降圧大規模試験に関する前向きメタ解析であるBlood Pressure Lowering Treatment Trialists’Collaboration（BPLTTC）から新たなデータが報告された。65歳未満の高血圧患者には「ACE阻害薬」、「より積極的な降圧」、「利尿薬またはβ遮断薬」がイベント抑制の観点からは好ましいようだ。BMJ誌2008年5月17日号（オンライン版2008年5月14日号）からの報告。31試験20満例弱を対象今回解析対象となったのは31試験に参加した190,606例。異なった薬剤あるいは降圧目標を比較した降圧無作為化試験のうち、1,000人年以上の規模を持ち2006年9月までにデータを入手でき、かつ本メタ解析が事前に定めている患者情報の得られた試験である。65歳「未満」群（平均年齢57歳）と「以上」群（平均年齢72歳）に分け、1次評価項目である心血管系イベント（脳血管障害、冠動脈イベント［突然死含む］、心不全）のリスクが比較された。65歳「以上」「未満」間で有意なバラツキみられず結果だが、まずプラセボ群と比較したACE阻害薬群、Ca拮抗薬群の心血管系イベント減少率は65歳「未満」「以上」で同等だった。すなわちプラセボ群と比較したACE阻害薬群の心血管系イベント相対リスクは、65歳未満で0.76（95%信頼区間：0.66～0.88）、65歳以上で0.83（95%信頼区間：0.74～0.94）［バラツキ：P=0.37］、Ca拮抗薬群では65歳未満0.84（95%信頼区間：0.54～1.31）、65歳以上0.74（95%信頼区間：0.59～0.92））［バラツキ：P=0.59］だった。「非積極的降圧」と「積極的降圧」を比較しても同様で、積極的降圧群の相対リスクは65歳未満で0.88（95%信頼区間：0.75～1.04）、65歳以上1.03（95%信頼区間：0.83～1.24 [バラツキ：P=0.24] となっていた。「ACE阻害薬 vs 利尿薬またはβ遮断薬」、「Ca拮抗薬 vs 利尿薬またはβ遮断薬」、「ACE阻害薬 vs Ca拮抗薬」、「ARB vs その他」で比較しても同様で、65歳「以上」と「未満」の間にイベント抑制作用の有意なバラツキはみられなかった。65歳「未満」・「以上」ではなく年齢を連続変数として解析しても、各種降圧薬による心血管系イベント抑制作用は有意な影響を受けていなかった。なお65歳「未満」と「以上」の間に「一定度の降圧により得られるイベント相対リスクの減少率」の差もなかった。降圧治療は少なくとも本解析で検討された範囲であれば年齢の高低を問わず有用であり、また年齢により降圧薬の有用性に差はない──と研究者らは結論している。（宇津貴史：医学レポーター）

