メルケル細胞がん（MCC）の完全切除後の補助療法として、免疫チェックポイント阻害薬ニボルマブは、補助療法を行わない観察群と比較して、無病生存（DFS）に関する絶対リスクを1年後に9％、2年後には10％低下し、新たな安全性シグナルは認められなかったことから、術後補助免疫療法は臨床的に実行可能と考えられることが、ドイツ・エッセン大学病院のJurgen C. Becker氏らが実施した「ADMEC-O試験」の中間解析で示唆された。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2023年7月11日号に掲載された。ドイツとオランダの無作為化第II相試験　ADMEC-O試験は、ドイツとオランダの20の医療センターで実施された2群を比較する非盲検無作為化第II相試験であり、2014年10月～2020年8月に参加者を登録した（Bristol Myers Squibbの助成を受けた）。今回は、中間解析（データカットオフ日：2022年4月5日）の結果が報告された。　MCCと診断され、試験への登録前に外科的切除術または外科的切除術＋根治的放射線治療を受け、全身状態が良好（ECOG PS 0/1）な患者が、術後補助療法としてニボルマブ480mg（4週ごと、1年間）の投与を受ける群、または補助療法なしで観察を行う群に、2対1の割合で無作為に割り付けられた。　主要評価項目は12ヵ月および24ヵ月の時点におけるDFSであり、副次評価項目は全生存（OS）と安全性であった。　179例（ニボルマブ群118例、観察群61例）を登録した。116例（65％）がStageIII/IV、122例（68％）が65歳以上、111例（62％）が男性だった。切除術後に放射線治療を受けた患者（50％ vs.74％）は観察群で多かった。OSのデータは未成熟　追跡期間中央値24.3ヵ月（四分位範囲[IQR]：19.2～33.4）の時点で、両群ともDFS期間中央値には未到達であった（群間のハザード比[HR]：0.58、95％信頼区間[CI]：0.30～1.12、p＝0.10）。1年DFS率はニボルマブ群85％、観察群77％、2年DFS率はそれぞれ84％、73％だった。ニボルマブを用いた術後補助療法により、DFSに関する絶対リスクが1年後に9％（95％CI：－2～20）、2年後には10％（－2～24）低下した。　死亡例はニボルマブ群が10例、症例数が半数の観察群は6例で、OSのデータは未成熟であり、結論を出すには不十分であった（OSの結果は最終解析で報告の予定）。　Grade3/4の有害事象は、ニボルマブ群が115例中48例（42％）、観察群は61例中7例（11％）で発現し、31％の差が認められた。　ニボルマブ群では、治療関連有害事象が85例（74％）で発現し、このうち23例（20％）がGrade3/4であった。免疫関連有害事象は70例（61％）でみられ、18例（16％）がGrade3/4だった。ニボルマブ投与中止の原因となった有害事象は25例（22％）で認められ、このうち17例（15％）が治療関連と判定され、6例（5％）はGrade3/4であった。治療関連死の報告はなかった。新たな安全性シグナルは認められなかった。　著者は、「データが十分ではないものの両群ともOS率は約95％であることから、ニボルマブによる術後の免疫療法は生存に明らかな悪影響を及ぼすことはないと示唆される。したがって、この中間解析におけるベネフィットとリスクのバランスを考慮すると、MCCの術後補助免疫療法は実行可能であり、再発リスクを抑制する効果を有すると考えられる」と結論している。

　脳出血患者の急性期の血圧をどのようにコントロールすればよいのかという問題は、徐々に変化してきた。『脳卒中治療ガイドライン』の2009年版においては、「脳出血急性期の血圧は、収縮期血圧が180mmHg未満または平均血圧が130mmHg未満を維持することを目標に管理する」ことが推奨されていたが、2015年版では、「できるだけ早期に収縮期血圧140mmHg未満に降下させ、7日間維持することを考慮しても良い」となり、2021年版では、「脳出血急性期における血圧高値をできるだけ早期に収縮期血圧140mmHg未満へ降圧し、7日間維持することは妥当であり、その下限を110mmHg超に維持することを考慮しても良い」となった。　本研究において、低および中所得国（9ヵ国）で行われた多施設共同研究で、発症6時間以内の脳出血患者を対象に、（1）1時間以内の収縮期血圧（140mmHg未満を目標、130mmHgを下限）、（2）できるだけ早期の血糖（非糖尿病患者では6.1～7.8mmol/L、糖尿病患者では7.8～10.0mmol/L）、（3）1時間以内の体温（37.5度未満）、（4）ワルファリン内服患者においては1時間以内にINR1.5未満を目標に速やかにコントロールを行うことで、6ヵ月後に評価したmodified Rankin Scaleにおける神経学的予後が、通常治療よりも良好であったことが報告された。今回の研究の結果から、脳出血急性期の積極的な降圧を「考慮しても良い」や「妥当である」といった表現から、今後は積極的な推奨にするのかどうかが議論になると思われた。　本研究は低～中所得国で行われており、それぞれの国における通常治療がどうであったのかが不明であった。収縮期血圧を140mmHgにコントロールすることが、通常治療（ガイドライン）においてすでに妥当であるとされているわが国で同様の試験が施行された場合、同じ結果が得られるのかが疑問であった。また、本研究の血圧コントロールは130～140mmHgといった非常に狭い範囲で行われている。実臨床において、とくに高齢者では、収縮期血圧の変動を10mmHgの幅に維持することは容易ではないと思われた。本研究における実際の収縮期血圧は、論文のFigureにおいては、1時間後では150mmHg程度であり、約4時間後に140mmHg未満に達していたようである。

