近年でこそ分子標的薬は珍しくない。クロピドグレルは薬効標的不明のまま広く臨床使用された薬剤である。冠動脈、脳血管、末梢血管疾患の広い適応を目指したCAPRIE試験の成功により世界の抗血小板薬の市場を席巻した。チカグレロルは、プラスグレルと同様クロピドグレルの薬効標的P2Y12 ADP受容体クローニングに開発された。とくに、チカグレロルはP2Y12 ADP受容体の分子標的薬ともいえる。急性冠症候群を対象としたPLATO試験では、急性期治療方針決定前にランダム化する画期的方法を用いた。約10％の症例が緊急冠動脈バイパス術となり、重篤な出血イベントの総数が増えた。チカグレロルにより惹起される出血数は希釈されたので、試験の結果を雑駁にみると「クロピドグレルよりも血栓イベントが減少し、出血イベントが増えない」ようにみえた。　本研究は米国の実臨床の後ろ向きコホート研究である。症例の対象はPLATO trialに類似しているので、PLATO trialと同様にチカグレロル群にて血栓イベントが少なく、出血イベントも少ないことが期待された。しかし、実際には1年以内の死亡、虚血イベントはチカグレロルとクロピドグレルでは差がなかった。出血イベントは有意差はないが、チカグレロル群の数が多かった。　PLATO試験は急性症候群の標準治療をチカグレロルに転換するインパクトを欧州で示した。しかし、後ろ向き観察研究とはいえ、本研究で示されたクロピドグレルと同様の血栓イベント予防効果と多めの出血というのが本当のところと思う。PLATOに参加しなかった日本を中心に施行したPLATO mirror trialのPHILOではチカグレロル群では出血、血栓イベントともにクロピドグレル群よりも多めであった。最近出版されたTICA-KOREA trialもクロピドグレルの優越性を示している。特許切れにより市場価格が10分の1以下になる米国でもチカグレロルを選択することは困難になるだろう。　単一のランダム化比較試験の結果にて特許期間内のマーケット維持を図るメガファーマの戦略も破綻がみえる。有効、安全、安価となればクロピドグレルは奇跡の薬といえるかもしれない。

第26回　「ユベラN」の名称の由来は？販売名ユベラN®カプセル 100mgユベラN®ソフトカプセル 200mgユベラN®細粒40％一般名（和名［命名法］）トコフェロールニコチン酸エステル（JAN）効能又は効果下記に伴う随伴症状高血圧症高脂質血症下記に伴う末梢循環障害閉塞性動脈硬化症用法及び用量ユベラNカプセル 100mg：通常、成人にはトコフェロールニコチン酸エステルとして1日300～600mg（1日3～6カプセル）を3回に分けて経口投与する。なお、年齢、症状により適宜増減する。ユベラNソフトカプセル 200mg：通常、成人には1日3カプセルを3回に分けて経口投与する。なお、年齢、症状により適宜増減する。なお、トコフェロールニコチン酸エステルとしての用法及び用量は、通常、成人には1日300～600mgを3回に分けて経口投与する。ユベラN細粒 40％：通常、成人にはトコフェロールニコチン酸エステルとして1日300～600mg（細粒として0.75～1.5g）を3回に分けて経口投与する。なお、年齢、症状により適宜増減する。警告内容とその理由該当しない禁忌内容とその理由（原則禁忌を含む）該当しない※本内容は2020年11月18日時点で公開されているインタビューフォームを基に作成しています。※副作用などの最新の情報については、インタビューフォームまたは添付文書をご確認ください。1）2010年6月改訂（改訂第8版）医薬品インタビューフォーム「ユベラN®カプセル 100mg/ユベラN®ソフトカプセル 200mg/ユベラN®細粒40％」2）エーザイ：製品情報

数字にまつわる「野球」と「ワクチン」の話題こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。今週は数字にまつわる2つの大きなニュースがありました。11月11日、米メジャーリーグは今シーズンのサイ・ヤング賞（最優秀投手賞）を発表しました。最終候補3人にナショナル・リーグではシカゴ・カブスのダルビッシュ 有投手が、アメリカン・リーグではミネソタ・ツインズの前田 健太投手が残っており、日本人初のサイ・ヤング賞投手が誕生するのではと期待されていました（最新号の「Sports Graphic Number」誌はダルビッシュ特集です）。ダルビッシュ投手は、ナ・リーグ最多の8勝をあげており、「ひょっとすると…」と早朝からMLBサイトの生配信を観ていました。しかし、フタを開けてみるとシンシナティ・レッズで最優秀防御率1.73のトレバー・バウアー投手が27人の1位票（受賞は記者投票制）で受賞し、ダルビッシュは2位でした。一方、ア・リーグは主要3部門（勝利数、奪三振、防御率）を独占したクリーブランド・インディアンスのビーバー投手が満票で受賞しました。近年のサイ・ヤング賞は、投手主要3部門のうち勝利数はあまり重視されない傾向にあるようです。勝利は投手の力というよりもチーム力に左右される、という考え方です。それに代わりWHIP（1イニングに許した走者の数）、WAR（代替選手に比べてシーズンでどれだけ勝利数を上積みできたか）、FIP（疑似防御率）といった新たな指標が注目を集めています。計算式が複雑なものもあり、いいことなのか悪いことなのかわかりませんが、野球も数字・数字というわけです。さて、もう1つ、今週の数字にまつわる大きな話題はコロナワクチンです。米・ファイザーと独・ビオンテックは11月9日、開発中のmRNAワクチン（BNT162b2）で90%の有効性が示された、と発表しました。このニュースは全世界を駆け巡り、世界各国の株価にまで影響を及ぼしました。さらに11月16日には米・モデルナも開発中のmRNAワクチン（mRNA-1273）の臨床試験の暫定結果を発表、こちらは94.5%の有効性とのことでした。「90％」の意味をきちんと解説しないマスコミファイザーとビオンテックの発表直後、私も全国紙からNHK・民放ニュースまでいろいろチェックしましたが、どこも「90%以上」の意味をきちんと解説してくれないので、困ってしまいました。記者が理解できていないのか、あるいは難しいからあえて説明しないのか、それすらもわかりません。挙句の果て「打った90％の人に効いた」というよくわからないコメントを出す人まで現れて、もはやカオスです。さて、ここで問題です。この「ワクチンの臨床試験で90%以上に効果がある」とはどういうことでしょうか？以下の選択肢から選んでください。1）ワクチンを打った90%以上の人が新型コロナウイルス感染症を発症しなかった2）ワクチンを打った 90％以上の人に中和抗体ができた3）ワクチンを打った人の群と打たなかった人の群を比べて、打った人の群の発症が90%以上低かった発症94例、90%を超える発症予防効果誰も教えてくれないので、私もあちこち調べて勉強しました。マスコミの報道を読んだ、あるいは見た一般の人（政治家含む）の多くは1）か2）だと思ったのではないでしょうか。正解は3）です。当初、正解が3であることをきちんと解説していたメディアは私が読んだ限り、「日経バイオテク」の11月11日付の記事だけでした。ファイザーの発表では、今回の第III相試験は4万3,998例の被験者を対象として、ワクチン接種群とプラセボ接種群に1対1で割り付けた、ランダム化観察者盲検試験です。複数国で4万3,538例が登録され、3万8,955例がワクチンの2回接種を行いました。その結果、2回目接種から7日目以降（「7日後」という報道もあるようですが「7日目以降」が正しいようです）に新型コロナウイルス感染症を発症したのが94例で、ワクチン接種群とプラセボ接種群を比較して90%を超える発症予防効果が得られた、とのことです。ファイザーとビオンテックが発表した数字はここまでで、ワクチン接種群とプラセボ接種群それぞれの発症数は公表されていません。このことも解説や解釈を難しくした原因なのかもしれません。有効性はどれくらい発症を減らしたかを見た数字一般的に、ワクチンの有効性はワクチン接種群とプラセボ（もしくは非接種）群を比較して、それぞれの群における発症数を比較して出します。仮に、ワクチン群1万人中発症10人、プラセボ群1万人中発症100人だとしたら、本来100人発症するところを90人減らして10人に抑えた、ということで、ワクチンの有効性は90%となります。この考え方を今回の臨床試験の3万8,955例に当てはめると、発症したのが計94例、有効性90%超ということですから、ワクチン群の発症は8例以下、プラセボ群は86例以上という計算になります（仮に8例と86例とするなら、有効性は単純計算では［（86-8）÷ 86 ］×100=90.7%になります（2群が1対1で割り付けられた前提）。ちなみに、モデルナのワクチンの場合は、3万例を超える臨床試験の対象者のうち、ワクチン群の発症は5例、プラセボ群は90例ということですから、有効性は単純計算では［（90-5）÷90］×100＝94.4%になります。まあ、投手の防御率［（自責点×9）÷投球回数］の計算くらいの易しさですね。ヒトでのチャレンジ試験のほうが簡単？今回のワクチンの臨床試験での「90％を超える」「94.5%」とは、概ね以上のような意味です。皆さん、理解していましたでしょうか？ファイザーとビオンテックの臨床試験は、参加者から感染者が164例発生した段階で最終解析を行う計画とのことで、あと70例の発症者が出るまで結論は出ません。各群の発症者がどれくらい出るのかはわからないので、90%以上という数字も大きく変わる可能性があります。モデルナも効果について「臨床試験が進むにつれて変わる可能性がある」としています。そもそも、感染症は感染しても発症しなかったりするケースがあるので、臨床試験が大変です。4万例近い被験者の臨床試験を組んで、わずか164例の発症者数で解析するというのはとても非効率に映ります。10月20日、英国政府はヒトでのチャレンジ試験（曝露試験）実施を支援するため、産官学が協力すると発表しました。チャレンジ試験とは、臨床試験の被験者にワクチンを接種したあと、新型コロナウイルスにあえて曝露させ、ワクチンの安全性や有効性を評価するというものです。こちらの方法であれば、少人数かつ効率的に結果を出せそうです。倫理的な問題も多々あるようですが、このヒトを対象としたin vivo試験の動きも注目しておきたいところです。

