「キムチ好き」の体重がどうなるかを調べた韓国の大規模研究イラストACより使用私は京都府にある有名キムチ店のキムチを取り寄せるほど、キムチが好きです。キムチを食べると、基本的にご飯が進むので、結果的に米の食べ過ぎで太ってしまうのではないかという懸念があります。Tan L, et al.Effect of kimchi intake on body weight of general community dwellers: a prospective cohort study.Food Funct. 2023 Feb 21;14(4):2162-2171.この研究は、キムチ摂取と体重の関連性を調べた疫学研究です。ベースラインのBMIが25kg/m2以上の肥満の参加者2万66人を対象に、前向きリスク評価分析を実施しました。まず、相関をみると、キムチ摂取量が少ない群と比較して、キムチ摂取量が多い群ではBMIの増加が少ないことが示されました（男性β＝0.169、95％信頼区間[CI]：0.025～0.313、女性β＝0.140、95％CI：0.046～0.236）。また、リスク評価分析では、中程度のキムチ消費は、男性において正常体重と関連することが示されました（ハザード比：1.28、95％CI：1.06～1.54）。キムチは辛いので、なんとなく代謝が良くなって痩せそう、というイメージがありますが、当たらずも遠からずといったところでしょうか。過去の研究でも、キムチは体重だけでなく、脂肪の蓄積や体内の炎症をも抑える働きがあるのではないかとされています1）。キムチにはLactobacillusが豊富に含まれていますが、これがコレステロールの上昇を抑えるという働きもあります2,3）。スゴイぜ、キムチ！キムチ摂取者の体重増加は抑制できるかもしれませんが、冒頭で述べたように、ご飯が進んでしまうと元も子もないので注意が必要です。1）Kim N, et al. Kimchi intake alleviates obesity-induced neuroinflammation by modulating the gut-brain axis. Food Res Int. 2022 Aug;158:111533.2）Heo W, et al. Lactobacillus plantarum LRCC 5273 isolated from Kimchi ameliorates diet-induced hypercholesterolemia in C57BL/6 mice. Biosci Biotechnol Biochem. 2018 Nov;82(11):1964-1972.

政府の方針で3月13日から新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）対策を念頭に置いたマスクの着用は、原則個人の判断が基本となった。この日以降、街中を歩く際はマスク着用の動向を自分なりに眺めているが、確かに着用していない人は若干増えたようだ。もっともパッと見は着用していなくとも、手にマスクをぶら下げているなど様子見のような雰囲気がうかがえることも多い。私個人はというと、信号待ちで人が密集するなどの状況以外、屋外では原則マスクを外し、屋内ではマスクを着用するという元々の方針をほとんど変えていない。が、厳密に言うとむしろ屋外でマスクをするシーンが増えた。というのも、スギ花粉の飛散量が例年よりもかなり多いと言われる今シーズン、どうやら初めて本格的な花粉症を発症したようなのだ。日中、屋外にいる時間が短い場合はほとんど問題ないのだが、ノーマスクのままで数時間経つと、突如くしゃみが止まらなくなる。先日はたぶん人生で初のくしゃみ27連発を経験し（いちいち数えているのもどうかと思われるかもしれないが）、慌ててマスクを着用。それで症状が治まったため、さすがに花粉症なんだろうと思っている。そんなこんなで花粉症対策のマスクのありがたみを実感するとともに、このシーズンが終われば、マスクを外す人はそれなりに増えてくるのだろうと予測している。もっとも私個人は今のところ前述の着用原則を当面変えるつもりはない。新型コロナウイルスがいなくなったわけでもなく、重症化リスクを有する人にとっては相変わらずインフルエンザよりは明らかに恐ろしい感染症であるため、3月13日を「マスク外し記念日」と認識するのは時期尚早と考えるからである。私が屋内外とも全面的にマスクを外すようになるのは、たぶん有効性・抗体価持続期間が現在よりも大幅に改善した新型コロナワクチンが登場した時だろう。さてそんな中、この件に関して厚生労働省が開設した特設ページを見て、モヤモヤした気分になってしまった。書いている内容に間違いはないし、良い意味でお役所らしい「簡にして要」の原則は貫かれている。しかし、良くも悪くも真面目過ぎる。このページを作成した人たちは、おそらく読む人は冒頭から最後まできちっと目を通してくれるはず、あるいは目を通して欲しいと思ったのだろう。だが、メディアという世界に四半世紀以上も身を置いている自分は、多くの場合、そうした期待や願望は幻想に過ぎないという現実を嫌と言うほど経験している。具体例を挙げるならば、記事の見出しだけを見て、すべてをわかった気になっているSNS投稿などがそれだ。では、このページのどこが気になるのか？ まず、原則個人の判断ではあるが、“医療機関や高齢者施設、混雑した公共交通機関では従来通りマスク着用が推奨される”というのが訴えたいメッセージのはずである。伝える側の本音として、個人の判断と今後も推奨が続くシーンという情報に本来ならば主従関係などないはずである。ところが、このページの見せ方は完全に主従関係となっている。まず冒頭のやや小さい字のお知らせは「これまで屋外では、マスク着用は原則不要、屋内では原則着用としていましたが令和5年3月13日以降、マスクの着用は、個人の主体的な選択を尊重し、個人の判断が基本となりました。本人の意思に反してマスクの着脱を強いることがないよう、ご配慮をお願いします」とあり、「個人の…基本」にアンダーラインが引いてある。また、後段の図示では「個人の主体的な選択を尊重し、個人の判断が基本となります。感染拡大防止対策として、マスクの着用が効果的である場面などについては、マスクの着用を推奨します」とあり、前文のみがやや大きい赤字フォントで目立つようにしてあり、後半はやや小さい黒字フォントで目立ちにくい。最初に目に入ったものに強く印象付けられるのが人の特性であり、この見せ方では「個人の判断」が及ばない今後も推奨されるシーンが霞んでしまう。「特設ページには前述の着用の推奨が継続するシーンについては大きなイラスト付きで示されているじゃないか」と声を大にしたくなる人もいるかもしれないが、実際こうした部分は良くて流し見、最悪、目すら向けられないことも結構あるのだ。たとえば、単語カードを使って英単語の意味を覚えようとする時、往々にして最初に覚えるのは1枚目のカードだ。1つの単語で複数の意味がある場合も、最初に覚えるのは一番目に表示される意味であることが多い。こうした現象は日常的に少なくないはずだ。ではどうするかというと、こうした人の特性を逆手にとって多少長くとも冒頭から「〇〇や××、あるいは△△のような場面では今後もマスク着用が推奨されますが、それ以外については個人の判断が基本になります」と記載するほうがベターである。また、この「最初に目にしたもの」の原則から気になった点がもう1つある。「本人の意思に反してマスクの着脱を強いることがないよう、ご配慮をお願いします」の「着脱」である。「着脱」は「着けること」と「外すこと」の両方を意味しているし、この使い方そのものは間違いではない。しかし、人は最初の「着」のほうに目が行きがちである。注意深く読まない人やマスクに否定的な人は「着脱」をシンプルに「着けること」のみに解釈しがちである。その結果起こると予想されることが、医療機関などに対して「なんでおたくはマスクを強要するのか」というお門違いのクレームである。その意味ではここでも回りくどくとも、「着けることや外すことを強いることがないよう」と表現するほうがベター。今回の私の指摘を非常に細かい「重箱の隅をつつく」ことと思われる方もいるかもしれない。しかし、少なからぬ国民が3年間のコロナ禍疲れを感じているはずで、原因の1つには、この間に推奨されてきたマスク着用も入っていると考えても差し支えないだろう。その中で今回のマスクに対する推奨の変更は1つの大きな転換点であることは間違いない。とはいえ、新型コロナウイルスがいなくなったわけでもなく、少なくとも日本人の3分の1以上は該当するであろう重症化リスクを有する人たちにとっては、いまだに油断ならない感染症である。だからこそこの局面で理性・論理性に欠くノイジー・マイノリティーのマスク否定派、あるいはそこに影響を受けかねない人たちに都合良く解釈されるかもしれない訴え方は、社会分断への「蟻の一穴」になりかねないものだと危惧している。