　心不全患者のセルフケアは大きな問題である。心不全は高齢化の進行により増加し、多くの医療資源を必要とする。そのため、専門看護師が頻回に患者に電話連絡したり、心不全患者の各種パラメータを遠隔モニタリングしたりすることで、心不全の入院を防止したり、QOLを改善したり、死亡率を低下させたりすることが可能であるかという検討が以前より行われてきた。　遠隔モニタリングは何をモニタリングするか、侵襲的か非侵襲的か、どういったシステム構築でだれがモニタリングするか、警告値が出たときのアルゴリズムはどうするか、さらには警告値を見逃したり、発見が遅れたときの免責などが問題になる。したがって、遠隔モニタリング群がシステムとして、対照群よりも優れていることが臨床試験で証明されてガイドラインにて推奨され、各国の医療システムの償還の枠組みに載る、という手順を踏むことが必要となる。　肺動脈圧を持続的にモニタリングする遠隔血行動態モニタリングを用いたランダム化試験は、これまでにCHAMPION試験とGUIDE-HF試験の2つがある。前者は心不全入院歴のあるNYHAIII度の550例（EFは問わない）をランダム化し、6ヵ月で28％の入院の減少を得た。一方、後者は心不全入院歴のあるNT-proBNPが上昇したNYHAII～IV度の1,000例をランダム化したものであるが、HFrEF患者が中心であったとかCOVID-19などの関係もあり、はっきりした有効性を示すことができなかった。　MONITOR-HF試験は、オランダの25の施設が参加した非盲検無作為化試験であり、心不全入院歴のあるNYHAIII度の慢性心不全患者（EFは問わない）が、ARNIやSGLT2阻害薬を含む標準治療に加えて血行動態モニタリング（CardioMEMS-HFシステム、Abbott Laboratories）を行う群、または標準治療のみを受ける群（対照群）に無作為に割り付けられた。遠隔血行動態モニタリングは、QOLの実質的な改善をもたらし、心不全による入院を減少させた。　心不全の急性増悪は、臨床的うっ血すなわち徴候と症状の悪化の結果起こるが、徴候と症状が出現する前に血行動態的うっ血が出現すると考えられる。CardioMEMS-HFシステムはセンサーを肺動脈内に侵襲的に留置するシステムで、肺動脈圧を持続的にモニタリングすることで血行動態的うっ血を検出し、投薬量（主に利尿薬）の微調整によって心不全患者のうっ血状態の調整を行う。大事なのは、容量過多のときは利尿薬を増量するが、容量減少のときは利尿薬を減量する指示を適切に出すことである。さまざまな侵襲的、非侵襲的モニタリングシステムが開発されているが、最低でも利尿薬の微調整（増減）が可能な程度のクォリティが必要となる。　患者が間欠的にクイーンサイズ枕大の測定機器に寝転ぶと、測定された肺動脈圧が医療者のWEB画面に送信される。このデータを見て、投薬量の調整を患者に電話で指示するという仕組みである。論文には、「Clelandらによると、心不全を極めるにはうっ血を極めることである」とあるが、数多くの患者のWEB画面に対応する必要のある医療者の対応は、おそらくある程度決まったアルゴリズムに従うことになるであろう。　この研究は、今の時代において心不全診療における病院システムの負担を減らすためにもっと積極的にe-health、デジタル技術、遠隔モニタリングを活用することが必要であることを示すものである。しかし、どういったシステム構築でだれがモニタリングするか、異常値が出たときの指示のアルゴリズム、異常値を見逃したり、発見が遅れたときの法的問題などが、各国の医療システムに適応する際の共通の課題であると考えられる。

第83回　爪まわりの処置でありがちなことゆるい皮膚科勤務医デルぽんです☆皮膚科の相談で多い足トラブルの1つに、陥入爪や巻き爪があります。足の指、とくに体重を支えたり、地面を蹴ったりする動作で負担のかかる親指の爪は、なにかとトラブルが起こりがち。もともと爪自体はたいして巻いていなくても、切り方を誤ることで、爪の角が皮膚に食い込み、腫れや痛みを生じるケースが多々あります。痛みをとるために、患者さん自身が（よかれと思って）角をどんどん短く切り込んでしまっているパターンがよくあるのですが、爪の角は四角く伸ばして、外に突き出させる、いわゆる「スクエアカット」が正しい切り方。陥入爪が起こる理由を説明したのち、正しい爪の切り方、伸ばし方などを指導し、テーピングなどで経過をみていきますが、食い込みがひどく肉芽を形成している場合は、いったん食い込みの元となっている爪のわきを、部分的に切除してしまいます。腫れて痛みのある部分を処置することになるので、無痛という訳にはいきませんが、爪自体に感覚はないため、深追いしなければ麻酔をしなくても意外とすんなり処置できます。手足の指の局所麻酔は、とくに麻酔の注射の方が痛かったりするので、（私自身もやりましたが、薬液が入ってくる瞬間がかなりの激痛です…）その旨を説明し、「痛かったら言ってくださいね～」と声をかけながら、食い込みの部分だけ爪をカットします。取り除いた爪の欠片をみると、肉芽の奥で爪がトゲのような形になっており（爪棘）、本人は角を丸く切り落としているつもりでも、実は切れていなかった、ということがよくわかります。爪の角は伸ばす、そしてみえるように出しておく。やっかいな爪トラブルですが、処置で食い込みが解除されれば、1週間ほどで落ちつくことがほとんどです。爪回り、とくに陥入爪の処置についてでした～。それでは、また次の連載で。

第90回　英語で「中止する」は？Let’s dc diuretics.（利尿薬を中止しましょう）Got it.（了解です）《例文1》看護師Can we dc the urinary catheter?（尿カテーテルを中止してもよいですか？）医師Yes, you may.（いいですよ）《例文2》医師Let me dc this order.（この指示は中止します）看護師Sounds good.（わかりました）《解説》医療現場でよく使われる「～を中止する」という表現は、“DisContinue”の単語の頭文字をとって“DC（dc）”という言い方をします。もちろん“discontinue”とフルで言ってもいいのですが、忙しい現場における便利な省略形として「ディーシー」が好まれています。「何かを中止するとき」であればいつでも使えるので、知っておくと非常に便利な表現です。フォーマルな学会などでは使いませんが、日常臨床の中ではバンバン使って大丈夫です。ただし、医療現場独特の表現なので、医療従事者間だけで使ったほうがいいでしょう。講師紹介

