新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者の入院中の転帰はよく調べられていますが、退院後を含む長期転帰はあまり分かっていません。そこで米国ミシガン大学の研究チームは同州全域の取り組みMI-COVID19に参加している38病院のデータを使ってCOVID-19入院患者の長期転帰を調べてみました。その結果、入院患者1,648人の4人に1人（398人）は入院中に亡くなり、3月中旬から7月1日までに退院した残りの患者1,250人のうち84人（6.7％）は退院後60日を生きて迎えることができず、入院中と退院後60日間を合わせると実に3人に1人近く（29.2%）が死亡していました。幸い生き延びたとしても困難は大きく、退院後60日を過ぎてからの電話での調査に応じた488人のうち159人の咳や呼吸困難などの心肺症状は収まっておらず、92人は症状の新規発生や悪化を被っていました。65人は味覚や嗅覚の消失が解消しておらず、58人は身支度・食事・入浴・トイレ・寝起き・室内歩行の困難が新たに生じるかより悪化していました。入院前に職に就いていた195人のうち78人は健康不調や失業で復職できていませんでした。復職した残り117人のうち30人は体調を理由に職務が変わるか就業時間が短くなっていました。精神的・経済的影響も大きく、488人のうち約半数（238人）は体調について気に病んでおり、179人は経済的逼迫を少なくともいくらか被っていました。COVID-19入院患者は退院後も負担を長く引きずり、敗血症や重度呼吸器ウイルス疾患の後遺症と一致する経過を辿ることを今回の結果は裏付けています。幸い今回の試験の患者の大半は退院後に一般診療で診てもらっていましたが、5人に1人はそうしておらず、COVID-19入院を経て暮らす人を支援するより一層の取り組みが必要と著者は言っています。今回の結果は日本のCOVID-19入院患者にそのままあてはまるものではないと思いますが、敗血症等と同様に重症のCOVID-19入院患者に退院後の手当ての筋道を提供することは大きな支えになるに違いありません。参考1）Sixty-Day Outcomes Among Patients Hospitalized With COVID-19 / Eurekalert2）Chopra V, et al. Ann Intern Med. 2020 Nov 11. [Epub ahead of print]

　東京女子医科大学の稲田 健氏らは、統合失調症の日本人高齢者に対するブレクスピプラゾールの長期的な有効性、安全性、忍容性を評価するため、検討を行った。Neuropsychiatric Disease and Treatment誌2020年10月6日号の報告。　4週間の切り替え期間と52週間の非盲検期間の2つのフェーズで構成された56週間にわたるブレクスピプラゾール長期試験の事後分析を行った。陽性・陰性症状評価尺度（PANSS）合計スコアの平均変化量、治療反応率、治療中に発現した有害事象（TEAE）の数と発生率、その他の安全性パラメータの分析には、年齢層ベース（65歳以上の高齢者と65歳未満の非高齢者）の記述統計学を用いた。　主な結果は以下のとおり。・208例中33例が高齢者であった。・高齢者の治療継続率は54.5％であり、56週目のブレクスピプラゾールの1日投与量および治療期間は、非高齢者と同様であった。・ベースラインから56週目までのPANSS合計スコアの平均変化量は、高齢者で－13.8であり、非盲検期間を通じて改善効果は維持された。・非高齢者のPANSS合計スコアの平均変化量は－9.0であり、高齢者と同等であった。・TEAEの発生率は、高齢者で97.0％、非高齢者で82.3％であった。・高齢者におけるTEAEの重症度は、ほとんどが軽度（75.8％）または中等度（18.2％）であり、治療中止に関連するTEAEの発生率は、非高齢者（13.1％）よりも高齢者（9.1％）のほうが低かった。・高齢者における主な有害事象は、鼻咽頭炎（30.3％）、統合失調症症状の悪化（27.3％）であった。・安全性プロファイルは、高齢者と非高齢者で類似していた。　著者らは「ブレクスピプラゾールは、日本人高齢者の統合失調症治療に対し安全かつ効果的であることが示唆された」としている。

　日本人のがん死亡数を部位別にみると、大腸がんは女性で1位、男性で3位となっている（男女合わせると第2位）。 早期発見・早期の適切な治療により完治を目指せるが、欧米諸国と比較すると検診受診率が大幅に低く、死亡数は増加が続いている。今年6月に6年ぶりに改訂された日本消化器病学会編『大腸ポリープ診療ガイドライン2020』（改訂第2版）では、新たなスクリーニング手法として大腸カプセル内視鏡検査、内視鏡治療法としてcold snare polypectomy（CSP）が加わり、検査・治療における選択肢が広がっている。ガイドライン作成委員長を務めた田中 信治氏（広島大学病院内視鏡診療科 教授）に、大腸ポリープ診療ガイドライン2020の改訂のポイントについてインタビューを行った（zoomによるリモート取材）。　今回の大腸ポリープ診療ガイドライン2020の改訂ではCQ（clinical question）として推奨文を明記するのは「診療において複数の選択肢がある」18項目に絞り、すでに結論が明らかなものはBQ（background question）として整理された（57項目）。また、エビデンスが存在せず、今後の研究課題であるものとして3項目のFRQ（future research question）が設定されている。大腸ポリープ診療ガイドライン2020に大腸カプセル内視鏡検査が掲載　大腸カプセル内視鏡検査が2014年1月に保険収載され、今回の大腸ポリープ診療ガイドライン2020にも掲載されている。検査に伴う苦痛がなく、病変発見の感度・特異度も高く非常に有用だが、カプセル自体が高額であり、保険適用の範囲は限定的となっていた。しかし、ガイドライン投稿後の2020年4月には適用が拡大され、高血圧症や慢性閉塞性肺疾患、高度肥満症等を有し、身体的負担により大腸内視鏡が実施困難であると判断された患者が新たに対象となり適応がやや拡大された1）。　田中氏は「検診を受診しない理由として、身体的な負担感の大きさや恥ずかしさを挙げる人も多い」と話し、腸内を空にするための前処置は必要なもののカプセルを飲むだけで簡便であり、手術や薬物療法なども含めたがん診療全体の医療経済学的バランスを評価した上で、便潜血で異常が出た場合の精査には活用可能にしていくべきではないかと考えていると展望を示した。ポリープ型腺腫は5mm以下でも切除を弱く推奨、新たな手技としてCSPを追加　ポリープ型腺腫の内視鏡切除に関して、旧版の大腸ポリープ診療ガイドラインでは6mm以上の病変は切除を推奨するものの5mm以下については原則経過観察とされていた。しかし改訂版では、5mm以下の場合も切除を弱く推奨、と変更されている。なお、陥凹型腫瘍では大きさにかかわらず切除が強く推奨される。　欧米ではポリープ型腺腫でも大きさによらない内視鏡切除が標準的だが、日本の場合は診断がしっかりなされており、良性の判断も高い精度で行われていることが背景にある。田中氏は、「腺腫の数が多すぎて一度にとりきれない、あるいは検診施設の状況などでとりきれないといったケースもありえる」とし、5mm以下の病変では経過観察も容認されるという位置づけで、ケースバイケースの判断をして欲しいと話した。　また、大腸ポリープ診療ガイドライン2020の変更点として、内視鏡治療の新しい手技としてcold foceps/snare polypectomyが加わったことがある。後出血や合併症が少なく、穿孔リスクが低く、手技としても非常に簡便なため、広く使われるようになってきている。cold snare polypectomyは10mm未満の非有茎性腺腫に適応となるが、粘膜下層は切除できないためがん（と陥凹型病変）に対しては禁忌となる。同氏は「CSPの適応を決めるためには、術前の内視鏡診断が非常に重要」とし、画像強調拡大観察やpit pattern診断はほぼ必須の時代となってきていると話した。診断や治療後サーベイランスに有用な指標の活用を　画像強調観察併用拡大内視鏡検査について、診断における有用性を示すエビデンスが蓄積されてきている。今回の大腸ポリープ診療ガイドライン2020ではNBI拡大観察における統一的な診断指標として、日本発のJNET分類が掲載された。この分類はBLI併用拡大観察でも使用が可能で、治療法選択のための指針とすることができる。　内視鏡切除後のサーベイランスの考え方については、3年以内のサーベイランスが弱く推奨されているが、日本発のエビデンスはまだ十分ではなく、Japan Polyp Studyの長期データが待たれる。しかし海外のデータではあるが、初回の治療病変の臨床病理学的所見に基づくadvanced neoplasiaの累積発生率がオッズ比として報告されており、大腸ポリープ診療ガイドライン2020改訂版ではこの結果も掲載されている。田中氏は「初回の治療病変の臨床病理学的所見に基づくリスク評価にぜひ活用してほしい」と話し、内視鏡・臨床病理学的所見のほか、家族歴や炎症性腸疾患等の既往歴、治療歴といった1人1人の背景に基づく判断が重要とした。　内視鏡的粘膜切除術 （EMR）、内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）、hot polypectomyに今回のcold polypectomyが加わり、治療の選択肢が増えたことで、より術前診断の重要性が増していると同氏。不要な手術や、再発への必要以上の不安をなくすために、まずは術前精査をしっかり行って、正しい診断・それに基づいた適切な治療につなげていってほしいと話した。

