注意欠如多動症（ADHD）と自殺傾向との関連性は、近年ますます研究対象としての関心が高まっている。自殺傾向の評価は、一般的にカテゴリ別に評価されており、検証済みの方法が使用されていないため、不均一あるいは矛盾する結果につながっている。自殺念慮や自殺企図の発生率は大きく異なり、関連するリスク因子も明らかになっていない。イタリア・トリノ大学のGabriele Di Salvo氏らは、次元アプローチおよび国際的に認められた検証済みの方法を用いて、ADHDにおける自殺傾向を調査した。Annals of General Psychiatry誌2024年11月1日号の報告。　成人ADHD患者74例における自殺念慮、重度の自殺念慮、自殺行動、非自殺的自傷行動の発生率を評価するため、本研究を実施した。また、自殺傾向リスクの増加と関連する社会人口統計学的および臨床的特徴の検討も行った。自殺傾向の評価には、コロンビア自殺重症度評価尺度（C-SSRS）を用いた。自殺念慮、重度の自殺念慮、自殺行動、非自殺的自傷行動の予測因子を調査するため、ロジスティック回帰を用いた。　主な結果は以下のとおり。・自殺念慮、重度の自殺念慮の生涯発生率は、それぞれ59.5％、16.2％であった。・生涯にわたる自殺行動は9.5％、非自殺的自傷行動は10.8％で認められた。・生涯にわたる自殺念慮は、成人期の不注意症状の重症度、自尊心低下、社会的機能障害と関連していた。・生涯にわたる重度の自殺念慮は、小児期の不注意症状の重症度、注意衝動性、入院回数と関連し、身体活動は保護的に作用していることが示唆された。・生涯にわたる自殺行動および非自殺的自傷行動の発生率は、社会人口統計学的または臨床的特徴との有意な関連が認められなかった。　著者らは「成人ADHD患者は、自殺リスクを有していると考えるべきであり、予防的介入を行うためにも、高リスク患者を特定することが重要である。ADHDと自殺念慮との関連性は、精神疾患の併存ではなく、ADHDの中核症状である不注意症状が影響を及ぼしている可能性が示唆された」と結論付けている。

　Sham-PVI試験は心房細動患者に対してクライオバルーンによる肺静脈隔離とシャム手術を行い比較する、無作為化比較試験である。　結果的に肺静脈隔離群では有意に心房細動の再発は少なく、QOLは高かった。心房細動に対する肺静脈隔離法が始まって約20年、これまで心房細動に対する第一選択の治療法として薬物療法とクライオアブレーションを比較する試験は行われており、アブレーション治療のほうが洞調律維持率は高いことは確立していた。　本試験はアブレーションとシャム手術を比較する初めての試験であり、アブレーションによるプラセボ効果は明確に否定されたということになる。シャム手術では左房へのカテーテル挿入はなかったようだが、鎮静下でシースを挿入し、上大静脈のカテーテル電極で右横隔神経刺激を受けている。これはクライオアブレーション中右肺静脈隔離の際に右横隔神経の麻痺を早期診断するための方法である。被験者の方のご協力はありがたいが、ここまでの試験を行うべきだったのだろうか。

SNS上では相も変わらず新型コロナウイルス感染症のワクチンに関して、まあどこをどう突けばそんな話が出てくるのかと思うような言説が飛び交っている。その中で結構目立つのがmRNAワクチンを“遺伝子組み換えワクチン”と呼ぶことである。遺伝子組み換えとは、厳密に言えば「ある種の生物から有用な性質を持つ遺伝子を取り出し、植物などの細胞の遺伝子に組み込み、新しい性質をもたせること」ことを指すため、まったく的外れな呼称である。多くの人がご存じのように、遺伝子組み換え技術はすでに食品などで使用されている。これまで農作物などでは人にとって好ましい新品種を交配で作り出してきたが、遺伝子組み換え技術により、新品種を作り出す期間が短縮されたのである。しかし、今でもこうした食品は危険だと主張する人は一部にいる。そして最近公開されたある調査を見て、どうやら人は「遺伝子」という言葉にやや過敏に反応するのではないかと思いつつある。調査とはファイザー社が2024年9月に国内の20代以上の男女（スクリーニング調査1万人、本調査829人）に行った遺伝子治療に関する一般向け意識調査である。結果を要約すると、▽「遺伝子治療」という言葉を聞いたことのない人は30% （n＝10,000）▽ 遺伝子治療への「誤解や理解不足がある人」は98.4% （n＝829）▽遺伝子治療に対し、「怖い、危険、不安」というネガティブな印象を持つ人は46%（n＝829）、というものだ。ちなみ2番目の「誤解や理解不足がある人」とは、アンケートで用意された遺伝子治療に関する質問6つを1つでも正答できなかった、あるいはわからなかった人を指し、これは一般向けにはなかなか厳しいと感じる。むしろ「怖い、危険、不安」が5割弱という結果がやや驚きだった。釈迦に説法は承知で、ここで遺伝子治療について簡単に整理しておきたい。遺伝子治療とは「治療用遺伝子をベクターに乗せて標的細胞内に導入する治療法」だが、概論的な作用機序は（1）治療遺伝子を病的細胞内で働かせて細胞を改変（2）治療用遺伝子が宿主細胞内に取り込まれタンパク質を発現し、それらが分泌・全身を循環して遺伝子の欠損や異常を補完、に大別される。また、この標的細胞の遺伝子導入法は、標的細胞を体外に取り出してベクターで遺伝子を導入し、品質チェックをしながら培養して患者の体内に戻す体外法（ex vivo法）、治療遺伝子を乗せたベクターを直接体内に投与して遺伝子導入を起こさせる体内法（in vivo法）の2つがある。私自身は遺伝子治療に拒否感はないが、記者2年目の1995年にアデノシンアミナーゼ（ADA）欠損症に対して北海道大学が行った日本初の遺伝子治療以降は、昨今のCAR-T細胞療法（商品名：キムリア、イエスカルタ、ブレヤンジ）や脊髄性筋萎縮症（SMA）に対するオナセムノゲンアベパルボベク（商品名：ゾルゲンスマ）まで知識も記憶も抜け落ちている。ということで、日本遺伝子細胞治療学会理事の山形 崇倫氏（栃木県立リハビリテーションセンター 理事長/自治医科大学小児科学講座 客員教授）に遺伝子治療の現在地について聞いてみた。医師でも「遺伝子治療が怖い」と思う理由山形氏は前任の自治医科大学小児科教授時代の2015年、小児神経難病の1種である芳香族L-アミノ酸脱炭酸酵素（AADC）欠損症を対象にAADCを発現するアデノ随伴ウイルス（AAV）ベクターを用いた遺伝子治療を国内で初めて行った経験を有する。前述のファイザーによる一般向けアンケートの結果に講評も寄せている山形氏だが、正直結果はやや意外だったようで、「十分に情報が伝わっていない現実は否定しがたいと思う。結局は『知らないから怖い』という心理ですね。実際に遺伝子治療が対象になる可能性がある患者やその家族が遺伝子治療の効果を知ると、『ぜひやってほしい』と積極的な姿勢に変わることが多い」と語る。これを裏付けるかのように、遺伝子治療について「怖い、危険、不安」と回答した人（381人）でも、「もしあなたが遺伝子が原因の疾患に罹患して、治療法の選択肢の1つとして遺伝子治療があった場合、遺伝子治療を受けてみたいと思いますか」との問いに、「ぜひ受けてみたい」「やや受けてみたい/受けてみてもよい」の回答合計は3分の1の33.6%に上る。要は背に腹は代えられぬということなのだろう。もっとも山形氏は、1990年代に遺伝子治療が行われた患者では、後に副作用として白血病の発症に至った例があることなどから、医師の中でもその時代の認識で止まっていることも少なくないと考える。「現時点で最先端の遺伝子治療の対象は小児の難病・希少疾患が多く、これらは医師でも診療経験がある人は少ない。結果的に遺伝子治療に関して教科書的な知識はあるものの、それ以上はあまり知らないことも多い。先日、医師向けに遺伝子治療の講演をしたが、反応の大半は『難しそうだね』と。私が示したAADC欠損症患者の治療後の動画を見せたら『すごいな』とは思ったようですが」と同氏はコメントした。昨今の医学部教育ではカリキュラムに組み込まれるようになっているものの、山形氏は「すべての大学がきちんとした講義を行っているかはわからない。基礎医学や病態生理学の一部で触れられる程度のところもある」との認識を示す。さて国立医薬品食品衛生研究所遺伝子治療部がまとめた日本国内での遺伝子治療薬の開発状況1）を見ると、後期開発品はin vivo法ではほぼ単一遺伝子疾患、ex vivo法では血液がんで占められている。これは標的が絞り込みやすいからだと思われる。もっとも、標的が決定しても遺伝子導入方法が今も大きな課題として残る。同氏が取り組んだAADC欠損症の場合は局所投与という形で行ったが、「ほとんどの遺伝性疾患の場合は、全身的な細胞への遺伝子導入が必要になるのが実際」と語った。現時点で明らかになっているウイルスベクターの安全性ここで問題になるのがベクターの効率性と安全性である。ベクターに関しては、使われるウイルスベクターが初期のガンマレトロウイルスからレンチウイルス、さらに現在ではAAVへと変化してきた。そもそもガンマレトロウイルスの場合、マウスで白血病を起こすウイルスということ自体が問題だったが、AAVはヒトでの病原性はないため、かなり安全性は改善されたと言える。ただ、静注での全身投与が必要な場合は要注意だという。同氏は「静注による大量投与では、細胞に取り込まれずに循環するベクターが肝細胞表面や血管内皮に結合し、そこで起きる免疫反応で肝障害・血管内皮障害などの副作用を起こすことがわかり、絶妙な投与量の調節が求められることがわかった」と指摘する。この問題を解決するため、現在では（1）遺伝子治療薬の投与時に免疫抑制薬の併用、（2）肝細胞に結合親和性の低いベクターを開発、（3）免疫発達途上の乳幼児期に発症する疾患ではできるだけ早期に治療開始、が考えられるという。とりわけ（3）は副作用だけではなく、治療効果の面からも重要なファクターだ。たとえば、前述のSMAでのオナセムノゲンアベパルボベクによる治療は、治療開始時期が早いほど健常者との運動機能発達レベルの差が少ないことがわかっている。そこでカギとなるのが、まず現時点で先天代謝異常20疾患が対象となっている新生児マススクリーニングの徹底とその拡大である。現状では新生児の親が支払う費用負担が地域によって異なることが影響してか、受診率に地域格差が存在する。また、新たに治療法が登場したSMAや造血幹細胞移植により治癒の可能性がある重症複合免疫不全症に関しては、2023年からこども家庭庁の旗振りにより国と都道府県・指定都市の折半による全額無料検査の実証事業が決定した。2024年10月時点で27都府県・10政令指定都市が事業に参加したが、「財政基盤の弱い県などは参加を控えている」（山形氏）と、ここでも地域格差が生まれている。同氏は「いっそ新生児に一律でスクリーニングの遺伝子検査をすればいいという意見もあるが、実はそれのみでは発見しにくい疾患もある。その意味ではマススクリーニングの受診率向上、対象疾患の拡大とともに、学会などの協力の下、乳幼児の健診などを担う一般内科医の知識向上に尽力して総出で臨床的な異常を早期に発見していくというアナログな対応も現状では必要」とも語る。一方で遺伝子治療に関しては、日本では必ずしも研究開発が活発ではないとの指摘もある。実際、「The Journal of Gene Medicine」の調べ2）による2023年3月時点での世界各国の遺伝子治療の臨床試験数で日本は世界第6位の55件。1位であるアメリカの2,054件、2位の中国の651件と比較して大きく水をあけられている。山形氏は自身が遺伝子治療に取り組んだ際、「高い基準を満たしたベクター製造が必要かつその費用が非常に高額で、研究費を得るために厚生労働省に何度も足を運んだ」と振り返る。この経験を踏まえ、日本での遺伝子治療の進展のためには、国が旗振り役となり、資金調達を中核としたエコシステムの構築が必要だと主張する。また、「新型コロナワクチンでは変異株対応でmRNA部分以外はプラットフォームとみなして審査を簡略化する措置が常態化しているが、これと同じように遺伝子治療では、対象疾患や導入遺伝子の違いがあってもベクターが同一の場合は、ベクター部分の審査を簡略化する仕組みは導入できるはず」と提言する。新型コロナの治療薬・ワクチンで世界に遅れをとった日本。岸田前政権の末期には日本発の創薬エコシステム確立を声高に掲げ、どうやら石破政権でもこの方針を引き継ぐと言われている。そこを基軸に遺伝子治療分野で勝ち目を見いだせるのだろうか？参考1）国立医薬品食品衛生研究所 遺伝子医薬部ホームページ：国内企業あるいは日本で臨床開発中の主な遺伝子治療製品（2024年11月20日更新）2）Ginn SL, et al. J Gene Med. 2024;26:e3721.