（1）はじめに大量の言語データを学習し、自然な形式でユーザーの問い合わせや相談に応じる対話型AI「ChatGPT」が今年、大ブレイクしています。その高機能性と誰でも無料で使える利便性から、多くのユーザーに支持され、2022年11月の公開からわずか2ヵ月で、全世界の月間アクティブユーザーが1億人を超えました。さまざまなメディアで頻繁に取り上げられ、仕事での活用術も特集されています。ChatGPTはOpenAIによって開発されましたが、他にもMicrosoftはAI搭載の「新しいBing」、Googleは「Bard」といったサービスを提供し始め、多くの大手IT企業が生成AIの開発に注力しています。医療業界でも、さまざまな試みがなされています。2023年2月に公表された論文では、ChatGPTが米国医師国家試験（USMLE）の合格基準値に近い結果を達成したと発表され、医療業界に衝撃を与えました1）。さらに、日本のAI研究の第一人者、東京大学の松尾 豊教授は「医療に特化した学習を行えば、医療専用のChatGPTを創り出すことが可能だ」「ほとんどすべてのホワイトカラー職に2～3年以内に何らかの影響が及ぶ」と述べており2）、医療者にとっても近い将来、大きな影響があることが予想されています。このような状況に対し、医療者はどのように対応すべきでしょうか。ChatGPTにまったく触れずに生活する、という選択も1つかもしれません。しかしながら、他の業界で既に日常業務に広く活用されている状況を鑑みると、医療分野においても、AIは電子カルテのように日常業務に不可欠なツールとなる可能性が十分にあります。今後の時代は、この技術を適切に活用し、変化に対応する能力が求められていると言えます。本連載では、医療者がChatGPTを始めとする生成AIを効果的に活用し、業務の効率化や学会発表、論文執筆などの学術活動をサポートする方法について提案していきます。（2）ChatGPTの仕組みChatGPTのGPTは「Generative Pre-trained Transformer」の略で、翻訳すると「生成可能な事前学習済み変換器」となります。入力された言葉に対して事前に学習した言葉をもとに「最も確率の高い言葉」を続ける、というのがChatGPTなどの基盤となる大規模言語モデルの基本的な仕組みです。たとえば、「むかしむかし」と言われたら「あるところに」という言葉が続くといったもので、これを繰り返すことにより長い文章を生成します。つまり、新しい文章を1から生み出しているというよりも、これまでに学習した内容から「もっともらしい文章を作成するのが得意」だということが言えます。（3）ChatGPTを使う時の注意点ChatGPTに関してネガティブなニュースも報道されていることから、ChatGPTの使用に抵抗感がある方もいらっしゃるかもしれません。まずは、使う時の注意点を熟知しておくことで、トラブルを避けることができます。1）ChatGPTの使用が禁止されている場合があるChatGPTをはじめとした生成AIに関して、使用を禁止している大学や企業、学会、学術誌があります。これは、入力したデータに含まれる個人情報や企業の機密情報が収集されている可能性や、作成した文章が盗用にあたる懸念があるためです。使用する際には、所属する大学や医療機関、学術誌の使用方針があるかどうかを確認しておきましょう。また、使用する際には患者さんの個人情報などを入力しないように注意が必要です。2）日本語より英語の方が高精度ChatGPTは多言語に対応しており、日本語で質問をすれば日本語で、英語で質問をすれば英語で回答が返ってきます。また、日本語で質問をした場合でも「英語で出力してください」と指示すれば英語で出力することもできます。ChatGPTで使用している大規模言語モデルの基となる学習データは、日本語よりも英語の方が圧倒的に多いため、英語で文章の生成を依頼し、英語で出力した結果を日本語に翻訳する方がより良い回答を得られるかもしれません。3）最新の情報を知らないChatGPTは2021年9月までのデータを学習し、それを元に回答しているため、2021年10月以降の情報は答えることができません。例えば、「現在の日本の総理大臣は誰ですか？」と質問をすると、「菅義偉です」と、2021年9月時点での回答が返ってきます（図1）※。（図1）ChatGPTは2021年9月までの情報で回答※有料版でβ版の機能としてBingによるブラウジング機能を使用することや、Chrome拡張機能「WebChatGPT」を使用することにより、Webの最新情報を収集して回答するようになります。（4）ChatGPTの向き・不向き上記のChatGPT使用の注意点を踏まえて、ChatGPTに向いている作業と向いていない作業を表1にまとめています。文脈や背景に応じて、文章を作成したり要約したりする作業は得意ですが、検索サイトのようにキーワード検索を行うことは苦手です。また、2021年10月以降の情報は学習しておらず、生成した文章には引用元の記載がなく事実確認が困難であることから、最新の情報検索や正しい知識の確認の目的での使用は向いていません。何か新しいアイデアを考えたり、キャッチコピーを考えたりするようなクリエイティブな作業には向いており、ChatGPTに上手く指示を送ることで有効活用できます。（表1）ChatGPTの向き・不向き1）Kung TH, et al. PLOS Digit Health. 2023;2:e000019.2）松尾研究. 「AIの進化と日本の戦略」.（2023年6月24日参照）