　双極性障害（BD）の重要な特徴の1つとして、非精神医学的合併症や自殺による過剰な死亡リスクとの関連が挙げられる。米国・ハーバード大学医学大学院のLeonardo Tondo氏らは、BDにおける自殺の状況をレビューし、自殺リスクを予防できる可能性を検討した。Bipolar Disorders誌オンライン版2020年10月9日号の報告。　BDにおける自殺に関連する最近の研究報告についてセミシステマティックレビューを実施した。　主な結果は以下のとおり。・BDの自殺リスクは、ほかの多くの精神疾患よりも高くなる。・成人、青年の一般集団およびBD患者の自殺率は、それぞれ以下のとおりであった。　●成人一般集団：約11/10万人年　●青年一般集団：約4/10万人年　●成人BD患者：200/10万人年以上　●青年BD患者：100/10万人年・BD患者の自殺企図の割合は、一般集団と比較し、成人で20倍以上、青年で50倍以上であった。・BD患者の自殺の主なリスク因子は以下のとおりであった。　●自殺行為歴　●うつ病　●興奮と不安の混合状態　●急速な気分変化　●衝動性　●薬物乱用の併発・BDの自殺予防に対する治療法は、不十分であった。・いくつかの有用な治療法が発見されているが、リチウム治療を支持するエビデンスは、ほかの治療法よりも有望であった。　著者らは「BD患者のケアを行ううえで、自殺は重要な臨床的課題である。BD患者の自殺リスクと保護因子を理解し、適切なフォローアップを行うことで、自殺リスクの抑制につながると考えられる。とくに、BD患者の自殺予防を目的とし、適切に設計された科学的エビデンスの必要性が示唆された」としている。

　PALB2はBRCA2と相互作用するDNA修復に関連する分子で、PALB2遺伝子変異は乳がん、卵巣がんのリスクを増加させ、すい臓がんとの関連も指摘される。PALB2生殖細胞系列病的遺伝子変異（pathogenic or likely-pathogenic germline variant: PGV）を有する女性の70歳までの乳がんリスクは約35～50％、生涯の乳がんリスクは約5～8倍とされるが1）、その臨床的特徴に関する知見は限られる。樋上 明音氏（京都大学乳腺外科）らは、日本人乳がん患者約2,000例を調査し、PALB2 PGV症例の頻度と臨床的特徴について、第58回日本癌治療学会学術集会（10月22～24日）で報告した。PALB2に病的変異を有する乳がんの頻度は他国より低い傾向　対象は、2011年4月～2016年10月に京都大学医学部附属病院および関連施設で同意取得した1,995例。末梢血DNAを用いて乳がん関連11遺伝子についてターゲットシークエンスを行った先行研究2）のデータを元にPALB2に病的変異を認めた症例について乳がんの状況、診断時年齢、他がんの既往・家族歴等の臨床情報を後方視的に調査した。　　PALB2に病的変異を認めた症例について調査した主な結果は以下のとおり。・1,995例のうち9例にPALB2遺伝子に病的変異を認めた（0.45％）。・診断時の年齢中央値は49歳（42～73歳）。サブタイプはLuminal typeが5例（55.6％）、Luminal HER2 typeが1例（11.1％）、TNBCが2例（22.2％）、DCISが1例（11.1％）であった。・第3度以内の悪性腫瘍の家族歴を有する症例は4例（44.4％）。乳がん・卵巣がんの家族歴があったのは1例で、2人の姉が乳がん、もう1人の姉に境界悪性卵巣腫瘍、母に子宮がんを認めた。膵臓がんの家族歴は1例であり、その症例では大腸がんの家族歴も認めた。その他の症例では肝細胞がん、肺がん、胃がん、大腸がんの家族歴があった。・9例のうち4例、3バリアントはClinVarでは未報告のものであった。・非保有者との間で、サブタイプの割合に差はみられなかった。・BRCA1/2PGV症例と比較して、PALB2PGV症例では若年発症者が少なく、乳がん・卵巣がんの家族歴を有する割合が少ない傾向がみられた。・9例についてCanRisk（家族歴、生活習慣や遺伝子変異、マンモグラフィ密度などによる乳がんまたは卵巣がんの発症リスクの計算モデル）3）を用いたリスク評価を行ったところ、BRCA1/2 遺伝子変異を有する可能性が5％以上（NCCNガイドラインにおける遺伝学的検査の評価対象基準）となったのは2例のみ（22.2％）であった。　樋上氏は、日本の先行研究4）においてPALB2遺伝子病的変異を有する乳がん患者の頻度が0.40％と本結果と同程度であったことに触れ、他国における結果（ポーランド：0.93％5）、中国：0.67～0.92％6,7））と比較し低い傾向を指摘。未報告のバリアントがみられたことも踏まえ、バリアントの地域差がある可能性について言及した。　また、NCCNガイドラインにおける遺伝的検査の評価対象基準8）を今回の9症例で検討したところ、4例は該当しなかった。同氏は「BRCA1/2と比較して発症年齢が高く、乳がん・卵巣がんの家族歴が少ないため、散発性乳がんに近く、ハイリスク症例の拾い上げが難しい」とし、パネル検査の増加に伴う診断症例の増加や、PALB2 PGV症例に対するPARP阻害薬適応についての研究が進む中、拾い上げ基準やサーベイランスの最適化が重要と考察している。■参考文献・参考サイトはこちら1）Yang X,et al. J Clin Oncol. 2020 Mar 1;38:674-685.2）Inagaki-Kawata Y, et al. Commun Biol 3:578, 2020.3）CanRisk Web Tool4）Momozawa Y, et al. Nat Commun. 2018 Oct 4;9:4083.5）Cybulski C, et al. Lancet Oncol. 2015 Jun;16:638-44.6）Zhou J, et al. Cancer. 2020 Jul 15;126:3202-3208.7）Wu Y, et al. Breast Cancer Res Treat. 2020 Feb;179:605-614.8）NCCN Guidelines for Detection, Prevention, & Risk Reduction「Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian Version 1.2021」