　第61回日本肺癌学会学術集会においてがん研有明病院の西尾 誠人氏が非小細胞肺がん（NCSLC）1次治療CheckMate-227試験Part1の3年フォローアップデータから、ニボルマブ・イピリムマブ併用の日本人サブセットの分析結果を発表した。ニボルマブ＋イピリムマブ療法を日本人においても支持する結果・対象：未治療のPD-L1発現1％以上（Part1a）および1％未満（Part1b）のStageIVまたは再発NSCLCの初回治療患者（PS 0～１、組織型問わず）・試験群：ニボルマブ＋イピリムマブ群　　　　　ニボルマブ単剤群（TPS1％以上）　　　　　ニボルマブ+化学療法群（TPS1％未満）・対照群：化学療法（組織型により選択）単独群・評価項目：［複合主要評価項目］高TMB（≧10/メガベース）患者におけるニボルマブ＋イピリムマブ群対化学療法単独群の無増悪生存期間（PFS）、PD-L1発現（≧1％）患者におけるニボルマブ＋イピリムマブ群対化学療法単独群の全生存期間（OS）［副次評価項目］高TMB（≧13/メガベース）かつPD-L１発現（TPS1％以上）患者におけるニボルマブ単剤群対化学療法単独群のPFS、高TMB（≧10/メガベース）患者におけるニボルマブ＋化学療法群対化学療法単独群のOS、PD-L1なしまたは低発現（TPS1％未満）患者におけるニボルマブ＋化学療法群対化学療法単独のPFS、そのほか奏効率（ORR）、奏効期間（DoR）、安全性など　NCSLC1次治療試験でニボルマブ・イピリムマブ併用の日本人を分析した主な結果は以下のとおり。・日本人PD-L1≧1％集団のOS中央値はニボルマブ＋イピリムマブ群未達に対し化学療法単独群は28.9ヵ月（HR：0.77、３年OS率は56％対45％）であった。この集団のニボルマブ＋イピリムマブ群の日本人OSはグローバル（17.1ヵ月）に比べて良好であった。・日本人全集団のOS中央値はニボルマブ＋イピリムマブ群48.8ヵ月に対し化学療法単独群は24.9ヵ月（HR：0.63、３年OS率は56％対36％）であった。この集団のニボルマブ＋イピリムマブ群の日本人OSはグローバル（17.1ヵ月）、アジア人（36.2ヵ月）に比べて良好であった。・日本人PD-L1≧1％集団のPFS中央値はニボルマブ＋イピリムマブ群19.4ヵ月に対し化学療法単独群6.7ヵ月（(HR：0.64、3年PFS率は33%対14％）であった。この集団のニボルマブ＋イピリムマブ群の日本人PFSはアジア人（11.0ヵ月）に比べても良好であった。・日本人全集団のPFS中央値はニボルマブ＋イピリムマブ群11.1ヵ月に対し化学療法単独群5.6ヵ月（HR：0.65、3年PFF率は25％対9％）であった。この集団のニボルマブ＋イピリムマブ群の日本人PFSはアジア人（8.5ヵ月）に比べても良好であった。・日本人PD-L1≧1％集団のORRはニボルマブ＋イピリムマブ群は63％に対し化学療法単独群40％であった。この集団のニボルマブ＋イピリムマブ群の日本人ORRはグローバル（36％）、アジア人（56％）に比べて良好であった。・日本人全集団のORRはニボルマブ＋イピリムマブ群53%に対し化学療法単独群36％であった。ニボルマブ＋イピリムマブ群の日本人ORRはグローバル（33％）、アジア人（48％）に比べて良好であった。・ニボルマブ＋イピリムマブ群の治療関連有害事象（TRAE）の全Gradeの発現は日本人96%、グローバル77％、アジア人87%、Grade3〜４のTRAEは日本人54%、グローバル33%、アジア人40%と、日本人で高い傾向にあった。今回の解析結果はグローバル、アジア人と同様、日本人においても進行NSCLCの1次治療としてのニボルマブ＋イピリムマブ療法を支持するものだとしている。