ウイルスが体内の細胞の1つに感染すると病原体駆逐に携わるヒト白血球抗原（HLA）遺伝子のタンパク質がその細胞表面にウイルスタンパク質の切れ端を提示して免疫系に通知します。その通知を受け、病原体を認識して記憶しうるT細胞が感染細胞を殺してウイルスが複製できないようにします。HLA遺伝子群の顔ぶれはすこぶる多彩で、その多くはどれかのウイルスへの免疫反応の強さの個人差に寄与しています。たとえばHLA-B遺伝子の1つは感染したヒト免疫不全ウイルス（HIV）が体内で極わずかなままで発症しない人にも認められ、かたや別の種類のHLA-B遺伝子を有する人では正反対にHIV感染後速やかにAIDSを発症します。HIV感染の経過との関連のように新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染の経過と関連するHLA遺伝子があるかもしれません。そこで米国・カリフォルニア大学の免疫遺伝研究者Jill Hollenbach氏が率いるチームは骨髄ドナー登録のおかげでHLAの種類が検査ですでに判明している3万例弱に協力を仰ぎ、SARS-CoV-2感染の経過とHLAの関連を調査しました。被験者の携帯機器にダウンロードしてもらったアプリを使って情報を集めたところSARS-CoV-2ワクチン普及前の2021年4月30日までに白人被験者の約1,400例がSARS-CoV-2に感染しており、その1割ほどの136例は無症状で済んでいました。HLA遺伝子情報と照らし合わせたところ、それら136例の5人に1人（20％）はHLA-B*15:01として知られるHLA-B遺伝子変異を有していました1）。一方、発症した人のHLA-B*15:01保有率は10人に1人に満たない9％でした。続いて、それら被験者とは別の米国とオーストラリアの被験者の血液検体を使ってHLA-B*15:01と発症予防を関連付ける仕組みの解明が試みられました。それら血液検体は新型コロナウイルス感染症（COVID-19）流行前に集められました。それにも関わらずHLA-B*15:01保有者の血液検体の75％のT細胞はSARS-CoV-2スパイクタンパク質の一部NQK-Q8を認識しました。どうやらHLA-B*15:01保有者のT細胞はSARS-CoV-2の情報を知らされていないのにSARS-CoV-2と戦う準備ができているようなのです。それはなぜか。SARS-CoV-2が広まる前から馴染みの季節性コロナウイルス感染の経験がその理由の一端を担っているようです。風邪ウイルスとしても知られる季節性コロナウイルスのスパイクタンパク質はNQK-Q8とほぼ同一のペプチド配列NQK-A8を含みます。HLA-B*15:01保有者のT細胞はそのNQK-A8にも強力に反応しました。HLA-B*15:01保有者のT細胞は季節性コロナウイルスによる風邪の経験を糧に鍛えられ、SARS-CoV-2を含むほかの見知らぬコロナウイルスをも相手できる免疫を備えたのかもしれません。見知らぬSARS-CoV-2も相手しうるT細胞が季節性コロナウイルスとの先立つ交戦を経て生み出されうることを裏付けた初めての成果となったと免疫学の研究者などは述べています2）。今後の研究課題として、HLA-B*15:01がSARS-CoV-2への免疫反応を底上げする仕組みを調べる必要があります。その仕組みの解明は新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の新たな予防ワクチンや治療手段の開発に役立ちそうです3）。参考1）Augusto DG, et al. Nature. 2023 Jul 19. [Epub ahead of print]2）One in five people who contract the COVID-19 virus don’t get sick. A gene variant may explain why / Science3）Gene Mutation May Explain Why Some Don’t Get Sick from COVID-19 / UC San Francisco

「医学生コーナー」

動画解説第1回は、医学部6年の男性からのお悩み。成績は割と良いけど、受けなかった模試で大きなヒントを見逃してしまうのではないかと心配でつい受験予定をたくさん入れてしまうとのこと。模試はたくさん受けた方がいいのか？医学生のお悩み解決のエキスパートDrえどの回答は？

　約18万人のスウェーデン人男性を平均9.6年間追跡調査したコホート研究の結果、心肺持久力（CRF）が高いと大腸がん罹患リスクが低く、また肺がんおよび前立腺がんによる死亡リスクが低いことが示された。この結果から、これらのがんの罹患リスクおよび死亡リスクの低減に、CRFが潜在的に重要な役割を果たしている可能性が示唆された。スウェーデン・The Swedish School of Sport and Health SciencesのElin Ekblom-Bak氏らが、JAMA Network Open誌2023年6月29日号に報告。　本研究は、スウェーデンにおいて1982年10月～2019年12月に労働衛生健康プロファイル評価を完了した男性を対象とした前向きコホート研究。CRFは最大下サイクルエルゴメーター試験を用いて推定した最大酸素消費量（mL/分/kg）として評価した。また、がんの罹患率および死亡率のデータは全国登録から取得した。ハザード比（HR）および95％信頼区間（CI）はCox比例ハザード回帰を用いて算出した。さらにCRFを4群（非常に低い：25以下、低：25～35、中等度：35～45、高：45超）に層別化し、非常に低い群を基準としてHRと95％CIを算出した。　主な結果は以下のとおり。・男性17万7,709人（年齢：平均42歳［範囲：18～75歳］、BMI：平均26、平均追跡期間：9.6年）のデータを解析した。・罹患リスクは、CRFが高いほど、大腸がん（HR：0.98、95％CI：0.96～0.98）および肺がん（HR：0.98、95％CI：0.96～0.99）では有意に低く、前立腺がん（HR：1.01、95％CI：1.00～1.01）では高かった。・死亡リスクは、CRFが高いほど、大腸がん（HR：0.98、95％CI：0.96～1.00）、肺がん（HR：0.97、95％CI：0.95～0.99）、前立腺がん（HR：0.95、95％CI：0.93～0.97）ともに低かった。・4群に層別化し完全調整した場合、大腸がん罹患率については、非常に低いCRFに比べ、中等度CRFでのHRが0.72（95％CI：0.53～0.96）、高CRFでのHRが0.63（95％CI：0.41～0.98）と関連が残った。前立腺がん死亡率については、低CRF（HR：0.67、95％CI：0.45～1.00）、中等度CRF（HR：0.57、95％CI：0.34～0.97）、高CRF（HR：0.29、95％CI：0.10～0.86）で関連が残った。肺がん死亡率では、高CRF（HR：0.41、95％CI：0.17～0.99）で有意であった。