17,000例を超える糖尿病合併高血圧例の観察研究がお披露目　23日、第51回日本糖尿病学会年次総会において河盛隆造氏(順天堂大学医学部)は、17,000例を超える糖尿病を合併した高血圧症例に関する観察研究『Candesartan antiHypertensive Assessment for Long Life Enrolled by General practitioners - target on hypertension with Diabetes Mellitus (Challenge-DM) study』の結果を初めて公表し、血糖管理に加えて血圧を130/80mmHg未満にコントロールすることで、さらに30%の心血管疾患系イベントの発症を抑制できることを示した。Challenge-DM studyは、糖尿病を合併した高血圧症例17,622例にカンデサルタンをベースとした治療を施行し、平均2年5ヵ月追跡した観察研究である。総イベントは突然死、脳血管系イベント、心血管系イベント、脳・心血管疾患系イベント、重篤な不整脈、重篤な腎障害、その他の血管障害と設定された。130/80mmHg未満にコントロールされていた症例は20%に満たない　『高血圧治療ガイドライン2004年版』(JSH2004)では糖尿病を合併した高血圧症の降圧目標を130/80mmHg未満と設定しているが、Challenge-DM studyにおいてこの目標値に到達した割合は1年後で13.6%、3年後で18.0%に留まった。降圧目標未達例における使用降圧薬数は平均1.9剤、カンデサルタンの平均用量は7.3mg/日と、標準用量の8mgを下回っていた。　一方、血糖管理については『糖尿病治療ガイド2008-2009』では、HbA1c＜6.5%を「良」とし、まずは「良」を目指すべき管理目標値として定めているが、この推奨値に到達した割合は1年後で44.8%、3年後で45.4%であった。血圧値、HbA1c値、総コレステロール値、トリグリセリド値の全てがガイドライン推奨値に到達した割合は3年後においてもわずか3.2%に過ぎなかった。血糖管理＋血圧管理によって、さらに30%のイベント抑制が可能に　有効性評価対象症例数16,869例中、826例に総イベントが認められ、これは年間1,000人あたり20.7人が発現することになり、この成績について河盛氏は、「10年も前に発表された久山町研究と大きく変化していない」と治療の選択が増えたにも関わらず改善していない状況を問題視した。　これをHbA1c値が6.5%未満に到達した7,651例と、6.5%以上であった9,017例に分けて解析すると、6.5%未満にコントロールすることで総イベント発現率が15%有意に低下することが示された。さらに6.5%未満にコントロールされていた7,651例を血圧値が130/80mmHg未満であった1,391例と130/80mmHg以上であった6,260例に分けて解析すると、降圧目標に達していた130/80mmHg未満群では、達していなかった群に比べて30%有意に軽減できることが明らかにされた。このことは日本人の糖尿病を合併した高血圧症例においてHbA1c値を6.5%未満にコントロールすることの重要性を示した初のエビデンスであるとともに、血圧を130/80mmHg未満に低下させることの意義を示した。　>総イベントの発現率を使用されていた糖尿病治療薬別にみると、インスリン抵抗性改善薬ピオグリタゾンが投与されていた群では、非投与群に比べ有意に少なかったという糖尿病を治療する医師の立場にとって非常に興味深い結果が得られたと発表した。　以上、Challenge-DM studyについて発表された内容をまとめてみたが、ここからは既報の糖尿病合併高血圧症に関する知見より、今回発表されたChallenge-DM studyも交えて考察してみる。糖尿病と高血圧は合併しやすく、合併することで危険度が高まる　糖尿病症例では高血圧を併発しやすく、端野・壮瞥町研究によると糖尿病の実に62%が高血圧を伴っている1)。またその逆も然りで、高血圧患者において糖尿病の頻度は2～3倍高い。糖尿病患者は非糖尿病患者に比べ、心血管系疾患が2～3倍高率に発症する。高血圧の合併は心血管系疾患の発症率をさらに2～3倍増加させる。厳格な血圧管理によって心血管系イベントが抑制できることは証明済み　このような糖尿病合併高血圧に対し、厳格な血圧管理(平均144/82mmHg)を行った群と、通常の血圧管理(平均154/87mmHg)を行った群を比較した介入試験UK Prospective Diabetes Study Group(UKPDS)試験において、厳格な血圧管理によって心血管系疾患の発症率が有意に少ないことが示された2)。また、最適な降圧目標を検証するために実施されたHypertension Optimal Treatment (HOT)試験では、拡張期血圧80mmHg以下を降圧目標にした群で、85mmHg以下群、90mmHg以下群に比べて心血管系イベントの発現リスクが有意に低かったことが示された3)。これらの試験結果より「糖尿病を合併した高血圧」においては130/80mmHg未満を降圧目標として設定されている。糖尿病患者さんの血圧コントロールは難しい　しかし、この降圧目標はReal Worldでは20%も達成されておらず、わが国で2002年に実施された疫学研究によると、糖尿病合併高血圧症例のわずか11.3%しか130/80mmHg未満に達成していない4)。また、降圧薬を服用中の高血圧症例のうち、糖尿病を合併していた症例における解析においては、家庭血圧計において130/80mmHg未満に到達していた割合は18%に過ぎなかったことも報告されている5)。Challenge-DM studyにおいても目標血圧到達率は20%未満であり、目標到達の難しさを支持している。8割以上の医師が「糖尿病患者さんの血圧は130/80mmHg以下に！」と考えている　弊社が高血圧症例を10例/月以上診察しているケアネット会員医師を対象に実施した2007年6月に実施したアンケート調査によると、回答した81%の医師が糖尿病合併高血圧症に対しては130/80mmHg以下を治療目標としており、この点ではガイドラインが推奨する目標値との乖離はそれほど大きくない（ただし、58%の医師が130/80mmHgと回答）。心血管イベント発現抑制のカギは「徹底した血圧管理」　前述のUKPDS試験は収縮期血圧を10mmHg、拡張期血圧を5mmHg低下させることにより、HbA1c値を0.9%低下させるよりも、合併症のリスク低下が大きい傾向が認められ、糖尿病患者における血圧管理の重要性も示した。この結果は、糖尿病患者において血圧のコントロールが血糖のコントロールに勝るとも劣らない効果を有することと、血圧は低ければ低いほどよいことを示した。Challenge-DM studyは、血糖値に加えて血圧値もガイドラインで推奨されている範囲にコントロールできた場合、血糖値だけがコントロールできている場合よりさらにイベントの発現を30%低下させられることを証明した。この研究では血糖値と血圧値が目標レベルに達していたのは8%ほどであったが、とくに達成率が低かった血圧値をより厳格に管理することで心血管系疾患の発症を抑制されることができるのではないだろうか。カンデサルタンとピオグリタゾンの併用に新たな可能性　「HbA1c値を6.5%未満に管理した上で血圧を厳格にコントロールする」、Challenge-DM studyはもう1つイベントの発現を低下させる戦略を示している。ピオグリタゾン投与例では、非投与例に比べ、総イベント発現率が有意に少なかった。　これに関連して、最近、熊本大学 中村・光山氏のグループは、脳卒中易発症高血圧自然発症ラット(SHRSP)においてピオグリタゾンの糖代謝改善作用と独立した心筋における抗炎症作用、線維化抑制作用、血管内皮機能改善作用、心筋・血管に対する抗酸化作用があることをHypertension誌に発表した6)。そしてこれらの作用はカンデサルタンの併用により増強されるというのである。　今回、Challenge-DM studyにおいてピオグリタゾン投与例でイベント発症率が低かったことは、基礎研究の結果が臨床においてその有効性が窺えたと考えられる。今後、無作為化比較試験が実施され、この新しいレジメンの有用性が証明されることを期待したい。1)　Iimura O:Hypertens Res.1996;19(Suppl 1):S1-S82)　UK Prospective Diabetes Study Group:BMJ.1998;317:703-7133)　Hansson L et al:Lancet.1998;351:1755-17624)　Mori H et al:Hypertens Res.2006;29:143-1515)　Obara T et al:Diabetes Res Clin Pract.2006;73:276-2836)　Nakamura T et al:Hypertensio

中等度～重度の乾癬に対する抗インターロイキン（IL）-12/23ヒトモノクローナル抗体ustekinumab（ウステキヌマブ、CNTO 1275）の有効性が、米国Saint Louis医科大学のCraig L Leonardi氏らが行った第III相試験（PHOENIX 1）で確認された。乾癬は皮膚の慢性的な免疫介在性炎症性疾患であり、世界の人口の2～3%が罹患しているという。ustekinumabは乾癬の病態生理で重要な役割を担うヒトIL-12とIL-23の共通サブユニットp40蛋白に特異的に結合することで細胞表面上のIL12Rβ1受容体との相互作用を阻害する。同様の試験PHOENIX 2でも同様の結果が得られており、ともにLancet誌2008年5月17日号で報告された。2種類の用量とプラセボの短期的効果、長期的な維持療法の効果を検証本研究は、2005年12月～2007年9月に北米およびベルギーの48施設で実施された二重盲検無作為化プラセボ対照比較試験。中等度～重度の乾癬766例が、0および4週（12週ごと）にustekinumabを45mg投与する群（255例）、90mg投与する群（256例）、プラセボ群（255例）に無作為に割り付けられた（プラセボ対照期：0～12週）。プラセボ投与群は12週時にustekinumab 45mg投与群（123例）あるいは90mg投与群（120例）に割り付けられた（プラセボクロスオーバー・積極的治療期：12～40週）。0週にustekinumabの投与を受けた例のうち長期的な有効性［28および40週に、乾癬範囲および重症度指標が少なくとも75%改善（PASI 75）］が達成された症例は、40週の時点で、効果が消失するまで同用量で維持療法を継続する群と治療を中止する群（プラセボ投与）に無作為に割り付けられた（無作為化治療中止期：40～76週）。ustekinumab投与群の有効性は短期的にも長期的にも有意に優れる12週の時点で、45mg投与群の171例（67.1%）、90mg投与群の170例（66.4%）、プラセボ群の8例（3.1%）がPASI 75を達成した（プラセボ群に対し45mg投与群：p＜0.0001、90mg投与群：p＜0.0001）。40週における長期的な効果は45mg投与群の150例、90mg投与群の172例で達成された。これらのうち、162例が維持療法群に、160例が治療中止群に割り付けられた。PASI 75は、40週で治療が中止された群よりも維持療法が行われた群において少なくとも1年以上にわたり良好に維持された［p＜0.0001（log-rank検定）］。12週までの有害事象は、ustekinumab投与510例のうち278例（54.5%）に、プラセボ群255例のうち123例（48.2%）に認められた。重篤な有害事象は、それぞれ6例（1.2%）、2例（0.8%）であった。有害事象のパターンは、プラセボクロスオーバー・積極的治療期、無作為化治療中止期ともに、プラセボ対照期ときわめて類似していた。Leonardi氏は、「中等度～重度の乾癬に対するustekinumabの12週ごとの投与法は、多くの症例において少なくとも1年間は効果が持続しており、安全に投与可能なことが示唆された」と結論し、「この高い有効性は、現在使用されている生物学的製剤に匹敵する」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