　うつ病は、重篤かつ広範に及ぶメンタルヘルス関連疾患である。うつ病は、2つ以上の抗うつ薬による治療でも寛解が得られず、治療抵抗性うつ病に至ることも少なくない。ブラジル・サンパウロ大学のFranciele Cordeiro Gabriel氏らは、診断および治療の改善を目的に作成された臨床診療ガイドライン（CPG）における治療抵抗性うつ病に対する推奨事項について、それらの品質および比較をシステマティックに評価した。その結果、うつ病治療のための高品質なCPGにおいて、治療抵抗性うつ病の定義および使用が統一されておらず、治療抵抗性うつ病に対する共通したアプローチも見当たらなかった。PLOS ONE誌2023年2月6日号の報告。　CPGを作成している専門データベースおよび組織を検索した。CPGの品質および推奨事項は、独立した研究者によりAGREE IIおよびAGREE-REXを用いて評価した。治療抵抗性うつ病の定義および推奨事項を含む高品質なCPGのみを対象に、divergenciesとconvergenciesおよび長所と短所を調査した。　主な結果は以下のとおり。・高品質の推奨事項を含む高品質のCPG7件のうち、特定の治療抵抗性うつ病の定義を含む2つのCPG（ドイツの国民診療ガイドライン［NVL］、米国の退役軍人省および国防総省の臨床診療ガイドライン［VA/DoD］）を選択した。・これら2つのCPG間で収束する治療戦略は、見当たらなかった。・電気けいれん療法は、NVLで推奨されているもののVA/DoDでは推奨されておらず、反復経頭蓋磁気刺激（rTMS）療法は、VA/DoDで推奨されているもののNVLでは推奨されていなかった。・NVLでは、リチウム、甲状腺または他のホルモン治療、精神刺激薬、ドパミン作動薬の使用を推奨していたが、VA/DoDでは、これらの薬剤による増強治療を記載していなかった。・VA/DoDでは、ケタミンまたはesketamineの使用を推奨していたが、NVLでは、これらの薬剤について言及されていなかった。・その他の違いでは、抗うつ薬の併用、心理療法による増強治療、入院の必要性の評価などは、NVLのみで推奨されていた。

　日本では過去に静脈血栓塞栓症 （肺塞栓症および深部静脈血栓症、以下VTE）の患者を対象とした多施設共同の大規模観察研究：COMMAND VTE Registry（期間：2010年1月～2014年8月、対象：3,024例）が報告されていた。しかしながら、同研究はワルファリン時代のデータベースであり、抗凝固薬の88％がワルファリンであった。現在はVTE患者の治療には直接経口抗凝固薬（DOAC）が広く普及しており、そこでDOAC時代における日本のVTE診療の実態を明らかにすることを目的としたCOMMAND VTE Registry-2が実施され、3月10～12日に開催された第87回日本循環器学会学術集会の「Late Breaking Cohort Studies Session」にて、同研究班の金田 和久氏（京都大学大学院医学研究科 循環器内科学）が、その主解析の結果を報告した。DOAC時代のVTE患者を対象とした大規模な観察研究　COMMAND VTE Registry-2は、日本の31施設において2015年1月～2020年8月の期間に、急性の症候性の肺塞栓症および深部静脈血栓症と診断された患者5,197例を登録した多施設共同の観察研究である。本研究の特徴は、1）DOAC時代に特化したデータベースであること、2）世界的にみてもDOAC時代を対象とした最大規模のリアルワールドデータであること、3）詳細な情報収集かつ長期的なフォローアップが実施されたレジストリであることだ。　日本循環器学会が発行するガイドライン（「肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン」2017年改訂版）では、VTE再発リスクを3つのグループに分類し検討されていたが、近年は国際血栓止血学（ISTH）よりさらなる詳細なリスク層別化が推奨され、世界中の多くの最新のVTEガイドラインでは、VTE再発リスクに応じて5つのグループに分類している（メジャーな一過性リスク群［大手術や長期臥床、帝王切開など］、マイナーな一過性リスク群［旅などで長時間姿勢保持、小手術、ホルモン療法、妊娠など］、VTE発症の誘因のない群、がん以外の持続的なリスク因子を有する群［自己免疫性疾患など］、活動性のがんを有する群）。　今回の主解析では、ISTHで推奨されている詳細な5つのグループに分類し、患者背景、治療の詳細、および予後が評価された。　DOAC時代における日本のVTE診療の実態を明らかにすることを目的としたCOMMAND VTE Registry-2の主な結果は以下のとおり。・全対象者は5,197例で、平均年齢は67.7歳、女性は3,063例（59.0％）、平均体重は58.9kgだった。・PE（肺塞栓症）の症例は、2,787例（54.0％）で、DVTのみの症例は2,420例（46.0％）であった。・初期治療において経口抗凝固薬が使用されたのは4,790例（92.0％）で、そのうちDOACが処方されたのは4,128例（79％）だった。DOACの処方状況は、エドキサバン2,004例（49％）、リバーロキサバン1,206例（29％）、アピキサバン912例（22％）、ダビガトラン6例（0.2％）であった。・治療開始1年間の投与中止率は、グループ間で大きく異なっていた（メジャーな一過性リスク群：57.2％、マイナーな一過性リスク群：46.3％、VTE発症の誘因のない群：29.1％、がん以外の持続的なリスク因子を有する群：32.0％、活動性のがんを有する群：45.6％、p＜0.001）。・メジャーな一過性リスク群（n＝475［9％］）はVTE再発リスクの5年間の累積発生率が最も低かった（2.6％、p＜0.001）。・マイナーな一過性リスク群（n＝788［15％］）では、メジャーな一過性リスク群と比較するとVTE再発リスクの5年間の累積発生率が比較的高かった（6.4％、p＜0.001）。・VTE発症の誘因のない群（n＝1,913［37％］）では長期にわたり再発リスクがかなり高かった（5年時点にて11.0％、p＜0.001）。・活動性のがんを有する群（n＝1,507、29％）では再発リスクが高く（5年時点にて10.1％、p＜0.001）、また、大出血の5年間の累積発生率は最も高く（20.4％、p＜0.001）、抗凝固療法の中止率も高かった。　発表者の金田氏は「欧米の最新のVTEガイドラインでもマイナーな一過性リスク群に対する抗凝固療法の投与期間は、短期vs.長期で相反する推奨の記載があるが、今回の結果を見る限り、日本人でも出血リスクの低い患者においては長期的な抗凝固療法を継続するベネフィットがあるのかもしれない。欧米のVTEガイドラインでは、VTE発症の誘因のない群では、半永久的な抗凝固療法の継続を推奨しているが、日本人でも同患者群での長期的な高い再発リスクを考えると、出血リスクがない限りは長期的な抗凝固療法の継続が妥当なのかもしれない。活動性がんを有する患者では、日本循環器学会のガイドラインでもより長期の抗凝固療法の継続が推奨されているが、DOAC時代となっても出血イベントなどのためにやむなく中止されている事が多く、DOAC時代となっても今後解決すべきアンメットニーズであると考えられる」と述べた。　最後に同氏は「今回、日本全国の多くの共同研究者のご尽力により実施されたDOAC時代のVTE患者の大規模な観察研究により、日本においても最新のISTHの推奨に基づいた詳細な再発リスクの層別化が抗凝固療法の管理戦略に役立つ可能性があり、一方で、より長期の抗凝固療法の継続が推奨されるようになったDOAC時代においては、その出血リスクの評価が益々重要になっていることが明らかになった」と話し、「本レジストリは非常に詳細な情報収集を行っており、今後、さまざまなテーマでのサブ解析の検討を行い共同研究者の先生方とともに情報発信を行っていきたい」と結論付けた。　なお、本学術集会ではCOMMAND VTE Registry-2からサブ解析を含めて総数20演題の結果が報告された。（下記、一部を列記）―――Actual Management of Venous Thromboembolism Complicated by Antiphospholipid AntibodySyndrome in Japan. From the COMMAND VTE Registry-2久野 貴弘氏（群馬大学医学部附属病院 循環器内科）Risk Factors of Bleeding during Anticoagulation Therapy for Cancer-associated Venous Thromboembolism in the DOAC Era: From the COMMAND VTE Registry-2平森 誠一氏（長野県厚生連篠ノ井総合病院 循環器科）Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension after Acute Pulmonary Embolism in the Era of Direct Oral Anticoagulants: From the COMMAND VTE Registry-2池田 長生氏（東邦大学医療センター大橋病院 循環器内科）Clinical Characteristics and Outcome of Critical Acute Pulmonary Embolism Requiring Extracorporeal Membrane Oxygenation: From the COMMAND VTE Registry-2高林 健介氏（枚方公済病院 循環器内科）Clinical Characteristics, Anticoagulation Strategies and Outcomes Comparing Patients with and without History of Venous Thromboembolism: From the COMMAND VTE Registry-2土井 康佑氏（京都医療センター 循環器内科）Risk Factor for Major Bleeding during Direct Oral Anticoagulant Therapy in Patients with Venous Thromboembolism: From the COMMAND VTE Registry-2上野 裕貴氏（長崎大学循環病態制御内科学）Utility and Application of Simplified PESI Score for Identification of Low-risk Patients withPulmonary Embolism in the Era of DOAC西川 隆介氏（京都大学医学研究科 循環器内科学）Management Strategies and Outcomes of Cancer-Associated Venous Thromboembolism in the Era of Direct Oral Anticoagulants: From the COMMAND VTE Registry-2茶谷 龍己氏（倉敷中央病院 循環器内科）Clinical Characteristics and Outcomes in Patients with Cancer-Associated Venous Thromboembolism According to Cancer Sites: From the COMMAND VTE Registry-2坂本 二郎氏（天理よろづ相談所病院 循環器内科）Direct Oral Anticoagulants-Associated Bleeding Complications in Patients with Gastrointestinal Cancer and Venous Thromboembolism: From the COMMAND VTE Registry-2西本 裕二氏（大阪急性期・総合医療センター 心臓内科）Influence of Fragility on Clinical Outcomes in Patients with Venous Thromboembolism and Direct Oral Anticoagulant: From the COMMAND VTE Registry-2荻原 義人氏（三重大学 循環器内科学）Comparison of Clinical Characteristics and Outcomes of Venous Thromboembolism（VTE）between Young and Elder Patients: From the COMMAND VTE Registry-2森 健太氏（神戸大学医学部附属病院 総合内科）Off-Label Under- and Overdosing of Direct Oral Anticoagulants in Patients with VenousThromboembolism: From the COMMAND VTE Registry-2辻 修平氏（日本赤十字社和歌山医療センター 循環器内科）The Association between Statin Use and Recurrent Venous Thromboembolism: From theCOMMAND VTE Registry-2馬渕 博氏（湖東記念病院 循環器科）Clinical Characteristics and Outcomes of Venous Thromboembolism Comparing Patients with and without Initial Intensive High-dose Anticoagulation by Rivaroxaban and Apixaban大井 磨紀氏（大津赤十字病院 循環器内科）Initial Anticoagulation Strategy in Pulmonary Embolism Patients with Right Ventricular Dysfunction and Elevated Troponin Levels: From the COMMAND VTE Registry-2滋野 稜氏（神戸市立医療センター中央市民病院 循環器内科）Current Use of Inferior Vena Cava Filters in Japan in the Era of DOACs from the COMMAND VTE Registry-2高瀬 徹氏（近畿大学 循環器内科学）Patient Characteristics and Clinical Outcomes among Direct Oral Anticoagulants for Cancer Associated Venous Thromboembolism: From the COMMAND VTE Registry-2末田 大輔氏（熊本大学大学院生命科学研究部 循環器内科）―――