　手術後モニタリングにおいて、手術チームへの規則的な指標のフィードバックを伴う管理図（control chart）の使用は、主要有害事象と死亡を統計学的に有意に減少することが、フランス・クロード・ベルナール・リヨン第1大学のAntoine Duclos氏らSHEWHART Trial Groupによるクラスター無作為化試験の結果、示された。著者は、「示された結果は、管理図のルーチン使用が術後主要有害事象の予防に役立つことを支持するものである」と述べている。アウトカムをモニタリングするための管理図は、製品やサービスの質の改善ツールとして、産業界では50年以上にわたり広く使用されている。医療においても幅広い適用が示唆されているが、管理図を用いたアウトカムのモニタリングが、入院患者の有害事象発生を低下するのか、全国規模での具体的なエビデンスは乏しかったという。BMJ誌2020年11月4日号掲載の報告。フランス国内の病院手術部門40ヵ所でクラスター無作為化試験　研究グループは、フランス国内の全病院を対象とした並行群クラスター無作為化試験に基づく差分の差分分析（difference-in-differences analysis）を行い、管理図と手術チームへの規則的な指標のフィードバックを有する前向きアウトカムモニタリングの導入による、患者の主要有害事象への影響を評価した。フランス国内の病院手術部門40ヵ所を対象とし、消化器系の手術を受けた15万5,362例の患者の参加を得た。　20の手術部門を管理図使用（介入）群に、20の手術部門を通常ケアのみ（対照）群に無作為化し、介入群では、指標に関する規則的なフィードバックとシューハート管理図を用いたアウトカムの前向きモニタリングが行われた。介入プログラムの実施を容易にするために、各病院において、執刀医と手術チームメンバー（外科医、麻酔科医あるいは看護師）からなる試験対象チームのパートナーシップ（主導権を誰が握るかを明確にする）を確立し、チーム会議の開催、手術室での管理図掲示、日報の記述継続、改善計画の考案についてトレーニング研修が行われた。　主要アウトカムは、術後30日間の主要有害事象の複合（院内死、集中治療室の入室期間、再手術、重篤な合併症）の発生であった。患者を混在およびクラスター化して補正後、プログラム導入前後の手術アウトカムの変化を、介入群と対照群で比較した。管理図導入後、主要有害事象の絶対リスクが減少　介入群7万5,047例（プログラム導入前3万7,579例、導入後3万7,468例）と、対照群8万315例（同4万1,548例、3万8,767例）が解析に含まれた。　管理図導入後、主要有害事象の絶対リスクは、対照群と比べて介入群は0.9％（95％信頼区間[CI]：0.4～1.4）低かった。主要有害事象1例の予防に必要な介入患者数は114例（70～280）であった。　対照群と比べて介入群の主要有害事象は有意に減少し（補正後オッズ比[OR]：0.89、95％CI：0.83～0.96、p＝0.001）、同様に有意な減少が院内死（0.84、0.71～0.99、p＝0.04）、集中治療室入室（0.85、0.76～0.94、p＝0.001）でも認められた。また、同じような減少の傾向は、再手術（0.91、0.82～1.00、p＝0.06）でもみられたが、重篤な合併症発生については変化がみられなかった（0.96、0.87～1.07、p＝0.46）。　介入群における効果サイズは、管理図導入の程度に比例していた。コンプライアンスが高い病院は、主要有害事象（補正後OR：0.84、95％CI：0.77～0.92、p＜0.001）、院内死（0.78、0.63～0.97、p＝0.02）、集中治療室入室（0.76、0.67～0.87、p＜0.001）、および再手術（0.84、0.74～0.96、p＝0.009）について、いずれもより大きな減少がみられた。このことから著者は、「手術アウトカムの変化および安全な手術を提供する方法を理解することは、改善に不可欠である」と指摘している。

＜先週の動き＞1.新型コロナウイルスワクチン、集団接種を検討へ2.オンライン診療の見直し、初診患者は過去の受診歴が条件に3.75歳以上医療費の窓口負担引き上げ、議論加速4.受診時定額負担の拡大に医療機関側から反論、年末までに議論5.医師・医療機関が守るべき保険診療ルール、新チェックリスト公開1.新型コロナウイルスワクチン、集団接種を検討へ13日の衆議院厚生労働委員会で、新型コロナウイルスのワクチンについて集団接種を検討していることを、田村 憲久厚生労働相が明らかにした。第III相試験の中間解析の結果、90％の有効性が認められるなど臨床開発が進んでいるファイザー・ビオンテック社のmRNAワクチンは、マイナス70度と超低温での輸送・管理が必要となる。このため、超低温冷凍庫保管設備を持たない小規模なクリニックで予防接種を行うのは困難とされ、集団接種の実施が検討されている。感染拡大防止のために集団接種体制の確立と、ワクチンの安全性の確保が求められる。すでに、政府はファイザーから1億2,000万回分、モデルナから5,000万回分のワクチンの供給を受けることで合意しており、今後、承認されるまでに検討が重ねられる。（参考）厚労相、ワクチンの「集団接種」検討　超低温の輸送・管理難しく　新型コロナ（毎日新聞）新型コロナワクチンが「90％の有効性」ってどういうこと？（日経バイオテク）新型コロナワクチン実用化秒読み　マイナス７０度保管必要　身近な接種困難か（産経新聞）2.オンライン診療の見直し、初診患者は過去の受診歴が条件に13日に開催された「オンライン診療の適切な実施に関する指針の見直しに関する検討会」において、オンライン診療のガイドラインの見直しについて討議された。初診患者のオンライン診療については、安全性・信頼性の観点から、過去12ヵ月以内に受診歴のある患者について利用が可能となった。また、過去に受診歴がない場合であっても、2次医療圏外の遠隔地にいる専門医の診察を受ける場合は、患者が看護師といる状態（to P with N）で初診からオンライン診療の提供が可能となる見込み。（参考）完全初診でも、予防接種や健診で患者情報を把握できればオンライン初診を認めて良いか―オンライン診療指針見直し検討会（GemMed）「受診歴」を軸にオンラインでの初診を認める要件を議論 厚労省検討会（Med IT Tech）第12回オンライン診療の適切な実施に関する指針の見直しに関する検討会 資料（厚労省）3.75歳以上医療費の窓口負担引き上げ、議論加速厚労省は、12日に開催された社会保障審議会の医療保険部会において、現役並みの所得がある後期高齢者の判断基準の見直しについて検討を行った。後期高齢者の窓口負担が3割となる現役並み所得水準としては、年収約383万円以上（課税所得145万円以上）とされている。近年、年金受給者でも就労者が増加しており、現役世代とバランスをとるため、「団塊の世代」が75歳以上となり始める2022年度までに、年齢ではなく所得に応じて負担を求める考え方について検討している。一方、基準の見直しについては、年金を収入源とする高齢者の受診抑制を懸念する医師会からは、所得が高い人に絞るよう要望している。今後、団塊世代の高齢化に伴う現役世代の負担増大を踏まえ、議論が加速していくだろう。（参考）75歳以上医療費 窓口負担引き上げ 所得の線引きなど議論加速へ（NHK）高齢者の「現役並み所得」基準、見直しは当面見送り　年内取りまとめに盛り込まず、医療保険部会（CBnews）資料 後期高齢者の窓口負担割合の在り方等について（厚労省）4.受診時定額負担の拡大に医療機関側から反論、年末までに議論12日に開催された社会保障審議会の医療保険部会において、大病院への患者集中を防ぎ、かかりつけ医機能の強化を図るための定額負担の拡大について議論された。紹介状なしの受診患者から定額負担を徴収する医療機関については、200床以上の特定機能病院や地域医療支援病院とされている。これをさらに200床以上の一般病院に広げる方針について、ほかの医療機関が存在しない地域で診療活動をする施設もあるので、医療機関側からは地域医療に支障が生じないような対応を求める声が上がった。（参考）受診時定額負担の対象拡大、病床数での区切りに反発　医療提供側、医療保険部会（CBnews）資料 大病院への患者集中を防ぎかかりつけ医機能の強化を図るための定額負担の拡大について（厚労省）5.医師・医療機関が守るべき保険診療ルール、新チェックリスト公開10日、厚労省保険局医療課医療指導監査室は、保険診療確認事項リスト（医科）の令和2年度改定版を公開した。病院のみならず、診療所などで行われている保険診療についても、各種事項についてチェックリスト方式で確認ができる。具体的には「診療録は、保険請求の根拠となるものなので、医師は診療の都度、遅滞なく必要事項の記載を十分に行うこと（とくに、症状、所見、治療計画等について記載内容の充実を図ること）」など、診療に当たる医師だけでなく、医療スタッフにとっても役立つ内容である。6月には改定版「適時調査実施要領」「重点的に調査を行う施設基準」なども公開されており、こちらも参考にされたい。（参考）保険診療確認事項リスト（医科）　令和2年度改定版 ver.2010（厚労省）適時調査実施要領等（同）

