI：0.77～1.06）。・PD-L1発現1％未満の患者での3年OS率は、NIVO+IPI群が34％、NIVO＋Chemo群が20％、Chemo群が15％であった（NIVO+IPI群のChemo群に対するHR：0.64、95％CI：0.51～0.81、NIVO＋Chemo群のChemo群に対するHR：0.82、95％CI：0.66～1.03）。・PD-L1発現1％以上の患者での3年PFS率は、NIVO+IPI群が18％、NIVO群が12％、Chemo群が4％であった（NIVO+IPI群のChemo群に対するHR：0.81、95％CI：0.69～0.96、NIVO群のChemo群に対するHR：0.97、95％CI：0.83～1.15）。・PD-L1発現1％未満の患者での3年PFS率は、NIVO+IPI群が13％、NIVO＋Chemo群が8％、Chemo群が2％であった（NIVO+IPI群のChemo群に対するHR：0.75、95％CI：0.59～0.95、NIVO+Chemo群のChemo群に対するHR：0.73、95％CI：0.58～0.92）。・PD-L1発現1％以上の患者での3年奏効率（ORR）は、NIVO+IPI群が38％、NIVO群が32％、Chemo群が4％であった。・PD-L1発現が1％未満の患者での3年ORR率は、NIVO+IPI群が34％、NIVO＋Chemo群が15％、Chemo群が0％であった。・PD-L1発現1％以上の患者でのDoR中央値は、NIVO+IPI群が23.2ヵ月（95％CI：15.2～32.2）、NIVO群が15.5ヵ月（95％CI：12.7～23.5）、Chemo群が6.7ヵ月（95％CI：5.6～7.6）であった。・PD-L1発現1％未満の患者でのDoR中央値は、NIVO+IPI群が18.0ヵ月（95％CI：12.4～33.0）、NIVO+Chemo群が8.3ヵ月（95％CI：5.9～9.4）、Chemo群が4.8ヵ月（95％CI：3.7～5.8）であった。・Part 1aとPart 1bを統合した有害事象発現率はNIVO+IPI群が77％、Chemo群が82％、うちGrade3以上はそれぞれ33％、36％であった。　Ramalingam氏は、「免疫チェックポイント阻害薬の併用療法は、進行性NSCLCの1次治療での化学療法の頻度を減らしうる新規のオプションになる」との見通しを示した。

　ユーシービージャパン株式会社は、6月11日に抗てんかん剤ラコサミド（商品名：ビムパット点滴静注100mg）を新発売した。　てんかんは、全世界で約6,500万人、わが国には約100万人の患者数が推定され、毎年57,000人が新たにてんかんを発症している。患者の大部分が長期的な薬物療法を必要とするが、既存の抗てんかん薬を使用しても、30％を超える患者がてんかん発作を十分にコントロールできていないとの報告もあり、てんかん治療ではアンメット・ニーズが高い。　今回発売されたラコサミドは、電位依存性ナトリウムチャネルの緩徐な不活性化を選択的に促進することにより、神経細胞の過剰な興奮を低下させる薬剤1)。2016年7月に成人の「てんかん患者の部分発作に対する併用療法」で製造販売承認を取得後、成人の「てんかん患者の部分発作に対する単剤療法」（2017年8月）、4歳以上の小児てんかん患者の部分発作に対する併用療法及び単剤療法に係る新用量（2019年1月）、ドライシロップと点滴静注（2019年1月）とそれぞれ追加承認されている。　ビムパット点滴静注100mgは、一時的に経口投与ができない患者への部分発作（二次性全般化発作を含む）の治療に対し承認されている先行の「同点滴静注200mg」の充填量を半量とした製剤。1回の投与で使い切ることができ、同社では「錠剤とドライシロップ10％、点滴静注200mgに加え、点滴静注100mgを追加することで、患者や医療関係者に一層貢献できる」と期待を寄せている。ビムパットの概要商品名：ビムパット点滴静注100mg一般名：ラコサミド効能または効果：一時的に経口投与ができない患者における、下記の治療に対するラコサミド経口製剤の代替療法てんかん患者の部分発作（二次性全般化発作を含む）用法・ラコサミドの経口投与から本剤に切り替える場合：通常、ラコサミド経口投与と同じ1日用量および投与回数にて、1回量を30分から60分かけて点滴静脈内投与する。・ラコサミドの経口投与に先立ち本剤を投与する場合：成人：通常、ラコサミドとして1日100mgより投与を開始し、その後1週間以上の間隔をあけて増量し、維持用量を1日200mgとするが、いずれも1日2回に分け、1回量を30分から60分かけて点滴静脈内投与する。小児：通常、4歳以上の小児にはラコサミドとして1日2mg/kgより投与を開始し、その後1週間以上の間隔をあけて1日用量として2mg/kgずつ増量し、維持用量を体重30kg未満の小児には1日6mg/kg、体重30kg以上50kg未満の小児には1日4mg/kgとする。いずれも1日2回に分け、1回量を30分から60分かけて点滴静脈内投与する。ただし、体重50kg以上の小児では、成人と同じ用法・用量を用いる。いずれの場合においても、症状により適宜増減できるが、1日最高投与量および増量方法は以下のとおりとする。成人：1日最高投与量は400mgを超えないこととし、増量は1週間以上の間隔をあけて1日用量として100mg以下ずつ行う。小児：4歳以上の小児のうち体重30kg未満の小児では1日12mg/kg、体重30kg以上50kg未満の小児では1日8mg/㎏を超えないこととし、増量は1週間以上の間隔をあけて1日用量として2mg/kg以下ずつ行う。ただし、体重50kg以上の小児では、成人と同じ1日最高投与量および増量方法とする。製造販売承認日：2020年1月27日薬価基準収載日：2020年5月27日薬価：ビムパット点滴静注100mg　1瓶2,459円発売日：2020年6月11日製造販売元：ユーシービージャパン株式会社販売元：第一三共株式会社

　中国・Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College のBo Lan氏らの研究から、頭蓋外オリゴ転移乳がんの予後は比較的良好であり、転移病変の外科的切除が無増悪生存期間（PFS）と全生存期間（OS）を大きく改善する可能性が示された。International Journal of Cancer誌オンライン版2020年6月14日号に掲載。　本研究では、頭蓋外オリゴ転移の臨床的特徴と予後因子および最善の治療方法を特定することを目的に、2009～14年、中国・National Cancer Centerで頭蓋外オリゴ転移乳がんと診断された術後入院患者50例を対象に調査した。オリゴ転移乳がんは、転移病変が3個以下で1つの臓器に限局している転移乳がんと定義し、de novo StageIVと局所再発は除外した。　主な結果は以下のとおり。・PFS中央値は15.2ヵ月、OS中央値は78.9ヵ月、2年PFS率は40%、5年OS率は58％であった。・標準全身治療＋転移病変すべての外科的切除による1次治療が、PFS延長（ハザード比[HR]：0.32、95％信頼区間[CI]：0.14～0.73、p＝0.006）およびOS延長（HR：0.35、95％CI：0.14～0.86、p＝0.022）の独立した予後因子であった。・サブグループ解析により、無病期間が24ヵ月以上、転移病変が1つのみ、ホルモン受容体陽性の症例で切除が有用な可能性が高いことが示された。