　生物学的な老化の速度は、遺伝、環境、生活習慣などによって変化するといわれている。近年、DNAのメチル化に基づく生物学的老化の評価指標（GrimAge、PhenoAgeなど）が開発されているが、これらと老化の危険因子との関連の強さなどは明らかになっていない。そこで、上海交通大学のLijie Kong氏らは、メンデルランダム化解析を行い、修正可能な代謝関連因子（ウエスト周囲径、体脂肪率、CRP値など）、生活習慣（喫煙、アルコール摂取、昼寝など）、社会経済的因子（教育、収入）と生物学的老化の評価指標との関連を調べた。本調査結果は、The Journals of Gerontology：Series A誌オンライン版2023年3月4日号に掲載された。老けやすい人の特徴は「肥満・喫煙・低学歴」　本研究グループは、修正可能な因子と老化の速度との関連を調べるため、メンデルランダム化解析を行った。修正可能な19個の代謝関連因子（BMI、ウエスト周囲径、体脂肪率、小児期の肥満、2型糖尿病、LDLコレステロール値、HDLコレステロール値、中性脂肪値、収縮期血圧、拡張期血圧、CRP値）、生活習慣（喫煙、アルコール摂取、コーヒー摂取、昼寝、睡眠時間、中・高強度の身体活動）、社会経済的因子（教育、収入）に関連する遺伝子変異について、欧州の最大100万人を対象としたゲノムワイド関連研究（GWAS）から抽出した。これらの遺伝子変異とGrimAgeおよびPhenoAgeとの関連は、欧州の28コホート、3万4,710人を対象に解析した。関連の大きさを調べるため、回帰係数（β）±標準誤差（SE）を求めた。なお、GrimAgeとPhenoAgeはいずれも生物学的老化の評価指標であるが、GrimAgeのほうが、死亡率との関連が強いことが知られている。　生物学的老化の評価指標であるGrimAge、PhenoAgeの変化に有意な関連のあった因子を以下に示す。【GrimAgeに基づく老化の加速・減速関連因子】〈老化を加速（β±SE［年］）〉1位：喫煙、1.299±0.1072位：アルコール摂取増加、0.899±0.3613位：ウエスト周囲径増加、0.815±0.1844位：昼寝、0.805±0.3555位：体脂肪率増加、0.748±0.1206位：BMI上昇、0.592±0.0797位：CRP値上昇、0.345±0.0738位：中性脂肪値上昇、0.249±0.0919位：小児期の肥満、0.200±0.07510位：2型糖尿病、0.095±0.041＜老化を減速（β±SE［年］）＞1位：教育年数が長い、－1.143±0.1212位：世帯収入が高い、－0.774±0.263【PhenoAgeに基づく老化の加速・減速関連因子】〈老化を加速（β±SE［年］）〉1位：体脂肪率増加、0.850±0.2692位：ウエスト周囲径増加、0.711±0.1523位：BMI上昇、0.586±0.1024位：喫煙、0.519±0.1425位：CRP値上昇、0.349±0.0956位：小児期の肥満、0.229±0.0957位：2型糖尿病、0.125±0.051＜老化を減速（β±SE［年］）＞1位：教育年数が長い、－0.718±0.151　著者らは、「本研究により、老化の危険因子と老化の速度に関する定量的なエビデンスが得られ、肥満に関する指標、喫煙、低学歴が老化へ大きな影響を及ぼすことが示された。この結果は、生物学的老化の速度を遅らせ、健康長寿を促進するために役立つだろう」とまとめた。

　国立がん研究センターは、2023年3月14日、世界最大の胃がんゲノム解析により、日本人胃がんの治療標的を同定したと発表。　同センターがんゲノミクス研究分野分野長 柴田 龍弘氏を中心とする研究チームが、国際がんゲノムコンソーシアム（ICGC-ARGO）における国際共同研究として、日本人胃がん症例697例を含む総計1,457例の世界最大となる胃がんゲノム解析を行い、新たな治療標的として有望なものも含めこれまでで最大の75個のドライバー遺伝子を発見した。　この研究の中で、これまで原因不明であったびまん型胃がんについて、飲酒に関連したゲノム異常がその発症に関連することを初めて明らかにし、さらに胃がんの免疫治療における新たなゲノムバイオマーカーも16個同定した。　本研究成果は、米国科学雑誌「Nature Genetics」に、2023年3月13日付で掲載されている。

　ファイザー（日本）は3月15日付のプレスリリースにて、同社の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対する経口抗ウイルス薬の「パキロビッドパック600」および「パキロビッドパック300」（一般名：ニルマトレルビル/リトナビル）が薬価基準に収載されたことを発表した。パキロビッドパック600の薬価は19,805.50円　パキロビッドパックは、2022年1月14日に厚生労働省に製造販売承認を申請し、同年2月10日に、日本における製造販売に関し、医薬品医療機器等法第14条の3に基づく特例承認を取得している。本剤がパッケージ化されたパキロビッドパック600および同300は、2022年11月14日に製造販売承認を取得している。　薬価はそれぞれ、パキロビッドパック600（1シート）が19,805.50円、パキロビッドパック300（1シート）が12,538.60円となる。両パッケージともに、2023年3月22日から一般流通が開始される予定。　パキロビッドパック600は通常用のパッケージとなっている。通常、成人および12歳以上かつ体重40kg以上の小児に対して、ニルマトレルビル1回300mgおよびリトナビル1回100mgを同時に1日に2回、5日間経口投与する。　一方、パキロビッドパック300は中等度の腎機能障害患者用のパッケージとなっている。中等度の腎機能障害患者（eGFR［推算糸球体ろ過量］30mL/min以上60mL/min未満）には、ニルマトレルビル1回150mgおよびリトナビル1回100mgを同時に1日に2回、5日間経口投与する。　パキロビッドパックは、臨床試験において、症状発現から6日目以降に投与を開始した患者における有効性を裏付けるデータは得られていないため、SARS-CoV-2による感染症の症状が発現してから速やかに投与を開始することとしている。また、パキロビッドパックは併用薬剤と相互作用を起こすことがあるため、服薬中のすべての薬剤の確認が必要となる。また、パキロビッドパックで治療中に新たに他の薬剤を服用する場合、事前に相談するよう患者に指導することとしている。　日本も参加している国際共同第II/III相EPIC-HR試験では、外来治療の対象となる重症化リスクの高いCOVID-19患者において、パキロビッドパックはプラセボと比較して、入院または死亡のリスクを89％（症状発現から3日以内）、および86％（症状発現から5日以内）減少させることが示された。また、有害事象の発現割合は本剤（23％）とプラセボ（24％）と同程度であり、おおむね軽度だった。