　片頭痛発症に対する食事の影響は知られているものの、大規模サンプルにおける片頭痛リスクと食習慣との潜在的な因果関係については、よくわかっていない。中国・山東大学のXinhui Liu氏らは、食習慣と片頭痛発症リスクとの潜在的な因果関係および片頭痛リスク因子のメディエーターの役割を明らかにするため、本研究を行った。その結果、食習慣と片頭痛リスクとの関連が認められ、一部の食物は不眠症やうつ病にも影響している可能性が示唆された。Frontiers in Nutrition誌2023年6月7日号の報告。　大規模ゲノムワイド研究のサマリー統計に基づき、83の食習慣と片頭痛およびそのサブタイプとの潜在的な因果関係を調査するため、2サンプルのメンデルランダム化（MR）および双方向MRを実施した。また、ネットワークMRを用いて、片頭痛リスク因子のメディエーターの役割を調査した。　主な結果は以下のとおり。・複数のテストを補正後、遺伝的に予測された片頭痛リスク低下と関連する食物は、コーヒー、チーズ、脂っこい魚、アルコール（赤ワイン）、生野菜、ミューズリー、全粒粉/全粒パンであり、これらのオッズ比の範囲は0.78（チーズ、95％信頼区間[CI]：0.63～0.95）から0.61（飲酒者が通常の食事と一緒に飲む、95％CI：0.47～0.80）であった。・片頭痛リスクと正の相関が認められた食物は、白パン、コーンフレーク/フロスティ、鶏肉であった。・白パン、全粒粉/全粒パン、ミューズリー、アルコール（赤ワイン）、チーズ、脂っこい魚の摂取に対する遺伝的傾向は、不眠症および/またはうつ病のリスク上昇と関連しており、これらの食習慣が片頭痛発症のメディエーターである可能性が示唆された。・遺伝的に予測された片頭痛と飲酒の種類との間には負の相関があり、片頭痛と1日当たりの紅茶の摂取との間に正の相関が認められた。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）パンデミックにより、学校や保育施設が閉鎖され、多くの乳幼児・子供が影響を受けた。これまで手薄だった未就学児を対象として、コロナ禍の影響を調査した京都大学医学研究科助教・佐藤 豪竜氏らによる研究結果が、JAMA Pediatrics誌オンライン版2023年7月10日号に掲載された。　研究者らは新型コロナ流行前から行っていた研究対象を再調査することで、コロナの影響を調べた。首都圏のある自治体の全認可保育所（小規模含む）に通う1歳または3歳の乳幼児887例に対し、2017～19年に1回目の調査、2年後に2回目の調査を行った。データは2022年12月8日～2023年5月6日に解析された。　追跡期間中にコロナ禍を経験した群とそうでない群の間で、3歳または5歳時（各年4月1日時点の年齢）の発達を比較した。乳幼児の発達は「KIDS乳幼児発達スケール」1）を用いて保育士が評価した。分析では、子供の月齢、性別、1回目調査時の発達、保育園の保育の質、保護者の精神状態、出生時体重、家族構成、世帯所得、登園日数などの影響が考慮された。　主な結果は以下のとおり。・5歳時点でコロナ禍を経験した群は、そうでない群と比べて平均4.39ヵ月の発達の遅れが確認された。一方、3歳時点で経験した群では明確な発達の遅れはみられず、むしろ運動、手指の操作、抽象的な概念理解、対子供社会性、対成人社会性の領域では発達が進んでいた。また、コロナ禍で、3歳、5歳ともに発達における個人差・施設差が拡大していることも明らかになった。・質の高い保育を提供する保育園に通っていた子供は、コロナ禍においても3歳時点の発達が良い傾向にあった。一方、保護者が精神的な不調を抱える家庭の子供は、コロナ禍における5歳時点の発達の遅れが顕著だった。　研究者らは、本研究で3歳と5歳で対照的な結果が示された点について、コロナ禍で保護者の在宅勤務が増え、より幼い年齢の子供は大人とのやり取りを通してさまざまなことを学ぶため、大人との1対1のコミュニケーションが発達において重要であり、在宅勤務によって保護者が子供と密に接する時間が増えたことで、コロナ禍が3歳児の発達にポジティブな影響を与えた可能性がある。一方、5歳児は発達段階において社会性を身に付ける時期で他者との交流が重要であり、コロナ禍によって保護者以外の大人やほかの子供と触れ合う機会が制限されたことが発達に負の影響を与えた可能性がある、とコメントしている。　また研究の限界として、一自治体のみのデータであること、観察できていない違いがあった場合には結果にバイアスが生じている可能性があることを挙げている。さらに、今回の研究でみられた発達の遅れはあくまで一時的なものであり、長期的な影響に関してはさらなる調査が必要だ、とまとめている。