積極的症状コントロール（ASC）に化学療法を追加しても、悪性胸膜中皮腫の生存およびQOLにベネフィットはもたらされないことが、英国Leeds総合診療所のMartin F Muers氏らが実施した多施設共同無作為化試験（MS01）で明らかとなった。悪性胸膜中皮腫はほぼ致死的な疾患であり、現状では治療選択肢はほとんどない。これまでASCが推奨されてきたが、化学療法の役割についてはコンセンサスが得られていなかったという。Lancet誌2008年5月17日号掲載の報告。ASC単独とASCに2種類の化学療法レジメンを追加する3群を比較MS01試験には、2001年9月～2006年7月に英国の76施設およびオーストラリアの2施設から悪性胸膜中皮腫409例が登録され、以下の3群に無作為に割り付けられた。ASC単独群（136例）：ステロイド薬、鎮痛薬、気管支拡張薬、緩和的放射線照射などを実施、ASC＋MVP群（137例）：ASCに加えマイトマイシンC 6mg/m2＋ビンブラスチン6mg/m2＋シスプラチン50mg/m2の3週ごとの投与を1コースとして4コース施行、ASC＋V群（136例）：ASCに加えビノレルビン30mg/m2を週1回、12週間投与。無作為割り付けはPS（WHO）、組織型、施設により層別化した。フォローアップは無作為割り付け後から3週ごとに21週行い、その後は8週ごとに実施した。症例登録の進捗が遅かったため、主要評価項目である全体の生存率については2つの化学療法併用群を統合してASC単独群と比較した。探索的な解析ではビノレルビンによる生存ベネフィットの可能性示唆解析時には393例（96%）が死亡していた［ASC単独群：132例（97%）、ASC＋MVP群：132例（96%）、ASC＋V群：129例（95%）］。ASC単独と比較してASC＋化学療法の生存ベネフィットは大きくなく、有意差な差は認めなかった（ハザード比：0.89、95%信頼区間：0.72～1.10、p＝0.29）。生存期間中央値はASC単独群が7.6ヵ月、ASC＋化学療法群は8.5ヵ月であった。探索的な解析では、ASC＋V群の生存期間中央値は9.5ヵ月であり、ASC単独に比べ有意差はないものの生存への寄与が示唆された（0.80、0.63～1.02、p＝0.08）。ASC＋MVP群の生存ベネフィットを示すエビデンスは得られなかった（0.99、0.78～1.27、p＝0.95）。事前に設定されたQOLに関する4つのサブスケール［身体機能、疼痛、呼吸困難、全般的健康状態（global health status）］は、治療開始から6ヵ月間のいずれの時点の評価でも各群間に差は見られなかった。Muers氏は、「悪性胸膜中皮腫の管理では、ASCに化学療法を追加しても生存およびQOLに有意なベネフィットはもたらされない」と結論したうえで、「探索的な解析の結果により、1つの治療選択肢としてビノレルビンにシスプラチンやペメトレキセドを併用するアプローチは試みる価値があることが示唆されるが、他の多くの癌と同様に、悪性胸膜中皮腫の場合も新規抗癌剤や分子標的薬がもっとも有望かもしれない」と考察している。（菅野守：医学ライター）

心血管系に起因する高齢者の死亡リスクを予測するために、スウェーデン・ウプサラ大学のBjorn Zethelius氏らは、確立したリスク因子の他に、異なる疾患経路に複数のバイオマーカーを加えることの有用性を検討。心血管だけでなく腎の異常についてのバイオマーカーも加えると、心血管系の死亡リスクの層別化が改善されると報告している。NEJM誌2008年5月15日号より。高齢男性対象に腎不全と炎症のマーカーも追加高齢男性を対象とした地域ベースのコホート研究である「ウプサラ成人男性縦断研究」（ULSAM）のデータを使い、参加者1,135例（ベースラインの平均年齢71歳）について、追跡調査（中央値10.0年）を行った。心筋細胞傷害、左室機能不全、腎不全および炎症を反映するバイオマーカー（それぞれトロポニンI、N末端プロ脳性ナトリウム利尿ペプチド、シスタチンC、C反応性蛋白）の組み合わせが、すでに確立している心血管疾患のリスク因子（年齢、収縮期血圧、降圧剤使用の有無、総コレステロール、高比重リポ蛋白コレステロール、脂質降下剤使用の有無、糖尿病の有無、喫煙状態、肥満度指数）に基づく評価より、個人のリスク層別化を改善するかどうかを検討した。心血管疾患の有無にかかわらずリスク予測を改善追跡調査の間に1,135例中315例が死亡し、うち136例は心血管疾患による死亡だった。確立したリスク因子で補正したコックス比例ハザードモデルでは、すべてのバイオマーカーが、心血管系の原因による死亡リスクを有意に予測した。前記の4バイオマーカーを、確立したリスク因子のモデルに組み込むと、C統計量は、全コホート（バイオマーカー有：0.766対バイオマーカー無：0.664、P

心筋トロポニンは急性冠動脈症候群の診断と予後に関する情報を提供するが、急性非代償性心不全での役割はわかっていない。クリーブランド・クリニックのW. Frank Peacock IV氏らの研究グループは、急性非代償性心不全で入院した患者の中で、心筋トロポニン濃度が高い症例を分析し、有害事象との関連を説明するためレトロスペクティブ解析を行った。NEJM誌2008年5月15日号より。急性非代償性心不全患者4240例を解析研究グループは、2001年10月から2004年1月にかけて急性非代償性心不全で入院し、Acute Decompensated Heart Failure National Registry（ADHERE）に登録された患者を対象に分析を行った。登録の基準となるトロポニン濃度は入院時に得られた数値としたが、特にトロポニンTは腎不全患者でも血中濃度が高くなるため、血清クレアチニン濃度が2.0mg/dL未満（177μmol/L）の患者に限って登録した。トロポニン検査陽性は、心筋トロポニンIレベルが1.0μg/L以上、心筋トロポニンTレベルは0.1μg/L以上と定義。急性非代償性心不全で入院した患者105,388例のうち、84,872例（80.5%）で測定が行われた。これらの症例のうち、67,924例がクレアチニン濃度2.0mg/dl未満だった。心筋トロポニンIは61,379例、心筋トロポニンT は7,880例で測定され、両方のトロポニンが測定されたのは1,335例。これらのうち4,240例（6.2%）がトロポニン陽性と判定された。心筋トロポニン陽性は院内死亡率が有意に高いトロポニン陽性例はトロポニン陰性例と比べて、入院時の収縮期血圧および駆出率が低く、院内死亡率も高かった（8.0%対2.7%、P