症例入院患者は退院した後、直ちに入院前と同様の生活を送ってよいわけではなく、食事や運動制限を段階的に緩和していくなど、生活していく中で留意すべき事項がある。また、退院後に、急変が生じた場合はもちろん、それに至る前の異常が生じた場合には速やかに受診をしてもらう必要がある。このようなことから、療養方法の指導の適否が問題となる。今回は、退院時の説明義務の違反の有無等が争われた東京地裁令和5年3月23日判決を紹介する。＜登場人物＞患者69歳・男性十二指腸乳頭部腫大と診断され、内視鏡的乳頭部切除術および胆管・膵管ステント留置術後。切除組織の病理検査結果が深部断端陽性であったため、追加切除のため受診。原告患者の妻子被告総合病院（大学病院）事案の概要は以下の通りである。平成27年7月28日他院の上部消化管内視鏡検査にて十二指腸乳頭部腫大を疑われ、生検にてGroup3と診断された。11月10日上記施設にて、内視鏡的乳頭部切除術および胆管・膵管ステント留置術を受けた。術後切除組織による病理検査の結果報告にて深部断端陽性（断面にがんが露出した状態）と診断され、追加切除を検討すべき旨の説明を受けた。患者は被告病院での手術を希望した。12月16日上記施設にて、留置していた膵管ステントおよび胆管ステントを抜去した。平成28年1月15日患者は妻子とともに被告病院消化器外科を受診。A医師から、治療方法には経過観察と膵頭十二指腸切除術の２つがある旨の説明がなされた。患者は、膵頭十二指腸切除術を受けることを決めた。1月25日被告病院に入院。患者はA医師から亜全胃温存膵頭十二指腸切除術の説明を受け、同意書に署名した。1月26日A医師の執刀で本件手術が実施された。1月30日胆管空腸ドレーンを抜去2月2日膵管空腸ドレーンを抜去2月5日ドレーン抜去部から膿状の排液が認められた。2月6日腹部の造影CT検査にて膵頭部摘除部に膵液瘻、仮性嚢胞形成過程の疑いと診断された。このため、ドレーン抜去部から再度ドレーンの留置を試みるが、皮下への挿入となり、膵空腸吻合部の腔（cavity）に到達せず、抗生物質の投与による保存的治療を実施した。2月8日瘻孔造影検査にて瘻孔からcavityが造影されたため、ドレーン抜去部から再度ドレーンの留置を試みたが、ドレーンが入らず、翌日に超音波ガイド下の穿刺ドレナージを予定した。2月9日再度瘻孔造影検査を行い、cavity内にドレーン（ファイコン14Fr）を留置し、以後、生理食塩水による洗浄ドレナージを実施した。2月15日再度瘻孔造影検査を行い、cavityに留置するドレーンをファイコン 14Frからピッグテールカテーテル（ソフトタイプ）に交換した。2月25日再度、瘻孔造影検査を行い、造影の結果、膵腸吻合部に小腔が確認されたため、ソフトピッグテールカテーテルを留置。2月29日ソフトピッグテールカテーテルを抜去3月1日患者に退院後の療養指導・説明3月2日退院（再診日は3月11日予定）3月9日午後4時頃自宅療養中の患者は、妻に対し、お腹が痛いから2階で休むと述べ、寝室がある2階に上がった。午後5時30分頃2階から音が聞こえたため、妻が2階に上がると、患者が倒れていたため、救急要請。午後5時49分救急隊が到着したが、本件患者は既に心停止の状態であった。午後6時21分頃病院に到着する直前に無脈性電気活動の状態。病院において、心肺蘇生措置、気管挿管、アドレナリンの投与等を受けたが、自己心拍は再開せず。午後7時43分死亡実際の裁判結果本件の争点は、ドレーン抜去のタイミングの適否をはじめとして多岐にわたるが、本稿では、退院時の説明義務違反について取り上げる。退院時の説明義務について、原告（患者家族）は、患者および退院後のキーマンとなる家族に対し、説明用の資料を作成して、退院に至る総合的な判断の具体的な内容、退院時の病状、退院後のリスク、退院後の生活における留意事項等について具体的に説明すべきであったと主張した。これに対し、裁判所は、A医師が2月29日にドレーンを抜去し、患者に対し、明日（3月1日）一日様子を見て大丈夫であれば明後日に退院となる旨を伝えたことを指摘し、「本件病院の医師は、本件患者に対し、退院に至る判断の具体的な内容および退院時の病状について、ドレーンを抜去しても問題がなく、病状が軽快したから退院となる旨、大まかに説明したものと認められる。よって、被告病院の医師に、退院に至る判断の具体的な内容および退院時の病状について、説明義務違反があったと認めることはできない」とした。また、裁判所は、被告病院の看護師が退院前日に、退院後の注意点として、食事については手術後の食事指導のパンフレットを参考にすること入浴および飲酒は次の外来（3月11日）まで控えること激しい運動は避けること重い荷物を持つことは避けること38度を超える発熱がある場合、吐気・嘔吐がある場合、食事・水分がまったく取れない場合、傷口が痛い・腫れる・血が出る場合、腹痛がある場合で心配なときは、被告病院に電話連絡し、受診したほうがいいかなどについて医師または看護師に相談することを説明したことや薬剤部の職員（原文ママ）が、患者に対し退院時の処方について用法用量の説明をしたこと栄養士が、患者および妻に対し食事指導を行ったこと等を指摘し、「被告病院の看護師は、本件患者に対し、本件説明書を用いて、退院後の生活における留意事項および受診の目安を説明し、また、被告病院の栄養士および薬剤部の職員も、本件患者に対し、食事上の留意事項や服薬に関する事項を説明したから、被告病院の医療従事者は、患者に対し退院後の生活における留意事項等を説明したと認められる」とした。なお、「本件説明書」とは「退院に向けての確認事項」と題する書面とのことであり、判決文からは記載内容の詳細は定かでないが、上記の看護師の説明内容として認定されている事項に沿う記載がなされている書面と推察される。注意ポイント解説本件訴訟では、退院時の説明について、被告病院は「被告病院の医師は、退院前日の３月１日、本件患者に対し、食事は消化の良い物を食べ、脂質の多い食事は避けること、運動は軽めの散歩等とし、激しい運動は避けること等を指示するとともに、腹痛や発熱等の症状が出た場合には直ちに来院するよう指示し、…本件患者の理解も良好であった」と主張した。しかし、判決文では、上記のとおり、「ドレーンを抜去しても問題がなく、病状が軽快したから退院となる旨、大まかに説明した」との判断にとどまっている。これは、被告病院の主張したような説明をしたことにつき、説明に用いた書面もなく、カルテに説明内容の記載もなかったためと推察される。そうであるとすれば、退院時の療養指導に関して必要な説明がされたと認定できず、説明義務違反があると判断される可能性もあり得たと思われる。このような状況であったにもかかわらず、裁判所が「説明義務違反がない」と判断したのは、被告病院の看護師が「退院に向けての確認事項」と題する書面を用いて、退院後の生活における留意事項および受診の目安を説明していたことや、被告病院の栄養士や薬剤部の職員が、食事上の留意事項や服薬に関する事項の説明をしていることの記録・記載があったことに加え、退院時に説明が求められる内容は、医師による説明でなければならないとは言えないものであったこと（コメディカルによる説明が許容されるものであったこと）によると考えられる。本来は、退院時の説明についても医師が説明を行い、その記録が残っていることが望まれるところであるが、看護師や薬剤部職員、栄養士らほかの医療職の説明により、退院時に説明すべき事項が補完された例と言える。また、医師自身が説明した内容について、カルテにきちんと記載しておくことが望まれることや、ある程度の定型的な留意事項についてはあらかじめ説明書を用意しておく（その上で、当該症例に即した個別の留意事項について追記等を行いつつ説明する）ことの有益性が改めて確認された例とも言える。医療者の視点多忙な勤務医にとって、患者への説明時間の確保は難解なテーマです。昨今では、単に病状説明をするだけではなく、誰に、どのような内容を、どれだけ詳しく説明し、さらにその説明を聞いた患者さん側がどの程度理解されたかなど、事細かにカルテに記載しなければなりません。働き方改革の影響もあり、一人ひとりの患者さんに多くの時間を割けない状況になっているため、（1）定型の説明文書を記載しておく、（2）チーム内の医師同士やコメディカルと説明業務を分担する、などの工夫が重要となります。ただし、当然のことながら、患者さんごとに病状/病態、背景、併存症などが異なるため、各患者さんに個別の注意喚起をする必要もあります。必要十分な説明を患者さんに届けるには、業務の効率化やチーム医療の推進が肝要です。Take home message退院にあたっての一般的な留意事項は定型の説明書を用いることも含め、医師の説明内容を記録化する（定型の説明書を用いる場合、当該症例に即した個別の留意事項について追記等を行いつつ説明し、コピーを残す）ことが重要である。医師に限らず、看護師らコメディカルが、それぞれの立場から留意事項を説明することもまた有益である。キーワード療養方法の指導としての説明義務退院時や診療の結果、入院させないで帰宅させて自宅で経過観察をする際に、生活上の留意事項やどのような症状が生じたときに病院を受診すべきか等につき指示・説明をする義務。患者に対する診療行為の一環として行われるものであり、患者の生命・身体の安全そのものを保護する見地から導かれる説明義務であり、治療法の選択に関する説明義務が患者の自己決定権の尊重を根拠に置くのとは根拠を異にする。