　アストラゼネカは、2020年6月12日から開催された第80回米国糖尿病学会オンライン学術集会において、主要第III相試験である“DAPA-HF試験”および“DECLARE-TIMI58試験”の新たなデータを発表した（本集会では4つの口頭発表を含む23の演題が採択された）。心血管、腎、代謝領域の治療開発に向けて　発表された主なハイライトは次のとおり。（1）DAPA-HF試験・DAPA-HF試験のデータに関する口頭発表：　左室駆出率が低下した心不全患者における2型糖尿病新規発症率に対するダパグリフロジン（商品名：フォシーガ）の効果（抄録#271-OR）・DECLARE-TIMI58試験の新たなサブ解析の口頭発表：　心血管疾患の既往もしくは心血管疾患リスクの増加した2型糖尿病患者さんにおける急激な腎機能低下に対するダパグリフロジンの効果（抄録#303-OR）・DAPA-HF試験の解析：　2型糖尿病に対する基礎治療がダパグリフロジンによる心不全治療の効果に影響を与えるかについての検討（抄録#1112-P）（2）DISCOVER試験・国際的リアルワールド観察研究であるDISCOVER試験の新たな解析についての口頭発表：　血糖降下薬による2次治療を開始する2型糖尿病患者さんにおける健康関連QOLに影響を及ぼす因子について（抄録#40-OR）（3）EXSCEL試験・エキセナチド（商品名：ビデュリオン）週1回投与のeGFRスロープとベースラインUACRの関数としてのUACRに対する効果：　EXSCEL試験の事後解析（抄録#958-P）（4）Cotadutide・GLP-1とグルカゴン受容体デュアルアゴニストであるcotadutide（開発中）における新たな第II相試験データの口頭発表：　2型糖尿病患者さんの血糖値および肝臓脂肪・肝臓グリコーゲン貯蔵量に対する好ましい影響について（抄録#354-OR）（5）THEMIS試験・THEMIS試験における糖尿病関連因子のサブグループ解析：　冠動脈疾患を合併する2型糖尿病患者のチカグレロル（商品名：ブリリンタ）による治療結果における、2型糖尿病の罹病期間、ベースラインHbA1c値、基礎治療の血糖降下薬が及ぼす影響（抄録#403-P）（6）その他・18カ国の医師1,600名以上を対象に、2型糖尿病患者の初期治療およびクリニカルイナーシャ（患者さんが治療目標に達していないのに適切な治療が行われていない状態）を調べた国際調査の結果（抄録#1188-P）

　日本における臨床ガイドラインとヘルスケアの実践とのギャップを明らかにするため、大阪医科大学附属病院のHata Takeo氏らは、抗精神病薬の使用状況について調査を行った。Journal of Psychiatric Research誌オンライン版2020年5月13日号の報告。　2005～16年のJMDC Claimsデータベースよりデータを使用した。ATC分類でN05Aと分類された薬剤を抗精神病薬として定義した。抗精神病薬を処方された患者数に基づき、年間変化率を算出した。　主な結果は以下のとおり。・408万1,102人のデータベースより、除外基準（抗精神病薬未使用、処方日または用量のデータなし、入院患者、抗精神病薬の頓服処方、長時間作用型［LAI］を除く抗精神病薬注射剤のみの処方、主疾患が統合失調症以外、クロルプロマジン換算75mg/日未満、18歳未満）に該当した患者を除く1万2,382人のデータを抽出した。・第2世代抗精神病薬の使用が増加しており、第1世代抗精神病薬の使用は減少していた。・2016年の時点で、最も処方された抗精神病薬はアリピプラゾール（31.9％）であった。・クロザピンの処方率は、0.2％であった。・LAIが処方された割合は、5％未満であった。　著者らは「日本の統合失調症に対する抗精神病薬の使用は、さまざまな臨床ガイドラインに対応しているが、クロザピンおよびLAIの使用は限定的であった。活用が不十分なこれらの抗精神病薬の処方に影響する要因に焦点を当てた研究が、統合失調症に対する薬理学的治療の進歩に役立つであろう」としている。

　中国・中山大学附属第一病院のMin Liu氏らは、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）流行期の武漢市の病院に、広州市の病院から派遣された医療従事者を対象に感染状況の調査を行った。その結果、派遣中にCOVID-19関連症状を発症した者はなく、広州市へ帰還後の検査でも全員が、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）陰性であった。これは、適切な個人用防護具（PPE）の使用によるものと考えられるという。研究の成果は、BMJ誌2020年6月10日号に掲載された。武漢市では、SARS-CoV-2感染爆発の早期には、医療従事者の感染頻度がきわめて高く、その主な原因は、不適切な個人用防護具の使用とされている。2つの病院から派遣された医療従事者の横断研究　研究グループは、COVID-19患者の治療に最前線で携わる医療従事者において、適切な個人用防護具の使用による保護効果を検証する目的で、横断研究を行った（中国中山大学附属第一病院の助成による）。　対象は、2020年1月24日～4月7日の期間中に、6～8週間にわたり、広州市の2つの病院（中山大学附属第一病院、南方医科大学南方医院）から武漢市に派遣された医療従事者420人（医師116人、看護師304人）であった。これらの研究参加者は、COVID-19で入院した患者に医療を提供するために、適切な個人用防護具を支給され、検査や処置がエアロゾルを発生させる手技（aerosol generating procedures：AGP）に携わった。　さらに、抗体検査の精度を検証するために、COVID-19への曝露歴のない医療従事者77人と、COVID-19から回復した患者80例が登録された。データの収集には、オンライン質問票が用いられた。　主要アウトカムは、COVID-19関連症状（発熱、咳、呼吸困難）およびSARS-CoV-2感染のエビデンス（鼻咽頭拭い液中のウイルス特異的核酸が陽性、または血清検体中のIgM/IgG抗体が陽性）とした。個人用防護具の調達と配布を優先、十分な訓練が必要　420人の医療従事者の平均年齢は35.8歳で、女性が68.1％（286/420人）であった。67.6％が、集中治療、呼吸器、感染症以外の専門科に所属していた。これらの参加者には、標準化された個人用防護具（防護服、マスク、グローブ、ゴーグル、フェイスシールド、ガウンなど）が支給された。　全員が武漢市の最前線の4つの病院で、重症または重篤なCOVID-19患者の治療に当たった。救急医療を必要とする患者が80％以上で、10～15％は機械的換気を要した。参加者は、週に平均5.4日、4～6時間の交代勤務で働き、集中治療室（ICU）の勤務時間は週に平均16.2時間だった。　420人の参加者全員がCOVID-19患者と直接接触し、少なくとも1回、AGP（気管挿管、非侵襲的な機械的換気、胃内挿管、痰の吸引、エアロゾル吸入、気管切開術、切開された気管の治療、咽頭拭い液の採取、口腔ケアなど）を行った。　6～8週の派遣期間中に、COVID-19関連症状を報告した参加者は1人もいなかった。また、武漢市から自宅へ戻ってからの逆転写ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）検査では、すべての参加者でSARS-CoV-2特異的核酸が陰性で、血清検査ではIgG抗体およびIgM抗体が陰性（95％信頼区間：0.0～0.7％）であった。　COVID-19への曝露歴のない医療従事者77人では、SARS-CoV-2への血清反応は認められず、COVID-19から回復した患者80人の血清検査では、SARS-CoV-2のIgM抗体またはIgG抗体のいずれかの力価が高かった。　著者は、「SARS-CoV-2への曝露のリスクが高いにもかかわらず、参加者は適切に保護されており、SARS-CoV-2感染はなく、防御免疫の発現も認めなかった」とまとめ、「保健システムにおいては、個人用防護具の調達と配布を優先し、その使用について十分な訓練を行う必要がある」としている。