　標準治療で効果不十分または不耐の若年性特発性関節炎患者の治療において、JAK1/2阻害薬バリシチニブはプラセボと比較して、再燃までの期間が有意に延長し、安全性プロファイルは成人のほかのバリシチニブ適応症で確立されたものと一致することが、英国・ブリストル大学のAthimalaipet V. Ramanan氏らが実施した「JUVE-BASIS試験」で示された。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2023年7月6日号で報告された。20ヵ国の無作為化プラセボ対照第III相試験　JUVE-BASISは、日本を含む20ヵ国75施設で実施された二重盲検無作為化プラセボ対照第III相試験であり、2018年12月～2021年3月に患者の登録が行われた（Incyteのライセンス下にEli Lilly and Companyの助成を受けた）。　対象は、年齢2～＜18歳で、若年性特発性関節炎（リウマトイド因子陽性の多関節型、リウマトイド因子陰性の多関節型、進展型少関節炎型、付着部炎関連関節炎型、乾癬性関節炎型）と診断され、1剤以上の従来型合成疾患修飾性抗リウマチ薬（csDMARD）または生物学的疾患修飾性抗リウマチ薬（bDMARD）による少なくとも12週間の治療で効果不十分、または不耐の患者であった。　安全性/薬物動態の評価を行う期間（2週間）に年齢に基づくバリシチニブの用量（1日1回）が確定され、非盲検下の導入期間（12週間）として全例に成人（4mg）との等価用量のバリシチニブ（錠剤、懸濁剤）の投与が行われた。　導入期間の終了時に、若年性特発性関節炎-米国リウマチ学会（JIA-ACR）の30基準を満たした患者（JIA-ACR30レスポンダー）が、二重盲検下に同一用量のバリシチニブを継続投与する群またはプラセボに切り換える群に、1対1の割合で無作為に割り付けられ、疾患が再燃するか、二重盲検期間（最長32週［バリシチニブは導入期間と合わせて44週］）が終了するまで投与した。　主要エンドポイントは、二重盲検期間中の疾患再燃までの期間であった。また、二重盲検期間中の有害事象の曝露補正発生率を算出した。健康関連QOLも良好　220例（年齢中央値14.0歳［四分位範囲[IQR]：12.0～16.0］、女児152例［69％］、診断時年齢中央値10.0歳［IQR：6.0～13.0］、診断後の経過期間中央値2.7年［IQR：1.0～6.0］）が登録された。このうち219例が非盲検下の導入期間にバリシチニブの投与を受け、12週時に163例（74％）がJIA-ACR30基準を満たした。二重盲検期間に、81例がプラセボ群、82例がバリシチニブ群に割り付けられた。　二重盲検期間中の疾患再燃例（最小二乗平均）は、プラセボ群が41例（51％）、バリシチニブ群は14例（17％）であった（p＜0.0001）。また、再燃までの期間は、バリシチニブ群に比べプラセボ群で短く（補正後ハザード比[HR]：0.241、95％信頼区間[CI]：0.128～0.453、p＜0.0001）、再燃までの期間中央値はプラセボ群が27.14週（95％CI：15.29～評価不能[NE]）、バリシチニブ群はNE（95％CI：NE～NE）（再燃例が50％未満のため）だった。　疾患活動性（JADAS-27など）や健康関連QOL（CHQ-PF50、CHAQ疼痛重症度スコア［視覚アナログ尺度］）に関する有効性の副次エンドポイントも、プラセボ群に比べバリシチニブ群で良好であった。　バリシチニブの安全性/薬物動態評価期間または非盲検導入期間中に、220例中6例（3％）で重篤な有害事象が発現した。二重盲検期間中には、重篤な有害事象はバリシチニブ群の82例中4例（5％）（100人年当たりの発生率：9.7件、95％CI：2.7～24.9）、プラセボ群の81例中3例（4％）（10.2件、2.1～29.7）で報告された。　治療関連の感染症が、安全性/薬物動態評価期間または非盲検導入期間中に220例中55例（25％）で発現し、二重盲検期間中にはバリシチニブ群の31例（38％）（100人年当たりの発生率：102.1件、95％CI：69.3～144.9）、プラセボ群の15例（19％）（59.0件、33.0～97.3）で報告された。また、重篤な有害事象として二重盲検期間中にバリシチニブ群の1例で肺塞栓症が報告され、試験治療関連と判定された。　著者は、「バリシチニブによるJAKシグナルの阻害は、若年性特発性関節炎に関連する複数のサイトカイン経路を標的とし、既存の治療法に代わる1日1回投与の経口治療薬となる可能性がある」としている。