　7月に9価HPVワクチンが国内承認され、10月に4価HPVワクチンの有効性を確認した論文がNEJM誌に掲載されるなど、今年に入ってHPVワクチンに関連する動きが出ている。10月に開催された第58回日本癌治療学会学術集会では、こうした動向を踏まえ、会長企画シンポジウム「HPV関連癌の疫学からみる予防戦略」が開催された。　この中で、大阪労災病院の田中 佑典氏は「HPV感染から見る子宮頸癌の現在の問題点と予防対策」と題し、国内のHPVワクチン接種に関するこれまでの経緯を振り返り、今後の予防戦略をどう行っていくべきかをテーマに講演を行った。　冒頭、田中氏は世界的に見れば、HPVワクチンの接種率90％、子宮頸がん検診の受診率70％、子宮頸がんの治療率90％のラインを保てば、2085～90年までに子宮頸がんを撲滅できるというWHOの推計を紹介。一方で、国内では2010年に13～16歳の女性を対象にHPVワクチン接種の公費助成が開始され、2013年に12～16歳を対象に定期接種化したものの、直後からワクチンによるとされる副反応に関する報道が行われ、厚生労働省は積極的接種勧奨の一時差し控えの勧告を出して以降、関連学会による度重なる勧奨再開要望にも関わらず、状況は変わっていない現在の状況を振り返った。　「子宮頸がんによる累積死亡リスクは0.3％、一方でワクチン接種後の副反応は2価・4価ワクチンともに0.01％未満（医療機関から報告があったもののうち重篤なもの）。リスクの見極めを見誤っている状況だ」（田中氏）。実際、大阪府堺市における中学1年生のHPVワクチン初回接種率は2012年65.4％だったものが2013年には3.9％、2014年には1.3％まで激減している。　HPVワクチンの安全性については、厚生科学審議会（予防接種・ワクチン分科会 副反応検討部会）が大規模な追跡調査を行っており、副反応のほとんどは軽い痛みや注射部位の腫れ、めまいなどの一時的な症状であり、累積の重篤症例の発生頻度はおよそ0.008％であることが報告されている1）。名古屋市が行った調査2）においても「ひどく頭が痛い」「身体がだるい」といった24症状の発現頻度において、HPVワクチン接種者と非接種者のあいだに有意差は見出せなかったという。　一方、HPVワクチンの有効性についても国内外のデータが蓄積されつつあり、10月にNEJM誌に掲載されたスウェーデンの研究3）では、4価HPVワクチンの接種により、浸潤性子宮頸がんのリスクが大幅に低減され、同リスクは接種開始年齢が若いほど低いことが報告されている。国内では新潟大学による研究（NIIGATA STUDY）4）で、初交前に２価HPVワクチンを接種した場合の HPV16/18型感染予防の有効率は93.9％（95％CI：44.8～99.3、p=0.01）と極めて高く、31/41/52型に対する交叉防御効果の可能性も認められた。　7月には、4価ワクチンの6/11/16/18型に加え、31/33/45/52/58の5つの型も含めた9価ワクチンが製造販売を承認された。9価ワクチンは子宮頸がんの原因となるHPV型の9割に対応し、肛門がんなどほかのがんの予防効果もあるとして先進国では男性も接種対象となっている。　田中氏は「HPVワクチンの接種率が極めて低い状況が続けば、日本の子宮頸がんの罹患率は先進国の中で最も高い水準になると想定される」とし、1）国はHPVワクチンの積極的勧奨をすみやかに再開する、2）男児もHPVワクチンの定期接種の対象とする、3）9価ワクチンを定期接種に加える、4）国および医療従事者はHPVワクチンの有効性・安全性に関する正確な情報を国民およびメディアにわかりやすく提供する、という4つの提言を行った。

　Moderna社は、COVID-19に対するワクチン候補であるmRNA-1273の第III相試験（COVE試験）の最初の中間分析において、ワクチンの有効率が94.5％と統計学的な有意差を示したことを11月16日に発表した。今後数週間以内に米国食品医薬品局（FDA）に緊急使用許可（EUA）を申請する予定という。　第III相COVE試験は、米国で18歳以上の参加者を対象に、用量100μgで28日間隔・2回投与でmRNA-1273の有効性を評価する無作為化1：1プラセボ対照試験。10月22日に3万人の登録を完了した。参加者には7千人以上の高齢者（65歳以上）、5千人以上の慢性疾患（糖尿病、重度の肥満、心臓病など）を有する患者が含まれる。　主要評価項目は症候性COVID-19の予防で、主要な副次的評価項目には、重症COVID-19の予防、およびSARS-CoV-2による感染の予防が含まれる。今回の中間分析は、ワクチンの2回目の投与から2週間後に確認されたCOVID-19症例の分析に基づき、独立データ安全性モニタリング委員会（DSMB）が実施した。95例のCOVID-19発症が確認され、そのうち90例がプラセボ群、5例はmRNA-1273群で観察され、ワクチン有効性の点推定値は94.5％であった（p＜0.0001）。　副次評価項目として重症例を分析し、この最初の中間分析では11例の重症例（研究プロトコルでの定義による）が含まれた。11例すべてがプラセボ群で発生し、mRNA-1273ワクチン接種群では発生しなかった。中間分析には、DSMBによる安全性データのレビューが含まれ、重大な安全性の懸念は報告されていない。有害事象の多くは軽度または中等度で、1回目の投与後の頻度が2％以上のGrade 3の有害事象としては注射部位の痛み（2.7％）が、2回目の投与後は倦怠感（9.7％）、筋肉痛（8.9％）、関節痛（5.2％）、頭痛（4.5％）、痛み（4.1％）、注射部位の紅斑/発赤（2.0％）が含まれた。　今後の研究の進行に応じて、最終的な有効性の点推定値および安全性データは変更される可能性がある。2020年末までに約2千万回分を米国で、2021年に世界で5億から10億回分を製造する準備が整うと見込んでいる。　なお、同社はmRNA-1273の貯蔵について、標準的な家庭用または医療用冷蔵庫の温度である2～8℃（36～46°F）で30日間安定していることが確認されたと発表している。

