新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）に対するワクチンの個人差・年齢差を検討したところ、65歳以上の高齢者ではワクチン接種後のT細胞応答の立ち上がりが遅い一方、収束は早いという特徴があることを、京都大学iPS細胞研究所の城 憲秀氏らによる共同研究グループが明らかにした。Nature Aging誌 2023年1月12日掲載の報告。　一般に加齢とともに免疫機能が低下することはよく知られているが、T細胞が生体内で刺激を受けた際の応答が加齢によってどのように、またどの程度変化するかは不明であった。そこで研究グループは、ワクチン接種後のT細胞応答や抗体産生、副反応との関連を調査した。　対象は、ファイザー製のSARS-CoV-2mRNAワクチン（BNT162b2）を2回接種した65歳以上の高齢者109人（年齢中央値71歳［範囲：65～81歳］、男性56人）と、65歳未満の成人107人（年齢中央値43歳［同：23～63歳］、男性43人）の計216人であった。血液の採取は、ワクチン接種前、1回目接種から約2週間後、2回目接種から約2週間後、1回目接種の約3ヵ月後の計4回行った。　主な結果は以下のとおり。・SARS-CoV-2のスパイクタンパク質受容体結合ドメインに対するIgG抗体価は、両群ともにワクチン2回接種後に大幅な上昇が見られた。しかし、抗体価のピークの中央値は、成人群で27,200AU mL-1、高齢者群で18,200AU mL-1であり、高齢者群では約40%低かった。・ワクチン特異的ヘルパーT細胞は、両群ともに1回目の接種で大きく増加し、2回目の接種後も同程度を保ち、3ヵ月後に減少した。高齢者群では1回目接種後の増加が成人群よりも少なかったが、2回目接種後に同程度となり、3ヵ月後には再び成人群よりも少なくなった。・2回目接種後の局所的な副反応（接種部位の疼痛）は、高齢者群と成人群で同程度であったが、全身性の副反応（発熱、倦怠感、頭痛）は成人群で有意に多かった。ただし、高齢者群では、解熱鎮痛薬を服用している割合が高かった。・年齢にかかわらず、2回目接種後に38℃以上の発熱があった人では、1回目接種後のT細胞応答と2回目接種後のIgG抗体価が高かった。・ワクチン特異的Th1細胞における、T細胞活性化を抑制するPD-1の発現量は、両群ともに2回目接種後にピークを迎えたが、高齢者群では成人群と比べて有意に多かった。また、PD-1の発現量が多い高齢者では、キラーT細胞の誘導が低い傾向にあり、免疫反応にブレーキがかかりやすくなっている可能性が示唆された。　研究グループは、これらの結果から「高齢者群では、T細胞応答の立ち上がりが遅く、収束が早いことが明らかになった。本研究は、高い有効性を持つワクチンの開発と、高齢者に適したワクチン接種スケジュールの立案に役立つ可能性がある」とまとめた。

　統合失調症は、生涯にわたる認知機能低下、加齢に伴う慢性疾患や早期死亡のリスク増加と関連している。英国・バース大学のConstantinos Constantinides氏らは、成人統合失調症患者における重度の脳の老化に関するエビデンスを調査し、ENIGMA Schizophrenia Working Groupによるプロスペクティブメタ解析研究にてそれらと臨床的特徴との関連を評価した。その結果、統合失調症患者における重度の構造的な脳の老化が示唆された。著者らは、統合失調症における脳の老化や介入による影響の臨床的意義に関するさらなる評価には、統合失調症とさまざまな精神的および身体的アウトカムの縦断的研究が役立つであろうと述べている。Molecular Psychiatry誌オンライン版2022年12月9日号の報告。　脳の予測年齢は、皮質厚および皮質面積の68の測定値、7つの皮質下体積、側脳室体積、総頭蓋内容積に基づく独立データにより導出されたモデルを用いて推定した。すべてのデータはT1強調MRI脳画像を用いて収集した。健康な脳の老化との違いは、脳の予測年齢と実年齢の差（脳予測年齢差、brain-predicted age difference：brain-PAD）により評価した。　主な結果は以下のとおり。・対象は、26件のコホート研究のデータより抽出された統合失調症患者2,803例（平均年齢：34.2歳、年齢範囲：18～72歳、男性の割合：67％）および健康対照者2,598例（平均年齢：33.8歳、年齢範囲：18～73歳、男性の割合：55％）。・年齢、性別、部位で調整した後、統合失調症患者は健康対照者と比較し、brain-PADが平均3.55年（95％信頼区間：2.91～4.19、I2＝57.53％）高かった（Cohen's d＝0.48）。・統合失調症患者において、brain-PADと特定の臨床的特徴（発症年齢、罹病期間、症状重症度、抗精神病薬の使用状況と用量）との関連は認められなかった。

　中国では、高血圧の有病率は2010年以降にわずかに減少しているが、治療およびコントロールの割合は依然として低い状態にとどまり、農村部と都市部の乖離も存続していることが、中国・疾病管理予防センターのMei Zhang氏らの調査で示された。研究の成果は、BMJ誌2023年1月11日号で報告された。2004～18年の6回の調査データを解析　研究グループは、中国における高血圧の有病率と疾病管理の最近の傾向を評価する目的で、6回の全国調査データの解析を行った（中国国家重点研究開発計画の助成を受けた）。　解析には、China Chronic Disease and Risk Factor Surveillance（CCDRFS）の2004～18年のデータが用いられた。対象は、成人（年齢18～69歳）の地域住民64万2,523人で、6回の調査人数の内訳は2004年が3万501人、2007年が4万7,353人、2010年が9万491人、2013年が15万6,836人、2015年が16万2,293人、2018年が15万5,049人であった。　高血圧は、血圧≧140/90mmHgまたは降圧薬の服用と定義された。　主要アウトカムは、高血圧の有病率、高血圧を自覚している人々、高血圧治療を受けている人々、血圧が＜140/90mmHgにコントロールされている人々の割合であった。9割近くが血圧コントロール不良　中国の年齢18～69歳の成人における高血圧の標準化有病率は、2004年の20.8％（95％信頼区間[CI]：19.0～22.5）から、2010年には29.6％（27.8～31.3）へと上昇したが、その後は低下して2018年には24.7％（23.2～26.1）となった。　2010～18年の、高血圧の年間有病率低下は、女性が男性の2倍以上で大きかった（女性：－0.83ポイント［95％CI：－1.13～－0.52］vs.男性：－0.40ポイント［－0.73～－0.07］）。　2004年以降、高血圧の病識率、受療率、コントロール達成率にはわずかな改善がみられたが、2018年の時点で依然として低い状態で、それぞれ38.3％（95％CI：36.3～40.4）、34.6％（32.6～36.7）、12.0％（10.6～13.4％）であった。　2018年に、年齢18～69歳の成人のうち2億7,400万人（95％CI：2億3,800万～3億1,100万）が高血圧を有しており、このうち2億4,000万人（95％CI：2億1,500万～2億6,400万）がコントロール不良と推定された。　すべての調査で、女性は高学歴者に比べ低学歴者で高血圧の有病率が高かったが、男性では学歴の高低による一定の傾向はみられなかった。また、高血圧の診断とコントロールは、都市部に比べ農村部でより改善されていたが、都市部と農村部には依然として高血圧コントロールに関する乖離（農村部で不良）が存続していた。　著者は、「これらの知見は、プライマリケアの強化を通じて、高血圧の発見と治療法の改善を進める必要があり、とくに農村部での強化の必要性を強調するものである」と指摘している。