＜先週の動き＞1.新型コロナ感染、全国で徐々に増加 43都道府県で前週を上回る／厚労省2.オンライン診療の実績、4割が「不眠症」偏りを懸念／厚労省3.日本の病院の4割が洪水浸水想定区域内に立地／日本病院会4.電子処方箋システムの導入進捗率わずか2％／厚労省5.病院でレジオネラ症集団感染2人死亡、空調設備が感染源か／宮城県6.カテーテル治療後の患者死亡問題、外部機関による調査を開始／神戸徳洲会病院1．新型コロナ感染、全国で徐々に増加 43都道府県で前週を上回る／厚労省厚生労働省によると、全国約5,000の定点医療機関から10日～16日までの新型コロナウイルス感染症の新規感染者数は計5万4,150人で、1ヵ所当たりの平均は11.04人だった。前週比では20.8％増加し、43都道府県で前週を上回った。とくに西日本を中心に感染が広がっている傾向がみられる。新たな入院患者数は6,952人で前週から増加しており、感染の広がりに警戒が必要とされている。夏場の人の移動やイベントの増加により、さらなる感染拡大が懸念されている。専門家は亜型ウイルスの広がりに注意し、高齢者や基礎疾患を持つ人への感染リスクを低減する対策が重要だと指摘している。参考1）コロナ定点、前週比1.20倍＝43都道府県で増加－厚労省（時事通信）2）新型コロナ、全国でじわじわ増加 専門家に聞く夏場の注意点は？（朝日新聞）3）コロナ感染、定点で拡大 1機関あたり10人超、5類移行後で初（日経新聞）2．オンライン診療の実績、4割が「不眠症」偏りを懸念／厚労省厚生労働省は、7月20日に中央社会保険医療協議会（中医協）「入院・外来医療等の調査・評価分科会」を開き、オンライン診療について検討した。この中で、オンライン診療の実績において再診料や外来診療料の傷病名の約4割が「不眠症」であり、初診料でも2割超を占めることが明らかとなり、オンライン診療の使い方が偏っている可能性を指摘する声も上がった。また、患者の近くに看護師がいる場合（D to P with N）のオンライン診療を推進する意見が相次いだ。D to P with Nのケースでは看護師の介在により予測範囲内の治療や新たな症状への検査が可能で、とくに離島や地方でのオンライン診療に有効とされている。厚労省では、オンライン診療について適切な評価を検討し、看護師の活用方法についても具体的に検討を行いたいとしている。参考1）オンラインでの再診の約4割が「不眠症」 対面診療が5割未満の医療機関で（CB news）2）患者の近くに看護師がいるオンライン診療推進「検討」中医協・分科会で厚労省（同）3）令和5年度 第4回 入院・外来医療等の調査・評価分科会（厚労省）3．日本の病院の4割が洪水浸水想定区域内に立地／日本病院会日本病院会によると、全国の主な病院の約40％が河川氾濫による洪水浸水想定区域内に立地していることが判明した。近年の豪雨災害では、浸水被害を受けた病院の医療体制が継続できないケースが増えている。そのうち、5メートル以上の深さを想定した浸水区域内に立地している病院は11施設存在していた。厚生労働省では、浸水対策に取り組む医療機関に補助制度を設け、病院を守る取り組みを支援している。災害拠点病院の中には、止水板を設置して浸水を防ぐなど、独自の対策を講じる病院もある。厚労省は補助制度の周知を広め、多くの医療機関で浸水対策が進むよう促している。参考1）病院の4割が洪水浸水想定区域内に、11施設は5m以上…豪雨で被災するケース相次ぐ（読売新聞）2）浸水被害も含めた、新たな医療機関の事業継続計画（BCP）策定に資する研究（厚労省）4．電子処方箋システムの導入進捗率わずか2％／厚労省今年の1月から全国で本格的に導入が始まった電子処方箋システムについて、導入している医療機関や薬局がわずか2％に止まり、目標達成は厳しい状況となっていることが判明した。厚生労働省の資料によると、全国の医療機関・薬局のうち約2万3千ヵ所に対して、導入済みはわずか4,690ヵ所で、そのほとんどが薬局となっていた。医療機関で電子処方箋の導入が進まない理由として、医療従事者の資格証明書「HPKIカード」の発行に時間がかかっているほかに、医療機関側の導入費用の負担が大きいため導入を見送っていることや、利点が周知されていない状況がある。その一方で、利用申請を完了させた医療機関や薬局は計5万5,999ヵ所であり、そのうち実際に運用開始しているのは計4,870ヵ所。運用は「マイナ保険証」への対応に必要なオンラインの資格確認システムを活用しており、患者本人の同意を得られれば複数の医療機関や薬局で直近に処方・調剤された医薬品の情報が参照できる。政府は2025年3月までに電子処方箋の普及を目指しており、第2フェーズで普及を加速する計画だが、オンライン資格確認システムの運用には問題も相次いでいる。参考1）電子処方せん対応の医療機関・薬局についてのお知らせ（厚労省）2）電子処方箋、導入わずか2％＝運用半年、実績伸び悩む－厚労省「目標達成、厳しい」（時事通信）3）電子処方箋システム、計5.6万ヵ所が利用申請 厚労省集計、運用開始は計4,870ヵ所（CB news）5．病院でレジオネラ症集団感染2人死亡、空調設備が感染源か／宮城県宮城県大崎市の永仁会病院でレジオネラ症に感染した患者6人が集団発生し、そのうち80代の男性患者と40代の女性患者の2人が死亡した。感染の原因は空調設備にみつかったレジオネラ属菌で、2基の冷却塔からは通常の目安よりも最大97万倍の濃度の菌が検出された。宮城県で初の集団感染として、感染に注意するよう専門家は呼びかけている。レジオネラ菌は湿気の多い場所に多く生息しており、今年になって2月に老舗の温泉旅館でも検出され全国で報道されており、医療機関や介護施設でも設備機器の適切なメンテナンスが必要となる。参考1）レジオネラ菌による感染症の発生について（永仁会病院）2）病院でレジオネラ菌に空気感染か、2人目の死者…大崎市の永仁会病院（読売新聞）3）宮城の病院でレジオネラ菌、2人死亡1人重症 目安値の68万～97万倍（産経新聞）4）病院の患者6人がレジオネラ菌に感染 大崎（NHK）6．カテーテル治療後の患者死亡問題、外部機関による調査を開始／神戸徳洲会病院兵庫県神戸市の神戸徳洲会病院にて、特定の男性医師が行ったカテーテル治療の後に複数の患者が死亡したとされる問題で、病院は内部調査委員会を立ち上げ、さらに外部の専門家による調査を依頼することを発表した。カルテの記載不備や患者の死亡後の報告体制に問題があったことが判明しており、治療を受けた患者数は約100人に上るとされている。病院では医療事故による過失を含めて調査を進めるとしている。参考1）今回の一連の報道につきまして（神戸徳洲会病院）2）「カテーテル治療後に死亡」告発、神戸徳洲会病院が外部調査へ（読売新聞）3）カテーテル後に複数患者死亡 病院 第三者機関の検証を依頼へ（NHK）4）「カテーテル治療後に複数死亡」外部に検証依頼へ 神戸徳洲会病院の調査委「妥当性を検討していく」（神戸新聞）

　論文査読の招待メールはたまに来ますが、「agree受諾」か「decline辞退」で答えます。どういった基準で答えているかというと、忙しさよりは、内容への興味かなと思います。この論文ですが、査読招待に関わる調査結果です。　本研究の研究デザインは後ろ向きコホート研究です。査読招待メールをどなたに送り、受諾か辞退だったかというデータベースが保存されているのでしょう。BMJグループの21誌が対象でした。編集者を地域別で見ると、欧米が88％を占めており、アジアはわずか6％でした。論文の筆頭著者はというと、欧州42.1％、アジア28.2％、北米19.8％でした。アジアが結構多いのです。　査読招待メールは同業研究者へ送りますが、査読者の内訳をみると欧米が74％であり、アジアはわずか8.8％でした。編集者の大半が欧米の方なので、査読者も欧米に偏るのは当然です。招待メールの受諾率を見ると、アジア系研究者のほうが欧州より2.89倍（調整解析）高かったのです。アジア系研究者による査読が少ないのは、決して査読を辞退しているのではなく、そもそも招待メールが届いていないのです。これを是正するには、招待メールを出す編集委員の構成比を変えるしかありません。欧米主体からアジアをもっと増やすべきでしょう。多様性がいろいろなところで重視されますが、論文査読においても多様性が求められています。　もうひとつ興味深かったのは、インパクトファクター（IF）が高い雑誌ほど受諾率が高いことです。IF>10の雑誌は、IF

膵がん診療のやさしい解説書、3年ぶりの改訂！膵がん患者さんとそのご家族に常に寄り添い、強力にサポートできる書籍となるよう、膵がん診療に携わる先生方、患者団体・市民の代表の方々によって全面的に改訂されました。遺伝子・バイオマーカーなど、膵がん診療における最新情報、便利な用語集・薬剤一覧を盛り込んで全体の構成を一新。診断直後や治療中など、さまざまな場面で生じる疑問にお答えしています。膵がんを正しく知る・理解するのに最適の1冊です！画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。    患者・市民のための膵がん診療ガイド 2023年版　第4版定価2,640円（税込）判型B5判頁数264頁・カラー図数：48枚発行2023年5月編集日本膵臓学会 膵癌診療ガイドライン改訂委員会電子版でご購入の場合はこちら