近年、日本でも徐々に女性の心臓外科医が増えてきています。現在、ドイツでは医学生の男女比でも女性の割合が多いらしく（これは聞いた話で、正確なデータを確認したわけではありません）、全体的に女医さんの割合が増えているそうです。そのため、大体どこの心臓外科にも女医さんがいます。当科には3人の女医さんが在籍していまして、皆さん男性心臓外科医と変わりなく活躍されています。産休明けのママさん心臓外科医です。笑い上戸のムードメーカーで、上級医がくだらない理由で怒っているのを見て、思わず吹き出しちゃったりする大物です。ドイツは育児に関して厚待遇の国女医さんにとって特有のイベントである出産に伴う産休・育休に関してですが、これにはしっかりとした対策がとられています。当科の女医さん3人のうち2人はママなのですが、たとえば専門医コースの最中であったとしても育休・産休がデメリットとなることはありません。長期休暇を取得してもチームの空気が悪くなることもなく、自然な感じで復帰してきます。ちなみにドイツでは男性も育休を取ることが容易です。母親も父親も育休を取得するので、育休は“Eltern Zeit”（両親の時間）」と呼ばれています。子供が生まれてから3年間は、好きな期間に好きなだけ申請することができ、給与に合わせた金銭的な補助も支給されます。保育園（競争率が高いのは日本と同じですが）も無料ですし、女医さんが現場に復帰しやすい環境が整っているという印象です。もちろん、子供の体調不良の際には、有給とは別に休みを取得することもできます。とは言っても、ドイツの勤務体系では、心臓外科と言えど体力的にまいるようなことはあまりないのですが…。基本的に残業は（さほど）ないですし、「子供を迎えに行かなくちゃいけない」と言う理由で早退していくことも珍しくありません。強力な法律に守られていることもあり、ドイツでは医師であっても、女性が比較的働きやすい環境が整っているように思えます。心臓外科ではないのですが、「出産もキャリアも両立させたいからドイツに来た」と言っている女医さんもいました。ドイツは女医さんにとっても働きやすい国だと言えます。

解説プラビックス（一般名：クロピドグレル）錠は、後発品も含めて査定の多い薬剤です。査定事例をみてみましょう。高脂血症と間欠性跛行を持つ患者に、プラビックス錠75mgを処方したところA事由（医学的に適応と認められないもの）で査定となっています。A事由の多くは「病名不足」です。プラビックス錠の添付文書には、高脂血症も間欠的跛行も適応にありません。明らかに病名不足が査定の原因とわかります。もし、薬剤に適応のある閉塞性動脈硬化症が、間欠的跛行の原因であると診断されていたならば、病名を診療録とレセプトに記載しなければ適応外使用とみなされてしまいます。もう1つ、査定の要因がみられます。傷病名欄の胃潰瘍です。添付文書の重大な副作用欄に出血を伴う胃・十二指腸潰瘍の発現と記載があります。医学的必要から慎重投与された旨の補記がないと、漫然と投与されていると判断されて査定対象になります。査定対策としては、当該薬剤が処方された時点で傷病名の確認を行い、不足しているようであれば、薬剤師の協力の下で医師に確認を行うようにしてもらいましょう。

　サウナのような温熱環境の繰り返しの利用は、認知症発症を予防するうえで、有益である可能性が示唆されている。しかし、疫学的エビデンスはあまり多くない。フィンランド国立保健福祉研究所のPaul Knekt氏らは、サウナによる温熱環境（サウナの利用頻度、セッション回数、滞在時間、温度）とその後の認知症発症リスクとの関連を調査するため、プロスペクティブコホート研究を実施した。Preventive Medicine Reports誌2020年10月2日号の報告。　対象は、Finnish Mobile Clinic Follow-up Surveyにおける認知症でない30～69歳の男女1万3,994例。フォローアップ期間39年の間に、1,805例が認知症と診断された。サウナの利用状況は、アンケートにより収集した。Coxモデルに基づく分析には、サウナ利用変数と潜在的な交絡因子を含めた。　主な結果は以下のとおり。・サウナの利用が4回/月未満または利用していない人と比較した9～12回/月の人の認知症発症ハザード比は、以下のとおりであった。●フォローアップの最初の20年間のハザード比：0.47（95％CI：0.25～0.88）●フォローアップ期間全体（39年間）のハザード比：0.81（95％CI：0.69～0.97）　著者らは「サウナの利用が、認知症の発症に対し保護的に作用するという仮説は支持された。サウナ利用によるベネフィットを検証するためには、さらなる研究が求められる」としている。