＜先週の動き＞1.新型コロナウイルス、4月以降に「5類」に移行へ／政府2.処方の見返りに奨学寄付金を求めた元教授に有罪判決／三重3.全国の都道府県がん拠点病院、地域がん拠点病院を新たに指定／厚労省4.オンライン資格確認の導入のさらなる促進を／厚労省5.東工大と医科歯科大、統合後の新名称は「東京科学大学」に6.サイバー攻撃の共有・公表ガイダンスをパブリックコメント募集／内閣府1.新型コロナウイルス、4月以降に「5類」に移行へ／政府岸田総理は、感染症法で現在「2類相当」として取り扱っている新型コロナウイルスについて重症化率が2022年夏時点で60歳未満が0.01％、80歳以上でも1.86％と季節性インフルエンザ並みになったとして、麻疹や風疹と同じ「5類」扱いとする方針を固めた。今後は、一般の医療機関でも新型コロナウイルスの患者の受け入れは可能としている。厚生労働省では、ワクチンの公費負担での接種対象を高齢者とするほか屋内でのマスク着用のあり方など、今後の方針について検討を開始している。来週には、専門家からなる厚生科学審議会で今後の方針について議論を行う。（参考）新型コロナ 今春「5類」移行検討 公費負担など本格議論へ（NHK）コロナ「5類」移行、5月の連休前後案も…ワクチン公費負担は高齢者ら限定検討 （読売新聞）コロナ、今春にも「5類」に 首相指示、公費負担縮小へ マスク着用「見直す」（日経新聞）2.処方の見返りに奨学寄付金を求めた元教授に有罪判決／三重三重大学附属病院の臨床麻酔部において、薬の処方の見返りに、奨学寄付金を受け取ったことで、第三者供賄罪と詐欺罪に問われた元教授の被告に対して、1月19日津地方裁判所は、懲役2年6ヵ月、執行猶予4年の判決を言い渡した。判決によれば、2018年3月に、被告に対して小野薬品工業の薬剤「オノアクト」を大量に発注するように依頼された見返りに、被告が代表を務める一般社団法人に現金200万円を振り込ませた疑い。さらに、2019年から2020年には、手術患者60人あまりに対して、この薬剤を使用したように装って、未投薬にもかかわらず、約82万円の診療報酬を詐取した。被告は、この他に元講師と共謀して日本光電工業（東京都）の医療機器納入で便宜供与の見返りに、一般社団法人の口座に寄付金名目で200万円を振り込ませていた。（参考）三重大病院元教授に有罪判決 薬剤納入で供賄と詐欺罪 地裁判決（毎日新聞）病院汚職200万円は「賄賂」 地裁判決 三重大元教授有罪（読売新聞）三重大病院汚職事件 元教授に執行猶予付き有罪判決（NHK）3.全国の都道府県がん拠点病院、地域がん拠点病院を新たに指定／厚労省厚生労働省は1月19日に「がん診療連携拠点病院等の指定に関する検討会」を開催し、昨年「がん診療提供体制のあり方に関する検討会」からの提言を踏まえて定められた、がん診療連携拠点病院等の整備指針に基づき、2023年4月から「がん診療連携病院」を新たに指定することとした。全国の都道府県がん診療連携拠点病院は一般型49施設、特例型2施設、地域がん診療連携拠点病院は一般型325施設などが指定される見込み。検討会の意見を踏ませて、加藤厚労大臣が指定の手続きを行い、本年4月1日から新たながん診療拠点として指定される。なお、一部の病院では指定要件を充足していないため指定を見送ることも検討されたが、充足の見込みがたっておらず「空白医療圏」となってしまうため指定となった病院もみられた。（参考）都道府県がん拠点病院51施設、地域がん拠点病院350施設など、本年（2023年）4月1日から新指定－がん拠点病院指定検討会（Gem Med）第22回がん診療連携拠点病院等の指定に関する検討会（厚労省）がん診療連携拠点病院の指定要件（同）4.オンライン資格確認の導入のさらなる促進を／厚労省厚生労働省は、1月16日に社会保障審議会医療保険部会を開催し、オンライン資格確認などシステムについて討議を行った。今年4月に施行される保険医療機関・薬局のオンライン資格確認導入の義務化について、令和4年度末時点で「現在紙レセプトでの請求が認められている医療機関・薬局」については、やむを得ない事情があるとして、期限付きの経過措置を設けられたが、猶予期間の延長について、保険者らからは延長を懸念する声が上がった。医療機関・薬局でのオンライン資格確認システムの導入は、顔認証付きカードリーダー申込数は、義務化対象施設では97.7％と高いものの、準備完了は義務化対象施設でも52.6％と伸び悩みがみられていることが明らかになった。国としては、来年秋には、現行の健康保険証がマイナンバーカードに1本化されることもあり、令和5年3月末までのさらなる導入の加速化を図りたいとしている。（参考）第162回社会保障審議会医療保険部会（厚労省）マイナカード、進まぬ活用 医療、免許どうなるか（産経新聞）オンライン資格確認、電子処方箋など医療DXの推進には国民の理解が不可欠、十分かつ丁寧な広報に力を入れよ－社保審・医療保険部会（Gem Med）オンライン資格確認の導入猶予、延長をけん制 社保審・部会で複数委員（CB news）5.東工大と医科歯科大、統合後の新名称は「東京科学大学」に東京工業大学と東京医科歯科大学が2024年に統合されるのを受けて、大学側は新たな大学の名称を「東京科学大学（英語表記：Institute of Science Tokyo）」とすることを1月19日に発表した。両大学は新大学の目指す姿として、「両大学の尖った研究をさらに推進」、「部局などを超えて連携協働し『コンバージェンス・サイエンス』を展開」、「総合知に基づき未来を切り拓く高度専門人材の輩出」、「イノベーションを生み出す多様性、包摂性、公平性を持つ文化」を謳っており、できる限り早期の統合を目指して、今月中に大学設置・学校法人審議会へ提出することを決定している。（参考）新大学名称を「東京科学大学（仮称）」として 大学設置・学校法人審議会への提出を決定（東京医科歯科大学）東工大・医科歯科大、統合後の新名称「東京科学大学」に（日経新聞）東京科学大「皆が覚えられる名に」「親しみが大事」…「工業」「医科」使用も見送り（読売新聞）「東京科学大学」正式発表、略称は「科学大」…英語「Institute of Science Tokyo」（同）6.サイバー攻撃の共有・公表ガイダンスをパブリックコメント募集／内閣府内閣官房内閣サイバーセキュリティセンターは、近年、サイバー攻撃の脅威の高まりを受けて、被害を受けた組織が攻撃の内容や被害情報について外部に共有するためのガイダンス案を作成し、現在パブリックコメントを募集している。日本病院会の相澤会長は、1月17日の定例記者会見で、サイバーセキュリティに関する責任の範囲について統一基準を明確化するとともに費用負担について国側に求める方針を明らかにした。今後、日本病院会はサイバー攻撃に対する対応について、厚生労働省に対して提言をまとめたいとしている。なお、パブリックコメントは1月30日が締切となっている。（参考）「サイバー攻撃被害に係る情報の共有・公表ガイダンス（案）」に関する意見募集について（内閣府）サイバー攻撃被害「枠組み超えた情報連携が必要」内閣官房がガイダンス案公表、フローやFAQも（CB news）サイバーセキュリティ対策における医療機関・ベンダー等の間の責任分解、現場に委ねず、国が「統一方針」示すべき?日病・相澤会長（Gem Med）