アラサー内科医のこん野かつ美です☆「婚活カルテ」連載第2回。前回は、私がイバラの（？）婚活道に足を踏み入れたきっかけについて書きました。今回は、私が婚活に利用した具体的なツールについて取り上げたいと思います。マッチングアプリvs.結婚相談所婚活ツールとして、最も裾野が広く、敷居が低いのが「マッチングアプリ（以下、アプリ）」でしょう。明治安田生命の「『いい夫婦の日』に関するアンケート調査」（2023年）1）では、1年以内に結婚した夫婦の「出会いのきっかけ」としては「アプリ」が25.0％を占め、「職場での出会い」と同率1位だったそうです。読者の皆さんの中にも、きっとアプリ利用経験者が相当数いることと思います。私自身は結局アプリではなく、結婚相談所（以下、相談所）を選びましたが、婚活を始めるに当たって、アプリと相談所を、自分なりに比較検討しました。アプリのメリットまずは、相談所に比べてアプリのほうが優れている点について、述べたいと思います。アプリの強みは、何といっても利用者数の多さでしょう。最大手といわれる「ペアーズ」は「累計登録数2,000万突破！※」を売りにしています。相談所が加盟する「連盟（連載第3回で解説）」の会員数が、最大規模といわれる「IBJ」で約9万人、「TMS」で約4万5,000人であることを考えると、アプリの会員数は桁違いに多いことがわかります。価格の面でも、アプリに軍配が上がります。「ペアーズ」では、マッチング相手とメッセージをやり取りする段階から発生する利用料が「3,700円/月～」（男性の場合。女性は基本機能無料）に設定されています。一方、多くの相談所では、登録などの初期費用だけで軽く10万円を超え、さらに月会費や、プランによってはお見合い料、成婚料などが加算されます。これを見ると、アプリはかなりリーズナブルといえます。※2024年11月執筆時点、公式サイトより引用。他同様アプリのデメリット一方、アプリにはデメリットもあります。私が思うに、アプリの最大のデメリットは、利用者の「結婚への熱量」に幅がある……、いえ、“あり過ぎる”ことです。たとえば「ペアーズ」公式の「こんな方におすすめ」という欄には「独身を卒業したい方」と並んで「休日の予定がなく、ヒマな方」「忙しいけど恋愛がしたい方」なども書かれています。「婚活」ではなく、ライトな「恋活」目的の利用者も多いということでしょう。利用者の身元確認についても、アプリは相談所に比べて信頼性が劣ります。相談所では、本人確認書類に加えて、独身証明書や、収入を証明する書類（源泉徴収票など）の提出が求められます。医師の場合は、これに加えて大学の卒業証書や医師免許証も必要です（←私の経験上）。一方、アプリでは多くの場合、独身証明書の提出は義務ではなく、収入も自己申告です。私がアプリよりも結婚相談所を選んだ理由以上のように、相談所とアプリのそれぞれに、メリット、デメリットがあります。これらのメリット、デメリットを念頭に置いて、「婚活開始時の私のような『早めに結婚したい女性医師』にとって、相談所とアプリのどちらが適しているのか」という観点から考えてみたいと思います。おそらく、婚活を意識する年代の医師の多くは、「お金はあるが、（仕事が忙しくて）時間がない」という状況なのではないでしょうか。……少なくとも、私はそうでした。アプリでは、相手と実際に会うまでに、何往復もメッセージのやり取りをしなくてはならない……、という話をよく耳にします。しかし、朝から夜まで働き通しの若手医師にとって、会ったこともない相手とメッセージのラリーを延々続ける時間は、なかなかないものです。相手の身元の確からしさという点でも、不安が拭えません。アプリの男性利用者には「ニセ医者」がやたらと多く、せっかくアプリに登録したのに、本物の医師だと信じてもらえなかった……と、以前大学の同期（男性）が嘆いていました（笑）。われわれ女性医師なら、さすがに「ニセ医者」に引っかかる心配はないでしょうが、他業種をかたられたら見抜けないかもしれません。ライトな恋活・遊び目的の相手とダラダラ（←失礼）恋愛して、結局婚期を逃すのではないか、という点も気掛かりです。そんなふうにあれこれ心配する、その時間と労力がもったいない！こう考えた私は、アプリではなく、相談所で活動することに決めたのです。ちなみに、サポートの手厚い相談所を選べば、お相手とのお見合い日程調整などについては、担当者に一任できます。その意味でも、時間と労力の節約につながりました。おまけ：こんな婚活ツールもあります女性医師の結婚をサポートする「女医〇ン」という組織があります（伏せ字にしていますが、婚活を考える女性医師なら、たぶんおわかりですよね）。私も、初期研修医の頃、新幹線で遠路はるばるパーティに参加したことがあります。さすが、医師の先生が企画されているだけあって、活動理念は素晴らしいですし、料金設定も、一般の結婚相談所に比べると割安です。ただ、率直な感想としては、お相手は「玉石混交」です。パーティには「女医さんのヒモになりたい」願望を隠そうとしない男性、「ボクに釣り合う頭脳の遺伝子を求めています」というT大卒男性、など、（ネタかよ…）と思いたくなるような男性が一定数いらっしゃいました。また、一度「女医〇ン」で1対1のお見合いを組んでいただいたのですが、1時間半かけてお見合い場所まで行ったのに、何とお相手が予定を忘れていたそうで、すっぽかされました（私の知る限り、このような場合でも、お相手へのペナルティはとくにない様子でした）。総じて、私にはあまり合いませんでしたが、あくまで個人的な感想です。興味がある方は、一度パーティに参加してみても良いかもしれません。また、「草の根運動」的に、信頼のおける知人に紹介を頼む、というのもアリだと思います。これなら、相談所での活動と並行してお相手を探せます。なお、本連載の主旨からは少しズレますが、最後に一言だけ。もし、医学生や初期研修医の方がお読みになっていたら……、今がまさに、あなたにとっての「出会いのボーナス期」です！ 将来結婚したい気持ちがあるなら、なるべく今のうちに、身近なところで良い相手を見つけておくのが近道です！……と、声を大にして申し上げておきます。今回は、アプリと相談所の比較を中心に、婚活ツールについて書きました。いかがでしたか？次回は、相談所の仕組みや、独特なルールについて紹介したいと思います。お楽しみに☆参考1）「いい夫婦の日」に関するアンケート調査／明治安田生命