　高血圧または2型糖尿病を有する過体重/肥満の患者では、プライマリケア施設による集団健康管理（population health management：PHM）とオンライン体重管理プログラムを組み合わせたアプローチは、オンラインプログラム単独および通常治療単独と比較して、12ヵ月後の減量効果が、差は小さいものの統計学的に有意に優れることが、米国・ブリガム＆ウィメンズ病院のHeather J. Baer氏らの検討で示された。研究の成果は、JAMA誌2020年11月3日号で報告された。わずかな体重減少（たとえば3～5％）であっても、重要な健康上の利益をもたらす可能性があることから、米国の診療ガイドラインでは、肥満および過体重の患者の生活様式への介入や助言が推奨されているが、プライマリケア医は時間の制約や研修、医療システムが原因で、患者と体重に関する話し合いをしないことが多いという。また、オンラインプログラムはプライマリケアにおいて効果的で、費用対効果が優れる可能性が示されているが、日常診療での有効性や拡張性は不明とされる。米国の24の診療所が参加した3群クラスター無作為化試験　本研究は、PHMとオンライン体重管理プログラムの併用による介入の減量効果を、オンラインプログラム単独および通常治療単独と比較する3群クラスター無作為化試験であり、米国の15のプライマリケア施設（合計24の診療所、約170人のプライマリケア医）が参加し、2016年7月～2017年8月の期間に患者登録が行われた（患者中心アウトカム研究所［PCORI］の助成による）。　対象は、年齢20～70歳、プライマリケア施設を受診予定で、BMIが27～40であり、高血圧または2型糖尿病の診断を受けている患者であった。通常治療群には、体重管理に関する一般的な情報が郵送された。オンラインプログラム単独群と併用介入群の参加者は、BMIQと呼ばれるオンラインプログラムに登録された。併用介入群は、さらに体重に関連するPHMを受けたが、これにはオンラインプログラムの進捗状況を監視し、定期的にアウトリーチを行うプライマリケア施設の非臨床系の職員による支援が含まれた。　主要アウトカムは、12ヵ月の時点における電子健康記録（EHR）に記載された数値に基づく体重の変化とした。副次アウトカムは18ヵ月時の体重変化であった。併用介入群の約3分の1が5％以上の減量を達成　3つの群にそれぞれ8つの診療所が割り付けられた。840例（平均年齢59.3［SD 8.6］歳、女性60％、白人76.8％）が登録され、通常治療群は326例、オンラインプログラム単独群は216例、併用介入群は298例であった。このうち732例（87.1％）で12ヵ月後の体重が記録されており、残りの患者の欠損データは多重代入法で補完された。ベースラインの平均体重はそれぞれ92.3kg、91.4kg、92.1kgだった。　12ヵ月の時点における体重の変化の平均値は、通常治療群が－1.2kg（95％信頼区間[CI]：－2.1～－0.3）、オンラインプログラム単独群が－1.9kg（－2.6～－1.1）、併用介入群は－3.1kg（－3.7～－2.5）であり、有意な差が認められた（p＜0.001）。併用介入群と通常治療群の体重変化の差は－1.9kg（97.5％CI：－2.9～－0.9、p＜0.001）、併用介入群とオンラインプログラム単独群の体重変化の差は－1.2kg（95％CI：－2.2～－0.3、p＝0.01）であった。　また、12ヵ月時の体重の変化の割合は、通常治療群が－1.4％（95％CI：－2.3％～－0.6％）、オンラインプログラム単独群が－1.9％（－2.8～－1.0）、併用介入群は－3.0％（－3.8～－2.1）であった（p＜0.001）。12ヵ月時に5％以上の減量を達成した患者の割合は、それぞれ14.9％、20.8％、32.3％だった（p＜0.001）。　18ヵ月の時点における体重変化の平均値は、通常治療群が－1.9kg（95％CI：－2.8～－1.0）、オンラインプログラム単独群が－1.1kg（－2.0～－0.3）、併用介入群は－2.8kg（－3.5～－2.0）であり、有意差がみられた（p＜0.001）。併用介入群と通常治療群の体重変化の差は－0.9kg（－1.9～0.2、p＝0.10）、併用介入群とオンラインプログラム単独群の体重変化の差は－1.6kg（－2.7～－0.5、p＝0.003）であった。　著者は、「これらの知見の一般化可能性、拡張性、持続性を理解するために、さらなる研究を要する」としている。

　高齢者の転倒による骨折の予防において、郵送での情報提供に加え、転倒リスクのスクリーニングで対象を高リスク集団に限定した運動介入または多因子介入を行うアプローチは、郵送による情報提供のみと比較して骨折を減少させないことが、英国・エクセター大学のSarah E. Lamb氏らが行った無作為化試験「Prevention of Fall Injury Trial」で示された。研究の詳細は、NEJM誌2020年11月5日号で報告された。高齢者における転倒の発生は、地域スクリーニングとその結果を考慮した予防戦略によって抑制される可能性があるが、英国ではこれらの対策が骨折の発生、医療資源の活用、健康関連QOLに及ぼす効果は知られていないという。イングランドの63施設が参加した実践的クラスター無作為化試験　本研究は、イングランドの7つの地方と都市部の63の総合診療施設が参加した実践的な3群クラスター無作為化対照比較試験であり、2010年9月～2014年6月の期間に参加施設と参加者の募集が行われた（英国国立健康研究所［NIHR］の助成による）。　各地域の保健区域にある3つの総合診療施設が、3つの介入のいずれかに無作為に割り付けられた。参加施設は、自施設の患者登録データを用いて70歳以上の地域居住者に試験への参加を募った。運動介入または多因子転倒予防介入を行う群に割り付けられた施設は、参加者に転倒リスクに関する簡略なスクリーニング質問票を送付した。　郵送による情報提供、転倒リスクのスクリーニング、対象を限定した介入（転倒リスクが高い集団への運動介入または多因子転倒予防介入）を行った群の効果を、郵送による情報提供のみを行った群と比較した。　運動介入にはOtago運動プログラム（筋力、バランス、歩行）などが用いられた。多因子転倒予防介入では、看護師、総合診療医、老年病専門医が、転倒と病歴、歩行とバランス、投薬状況、視力、足と履き物などを評価し、家庭環境に関する聞き取りを実施して、服薬の見直し、運動（運動介入群と同じ）、専門医への紹介などが行われた。　主要アウトカムは、18ヵ月後の100人年当たりの骨折発生率とした。副次アウトカムは、転倒、健康関連QOL、フレイル、経済評価などであった。100人年当たりの骨折発生率：2.76件vs.3.06件vs.3.50件　63施設から70歳以上の9,803例（平均年齢78歳、女性5,150例［53％］）が無作為に選出された。このうち3,223例が郵送による情報提供のみを行う群（21施設）、3,279例が郵送による情報提供に加え、転倒リスクのスクリーニングと対象を限定した運動介入を行う群（21施設）、3,301例は郵送による情報提供に加え、転倒リスクのスクリーニングと対象を限定した多因子転倒予防介入を行う群（21施設）に割り付けられた。　転倒リスクスクリーニング質問票は、運動群の3,279例中2,925例（89％）と、多因子転倒予防群の3,301例中2,854例（87％）から回答が返送された。これら質問票を返送した5,779例のうち、2,153例（37％）が「転倒リスクが高い」と判定され、介入を受けることが勧められた。　骨折データは9,803例中9,802例で得られた。18ヵ月の時点で、骨折は郵送による情報提供群で133件、運動群で152件、多因子転倒予防群で173件発生し、100人年当たりの発生率はそれぞれ2.76件、3.06件、3.50件であった。運動群の郵送による情報提供群に対する骨折発生の率比は1.20（95％信頼区間[CI]：0.91～1.59、p＝0.19）、多因子転倒予防群の郵送による情報提供群に対する骨折発生の率比は1.30（0.99～1.71、p＝0.06）であり、スクリーニングと対象を限定した介入は骨折発生率を抑制しなかった。　転倒、SF-12で評価した健康関連QOL、Strawbridge Frailty Indexスコアで評価したフレイルにも有意な差は認められなかった。また、2万ポンド（2万5,800米ドル）を閾値とした場合、運動介入で費用対効果が優れる確率は70％だった。　試験期間中に、3件の有害事象（狭心症エピソード1件、多因子転倒予防の評価中の転倒1件、大腿骨近位部骨折1件）が発現した。　著者は、「最近のCochraneレビューでは、転倒への多因子介入の効果は限定的でばらつきが大きいと報告されており、骨折については信頼できるエビデンスはないとされる。また、今回の試験では、既報の研究に比べ運動の転倒への効果が低かったが、どの研究よりも追跡期間が長かった」としている。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に限定した医療従事者対象の労災補償上乗せ保険として、新たな補償制度が創設された。11月9日から募集がスタートしている。COVID-19対応医療機関でなくてもすべての医療機関が加入可能で、より少ない負担で医療従事者に対する補償を行うことができる仕組みとなっている。11月11日の日本医師会定例記者会見で、今村 聡副会長が活用を呼びかけた。　治療の最前線で働く医療従事者が、万一感染した場合であっても一定の収入が補償されることが重要であるとして、COVID-19患者に対応した医療従事者が感染し休業した場合の支援制度への補助を日本医師会では国に対して要望してきた。今回創設された本制度では日本医師会他医療団体からの寄付金、国の補助金が充当される。今村氏は、「感染拡大が顕著になる中、医療従事者が万一罹患した場合の収入面の不安を少しでも解消し、安心して医療に従事するためのサポートとして、より多くの医療機関に加入していただきたい」と話した。　年間保険料は原則として1名あたり1,000円とされているが、医療機関のCOVID-19対応の状況に応じて補助金が充当され、例えば都道府県等指定のCOVID-19患者受け入れ医療機関や、発熱患者の診療または検査を行う医療機関等では、医師・看護師ら医療資格者の保険料は無料となっている。＜新型コロナウイルス感染症対応 医療従事者支援制度＞制度に加入できる医療機関：日本国内の病院、診療所、介護医療院、助産所、訪問看護ステーション※病院・診療所については保険医療機関補償の対象者：・医療機関が加入している政府労災保険等で給付の対象となるすべての医療従事者（被用者）が補償の対象（アルバイト、パートタイマー、臨時雇い等を含む）・医療資格者のみを対象とすることも可能・医療法人の代表者・役員、個人事業主（個人診療所の開設者等）は政府労災保険の特別加入者となることにより補償の対象となる・公務員災害補償法等の対象とする公務員（国家公務員は除く）も補償対象補償の内容：医療従事者（被用者）が新型コロナウイルス感染症に罹患し、労災事故として認定された場合に、労災保険等からの給付に加えて・4日以上の休業を行った場合20万円を給付・死亡した場合500万円を給付※各補償については、政府労災保険等の給付（休業補償給付、遺族補償給付）が決定した場合に保険金が支払われる。なお、休業日数の認定は、政府労災保険等における決定に従う保険料：年間保険料は医療従事者1名あたり1,000円※医師、看護師、薬剤師ほか医療資格者については、医療機関の区分に応じて国や医療団体からの補助金を充当することができる。医療資格者以外は、医療機関の区分を問わず1,000円となる。詳細は同制度のパンフレットを参照制度加入募集期間と保険期間：（1）募集期間：2020年11月9日～11月25日/保険期間：2020年12月1日～2021年12月1日（2）募集期間：2020年11月26日～12月23日/保険期間：2021年1月1日～2022年1月1日（3）募集期間：2020年12月24日～2021年1月25日/保険期間：2021年2月1日～2022年2月1日（4）募集期間：2021年1月26日～2月15日/保険期間：2021年3月1日～2022年3月1日加入方法：日本医療機能評価機構の「新型コロナウイルス感染症対応医療従事者支援制度特設サイト」からインターネット申し込み