　治療抵抗性うつ病の高齢者において、既存の抗うつ薬にアリピプラゾールを併用する10週間の増強療法は、bupropionへの切り替えと比較し、ウェルビーイングを有意に改善し寛解率も高かった。また、増強療法あるいはbupropionへの切り替えが失敗した患者において、リチウム増強療法またはノルトリプチリンへの切り替えは、ウェルビーイングの変化量や寛解率が類似していた。米国・ワシントン大学のEric J. Lenze氏らが、医師主導によるプラグマティックな2ステップの非盲検試験「Optimizing Outcomes of Treatment-Resistant Depression in Older Adults：OPTIMUM試験」の結果を報告した。高齢者の治療抵抗性うつ病に対する抗うつ薬の増強療法または切り替えのベネフィットとリスクは、広く研究されていなかった。NEJM誌オンライン版2023年3月3日号掲載の報告。抗うつ薬の増強療法と切り替えについて、2ステップで比較　研究グループは、ステップ1として、60歳以上の治療抵抗性うつ病患者を、現在の抗うつ薬＋アリピプラゾール（2.5mg/日で開始、最大15mg/日まで増量）（アリピプラゾール増強群）、現在の抗うつ薬＋徐放性bupropion（150mg/日で開始、目標300mg/日、最大450mg/日まで増量）（bupropion増強群）、現在の抗うつ薬から徐放性bupropionへの切り替え（bupropion切り替え群）の3群に、1対1対1の割合で無作為に割り付けた。次にステップ2として、ステップ1で寛解が得られなかった患者または不適格であった患者を、現在の抗うつ薬＋リチウム増強群、ノルトリプチリンへの切り替え群に1対1の割合で無作為に割り付けた。各ステップは、10週間とし、最大10週間追加可とした。　主要アウトカムは、心理的ウェルビーイングのベースラインからの変化とし、米国立衛生研究所Toolbox Emotion Battery（NIHTB-EB）のPositive AffectとGeneral Life Satisfactionの2つのサブスケールの平均値をTスコアとして算出して評価した（標準集団の平均値50、スコアが高いほどウェルビーイングが良好）。副次アウトカムは、うつ病の寛解率とした。アリピプラゾール増強療法、切り替えと比較して有意に改善　2017年2月22日～2019年12月31日の期間に合計742例が登録された。ステップ1が619例、ステップ2が248例（主に治療失敗のためステップ1からステップ2への移行125例、ステップ2に直接登録123例）であった。　ステップ1において、心理的ウェルビーイングTスコアのベースラインからの増加（改善）は、アリピプラゾール増強群（211例）で4.83点、bupropion増強群（206例）で4.33点、bupropion切り替え群（202例）で2.04点であった。アリピプラゾール増強群とbupropion切り替え群の群間差は2.79点（95％信頼区間[CI]：0.56～5.02、p＝0.014）で有意差が認められた（事前に設定した有意水準はp＝0.017）が、アリピプラゾール増強群vs.bupropion増強群、あるいはbupropion増強群vs.bupropion切り替え群とでは有意差はなかった。　うつ病の寛解率は、アリピプラゾール増強群28.9％、bupropion増強群28.2％、bupropion切り替え群19.3％であった。　ステップ2において、心理的ウェルビーイングTスコアのベースラインからの増加は、リチウム増強群（127例）で3.17点、ノルトリプチリン切り替え群（121例）で2.18点（群間差：0.99、95％CI：－1.92～3.91）、うつ病寛解率はそれぞれ18.9％、21.5％であった。

　安定した基礎療法を受けている肺動脈性肺高血圧症（PAH）患者において、sotaterceptはプラセボと比較し6分間歩行距離（6MWD）で評価した運動耐容能を有意に改善させることが、ドイツ・ハノーバー医科大学のMarius M. Hoeper氏らが21ヵ国91施設で実施した第III相無作為化二重盲検プラセボ対照試験「STELLAR試験」の結果、報告された。PAHは肺血管リモデリングが関与する進行性の疾患で、治療法の進歩にもかかわらずPAH関連疾患の有病率/死亡率は依然として高い。sotaterceptは、PAHに関与するアクチビンと成長分化因子を捕捉するアクチビン受容体IIA-Fc（ActRIIA-Fc）融合タンパク質で、第II相のPULSAR試験において24週後の肺血行動態を改善することが示されていた。NEJM誌オンライン版2023年3月6日号掲載の報告。24週時の6MWDの、ベースラインからの変化量を比較　研究グループは、安定した基礎療法を受けているPAH成人患者（WHO機能分類クラスIIまたはIII）を、sotatercept（開始用量0.3mg/kg、目標用量0.7mg/kg）群またはプラセボ群に1対1の割合に無作為に割り付け、それぞれ3週ごとに皮下投与した。　主要エンドポイントは、24週時における6MWDのベースラインからの変化量。副次エンドポイントは、次の9項目を階層的に検定した。（1）複合項目の改善（6MWDの改善、NT-proBNP値の改善、WHO機能分類の改善またはクラスIIの維持）、（2）肺血管抵抗（PVR）のベースラインからの変化、（3）NT-proBNP値のベースラインからの変化、（4）WHO機能分類の改善、（5）死亡または初回臨床的悪化までの時間、（6）Frenchリスクスコア、（7）PAH-SYMPACT質問票の身体的影響ドメインスコアのベースラインからの変化、（8）同質問票の心肺症状ドメインスコアのベースラインからの変化、（9）同質問票の認知/感情影響ドメインスコアのベースラインからの変化。死亡または初回臨床的悪化までの時間は、最後の患者が24週時の診察を完了した時点に評価し、それ以外の項目はすべて24週時に評価した。6MWDの変化量の群間差は40.8m　2021年1月25日～2022年8月26日の期間に適格性を評価された434例中、323例が無作為化され（sotatercept群163例、プラセボ群160例）、24週間の主要評価期間を完了した（データカットオフ日2022年8月26日）。　24週時における6MWDのベースラインからの変化量（中央値）は、sotatercept群34.4m（95％信頼区間[CI]：33.0～35.5）、プラセボ群1.0m（－0.3～3.5）で、群間差（Hodges-Lehmann推定量）は40.8m（95％CI：27.5～54.1、p＜0.001）であった。　副次エンドポイントについては、（1）～（8）はプラセボ群と比較してsotatercept群で有意な改善が認められたが、（9）のPAH-SYMPACT質問票の認知/感情影響ドメインスコアは両群で有意差はなかった。　プラセボと比較してsotatercept群で多く発現した有害事象は、鼻出血、めまい、毛細血管拡張症、ヘモグロビン値上昇、血小板減少症、血圧上昇などであった。

四百六十八の段　マスクを外して饒舌な患者さん2023年3月13日から、マスク着用の義務がなくなりました。とはいえ、相変わらずほとんどの人がマスクをしています。というのも今年は花粉が多いからでしょうか。私も常時、流涙、くしゃみ、鼻水に悩まされております。当院では「引き続き院内ではマスク着用をお願いします」という看板が出ています。いくら国がマスク不要といっても、第9波が来たら対応するのはわれわれ。なので、そう簡単にマスク不要とは言えません。というわけで、外来患者さんも皆マスクを着けてもらっています。ところが先月のこと。マスクなしで診察室に入ってきた人がおられました。私と同年代の女性です。「あらら？」と思ったら、顔面痙攣でボトックス（ボツリヌス毒素）を打っている人でした。顔面痙攣のことを簡単に説明しておきましょう。頭蓋内の顔面神経を動脈が圧迫し、その刺激で眼や口の周囲がピクピクとするものです。以前は手術して動脈を神経から外す微小血管減圧術が主たる治療でした。が、現在はボトックスを痙攣部位に注射するという方法も使えるようになっています。この方法は簡単ですが、効果が一時的なので、3ヵ月ごとに注射しなくてはなりません。そんなわけで、私の外来にはボトックス注射の通院患者さんが何人かおられます。簡単とはいえ顔に注射するわけですから、私なりに工夫しています。1つは、なるべく痛くないように30ゲージの細い針を使うこと。また、何ヵ所も注射しているうちに、針がなまってくるので途中で交換すること。ピクピクが見えにくい場合には、患者さん自身に「ここだ！」と指さしてもらうこと。……などですね。患者さんのほうも、マスクを外している開放感か饒舌になりがちです。この女性の場合、お母さまが亡くなって子供たちで揉めているというお話でした。なんでも「財産は長女に渡すので兄弟で仲良く分けてね」という遺言だったとか。「そんなので上手く行くはずないでしょ。どう思う、先生？」確かに、わざわざ兄弟間に争いを起こさせるような遺言です。「私と妹には10万円ずつで、後は全部お姉ちゃんが持っていこうとしているのよ！」お怒りごもっとも。「痙攣がひどくなったのもストレスのせいかな？」ふむふむ。「お姉ちゃんのところには無職の息子がいてね」なるほど。「部屋に引きこもっていて暴言暴力がひどいのよ」うーん、相槌が難しい！うっかりお姉さんに同情したら怒られるかもしれないし。ともあれ、いろいろ吐き出した後で患者さんは満足して帰っていきました。愚痴に対しては否定せずにウンウンと聞いてあげるのが一番。下手なアドバイスもやめておいたほうが無難ですね。何十年もかかってようやく体得することができました。ということで最後に1句愚痴を聞き　涙を流す　花粉症