フォシーガ：SGLT2阻害薬で初の心不全適応＜対象薬剤＞ダパグリフロジンプロピレングリコール水和物錠（商品名：フォシーガ錠5mg/10mg、製造販売元：アストラゼネカ）＜改訂年月＞2020年11月（予定）＜改訂項目＞［追加］効能・効果慢性心不全。ただし、慢性心不全の標準的な治療を受けている患者に限る。＜Shimo's eyes＞SGLT2阻害薬は、近年、心血管予後や腎予後の改善に関する報告が次々となされています。本剤は、20ヵ国410施設で左室駆出率が低下した心不全（HFrEF）患者を対象に実施した無作為化二重盲検第III相試験「DAPA-HF試験」の探索的解析結果において、推奨治療への追加が、糖尿病の有無にかかわらず心血管死または心不全増悪のリスクをプラセボと比較して有意に低下させたことが示されました。今回の改訂により、わが国で初めての心不全適応を持つSGLT2阻害薬となります。作用機序は不明ですが、製造販売元のアストラゼネカは、体液量調節を介した血行動態に対する作用などが心不全の改善に寄与する可能性に言及しています。本剤は、HFrEF患者であれば、糖尿病合併の有無によらず、標準治療に併用して使用することができます。なお、左室駆出率が保持された慢性心不全（HFpEF）における本剤の有効性および安全性は確立していません。参考アストラゼネカのSGLT2阻害剤フォシーガ、DAPA-HF試験サブ解析で心不全悪化または心血管死の発現率の低下を示すフルティフォーム：新たに小児適応が追加＜対象薬剤＞フルチカゾンプロピオン酸エステル・ホルモテロールフマル酸塩水和物吸入薬（商品名：フルティフォーム50エアゾール56吸入用/120吸入用、製造販売元：杏林製薬）＜改訂年月＞2020年6月＜改訂項目＞［追加］用法および用量小児：通常、小児には、フルティフォーム50エアゾール（フルチカゾンプロピオン酸エステルとして50μgおよびホルモテロールフマル酸塩水和物として5μg）を1回2吸入、1日2回投与する。＜Shimo's eyes＞本剤は、ステロイド吸入薬（ICS）フルチカゾンプロピオン酸エステル（商品名：フルタイド）と、長時間作用型β2刺激薬（LABA）ホルモテロールフマル酸塩（同：オーキシス）の配合吸入薬です。小児適応のある吸入薬は成人と比べるとまだ少ないですが、今回の改訂により小児気管支喘息の新たな治療選択肢が増えました。なお、高用量製剤（フルティフォーム125）には小児への適応がないので注意しましょう。小児は1回2吸入、1日2回の投与となっており、それ以上の増量はできません。また、5歳未満の小児では臨床試験が未実施のため注意喚起がされています。ボンベをうまく押せない場合は吸入補助器具（フルプッシュ）、吸気の同調が難しい場合にはスペーサーを用いるなど、適正に使用できるようにしっかりサポートしましょう。参考杏林製薬 添付文書改訂のお知らせメマリー：重大な副作用に徐脈性不整脈が追加＜対象薬剤＞メマンチン塩酸塩製剤（製品名：メマリー錠・OD錠 5mg/10mg/20mg、製造販売元：第一三共）メマンチン塩酸塩ドライシロップ（同：メマリードライシロップ2％、製造販売元：第一三共）＜改訂年月＞2020年6月＜改訂項目＞［新設］重大な副作用不整脈（頻度不明）：完全房室ブロック、高度な洞徐脈などの徐脈性不整脈が現れることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。＜Shimo's eyes＞国内で本剤との関連性が否定できない重篤な徐脈性不整脈関連の報告が集積したことから、「重大な副作用」の項に「完全房室ブロック、高度な洞徐脈などの徐脈性不整脈」が追記されました。めまい、気を失う、立ちくらみ、脈が遅くなる、息切れ、脈が飛ぶというような症状が現れていないかどうかの聞き取りが重要です。速やかな投与中止が求められる副作用ですので、異常が見られた場合はすぐに処方医に報告・相談しましょう。参考PMDA メマンチン塩酸塩の「使用上の注意」の改訂について第一三共 使用上の注意改訂のお知らせネオーラル内用液：効能・効果に川崎病の急性期が追加＜対象薬剤＞シクロスポリン製剤（製品名：ネオーラル内用液10％、製造販売元：ノバルティス ファーマ）＜改訂年月＞2020年2月＜改訂項目＞［追加］効能または効果川崎病の急性期（重症であり、冠動脈障害の発生の危険がある場合）［追加］用法および用量〈川崎病の急性期〉通常、シクロスポリンとして1日量5mg/kgを1日2回に分けて原則5日間経口投与する。＜Shimo's eyes＞川崎病は、主に乳幼児が罹患する原因不明の血管炎症候群です。冠動脈が侵襲されることによる冠動脈病変（CAL）の合併が知られており、CALは突然死や心筋梗塞を引き起こすことがあります。急性期の標準治療として、静注用免疫グロブリン（IVIG）の単回静脈内投与とアスピリンの経口投与の併用療法が行われます。しかし、約20％の患児は十分な効果を得られず、CAL合併のリスクが高くなることが指摘されています。そこで、川崎病の過剰な炎症反応を免疫抑制薬で制御することで、CALの進行を抑制できるのではないかという考えから、本剤の国内第III相医師主導治験が行われました。その結果、CALの合併割合が、標準治療群の31.0％（27例/87例）に対し、本剤併用群では14.0％（12例/86例）と有意に低下したため、川崎病のIVIG不応例またはIVIG不応予測例には、従来の標準治療に本剤を併用できることになりました。なお、発病後7日以内に投与を開始することが望ましいとされています。参考ノバルティス ファーマ 添付文書改訂のお知らせ