＜先週の動き＞1.新型コロナ接触確認アプリ（COCOA）利用開始、DLは240万件超2.唾液で新型コロナウイルスの抗原検査が可能に3.初の“デジタル薬”？ 禁煙治療アプリが承認4.厚労省が医療人材の求人情報サイト「医療のお仕事 Key-Net」を開設5.医師の時間外労働「年960時間＋別枠420時間」を提言（日本医師会）1.新型コロナ接触確認アプリ（COCOA）利用開始、DLは240万件超厚生労働省は、新型コロナウイルスに感染した人と濃厚接触した疑いがある場合に通知を受けられるスマートフォン向けのアプリを、19日午後、インターネット上に公開した。このアプリを事前にダウンロードし、Bluetoothをオンにしておくことにより、15分以上1メートル以内の距離にいる場合、接触した相手として記録する。アプリは21日17:00時点で約241万回ダウンロードされており、14日経過するとデータの記録を消去するなど、個人のプライバシー保護に配慮したものとなっている。（参考）新型コロナウイルス接触確認アプリ（COCOA) COVID-19 Contact-Confirming Application（厚労省）2.唾液で新型コロナウイルスの抗原検査が可能に加藤 勝信厚生労働大臣は、19日の会見で、唾液を使った新型コロナウイルス抗原検査についての検査試薬が承認されたことを明らかにした。痛みもなく、採取時に医療従事者の感染リスクも少なく、約30分で判定が可能となっている。感度はPCR検査と同程度とされており、PCRを補完するものとして期待されている。ただし、専用の機器が必要であり、現在対応できる検査機器は約800台と限りがある。今後、全国の医療機関での導入が進むかは予算措置などにもよると考えられる。（参考）全自動検査機器における新型コロナウイルス抗原検査試薬製造販売承認の取得について（みらかグループ）3.初の“デジタル薬”？ 禁煙治療アプリが承認19日に開催された第2回 薬事・食品衛生審議会（医療機器・体外診断薬部会）において、ニコチン依存症治療アプリが医療機器として承認されることが了承された。このアプリは、禁煙外来に受診している紙巻きタバコを吸っている人が対象で、禁煙治療薬と併用する。禁煙指導患者に対して、禁煙の継続率を高めるために医師が処方するもので、医療機器として申請されており、日本国内で初めて承認された。今後、高血圧や糖尿病といった生活習慣病に対する治療アプリ利用が国内で増えるきっかけとなる可能性が高い。（参考）医師が処方する「治療用アプリ」として国内初の薬事承認へ（CureApp）第2回 薬事・食品衛生審議会（医療機器・体外診断薬部会）議題（厚労省）4.厚労省が医療人材の求人情報サイト「医療のお仕事 Key-Net」を開設新型コロナウイルス感染拡大に伴う医療人材不足に対して、厚労省は19日に、医療人材募集情報と求職者のマッチングを行うウェブサイト「医療のお仕事 Key-Net」を開設した。すでにサイトは一般に公開されており、全国の医療機関・保健所などの人材募集情報が掲載されている。医療機関などへの問い合わせや応募、面接までオンラインで完結するが、本サイトを通じて採用する者に対しては、厚労省の提示する研修（無料・数時間程度）を受講することが条件となっている。対象職種は、医師、保健師、助産師、看護師、准看護師、診療放射線技師、臨床検査技師、臨床工学技士、薬剤師、救急救命士および事務職。（参考）医師・看護師・医療人材の求人情報サイト「医療のお仕事 Key-Net」の開設について（厚労省）5.医師の時間外労働「年960時間＋別枠420時間」を提言（日本医師会）日本医師会は、17日の記者会見において「医師の特殊性を踏まえた働き方検討委員会」（委員長：岡崎 淳一元厚生労働審議官）が作成した答申を公表した。これによると、2024年度から開始予定の「罰則付き」時間外の上限時間の適用を猶予する内容である。実施に当たっては、大学附属病院の診療科によっては960時間が適用される場合があり、960時間では地域医療の支援は不可能となることなどから、地域医療支援機能を維持するために、960時間が上限の場合には、副業・兼業のために別枠として1週あたり8時間、年間420時間まで認める制度を導入する必要があるとされる。実施に当たって、対応が間に合わない部分については医療機関の判断に任せることを提言した。（参考）「医師の特殊性を踏まえた働き方検討委員会 答申」（日本医師会）