病院経営をどうする？5月8日から新型コロナは「5類感染症」に移行します。そして、3月13日からマスク着用も緩和され、世間は通常モードへ移行することになりますが、いきなりウイルスの感染性が減るわけではなく、引き算をうまくやらないと、また医療逼迫が来るのではないかと懸念しています。私がとくに気になっているのが「コロナ病棟」の行く末です。多くの病院が、新型コロナの患者さんを受け入れる使命を背負い、3年間ずっと診療してきました。収支が潤った医療機関もあるかもしれませんが、通常診療に戻してコロナ前の病院経営に戻したいという気持ちを持っている施設も多いことでしょう。いやしかし、こればかりは自治体の要請に従うことになるのだろうか、いや「5類」化するのだから、そういった要請はなくなるのだろうか、などいろいろな憶測が飛び交っております。交付金が半減確保病床を持っている医療機関を補助する交付金が見直されることから、私が耳にする限り、新型コロナの専用病棟を廃止し、コロナ前の診療体制に戻す医療機関が出てきています。とくに大学病院などはその方向に動くのではないでしょうか。交付金を段階的に廃止していくとはいえ、損益分岐点近くで運用していた医療機関はもう通常診療に舵を切ることになるでしょう。実際、「令和5年度の病床確保料の取扱いについて」1）において、重点医療機関である一般病院では確保病床1床当たり36,000円/日（ICU・HCU以外）と、これまでの約半額に減額されています。となると、おそらく今後は、かかりつけの新型コロナ患者さんを優先して、一般病床の個室で受け入れるなどの体制を構築していくのではないかと思われます。このあたりは明言はしないでしょうが、新規の入院要請を受け入れる体制にしていくとは到底思えないので…。とはいえ、やはり感染者数が増えてしまうとこの目論見は外れてしまい、結局一部区画をまとめて新型コロナ対応に転用せざるを得ない状況になるかもしれません。PPEのダウングレードPPEは、これまでのフルPPEではなく、ある程度ダウングレードしてもよいのではないかと思いますが、そのぶん院内感染リスクが増えることが弱点です。3月8日のアドバイザリーボードからのQ&Aでは、PPEや個室管理については以下のような推奨となっております2）。「診療やケアにあたる方は、アイゴーグル、フェイスシールドなどにより目を保護するようにしてください。一方、身体密着することがなければ、ガウンやエプロンなどは必要ありません。接触時には使い捨ての手袋を使用することが望ましいですが、速やかにアルコール消毒や手洗いができるのであれば必須ではありません。施設内の感染者については、できるだけ個室または感染者を集めた部屋（コホート隔離）での療養を原則としてください。トイレも感染者専用とすることが望ましいです。」院内感染リスクを減らすため、逆にPPEはダウングレードせずに、医療機関内で徹底的にトレーニングするという方策もアリかもしれません。参考文献・参考サイト1）厚生労働省：令和5年度の病床確保料の取扱いについて2）資料3-10高山先生提出資料. 第118回新型コロナウイルス感染症対策アドバイザリーボード（令和5年3月8日）

　抗精神病薬による治療が必要な患者は、骨粗鬆症関連の脆弱性骨折を含む骨折リスクが高いといわれている。これには、人口統計学的、疾患関連、治療関連の因子が関連していると考えられる。インド・National Institute of Mental Health and NeurosciencesのChittaranjan Andrade氏は、抗精神病薬治療と骨折リスクとの関連を調査し、プロラクチンレベルが骨折リスクに及ぼす影響について、検討を行った。The Journal of Clinical Psychiatry誌2023年1月30日号掲載の報告。　主な結果は以下のとおり。・たとえば、認知症患者では、認知機能低下や精神運動興奮により転倒リスクが高く、統合失調症患者では、身体的に落ち着きがない、身体攻撃に関連する外傷リスクが高く、抗精神病薬服用患者では鎮静、精神運動興奮、動作緩慢、起立性低血圧に関連する転倒リスクが高くなる。・抗精神病薬は、長期にわたる高プロラクチン血症により生じる骨粗鬆症に関連する骨折リスクを高める可能性がある。・高齢者中心で実施された36件の観察研究のメタ解析では、抗精神病薬の使用が大腿骨近位部骨折リスクおよび骨折リスクの増加と関連していることが示唆された。この結果は、ほぼすべてのサブグループ解析でも同様であった。・適応疾患と疾患重症度の交絡因子で調整した観察研究では、統合失調症患者の脆弱性骨折は、1日投与量および累積投与量が多く、治療期間が長い場合に見られ、プロラクチンレベルを維持する抗精神病薬よりも、上昇させる抗精神病薬を使用した場合との関連が認められた。また、プロラクチンレベル上昇リスクの高い抗精神病薬を使用している患者では、アリピプラゾール併用により保護的に作用することが示唆された。・骨折の絶対リスクは不明だが、患者の年齢、性別、抗精神病薬の使用目的、抗精神病薬の特徴（鎮静、精神運動興奮、動作緩慢、起立性低血圧に関連するリスク）、1日投与量、抗精神病薬治療期間、ベースライン時の骨折リスク、その他のリスク因子により異なると考えられる。・社会人口統計学的、臨床的、治療に関連するリスク因子に関連する転倒および骨折リスクは、患者個々に評価し、リスクが特定された場合には、リスク軽減策を検討する必要がある。・プロラクチンレベルの上昇リスクの高い抗精神病薬による長期的な治療が必要な場合、プロラクチンレベルをモニタリングし、必要に応じてプロラクチンレベルを低下させる治療を検討する必要がある。・骨粗鬆症が認められた場合には、脆弱性骨折を予防するための調査やマネジメントが求められる。