第14回：臨床家・研究者として直面したニューヨークのコロナパンデミック前回は、留学した大学関連病院で、メタ解析の方法を勉強して臨床研究を進めていることについてお話ししました。しかし、メタ解析だけでは米国にいるメリットを生かせません。そのため、渡米後3ヵ月程して業務に慣れた頃からは、日本から引き続き行っている単施設研究やPCI レジストリを用いた研究をまとめつつ、新たな臨床研究の模索を始めました。そんな中、先に渡米して循環器内科で活躍している同年代の人のツテで、心不全を専門としているギリシャ出身の循環器内科医とつながることができました。いくつかのメタ解析を用いた研究を通じてやり取りをした後、National Inpatient Sample、National Readmission Database、United Network Organ SharingといったNDBを用いた研究をする機会も得ることができ、非常に勉強になっています1）。米国の内科レジデントは当院の場合、1年目は2～4週間、2年目、3年目は概ね10週間ずつのElective rotationがあります。日本の研修医でいう選択期間に当たり、苦手な科目のRotationをしたり、場合によっては大学関連病院にいながら大学病院のClinical rotationを2週間単位で取ったりと、経営母体が同一のためフレキシブルに選択できます。私の場合、多くの時間をResearch electiveとしました。選択期間中に研究が許されるのも、米国ならではというところです。COVID-19対応のFront line providerとしての経験を還元したい臨床研究という名目で、平日昼間に研究室に出入りできるというのが、仕事をもらう上では重要になります。実際、Mount Sinai HospitalのDr. Roxana Mehranに大変お世話になり、いくつか研究をさせてもらっています2,3）。さらにそこから、Cardiovascular Research FoundationのDr. Gregg Stoneとも面識を得ることができました4,5）。そのきっかけも、先に渡米している日本人の助けがあってこそであり、渡米している人の中での繋がりの大切さを実感します。そういったInterventional Cardiologyのフィールドにおけるビッグネームの方々と仕事をする機会を通じて、リサーチについて勉強できる上、推薦状をもらうことができ、そういったこと1つひとつが米国でのキャリア形成に非常に助けになると考えます。また、Mount Sinai医科大学のPublic healthの方とも仕事をする機会に恵まれています。今年は、state databaseを用いた研究を模索している中でCOVID-19に見舞われ、統計ソフトも従来用いていたSPSSではなく慣れないSASとなり、なかなか進まないのですが、そこは気持ちを切り替えて、COVID-19研究にシフトチェンジしました。COVID-19パンデミックの中心となったニューヨークで、Front line providerとして働いた経験を何か還元できないかと模索しています。基本的にフルタイムの臨床をやりながらですが、自分の米国における価値を高めるためのさまざまな勉強を続けています。参考1）https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=toshiki+kuno+briasoulis&sort=date2）https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=roxana+mehran&sort=date3）https://doi.org/10.1016/S0735-1097(19)31899-64）https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=gregg+stone&sort=date5）http://www.onlinejacc.org/content/75/11_Supplement_1/192Column画像を拡大するCOVID-19が増加傾向です。欧州各地では、再びロックダウンに踏み切っており、日本の状況も懸念しています。ニューヨークにもじわじわと第2波が押し寄せている感がありますが、10月の段階では、自然史博物館は予約制で行くことができました。平時ならば観光スポットであるこうした博物館も、今はSocial Distanceを保つために人数を制限していることから、じっくり観て回ることができます。

新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者の入院中の転帰はよく調べられていますが、退院後を含む長期転帰はあまり分かっていません。そこで米国ミシガン大学の研究チームは同州全域の取り組みMI-COVID19に参加している38病院のデータを使ってCOVID-19入院患者の長期転帰を調べてみました。その結果、入院患者1,648人の4人に1人（398人）は入院中に亡くなり、3月中旬から7月1日までに退院した残りの患者1,250人のうち84人（6.7％）は退院後60日を生きて迎えることができず、入院中と退院後60日間を合わせると実に3人に1人近く（29.2%）が死亡していました。幸い生き延びたとしても困難は大きく、退院後60日を過ぎてからの電話での調査に応じた488人のうち159人の咳や呼吸困難などの心肺症状は収まっておらず、92人は症状の新規発生や悪化を被っていました。65人は味覚や嗅覚の消失が解消しておらず、58人は身支度・食事・入浴・トイレ・寝起き・室内歩行の困難が新たに生じるかより悪化していました。入院前に職に就いていた195人のうち78人は健康不調や失業で復職できていませんでした。復職した残り117人のうち30人は体調を理由に職務が変わるか就業時間が短くなっていました。精神的・経済的影響も大きく、488人のうち約半数（238人）は体調について気に病んでおり、179人は経済的逼迫を少なくともいくらか被っていました。COVID-19入院患者は退院後も負担を長く引きずり、敗血症や重度呼吸器ウイルス疾患の後遺症と一致する経過を辿ることを今回の結果は裏付けています。幸い今回の試験の患者の大半は退院後に一般診療で診てもらっていましたが、5人に1人はそうしておらず、COVID-19入院を経て暮らす人を支援するより一層の取り組みが必要と著者は言っています。今回の結果は日本のCOVID-19入院患者にそのままあてはまるものではないと思いますが、敗血症等と同様に重症のCOVID-19入院患者に退院後の手当ての筋道を提供することは大きな支えになるに違いありません。参考1）Sixty-Day Outcomes Among Patients Hospitalized With COVID-19 / Eurekalert2）Chopra V, et al. Ann Intern Med. 2020 Nov 11. [Epub ahead of print]

　東京女子医科大学の稲田 健氏らは、統合失調症の日本人高齢者に対するブレクスピプラゾールの長期的な有効性、安全性、忍容性を評価するため、検討を行った。Neuropsychiatric Disease and Treatment誌2020年10月6日号の報告。　4週間の切り替え期間と52週間の非盲検期間の2つのフェーズで構成された56週間にわたるブレクスピプラゾール長期試験の事後分析を行った。陽性・陰性症状評価尺度（PANSS）合計スコアの平均変化量、治療反応率、治療中に発現した有害事象（TEAE）の数と発生率、その他の安全性パラメータの分析には、年齢層ベース（65歳以上の高齢者と65歳未満の非高齢者）の記述統計学を用いた。　主な結果は以下のとおり。・208例中33例が高齢者であった。・高齢者の治療継続率は54.5％であり、56週目のブレクスピプラゾールの1日投与量および治療期間は、非高齢者と同様であった。・ベースラインから56週目までのPANSS合計スコアの平均変化量は、高齢者で－13.8であり、非盲検期間を通じて改善効果は維持された。・非高齢者のPANSS合計スコアの平均変化量は－9.0であり、高齢者と同等であった。・TEAEの発生率は、高齢者で97.0％、非高齢者で82.3％であった。・高齢者におけるTEAEの重症度は、ほとんどが軽度（75.8％）または中等度（18.2％）であり、治療中止に関連するTEAEの発生率は、非高齢者（13.1％）よりも高齢者（9.1％）のほうが低かった。・高齢者における主な有害事象は、鼻咽頭炎（30.3％）、統合失調症症状の悪化（27.3％）であった。・安全性プロファイルは、高齢者と非高齢者で類似していた。　著者らは「ブレクスピプラゾールは、日本人高齢者の統合失調症治療に対し安全かつ効果的であることが示唆された」としている。