今回のキーワード回避強迫同調セロトニンマインドフルネスアクセプタンス＆コミットメント・セラピー新型コロナウイルスのパンデミックによって、「パニック買い」や「感染者叩き」が起こるなど、世の中は不安が増しています。それにしても、不安とは何でしょうか？　なぜ不安になるのでしょうか？　そもそもなぜ不安は「ある」のでしょうか？　そして、不安にどうすれば良いでしょうか？これらの答えを探るために、今回は、海外ドラマ「ウォーキングデッド」を取り上げます。このドラマを通して、不安を精神医学的に、そして進化心理学的に掘り下げます。そして、「コロナ不安」への心のあり方を一緒に探っていきましょう。不安とは？舞台は、ゾンビに噛まれればゾンビになってしまうという、ゾンビだらけの荒廃した世界。そんな極限状況の中で生き残っている主人公のリックは、妻子と仲間の数人とともに、安住の地を求めて旅を続けます。彼らは常に不安と隣り合わせです。不安とは何でしょうか？　不安とは、究極的には生存を脅かすことへの感情、つまり生存本能そのものと言えます。ここから、仲間の1人でリックの元同僚のシェーンの行動を通して、不安の心理を3つ挙げてみましょう。なお、登場人物たちの言い回しに合わせて、今後はゾンビを「ウォーカー」と表記します。（1）危険を避ける－回避シェーンは、はぐれた仲間を助けに行くかの決断に迫られた時、毎回、動かないことを主張し、リックと対立します（シーズン1第3話）。1つ目は、危険を避けることです。不安の対象を回避すれば、その不安を感じなくてすむからです。精神医学的に言えば、不安症の回避行動に当てはまります。実際には、コロナ危機の中、感染を避けようと外出や人との接触をしないようにすることが当てはまります。（2）危険にとらわれる－強迫シェーンは、農場にとどまっている時、農場主（ハーシェル）が納屋にウォーカーと化した家族たちをかくまっていることについに耐えられなくなり、リックたちの制止を振り切って、次々と撃ち倒します（シーズン2第7話）。2つ目は、危険にとらわれることです。危険は基本的には避ければいいだけのはずです。しかし、身近に迫っている場合は、それにとらわれてしまい、何とか解消しようとします。精神医学的に言えば、強迫症の強迫行為に当てはまります。実際に、コロナ危機の中、感染が迫っていることにとらわれてずっと手洗いをしたり（不潔恐怖）、PCR検査をしようと病院をはしご（ドクターショッピング）したり（不完全恐怖）、食料や生活用品が足りなくなることにとらわれて買いだめをすることが当てはまります（不足恐怖）。（3）誰かのせいにする－同調シェーンは、グループがピンチになるたびに、誰かのせいにしています。リックのリーダーシップによってグループが危険にさらされていると感じて、最終的にリックを殺そうとします（シーズン2第12話）。3つ目は、誰かのせいにすることです。彼は、自分と自分が大切だと思っている人（ローリとカール）だけが生き残ることを最優先にしています。そのために良かれと思って行動しており、彼なりの信念があり、生存本能が強いとも言えます。しかし、言い換えれば、そこに良心や理性はありません。意見が合わなければ、自分が身を引いて、グループを離れればいいだけの話なのに、彼は自分こそがリックに代わってリーダーになるべきだと思い上がった正義感があります。精神医学的に言えば、解離症の同調（排他性）に近いです。実際に、コロナ危機の中、「感染者叩き」やヘイトスピーチのような犯人探しが当てはまります(スケープゴート）。 なぜ不安になるの？シェーンは、回避、強迫、同調の心理から、とても不安が強まっていることが分かります。そして、不安から、利己的、独断的、干渉的になっています。一方のリックは、そこまで不安を感じておらず、対照的に利他的、民主的、自由主義的です。この2人は、もともと親友だったのにもかかわらず、真っ向から対立していきます。それでは、なぜシェーンは不安になり、リックは不安にならなかったのでしょうか？ここから、不安の心理の要因を2つに分けてみましょう。（1）遺伝1つ目は、遺伝です。不安の感じやすさの器質は、脳内のセロトニンの量と関係していることが指摘されています。セロトニンは、その「リサイクルポンプ」（セロトニントランスポーター）が働くことによって、常に使い回されています。このセロトニントランスポーターの密度が低い、つまり働きが悪い遺伝子タイプ（SSタイプ）と密度が高い遺伝子、つまり働きが良い遺伝子タイプ（LLタイプ）の違いによって、そもそも生まれつきで不安の感じやすさに違いがあることが分かっています。（2）環境2つ目は、環境です。とくに、生育環境で、親子関係（愛着形成）がもともとうまく行っていない場合は、不安になりやすいことが指摘されています。また、危機的状況（ストレス）に曝され続けることによって、不安を感じやすくなることも分かっています。ちなみに、ドラマのシーズンが進む途中、リックは一時期シェーンっぽくなっていました。 なぜ不安は「ある」の？不安は、遺伝と環境によって、感じやすくなることが分かりました。それでは、そもそもなぜ不安は「ある」のでしょうか？　ここから、不安の起源を3つの段階に分けて、進化心理学的に掘り下げてみましょう。（1）身を守る－回避約5億年前に魚類が誕生してから、海の中を動き回るようになりました。その時、自分より大きな魚などの天敵に食べられないようにするために、扁桃体が進化しました。そして、天敵が近くにいると分かったら、扁桃体のセンサーが反応し警戒して、逃げるようになりました。これが不安の起源です。1つ目は、天敵から身を守ることです（回避）。ちなみに、体内の二酸化炭素の濃度が上がると、それを感知する窒息センサーも進化しました。これがパニック発作（不安発作）の起源です。（2）縄張りを守る－強迫その後に、魚類は、自分の縄張りを持つようになりました。そこは食料があり、安全で安心の場所です。逆に、そこから出てしまうと危険ですので警戒するよう進化しました。これが広場恐怖の起源です。また、縄張りができてから、ライバルに侵入されて縄張りや資源を横取りされないように、縄張りを行ったり来たりする反復行動をするように進化しました。これが強迫の起源です。2つ目は、天敵から縄張りを守ることです（強迫）。なお、広場恐怖は縄張りから出て行くことへの不安ですが、強迫は縄張りに入って来られることへの不安と言えます。（資源の横取り）（3）仲間を守る－同調約2億年前に哺乳類が誕生してから、ネズミのように動き回ることができるようになりました。この時、高いところから落ちてしまわないように恐怖を感じるように進化しました。これが高所恐怖の起源です。また、爬虫類などに食べられないように恐怖を感じるように進化しました。これが動物恐怖の起源です。約700万年前、ついに人類が誕生して、300～400万年前にアフリカの森からサバンナに出ました。そして、猛獣から身を守り、限られた食料を分け合って、家族同士が血縁関係で助け合うことで村をつくりました。この時、周りとうまくやっていこうとする社会脳が進化しました。そして、周りに受け入れられないことへの不安を感じるようにも進化しました。これが社交不安の起源です。同時に、村（集団）にとって危険になりうる人を一緒になって排除する心理も進化しました。これが、同調（排他性）の起源です。3つ目は、同じ気持ちで仲間を守ることです（同調）。なお、回避や強迫は個人的な不安ですが、同調は集団的な不安と言えます。不安にどうすればいいの？不安は、身を守る、縄張りを守る、集団を守るという種の生存のために必要だから、そもそも「ある」と言えます。この点を踏まえて、不安にどうすれば良いでしょうか？　不安を感じにくいリックの行動から、不安への対策を3つ挙げてみましょう。（1）不安を俯瞰するリックは、たまたま通りかかった教会で、イエスキリスト像に向かって「俺は信心深くないけど」「俺の行動が正しいと何かサインをくれよ」と語りかけています（シーズン2第1話）。彼は、イエスの視点を通して、自分自身を冷静に見つめているとも言えます。一方のシェーンは、不安に圧倒されて、いつも落ち着かない表情をしています。1つ目は、不安を俯瞰することです。不安に圧倒されると、不安になること自体に不安になります（予期不安）。そうではなくて、不安になっている自分自身の心を客観視して、不安に対して自分ができる行動を冷静に考えることです。これは、マインドフルネスというセラピーに通じます。（2）不安を共有するリックは、妻に心の内を明かし、農場主（ハーシェル）と前向きな話し合いをしようとしています（シーズン2全般）。一方、シェーンは不平不満ばかり言い、孤立しています。2つ目は、不安を共有することです。そして、ネガティブな過去の断罪ではなく、ポジティブな未来の提案をして、仲間としてお互いに勇気付け合うことです。これは、自助グループなどの集団セラピーに通じます。（3）不安を超越するリックは、「俺の信念は、1番は家族、仲間、そして仕事（役割）だ」と語るシーンがあります（シーズン2第1話）。シーズンが進むと、彼は、より多くの人の幸せや次世代の幸せに思いを馳せるようになります（シーズン9第5話）。一方のシェーンは、最後まで自分のことしか考えていませんでした。3つ目は、不安を超越することです。不安は不安として抱えつつ、何に不安を感じているかを通して、自分はどうなりたいかに気付くことです。すると、不安ではないことに目を向けることになり、結果的に不安にとらわれなくなります。これは、アクセプタンス＆コミットメント・セラピーに通じます。 「コロナ不安」への心のあり方は？「ウォーキングデッド」の世界観は、まさに原始の時代に通じるものがあります。それは、不確かなことが多く、不安に圧倒される世界です。そして、それは現在のコロナ危機にも通じます。人間はそもそも不安を感じるようにできています。よくよく考えてみれば、コロナ以前の私たちは何も不安を感じずに幸せだったでしょうか？　やはり何かしらの不安があったでしょう。逆に言えば、コロナ危機というはっきりとした不安がある今だからこそ、不安を俯瞰し共有し超越することを通して、自分はどう生きていきたいかという本心に気付くチャンスなのではないでしょうか？ ■参考スライド【不安症、強迫症】2020年■関連記事アビエイター【強迫性障害】美女と野獣【実はモラハラしていた!? なぜされるの？どうすれば？（従う心理）】苦情殺到！桃太郎（後編）【なんでバッシングするの？どうすれば？（正義中毒）】「ZOOM」「RE-ZOOM」【どうキレキレに冴え渡る？（マインドフルネス）】