第62回　論文発表と映画製作の共通点から猫談義を楽しむ自分は映画が大好きです。映画監督ほどすばらしい仕事はないと思います。映画は、文学、音楽、演技、美術、デザイン、映像技術などの要素が組み合わさって作り上げられます。複数の芸術形式の融合を指揮する映画監督には総合力が求められます。いつかは映画監督としてメガホンを握ってみたいと夢見ております。論文発表と映画製作にはいくつか共通点があるように思います。論文発表も映画製作にも明確な構成が必要です。論文は導入、方法、結果、考察などのセクションで構成され、映画はプロローグ、展開、クライマックス、エピローグなどのセクションで構成されます。論文発表と映画製作には、訴えたいテーマがあることも共通です。論文は特定の研究問題を解決すること、映画はストーリーを通してメッセージを伝えることがテーマです。論文発表と映画製作は共に、創造性が求められる活動です。論文では新しい知見やアイデアを提案し、映画ではストーリーや映像表現を通じて観客を魅了する創造的なアプローチが必要です。完成までのプロセスにも共通点があります。論文では研究計画、データ収集、解析、執筆などのステップがあります。映画では脚本の執筆、撮影、編集、音楽の追加などの工程を経て完成します。医療の現場は人間の生と死をあつかう場所なのでドラマに満ちています。ですから映画の題材に病気や医療が使われることが多いのも当然です。医学領域の研究活動と映画製作には共通項が多いことも影響しているかもしれません。そこで医療関係者に観てもらいたい傑作映画を紹介しましょう。『だれもが愛しいチャンピオン』（原題：Campeones）、監督：ハビエル・フェセル、2018年製作、スペイン映画主人公は短気な性格のプロバスケットボールのコーチです。問題を起こしチームを解雇され、社会奉仕活動として障がい者バスケットボールのチーム「アミーゴス」のコーチを命じられます。選手たちの自由過ぎる言動に困惑しながら、純粋さや情熱、優しさに触れて一念発起します。コーチと選手が互いに支え合い成長していきます。チームは全国大会で快進撃します。実際の障がい者600人の中からオーディションで選ばれた10名の「俳優」が出演します。主演のひとり、ダウン症のヘスス・ビダルがスペインの映画賞であるゴヤ賞の新人賞を受賞したそうですが、その演技力を引き出した監督の手腕は賞賛に値します。この映画の日本公開には、日本障がい者バスケットボール連盟、日本自閉症協会、日本ダウン症協会などが後援しています。知的障がい者というタブー視される内容を描きながらネガティブな面がなく、爽やかな作品に仕上がっています。さすがラテンの国スペインです。説教くさいメッセージはないので気軽にご覧ください。自然に笑いながら、自然に胸が熱くなる、そんな作品です。医療と映画の相性は良いのですが、それよりも映画に欠かせない存在が猫です。美しい外観を持ち、しなやかで優雅な動きをする猫は、画面上で目を引く存在となります。猫の予測不能な行動や愛らしいしぐさは観客の関心を引きます。身近で親しみやすい猫は、映画に頻繁に登場するキャラクターです。では、画面を横切る猫が絶妙な映画を紹介しましょう。『ゴッドファーザー』（原題：The Godfather）、監督：フランシス・フォード・コッポラ、出演：マーロン・ブランド、アル・パチーノ、1972年製作イタリア系組織犯罪集団マフィアの内情を世に知らしめた名作です。マーロン・ブランドが演じるマフィアのボス、ドン・コルレオーネは、相手が貧しく微力な者でも、助けを求めてくれば親身になってどんな困難な問題でも解決します。映画の冒頭に、相談を聞くためのオフィスで、ドン・コルレオーネが手の中で猫をもてあそんでいます。コルレオーネ役のマーロン・ブランドに、猫は手を伸ばしたり、体の向きをくねくね変えたり、甘えきっています。マーロン・ブランドも猫が喜ぶポイントをまさぐり、猫好きの本性は明らかです。しかし、ドンとしての仏頂面を崩しません。リラックスした猫が、厳しいマフィアの行動原理を際立たせるシーンです。ここで猫を登場させるコッポラ監督は流石です。『ボブという名の猫 幸せのハイタッチ』（原題：A Street Cat Named Bob）、監督：ロジャー・スポティスウッド、出演：ルーク・トレッダウェイ、ルタ・ゲドミンタス、2016年製作ホームレス同然の貧しいストリートミュージシャンが1匹の野良猫との出会いによって再生していく姿を描く作品です。これは本当にオススメの映画なので、ネタバレしないように詳しく述べません。ボブが実話に基づく猫であることが驚きです。日本やハリウッドの映画は、動物が登場するとメロメロの甘い展開になることが常ですが、辛口な展開はイギリス映画を感じさせます。監督のロジャー・スポティスウッドは、『007 トゥモロー・ネバー・ダイ』のメガホンも取っている実力派です。『猫が教えてくれたこと』（原題：Nine Lives: Cats in Istanbul/Kedi）、2016年製作これはドキュメンタリー映画で、上映時間も79分と手頃です。猫と人間たちの幸せな関係をとらえたドキュメンタリーです。ヨーロッパとアジアの文化をつなぐイスタンブールの街で暮らす野良猫が主人公です。生まれも育ちも異なる7匹の猫たちと人間たちが紡ぎ出す触れ合いは感動を与えてくれます。あなたの心が乾燥し、癒しが必要ならばご覧ください。必ずや効能を発揮します。論文発表と映画製作という情報発信の共通性を論じるつもりが、結局は猫好き談義になってしまいました。お許しください。

続発性脂質異常症Q76動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022年版から続発性脂質異常症に追記された原因は？