リンパ節転移のない乳癌はマンモグラフィでは発見できないが、超音波検査では小さく映る可能性がある。乳癌スクリーニング検査におけるマンモグラフィ単独とマンモグラフィ・超音波併用の成績を比較して、両者が女性の乳癌リスクにどう関わるのかを調べていたAmerican College of Radiology Imaging Network （ACRIN）6666の研究グループは、「超音波検査を併用すると乳癌診断率は上昇するが、同時に偽陽性の数も増加する」と報告した。JAMA誌2008年5月14日号より。高濃度乳腺の女性2637例を1年間追跡調査主要評価項目は、マンモグラフィ・超音波併用検査とマンモグラフィ単独検査における診断率と感受性、特異性、診断精度（受信者動作特性曲線の領域で評価）および生検勧告の陽性的中率。2004年4月～2006年2月にかけて、少なくとも乳房の4分の1が不均一な高濃度乳腺（dense breast）組織の女性2,809例が21地域から集められ、他の検査結果を知らされていない放射線科医によって無作為に、マンモグラフィと医師による超音波検査を受けた。標準試料は病理と12ヵ月間の追跡調査で定義され、有資格参加者2,725例中2,637例（96.8%）について確認した。併用検査は診断率、診断精度ともに有利参加者中40例（乳房数41）が癌と診断されたが、併用検査で疑われたものは8例、超音波単独では12例、マンモグラフィ単独では12例で、残り8例（同9）はどちらの検査でもなかった。マンモグラフィの診断率は、7.6/1,000（2,637例中20例）で、併用検査では11.8/1,000（2,637例中31例）に増加。補足的診断率は4.2/1,000（95%信頼区間：1.1～7.2/1,000、P=0.003、補足的診断率0）だった。マンモグラフィの診断精度は0.78（95%信頼区間：0.67～0.87）で、併用検査では0.91（0.84～0.96）に上昇した（P=0.003、差0）。超音波検査だけで発見された癌12例のうち11例（92%）は、大きさが中央値10mm（範囲は5～40mm、平均値：12.6［3.0］mm）で浸潤性だった。9病変のうち8例（89%）は、リンパ節転移陰性と報告された。診断に必要なすべての検査を終えてからの生検勧告の陽性的中率は、マンモグラフィが84例中19（22.6%、 95%信頼区間：14.2～33%）、超音波が235例中21（8.9%、5.6～13.3%）、併用検査は276例中31（11.2%、7.8～15.6%）だった。研究グループは「マンモグラフィに超音波検査1回を加えることで、高リスク女性の乳癌診断率は上がるが、実質的に偽陽性の数も増加する」と指摘している。（朝田哲明：医療ライター）

貧しく医療サービスを十分受けられない患者を主に診療する「セーフティネット病院」はそれ以外の病院と比べて医療の質が低いといわれている。報道やペイ・フォー・パフォーマンス（治療成績に応じた医療費支払い）制度は医療の質が低い病院を改善させる影響力を持つはずだが、セーフティネット病院にはそのための投資ができない可能性をはらんでいる。そのため、これらの刺激がかえって病院間にある差異を増幅させる可能性があると懸念を表明する向きもある。米国フィラデルフィアにある退役軍人医療センターのRachel M. Werner氏らは、メディケイド（低所得者向け医療保険）患者の割合の高低で、病院間に医療の質の差があるかどうかを調べた。JAMA誌2008年5月14日号より。メディケイド患者の比率の高低で病院パフォーマンスを比較Werner氏らが行ったのは、2004年から2006年にかけての病院パフォーマンスに関する公式データを用いて、病院パフォーマンスとメディケイドがカバーした患者範囲との相関についての縦断研究。メディケイド患者の比率に応じて病院への支払い額を見積るためシミュレーション・モデルが用いられた。主要評価項目は、2004～2006年にかけての病院パフォーマンスの変化とし、メディケイド患者の比率によって医療成績の差に変化があったかどうかを検証した。治療成績に基づく報奨制度は病院間の質の差を助長調査対象となったのは4,464病院で、3,665病院（82%）が最終分析に残った。このうちメディケイド患者の比率が高い病院は2004年の治療成績は低く、改善の度合いも、メディケイド患者の比率が低い病院と比べてわずかだった。一方、メディケイド患者の比率が低い病院での急性心筋梗塞の治療成績は3.8パーセンテージ・ポイントで、同じく比率が高い病院の2.3パーセンテージ・ポイントを絶対差で1.5（P=0.03）、相対差で39%上回った。メディケイド患者の比率が低い病院で治療成績の向上が同じように大きかったのは、心不全（1.4パーセンテージ・ポイント差、P=0.04）と肺炎（1.3パーセンテージ・ポイント差、P

英国移民女性の母親としての健康行動は、在住期間が長くなるに従って悪化していることが、UCL小児保健研究所小児疫学・生物統計学センターのSummer Sherburne Hawkins氏らの調査により判明した。英国/アイルランド系の白人女性に比べ、少数民族出身の女性は子どもを母乳で育てる傾向があるが、妊娠中の喫煙やアルコール飲用、文化変容に伴う健康行動の変化に関する情報はこれまでなかったという。BMJ誌2008年5月10日号（オンライン版2008年4月10日号）掲載の報告。妊娠中および出産後の母親の健康行動を比較するコホート研究本試験は、妊娠中および出産後の母親の健康行動を英国/アイルランド系白人女性と少数民族出身女性で比較することを目的に、Millennium Cohort Study Child Health Groupが実施したプロスペクティブなコホート研究である。妊娠中の健康行動としては喫煙とアルコール飲用、出産後は母乳哺育の開始と継続期間について評価し、少数民族出身の母親では文化変容の指標（世代構成、家庭での会話に用いる言語、英国在住期間）がこれらの健康行動に及ぼす影響を検討した。英国/アイルランド系白人の母親6,478人と少数民族出身の母親2,110人が解析の対象となった。1世よりも2世、3世で。1世も在住期間が長くなるに従い健康行動が悪化英国/アイルランド系白人の母親に比べ、少数民族出身の母親は妊娠中の喫煙率（15% vs 37%）およびアルコール飲用率（14% vs 37%）が低く、母乳哺育の開始率（86% vs 69%）および母乳哺育の4ヵ月以上の継続率（40% vs 27%）が高かった。社会人口学的な背景因子で補正すると、少数民族出身の女性においては、1世に比べ2世、3世で妊娠中の喫煙率が高く［それぞれオッズ比：3.85（95%信頼区間：2.50～5.93）、4.70（2.49～8.90）］、母乳哺育の開始率［それぞれ0.92（0.88～0.97）、0.86（0.75～0.99）］および継続率［それぞれ0.72（0.62～0.83）、0.52（0.30～0.89）］が低かった。アルコール飲用については一貫性のある差は認めなかった。1世の女性でも、在住期間が5年経過するごとに、妊娠中の喫煙率が31%増加（4% vs 66%）し、母乳哺育継続率が5%低下（0% vs 10%）していた。Hawkins氏は、「少数民族出身の女性は、英国/アイルランド系白人の女性に比べ全般に母親としての健康行動が良好であったが、文化変容の指標である英国在住期間が長くなるに従って妊娠中の喫煙率、母乳哺育の継続率が悪化していた」と結論し、「医療従事者は、女性がリスクの高い健康行動をとる傾向について、民族を理由に過小評価すべきでない」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