第39回　電カルに移行して気付く紙カルテの良さしがない皮膚科勤務医デルぽんです☆先日、私の勤務先の病院にも、いよいよ電子カルテが導入されました。もちろん、それまでもオーダーや処方は電子運用でしたが、今回からは診療記録も同じく電子に。メーカーの人から操作方法を習い、半月経ってようやく入力に慣れてきたところです。電子カルテの診療記録に移行して、とくに感じることがひとつ。それは、視覚的な情報が圧倒的に減るということ。シェーマ（絵図）やスケッチなどを多用する皮膚科では、すべてが文字情報に置き換わることで、見た目からの情報が減ってしまうと感じています。もちろん、電子カルテにもシェーマを挿入する機能はあります。しかし、まずシェーマ編集画面を開き、目的のシェーマを呼び出すまでに数クリックのステップが必要で、ようやく編集できても、入力は当然マウス操作。カチッ（ツール選択）、カチカチッ（丸や線を引く）、カチッ（ツール切り替え）…と、時間はかかるわ、もどかしいわ。忙しい外来ではそこまでする余裕もなく、ついつい「眼周囲：紅斑（＋＋）」などで済ませてしまいます。紙カルテだったら、患者さんと雑談しながら判子（はんこ）のひとつもポンと押して、簡単に手描きできるのに…。字体でその日のコンディションが読めたり、欄外に何げない小ネタを走り書きできたり、といったアナログ感が、今では恋しいです。一方、紙カルテは保管スペースやカルテ出しの人手が必要なので、その点では電子にかないませんけどね。代替案として、ペンタブレットでの入力や、手書きカルテのスキャン保存を提案したいところですが、費用・運用面での導入ハードルを考えると、なかなか難しいのかもしれません。マウス操作の上達が一番の近道…!?もう少しシェーマを出しやすくする方法がないか、試行錯誤してみます。それでは、また～！

COVID-19、医療者の心を支えるオンライン会議ツールと市民の励ましCOVID-19治療は依然として模索が続いています。当初使用していたヒドロキシクロロキンについてはネガティブデータが続いており、現状使用していません1,2,3）。アジスロマイシンも同様です。レムデシビルに関しては、トライアルベースでの使用に留まり、RCTに参加する必要があります。また当院では、シングルアームで回復期患者の血漿を使用したトライアルベースの治療を行っています。このほか、トシリズマブをオフラベルで使用しています。当院の関連病院であるMount Sinai Hospital（大学病院）ではMesenchymal stem cell treatmentをやっているようです4）。また、当院のプロトコールにおいては入院患者の中等度～重症例（低酸素血症またはD-dimer、Creatinine、CRP上昇例など）に対しては、アピキサバンや（低分子）ヘパリンを投与しています。実際に、Mount Sinaiのデータベースを使用した抗凝固療法を支持する後ろ向き研究のデータが出ていますが、RCTの結果が待たれますし、あくまで患者さんの出血のリスクとの兼ね合いとなります5）。いずれにせよ、確固たる治療法がない現状が続いています6）。今回のCOVID-19に関連して、途方もない数の方々が病院で亡くなりました。ニューヨーク州においては、5月30日現在で、約37万人の感染者と2万3,000人の死亡者、ニューヨーク市においては、20万の感染者に対し1万5,000人の死亡者でした。当初は、感染の危険性から死ぬ間際であっても面会を禁止していました。自らが感染するリスクを抱えるだけでもストレスでありましたが、まったくの孤独で亡くなる患者さん達を目の当たりにし、患者さんの家族には電話でしか伝えることができず、医療従事者の心身には想像以上の負荷がかかっていました。そのようなつらい状況下の医療従事者を、多くのニューヨーカーが称え、鼓舞してくれました。マンハッタンの日本料理屋などからfood donationをいただいたり7）、毎晩7時になると、市内のあちらこちらから拍手が起こったりして、心が温まります8）。依然として家族の面会は禁止のままですが、病院ではiPadを使用してZoomなどのテレビ通話アプリを介して患者さんと家族が会話できるよう環境を整え、亡くなる間際もZoomを利用して最期を迎えられるように行なっています。実際に、米国では家族が離れて暮らすことはよくあり、国内であっても飛行機で簡単に移動もできない現状もあり、そういった手段は非常に有用であると考えます。1）https://www.carenet.com/news/journal/carenet/501362）https://www.carenet.com/news/journal/carenet/501113）https://www.carenet.com/news/journal/carenet/500954）https://www.mountsinai.org/about/newsroom/2020/mount-sinai-leading-the-way-in-innovative-stem-cell-therapy-for-covid19-patients-pr5）https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32387623/?from_term=jacc+fuster+covid&from_sort=date&from_pos=26）https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMcp2009575?articleTools=true7）https://www.mifune-restaurant.com8）https://www.nytimes.com/interactive/2020/04/10/nyregion/nyc-7pm-cheer-thank-you-coronavirus.htmlColumn画像を拡大するこの写真は、文中でも触れたfood donationでいただいたものです。とくに右側に写っているマッシュルームスープは最高においしく、多くの治療や看取りに疲れ切った心身に染み入りました。予想もしなかった留学先でのCOVID-19は厳しい体験の連続ですが、人々の温かさを知る機会にもなりました。