　GLP-1受容体作動薬のセマグルチドは代謝機能障害関連脂肪肝炎（MASH）に有益であることが実証されているが、主要評価項目を「肝線維化の悪化を伴わないMASHの消失」「MASHの悪化を伴わない肝線維化の改善」とする第III相ESSENCE試験1）のPart Iで得られた結果がAASLD 2024 The Liver Meeting（米国肝臓学会議）において発表された。　本発表内容は11月25日付けでノボ ノルディスク ファーマがプレスリリースし、セマグルチド2.4mg（以下、セマグルチド群）のプラセボに対する優越性が報告された。　本試験の主要評価項目「肝線維化の悪化を伴わないMASHの消失」「MASHの悪化を伴わない肝線維化の改善」について、セマグルチド群でプラセボと比較し統計学的に有意な差が認められ、72週時で肝線維化の悪化を伴わないMASHの消失が認められたのは、セマグルチド群62.9％、プラセボ群34.1％だった。また、MASHの悪化を伴わない肝線維化の改善が認められたのは、セマグルチド群37.0％、プラセボ群22.5％であった。　副次評価項目である肝機能検査（ALT、AST、γ-GT［γ-GTP］）やELFスコアも改善が示され、セマグルチド群の32.8％でMASHの消失と肝線維化の改善の両方が認められた。なお、プラセボ群では16.2％であった。　本試験の治験責任医師である米国・VCU School of MedicineのArun J. Sanyal氏は「本データからセマグルチド2.4 mgはMASHの進行を遅らせ、既存の肝機能障害を回復させることが明らかになった」とコメントしている。ESSENCE試験とは　ESSENCE試験は、肝線維化が中等度～高度（ステージF2またはF3）の成人MASH患者を対象に、セマグルチド2.4 mg週1回皮下投与の効果を評価する第III相試験で、2つのパートから成る。被験者1,200例をセマグルチド2.4 mgまたはプラセボに2：1の割合で無作為に割り付け、標準治療に上乗せして240週間投与する。Part Iでは、無作為割付した最初の800例において、72週時点の肝生検の組織学的所見がセマグルチド2.4 mg投与により改善するかを検証した。Part IIは、セマグルチド2.4 mgによりプラセボと比較して240週時における肝関連事象の発現リスクが低下するかを検証することを目的としている。

　高齢者が健康で長生きできる理想的な体型はあるのだろうか。このテーマに対して渡邉 大輝氏（早稲田大学スポーツ科学学術院）らの研究グループは、わが国の高齢者約1万人を対象に調査研究を行った。その結果、フレイルでもフレイルでもない高齢者のどちらでも、体格の指標であるBMIが22.5～23.5で最も介護認定を受けるリスクが低いことが示された。また、BMIが18.5未満の痩せている人は介護認定を受ける前に死亡する可能性が高く、その一方でBMIが27.5以上の肥満の人は障害を伴う生存期間が長いことが示された。International Journal of Obesity誌オンライン版2024年11月15日からの報告。BMIの高低、フレイルの有無で障害生存期間に差　研究グループは、フレイルのある高齢者とフレイルのない高齢者で、BMIと全生存年齢、障害および無障害生存率との関連について調査を行った。本研究では、2011～16年に実施された京都亀岡スタディで有害事象の追跡調査を受けた65歳以上の成人1万232人を登録。BMIは、自己申告による身長と体重に基づいて算出され、18.5未満、18.5～21.4、21.5～24.9、25.0～27.4、27.5以上の5つのカテゴリーに分類した。フレイルは、基本チェックリストを用いて評価し、BMIと障害および死亡率との関係は、多変量Cox比例ハザードモデルとラプラス回帰を用いて解析した。　主な結果は以下のとおり。・追跡期間中央値5.3年（4万5,472人年）の間に、2,348例（22.9％）が新たに介護認定を受けた。・病歴や生活習慣などの交絡因子を調整した結果、BMIが最も低いカテゴリーと最も高いカテゴリーでは、BMIが21.5～24.9の人と比較し、障害のハザード比（HR）が高かった（18.5未満のHR：1.31［95％信頼区間[CI]：1.16～1.49］、27.5以上のHR：1.27［95％CI：1.08～1.49］、非直線性p＜0.001）。・全生存期間および無障害生存期間の年齢における50パーセンタイル差では、BMIが18.5未満の人は、障害発生前に死亡する可能性が高かった（障害を伴う生存期間［全生存期間－無障害生存期間］：－10.2ヵ月）。・BMIが27.5以上の人は、障害を伴う生存期間が長かった（12.5ヵ月）。・これらの関係はフレイル層別化モデルでより顕著であり、BMIが27.5以上群では、フレイルのある人はフレイルのない人よりも障害を伴う生存期間が長かった（27.2ヵ月vs.6.2ヵ月）。　以上の結果から研究グループは、「BMI高値の高齢者でフレイルの人は、障害を伴う生存期間の長期化と関連していた。また、BMIの値にかかわらずフレイルのある人は、フレイルのない人に比べて生存期間が短いため、フレイルを回復させることを優先するべき」と結論付けている。

　駆出率が保たれた心不全（HFpEF）を有する肥満の患者において、チルゼパチドはプラセボと比較し、心血管死または心不全増悪の複合リスクを低減し、健康状態を改善することが示された。米国・ベイラー大学医療センターのMilton Packer氏らが、9ヵ国129施設で実施した無作為化二重盲検プラセボ対照比較試験「SUMMIT試験」の結果を報告した。肥満は、HFpEFのリスクを高める。チルゼパチドは、体重減少をもたらすが、心血管アウトカムへの有効性に関するデータは不足していた。NEJM誌オンライン版2024年11月16日号掲載の報告。チルゼパチド群vs.プラセボ群、52週間投与　研究グループは、40歳以上でBMI値≧30、左室駆出率（LVEF）≧50％の慢性心不全患者（NYHA心機能分類クラスII～IV）を、チルゼパチド群またはプラセボ群に1対1の割合で無作為に割り付け、通常の治療に加えて少なくとも52週間、週1回皮下投与した。投与量は、2.5mg/週から開始し、4週ごとに2.5mg/週ずつ、20週後に15.0mg/週となるまで増量した。　主要エンドポイントは2つあり、当初は（1）全死因死亡または心不全増悪イベント（試験期間全体について評価）と、52週時のカンザスシティ心筋症質問票の臨床サマリースコア（KCCQ-CSS：0～100、高スコアほど生活の質が高い）および6分間歩行距離のベースラインからの変化量を組み合わせた階層的複合エンドポイント、および（2）52週時点での6分間歩行距離の変化量であった。しかし、2023年8月に発表されたSTEP-HFpEF試験の結果を受け、米国食品医薬品局（FDA）との協議も踏まえて修正され、心血管死または心不全増悪イベント（time-to-first-event解析で評価）の複合と52週時のKCCQ-CSSの変化量とされた。主要複合アウトカム発生のHRは0.62　2021年4月20日～2023年6月30日の間に計731例が無作為に割り付けられた（チルゼパチド群364例、プラセボ群367例）。追跡期間中央値は104週間であった。　心血管死または心不全増悪イベントの発生は、チルゼパチド群で36例（9.9％）、プラセボ群で56例（15.3％）に認められた（ハザード比[HR]：0.62、95％信頼区間[CI]：0.41～0.95、p＝0.026）。心不全増悪イベントはそれぞれ29例（8.0％）、52例（14.2％）であったが（HR：0.54、95％CI：0.34～0.85）、心血管死はそれぞれ8例（2.2％）、5例（1.4％）（1.58、0.52～4.83）であった。　52週時のKCCQ-CSSの変化量（最小二乗平均値±SE）は、チルゼパチド群で19.5±1.2であったのに対し、プラセボ群は12.7±1.3であった（群間差中央値：6.9、95％CI：3.3～10.6、p＜0.001）。　治験薬投与の中止に至った有害事象は、チルゼパチド群で23例（6.3％）、プラセボ群で5例（1.4％）に認められた。胃腸症状による投与中止はチルゼパチド群でのみ15例（4.1％）が報告された。