英国では狭心症が疑われる早期例のうち高齢者、女性、南アジア系、貧困地区住民には冠動脈造影が十分に実施されておらず、適切な冠動脈造影を受けていない症例は冠動脈イベントのリスクが高いことが、Barts and the London NHS Trust心臓病部門のNeha Sekhri氏らによる調査で明らかとなった。心血管疾患の管理における不平等が予後に影響を及ぼす可能性がある。これまでの心臓病検査へのアクセスの不平等に関する研究の多くは検査の適切性を考慮していないという。BMJ誌2008年5月10日号（オンライン版2008年4月24日号）掲載の報告。冠動脈造影の実施状況と冠動脈イベントの発生を評価するコホート研究本試験は、安定狭心症が疑われる症例に対する冠動脈造影が公平に行われているか否かを評価し、実施状況が不十分な場合はそれが冠動脈イベント発生率を上昇させているかを検討するための多施設共同コホート研究である。対象は、2003年1～12月の間に英国の6つの外来診療施設を受診し、Rand consensus法で冠動脈造影の施行が適切とされた1,375例。主要評価項目は冠動脈造影の受療状況、冠動脈死、急性冠症候群のイベント発生とし、5年間のフォローアップが行われた。冠動脈造影へのアクセスの不平等、未受療例の予後不良が明らかに冠動脈造影の施行が適切とされた症例のうち、実際に受療していたのは420例（31%）であり、69%が受療していなかった。多変量解析では、冠動脈造影の施行率は50歳以下よりも64歳以上の症例で有意に低かった（ハザード比：0.60、95%信頼区間：0.38～0.96）。また、男性よりも女性（0.42、0.35～0.50）、白人よりも南アジア系（0.48、0.34～0.67）、Townsend indexによる貧富の5段階のうちの上位4段階よりも最貧困層（0.66、0.40～1.08）で有意に低かった。冠動脈イベントは230例に見られた。冠動脈造影の施行が適切とされたが受療しなかった症例は、受療した症例に比べ冠動脈イベントの発生率が有意に高かった（1.71、1.24～2.34）。Sekhri氏は、「狭心症が疑われる早期例のうち高齢者、女性、南アジア系、最貧困層には冠動脈造影が十分に実施されておらず、適切な冠動脈造影を受けていない症例は冠動脈イベントのリスクが高かった」と結論し、「個々の症例の管理法の決定を支援する臨床ガイダンスに基づく介入を行えば、必要な検査へのアクセスおよびアウトカムが改善される可能性がある」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

頸動脈雑音（carotid bruit）の聴診により、心血管リスクに対する積極的な治療戦略が大きなベネフィットをもたらす症例を選択しうることが、Walter Reed米陸軍医療センターのChristopher A Pickett氏らが行ったメタ解析によって示された。頸動脈雑音は全身のアテローム性動脈硬化のマーカーとされるが、その脳血管イベントの予測因子としての意義は低いことがわかっている。そこで、同氏らは心血管イベントにおける頸動脈雑音の意義を検証し、Lancet誌2008年5月10日号で報告した。頸動脈雑音の有無で心筋梗塞、心血管死を予測しうるかを検証研究グループは、頸動脈雑音の有無で心筋梗塞および心血管死を予測しうるか否かを検証するためのメタ解析を行った。“carotid”および“bruit”をキーワードとしてMedline（1966～2007年8月）およびEmbase（1974～2007年8月）を検索し、得られた論文をさらに絞り込んだ。心筋梗塞の発症率および心血管死亡率をアウトカムの変数とした。論文の質はHayden rating schemeで評価し、データは変量効果モデルを用いてプールした。100人・年当たりの心筋梗塞発症率：3.69 vs 1.86、心血管死亡率：2.85 vs 1.11抽出された22論文のうち20論文（91%）がプロスペクティブなコホート研究であった。1万7,295例（6万2,413.5人・年）が解析の対象となり、フォローアップ期間中央値4年（2～7年）におけるサンプルサイズ中央値は273例（38～4,736例）であった。100人・年当たりの心筋梗塞の発症率は、頸動脈雑音が聴取された症例（8試験）が3.69（95%信頼区間：2.97～5.40）であったのに対し、頸動脈雑音が聴取されなかった症例（2試験）は1.86（0.24～3.48）であった。年間の心血管死亡率も、頸動脈雑音のある症例（16試験）が、ない症例（4試験）よりも高かった［2.85（2.16～3.54）/100人・年 vs 1.11（0.45～1.76）/100人・年］。頸動脈雑音がある症例とない症例を直接的に比較した4つの試験では、心筋梗塞のオッズ比は2.15（1.67～2.78）、心血管死は2.27（1.49～3.49）であった。Pickett氏は、「頸動脈雑音が聴取される症例は心筋梗塞および心血管死のリスクが有意に増大していた」と結論し、「頸動脈雑音を聴診することにより、心疾患のリスクを有する患者のうち、心血管リスクに対する積極的な治療戦略が大きなベネフィットをもたらす可能性のある症例を選択できるかもしれない」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