生活習慣の改善（2）飲酒1Q50「動脈硬化性疾患予防ガイドライン」2022年版では、新たに飲酒への介入も追加された。動脈硬化性疾患の予防のために、当該ガイドラインでは何を勧めているか？

解説複数の医療機関にて事例の算定不備を見出しました。対称部位のエックス線診断に係る取り扱いです。エックス線診断の一般的事項（8）には、「対称部位の撮影。耳・肘・膝等の対称器官又は対称部位の健側を患側の対象として撮影する場合における撮影料、診断料については、同一部位の同時撮影を行った場合と同じ扱いとする」［筆者注：エックス線診断料通則3、同一の部位につき（中略）同一の方法により撮影した場合は一連の撮影とする］とあります。一側に疾患があって疾患の無い健側との画像比較を行う場合の規定です。本来、疾患の無い健側の撮影は不必要ですので算定できません。医学的に比較対象を行う場合には一連として認めるという規定です。逆読みすると、両側に疾患があればそれぞれに算定できると解釈されます。算定者は傷病名に「両…」とあったため、病名が1つであるから規定によって一連としなければならないと考えて算定していました。対称部位に「両」とある場合は左右に疾患があることを示します。「両」ならびに「左右」とあれば、対象部位の左右に疾病があることを表し、それぞれに点数が算定できることを伝えて適正算定に向けた対策としました。

眼科関連の主要な診療ガイドライン・診療指針等を1冊で解説！「眼科」64巻13号（2022年12月臨時増刊号）眼科に関連した診療ガイドラインは既に多数あり、眼科医療の標準化に大いに貢献してきた。しかし、それらのすべてを熟読し、理解することは容易ではない。そこで、本書では眼科関連の主要な診療ガイドラインおよび診療指針等について、それぞれの作成にかかわった各領域の専門家が、「トピックス」「診療のコツ」「症例報告」のどこから読んでもすぐ診療に役立つように解説した。本書は忙しい日々の診療現場で必要に応じて内容をすぐに確認し、目の前の患者の診断と治療に役立てることができるよう作成した。診療施設の傍らに置いていただき、明日からの眼科診療にお役立ていただきたい。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。    眼疾患のガイドラインと診療指針 解説とアップデート定価9,350円（税込）判型B5判頁数192頁発行2022年12月編集後藤 浩／飯田 知弘／雑賀 司珠也／門之園 一明／石川 均／根岸 一乃／福地 健郎電子版でご購入の場合はこちら

　COPDは、日本全体で約500万人を超える患者がいると見積もられており、多くの非専門医が診療している疾患である。そこで、疾患概念や病態、診断、治療について非専門医にもわかりやすく解説する「COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン第6版」が2022年6月24日に刊行された。本ガイドラインは、2018年版からの4年ぶりの改訂で、大きな変更点としてMindsに準拠した形で安定期COPD治療に関する15のクリニカルクエスチョン（CQ）を設定したことが挙げられる。本ガイドライン作成委員会の委員長を務めた柴田 陽光氏（福島県立医科大学呼吸器内科学講座 教授）に改訂点や日常診療におけるCOPD診断・治療のポイントについて、話を聞いた。未診断のCOPD患者を発見するために　COPD患者は、なかなか症状を訴えないことが多いという。柴田氏は、「高齢の方は『歳だから、あるいはタバコを吸っているから仕方がない』と考えていたり、無意識のうちに身体活動レベルを落としていて、息切れを感じなくなっていたりすることもある」と話す。そのような背景から、未診断のままの患者が存在し、診断がつく時点ではかなり進行していることも多い。そこで第6版では、「風邪が治りにくい」「風邪の症状が強い」などの増悪期の症状や、気道感染時の症状で医療機関を受診したときが診断の契機となることなどを強調した。　COPDの確定診断には呼吸機能検査が必要であるが、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の影響や設備の問題で実施が難しい場合も多い。その場合は「長期の喫煙歴と息切れがあり、咳や痰などの慢性的な症状が併存し、他疾患を否定できればCOPDの可能性がかなり高い。病診連携などを活用して画像診断を実施し、肺気腫を発見してほしい」と述べた。また、呼吸機能検査が難しい場合の診断について、日本呼吸器学会では「COVID-19流行期日常診療における慢性閉塞性肺疾患（COPD）の作業診断と管理手順」を公表しており、本ガイドラインにも掲載されているので参照されたい。管理目標と安定期の治療　第6版では、COPDの管理目標に「疾患進行の抑制および健康寿命の延長」が追加された。その背景として、「疾患進行抑制の最大の要素である禁煙の重要性を強調したい」、「何らかの症状を抱えていたり、生活に不自由を感じていたりする患者の多いCOPDでは、健康寿命に影響を及ぼすフレイルに陥らないようにして、健康寿命を延ばすことの重要性を強調したい」という意図があると、柴田氏は述べた。　安定期の治療について、第6版では「安定期COPD管理のアルゴリズム」が喘息病態の合併例と非合併例に分けて記載された。柴田氏は「COPD患者の約4分の1が喘息を合併し、喘息合併例では吸入ステロイド薬（ICS）が治療の基本となるため、治療の入り口を分けた」と解説する。具体的には、日頃からの息切れと慢性的な咳・痰がある場合、喘息非合併例では「長時間作用性抗コリン薬（LAMA）あるいは長時間作用性β2刺激薬（LABA）」、喘息合併例では「ICS＋LABAあるいはICS＋LAMA」から治療を開始し、症状の悪化あるいは増悪がみられる場合、喘息非合併例では「LAMA＋LABA（テオフィリン・喀痰調整薬の追加）」、喘息合併例では「ICS＋LABA＋LAMA（テオフィリン・喀痰調整薬の追加）」にステップアップする。　喘息非合併例では、頻回の増悪かつ末梢好酸球数増多がみられる患者には「LAMA＋LABA＋ICS」の使用を考慮する。なお、喘息非合併の安定期COPD治療は、LAMAまたはLABAの単剤で始めなければならないというわけではなく、「CAT（COPDアセスメントテスト）が20点以上やmMRC（modified British Medical Research Council）グレード2以上といった症状の強い患者は、LAMA＋LABAで治療を開始しても問題ない。詳細はCQ5を参照してほしい」と述べた。　安定期の治療について、第6版では15個のCQが設定された。その中で「強く推奨する」となったのは、「LAMAによる治療（CQ2）」「禁煙（CQ10）」「肺炎球菌ワクチン（CQ11）」「呼吸リハビリテーション（CQ12）」の4つである。とくに「呼吸リハビリテーション」について、柴田氏は「エビデンスレベルが高く、強く推奨するという結果になったことは、まだまだ普及が進んでいない呼吸リハビリテーションを普及させるという観点から、非常に意義のあることだと考えている」と話した。　COVID-19流行期における注意点として、「COPD患者は新型コロナウイルスに感染すると重症化しやすいため、感染対策が重要となるが、身体活動性を落とさないよう定期的な運動は続けてほしい。薬物療法については、ICSを使用していてもCOVID-19の重症化リスクは上昇しないため、現在の治療を継続することが重要」とした。診断・治療共に積極的な病診連携の活用を　第6版では、病診連携の項でプライマリケア医と呼吸器専門医の役割を詳細に解説している。柴田氏は、非専門医に期待する役割について「COPD治療の基本である禁煙の徹底、併存症の管理、インフルエンザや新型コロナのワクチンに加えて肺炎球菌ワクチン接種を行ってほしい」と述べた。加えて、「COPD患者の肺がんの年間発生率は2％ともいわれるため、願わくは年1回など定期的な低線量CTを実施してほしい」とも述べた。一方、呼吸器専門医については、「呼吸機能検査を実施して診断の入口となることや、治療をしていても増悪を繰り返すような管理の難しい患者の治療、呼吸リハビリテーションの実施といった役割を期待する」と話し、病診連携を活用して呼吸器専門医に紹介してほしいと強調した。　また、COPDの薬物治療は吸入療法が中心となるため、適切な吸入指導が欠かせない。しかし、吸入薬の取り扱いや指導に不慣れな医師もいるだろう。そこで活用してほしいのが、病薬連携だという。柴田氏は「薬剤服用歴管理指導料吸入薬指導加算が算定できるため、吸入薬の取り扱いに慣れている薬局の薬剤師に、吸入指導を依頼することも可能だ。デバイスについては、患者によって向き・不向きがあり、処方変更が必要になることもあるため、病薬連携が重要となる」と述べた。COPD患者の発見と積極的な介入を　柴田氏は、非専門医の先生方へ「皆さんの思っている以上にCOPD患者は多い。70歳以上の高齢男性では4人に1人が何らかの気流閉塞があることが知られており、高血圧や循環器疾患の3人に1人はCOPDというデータもある。高齢で糖尿病を有し喫煙歴のある患者にもCOPDが多い。このような患者をどんどん発見して、治療介入してほしい。その際、本ガイドラインを活用してほしい」とメッセージを送った。COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン第6版定価：4,950円（税込）判型：A4変型判頁数：312頁発行：2022年6月編集：日本呼吸器学会COPDガイドライン第６版作成委員会発行：メディカルレビュー社