　日本人のがん死亡数を部位別にみると、大腸がんは女性で1位、男性で3位となっている（男女合わせると第2位）。 早期発見・早期の適切な治療により完治を目指せるが、欧米諸国と比較すると検診受診率が大幅に低く、死亡数は増加が続いている。今年6月に6年ぶりに改訂された日本消化器病学会編『大腸ポリープ診療ガイドライン2020』（改訂第2版）では、新たなスクリーニング手法として大腸カプセル内視鏡検査、内視鏡治療法としてcold snare polypectomy（CSP）が加わり、検査・治療における選択肢が広がっている。ガイドライン作成委員長を務めた田中 信治氏（広島大学病院内視鏡診療科 教授）に、大腸ポリープ診療ガイドライン2020の改訂のポイントについてインタビューを行った（zoomによるリモート取材）。　今回の大腸ポリープ診療ガイドライン2020の改訂ではCQ（clinical question）として推奨文を明記するのは「診療において複数の選択肢がある」18項目に絞り、すでに結論が明らかなものはBQ（background question）として整理された（57項目）。また、エビデンスが存在せず、今後の研究課題であるものとして3項目のFRQ（future research question）が設定されている。大腸ポリープ診療ガイドライン2020に大腸カプセル内視鏡検査が掲載　大腸カプセル内視鏡検査が2014年1月に保険収載され、今回の大腸ポリープ診療ガイドライン2020にも掲載されている。検査に伴う苦痛がなく、病変発見の感度・特異度も高く非常に有用だが、カプセル自体が高額であり、保険適用の範囲は限定的となっていた。しかし、ガイドライン投稿後の2020年4月には適用が拡大され、高血圧症や慢性閉塞性肺疾患、高度肥満症等を有し、身体的負担により大腸内視鏡が実施困難であると判断された患者が新たに対象となり適応がやや拡大された1）。　田中氏は「検診を受診しない理由として、身体的な負担感の大きさや恥ずかしさを挙げる人も多い」と話し、腸内を空にするための前処置は必要なもののカプセルを飲むだけで簡便であり、手術や薬物療法なども含めたがん診療全体の医療経済学的バランスを評価した上で、便潜血で異常が出た場合の精査には活用可能にしていくべきではないかと考えていると展望を示した。ポリープ型腺腫は5mm以下でも切除を弱く推奨、新たな手技としてCSPを追加　ポリープ型腺腫の内視鏡切除に関して、旧版の大腸ポリープ診療ガイドラインでは6mm以上の病変は切除を推奨するものの5mm以下については原則経過観察とされていた。しかし改訂版では、5mm以下の場合も切除を弱く推奨、と変更されている。なお、陥凹型腫瘍では大きさにかかわらず切除が強く推奨される。　欧米ではポリープ型腺腫でも大きさによらない内視鏡切除が標準的だが、日本の場合は診断がしっかりなされており、良性の判断も高い精度で行われていることが背景にある。田中氏は、「腺腫の数が多すぎて一度にとりきれない、あるいは検診施設の状況などでとりきれないといったケースもありえる」とし、5mm以下の病変では経過観察も容認されるという位置づけで、ケースバイケースの判断をして欲しいと話した。　また、大腸ポリープ診療ガイドライン2020の変更点として、内視鏡治療の新しい手技としてcold foceps/snare polypectomyが加わったことがある。後出血や合併症が少なく、穿孔リスクが低く、手技としても非常に簡便なため、広く使われるようになってきている。cold snare polypectomyは10mm未満の非有茎性腺腫に適応となるが、粘膜下層は切除できないためがん（と陥凹型病変）に対しては禁忌となる。同氏は「CSPの適応を決めるためには、術前の内視鏡診断が非常に重要」とし、画像強調拡大観察やpit pattern診断はほぼ必須の時代となってきていると話した。診断や治療後サーベイランスに有用な指標の活用を　画像強調観察併用拡大内視鏡検査について、診断における有用性を示すエビデンスが蓄積されてきている。今回の大腸ポリープ診療ガイドライン2020ではNBI拡大観察における統一的な診断指標として、日本発のJNET分類が掲載された。この分類はBLI併用拡大観察でも使用が可能で、治療法選択のための指針とすることができる。　内視鏡切除後のサーベイランスの考え方については、3年以内のサーベイランスが弱く推奨されているが、日本発のエビデンスはまだ十分ではなく、Japan Polyp Studyの長期データが待たれる。しかし海外のデータではあるが、初回の治療病変の臨床病理学的所見に基づくadvanced neoplasiaの累積発生率がオッズ比として報告されており、大腸ポリープ診療ガイドライン2020改訂版ではこの結果も掲載されている。田中氏は「初回の治療病変の臨床病理学的所見に基づくリスク評価にぜひ活用してほしい」と話し、内視鏡・臨床病理学的所見のほか、家族歴や炎症性腸疾患等の既往歴、治療歴といった1人1人の背景に基づく判断が重要とした。　内視鏡的粘膜切除術 （EMR）、内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）、hot polypectomyに今回のcold polypectomyが加わり、治療の選択肢が増えたことで、より術前診断の重要性が増していると同氏。不要な手術や、再発への必要以上の不安をなくすために、まずは術前精査をしっかり行って、正しい診断・それに基づいた適切な治療につなげていってほしいと話した。

　第61回日本肺癌学会学術集会においてがん研有明病院の西尾 誠人氏が非小細胞肺がん（NCSLC）1次治療CheckMate-227試験Part1の3年フォローアップデータから、ニボルマブ・イピリムマブ併用の日本人サブセットの分析結果を発表した。ニボルマブ＋イピリムマブ療法を日本人においても支持する結果・対象：未治療のPD-L1発現1％以上（Part1a）および1％未満（Part1b）のStageIVまたは再発NSCLCの初回治療患者（PS 0～１、組織型問わず）・試験群：ニボルマブ＋イピリムマブ群　　　　　ニボルマブ単剤群（TPS1％以上）　　　　　ニボルマブ+化学療法群（TPS1％未満）・対照群：化学療法（組織型により選択）単独群・評価項目：［複合主要評価項目］高TMB（≧10/メガベース）患者におけるニボルマブ＋イピリムマブ群対化学療法単独群の無増悪生存期間（PFS）、PD-L1発現（≧1％）患者におけるニボルマブ＋イピリムマブ群対化学療法単独群の全生存期間（OS）［副次評価項目］高TMB（≧13/メガベース）かつPD-L１発現（TPS1％以上）患者におけるニボルマブ単剤群対化学療法単独群のPFS、高TMB（≧10/メガベース）患者におけるニボルマブ＋化学療法群対化学療法単独群のOS、PD-L1なしまたは低発現（TPS1％未満）患者におけるニボルマブ＋化学療法群対化学療法単独のPFS、そのほか奏効率（ORR）、奏効期間（DoR）、安全性など　NCSLC1次治療試験でニボルマブ・イピリムマブ併用の日本人を分析した主な結果は以下のとおり。・日本人PD-L1≧1％集団のOS中央値はニボルマブ＋イピリムマブ群未達に対し化学療法単独群は28.9ヵ月（HR：0.77、３年OS率は56％対45％）であった。この集団のニボルマブ＋イピリムマブ群の日本人OSはグローバル（17.1ヵ月）に比べて良好であった。・日本人全集団のOS中央値はニボルマブ＋イピリムマブ群48.8ヵ月に対し化学療法単独群は24.9ヵ月（HR：0.63、３年OS率は56％対36％）であった。この集団のニボルマブ＋イピリムマブ群の日本人OSはグローバル（17.1ヵ月）、アジア人（36.2ヵ月）に比べて良好であった。・日本人PD-L1≧1％集団のPFS中央値はニボルマブ＋イピリムマブ群19.4ヵ月に対し化学療法単独群6.7ヵ月（(HR：0.64、3年PFS率は33%対14％）であった。この集団のニボルマブ＋イピリムマブ群の日本人PFSはアジア人（11.0ヵ月）に比べても良好であった。・日本人全集団のPFS中央値はニボルマブ＋イピリムマブ群11.1ヵ月に対し化学療法単独群5.6ヵ月（HR：0.65、3年PFF率は25％対9％）であった。この集団のニボルマブ＋イピリムマブ群の日本人PFSはアジア人（8.5ヵ月）に比べても良好であった。・日本人PD-L1≧1％集団のORRはニボルマブ＋イピリムマブ群は63％に対し化学療法単独群40％であった。この集団のニボルマブ＋イピリムマブ群の日本人ORRはグローバル（36％）、アジア人（56％）に比べて良好であった。・日本人全集団のORRはニボルマブ＋イピリムマブ群53%に対し化学療法単独群36％であった。ニボルマブ＋イピリムマブ群の日本人ORRはグローバル（33％）、アジア人（48％）に比べて良好であった。・ニボルマブ＋イピリムマブ群の治療関連有害事象（TRAE）の全Gradeの発現は日本人96%、グローバル77％、アジア人87%、Grade3〜４のTRAEは日本人54%、グローバル33%、アジア人40%と、日本人で高い傾向にあった。今回の解析結果はグローバル、アジア人と同様、日本人においても進行NSCLCの1次治療としてのニボルマブ＋イピリムマブ療法を支持するものだとしている。