　イタリア・ミラノ大学のMatteo Malvezzi氏らは、欧州連合（EU）に加盟する27ヵ国全体および、EUのなかで人口が多い5ヵ国（ドイツ、フランス、イタリア、スペイン、ポーランド）、英国の2023年のがん死亡率の予測を発表した。本調査は毎年実施され、2023年の重点調査は肺がんとされた。EU加盟27ヵ国における2023年のがん死亡率は、2018年と比べて男性では6.5％、女性では3.7％減少すると予測された。また、EU加盟27ヵ国における2023年の肺がんによる死亡率は、2018年と比べて男性では10.2％減少すると予測されたが、女性では1.2％増加すると予測された。本調査結果は、Annals of Oncology誌オンライン版2023年3月5日号に掲載された。　1970～2018年における、EU加盟27ヵ国および英国の死亡に関するデータ（イタリアは2017年まで、フランスは2016年まで）について、世界保健機関（WHO）のデータベースを用いて検索し、最も一般的な10種のがん（胃がん、大腸がん、膵臓がん、肺がん、乳がん、子宮がん［頸部および体部］、卵巣がん、前立腺がん、膀胱がん、白血病）およびすべてのがんによる死亡数を調査した。2023年のがん死亡率の予測にあたり、予測人口はEU統計局（Eurostat）のデータを用いた。　主な結果は以下のとおり。・EU加盟27ヵ国における2023年のがん死亡数は126万1,990人と予測された。年齢調整死亡率（ASR）は、男性123.8人/10万人（2018年と比べて6.5％減少）、女性79.3人/10万人（同3.7％減少）であった。・EU加盟27ヵ国では、がん死亡率のピークであった1988年と比べて、1989～2023年の期間に約586万2,600人のがん死亡が回避されたと推定された。・EU加盟27ヵ国では、ほとんどのがん種において2023年のASRは2018年と比べて、良好な減少傾向が示された。しかし例外として、膵臓がんは男性で0.2％の減少にとどまり、女性では3.4％増加すると予測された。また、肺がんは女性において1.2％増加すると予測された。・英国では、すべてのがん種において2023年のASRは2018年と比べて、男女ともに減少すると予測された。・重点調査とした肺がんについて、2023年のASRと2015～19年のASRを比べた結果、EU加盟27ヵ国において男性では全年齢層で減少が予測され、女性では若年層（25～44歳）で35.8％の減少（ASR：0.8人/10万人）、中年層（45～64歳）で7.0％の減少（ASR：31.2人/10万人）が予測されたが、高齢層（65歳以上）では10％の増加（65～74歳のASR：102.2人/10万人、75歳以上のASR：118.2人/10万人）が予測された。・肺がんについて、国別に2023年のASRと2015～19年のASRを比べた結果、フランス、イタリア、スペインにおいて女性のASRの増加が予測された（それぞれ13.9％、5.6％、5.0％増加）。　また、EU加盟27ヵ国における男女別にみた、各がんの2023年のASRの予測値と2018年からの変化率は以下のとおり。【男性のASR（人/10万人）、変化率】肺がん：29.76、－10.24％大腸がん：14.65、－5.46％前立腺がん：9.49、－6.52％膵臓がん：8.19、－0.17％胃がん：5.27、－12.66％膀胱がん：4.32、－9.73％白血病：3.65、－12.61％全がん：123.75、－6.45％【女性のASR（人/10万人）、変化率】肺がん：13.63、＋1.15％乳がん：13.58、－4.63％大腸がん：8.11、－8.70％膵臓がん：5.88、＋3.39％子宮がん（頸部および体部）：4.61、－4.56％卵巣がん：4.26、－6.94％胃がん：2.29、－18.84％白血病：2.18、－12.91％膀胱がん：1.10、－0.37％全がん：79.31、－3.72％

　花粉症患者では、新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）に感染時の嗅覚・味覚障害のリスクが高く、その回復も遅いことが、中国・西安交通大学のJingguo Chen氏らの調査によって明らかになった。Laryngoscope investigative otolaryngology誌2023年2月号掲載の報告。花粉症患者は味覚・嗅覚障害がコロナで悪化した割合が高かった　急な嗅覚障害や味覚障害の発現は、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の予測因子と考えられている。しかし、慢性副鼻腔炎や喘息、季節性アレルギー、アレルギー性鼻炎などを有する患者では、新型コロナウイルスに感染する前にすでに併存疾患の影響によって嗅覚障害や味覚障害が生じている可能性があり、それらによる評価が効果的ではないことがある。そのため、研究グループは、呼吸器疾患のあるCOVID-19患者の嗅覚・味覚と併存疾患の関連を調査することにした。　研究は、「化学感覚研究のための国際コンソーシアム（Global Consortium for Chemosensory Research：GCCR）」のアンケートデータを用いて行われた。対象者は、新型コロナウイルス感染前と感染後の嗅覚・味覚の程度と、感染前6ヵ月の併存疾患の状態を自己評価した。併存疾患（高血圧、季節性アレルギー/花粉症、肺疾患、副鼻腔炎、糖尿病、神経疾患）によって層別化し、線線形混合モデルを用いて評価した。　最終解析には、呼吸器疾患のある2万6,468例（女性1万8,429例［69.87％］、20～60歳が90％）が組み込まれた。　花粉症などによる併存疾患の有無とコロナ感染後の嗅覚・味覚障害の程度を評価した主な結果は以下のとおり。・最終解析に組み込まれた2万6,468例のうち、花粉症などの併存疾患があるのは1万6,016例、併存疾患がないのは1万452例であった。・年齢、性別、地域を調整した多変量回帰分析の結果、高血圧、肺疾患、副鼻腔疾患、神経疾患の併存疾患がある新型コロナウイルス感染症患者では、嗅覚・味覚障害が悪化した割合が高かった（いずれもp＜0.05）が、それらの回復に明らかな差はみられなかった。・季節性アレルギー/花粉症を有する新型コロナウイルス感染症患者では、味覚・嗅覚障害が悪化した割合が高く、回復も遅かった（いずれもp＜0.001）。・糖尿病では、味覚・嗅覚障害の悪化にも回復にも明らかな関連はみられなかった。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のmRNAワクチンの開発、製造、購入に関連した米国政府の投資額を調べた結果、少なくとも319億ドルに上ることを、米国・ブリガム＆ウィメンズ病院のHussain S. Lalani氏らが明らかにした。このうち、COVID-19パンデミック前の30年間（1985～2019年）にわたり基礎的研究に投じmRNAワクチンの重要な開発に直接寄与した投資額は、3億3,700万ドルだったという。また、2022年3月までのパンデミック中に投じた金額は少なくとも316億ドルで、臨床試験（6％）、ワクチン開発（2％）、ワクチン購入（92％）に充てられていた。著者は「これらの公的投資は何百万人もの命を救うことにつながり、また将来のパンデミックへの備えとCOVID-19をしのぐ疾患を治療する可能性ももたらし、mRNAワクチン技術の開発に見合ったものであった」と述べ、「社会全体の健康を最大化するために、政策立案者は、公的資金による医療技術への公平かつグローバルなアクセスを確保しなければならない」とまとめている。BMJ誌2023年3月1日号掲載の報告。NIHデータやRePORTERなどでワクチン開発への研究助成金などを算出　研究グループは1985年1月～2022年3月にかけて、米国国立衛生研究所（NIH）の資金提供に関するデータや研究成果を収載したReport Portfolio Online Reporting Tool Expenditures and Results（RePORTER）などを基に、米国政府がmRNA COVID-19ワクチンの開発に投じた公的資金を算出した。　政府の助成金を、mRNA COVID-19ワクチン開発の4つの重要なイノベーション（脂質ナノ粒子、mRNA合成または改良、融合前スパイクタンパク質構造、mRNAワクチンバイオテクノロジー）への主任研究者、プロジェクトのタイトルおよびアブストラクトをベースとした直接的または間接的な関与、あるいは関与が認められないもので評価した。　同ワクチン開発研究に対する直接的な公的投資額について、パンデミック前の1985～2019年と、パンデミック後の2020年1月～2022年3月で分類し評価した。COVID-19パンデミック後、ワクチン購入に292億ドル投資　NIHによるmRNA COVID-19ワクチンの開発に直接関連した研究助成金は、34件だった。これらの助成金と、その他の米国政府助成金・契約金の合計は、319億ドルだった。そのうち、COVID-19パンデミック前の投資額は3億3,700万ドルだった。　パンデミック前、NIHはmRNAワクチン技術の基礎的研究や橋渡し（translational）科学研究に対し1億1,600万ドル（35％）を投資。米国生物医学先端研究開発局（Biomedical Advanced Research and Development Authority：BARDA）は1億4,800万ドル（44％）、米国国防総省は7,200万ドル（21％）を、それぞれワクチン開発に投資した。　パンデミック後には、米国公的資金はワクチン購入に292億ドル（92％）を、臨床試験支援に22億ドル（7％）を、製造に加え基礎的研究および橋渡し科学研究に1億800万ドル（1％未満）を費やしていた。