　経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を受けた心筋梗塞（MI）患者において、スピロノラクトンはプラセボと比較し、心血管死または心不全の新規発症/増悪の複合イベント、あるいは心血管死、MI、脳卒中、心不全の新規発症/増悪の複合イベントの発生を低減しなかった。カナダ・マクマスター大学のSanjit S. Jolly氏らCLEAR investigatorsが、14ヵ国の104施設で実施した無作為化比較試験「CLEAR試験」の結果を報告した。ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬は、うっ血性心不全を伴うMI患者の死亡率を低下させることが示されているが、MI後のスピロノラクトンの日常的な使用が有益であるかどうかは不明であった。NEJM誌オンライン版2024年11月17日号掲載の報告。スピロノラクトンvs.プラセボ投与を比較　研究グループは、PCIを受けたST上昇型MIまたは1つ以上のリスク因子（左室駆出率［LVEF］≦45％、糖尿病、多枝病変、MIの既往または60歳以上）を有する非ST上昇型MI患者を、2×2要因デザインによりスピロノラクトン＋コルヒチン、コルヒチン＋プラセボ、スピロノラクトン＋プラセボ、またはプラセボのみを投与する群に1対1対1対1の割合で無作為に割り付けた。　コルヒチン群とプラセボ群を比較した結果は別途報告されている。本論ではスピロノラクトン群とプラセボ群の比較について報告された。　主要アウトカムは2つで、（1）心血管死および心不全の新規発症または増悪の複合と、（2）MI、脳卒中、心不全の新規発症または増悪および心血管死の複合であった。2つの主要アウトカムについて有意差なし　2018年2月1日～2022年11月8日に、7,062例が無作為化され、3,537例がスピロノラクトン、3,525例がプラセボの投与を受けた。今回の解析時点で、45例（0.6％）の生命転帰が不明であった。　追跡期間中央値3.0年において、1つ目の主要アウトカムである心血管死および心不全の新規発症または増悪の複合イベントは、スピロノラクトン群で183件（100患者年当たり1.7件）、プラセボ群で220件（100患者年当たり2.1件）が報告された。非心血管死の競合リスクを補正したハザード比は0.91（95％信頼区間[CI]：0.69～1.21、p＝0.51）であった。　2つ目の主要アウトカムの複合イベントの発生率は、スピロノラクトン群で7.9％（280/3,537例）、プラセボ群で8.3％（294/3,525例）が報告され、競合リスク補正後ハザード比は0.96（95％CI：0.81～1.13、p＝0.60）であった。　重篤な有害事象は、スピロノラクトン群で255例（7.2％）、プラセボ群で241例（6.8％）に報告された。

　新たな薬剤が登場し、個別化医療が進む前立腺がん。その治療選択を考えるうえで、共同意思決定（Shared Decision Making：SDM）の重要性が増している。　アストラゼネカは2024年10月、「いま知っておきたい！前立腺がん～西川 貴教さんと学ぶ、前立腺がんと向き合うための医師とのコミュニケーションのポイント～」と題したメディアセミナーを開催。上村 博司氏（横浜市立大学附属市民総合医療センター　泌尿器・腎移植科　診療教授）、前立腺がん体験者の武内 務氏（NPO法人 腺友倶楽部 理事長）、アーティストの西川 貴教氏らが登壇した。治療選択時の患者の思いとは　セミナーでは、アストラゼネカが実施した前立腺がんの治療選択にかかわる患者アンケート調査の結果を基に、登壇者がディスカッションを行った。治療選択肢の提示数　「複数の治療選択肢の提示を希望する」患者と「実際に複数の治療選択肢を提示された」患者の割合はそれぞれ、患者全体で87％、72％、転移のある患者で65％、48％であった。上村氏は、「（選択肢が複数あっても）担当医が自身の治療方針に則って1つの治療だけを示すという状況は多いのではないか」と述べた。これに対し、西川氏は「できる対処や起こりうることをすべて知りたい患者は多いと思う」とコメントし、医師が行う治療と患者の気持ちとのギャップを埋めることのハードルの高さや必要性について考えを述べた。治療に対する要望を医師に伝えたか　要望を伝えなかった患者は患者全体で29％、転移のある患者で42％であった。要望を伝えなかった理由は「とくに要望はなかった」が最多である一方、要望があっても「自分の要望を伝えず任せたほうがいいと考えた」「どういったことを伝えたらいいかわからなかった」といった意見があった。武内氏は「医師を目の前にすると遠慮してしまう患者は多い」とコメントし、上村氏は「医師から要望がないか一言確認すれば、患者はさまざまな要望を伝えてくれる。まだその一言が足りていないのだと思う」と意見を述べた。個別化医療の認知度　がんゲノム医療と遺伝子検査について「聞いたことがあり、意味も知っている」患者の割合はそれぞれ、患者全体で7％、17％、転移のある患者で15％、25％であった。上村氏は、前立腺がんにおける遺伝子変異に基づく個別化医療の進展について触れつつ、現状、実際に検査を行うには保険上の制限が多く、患者への説明はしづらいと言う。前立腺がんにおけるBRCA1/2の変異は、生殖細胞系列変異だけでなく、体細胞変異も同等の頻度で発現しているが1,2）、検査の保険適用の可能性も考え、家族歴は把握しておく必要があることを述べた。医師とのコミュニケーションと治療満足度　治療に満足していた患者の割合は、コミュニケーションに満足していた患者（450例）で98％であった一方、コミュニケーションに不満があった患者（73例）では39％であった。自身が関わった別の研究3）でも、しっかり治療法を説明された患者は治療にも満足していたという結果が得られたという上村氏は、「治療選択肢をきちんと説明し、それに則って治療を決定することが、高い治療満足度につながる」と述べた。また、患者の要望を把握するためには、説明時の家族の同席や、要望や考えを事前に患者にメモしてもらうなどの工夫が勧められると語った。【アンケート調査の概要】調査対象：前立腺がんと診断されたことのある患者525例（転移のない患者473例、転移のある患者52例）調査期間：2024年2月28日～3月10日アンケートの詳細は下記前立腺がん患者調査レポートSDM実践のために　上村氏は、SDMを医師にも十分に浸透させる必要があることや、選択される治療法に地域・病院格差が生じる可能性を踏まえ、患者側からの積極的な治療関与も求められることを語った。これを受け、武内氏は「患者は医師に対抗してエビデンスの話をするのではなく、自分の環境や考えを遠慮せず伝えて、意見を擦り合わせて治療を決めることが重要であり、それがSDMだ」と考えを述べた。ディスカッションの中で「患者の情報を得ようとする能力や感度によって治療も変わってくるのではないか」とコメントしていた西川氏は、未病の段階も含めて、健康への意識や医療・治療の情報取得に能動的であるべきだと語った。

　鼻腔ぬぐい液を用いた検査が、新型コロナウイルスに感染した人のその後の重症度を医師が予測する助けとなる可能性のあることが、新たな研究で示された。この研究結果を報告した、米エモリー大学ヒト免疫センター（Lowance Center for Human Immunology）およびエモリー・ワクチンセンターのEliver Ghosn氏らによると、軽度または中等度の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）罹患者の70％以上で特定の抗体が作られており、これらの抗体が、症状の軽減や優れた免疫応答、回復の速さに関連していることが明らかになったという。この研究の詳細は、「Science Translational Medicine」11月6日号に掲載された。　これらの抗体は身体を攻撃する自己抗体で、一般に関節リウマチや炎症性腸疾患（IBD）、乾癬などの自己免疫疾患に関連しているという。論文の上席著者であるGhosn氏は、「自己抗体は一般に病的状態や予後不良と関連しており、より重篤な疾患であることを示す炎症の悪化原因となる」と説明している。COVID-19患者を対象とした先行研究では、血液中の自己抗体は、生命を脅かす状態の兆候であることが示されている。しかし、こうした研究は、実際の感染部位である鼻ではなく血液を調べたものであったとGhosn氏らは言う。　Ghosn氏らは、鼻腔内で局所的に生成される抗体をより正確に測定するために、FlowBEATと呼ばれる新しいバイオテクノロジーツールを開発した。FlowBEATは、標準的な鼻腔ぬぐい液を用いて数十種類のウイルス抗原や宿主抗原に対する全てのヒト抗体を高感度かつ効率的に同時測定できる。このツールを用いれば、鼻腔内の自己抗体も検出できるため、COVID-19の重症度を予測することも可能なのだという。　研究グループは、このツールを用いて、129人から収集した気道および血液サンプルを解析した。その結果、軽度から中等度のCOVID-19患者の70％以上で、感染後に鼻腔内のIFN-αに対するIgA1型自己抗体が誘導され、この抗体が新型コロナウイルスに対する免疫応答の強化、症状の軽減、回復の促進と関連していることが明らかになった。また、これらの自己抗体は、宿主のIFN-α産生のピーク後に生成され、回復とともに減少することが示され、IFN-αと抗IFN-α応答の間でバランスが調整されていることも示された。一方、血液中のIFN-αに対するIgG1型自己抗体は、症状悪化と強い全身炎症を伴う一部の患者で遅れて現れることが確認された。　これは、新型コロナウイルスに対する鼻腔内での免疫応答は、血液中の免疫応答とは異なっていることを示唆している。鼻腔内の自己抗体はウイルスに対して防御的に働くのに対して、血液中の自己抗体はCOVID-19を重症化させるのだ。Ghosn氏は、「われわれの研究結果の興味深い点は、鼻腔内の自己抗体の作用が、COVID-19では、通常とは逆だったことだ。鼻腔内の自己抗体は感染後すぐに現れ、患者の細胞によって産生される重要な炎症分子を標的としていた。また、おそらく過剰な炎症を防ぐために、これらの自己抗体は炎症分子を捉え、患者が回復すると消失した。このことは、身体がバランスを保つために、これらの自己抗体を利用していることを示唆している」とエモリー大学のニュースリリースの中で説明している。　論文の筆頭著者であるエモリー大学のBenjamin Babcock氏は、「現時点では、われわれは、感染が起こる前の感染リスクを調べるか、回復後に感染経過を分析するかのどちらかしかできない。もし、クリニックでリアルタイムに免疫応答をとらえることができたらどうなるかを想像してみてほしい。ジャスト・イン・タイムの検査によって、医師や患者は、より迅速でスマートな治療の決定に必要な情報をリアルタイムで得られるようになるかもしれない」と期待を示している。