　手術後モニタリングにおいて、手術チームへの規則的な指標のフィードバックを伴う管理図（control chart）の使用は、主要有害事象と死亡を統計学的に有意に減少することが、フランス・クロード・ベルナール・リヨン第1大学のAntoine Duclos氏らSHEWHART Trial Groupによるクラスター無作為化試験の結果、示された。著者は、「示された結果は、管理図のルーチン使用が術後主要有害事象の予防に役立つことを支持するものである」と述べている。アウトカムをモニタリングするための管理図は、製品やサービスの質の改善ツールとして、産業界では50年以上にわたり広く使用されている。医療においても幅広い適用が示唆されているが、管理図を用いたアウトカムのモニタリングが、入院患者の有害事象発生を低下するのか、全国規模での具体的なエビデンスは乏しかったという。BMJ誌2020年11月4日号掲載の報告。フランス国内の病院手術部門40ヵ所でクラスター無作為化試験　研究グループは、フランス国内の全病院を対象とした並行群クラスター無作為化試験に基づく差分の差分分析（difference-in-differences analysis）を行い、管理図と手術チームへの規則的な指標のフィードバックを有する前向きアウトカムモニタリングの導入による、患者の主要有害事象への影響を評価した。フランス国内の病院手術部門40ヵ所を対象とし、消化器系の手術を受けた15万5,362例の患者の参加を得た。　20の手術部門を管理図使用（介入）群に、20の手術部門を通常ケアのみ（対照）群に無作為化し、介入群では、指標に関する規則的なフィードバックとシューハート管理図を用いたアウトカムの前向きモニタリングが行われた。介入プログラムの実施を容易にするために、各病院において、執刀医と手術チームメンバー（外科医、麻酔科医あるいは看護師）からなる試験対象チームのパートナーシップ（主導権を誰が握るかを明確にする）を確立し、チーム会議の開催、手術室での管理図掲示、日報の記述継続、改善計画の考案についてトレーニング研修が行われた。　主要アウトカムは、術後30日間の主要有害事象の複合（院内死、集中治療室の入室期間、再手術、重篤な合併症）の発生であった。患者を混在およびクラスター化して補正後、プログラム導入前後の手術アウトカムの変化を、介入群と対照群で比較した。管理図導入後、主要有害事象の絶対リスクが減少　介入群7万5,047例（プログラム導入前3万7,579例、導入後3万7,468例）と、対照群8万315例（同4万1,548例、3万8,767例）が解析に含まれた。　管理図導入後、主要有害事象の絶対リスクは、対照群と比べて介入群は0.9％（95％信頼区間[CI]：0.4～1.4）低かった。主要有害事象1例の予防に必要な介入患者数は114例（70～280）であった。　対照群と比べて介入群の主要有害事象は有意に減少し（補正後オッズ比[OR]：0.89、95％CI：0.83～0.96、p＝0.001）、同様に有意な減少が院内死（0.84、0.71～0.99、p＝0.04）、集中治療室入室（0.85、0.76～0.94、p＝0.001）でも認められた。また、同じような減少の傾向は、再手術（0.91、0.82～1.00、p＝0.06）でもみられたが、重篤な合併症発生については変化がみられなかった（0.96、0.87～1.07、p＝0.46）。　介入群における効果サイズは、管理図導入の程度に比例していた。コンプライアンスが高い病院は、主要有害事象（補正後OR：0.84、95％CI：0.77～0.92、p＜0.001）、院内死（0.78、0.63～0.97、p＝0.02）、集中治療室入室（0.76、0.67～0.87、p＜0.001）、および再手術（0.84、0.74～0.96、p＝0.009）について、いずれもより大きな減少がみられた。このことから著者は、「手術アウトカムの変化および安全な手術を提供する方法を理解することは、改善に不可欠である」と指摘している。