　2020年初頭から新型コロナウイルス感染症の国内での流行が始まり、3年が経過した。CareNet.comでは、これまでにどれくらいの医師が新型コロナに感染したのかを把握するため、会員医師1,000人を対象に『医師の新型コロナ感染状況に関するアンケート』を実施した。その結果、コロナ診療の有無や、年齢、診療科、病床数別、ワクチン接種回数別の感染状況が明らかとなった。また、回答者自身や周囲が感染した際に感じたさまざまな課題も寄せられた（2022年12月10～17日実施）。若い医師ほどコロナ診療・感染の割合が高い　Q1では、コロナの診療に携わっているかについて聞いた。「診療している」が63％、「以前は診療していたが、今はしていない」が7％、「診療していない」が30％となり、全体の70％の医師がコロナの診療に携わっていた。年代別では、「診療している」もしくは「以前は診療していたが、今はしていない」と答えた回答者の割合は、年齢が若い医師ほど高く、20代は87％、30代は78％、40代は70％だった。診療科別では、割合が高い順に、救急科（100％）、呼吸器内科（90％）、腎臓内科、臨床研修医（87％）であった。　Q2では、これまでの新型コロナの感染歴を医師に聞いた。感染したことがない医師は全体の74％で、1回感染が24％となり、2回が1.7％、3回以上が0.4％で、再感染の割合はごくわずかであり、全体の26％の医師が1回以上感染していた。　コロナ診療経験の有無と感染歴との相関では、「以前は診療していたが、今はしていない」と回答した医師において、1回以上の感染の割合が最も高く36%だった。「診療している」と回答した医師では29％、「診療していない」人では18％が、コロナに1回以上感染していた。　年代別では、Q1の結果と同様に、年齢が若い医師ほど感染の割合が高かった。1回以上の感染の割合は、20代と30代で同率の36%、40代では30％、50代で22％だった。病床数別では、200床以上の医師の感染の割合が最も高く30％で、次いで0床（診療所）が23％だった。診療科別では、感染の割合が最も高いのはQ1と同様に救急科（39％）、次いで糖尿病・代謝・内分泌内科（38％）、臨床研修医（37％）、循環器内科（35％）であった。　ちなみに、厚生労働省が1月16日に発表した「（2023年1月版）新型コロナウイルス感染症の“いま”に関する11の知識」によると、これまでにコロナと診断されたのは、日本の全人口の約23.2%であった（2023年1月1日0時時点のデータ）1）。　Q3では、第1～8波の流行期別に感染した時期を医師に聞いた。本アンケート実施時点（2022年12月10～17日）で最も多かったのは、2022年7～10月の第7波（125人）、次いで2022年1～6月の第6波（55人）、2022年11以降の第8波（50人）だった。ワクチン接種回数が多い医師ほど感染率が低い　Q4では、新型コロナのワクチンの接種回数を医師に聞いた。接種回数の割合が最も高かったのは4回（42％）、次いで5回（33％）、3回（19％）、1・2回（3％）だった。ワクチンの接種回数と感染の相関を調べたところ、感染していない割合は接種回数が多い医師ほど高く、5回接種者は85％、4回では71％、3回では66％が「感染していない」と答えた。ワクチン接種1・2回で感染していない医師の比率は44％で半数を下回っており、2回感染した人が18％と最も多かった。　Q5では、自らが感染したと思う場所について聞いた。多かったのは職場と家庭で、ともに約100人であった。医療者の人手不足がコロナ診療での最大の課題　Q6の自由回答のコメントでは、回答者自身や周囲が感染した際に感じた課題を聞いた。挙げられた課題は、主に以下の内容に分類された。・医療者の感染が相次ぎ、病院が人手不足になった（160件）・病院でクラスターが発生した（80件）・コロナに感染し、判断に迷った（61件）・家族内で感染者が出た（55件）・コロナ以外の診療について（21件）・感染対策について（14件）・収入に影響した（7件）・コロナの診療について（6件）アンケート結果の詳細は以下のページに掲載中。どれくらいの医師がコロナに感染した？／医師1,000人アンケート

　新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）のmRNAワクチン（以下、新型コロナワクチン）接種後、まれに心筋炎を発症することが報告されているが、そのメカニズムは解明されていない。そこで、マサチューセッツ総合病院のLael M. Yonker氏らの研究グループは、青年および若年成人の新型コロナワクチン接種後の血液を分析し、心筋炎発症例の血中では、切断を受けていない全長のスパイクタンパク質が、ワクチン接種により産生された抗スパイク抗体に結合していない“遊離”の状態で、高濃度に存在していたことを発見した。Circulation誌オンライン版2023年1月4日掲載の報告。遊離スパイクタンパク質が平均33.9pg/mLと有意に高濃度で検出された　2021年1月～2022年2月にかけて、ファイザー製（BNT162b2）またはモデルナ製（mRNA-1273）の新型コロナワクチン接種後に心筋トロポニンTの上昇を伴う胸痛を呈し、心筋炎により入院した患者16例、および年齢をマッチングさせた健康人45人を対象とし、血液をプロスペクティブに採取した。SARS-CoV-2特異的な細胞性免疫応答、自己抗体産生、血中のスパイクタンパク質濃度などを評価した。　SARS-CoV-2に対する適応免疫応答やT細胞応答は、心筋炎発症例と非発症例で差がなかった。また、自己抗体の産生や他のウイルス感染、新型コロナワクチン接種後の過剰な抗体反応も認められなかった。しかし、血中の遊離のスパイクタンパク質濃度には、大きな差がみられた。心筋炎非発症例では、抗スパイク抗体に結合していない遊離のスパイクタンパク質が全例で検出不可であったのに対し、心筋炎発症例では、平均33.9pg/mLと有意に高濃度で検出された（p＜0.0001）。また、心筋炎発症例の血漿について、抗体を変性させるdithiothreitolで処理しても、スパイクタンパク質濃度に変化がみられなかったことから、心筋炎発症例で検出されたスパイクタンパク質は、抗スパイク抗体に捕捉されなかったことが示唆された。　本論文の著者らは、「心筋炎発症の有無によって、新型コロナワクチン接種後の免疫応答に差がみられなかったのは、安心感を与える結果であった。心筋炎発症例の血中では、遊離のスパイクタンパク質がみられ、この知見についてより深く理解する必要はあるが、新型コロナウイルス感染症の重症化予防における新型コロナワクチン接種のベネフィットが、リスクを上回ることに変わりはない」とまとめた。