11月9日、日本中はおろか世界中を駆け巡ったニュースがある。そのニュースは米・ファイザー社と独・ビオンテック社が共同開発中の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）ワクチン候補が、第III相試験のワクチン接種者で90％以上に効果があったというもの。各国の株式市場の平均株価まで上昇するほどのビッグニュースだったが、現時点での発表内容やこれまでCOVID-19について分かっていることなどを考え合わせると、希望を持つのはまだまだ早いと感じている。そもそも、今回ファイザー側から発表があったワクチン候補のプラセボ対照第III相試験は登録者が全世界で４万3,538人、うち３万8,955人が２回接種を受けている。参加者から感染者が164例発生した段階で最終解析を行う計画で、今回発表されたのは感染者が94例発生した時点の中間解析の結果である。米国本社のプレスリリースに記載されている範囲での中間解析結果は、ワクチン接種群で90％超の予防効果を示し、これは2回目接種から7日後で最初の接種から28日後の効果としている。また、安全性に関する深刻な問題はこれまで報告されていないとのこと。リリースに記載されている具体的な内容はこれだけである。失望・絶望に至るファクターはないものの、何とも言えないというのが正直な感想である。一方で、COVID-19に関してこれまで分かっていることは、ワクチンが開発されてもそれで一気にこの事態が改善されるとは言い切れないことばかりである。たとえば中国や欧米の報告では、COVID-19患者では感染・発症から2～3ヵ月後にIgGのレベルが低下し、感染時の症状が軽いほどこの傾向が顕著だと報告されている。実際、中国で感染者を追跡したデータでは、無症状だった感染者の4割で2～3ヵ月後にIgG抗体が陰性になってしまうことが報告されている。そして、この抗体価の低下による再感染と考えられる事例もすでに報告されている。最初に報告されたのは香港の事例で、1回目の感染は3月、その5ヵ月後に再感染してしまったというもの。このケースでは1回目と2回目の感染でのウイルス遺伝子は若干異なるものだったが、その相違は劇的なものではなかった。つまり再感染はウイルスのサブタイプなどによる感染性の強弱などが影響したというよりは感染者側の免疫低下が原因ではないかと推察されている。この再感染事例についてはBNO Newsというサイト内の特設ページ「COVID-19 reinfection tracker」で確認できる。11月12日時点では25人の再感染例が掲載されているが、いずれも再感染が確実に証明された事例のみであり、実際の再感染例はこれより多く存在すると思われる。そしてこの25人のうち、1回目と2回目の重症度が判明している21人の約半数である10人は2度目の感染のほうが重症化し、うち1人は死亡している。つまり「一旦感染して免疫ができれば2度目の感染を完全には防げなくとも重症化は避けられるかも？」という希望的観測すらまったく通用しないということだ。しかも、一般論から考えれば、ある病原体に対してワクチンでできる免疫は、自然感染でできた免疫よりは強くならないことは周知のこと。今回の発表によればファイザー・ビオンテックのワクチンは少なくとも1ヵ月程度は有効ということになるが、最大有効期間は現時点では不明である。結局のところ「ワクチン接種者で90％以上に効果」はまだまだ蜃気楼的なものとさえいえる。医療従事者の中にはこうしたことを十分理解している人は少なくないはずで、同時に今回の報道に「過剰に期待をあおっている」という見方もあるだろう。しかし、いま世界中がCOVID-19にワクチン開発を注視している中で、研究開発元である大手製薬企業が発表する以上、それを報じるなとメディアに求めるのも無理な話である。報じ方を工夫しろと言われても、リリースに記載された内容が上記のような極めて限定的なものであることを考えれば、工夫の余地すらもかなり限られる。そして敢えて私見を言わせてもらえば、接種から1ヵ月後の有効性を公表することに医学的にどれだけの意味があるのかも疑問である。その意味で今回のケースは、「報道する側よりも発信する企業側がどの時点でどのような内容を発表するか」を今一度吟味する必要性を示していると個人的には感じている。