＜先週の動き＞1.新型コロナウイルスワクチン、集団接種を検討へ2.オンライン診療の見直し、初診患者は過去の受診歴が条件に3.75歳以上医療費の窓口負担引き上げ、議論加速4.受診時定額負担の拡大に医療機関側から反論、年末までに議論5.医師・医療機関が守るべき保険診療ルール、新チェックリスト公開1.新型コロナウイルスワクチン、集団接種を検討へ13日の衆議院厚生労働委員会で、新型コロナウイルスのワクチンについて集団接種を検討していることを、田村 憲久厚生労働相が明らかにした。第III相試験の中間解析の結果、90％の有効性が認められるなど臨床開発が進んでいるファイザー・ビオンテック社のmRNAワクチンは、マイナス70度と超低温での輸送・管理が必要となる。このため、超低温冷凍庫保管設備を持たない小規模なクリニックで予防接種を行うのは困難とされ、集団接種の実施が検討されている。感染拡大防止のために集団接種体制の確立と、ワクチンの安全性の確保が求められる。すでに、政府はファイザーから1億2,000万回分、モデルナから5,000万回分のワクチンの供給を受けることで合意しており、今後、承認されるまでに検討が重ねられる。（参考）厚労相、ワクチンの「集団接種」検討　超低温の輸送・管理難しく　新型コロナ（毎日新聞）新型コロナワクチンが「90％の有効性」ってどういうこと？（日経バイオテク）新型コロナワクチン実用化秒読み　マイナス７０度保管必要　身近な接種困難か（産経新聞）2.オンライン診療の見直し、初診患者は過去の受診歴が条件に13日に開催された「オンライン診療の適切な実施に関する指針の見直しに関する検討会」において、オンライン診療のガイドラインの見直しについて討議された。初診患者のオンライン診療については、安全性・信頼性の観点から、過去12ヵ月以内に受診歴のある患者について利用が可能となった。また、過去に受診歴がない場合であっても、2次医療圏外の遠隔地にいる専門医の診察を受ける場合は、患者が看護師といる状態（to P with N）で初診からオンライン診療の提供が可能となる見込み。（参考）完全初診でも、予防接種や健診で患者情報を把握できればオンライン初診を認めて良いか―オンライン診療指針見直し検討会（GemMed）「受診歴」を軸にオンラインでの初診を認める要件を議論 厚労省検討会（Med IT Tech）第12回オンライン診療の適切な実施に関する指針の見直しに関する検討会 資料（厚労省）3.75歳以上医療費の窓口負担引き上げ、議論加速厚労省は、12日に開催された社会保障審議会の医療保険部会において、現役並みの所得がある後期高齢者の判断基準の見直しについて検討を行った。後期高齢者の窓口負担が3割となる現役並み所得水準としては、年収約383万円以上（課税所得145万円以上）とされている。近年、年金受給者でも就労者が増加しており、現役世代とバランスをとるため、「団塊の世代」が75歳以上となり始める2022年度までに、年齢ではなく所得に応じて負担を求める考え方について検討している。一方、基準の見直しについては、年金を収入源とする高齢者の受診抑制を懸念する医師会からは、所得が高い人に絞るよう要望している。今後、団塊世代の高齢化に伴う現役世代の負担増大を踏まえ、議論が加速していくだろう。（参考）75歳以上医療費 窓口負担引き上げ 所得の線引きなど議論加速へ（NHK）高齢者の「現役並み所得」基準、見直しは当面見送り　年内取りまとめに盛り込まず、医療保険部会（CBnews）資料 後期高齢者の窓口負担割合の在り方等について（厚労省）4.受診時定額負担の拡大に医療機関側から反論、年末までに議論12日に開催された社会保障審議会の医療保険部会において、大病院への患者集中を防ぎ、かかりつけ医機能の強化を図るための定額負担の拡大について議論された。紹介状なしの受診患者から定額負担を徴収する医療機関については、200床以上の特定機能病院や地域医療支援病院とされている。これをさらに200床以上の一般病院に広げる方針について、ほかの医療機関が存在しない地域で診療活動をする施設もあるので、医療機関側からは地域医療に支障が生じないような対応を求める声が上がった。（参考）受診時定額負担の対象拡大、病床数での区切りに反発　医療提供側、医療保険部会（CBnews）資料 大病院への患者集中を防ぎかかりつけ医機能の強化を図るための定額負担の拡大について（厚労省）5.医師・医療機関が守るべき保険診療ルール、新チェックリスト公開10日、厚労省保険局医療課医療指導監査室は、保険診療確認事項リスト（医科）の令和2年度改定版を公開した。病院のみならず、診療所などで行われている保険診療についても、各種事項についてチェックリスト方式で確認ができる。具体的には「診療録は、保険請求の根拠となるものなので、医師は診療の都度、遅滞なく必要事項の記載を十分に行うこと（とくに、症状、所見、治療計画等について記載内容の充実を図ること）」など、診療に当たる医師だけでなく、医療スタッフにとっても役立つ内容である。6月には改定版「適時調査実施要領」「重点的に調査を行う施設基準」なども公開されており、こちらも参考にされたい。（参考）保険診療確認事項リスト（医科）　令和2年度改定版 ver.2010（厚労省）適時調査実施要領等（同）

近年、日本でも徐々に女性の心臓外科医が増えてきています。現在、ドイツでは医学生の男女比でも女性の割合が多いらしく（これは聞いた話で、正確なデータを確認したわけではありません）、全体的に女医さんの割合が増えているそうです。そのため、大体どこの心臓外科にも女医さんがいます。当科には3人の女医さんが在籍していまして、皆さん男性心臓外科医と変わりなく活躍されています。産休明けのママさん心臓外科医です。笑い上戸のムードメーカーで、上級医がくだらない理由で怒っているのを見て、思わず吹き出しちゃったりする大物です。ドイツは育児に関して厚待遇の国女医さんにとって特有のイベントである出産に伴う産休・育休に関してですが、これにはしっかりとした対策がとられています。当科の女医さん3人のうち2人はママなのですが、たとえば専門医コースの最中であったとしても育休・産休がデメリットとなることはありません。長期休暇を取得してもチームの空気が悪くなることもなく、自然な感じで復帰してきます。ちなみにドイツでは男性も育休を取ることが容易です。母親も父親も育休を取得するので、育休は“Eltern Zeit”（両親の時間）」と呼ばれています。子供が生まれてから3年間は、好きな期間に好きなだけ申請することができ、給与に合わせた金銭的な補助も支給されます。保育園（競争率が高いのは日本と同じですが）も無料ですし、女医さんが現場に復帰しやすい環境が整っているという印象です。もちろん、子供の体調不良の際には、有給とは別に休みを取得することもできます。とは言っても、ドイツの勤務体系では、心臓外科と言えど体力的にまいるようなことはあまりないのですが…。基本的に残業は（さほど）ないですし、「子供を迎えに行かなくちゃいけない」と言う理由で早退していくことも珍しくありません。強力な法律に守られていることもあり、ドイツでは医師であっても、女性が比較的働きやすい環境が整っているように思えます。心臓外科ではないのですが、「出産もキャリアも両立させたいからドイツに来た」と言っている女医さんもいました。ドイツは女医さんにとっても働きやすい国だと言えます。

解説プラビックス（一般名：クロピドグレル）錠は、後発品も含めて査定の多い薬剤です。査定事例をみてみましょう。高脂血症と間欠性跛行を持つ患者に、プラビックス錠75mgを処方したところA事由（医学的に適応と認められないもの）で査定となっています。A事由の多くは「病名不足」です。プラビックス錠の添付文書には、高脂血症も間欠的跛行も適応にありません。明らかに病名不足が査定の原因とわかります。もし、薬剤に適応のある閉塞性動脈硬化症が、間欠的跛行の原因であると診断されていたならば、病名を診療録とレセプトに記載しなければ適応外使用とみなされてしまいます。もう1つ、査定の要因がみられます。傷病名欄の胃潰瘍です。添付文書の重大な副作用欄に出血を伴う胃・十二指腸潰瘍の発現と記載があります。医学的必要から慎重投与された旨の補記がないと、漫然と投与されていると判断されて査定対象になります。査定対策としては、当該薬剤が処方された時点で傷病名の確認を行い、不足しているようであれば、薬剤師の協力の下で医師に確認を行うようにしてもらいましょう。

　サウナのような温熱環境の繰り返しの利用は、認知症発症を予防するうえで、有益である可能性が示唆されている。しかし、疫学的エビデンスはあまり多くない。フィンランド国立保健福祉研究所のPaul Knekt氏らは、サウナによる温熱環境（サウナの利用頻度、セッション回数、滞在時間、温度）とその後の認知症発症リスクとの関連を調査するため、プロスペクティブコホート研究を実施した。Preventive Medicine Reports誌2020年10月2日号の報告。　対象は、Finnish Mobile Clinic Follow-up Surveyにおける認知症でない30～69歳の男女1万3,994例。フォローアップ期間39年の間に、1,805例が認知症と診断された。サウナの利用状況は、アンケートにより収集した。Coxモデルに基づく分析には、サウナ利用変数と潜在的な交絡因子を含めた。　主な結果は以下のとおり。・サウナの利用が4回/月未満または利用していない人と比較した9～12回/月の人の認知症発症ハザード比は、以下のとおりであった。●フォローアップの最初の20年間のハザード比：0.47（95％CI：0.25～0.88）●フォローアップ期間全体（39年間）のハザード比：0.81（95％CI：0.69～0.97）　著者らは「サウナの利用が、認知症の発症に対し保護的に作用するという仮説は支持された。サウナ利用によるベネフィットを検証するためには、さらなる研究が求められる」としている。