　温熱療法は、うつ病など、さまざまな精神疾患のマネジメントに用いられる。九州大学病院別府病院の山崎 聡氏らは、日本人高齢者の温泉入浴とうつ病との関係を検討するため、アンケート調査を実施した。その結果、習慣的な毎日の温泉入浴とうつ病歴の低さとの間に関連があることが確認された。著者らは、温泉の使用が精神疾患や精神障害の症状緩和に有用であるかを明らかにするためにも、うつ病治療としての習慣的な毎日の温泉入浴に関するプロスペクティブ無作為化比較試験が求められるとしている。Complementary Therapies in Medicine誌オンライン版2022年12月13日号の報告。　大分県別府市在住の65歳以上の高齢者1万429人に対して、うつ病の有病率に関するアンケート調査を実施し、回答した219人を対象に長期的な温泉入浴のうつ病予防効果を総合的に評価した。うつ病歴のオッズ比（OR）および95％信頼区間（CI）を算出するため、多変量ロジスティック回帰モデルを用いた。　主な結果は以下のとおり。　セパレート多変量ロジスティック回帰モデルにおいて、うつ病歴と有意な関連が認められた独立因子は以下のとおりであった。　●女性（OR：1.56、95％CI：1.17～2.08、p＝0.002）　●不整脈（OR：1.73、95％CI：1.18～2.52、p＝0.004）　●脂質異常症（OR：1.63、95％CI：1.14～2.32、p＝0.006）　●腎疾患（OR：2.26、95％CI：1.36～3.75、p＝0.001）　●膠原病（OR：2.72、95％CI：1.48～5.02、p＝0.001）　●アレルギー（OR：1.97、95％CI：1.27～3.04、p＝0.002）　●習慣的な毎日の温泉入浴（OR：0.63、95％CI：0.41～0.94、p＝0.027）

　米国のHIV感染者が抗レトロウイルス療法（ART）を受ける可能性について、人種・民族間で差異があるかを調べる検討が、同国・ノースカロライナ大学のLauren C. Zalla氏らにより行われた。HIVケア開始1ヵ月以内にARTが開始される確率について有意差はなかったが、インテグレーゼ阻害薬（INSTI）を含むARTを受ける可能性は、調査対象期間（2007～19年）の早期においては、白人と比べて黒人とヒスパニック系の患者で有意に低く、ガイドラインの見直しに伴いINSTIが大半のHIV感染者の初回治療として推奨されるようになって以降、有意差が見られなくなったという。著者は、「さらなる研究で、根底にある人種・民族間の差異を明らかにすること、また処方の差異が臨床アウトカムと関連するかどうかを調べる必要がある」とまとめている。JAMA誌2023年1月3日号掲載の報告。2007～19年の初期治療での処方確率を白人、黒人、ヒスパニック系で比較　研究グループは後ろ向き観察研究にて、米国でHIVケアを導入した新規成人感染者における、INSTIを含むARTの処方の人種および民族間の差異を推定し、それらの差異の変化を治療ガイドラインの変遷と関連付けて調べた。　米国内200超のクリニックが参加する最大規模のHIVケアコンソーシアムであるNorth American AIDS Cohort Collaboration on Research and Designの登録患者データから、INSTIが米国食品医薬品局（FDA）によって最初に承認された2007年10月12日以降、2019年4月30日までにHIVケアを受けた成人4万2,841例のデータを調査した。　人種および民族の情報は、患者の医療記録から集め、「ヒスパニック系」「非ヒスパニック系黒人」「非ヒスパニック系白人」に集約して検討した。　主要アウトカムは、HIVケア開始1ヵ月以内にARTが最初に開始される確率と、INSTIを含むARTが処方される確率。ヒスパニック系・非ヒスパニック系黒人患者と非ヒスパニック系白人患者との差異を、治療開始時期と推奨初回治療レジメンに関する国のガイドラインが変更された暦年および期間ごとに推定し評価した。ARTの開始確率に差はないが、INSTI処方率に当初は有意差あり　4万1,263例が人種および民族の情報を有していた。1万9,378例（47％）が非ヒスパニック系黒人、6,798例（16％）がヒスパニック系で、1万3,539例（33％）が非ヒスパニック系白人。男性3万6,394例（85％）、年齢中央値42歳（IQR：30～51）であった。　2007～15年（CD4+細胞数ベースでの治療開始がガイドラインで推奨）では、ケア開始1ヵ月以内のART開始の確率は、白人患者45％、黒人患者45％（白人患者との差：0％、95％信頼区間[CI]：－1～1）、ヒスパニック系患者51％（5％、4～7）であった。　2016～19年（CD4+細胞数に関係なくすべての患者への治療を強くガイドラインで推奨）では、白人患者66％、黒人患者68％（白人患者との差：2％、95％CI：－1～5）、ヒスパニック系患者71％（5％、1～9）であった。　INSTIの処方率は、2009～14年（初回治療として承認されたが、ガイドラインでの推奨はなし）に、白人患者で22％であったのに対し、黒人患者で17％（白人患者との差：－5％、95％CI：－7～－4）、ヒスパニック系患者で17％（－5％、－7～－3）にとどまっていた。2014～17年（INSTIを含むARTを初回治療の選択肢としてガイドラインで推奨）では、白人患者と比較して黒人患者では有意な差があったが（－6％、－8～－4）、ヒスパニック系患者では有意な差はなかった（－1％、－4～2）。　2017～19年（INSTIを含むARTがほとんどのHIV感染者の唯一の初回治療として推奨）では、人種および民族による差異は統計学的に有意ではなくなっていた。