　ベネトクラクス＋オビヌツズマブ療法の長期有効性の知見が報告された。同療法はCLL14試験において、未治療の慢性リンパ性白血病（CLL）患者に対する固定期間治療のレジメンとして確立されたが、ドイツ・ケルン大学のOthman Al-Sawaf氏らは、同試験における治療中止後の有効性をchlorambucil＋オビヌツズマブ療法と比較した。その結果、治療中止から2年後においても、ベネトクラクス＋オビヌツズマブは、chlorambucil＋オビヌツズマブと比較し無増悪生存期間（PFS）の有意な改善を維持していることが示された。著者は「この結果は、ベネトクラクス＋オビヌツズマブを固定期間治療の選択肢として支持するものだ」とまとめている。Lancet Oncology誌2020年9月号掲載の報告。　CLL14試験は、21ヵ国196施設で実施された多施設共同無作為化非盲検第III相試験。研究グループは、18歳以上で併存疾患（累積疾患評価尺度［CIRS］の総スコアが6超またはクレアチニンクリアランスが30～69mL/分）を有する未治療CLL患者を、ベネトクラクス＋オビヌツズマブ群とchlorambucil＋オビヌツズマブ群に、1対1に無作為に割り付けた。　　ベネトクラクス＋オビヌツズマブ群では、1サイクルを28日間として、ベネトクラクスの12サイクルとオビヌツズマブの6サイクルを併用投与した。chlorambucil＋オビヌツズマブ群では、chlorambucilの12サイクルとオビヌツズマブの6サイクルを併用投与した。主要評価項目は、ITT集団における治験担当医評価によるPFSであった。　主な結果は以下のとおり。・2015年8月7日～2016年8月4日に432例が登録された（ベネトクラクス＋オビヌツズマブ群216例、chlorambucil＋オビヌツズマブ群216例）。・データカットオフ時点で、全例が24ヵ月以上治療を中止していた。・追跡期間中央値39.6ヵ月において、ベネトクラクス＋オビヌツズマブ群はchlorambucil＋オビヌツズマブ群に比べPFSが有意に延長した（ハザード比[HR]：0.31、95％信頼区間[CI]：0.22～0.44、p＜0.0001）。・PFS中央値は、ベネトクラクス＋オビヌツズマブ群では未到達、chlorambucil＋オビヌツズマブ群では35.6ヵ月であった。・主なGrade3/4の有害事象は、両群とも好中球減少症（ベネトクラクス＋オビヌツズマブ群112/212例［53％］、chlorambucil＋オビヌツズマブ群102/214例［48％］）であった。・重篤な有害事象は、ベネトクラクス＋オビヌツズマブ群で115/212例（54％）、chlorambucil＋オビヌツズマブ群で95/214例（44％）に認められた。・治療関連死は、ベネトクラクス＋オビヌツズマブ群で1/212例（1％、敗血症）、chlorambucil＋オビヌツズマブ群で2/214例（1％、敗血症性ショック1例、転移を有する皮膚扁平上皮がん1例）が報告された。

　北海道・足立医院の足立 直人氏らは、医師が双極性障害に用いる治療薬を選択する際に影響を及ぼす因子を明らかにするため、日本における全国調査のデータを用いて検討を行った。Human Psychopharmacology誌オンライン版2020年10月22日号の報告。　精神科クリニック176施設より、双極性障害外来患者3,130例の臨床データを、連続的に収集した。患者の一般的特性5項目（性別、年齢、教育、職業、社会的適応）、患者の精神疾患特性5項目（発症年齢、併存する精神疾患、ラピッドサイクラー、精神病理学的重症度、フォローアップ期間）、医師特性5項目（性別、年齢、専門医経験年数、開業年数、開業場所）の合計15項目について評価を行った。薬物療法の指標として、向精神薬（気分安定薬、抗うつ薬、抗精神病薬、抗不安薬、催眠鎮静薬）の数を用いた。各クリニックから収集したデータを分析した。　主な結果は以下のとおり。・向精神薬の数と関連が認められた因子は、以下の7項目であった。　●患者の社会的適応　●患者の精神病理学的重症度　●患者の併存する精神疾患　●患者のフォローアップ期間　●医師の年齢　●開業年数　●患者の教育年数・重回帰分析では、疾患重症度（不十分な社会的適応、併存する精神疾患）および難治性の疾患経過（長期フォローアップ期間）は、向精神薬の数と有意な関連が認められた。　著者らは「双極性障害に対する向精神薬の多剤併用は、医師に関連する因子よりも、患者に関連する因子のほうが、影響力が大きいことが示唆された」としている。

　英国・ノッティンガム大学のYana Vinogradova氏らの同国コホート内症例対照研究で、ホルモン補充療法（HRT）の乳がんリスクのレベルは、HRTの種類により異なり、併用療法および長期投与で高いことが示された。ただし、メタ解析と比較し、長期のHRTに関連した乳がんのリスク増加は小さく、治療の中止でリスクは顕著に低下することも示されている。先行研究では、長期的なHRTは乳がんのリスク増加と関連しており、治療中止後はリスク増加が減るものの数年間はリスクが高いままであることが、また最近の大規模メタ解析ではHRTに関連した乳がんリスクが予想よりも高いことが示されていた。BMJ誌2020年10月28日号掲載の報告。治療法と期間別に乳がんリスクをコホート内症例対照研究で評価　研究グループは、異なるHRTの種類および投与期間と乳がんリスク増大との関連を評価するため、英国のプライマリケア研究データベース、QResearchおよびClinical Practice Research Datalink（CPRD）のデータを用いたコホート内症例対照研究を行った。これらのデータベースは、入院、死亡、社会的剥奪およびがん登録（QResearchのみ）と連携している。　解析対象は、1998～2018年の期間に乳がんの初回診断を受けた50～79歳の女性9万8,611例（症例群）、およびこの集団と年齢、一般診療、index dateを一致させた女性45万7,498例（対照群）であった。　主要評価項目は、一般診療記録、死亡記録、入院記録、がん登録に基づく乳がんの診断とし、HRTの種類ごとに患者背景、喫煙状況、アルコール摂取、併存疾患、家族歴、他の処方薬で補正したオッズ比（OR）を算出し評価した。長期のエストロゲン単独療法とエストロゲン＋プロゲステロン併用療法で増加　症例群3万3,703例（34％）および対照群13万4,391例（31％）が、index dateの1年前にHRTを受けていた。　HRT使用歴なしと比較し、最近（過去5年未満）の長期（5年以上）使用者では、エストロゲン単独療法（補正後OR：1.15、95％信頼区間[CI]：1.09～1.21）およびエストロゲン＋プロゲステロン併用療法（1.79、1.73～1.85）のいずれも乳がんのリスク増加と関連していた。併用するプロゲステロンについては、乳がんのリスク増加はノルエチステロンが最も高く（1.88、1.79～1.99）、ジドロゲステロンが最も低かった（1.24、1.03～1.48）。　過去（5年以上前）のエストロゲン単独療法の長期使用、および過去の短期（5年未満）エストロゲン＋プロゲステロン併用療法は、乳がんのリスク増加との関連は認められなかった。しかし、過去の長期エストロゲン＋プロゲステロン併用療法では乳がんのリスクは高いままであった（補正後OR：1.16、95％CI：1.11～1.21）。　HRT使用歴なしと比較した乳がん発症例の増加（1万人年当たり）は、最近のエストロゲン単独療法使用者では3例（若年女性）～8例（高齢女性）、最近のエストロゲン＋プロゲステロン併用療法使用者では9例～36例、過去のエストロゲン＋プロゲステロン併用療法使用者では2例～8例と予測された。　結果を踏まえて著者は、「われわれの研究は、英国におけるさまざまなHRTの使用と乳がんリスク増大に関する一般化可能な新たな推定値を提供するものである」と述べている。