同級生に影響力をもつ生徒が教室外で友人に喫煙しないよう働きかける喫煙予防プログラムの有効性が確認された。青少年期の喫煙が中高年期における喫煙関連疾患への罹患、死亡をもたらすが、ニコチン依存症は青少年期に急速に確立されることを示すエビデンスがある。多くの国では学校が喫煙予防プログラムを行っているが、友人の働きかけによるアプローチの多くが教室内に限定されており、厳密な評価は少ないという。英国Bristol大学社会医学科のR Campbell氏がLancet誌2008年5月10日号で報告した。influential studentの働きかけによる喫煙抑制効果を評価研究グループは、中学校における喫煙予防を目的とした友人の働きかけによる介入の効果を評価するためにクラスター無作為化対照比較試験を実施した。対象は、イングランド/ウェールズの59校に通学する12～13歳の生徒1万730人。29校（5,372人）が通常の禁煙教育を継続する対照群に、30校（5,358人）が介入群に無作為に割り付けられた。介入法はASSIST（A Stop Smoking In Schools Trial）プログラムと呼ばれ、教室外での形式張らない交流の際に、友人が喫煙しないよう働きかける支援者として行動する生徒（influential student）を養成するものである。フォローアップは介入直後、1年後、2年後に実施した。ASSISTプログラムにより、喫煙率が22%低下対照群の学校に比べ、介入群の学校の生徒が喫煙者となるオッズ比は、介入直後（9,349人）が0.75（95%信頼区間：0.55～1.01）、フォローアップ1年後（9,147人）が0.77（0.59～0.99）、2年後（8,756人）が0.85（0.72～1.01）であった。高リスク群（ベースライン時に非習慣的喫煙者、試行的喫煙者、元喫煙者とされた群）のオッズ比は、介入直後（3,561人）が0.79（0.55～1.13）、フォローアップ1年後（3,483人）が0.75 (0.56～0.99)、2年後（3,294人が）0.85（0.70～1.02）であった。3回のフォローアップの全データを用いたマルチレベルモデルによる解析では、対照群の生徒に比べ介入群の生徒が喫煙者となるオッズ比は0.78（0.64～0.96）であり、介入群で22%低かった。Campbell氏は、「ASSISTプログラムを地域住民ベースで実施した場合、公衆衛生学的に重要な青少年の喫煙を低減できることが示唆された」と結論し、「このプログラムを毎年継続的に繰り返せば、学校全体の喫煙行動を取り巻く文化的規範に影響を及ぼし、介入の効果を増強する可能性がある」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

妊娠糖尿病の女性に対するメトホルミン投与はロジカルな治療だが、その有効性と安全性を評価する無作為試験はない。ニュージーランド・オークランド市National Women's Health, Auckland City HospitalのJanet A. Rowan氏らは、妊娠糖尿病の女性を対象にメトホルミンとインスリンの比較試験を実施。周産期合併症の発生率では両者に差はないが、インスリン注射より経口のメトホルミンによる治療のほうが、患者には好まれると報告している。NEJM誌2008年5月8日号より。妊娠20～33週の女性751例と新生児を調査試験は、妊娠20～33週の妊娠糖尿病の女性751例を、メトホルミン（必要ならインスリンを追加）またはインスリンの治療に無作為に割り付けて行われた非盲検試験。主要転帰は、新生児低血糖、呼吸困難、光線療法の必要性、分娩時外傷、5分後アプガースコアが7点未満、未熟児とする複合転帰とした。副次的転帰は、新生児の身体測定値、母体の血糖コントロール、母体の高血圧合併症、分娩後耐糖能および治療許容性とした。メトホルミン群363例のうち92.6%は分娩までメトホルミン投与を受け続け、46.3%はインスリン追加投与を受けた。周産期合併症に差はなく、妊婦は「次回もメトホルミン」主要複合転帰の発生率はメトホルミン群32.0%、インスリン群32.2%で両者に差はなかった（相対リスク：1.00、95%信頼区間：0.90～1.10）。しかしメトホルミン群はインスリン群より多数の女性が、次の妊娠時にも今回自分たちが割り付けられた治療を選択すると答えた（76.6%対27.2%、P

　早期再分極は心電図の所見としてはよくみられるものであり、通常は良性と考えられている。早期再分極が不整脈を引き起こす可能性については実験的研究から仮定されたが、突然の心停止と臨床上の関連があるかどうかはまだわかっていない。本論は、フランス・ボルドーのMichel Haissaguerre氏らが、心電図の早期再分極の有病率を評価した報告。NEJM誌2008年5月8日号より。早期再分極の有病率を206例で評価　Haissaguerre氏らは22の医療機関で、特発性心室細動による心停止後、蘇生した206例の症例群についてデータを検討、心電図の早期再分極の有病率を評価した。　早期再分極は、QRS波のスラーまたはノッチとして現れ、心電図の下壁または側壁の導出部で少なくともベースラインから0.1mVのQRS-ST接合部上昇を呈したものと定義した。対照群は年齢、性、人種、身体活動レベルで適合した心臓病の既往歴がない412例で構成された。　植込型除細動器でモニタリングした結果を含む追跡データは、すべての症例から得られた。早期再分極のある症例は心室細動の再発率が高い　早期再分極の頻度は、特発性心室細動の既往歴のある症例群が対照群より高かった（31%対5%、P

喫煙は全体として死亡率上昇に関係しているが、喫煙継続あるいは禁煙後の、死亡率低下との関連については不確かで、とりわけ女性の喫煙と卵巣癌および結腸直腸癌との因果関係を推論する十分な証拠はなかった。米国ハーバード大学医学部ブリガム＆ウィメンズ病院のStacey A. Kenfield氏らは、全米の看護師約10万5千人を対象に前向き観察研究を行った。その結果、癌死亡率のリスク増大に喫煙が関係していること、ただし禁煙によって改善する可能性があることを報告している。JAMA誌2008年5月7日号より。全米の看護師10万5千人弱を追跡調査研究は、1976年にスタートした「The Nurses’ Health Study」に基づくもので、1980～2004年の参加者10万4,519人を追跡調査したもの。参加女性の全死因（血管・呼吸器系疾患、肺癌、その他癌、その他）における喫煙と禁煙の関係を評価した。調査対象の死亡コホートは1万2,483例で、このうち全く喫煙経験のなかった者は4,485例（35.9%）、死亡時まで継続的に喫煙していた者は3,602例（28.9%）、過去に喫煙経験のあった者は4,396例（35.2%）だった。血管系疾患のリスクは禁煙後急激に低下喫煙群の総死亡率のリスクは非喫煙群と比較してハザード比は2.81で（95%信頼区間：2.68～2.95）、主要原因の死亡率についてもすべて同様に高かった。2004年版公衆衛生総監報告書（2004 surgeon general's report）の分類に基づく、喫煙に関連する癌リスクのハザード比は7.25（95%信頼区間：6.43～8.18）に達し、その他癌も1.58（1.45～1.73）だった。喫煙の結腸直腸癌リスクは非喫煙群と比較してハザード比1.63（1.29～2.05）、元喫煙群（現在は喫煙していない）との比較では1.23（1.02～1.49）だったが、卵巣癌については有意な関連が認められなかった。また喫煙を始めた年齢が若かった者について、全死亡率（P=0.003）、呼吸器疾患死亡率（P=0.001）、喫煙関連の癌の死亡率（P=0.001）に有意な傾向が認められた。なお、全死因死亡率の超過リスクは、禁煙後20年で非喫煙者のレベルに低下することがすべての転帰で観察された。おおむね死亡原因が喫煙に起因していたのは、喫煙者で約64%、元喫煙者では28%。Kenfield氏らは「喫煙女性の血管系疾患による死亡率の超過リスクは、禁煙すると急速に低下し、肺疾患でも20年以内に改善する可能性がある。喫煙開始年齢が遅いほど、呼吸器疾患や肺癌、その他喫煙関連の癌死リスクは低下するが、その他の疾患による死亡率にはほとんど影響が認められなかった」と結論した。