解説本例では、HbA1c測定が過剰を理由に査定となりました。審査結果理由に「糖尿病（関連病名含む）の疑いでHbA1cが連月算定されています。HbA1cは過去数ヵ月間の総合的血糖値を反映した数値を基に測定されるため、疑い患者（インスリン治療などを開始していないなど）については連月の算定は過剰と判断しますのでご留意願います」と記載がありました。診療録を確認すると連月の測定ではなく、前々月に測定していました。コンピュータ審査による縦列点検では、2ヵ月前でも連月の範囲であるとして、施行回数を過剰と判断されたものです。調べてみると、コンピュータ審査では、原則3月毎に1回しか認めらないものとされているようです。手軽な指標として毎月測定をしたいところですが、連月の実施が医学的に必要な場合は、その理由と検査値をレセプトに記載して審査支払機関の判断を仰ぐこととなります。なお、2020年度の改定では、例外的に精神疾患用薬のクロザピン（商品名：クロザリル）投与中であることがレセプト上でわかる場合のみ、連月の実施ができることになりました。

　スペイン・Hospital Universitario Insular de Gran CanariaのDelvys Rodriguez-Abreu氏は、PD-L1陽性非小細胞肺がん（NSCLC）の1次治療に対する抗TIGIT抗体tiragolumabとアテゾリズマブ併用とアテゾリズマブ単剤を比較する無作為化二重盲検第II相試験CITYSCAPEの結果を米国臨床腫瘍学会年次総会（ASCO20 Virtual Scientific Program）で発表。tiragolumabとアテゾリズマブの併用はアテゾリズマブ単独と比較してITT集団での奏効率（ORR）の向上と無増悪生存期間（PFS）の延長が認められたと報告した。　TIGIT（T-cell immunoreceptor with immunoglobulin and ITIM domains）は細胞傷害性T細胞やナチュラル・キラー細胞上に存在する免疫チェックポイント受容体。がん細胞はTIGITと結合することで免疫の攻撃を回避していることがわかっている。TIGITの発現はPD-L1の発現に関連しているとされ、とくに肺の腫瘍浸潤T細胞で多く発現することがわかっている。tiragolumabは抗TIGITモノクローナル抗体で、アテゾリズマブを併用することで高い抗腫瘍効果を示す可能性があると考えられている。・対象：TPS1％以上のPD-L1陽性StageIV NSCLC初回治療患者 135例・試験群：tiragolumab＋アテゾリズマブ3週ごと（tiragolumab群、67例）・対照群：プラセボ＋アテゾリズマブ3週ごと（プラセボ群、68例）　両群とも投与期間は病勢進行（PD）あるいは臨床的メリットが失われるまで投与・評価項目：［主要評価項目］ORR、PFS［副次評価項目］奏効持続期間（DoR）、全生存期間（OS）、患者報告アウトカム（PRO）　主な結果は以下の通り。・ITT集団でのORR はtiragolumab群37%、プラセボ群21％であった。・TPS≧50％のORRはtiragolumab群66%、プラセボ群24％であった。・TPS1〜49％のORRはtiragolumab群16%、プラセボ群18％であった。・ITT集団でのPFS中央値はtiragolumab群5.55ヵ月、プラセボ群が3.88ヵ月であった（ハザード比[HR]：0.58、95％信頼区間[CI]：0.38～0.89）。・TPS≧50％のPFS中央値はtiragolumab群評価不能、プラセボ群が4.11ヵ月であった（HR：0.30、95％CI：0.15～0.61）。・TPS1〜49％のPFS中央値はtiragolumab群4.04ヵ月、プラセボ群が3.58ヵ月であった（HR：0.89、95％CI：0.53～1.49）。・全有害事象発現率はtiragolumab群99％、プラセボ群96％、重篤な有害事象発現率はtiragolumab群37％、プラセボ群35％であった。　Abreu氏は、「ORR、PFSの改善効果はTPS発現が50％以上のPD-L1陽性でより大きなものとなった。tiragolumab群の忍容性は良好で、安全性プロファイルはプラセボ群と同様。免疫関連の副作用はtiragolumab群のほうで多かったが、そのほどんとがGrade1～2で管理可能だった」と評した。

　早期乳がんの免疫組織化学（IHC）に基づくサブタイプ別の生存期間について、イタリア・IRCCS-Ospedale Policlinico San Martino/ジェノバ大学のElisa Zanardi氏らが長期にフォローアップした。その結果、このサブタイプの定義が長期予後の層別化に妥当であることが示された。Oncology Research and Treatment誌オンライン版2020年6月8日号に掲載。乳がんのサブタイプの割合と生存期間を評価　本研究は、1985～90年にStage I～IIIの乳がんと診断された女性200例のコホートで検討した。サブタイプと全生存期間（OS）および乳がん関連生存期間の関連を、多変量モデルを用いて評価した。　乳がんのサブタイプの割合と生存期間を評価した主な結果は以下のとおり。・乳がんのサブタイプ別の割合は、luminal A-likeが42.0％、luminal B-like/HER2陰性が32.5％、HER2陽性が8.5％、トリプルネガティブが17.0％であった。・腫瘍径2cm超が53.0％、リンパ節転移ありが47.5％であった。・追跡期間中央値18.7年（範囲：0.3〜32.0年）の間に140例が死亡した（乳がん関連死亡は75例）。・OS中央値はluminal A-likeが最も長く（21.2年、95％信頼区間[CI]：17.4～24.9）、luminal B-like/HER2陰性は乳がん関連生存期間の悪化と有意に関連していた（調整ハザード比[HR]：1.86、95％CI：1.09～3.16）。・多変量解析で、腫瘍径2cm超（2cm以下に対するHR：1.71、95％CI：1.03～2.84）およびリンパ節転移あり（転移なしに対するHR：2.19、95％CI：1.03～4.65）が乳がん関連生存期間に影響していた。　著者らは、「分子プロファイリングなど、より精密な方法が広く利用可能になるまで、IHCに基づくサブタイプが乳がんの治療アルゴリズムに使用されるだろう」と述べている。