　お酒好きが多いことで知られる高知県から、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のパンデミックが終息した後も、人々が羽目を外して飲酒する頻度は減ったままであることを示唆するデータが報告された。同県での急性アルコール中毒による搬送件数を経時的に解析した結果、いまだ2019年の水準より有意に少ない値で推移しているという。高知大学医学部附属病院次世代医療創造センターの南まりな氏らの研究によるもので、詳細は「Environmental Health and Preventive Medicine」に10月8日掲載された。　COVID-19パンデミック中は、外出自粛、飲食店の時短営業などの影響を受け、高知県において急性アルコール中毒による救急搬送件数が有意に低下したことを、南氏らは既に報告している。その後、2023年5月にWHOが緊急事態の終息を宣言し、国内でも感染症法上の位置付けが5類となって、社会生活はほぼパンデミック前の状態に戻った。それによって、高知県民の飲酒行動が元に復した可能性があることから、南氏らは最新のデータを用いた検証を行った。　この研究は、高知県救急医療・広域災害情報システム「こうち医療ネット」のデータを用いて行われた。2019～2023年の救急搬送のデータから、解析に必要な情報がないもの、および急性アルコール中毒の記録が存在しない9歳以下と80歳以上を除外した10万7,013人を解析対象とした。このうち1,481人（1.4％）が、急性アルコール中毒による救急搬送だった。　救急搬送者数に占める急性アルコール中毒による搬送者の割合を経時的に見ると、パンデミック前の2019年は1.8％、パンデミック初期に当たる2020年は1.3％であり、その後、2021年と2022年は1.2％で、2023年は1.3％と推移していた。　2019年を基準として、年齢、性別、救急要請場所、消防管轄区域（高知市か高知市以外）、および重症度を調整し、救急搬送のオッズ比（OR）を算出すると、以下に示すように2020年以降はすべて有意に低値であり、2023年にわずかに上昇する傾向が認められた。2020年はOR0.79（95％信頼区間0.68～0.93）、2021年はOR0.74（同0.63～0.87）、2022年はOR0.72（0.61～0.84）、2023年はOR0.77（0.66～0.90）。　著者らは、「COVID-19パンデミックが終息し人々の生活パターンがある程度元に戻ったにもかかわらず、高知県での急性アルコール中毒による救急搬送は、若干増加しているとはいえ、いまだパンデミック以前のレベルに至っていない。この結果は、パンデミックを経て飲酒行動が変化したことを示唆している」と結論付けている。また、そのような変化が生じた背景として、特に急性アルコール中毒のハイリスク集団である若年世代の娯楽の多様化で、アルコール離れが生じた影響ではないかとの考察を加えている。

　人種間における双極症の診断・治療の不均衡を改善するためには、その要因に関する認識を高める必要がある。その1つは、早期治療介入である。双極症と診断された患者を早期に治療することで、気分エピソード再発までの期間を延長し、機能障害や病勢進行に伴うその他のアウトカム不良を軽減する可能性がある。米国・Otsuka Pharmaceutical Development & CommercializationのKarimah S. Bell Lynum氏らは、早期段階の双極症I型患者における長時間作用型注射剤アリピプラゾール月1回400mg（AOM400）の有効性および安全性を調査するため、52週間ランダム化試験の事後分析を行った。International Journal of Bipolar Disorders誌2024年10月27日号の報告。　双極症I型患者に対するAOM400とプラセボを比較した52週間の多施設共同二重盲検プラセボ対照ランダム化中止試験のデータを分析した。ベースライン時の年齢（18〜32歳：70例）または罹病期間（0.13〜4.6年：67例）が最低四分位に該当した患者を早期段階の双極症I型に分類した。主要エンドポイントは、ランダム化から気分エピソード再発までの期間とした。その他のエンドポイントには、気分エピソードの再発を有する患者の割合、ヤング躁病評価尺度（YMRS）、Montgomery Asbergうつ病評価尺度（MADRS）の合計スコアのベースラインからの変化を含めた。　主な結果は以下のとおり。・AOM400による維持療法は、若年患者または罹病期間の短い患者において、プラセボと比較し、すべての気分エピソードの再発までの期間を有意に延長させた。【年齢最低四分位：18〜32歳】ハザード比（HR）：2.46、95％信頼区間（CI）：1.09〜5.55、p＝0.0251【罹病期間最低四分位：0.13〜4.6年】HR：3.21、95％CI：1.35〜7.65、p＝0.005・AOM400による気分エピソードの再発抑制は、主にYMRS合計スコア15以上または臨床的悪化の割合の低さに起因する可能性が示唆された。・年齢または罹病期間が早期段階の双極症I型患者におけるMADRS合計スコアのベースラインからの変化は、AOM400がプラセボと比較し、うつ病を悪化させなかったことを示唆している。・AOM400の安全性プロファイルは、以前の研究と一致していた。・AOM400単独療法で安定していた患者が元の研究には含まれているため、AOM400に治療反応を示した患者集団が多かった可能性があることには、注意が必要である。　著者らは「AOM400は、早期段階の双極症I型において、プラセボと比較し、すべての気分エピソードの再発までの期間を有意に延長することが確認された。これらの結果は、AOM400による維持療法の早期開始を裏付けるものである」と結論付けている。

　早期乳がん治療についてはEarly Breast Cancer Trialists' Collaborative Group（EBCTCG）が多くのメタ解析を出版しており、日常臨床に活用されている。今回EBCTCGから早期乳がんの遠隔転移再発に関するプール解析が実施され、Lancet誌2024年10月12日号に掲載された。　本研究では、1990年から2009年までに151の臨床試験に登録された早期乳がん患者15万5,746例のデータが用いられた。遠隔再発については各試験の定義が用いられ、10年遠隔再発リスクについて検討された。年代を1990年から1999年と、2000年から2009年の各10年に分けて検討され、リンパ節転移陰性では、エストロゲン受容体（ER）陽性で10.1％ vs.7.3％、ER陰性で18.3％ vs.11.9％、リンパ節転移が1～3個では、それぞれ19.9％ vs.14.7％、31.9％ vs.22.1％、リンパ節転移が4～9個では、それぞれ39.6％ vs.28.5％、47.8％ vs.36.5％であった。治療について補正後、2000年代は1990年代と比較して、遠隔再発率がER陽性例で25％、ER陰性例で19％減少し、ER陽性例では5年を超えても同様の改善が認められた。　この結果は、約20年の間に遠隔再発リスクが著しく低下したことを示す。原因としては、1）低リスク（すなわちリンパ節転移陰性）の患者が多く臨床試験に登録されたこと、2）治療が大幅に進化していること、が挙げられる。私自身はこの年代に乳がんの治療を主体的に行ったことはないが、1990年代と2000年代では大きく治療が異なっている。この間に、ホルモン療法としては閉経後アロマターゼ阻害薬が標準治療となり、化学療法はCMFが主であった時代からアンスラサイクリン、さらにタキサンが標準治療として用いられるようになった。さらに、HER2陽性乳がんではトラスツズマブの有効性が証明され、標準治療となった。事実、図2では2000～04年と2005～09年を分けて解析しているが、ERステータスを問わず新しい年代のほうが再発リスクが低下している。　一方、臨床試験の世界ではこれ以降、高リスクの患者に対する治療のエスカレーションと、低リスクの患者に対するデエスカレーションがトレンドとなった。リスクを評価してその患者に最適な治療を届けるという日常診療の基本が、臨床試験で検証されるようになったと言ってもよい。10年後に、2010年代の再発リスクに関する研究が発表されるのが非常に楽しみである。

五百五十七の段　修理代、たったの300円！寒くなりましたね。ついにコートの必要な季節になってしまいました。外に出かけるときにはマフラーと手袋も欠かせません。さて先日のこと。親戚の叔父から、長年乗り続けている古い車についての話を聞かされました。最近になって「カタカタ」という異音がするようになったとのこと。叔父はすぐにディーラーに持ち込み、「音の感じから、どこかのネジが緩んでいるのではないか」と自分の考えを伝えました。しかし、ディーラーからは「どこも悪くない」と言われただけで、さらに「古い車なので買い替えを検討したほうがいい」と勧められたそうです。納得できなかった叔父は、ネットで調べてみました。すると、自宅から5キロほど離れた修理屋の評判が良いことを知り、そこに車を持ち込んだのです。修理屋のおやじさんに事情を説明した際も「音の感じからネジが緩んでいるのではないか」と自身の考えを伝えたのだとか。おやじさんは「なるほど」と頷くと、さっそく車の下に潜り込んで点検開始。そして、3ヵ所のネジが劣化して緩んでいることを突き止め、それらを新品に交換してくれました。その結果、異音は完全になくなり、叔父はようやく安心できたそうです。修理代として請求されたのはネジ代だけの300円。叔父はそれでは申し訳ないと、無理に3,000円を渡して帰ってきました。修理の合間、おやじさんが漏らした言葉が印象的だったそうです。「最近は何でもマニュアル頼りだよ。ディーラーですら、チェックリストしか見ていないんじゃないかな」とのこと。この話を聞いて、私は医療にも通じるものを感じました。たとえば脳卒中の患者さんを診るときに用いるNIHSS（National Institutes of Health Stroke Scale）は非常に有用な評価スケールです。この評価スケールは頭部外傷やめまいの診療にも活用されています。しかし、それだけでは見逃されることも多々あるのではないでしょうか。たとえば、後頭部を打った場合には、嗅覚障害の有無を確認することが重要だと私は思っています。解剖学的に、嗅神経が断裂しやすい方向に力が加わるためですね。私の体感では、20人に1人くらいは嗅覚障害が出るような印象があります。以前、ある頭部外傷の患者さんに「先生、いつになったら鼻のほうは治るの？」と言われて驚いたことがありました。この人は車の荷台から落ちて頭を打ったのですが、この質問をされたときには、もう事故から1ヵ月ほど経っていたからです。嗅覚障害について、自分がまったく注意を払っていなかったことに肝を冷やしました。また、BPPV（良性発作性頭位めまい症）を疑う患者さんの診療では、NIHSSで中枢性のめまいを否定するだけでは不十分です。やはり末梢性のめまいであることを裏付けるために、ディックス・ホールパイク法を用いて眼振やめまい感の有無を確認するべきではないでしょうか。確かに医療において、マニュアルやガイドラインが重要なのは言うまでもありません。でも、それだけで良しとせず、個々の患者さんの状態に合わせた丁寧な診察を心掛けたいものですね。最後に1句300円　冷えた硬貨が　冬告げる