　新たにArtemis欠損重症複合免疫不全症（ART-SCID）と診断された乳児において、薬理学的に標的化した低曝露のブスルファンによる前処置後、レンチウイルス遺伝子で修正した自己CD34+細胞注入移植により、遺伝子が修正された機能的T細胞およびB細胞数の上昇に結び付いたことが、米国・カリフォルニア大学サンフランシスコ校Benioff小児病院のMorton J. Cowan氏らにより報告された。NEJM誌2022年12月22日号掲載の報告。レンチウイルスベクターを導入した自己CD34+細胞を10例に注入　ArtemisはDNA修復酵素で、T細胞およびB細胞レセプターの再構成に不可欠である。ART-SCIDは、ArtemisをコードするDCLRE1Cにおける変異に起因し、標準治療は同種造血幹細胞移植だが効果は限定的である。　研究グループは、ART-SCIDと診断された乳児10例において、DCLRE1Cを含むレンチウイルスベクターを導入した自己CD34+細胞の注入移植に関する第I-II相臨床試験を行った。追跡期間中央値31.2ヵ月、全10例の患者は健康　レンチウイルス形質導入細胞移植時の年齢中央値は、生後2.7ヵ月（範囲：2.3～13.3）。移植後の追跡期間中央値は31.2ヵ月（範囲：10.0～48.9）であった。　骨髄採取、ブスルファンの前処置、およびレンチウイルス形質導入CD34+細胞の注入後に、Grade3または4の有害事象が発生したが、これらは想定されたものであった。注入後42日時点で、全処置が事前規定の実行可能性の基準を満たしていた。　遺伝子標識したT細胞は、全患者において注入後6～16週で検出された。6例のうち5例は、少なくとも24ヵ月間追跡され、中央値12ヵ月時点でT細胞の免疫再構築が認められた。T細胞レセプターβ鎖の多様性は6～12ヵ月までに正常化した。　少なくとも24ヵ月間追跡された4例では、IgG注入の中止が可能となる十分なB細胞数、IgM濃度、IgM同種血球凝集反応抗体価が認められた。これら4例のうち3例は、正常な免疫反応を示し、残る1例には予防接種が開始された。　ベクター挿入部位には、クローン増殖の証拠は認められなかった。1例の患者がサイトメガロウイルス感染症を呈し、ウイルス排除に十分なT細胞免疫を獲得するため、遺伝子修正細胞の注入は2回行われた。　注入4～11ヵ月後に4例で自己免疫性溶血性貧血が発現したが、T細胞免疫の再構成後に回復した。　本報告時点で、全10例の患者は健康である。

高血圧の人では、コーヒーと緑茶のどちらが危ない？Pixabayより使用今回紹介する研究は、コーヒーあるいは緑茶の摂取が、高血圧の患者さんにおいて心血管疾患（CVD）の死亡リスクにどのような影響を及ぼすかを検討したものです。個人的にはコーヒーのほうがかなり好きなのですが、私はブラックコーヒーが飲めないので、寒い日は毎晩温かいカフェオレを飲んでいます。砂糖がたっぷり入った甘いカフェオレばかり飲んでいるので、「糖尿病になるわよ」と妻から注意されています。Teramoto M, et al. Coffee and Green Tea Consumption and Cardiovascular Disease Mortality Among People With and Without Hypertension.J Am Heart Assoc. 2022 Dec 21;e026477.これは、JACC（Japan Collaborative Cohort Study for Evaluation of Cancer）コホートにおいて、ベースライン時に40～79歳で、生活習慣、食事、病歴に関する質問票と健康診断に回答した1万8,609人（男性6,574人、女性1万2,035人）を2009年まで追跡調査した報告です。参加者を、至適・正常血圧、正常高値血圧、I度高血圧、II-III度高血圧、の4つの血圧カテゴリーに分類しました（現在の分類とは少し異なります）。そして、Cox比例ハザードモデルを用いて、CVD死亡のハザード比を算出しました。中央値18.9年の追跡期間中に、合計842人のCVD死亡が記録されました。コーヒー摂取は、コーヒーを飲まない人と比較して、II-III度高血圧の人のCVD死亡リスクの増加と関連していることがわかりました。CVD死亡のハザード比（95％信頼区間）は、1杯/日未満で0.98（0.67～1.43）、1杯/日で0.74（0.37～1.46）、2杯/日以上で2.05（1.17～3.59）という結果だったのです。ただし、I度高血圧以下の集団では、このような関連は観察されませんでした。反面、緑茶の摂取は、どの血圧カテゴリーにおいてもCVDのリスク上昇と関連しませんでした。というわけで、II度高血圧（診察室血圧が収縮期血圧160～179mmHgかつ/または拡張期血圧100～109mmHg、家庭血圧が収縮期血圧140～159mmHgかつ/または拡張期血圧90～99mmHg）以上の場合、コーヒーを飲み過ぎないほうがよいということになります。緑茶が循環器に対して良い効果をもたらすというのは、いろいろな研究で示されています。この機序として、（1）心・腎臓・大動脈におけるナトリウム-カリウムポンプの発現、（2）腎臓におけるレニン-アンジオテンシンII-アルドステロン系の活性化、（3）心・腎臓・大動脈における抗酸化・抗炎症作用、（4）血管内皮における一酸化窒素の合成促進、（5）脂質プロファイルの改善、が考えられています1）。1）Gao J, et al. Green tea could improve elderly hypertension by modulating arterial stiffness, the activity of the renin/angiotensin/aldosterone axis, and the sodium-potassium pumps in old male rats. J Food Biochem. 2022 Sep 30;e14398.