　クルーズ船「ダイヤモンド・プリンセス号」から搬送された新型コロナウイルス感染症（COVID-19）と診断された104例について臨床的特徴を分析した単一施設・後ろ向き研究の結果が発表された。自衛隊中央病院のチームによるもので、これまで同病院のサイトで公開されたまとめを論文化したものが、2020年6月12日にLancet Infectious Diseases誌オンライン版に掲載された。　2020年2月11日～25日に自衛隊中央病院に入院したCOVID-19感染者を対象とし、臨床記録、検査データ、放射線検査の所見を分析した。追跡期間は、退院もしくは2月26日のどちらか早い日まで。期間中にダイヤモンド・プリンセス号の乗客・乗員3,711人が船内の検疫における咽頭スワブのPCR検査を受け、SARS-CoV-2陽性となった患者のうち、合意のとれた104例が対象となった。　ダイヤモンド・プリンセス号から搬送されたCOVID-19感染者の重症度は、以下のように定義した。・臨床徴候および症状なし：無症候性・重い肺炎（呼吸困難、頻呼吸、SpO2＜93％、および酸素療法の必要性）あり：重症・上記以外：軽症　追跡終了時に、無症候性を含むさまざまな重症度の患者における入院時の臨床的特徴を比較し、無症候性と臨床症状のある患者の疾患の進行に関連する要因について、単変量解析を用いて特定した。　ダイヤモンド・プリンセス号から搬送されたCOVID-19感染者の臨床的特徴を分析した主な結果は以下のとおり。・参加者の年齢は25～93歳、年齢中央値は68歳（IQR：47〜75）だった。・男性が54例（52％）、東アジアからの参加者が55例（53%）と最も多かった。・観察期間は3～15日（中央値10日、IQR：7〜10）だった。・52例（50%）に何らかの併存症があった。・重症度は以下の通り（いずれも入院時/全観察期間）だった。　　無症候性：43例（41％）/33例（32％）　　軽症：41例（39％）/43例（41％）　　重症：20例（19％）/28例（27％）　入院時に無症候性だった43例のうち、観察期間終了時まで無症状だった33例と症状の発現した10例を比較したところ、最後まで無症状だった33例中17例は入院時の胸部CTの所見に異常が見られ（原著論文で検査画像を提示）、うち3例は酸素療法を必要とするまで悪化した。症状発現の有無に性別、年齢、併存症による有意差は見られなかった。　観察期間終了時における軽症例（43例）と重症例（28例）との比較では、重症例のほうが高齢（60歳 vs.73歳、p＝0.028）で、入院時の胸部CT異常の割合（65％ vs.86％、p＝0.062）とリンパ球減少の割合（23％ vs.57％、p＝0.0055）も重症例のほうが高かった。　まとめとして自衛隊中央病院チームは、ダイヤモンド・プリンセス号から搬送されたCOVID-19感染者の分析結果からは、LDH高値が有症状の予測因子となり、高齢、胸部CT画像のすりガラス影、リンパ球減少が疾患進行の潜在的リスク因子だと示唆している。

　急性間欠性ポルフィリン症患者の治療において、RNAi（RNA interference：RNA干渉）治療薬givosiranはプラセボに比べ、ポルフィリン症発作をはじめとする諸症状の抑制に高い効果を発揮する一方で、肝臓や腎臓の有害事象の頻度が高いことが、米国・マウントサイナイ・アイカーン医科大学のManisha Balwani氏らが実施した「ENVISION試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌2020年6月11日号に掲載された。急性肝性ポルフィリン症の急性発作と慢性症状の病因の中心となるのは、δ-アミノレブリン酸（ALA）とポルフォビリノーゲン（PBG）の蓄積をもたらす肝臓のδ-アミノレブリン酸合成酵素1（ALAS1）のアップレギュレーションと考えられている。givosiranは、ALAS1のmRNAを標的とするRNAi治療薬であり、ALAとPBGの蓄積を防止するという。18ヵ国36施設のプラセボ対照第III相試験　本研究は、日本を含む18ヵ国36施設が参加した二重盲検プラセボ対照第III相試験であり、2017年11月16日～2018年6月27日に患者登録が行われた（Alnylam Pharmaceuticalsの助成による）。　対象は、年齢12歳以上、症候性の急性肝性ポルフィリン症で、尿中ALAとPBG濃度が正常上限値の4倍以上に上昇した患者であった。　被験者は、givosiran（2.5mg/kg体重）を月1回皮下投与する群、またはプラセボを投与する群に無作為に割り付けられ、6ヵ月の治療が行われた。　主要エンドポイントは、急性間欠性ポルフィリン症（急性肝性ポルフィリン症の最も頻度の高いサブタイプ）患者における複合ポルフィリン症発作の年間発生率とした。複合ポルフィリン症発作は、入院、医療施設への緊急受診、自宅での静脈内ヘミン投与を行った場合とした。　重要な副次エンドポイントは、急性間欠性ポルフィリン症患者におけるALAとPBGの濃度、ヘミンの使用日数、1日最大疼痛スコア、および急性肝性ポルフィリン症患者における発作の年間発生率などであった。主要エンドポイントが74％低下、ALAは86％、PBGは91％低下　94例が登録され、givosiran群に48例、プラセボ群には46例が割り付けられた。全体の平均年齢は38.8±11.4歳、女性が84例（89％）であった。94例中89例が急性間欠性ポルフィリン症だった。　急性間欠性ポルフィリン症患者における6ヵ月後の複合ポルフィリン症発作の平均年間発生率は、givosiran群が3.2、プラセボ群は12.5であり、givosiran群で74％低かった（p＜0.001）。複合発作の3つの構成要素である入院、緊急受診、静脈内ヘミン投与はいずれも、givosiran群で低下の程度が大きかった。また、複合発作の年間発生率の中央値では、givosiran群が1.0、プラセボ群は10.7であり、givosiran群で90％低かった。急性肝性ポルフィリン症でも、ほぼ同様の結果だった。　急性間欠性ポルフィリン症患者では、givosiran群はプラセボ群に比べ、尿中のALA（3ヵ月、6ヵ月）およびPBG（6ヵ月）の濃度が低く（いずれもp＜0.001）、ヘミンの使用日数が少なく（p＜0.001）、1日最大疼痛スコアが良好だった（p＝0.046）。また、急性肝性ポルフィリン症患者における発作の年間発生率も、givosiran群で低かった（p＜0.001）。ALAとPBG濃度の低下は、介入期間中を通じて持続し、6ヵ月時のベースラインからの低下の割合中央値は、ALA濃度が86％、PBG濃度は91％だった。　givosiran群で頻度が高かった重要な有害事象は、アラニン・アミノトランスフェラーゼ（ALT）値上昇（8％ vs.2％）、血清クレアチニン値上昇または推定糸球体濾過量低下（15％ vs.4％）、注射部位反応（25％ vs.0％）であった。givosiran群の10％に、慢性腎臓病が発現した。　重篤な有害事象の割合は、givosiran群で高かった（21％ vs.9％）。また、ALT値が正常上限値の3倍以上の患者の割合はgivosiran群で高く（15％ vs.2％）、投与開始から3～5ヵ月後に発生した。ALT値が正常上限値の9.9倍に達した1例は、治療中止となったが、6ヵ月後には正常値に回復した。これ以外に、治療中止や脱落した患者はなかった。　著者は、「肝臓や腎臓の有害事象が多かったものの、安全性プロファイルは許容できるものであった」としている。これらの知見に基づき、givosiranは急性肝性ポルフィリン症の成人患者の治療薬として、2019年11月20日に米国食品医薬品局（FDA）の、2020年3月3日に欧州医薬品庁（EMA）の承認を得ており、EMAは12歳以上での使用を承認しているという。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の発生率が高い地域では、通常とは異なる発熱や炎症の症候群を呈する子供の症例が報告されている。そこで、英国・Imperial College Healthcare NHS TrustのElizabeth Whittaker氏らは、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）による感染症流行期の小児炎症性多臓器症候群（PIMS-TS）の判定基準を満たした入院患児の調査を行い、発熱や炎症から心筋障害、ショック、冠動脈瘤の発現まで、さまざまな徴候や症状とともに、重症度にも違いがみられることを明らかにした。JAMA誌オンライン版2020年6月8日号掲載の報告。58例の臨床的特徴を抽出し、他の炎症性疾患と比較　研究グループは、PIMS-TSの判定基準を満たした入院患児の臨床所見や検査値の特徴を調査し、これらの特徴を他の小児炎症性疾患と比較する目的で、症例集積研究を行った（英国国立健康研究所［NIHR］などの助成による）。　2020年3月23日～5月16日の期間に、イングランドの8つの病院に入院したPIMS-TS患児58例を対象とした。最終フォローアップ日は2020年5月22日。　診療記録を精査することで、臨床所見や検査値の特徴を抽出し、2002～19年に欧米の病院に入院した川崎病（1,132例）、川崎病ショック症候群（45例）、毒素性ショック症候群（37例）の臨床的特徴と比較した。感染率78％、年齢が高く、炎症マーカーが高値　58例の年齢中央値は9歳（IQR：5.7～14）で、女児が33例（57％）であった。SARS-CoV-2のポリメラーゼ連鎖反応（PCR）検査では15例（26％）が陽性で、SARS-CoV-2のIgG検査では46例中40例（87％）が陽性であった。全体として、58例中45例（78％）で現在または過去のSARS-CoV-2感染のエビデンスが得られた。　全患児に、発熱と非特異的症状（嘔吐26/58例［45％］、腹痛31/58例［53％］、下痢30/58例［52％］）が認められた。発疹は58例中30例（52％）に、結膜充血は58例中26例（45％）にみられた。　検査値の評価では、著明な炎症が認められた。たとえば、C反応性蛋白（CRP）中央値（58例全例で測定）は229mg/L（IQR：156～338）で、フェリチン（58例中53例で評価）中央値は610μg/L（359～1,280）であった。　58例の患児のうち、29例がショック（心筋機能障害の生化学的エビデンスを伴う）を来し、強心薬および蘇生輸液を要した（29例中23例［79％］が機械的換気を受けた）。13例は米国心臓協会（AHA）の川崎病の定義を満たし、23例はショックや川崎病の特徴を伴わない発熱および炎症所見を有していた。8例（14％）には、冠動脈拡張と冠動脈瘤が発現した。　PIMS-TSを川崎病および川崎病ショック症候群と比較したところ、臨床所見や検査値の特徴に違いが認められた。たとえば、PIMS-TSは、これら2つの炎症性疾患に比べ年齢中央値が高く（PIMS-TS：9歳［IQR：5.7～14］vs.川崎病：2.7歳［1.4～4.7］vs.川崎病ショック症候群：3.8歳［0.2～18］）、CRP中央値（229mg/L［IQR：156～338］vs.67mg/L［40～150］vs.193mg/L［83～237］）などの炎症マーカーが高値を示した。　著者は、「これらの知見は、重篤なPIMS-TSで入院した患児の臨床的特徴を示しており、この明らかに新しい症候群の実態を理解するのに役立つだろう」としている。