成人の場合は、コルチコステロイドの補助療法が細菌性髄膜炎による死亡率を有意に低下させることは知られている。小児患者にも同様の期待がされているが、臨床試験ではこれと相反する結果が導かれている。米国ペンシルバニア大学医学部感染症部門のJillian Mongelluzzo氏らは、小児細菌性髄膜炎に対するコルチコステロイド補助療法と臨床転帰との相関について、データベースを用いた多施設共同観察研究を行った。JAMA誌2008年5月7日号より。細菌性髄膜炎患者2780例を対象にコホート分析研究グループは、Pediatric Health Information Systemのデータベースから、18の州とワシントンD.C.にある27の三次子供病院を、2001年1月1日から2006年12月31日にかけて退院した細菌性髄膜炎を主病とする患者2,780例について、後ろ向きコホート研究を行った。患者が補助コルチコステロイドを受けられるかどうかを判定するため傾向スコアが用いられた。このスコアは疾患重症度と人口統計学上の標識を用いて導かれた。主要評価項目は、死亡までの期間と退院までの期間。いずれも年齢カテゴリーで層別化し、傾向調整後にコックス比例ハザードモデルを用いて解析された。死亡、退院への寄与は確認できなかった対象の年齢中央値は9ヵ月（四分位範囲、0～6歳）で、57%が男児。髄膜炎の原因菌で最も頻繁に確認されたのは肺炎連鎖球菌だった。コルチコステロイド補助療法は248例（8.9%）に実施された。全死亡率は4.2%（95%信頼区間：3.5%～5.0%）で、累積発生率はそれぞれ、入院7日後が2.2%、28日後が3.1%だった。コルチコステロイド補助療法による死亡率低下は、年齢を問わず確認できなかった。1歳以下ハザード比：1.09（95%信頼区間：0.53～2.24）、1～5歳：1.28（0.59～2.78）、5歳以上：0.92（0.38～2.25）。退院までの期間においても、同療法の有無による顕著な差は認められなかった。サブグループ解析でも、脊髄液培養の結果、原因菌が肺炎球菌か髄膜炎菌、あるいはその他の原因菌であるかにかかわらず変化は認められなかった。これら観察研究の結果から研究グループは、小児細菌性髄膜炎に対するコルチコステロイド補助療法は、死亡までの期間、退院までの期間のいずれにも関連性は確認できないと結論づけた。

　“ARBは心筋梗塞の発症リスクを増加させるのか？”、“ARBの心筋梗塞発症抑制はACE阻害薬より劣るのか？”－これらの疑問に対する答えを一身に背負わされてきた試験が先ごろ発表された。冠動脈疾患ハイリスク例に対してACE阻害薬とARB テルミサルタン、そしてその2剤併用療法を比較したONTARGET試験1)だ。ARBは心筋梗塞の発症リスクを増加させる!?　この疑問について注目を集めるきっかけを2004年に発表されたVALUE試験2)にまで遡ってみた。ハイリスク高血圧患者に対して、バルサルタンを投与した場合、アムロジピンより心筋梗塞の発症率が有意に高かったのである。VALUE試験において心筋梗塞の発症は二次評価項目ではあったが、このような結果が発表前に誰が予想しただろうか。　その年の11月、米国トロント総合病院心臓外科のVerma氏は、この結果を受け、「Angiotensin receptor blockers and myocardial infarction –These drugs may increase myocardial infarction and patients may need to be told」というタイトルの論文をBMJ誌に発表した3)。ここでは前述のVALUE試験以外にもCHARM-Alternative試験などの結果からARBは心筋梗塞の発症リスクを増加させる可能性があり、ONTARGET試験の結果が発表されるまで、「ARBが咳の出ないACE阻害薬」と考えることに慎重になる必要があると言及した。そしてこの論争を投げかけたVerma氏も結論をONTARGET試験に委ねたのであった。ARBは心筋梗塞の発症リスクを高めない！　その半年後、2005年夏にはARBの有用性を検証した無作為化比較試験のメタアナリシスが２報発表された4,5)。いずれの論文においても「ARBは心筋梗塞の発症リスクを有意に高めない」という結論に達し、Verma氏の仮説を支持するものとはならなかった。そしてここでもONTARGET試験がこの問題を解決する結果を導いてくれるものだと、ONTARGET試験に期待が寄せられた。ACE阻害薬は降圧効果と独立した冠動脈疾患発症抑制作用が認められる　一方、降圧薬の違いによるのアウトカムの格差に関するいくつかのメタアナリシスを発表してきたBlood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration (BPLTTC)は、2007年にACE阻害薬とARBのメタアナリシスを発表した6)。これによると5mmHgの降圧に対して冠動脈疾患の発症リスクをACE阻害薬は16%、ARBは17%減少させると推算されている。一方、降圧効果と独立した冠動脈疾患発症抑制作用はACE阻害薬だけに認められることを示した。　しかし、BPLTTCのメタアナリシスにおいては解析対象となった26の比較試験のうち、ACE阻害薬とARBをhead-to-headで比較した試験はわずか3つしか含まれていなかった。ELITEII7)（慢性心不全3,152例、カプトプリル vsロサルタン）、OPTIMAAL8)（急性心筋梗塞5,477例、カプトプリル vsロサルタン）、VALIANT9)（急性心筋梗塞9,818例、カプトプリル vsバルサルタン）の3つだ。これら個々の比較試験における心筋梗塞発症率や、これら3試験のメタアナリシス6)における冠動脈疾患発症率においてはACE阻害薬カプトプリルとARBの間には有意な差を認めてない。この有名なメタアナリシスもまた「ACE阻害薬とARBを直接比較した非常に大規模な比較試験であるONTARGET試験がこの疑問に対して何らかの重要な情報を与えてくれる」だろうとONTARGET試験への期待を抱かせたのであった。　「ARBは心筋梗塞の発症リスクを増加させる」のではと懸念される中、慢性心不全例へのARBカンデサルタンの有用性を検証したCHARM試験のOverall解析においてカンデサルタンの投与によって慢性心不全例の心筋梗塞の発症率が有意に抑制されたとの報告10)もあったことは押さえておきたい。　ARBと心筋梗塞発症の議論を一身に背負わされたONTARGET試験　このようにONTARGET試験は「脳心血管イベントの高リスク患者におけるARBテルミサルタンのACE阻害薬に対する非劣性を検証する」といった主要目的とは別のところで、「心筋梗塞の発症抑制に関してARBがACE阻害薬より劣るか否か（もしかすると優るのか）」も明らかしてくれるのではないかと期待された試験でもあった。　そして2008年春、ONTARGET試験は発表された1)。この試験では〈1〉冠動脈疾患、〈2〉末梢動脈疾患、〈3〉脳血管疾患、〈4〉臓器障害を伴う糖尿病の4つのうちいずれかを有する55歳以上の者を対象として、〈1〉ARBテルミサルタン、〈2〉ACE阻害薬ラミプリル、〈3〉その併用の3群のうちいずれかの治療が施され、〈1〉心血管死、〈2〉非致死的心筋梗塞、〈3〉非致死的脳卒中、〈4〉うっ血性心不全による入院のいずれかが発症率が主要評価項目として検証された。中央値56ヵ月、すなわち4年と8ヵ月において主要評価項目はテルミサルタン群とラミプリル群でそれぞれ16.7%、16.5%発症し、テルミサルタンのラミプリルに対する非劣性が証明された。　一方、主要評価項目の構成要素の１つとされた「非致死的心筋梗塞」は25,620例中1,291例(5.0%)に発症した。治療群別に見ると、ラミプリル群で4.8%、テルミサルタン群で5.2%であり、テルミサルタンによる治療を受けた場合、5年弱の間に心筋梗塞を発症する危険性はラミプリルと差がないという結果となった（相対リスク1.07、95%信頼区間：0.94-1.22）。すなわち、心筋梗塞発症抑制効果はテルミサルタンとラミプリルで同程度であり、Verma氏の論説から始まった「ARB投与、少なくともテルミサルタン投与の懸念」を払拭するものとなったとみている。1)　ONTARGET Investigators:N Engl J Med. 2008;358:1547-15592)　Julius S et al.: Lancet. 2004;363:2022-20313)　Verma S et al:BMJ. 2004 ;329:1248-12494)　McDonald MA et al.: BMJ. 2005;331:873.5)　Verdecchia P et al:Eur Heart J. 2005;26:2381-2386.6)　Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration:J Hypertens. 2007;25:951-9587)　Pitt B et al:Lancet. 2000;355:1582-1587.8)　Dickstein K et al:Lancet. 2002;360:752-760.9)　Pitt B et al:N Engl J Med. 2003;348:1309-1321.10) Demers C et al:JAMA. 2005;294:1794-1798.