先日、新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）ワクチンの4回目接種の体験について書いたが、その直後、ヒヤッとする出来事が起きた。接種を受けたのは年の瀬も迫った12月27日。周囲では新型コロナ感染者が急増し、Facebookなどでつながっている友人・知人の投稿では、「感染しました」報告が相次いでいた。それから3日後、私は軽い咽頭痛を自覚した。もっともこうした経験は、コロナ禍3年目になってから2度ほどあった。私の場合、年齢は壮年期だが、幸いにして今のところ新型コロナにかかった場合に重症化リスク因子となる基礎疾患はない。このため感染した場合でも原則自宅療養を選択しようと考えている。それに備えて自分の仕事場のアパートには複数回分の抗原検査キット、解熱鎮痛薬、パルスオキシメータや非常時用のインスタント系、レトルト系の食品の備蓄はある。余談だが、私はまるか食品の「ペヤングソース焼きそば」の大ファンで、消費税増税の時などに買い込んだペヤングが常に事務所では数十個ストックがあるので、とりあえずペヤングとお湯だけでも10日ほどは飢えをしのげる。ところが咽頭痛を感じたときは、山手線のとあるターミナル駅近くのビジネスホテルに娘とともに宿泊中だった。さらに個人的な事情を話すと、私には現在医学部受験生以外では希少価値ともいわれる大学受験浪人生の娘がいる。誰に似たのか昨年現役で合格した大学があったにもかかわらず、第一志望があきらめきれず、合格した大学の入学を辞退して浪人生の道を選んだ（実は私も現役時に同じことをしている）。義父が要介護のため、妻が実家に帰省して年末年始は私と娘しかいなくなること、娘が自宅では勉強に身が入らず、さすがの予備校も大みそかと元日は自習室も閉鎖されてしまうなどの事情があり、私と娘は30日から三が日明けまでホテルに泊まりこみ合宿と相成った。隣同士の部屋で私は仕事、娘は勉強にそれぞれ勤しむという計画だった。もっとも私は娘のパシリとして食事の購入や洗濯などを引き受けるつもりでもあった。ちなみに宿泊したホテルはチェーン展開しており、チェックインはほぼ自動化され、日中は受付すら無人、部屋の清掃は1週間を超える連泊者以外なしといういかにも今風なホテルである。さて咽頭痛を自覚したときは、すぐに危機感を感じたわけではない。それでも念のために実は5回分がセットになった抗原検査キット、解熱鎮痛薬、体温計、パルスオキシメータは持参していた。さらに娘より一足先にチェックインしてパックのご飯、それにかけるレトルト、カップ麺を買い込んでいた。これはいざという時の備えというよりは、娘には望む食事を多少高くても購入して、私のほうは節約に努めるという単なる貧乏根性である。―2022年12月30日（金）30日は喉のイガイガは軽く痰が絡んだような感じ。それほどは気にしなかった。大みそかの朝は調理パンと洋風のスープが食べたいとの娘の要望に応じ、朝6時過ぎにホテルを出て周囲のコンビニを回り、ようやく洋風スープと調理パンを見つけて渡し、昼はこれまた娘の希望に応じて近くのカフェでパスタを食べさせた。もっとも大学入試共通テストを約2週間後に控えていることもあり、娘と食事中でもなるべくマスクを着用していた。―2022年12月31日（土）その日の夕方近く、今年最後のオンライン取材を終え、少しでも正月らしい気分を娘に味あわせてあげたいと考え、デパ地下に赴き、2人で食べられそうな比較的小さめのおせち料理を購入し、ホテルに戻った。ところが夜7時過ぎくらいから咽頭痛はひどくなるばかり。まさかとの思いがよぎった。実はすでに前日に抗原検査キットで陰性は確認していた。もっともある程度ウイルス量が上がらないと抗原検査が偽陰性になってしまうのは周知のこと。そのために私は連日自宅や事務所などで検査ができるよう5回分のパックを備蓄し、気になったときは3日連続で検査し、すべて陰性だった場合は注意をしながらその後1週間程度を過ごしていた。再度、検査キットを使う。検体を流し込み、浸透していく様子を見ながらコントロール手前で色がうっすらでも変わるか凝視する。再び陰性である。体温は36.8℃。とはいえ、くどいようだが隣室には2週間後に共通テストを控えた娘がいる。すぐにLINEで隣室にいる娘に私に風邪様症状があり、現在のところ抗原検査は陰性だが油断はできず、とりあえず飲食物は置き配にする旨を伝えた。とはいえ困った。自分の食事は備蓄のおかげでどうにかなるが、娘の分はそうはいかない。だが、新型コロナ感染の疑いがある自分の外出は控えねばならない。そうすると娘の食事を手配する人間がいなくなる。「本人に買わせればいいじゃないか」と言われてしまいそうだが、宿泊先のホテルは娘が嫌うピンクのネオンが時おり目に入る歓楽街の一角にあり、そのため引っ込み思案な娘は一人で出歩こうとしない。ただ、ホテルから一番近い徒歩1分ほどのところにあるコンビニは店内が広く、セルフレジがあり、そのセルフレジも有人レジからかなり離れた位置にある。また、娘が食べたがるものの多くはコンビニで調達できる。ということで、できるだけ人の少ない時間帯に最大限の感染対策をしながら、このコンビニを利用することに決める。だが、その直後、ネットサーフィンをしていて、はたとあることに気づく。このコロナ禍でモバイルオーダーかつモバイル決済で飲食デリバリーのサービス提供が進んでいる。ネット上を調べると、大手ハンバーガーチェーンを含め、ホテルの近隣でこうしたサービスを提供している店舗は少なくない。これならばどうにか対応できそうだ。そうこうしているうちに、この日はいつの間にか寝入ってしまった。―2023年1月1日（日）　元旦翌朝、娘からのLINE着信の音で目が覚めた。体がほてっているのが自分でもわかる。熱を測ると37.1℃。元日のおめでたさもなく、朝方、おにぎりとインスタントではないみそ汁をコンビニで購入して娘に届けた。届ける際はドアノブにかける。これまた幸いなことに、このホテルでは各フロアに足踏み式の消毒薬が設置されているので、ドアノブに食事などの袋をかける際は念のため手指消毒をしてから。もちろんこれまでの研究で、新型コロナの接触感染はごくまれというのも知ってはいるが、やはり娘のことを考えると気にしてしまうため、そのようになってしまう。元日の熱は37℃台の前半と後半を行ったり来たり。一応、仕事のために椅子に座ってパソコンをさわるものの、症状のせいか30分程度が限界で、その後はベッドに横になる。そして毎日、娘の衣服の洗濯がある。実はそれを見越して館内にコインランドリーもあるホテルを選んでいた。1回にあるコインランドリーは常に人気がないので助かった。もっともこのコインランドリーの乾燥機は簡易なものなのでちょっとした洗濯物の乾燥でも1時間以上はかかった。その間は部屋でおとなしく待ち、時間を計って廊下に出て、目の前で開いたエレベーターに人が乗っていないことを確認してから乗降していた。この日は一日、体がだるめ。夕方、娘が某ハンバーガーチェーンのハンバーガーが食べたいと言い出す。これはモバイルオーダーやデリバリーサービスがあったので利用することにした。決済もモバイル決済が可能だったが、ホテル1階で私が受け取らなければならない。幸い1階エレベーター脇に消毒薬を設置した比較的広めのテーブルがあったので、そこに置いてもらうことにする。配達完了の電話連絡があり、私はマスクをつけ、1階に降りてピックアップして、隣室のドアノブにかけ、娘にLINEをする。ちなみにたまたま私のカバンには両面テープがあったため、部屋からの外出時はマスクの上下両端に両面テープを張り、顔にピッタリ密着させていた。気にし過ぎと思われるかもしれないが、自分の飛沫で他人に感染をさせたくないからである。もっともこれをするとマスク内が異様に暑くなる。この日は夜9時には就寝したが、深夜2時過ぎ、体のほてりがひどく目が覚める。体温計の数字は38.1℃。来たかという感じだった。（次回に続く）

【1月20日　血栓予防の日】〔由来〕「大寒」に前後する、この時季は血栓ができやすいという背景と「20」を「ツマル」と語呂合わせして日本ナットウキナーゼ協会が制定。「ナットウキナーゼ」が血栓を溶解し、脳梗塞や心筋梗塞を予防する効果があることを啓発している。関連コンテンツ「脳卒中診療の最新知見」【診療よろず相談TV】冬の救急編：心筋梗塞はいつ疑う!?【救急診療の基礎知識】その血栓症、CATの可能性は？【知って得する!?医療略語】リバーロキサバン延長で、静脈血栓塞栓症の再発リスク低減／BMJコロナvs.インフル、入院患者の血栓塞栓症リスク／JAMA

　アルツハイマー病モデルに関するin vitroおよびin vivoの研究において、ロスマリン酸がアミロイドβの形成やアミロイドβタンパク質のオリゴマー化や沈着を阻害できると報告されている。ロスマリン酸500mgを含有する食用ハーブであるメリッサオフィシナリス（M. officinalis）抽出成分は、健康成人や軽度のアルツハイマー型認知症患者に対し忍容性、安全性が良好であると考えられる。金沢大学の篠原 もえ子氏らは、高齢者におけるM. officinalis抽出成分の認知機能に対する影響を評価するため、ランダム化プラセボ対照二重盲検試験を実施した。その結果、M. officinalis抽出成分は、高血圧でない高齢者の認知機能低下の予防に有用である可能性が示唆された。Journal of Alzheimer's Disease誌オンライン版2022年12月7日号の報告。　対象は、主観的または軽度認知障害（MCI）と診断された高齢者323例。本試験は、96週間のM. officinalis抽出成分補充療法（1日当たり500mgのロスマリン酸）とその後24週間のウォッシュアウト期間で構成した。主要エンドポイントは、アルツハイマー病の認知機能障害を評価する認知機能下位尺度（ADAS-cog）とし、副次的エンドポイントは、その他の認知機能測定結果および安全性、忍容性とした。　主な結果は以下のとおり。・ベースラインから96週時における認知機能測定値の変化は、M. officinalis群と対照群に有意な差は認められなかった。・しかし、臨床的認知症重症度判定尺度（Clinical Dementia Rating Sum of Boxes：CDR-SB）による分析では、非高血圧患者において、M. officinalis群ではCDR-SBが0.006増加し、対照群ではCDR-SBが0.085減少しており、両群間で統計学的に有意な差が認められた（p＝0.036）。・また、両群間でバイタルサイン、身体的および神経学的な測定値、海馬容積の違いは認められなかった。