　スタチンの服用が困難なスタチン不耐（statin-intolerant）患者において、ATPクエン酸リアーゼ阻害薬ベンペド酸（bempedoic acid）はプラセボと比較し、LDLコレステロール値を低下し、主要有害心血管イベント（心血管死、非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中、冠動脈血行再建）のリスクを低下することが示された。一方でベンペド酸投与により、脳卒中、心血管死、全死因死亡のそれぞれのリスクは低減せず、また痛風や胆石症発生リスクはやや増大した。米国・クリーブランドクリニックのSteven E. Nissen氏らによる二重盲検無作為化プラセボ対照試験の結果で、NEJM誌オンライン版2023年3月4日号で発表された。ベンペド酸は、LDL値を低下し筋肉関連の有害事象の発生リスクは低いが、心血管アウトカムへの影響は明らかになっていなかった。“スタチン不耐”でCVD、または高リスクの患者を対象に試験　研究グループは、容認できない副作用のためにスタチン服用ができない、または困難な患者（スタチン不耐患者）で、心血管疾患が認められるか、または同リスクの高い患者1万3,970例を対象に試験を行った。　被験者を無作為に2群に分け、一方（6,992例）にはベンペド酸180mgを、もう一方（6,978例）にはプラセボを、それぞれ経口投与した。　主要エンドポイントは、心血管死、非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中、冠動脈血行再建の4つのうちのいずれかの発生と定義した主要有害心血管イベントだった。心筋梗塞、冠動脈血行再建の発生率、ベンペド酸で各2割程度減少　追跡期間中央値は40.6ヵ月。ベースラインのLDLコレステロール値は、両群共に139.0mg/dLであり、6ヵ月後の低下幅は、ベンペド酸群がプラセボ群より29.2mg/dL大きく、減少率の群間差は21.1ポイントだった。　主要エンドポイントの発生率は、ベンペド酸群（11.7％）がプラセボ群（13.3％）より有意に低かった（ハザード比[HR]：0.87、95％信頼区間[CI]：0.79～0.96、p＝0.004）。　心血管死、非致死的脳卒中、非致死的心筋梗塞の複合発生率は、8.2％ vs.9.5％（HR：0.85、95％CI：0.76～0.96、p＝0.006）、また心筋梗塞（致死的・非致死的）の発生率は3.7％ vs.4.8％（0.77、0.66～0.91、p＝0.002）、冠動脈血行再建の発生率は6.2％ vs.7.6％（0.81、0.72～0.92、p＝0.001）で、ベンペド酸群がプラセボ群より有意に低かった。　一方でベンペド酸は、脳卒中（致死的・非致死的）、心血管死、全死因死亡への有意な影響はみられなかった。さらに、痛風（ベンペド酸群3.1％ vs.プラセボ群2.1％）、胆石症（2.2％ vs.1.2％）の発生率はベンペド酸群で高く、同様に血清クレアチニン値、尿酸値、肝酵素値もベンペド酸群でわずかだが上昇が認められた。

●今回のPoint1）患者さんの内服薬は処方薬以外も確認しよう！2）注意が必要な市販薬を知ろう！【症例】23歳女性。特記既往はなく、手術歴もない。仕事中に頭痛、嘔気を自覚した。しばらく様子をみていたが症状が改善せず、嘔吐も認めたため、仕事を早退し、外来を受診した。●来院時のバイタルサイン意識清明血圧108/61mmHg脈拍102回/分（整）呼吸18回/分SpO299％（RA）体温36.1℃中毒の入り口中毒患者さんはどのように来院するでしょうか。薬を過量に内服したことを自己申告ないし発見され来院する場合も多いですが、その他、意識障害、嘔気・嘔吐、頭痛、動悸、ふらつきなどを主訴に来院します。また、重篤な場合にはショック、痙攣、心停止状態で搬送されてくることもあります。今回は、どこでも来院しうる一見軽症そうにみえる中毒患者さんに関して取り上げます。市販薬の現状コロナ禍となり、自宅に解熱鎮痛薬や総合感冒薬を常備している方も多くなりました。発熱や咽頭痛を主訴に来院した患者さんに対して、アセトアミノフェンなどを処方するとともに、今後に備えて患者さん、ご家族へ市販薬を常備するようにオススメした方も少なくないと思います。適切に使用すれば基本的には問題ありませんが、内服量や方法を誤ってしまうと、いくら市販薬といえども危険なことはいくらでもあります。薬局やコンビニ、さらにはインターネット上で総合感冒薬などの市販薬はいくらでも入手可能です。規制がかかっている薬剤もありますが、実際のところ抜け穴はいくらでもあり、購入しようと思えば購入できてしまっているのが現状でしょう。注意が必要な市販薬処方薬ではベンゾジアゼピン系などの薬に注意が必要ですが、市販薬ではどのような薬剤が問題となっているのでしょうか。表11）が代表的な薬剤であり、みなさんもよくみかけると思います。実際に、救急外来で診療していると、これらの薬剤を過量に内服し、来院する方を多く経験するとともに、常備し乱用している方も少なくありません。これらの薬剤がなぜ問題なのか、代表的な2剤を中心に簡単に説明しておきましょう。表1　注意が必要な市販薬1）商品名：エスエスブロン錠（表2）成分は主に4つです。上から、オピオイド、エフェドリン、抗ヒスタミン薬、カフェインです。ジヒドロコデインは半合成オピオイドです。オピオイド受容体に結合し、中枢神経抑制作用や呼吸抑制作用を発揮し、高揚感や多幸感をもたらします。メチルエフェドリンは、エフェドリンの作用を抑えたものですが、アンフェタミン類に属し、中枢神経興奮作用や交感神経興奮作用を発揮します。これらの成分が含まれる薬剤を適正量以上に、また不用意に内服すると、他の成分と相互作用を及ぼし頭痛や嘔気・嘔吐、興奮などの症状、さらには意識障害やショック、痙攣、呼吸抑制などの重篤な病態を引き起こします。表2　エスエスブロン錠2）商品名：パブロンゴールドA（表3）エスエスブロン錠と共通している成分が多いことに気付くと思います。大きな違いとしてパブロン系の薬にはアセトアミノフェンが含有されているという点です。この点は非常に重要であり、アセトアミノフェンは多量に内服すると肝毒性があり、場合によっては肝不全に陥るリスクがあります（アセトアミノフェン中毒に関しては、以前の連載「第24回 風邪薬1箱飲んだら、さぁ大変」を参照してください。表3　パブロンゴールドAエスエスブロン錠は規制がかかっているため、本来は薬局などで購入する際は1瓶までです。これは販売元のホームページにも明記されています。また、値段も決して安くはないため、同成分が含まれ、比較的安価なパブロン系の薬剤を購入する流れがあります。パブロン系は規制がかかっていないため、多量に購入可能なのです（中国向けの転売目的で多量に購入されたニュースが今年に入ってから流れていましたよね）。市販薬を乱用している方は10代、20代も多く、最近の状況を知るためにはSNSも有用です。twitterで「ブロン」、「金パブ（パブロンゴールド）」、「メジコン」などで検索すると多くの投稿が閲覧できます。「市販薬中毒なんてそんなに多くないでしょ!?」、そう感じている先生はちょっとのぞいてみてください。本症ではどうだったか冒頭の症例はそもそも市販薬の中毒を疑わなければ診断は難しいかもしれません。実際に、初めは本人も薬を内服したことを話してくれませんでした。しかし、改めて確認すると職場のストレスなどを理由に市販薬を過量に飲んでしまったことを打ち明けてくれました。セルフメディケーションは大切です。しかし、一般用医薬品（OTC医薬品）を不適切に利用している方も少なくありません。「くすりもりすく」、これは処方薬だけでなく市販薬も含め常に意識し対応することが重要です。1）松本俊彦、他. 2020年全国の精神科医療施設における薬物関連精神疾患実態調査.2022.