　統合失調症患者は、メタボリックシンドローム（MetS）発症リスクが高い。このことは、心血管疾患の有病率や死亡率の増加と関連している。統合失調症治療に一般的に使用される抗精神病薬は、MetS発症リスクを増加させる可能性が示唆されている。米国・ワシントン大学のGreg W. Mattingly氏らは、抗精神病薬ルラシドン（商品名：ラツーダ）の継続使用またはリスペリドン（商品名：リスパダールほか）からの切り替え使用におけるルラシドンの安全性について評価を行った。また、陽性・陰性症状評価尺度（PANSS）に基づいたルラシドンの長期的な効果についても評価を行った。BMC Psychiatry誌2020年5月5日号の報告。ルラシドン継続使用またはリスペリドンからの切り替え使用のアカシジア発生率　対象は、ルラシドンまたはリスペリドンによる12ヵ月間の二重盲検比較試験を終了した臨床的に安定した統合失調症患者223例。すべての対象患者は、ルラシドンによる6ヵ月間のオープンラベル試験へ移行した。安全性および忍容性のパラメータには、体重、プロラクチン、代謝関連を含めた。　ルラシドンの安全性について評価を行った主な結果は以下のとおり。・ルラシドンの忍容性は高く、パーキンソニズム（4.5％）およびアカシジア（3.1％）の発生率は低かった。・重篤と評価された有害事象の発生率は4.9％と低く、有害事象による治療中止率は、ルラシドン継続群で3.7％、切り替え群で6.9％であった。・各パラメータのベースライン時から6ヵ月後までの変化は以下のとおりであった。　●平均体重：継続群－0.6kg、切り替え群－2.6kg　●総コレステロール中央値：継続群－4.0mg/dL、切り替え群＋4.5mg/dL　●トリグリセライド：継続群－4.5mg/dL、切り替え群－5.5mg/dL　●グルコース：継続群0mg/dL、切り替え群－3.0mg/dL　●プロラクチン（男性）：継続群＋0.15ng/mL、切り替え群－11.2ng/mL　●プロラクチン（女性）：継続群＋1.3ng/mL、切り替え群－30.8ng/mL　●PANSS総スコア：継続群＋1.0、切り替え群－1.0　著者らは「6ヵ月の延長試験において、ルラシドン治療は一般的に忍容性が高く、体重、代謝パラメータ、プロラクチンに対する影響は最小限であった。リスペリドンからルラシドンへ切り替えた患者では、過去12ヵ月間で増加した各パラメータ値が低下した」としている。

　6月17日、日本医師会の記者会見で、今村 聡副会長は自由診療における糖尿病治療薬の不適切使用について言及した。「GLP-1ダイエット」などと称した自由診療が横行　近年、糖尿病治療薬の一部が、個人輸入や美容クリニックにおいて、“痩せ薬”として不適切使用されている実態がある。今村氏は、具体的な事例として、近年承認されたGLP-1受容体作動薬を用いた自由診療が、「GLP-1ダイエット」などと称されている例を挙げた。これに対し、「健康な方が医薬品を使用することのリスクおよび医薬品適正使用の観点からも、このような行為を禁止すべきである」と強い懸念を示した。　同薬には重大な副作用リスクや禁忌があることについても説明し、医薬品を投与する前提として、「リスクがあるとしてもなお、治療が必要で効果が期待される方に対して投与されるべきであり、国民の健康を守るべき医師が、治療の目的を外れた使い方をすることは“医の倫理”にも反する」と厳しく指摘した。医薬品流通業界や医療広告の取り締まり強化を　GLP-1受容体作動薬のほかにも、経口服用できるメトホルミンやSGLT-2阻害薬が、ダイエット目的に不適切使用される事例もある。今村氏は、医薬品の卸売業者や製薬企業など、流通業界における対応にも課題があるとの見方を示し、厚生労働省による医薬品の適正な流通確保を要望する姿勢を示した。医療広告のあり方に関しても、とくにインターネット上でガイドラインの規定を外れた表記が散見されることから、日医として取り締まりの強化を関係部局へ申し入れていく方針だという。