　日本環境感染学会（理事長：吉田 正樹氏［東京慈恵会医科大学 感染制御科 教授］）は、1月17日に『医療機関における新型コロナウイルス感染症への対応ガイド（第5版）』を同学会のホームページで公開するとともに、同日開催の厚生労働省の第114回　新型コロナウイルス感染症対策アドバイザリーボードでも発表した。　学会では、「COVID-19の第8波に突入し、医療機関でも多くのクラスターが発生するなど厳しい状況に置かれている中、この感染症に対する感染対策については、新たなエビデンスも蓄積しているため、今回、第5版として改訂版を公開した」とその目的を述べるとともに、「医療の現場では感染対策を緩める時期はまだ先だと思われる。ただし過剰な対策は見直していく必要があり、新しいエビデンスも含めて理にかなった適切な感染対策を実施し、この状況を乗り越えて欲しい」と希望を寄せている。画像で説明するマスクやPPEの着衣・脱衣　主な改訂点は次のとおり。・「3.感染対策の基本的考え方」で「3）社会的距離（ソーシャル・ディスタンス）の確保」を追加し、患者や家族と一定の距離（2m以上が理想）の確保を記載。・同「9）の陰圧室の利用の対象」を独立項目とするとともに、「図1 病室単位での新型コロナウイルス感染対策の1例」を追加し、病室内を患者・中間・共通ゾーンに分ける例を追加。・「4.COVID-19確定例へのPPEの選択」では、PPE選択の表の改訂のほか、「個人防護具着脱手順の例」を画像で追加。・「5.COVID-19確定例へのその他の対応」では、「5）面会」について医療機関の面会ルールなどを具体例として追加。・「6.院内における医療従事者の感染リスクと予防」では「4）労務災害」を追加。　その他、全体の各項目の記載ボリュームと細かい内容の変更や参考文献の変更なども行われている。

　症候性骨盤臓器脱患者において、保存的治療であるペッサリー療法は手術治療と比較して、24ヵ月時点での患者報告による改善に関して非劣性が認められなかった。オランダ・アムステルダム大学のLisa R. van der Vaart氏らが、オランダの21施設で実施した無作為化非劣性試験「PEOPLEプロジェクト」の結果を報告した。骨盤臓器脱は女性のQOL（生活の質）に悪影響を及ぼす疾患で、平均寿命の延長に伴い骨盤臓器脱に対する費用対効果の高い治療が世界的に求められている。JAMA誌2022年12月20日号掲載の報告。24ヵ月時の症状の主観的改善を手術と比較　研究グループは、手術歴またはペッサリー療法歴のないステージ2以上の骨盤臓器脱症状を有する女性を、ペッサリー群または手術群に1対1の割合で無作為に割り付けた。　主要エンドポイントは、24ヵ月時の主観的改善とし、「とても良くなった」から「とても悪くなった」まで7ポイントのリッカート尺度を用いたPatient Global Impression of Improvement（PGI-I）で評価した。副次エンドポイントは、重症度（Patient Global Impression of Severity：PGI-S）、疾患特異的QOLなどで、そのほか治療群のクロスオーバーや有害事象についても評価した。　主要エンドポイントの統計解析では、PGI-I評価に基づき改善（「とても良くなった」、「良くなった」）と非改善に分け、非劣性マージンは群間リスク差の信頼区間（CI）下限が－10％であることとした。　2015年3月～2019年11月に、適格基準を評価された1,605例のうち同意が得られた440例（平均［±SD］年齢 64.7±9.29歳）が無作為化された（ペッサリー群218例、手術群222例）。最終追跡調査日は、2022年6月30日であった。ペッサリー療法は手術に対して非劣性を認めず　無作為化された440例（平均［±SD］年齢 64.7±9.29歳）のうち、ペッサリー群173例（79.3％）および手術群162例（73.3％）が24ヵ月の追跡調査を完了した。　主観的改善は、ペッサリー群で173例中132例（76.3％）、手術群で162例中132例（81.5％）に認められた（群間リスク差：－6.1％、片側95％CI：－12.7～∞、非劣性のp＝0.16）。per-protocol解析では、ペッサリー群で74例中52例（70.3％）、手術群で150例中125例（83.3％）が主観的改善を報告した（－13.1％、－23.0～∞、非劣性のp＝0.69）。　24ヵ月時にペッサリー群の218例中123例（60.0％）がペッサリーの使用を中止しており、118例（54.1％）は手術へ治療を切り替えた。　主な有害事象は、ペッサリー群が不快感（42.7％）、手術群が尿路感染症（9％）であった。

　リファンピシン耐性肺結核患者に対する24週間の経口治療レジメンは、従来の標準治療に対して有効性に関する非劣性が示され、安全性プロファイルも良好であった。オランダ・Operational Center AmsterdamのBern-Thomas Nyang'wa氏らが、国境なき医師団主導による多施設共同無作為化非盲検非劣性第II/III相試験「TB-PRACTECAL試験」の結果を報告した。リファンピシン耐性結核患者においては、現在のレジメンより治療期間が短くかつ有効で、副作用プロファイルも許容できる、経口治療レジメンが必要とされている。NEJM誌2022年12月22日号掲載の報告。ベダキリン＋pretomanid＋リネゾリド（BPaL）±モキシフロキサシン（M）またはクロファジミン（C）を標準治療と比較　研究グループは、ベラルーシ、南アフリカ共和国、ウズベキスタンの7施設において、新たに診断された15歳以上のリファンピシン耐性肺結核患者を登録した。　本試験の第1段階では、現地の標準治療と3種類の治療レジメン（BPaL、BPaLM、BPaLC）の4群に1対1対1対1の割合で、第2段階では標準治療とBPaLM群に1対1の割合で患者を無作為に割り付けた。　各治療レジメンは次のとおりである。・BPaL：ベダキリン1日400mgを2週間、その後200mgを週3回22週間、pretomanid 1日200mgを24週間、リネゾリド1日600mgを16週間、その後300mgを8週間、いずれも経口投与・BPaLM：BPaL＋モキシフロキサシン1日400mgを24週間経口投与・BPaLC：BPaL＋クロファジミン1日100mg（体重30kg未満の場合は50mg）を24週間経口投与　主要評価項目は、無作為化後72週時点での不良転帰（死亡、治療失敗、治療中止、追跡不能、結核再発の複合）で、非劣性マージンを12ポイントとした。BPaLMは、72週後の不良転帰に関して標準治療に対し非劣性　本試験は、2017年1月に最初の患者を無作為化し、2021年3月18日に登録を早期終了した。　登録終了時点で、第2段階として145例（標準治療群73例、BPaLM群72例）がintention-to-treat（ITT）集団（無作為化された全患者）、128例（それぞれ66例、62例）が修正ITT集団（ITT集団のうち少なくとも1回の試験薬の投与を受け、微生物学的にリファンピシン耐性結核であることが証明された患者）、90例（それぞれ33例、57例）がper- protocol集団の解析対象となった。　主要評価項目のイベントは、修正ITT解析ではBPaLM群で11％、標準治療群で48％発生し（群間リスク差：－37ポイント、96.6％信頼区間[CI]：－53～－22）、per-protocol解析ではBPaLM群で4％、標準治療群で12％発生した（－9ポイント、－22～4）。　無作為化され少なくとも1回の試験薬の投与を受けた患者（as-treated集団）において、72週以内のGrade3以上または重篤な有害事象の発現率は、BPaLM群が標準治療群より低値であった（19％ vs.59％）。