加藤 光次 氏（准教授）山内 拓司 氏（助教）大村 洋文 氏（助教）近藤 萌 氏（大学院生）講座の基本情報医局独自の取り組み、医師の育成方針私たちが目指す医療は、目の前の患者さんを助けること、そして将来の患者さんを救うことであり、深い洞察を伴う臨床と研究を通じて、この2つの役割を果たすことができる“Physician Scientist”の育成に、医局として力を入れています。九州大学医学部第一内科は、5つの診療研究グループ（血液・腫瘍・心血管・膠原病・感染症）で構成され、各医師が専門領域に精通しつつ、人・全身を総合的に診る力を重視しています。当科では、全体回診を継続するなど、グループや臓器別診療の垣根を越え、全人的に診療できる総合内科医の臨床力を自ずと身に付けることができる土壌が育まれています。さらに、当科の専門であるがんや免疫の領域では、奇跡的とも言える最近の基礎研究から臨床開発への応用を容易に目の当たりにすることができます。このことは、第一内科ならではの特徴で、基礎研究や臨床開発における成果を、専門性を越えて異なる視点やアプローチから学ぶことが可能です。すぐ近くに、自らの視野を広げてくれる環境が整っています。さまざまなグループの垣根を越えた組織の活力は「自由」から生まれ、第一内科開講以来100年以上もの間、それを大切にしてきました。第一内科に息づく「自分のやりたいことがやれる自由度の高さ、そしてそれを支える歴史と伝統」を引き継ぎ、臨床力・研究力・人間力のバランスが取れた“Physician Scientist”を目指す若い皆さまに是非教室にご参加いただき、それぞれがもつ夢を実現して欲しいと思います。全体回診を行い、グループの垣根を越えて診療力を入れている治療/研究テーマ九州大学病院血液内科では、移植推進拠点病院として年間約50件の造血幹細胞移植を実施しています。また、難治性悪性リンパ腫や多発性骨髄腫に対する新規治療であるCAR-T細胞療法も、いち早く導入され、年間50件以上の実施件数を誇っています。研究面では、白血病や悪性リンパ腫を中心とした基礎研究に加え、臨床現場での疑問点を出発点とした研究や、基礎研究から臨床応用を目指すトランスレーショナルリサーチも推進しています。たとえば、白血病幹細胞に発現するTIM3を世界に先駆けて発見し、これをターゲットとした治療薬の開発を進めています。医学生/初期研修医へのメッセージ当科では、細胞治療に関する豊富な臨床経験を積むことができるほか、臨床と研究の距離感が近い環境が整っています。血液がんは一般的に予後が不良な疾患ですが、その治療法は日進月歩で進展しており、新たな治療法の開発に取り組むことができるのが大きな魅力です。血液がんと診断された患者さんは、多大なショックや不安を抱えていますが、少しでも安心できる未来を目指し、共に治療を進めていきましょう。カンファレンスの様子同医局でのがん診療/研究のやりがい、魅力私たち腫瘍グループは、がん治療の最前線で、多職種や複数の診療科と連携し、患者さん一人ひとりに最適な治療を届けることを目指しています。消化器がん、軟部肉腫、原発不明がんなど、幅広いがん種に対し、最新のエビデンスに基づく薬物療法を実践しています。時には合併症で悩むこともありますが、他のグループの先生方にいつでも気軽に相談できるので、心強いサポートを感じています。このように臓器の枠組みを越えた連携が、「全人的に診る」総合内科としての第一内科の強みであり魅力でもあります。患者さんに寄り添い、時に笑い合い、悩みながらも一緒に歩んでいく―それがやりがいであり、私が第一内科に入局した理由でもあります。さらに、研究設備も非常に充実しており、関連病院の先生方と協力しながら存分に研究を行うことも可能ですし、学位取得のチャンスも広がっています。また日本臨床腫瘍学会の認定研修施設として、「がん薬物療法専門医」の資格取得を目指すための高度な教育環境が整っています。臨床、研究、教育のいずれも充実したこの環境で、私たちと一緒に最先端のがん医療に取り組んでみませんか？これまでの経歴山口大学を卒業後、九州大学第一内科（心血管グループ）に入局し、内科専門医・循環器専門医を取得しました。現在は腫瘍循環器診療を行うとともに、がん治療と心血管疾患に関する基礎・臨床研究に力を入れています。同医局を選んだ理由当科は血液、腫瘍、循環器、膠原病、感染症など多様な診療グループがあり、各診療グループ間の垣根がないため、内科医としての知識を幅広く学べる環境が整っています。指導医の先生方は豊富な知識を持ち、患者さんに真摯に向き合っており、その姿勢に惹かれて入局を決意しました。所属する先生方のキャリアは多様で、各々のニーズに応じた働き方やスキル習得が可能です。私もがんと循環器領域の両方に興味を持ち、入局後にがん診療に従事した後、心血管グループに所属しています。現在学んでいること現在は大学院で、がん治療に関連する心血管障害の基礎研究を進めつつ、造血器腫瘍と心血管有害事象、腫瘍循環器リハビリテーションの臨床研究も行っています。がん治療は日々進歩し続けており、その中で患者さんに少しでも良い診療を提供できるよう研鑽を重ねています。九州大学医学部　第一内科（血液・腫瘍・心血管・膠原病・感染症）住所〒812-858　福岡県福岡市東区馬出3-1-1問い合わせ先ikyoku1intmed1@gmail.com医局ホームページ九州大学医学部　第一内科（血液・腫瘍・心血管・膠原病・感染症）専門医取得実績のある学会日本内科学会、日本血液学会、日本輸血・細胞治療学会、日本移植学会、日本臨床腫瘍学会、日本消化器病学会、日本消化器内視鏡学会、日本循環器学会、日本心血管インターベンション治療学会、日本不整脈心電学会、日本アレルギー学会、日本リウマチ学会、日本感染症学会、日本臨床検査医学会、日本救急医学会、日本糖尿病学会　など研修プログラムの特徴（1）血液内科・腫瘍内科・心血管内科・膠原病内科・感染症内科と複数のグループが連携して診療にあたっており、充実したサポート体制のもとさまざまな分野の症例が経験できます。（2）治験や臨床試験をはじめ最先端の治療を実施しており、将来の治療開発に繋がる基礎研究にも精力的に取り組んでいます。希望があれば海外留学も支援します。（3）休日当番制を敷いて、ライフワークバランス実現に取り組んでいます。産休・育休から復帰した女性医師のキャリア支援にも力を入れています。詳細はこちら

高額療養費制度が変わって10年…皆さんが診療している患者さんで「高額療養費制度」を導入されている方は多いと思います。抗がん剤などはその最たるものでしょう。この制度、ご存じのように収入が少ない世帯だと自己負担額が安く、収入が多い世帯だと自己負担額が高くなる仕組みです。平均的なサラリーマンで上限が月8～10万円※1、所得が多いドクターの皆さんは、25～28万円※2くらいになります。40代を超えてきて、「病気した」「入院した」という知り合いの医師が増えてきたのですが、耳にするのは自己負担額が高いという嘆きの声です※3。※1）8万100円＋追加自己負担分、4回目からは多数該当が適用され3万5,700円減る。※2）25万2,600円＋追加自己負担分、4回目からは多数該当が適用され11万2,500円減る。※3）健康組合や共済組合において、1ヵ月間の医療費の自己負担限度額を決め、限度額を超過した費用を払い戻す付加給付制度がある職場なら月2万円くらいで済むこともある。現在の上限額は、たとえば70歳未満だと5区分に分かれています。医師の平均年収は1,500万円くらいなので、おおむね最上位層に入ります。この層の自己負担額のベース上限額が25万円2,600円というヤバイ水準になったのが2015年です。「とはいえそんなに高額になることはないっしょ」と思っていたら、最近登場する薬剤の高いこと。アベノミクス以降、日本はデフレを脱却し、賃金と物価を増加させています。厚生労働省は、11月21日に開かれた社会保障審議会の医療保険部会において、自己負担額の上限額の引き上げが必要と言及しました1）。来た。ついに来た。本当に平等な自己負担になるのか？まだ具体案は示されていませんが、全体の上限額を7～16％上げて、その後所得に応じた区分をさらに細分化するというのが想定案です。所得の多い医師は、表の3.8％のところに入っていると思いますが、これ以上負担増はカンベンしてほしいところです。なんせ前回の改正で、この層は10万円も増えたんですよ。画像を拡大する表. 70歳未満における医療保険区分と自己負担上限額（筆者作成）「年間薬価300万円の認知症治療薬が、高齢者では月8,000円で済むこともある」というのがSNSで話題になりました。実は今回、11月21日の医療保険部会でもそのことに触れられています。確かに現在、高齢者や非課税世帯が高額な薬価の最高水準の医療を受けられるのに、社会に出たばかりの若者や子育て世代が高額な自己負担のために治療を辞退せざるを得ないという構図もあります。「高所得者は多く負担してもらうが少なく給付を出す」というのは公的医療保険の不平等です。高齢者の自己負担3割や安易な受診を抑制するといった、本来の医療政策でクリアされるべきで、セーフティネットになっている高額療養費制度を今以上にキツくしてほしくないですね。参考文献・参考サイト1）厚生労働省：第186回社会保障審議会医療保険部会【資料2】医療保険制度改革について（2024年11月21日）