医師の皆さんは、近所のスーパーに食料品の買い出しに行くでしょうか？ 「忙しくて食料品の買い出しなんて行ってるヒマはない」というそこのアナタ！ とてももったいないですよ！ なぜなら、スーパーでの食料品買い出しは、絶好の投資トレーニングになるからです。私にとってスーパーの食料品買い出しは、楽しみの1つでもあります。毎週週末に近所のスーパーに繰り出しますが、バーゲンハンティングを楽しめるため、ほとんどゲーム感覚です。お得な買い物をして財布も心も豊かになる。スーパーの食料品買い出しのメリットはそれだけではありません。私の経験では、株式投資の絶好のトレーニングになるのです。単なる買い物が投資のトレーニングになる!? にわかには信じ難いですね。買い物が投資トレーニングになる理由をご説明しましょう。スーパーの食料品買い出しで学ぶ相場観の重要性食料品の買い出しでは「相場観」が重要でしょう。その価格が高いのか安いのかがわからなければ、買う判断ができないからです。たとえば、牛乳1,000mLパック1本が165円なら安いから即買いだけど、198円は高いから止めておこう、といった感じです。そして、普段買い物するすべての商品の相場を把握しておく必要があります。私に相場観があるのは、野菜、肉類、魚介、揚げ物などの総菜、チーズ、鮨、ハム・ソーセージなどです。季節による価格変動やインフレの影響も肌感覚で体得するように心掛けています。常勤で働いている人間としてはかなりヤルほうだと思いますが、やはり主婦にはかないません。彼女たちは食料品に加えて、洗剤などの日常品に至るまで相場や底値を把握しています。食料品だけに留まっている私はまだまだ甘いですね。相場観を知ることのメリットは計り知れません。慣れてくると、パッと品物と価格を見るだけで「コレは買い」「高いから止めておこう」といった判断を一瞬で下せるようになります。これって何かに似ていると思いませんか？ そう、株式や不動産を買うときと同じなのです。食料品買い出しで、意図しない高値掴みはありません。しかし、食料品の相場を知らなかったら…。財布に優しくないことだけは確かでしょう。食料品を買うのも、株式や不動産を買うのも基本的には同じです。相場観を知らなければ結果が悪いのは自明の理ですね。見切り品狙いで安値買いの魅力を体感しよう！スーパーの食料品買い出しの楽しみは、何といっても見切り品でしょう。夕方の18時ごろになると、30％引きや40％引きの見切り品シールが貼られ始めます。最近でこそインフレの影響で40％が最高ですが、1年ほど前まで50％引きも珍しくありませんでした。品質はほとんど変わらないのに、買う時間が数時間違うだけで半額近くになるので、お得感はハンパないです。見切り品を目当てにして、夕方にスーパーへ出掛ける人も多いのではないでしょうか。実際、40％引きで買った鮨は、お得感も相まってとても美味しいです。あちこちに見切り品シールが貼られていると、狩りのようなとても楽しい体験ができます。買い物は何のリスクもないので、楽しいだけの体験。しかし、これが投資になるとまったく様相が異なります。投資ではノイローゼになるほどのストレスも珍しくありません。スーパーの見切り品シールは、投資では「暴落」に相当します。スーパーの見切り品シールには嬉々とするのに、投資で暴落に遭遇すると恐怖で固まってしまう…。何だかおかしな話ですね。投資で暴落に遭遇したら、スーパーの見切り品シールを思い出しましょう。そう言うものの、私もコロナショックの際にはとても怖かったです。しかし、スーパーの見切り品シールと基本的には同じだと自分に言い聞かせて、○億円の資金を投入して株式を買い漁りました。恐怖に負けそうになると、見切り品を買うワクワクを思い出しながら。スーパーの食料品買い出しは投資で勝つ秘訣を教えてくれるこれまで見てきたように、スーパーでお得に買い物するために必要なスキルは、驚くほど投資と似ています。しかも、スーパーの食料品買い出しは、相場観の重要性や投げ売りされたモノを買う魅力を、ノーリスクで体感できます。食料品の相場を知っていると、買うべきか否かを瞬時に判断できます。この感覚は、株式や不動産を買うときの感覚に驚くほど似ています。自分の相場観よりも安い株式や不動産を見つけたときには、迅速な投資判断が可能になるのです。そして投資は買値で決まると言われているように、株式や不動産は安値で買うことが鉄則です。ただし、スーパーの見切り品買いはお得感でいっぱいですが、株式投資の安値買いは、しばしば恐怖との戦いになります。恐怖心を克服してこそ、投資で成果を出せます。そしてその際には、スーパーで食料品を見切り価格で購入した経験が活きてきます。きっと時間が経てば相場も反転しておいしい思いをできるはず…。スーパーの食料品買い出しは絶好の投資トレーニングなのです。

病院職員、患者あわせて計64人が津波の犠牲にこんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。東日本大震災から12年が経ちました。今年もNHKを中心に各局で特別番組が組まれました。個人的に印象深かったのは3月11日夜にNHK総合で放送されたドキュメンタリー、『海辺にあった、町の病院 〜震災12年 石巻市雄勝町〜』です。石巻市雄勝町にあった石巻市立雄勝病院は、東日本大震災で屋上まで津波にのまれました。自力で動けない高齢の入院患者を置いて逃げられないと病院に残った医師、看護師、事務系職員ら24人と、自立歩行が困難だった入院患者40人、計64人が津波の犠牲になりました。命を守る医療者の“命”はどう考えればよいのか番組では、かつての雄勝病院の日常や提供していた医療の実際、地震直後に医師や看護師たちがどう動いたかを、生還した職員の手記や住民の証言などで振り返るとともに、遺族や病院同僚のその後と今の思いを伝えています。療養型で長期入院やターミナルの高齢患者が多かった同病院で、若くて元気な医療スタッフたちは果たして病院に残らなければならなかったのか、自分の命を犠牲にしてまで患者を助けようとしなければならなかったか、と今も考え、問い続ける遺族たちの声に身につまされました。日本でもまた同じような大災害が起きれば、雄勝病院の職員たちと同じ選択、決断を医療者はとっさに行わなければならなくなるかもしれません。患者の命はもちろん重要ですが、一方で命を守る医療者の“命”はどう考えればよいのか……。震災から12年を経て改めて問い直すこの番組は、医療者にこそ観てもらいたいと思いました。緒形拳主演の映画『ミラーを拭く男』のロケ地だった雄勝病院ところで、私自身も東日本大震災の取材で、2012年2月にこの病院を訪れています（写真1参照）。 写真1　津波被害から11ヵ月後の雄勝病院（2012年2月撮影）まだ解体されておらず、誰もいない朽ちた病院の玄関には、かつてこの病院が映画ロケに使われた時のスナップ写真がまだ貼られたままでした（写真2参照）。 写真2　雄勝病院の玄関に貼られていた写真（2012年2月撮影）汚れた額の中の写真は少々色あせていましたがまだ鮮明で、撮影の合間に屋上でくつろぐ緒形 拳の姿が映っていました。映画のタイトルは『ミラーを拭く男』。写真に書かれた撮影日は2002年8月となっていました。2004年に全国公開されたこの映画を震災取材から帰ってからビデオで観ました。主人公役の緒方 拳が、定年間近に起こした交通事故をきっかけに道路のカーブミラーを拭くボランティア活動で全国を周っているという一風変わったストーリーで、主人公も交通事故に遭い入院するのが東北の海辺にある雄勝病院でした。ロケ地となった病院が津波による被害で今はもうなく、緒形 拳も2008年に亡くなりもういないということもあって、震災後に観ると一種独特の味わいが加味された映画となっていました。『ミラーを拭く男』は過去にDVDも出されているようです。興味のある方はレンタル店などで探して、観てみて下さい。

　抗菌薬に関連したスティーブンス・ジョンソン症候群（SJS）および中毒性表皮壊死症（TEN）は、全世界における重大なリスクであることを、カナダ・トロント大学のErika Yue Lee氏らがシステマティックレビューおよびメタ解析で明らかにした。抗菌薬関連SJS/TENは、死亡率が最大50％とされ、薬物過敏反応のなかで最も重篤な皮膚障害として知られるが、今回の検討において、全世界で報告されているSJS/TENの4分の1以上が、抗菌薬関連によるものであった。また、依然としてスルホンアミド系抗菌薬によるものが主であることも示され、著者らは「抗菌薬の適正使用の重要性とスルホンアミド系抗菌薬は特定の適応症のみに使用し治療期間も限定すべきであることがあらためて示唆された」とし、検討結果は抗菌薬スチュワードシップ（適正使用）、臨床医の教育と認識、および抗菌薬の選択と使用期間のリスク・ベネフィット評価を重視することを強調するものであったと述べている。JAMA Dermatology誌オンライン版2023年2月15日号掲載の報告。　研究グループは、全世界の抗菌薬に関連したSJS/TENの発生率を調べるため、システマティックレビューを行った。著者によれば、初の検討という。　MEDLINEとEmbaseのデータベースを提供開始～2022年2月22日時点まで検索し、SJS/TENリスクを記述した実験的研究と観察研究を抽出。SJS/TENの発症原因が十分に記述されており、SJS/TENに関連した抗菌薬を特定していた試験を適格とし抽出した。　2人の研究者が、各々試験選択とデータ抽出を行い、バイアスリスクを評価。メタ解析は、患者レベルの関連が記述されていた試験についてはランダム効果モデルを用いて行い、異質性を調べるためサブグループ解析を行った。バイアスリスクは、Joanna Briggs Instituteチェックリストを用いて、エビデンスの確実性はGRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）アプローチを用いて評価した。　抗菌薬関連SJS/TENの発生率（プール割合）を95％信頼区間（CI）とともに算出した。　主な結果は以下のとおり。・システマティックレビューで64試験が抽出された。メタ解析は患者レベルの関連が記述された38試験・2,917例（単剤抗菌薬関連SJS/TEN発生率が記述）が対象となった。・抗菌薬関連SJS/TENのプール割合は、28％（95％信頼区間[CI]：24～33）であった（エビデンスの確実性は中程度）。・抗菌薬関連SJS/TENにおいて、スルホンアミド系抗菌薬の関連が最も多く、32％（95％CI：22～44）を占めていた。次いで、ペニシリン系（22％、95％CI：17～28）、セファロスポリン系（11％、6～17）、フルオロキノロン系（4％、1～7）、マクロライド系（2％、1～5）の順であった。・メタ解析において、統計学的に有意な異質性が認められた。それらは大陸別のサブグループ解析で部分的に説明がついた。Joanna Briggs Instituteチェックリストを用いてバイアスリスクを評価したところ、全体的なリスクは低かった。