　監視療法を受けた低リスク前立腺がん患者について、アフリカ系米国人は非ヒスパニック系白人と比較して、病勢進行および根治的治療の10年累積発生率が統計学的に有意に増加したが、転移または前立腺がん特異的死亡率は増加しなかった。米国・VHA San Diego Health Care SystemのRishi Deka氏らが、後ろ向きコホート研究（追跡調査期間中央値7.6年）で明らかにした。これまでの研究で、低リスク前立腺がんのアフリカ系米国人は、非ヒスパニック系白人に比べ進行性の疾患が隠れている可能性が懸念されるとして、監視療法が安全な選択肢であるかは不明であった。JAMA誌2020年11月3日号掲載の報告。低リスク前立腺がん患者約9,000例を、中央値7.6年追跡　研究グループは、米国の国立退役軍人保健局（VHA）において、2001年1月1日～2015年12月31日の期間に低リスク前立腺がんと診断され、監視療法で管理されたアフリカ系米国人および非ヒスパニック系白人を対象に、後ろ向きコホート研究を実施した。最終追跡調査日は2020年3月31日。　監視療法は、診断後の最初の1年以内に根治的治療を行わず、少なくとも1回の追加生検の実施と定義した。　主要評価項目は、中間リスク以上への進行、根治的治療、転移、前立腺がん特異的死亡、および全死因死亡であった。　解析対象は全体で8,726例、アフリカ系米国人が2,280例（26.1％）（年齢中央値63.2歳）、非ヒスパニック系白人が6,446例（73.9％）（65.5歳）で、追跡期間中央値は7.6年（四分位範囲：5.7～9.9、範囲：0.2～19.2）であった。アフリカ系米国人で、病勢進行と根治的治療の10年累積発生率が有意に高い　アフリカ系米国人と非ヒスパニック系白人における各評価項目の10年累積発生率は、病勢進行が59.9％ vs.48.3％（群間差：11.6％、95％信頼区間[CI]：9.2～13.9、p＜0.001）、根治的治療が54.8％ vs.41.1％（13.4％、11.0～15.7、p＜0.001）で有意差が認められた。　一方、転移は1.5％ vs.1.4％（0.1％、－0.4～0.6、p＝0.49）、前立腺がん特異的死亡は1.1％ vs.1.0％（0.1％、－0.4～0.6、p＝0.82）、全死因死亡は22.4％ vs.23.5％（1.1％、－0.9～3.1、p＝0.09）で有意差はみられなかった。　著者は、転移の臨床評価の方法や時期が事前定義されていないなど、研究の限界があると述べたうえで、「死亡リスクを明確に評価するためには、より長期の追跡調査が必要である」とまとめている。

　SGLT2阻害薬のCVOTとしては腎関連エンドポイントを主要評価項目としたCREDENCEを除けば、エンパグリフロジンのEMPA-REG OUTCOME、カナグリフロジンのCANVAS Program、ダパグリフロジンのDECLARE-TIMI 58、ertugliflozinのVERTIS-CVの4試験がこれまでに報告されている。またそれらのメタ解析もすでに報告され、2型糖尿病患者の心不全による入院の抑制および腎保護作用はほぼ確立した感がある。しかしランダム化比較試験であるCVOTの結果を解釈するときに常に問題となるのは、試験結果の一般化可能性（generalizability）である。　一般化可能性は有用性（effectiveness）と言い換えてもよいが、この点を補完する目的で最近ではリアルワールドデータが注目されている。ダパグリフロジンのCVD-REAL、エンパグリフロジンのEMPRISE（中間解析のみ報告あり）がこれまでに報告されているが、それぞれ製薬企業主導の解析であり、すべてのSGLT2阻害薬を対象としたものではない。その点でエンパグリフロジン、カナグリフロジンおよびダパグリフロジンのリアルワールドにおける有用性を検討した本論文は興味深い。　本論文はカナダの研究機関のネットワークであるCNODES（Canadian Network for Observational Drug Effect Studies）からの報告である。DPP-4阻害薬を対照としてSGLT2阻害薬のリアルワールドにおけるeffectivenessを検討したものであるが、リアルワールドデータから因果関係を推測するためにはbiasをいかに処理するかが問題となる。とくに「驚くほどの有効性」（surprisingly beneficial drug effects）を示すことにつながるとされるimmortal time biasの処理が重要であるが、本論文ではprevalent new user design（これを開発したのが共著者のSamy Suissaである）を用いてこの点をクリアしている。結果は、MACE、心不全による入院、全死亡のすべてがSGLT2阻害薬投与群においてDPP-4阻害薬投与群に比較して有意に減少していた。MACE、心不全による入院の減少は、年齢（70歳以上かそれ未満か）、ASCVDの既往の有無、心不全の既往の有無、投与されたSGLT2阻害薬（エンパグリフロジン、カナグリフロジン、ダパグリフロジン）にかかわらず一貫して認められた。一方で全死亡の抑制についてはASCVDの既往を有する患者において、有意ではないがより顕著である傾向が認められた。　心血管イベント抑制の観点からは、DPP-4阻害薬に対するSGLT2阻害薬の優越性はリアルワールドにおいてもほぼ確実であろう。最近発表されたertugliflozinのVERTIS-CVの結果が他のSGLT2阻害薬のCVOTの結果と異なっていたことから、各SGLT2阻害薬の薬剤特異的効果の存在が議論されている。しかしリアルワールドにおいてはエンパグリフロジン、カナグリフロジンおよびダパグリフロジンの薬剤特異的効果は認められなかった。各薬剤間でのhead to headの試験が実施されるまではSGLT2阻害薬のクラスエフェクトと考えるのが妥当と思われる。

Twitterでバズった論文はタイトルが面白いpixabayより使用さて、こんな論文のタイトルがあります。SNSをやっている人は、ぜひとも読んでみてください。佐藤 翔.Twitterからの言及数が多い論文は言及されたことのない論文と比べてタイトルが「面白い」情報知識学会誌. 2019 年 29 巻 3 号 p. 268-283ええっと、どういうことでしょうか。「Twitterで話題になった論文は、タイトルでバズってる」、そういうことでしょうか。この研究では、非専門家にとっての論文タイトルの「面白さ」を得点化し、Twitterからの言及数が多い論文と言及されたことのない論文で、この得点に差があるかを検証したものです。おお、よく思いつきましたね、こんな研究。2008年に出版された論文の中で、Twitterからの言及回数がとくに多い論文103本と、言及回数が0の論文の中からランダムに選択した100本を分析対象としました。研究者や大学院生だと、偏った結果になるかもしれなかったので、私立大学学部生である本研究の第2～5著者が「面白さ」の評価を行うこととしました。4名の非専門家が、各論文タイトルの「面白さ」を7段階で評価し、その点数の合計を「面白さ」得点と定義しました。いやぁ、しかし面白さの定義って難しいですよ。自分が面白いと思っていても、別の人は白けていたり。――とりあえず分析したところ、Twitterからの言及数が多い論文グループと、言及数が0の論文グループでは、「面白さ」得点に有意差が見られました。すなわち、Twitterからの言及数が多い論文のほうがタイトルは「面白い」ということです。ちなみに私がこの連載に選ぶ論文は、面白いなと思ったものを選んでいます。いろいろPubMedで検索する日々です。