　世界中で砂糖の消費量が急激に増加しており、併せてうつ病や不安症などの精神疾患の有病率も増加の一途をたどっている。これまでの研究では、さまざまな食事の要因がメンタルヘルスに及ぼす影響について調査されてきたが、砂糖の摂取量がうつ病や不安症リスクに及ぼす具体的な影響については、不明なままである。中国・成都中医薬大学のJiaHui Xiong氏らは、砂糖の摂取量とうつ病や不安症リスクとの関連を包括的に評価するため、システマティックレビューおよびメタ解析を実施した。Frontiers in Nutrition誌2024年10月16日号の報告。　食事中の砂糖の総摂取量とうつ病、不安症リスクとの関連を調査した研究をPubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、China National Knowledge Network （CNKI）、WangFangより、システマティックに検索した。選択基準を満たした研究は、システマティックレビューに含め、品質評価したのち、データ抽出を行った。メタ解析には、Stata 18.0 ソフトウェアを用いた。　主な結果は以下のとおり。・40研究、121万2,107例をメタ解析に含めた。・砂糖の摂取量は、うつ病リスクを21％増加（オッズ比[OR]：1.21、95％信頼区間[CI]：1.14〜1.27）させることが示唆されたが、不安症リスクとの全体的な関連性には、統計学的に有意な結果が得られなかった（OR：1.11、95％CI：0.93〜1.28）。・異質性が高いにも関わらず（I2＝99.7％）、結果は統計学的に有意であった（p＜0.000）。・サブグループ解析では、砂糖の摂取とうつ病リスクとの関連は、さまざまな研究デザイン（横断研究、コホート研究、ケースコントロール研究）、サンプルサイズ（5,000例未満、5,000〜1万例、1万例超）にわたり、一貫していた。・女性は、男性よりもうつ病リスクが高かった（OR：1.19、95％CI：1.04〜1.35）。・さまざまな測定法の中でも、食物摂取頻度調査（FFQ）は、最も有意な効果を示した（OR：1.32、95％CI：1.08〜1.67、I2＝99.7％、p＜0.000）。・測定ツールのサブグループ解析では、砂糖の摂取とうつ病リスクとの間に有意な相関が、こころとからだの質問票（PHQ-9）、うつ病自己評価尺度（CES-D）で示唆された。【PHQ-9】OR：1.29、95％CI：1.17〜1.42、I2＝86.5％、p＜0.000【CES-D】OR：1.28、95％CI：1.14〜1.44、I2＝71.3％、p＜0.000・高品質の横断研究およびコホート研究では、砂糖の摂取とうつ病リスクとの間に有意な関連が認められ、ほとんどの結果はロバストであった。・砂糖の摂取と不安症リスクの全体的な分析では、有意な影響がみられなかったが、とくにサンプルサイズが5,000例未満の研究（OR：1.14、95％CI：0.89〜1.46）および食物摂取頻度調査票（FFQ）を用いた研究（OR：1.31、95％CI：0.90〜1.89）といった一部のサブグループにおいて有意に近づいていた。　著者らは「食事中の砂糖の総摂取量は、一般集団におけるうつ病リスク増加と有意に関連していたが、不安症リスクとの関連は有意ではなかった。これらの関連性についての信頼性を確保するためには、さらに質の高い研究が求められる。本研究により、食事中の砂糖摂取量がメンタルヘルスに及ぼす影響、サブグループ分析によって潜在的な高リスク群に対するうつ病や不安症の予防に関する新たな知見が得られた」と結論付けている。

　症候性閉塞性肥大型心筋症（HCM）患者を対象としたVALOR-HCM試験において、mavacamtenにより中隔縮小療法（septal reduction therapy：SRT）の短期的な必要性を低下させ、左室流出路（LVOT）圧較差などの改善をもたらすことが報告されていた。今回、米国・クリーブランドクリニックのMilind Y Desai氏らが治療終了時128週までのmavacamtenの長期的な効果を検討し、11月16～18日に米国・シカゴで開催されたAmerican Heart Association’s Scientific Sessions（AHA2024、米国心臓学会）のFeatured Scienceで発表、Circulation誌オンライン版2024年11月18日号に同時掲載された。　今回の結果によると、症候性閉塞性HCM患者の約90％において、128週時点でSRTを実施せずにmavacamtenを長期継続していた。　本研究は米国の19施設で行われた多施設共同プラセボ対照ランダム化二重盲検試験で、SRTを紹介された症候性閉塞性HCM患者を対象とした。最初にmavacamtenにランダム化されたグループは128週間にわたってmavacamtenを継続、プラセボを投与されたグループは16週目から128週目までmavacamtenを継続した（112週間の曝露）。用量漸増は、心エコー図によるLVOT勾配と左室駆出率（LVEF）の測定結果を基に行った。主要評価項目は、128週目にSRTに進む患者またはガイドラインの適格性を維持している患者の割合であった。　主な結果は以下のとおり。・128週目に、全対象者108例中17例（15.7％）が複合エンドポイントを達成した（7例がSRTを受け、1例がSRT適格、9例がSRT状態評価不能）。・128週までに87例（80.5％）がNYHAクラスI以上の改善を示し、52例（48.1％）がクラスII以上の改善を示した。また、安静時およびバルサルバ手技によるLVOT圧較差がそれぞれ38.2mmHgおよび59.4mmHgと持続的に低下した。・95例（88％）が上市されているmavacamtenに切り替えられた。・15例（13.8％、100患者年あたり5.41例）はLVEFが50％未満（LVEF≦30％が2例、死亡が1例）で、このうち12例（80％）が治療を継続した。・新たに心房細動を発症した患者は11例（10.2％、100患者年あたり4.55例）であった。

　食物摂取とがん発症リスクに関する研究は多くあるが、観察研究は交絡因子の影響を受けやすく、因果関係の解釈が難しい場合がある。遺伝的変異を環境要因の代理変数として使用し、交絡バイアスを最小限に抑えるメンデルランダム化（MR）アプローチによって食事摂取と大腸がんリスクとの関連を評価した研究が発表された。韓国・ソウル大学のTung Hoang氏らによる本研究は、BMC Cancer誌2024年9月17日号に掲載された。　本研究では、UKバイオバンクの大規模データを活用し、赤肉、加工肉、家禽、魚、牛乳、チーズ、果物、野菜、コーヒー、紅茶、アルコールといった食品の消費に関連する遺伝的変異を特定した。具体的には9,300万以上の遺伝的変異から399の変異を選び出し、これをもとに食事摂取量に関連する遺伝的リスクスコアを構築した。MR解析では、この遺伝的リスクスコアを利用して、食品摂取と大腸がんリスクとの因果関係を推定した。また、観察解析としてCox比例ハザードモデルを用い、実際の食品摂取量と大腸がんリスクとの関連も評価した。　主な結果は以下のとおり。・MR解析の結果、遺伝的に予測される果物の摂取量が増加すると、大腸がんリスクが21％減少することが示された（ハザード比[HR]：0.79、95％信頼区間[CI]：0.66～0.95）。野菜の摂取についても、大腸がんリスクと弱い逆相関が認められた（HR：0.85、95％CI：0.71～1.02）。・一方、観察解析では、果物と野菜の摂取量増加に対する大腸がんリスク低減の効果は有意ではなく、果物の摂取量1日当たり100g増加のHRは0.99（95％CI：0.98～1.01）、同じく野菜のHRは0.99（95％CI：0.98～1.00）であった。　研究者らは「これらの結果から、果物の摂取増加が大腸がんリスクの低減と因果的に関連している可能性が支持され、大腸がん1次予防として果物の摂取が有効な戦略となることが示唆された。加工肉、赤肉、アルコールの摂取に関する遺伝的予測では、これらの食品が大腸がんリスクを増加させるとの結果は得られなかった。また、観察解析でも同様に、これらの食品摂取と大腸がんリスクとの有意な関連性は確認されなかった。さらに、コーヒーや紅茶、乳製品などの摂取についても有意な関連は認められなかった」とした。