入院時にメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）の全数スクリーニングとしてpolymerase chain reaction（PCR）法による迅速検査を実施しても一般病棟のMRSA感染率は低減しないことが、英国Guy's and St Thomas' NHS Foundation Trust感染症科のDakshika Jeyaratnam氏らの検討で明らかとなった。MRSA感染症は罹患率および死亡率が高く、入院期間を延長し、医療コストの増加をもたらす。英国では、MRSAを含む感染症関連保健医療の低減が政府の優先課題とされる。BMJ誌2008年4月26日号（オンライン版2008年4月16日号）掲載の報告。迅速PCR法と従来の培養検査のMRSA感染率を比較研究グループは、MRSAスクリーニングへの迅速検査の導入が一般病棟のMRSA感染率を低減させるか否かを評価するために、クラスター無作為化クロスオーバー試験を実施した。試験期間は2006年1月～2007年3月。3ヵ月のベースライン期間、5ヵ月の介入期間ののち、1ヵ月のウォッシュアウト期間を置いてクロスオーバーを行い、さらに5ヵ月間の介入を行った。対象はロンドン市の2つの地区（Guy's、St Thomas'）の教育病院に入院した症例であり、入院時にMRSA陰性で、退院時にスクリーニング検査を受けた患者とした。MRSAの入院時スクリーニング検査としての迅速PCR法を従来の培養検査と比較した。主要評価項目はMRSA感染率（入院時MRSA陰性例が退院時に陽性となった割合）とした。退院時のMRSA感染率は両群間で有意差なし病棟に入院した9,608例のうち8,374例が症例選択基準を満たし、データをすべて取得できたのは6,888例（82.3%）であった。そのうち3,335例が培養検査群（対照群）に、3,553例が迅速検査群に割り付けられた。全体の入院時MRSA感染率は6.7%であった。入院から検査結果の報告までの所要時間（中央値）は、対照群の46時間に対し迅速検査では22時間と有意に短縮した（p＜0.001）。不適切な予防的隔離の日数も、対照群の399日に対し迅速検査では277日と有意に減少した（p＜0.001）。退院時のMRSA感染率は対照群が3.2%（108例）、迅速検査群は2.8%（99例）であった（非補正オッズ比：0.88、p＝0.61）。事前に規定された交絡因子を考慮した場合の補正オッズ比は0.91（p＝0.63）と両群間に有意な差は見られなかった。MRSA感染、創傷感染、菌血症の発現率も両群間に差を認めなかった。Jeyaratnam氏は、「迅速検査は検査結果の報告を速やかにし、病床稼働率にもインパクトを与えたが、MRSA感染率を低減させるというエビデンスは得られなかった」と結論し、「従来の培養検査との比較において、迅速検査に伴う医療コストの上昇は正当化されない」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

経皮的冠動脈インターベンション（PCI）施術医の技能評価やアウトカムの予測にはnorth west quality improvement programme（NWQIP）モデルが有用で、データの提示、公開には累積ファンネルプロットおよびファンネルプロットが使用可能なことが、英国James Cook大学病院循環器科のBabu Kunadian氏らの検討で明らかとなった。英国では心臓外科医の相対的な技能が公開されているが、施術医特異的なPCIデータはまだないという。NWQIPはPCI施行後の心臓の主要有害事象の予測モデルを提供しており、内的および外的妥当性が確立されている。BMJ誌2008年4月26日号（オンライン版2008年3月26日号）掲載の報告。院内有害事象をNWQIPモデルで解析、ファンネルプロットで提示研究グループは、PCI施術医の技能の早期評価を目的に、確立されたリスクスコアに基づく予測結果を用いて施術医の院内アウトカムデータを比較する方法として、ファンネルプロットおよび累積ファンネルプロットを用いるアプローチの評価を行った。対象は、2003年1月～2006年12月に英国北東部の3次医療施設でPCIを実施した5人の循環器医。個々の施術医について、院内で発生した心血管/脳血管の主要有害事象（院内死亡、Q波心筋梗塞、緊急CABG、脳血管障害）をNWQIPの予測リスクを用いて解析した。それぞれの施術医の全体的な技能はファンネルプロットで示し、一連の患者をベースとした個々の施術医の技能は累積ファンネルプロットで提示した。PCI施行後のイベント発生率の実測値が予測値を下回るPCIを施行された5,198例のファンネルプロットにより、心血管/脳血管の主要有害事象の平均発生率は全体で1.96%であることが示された。これはNWQIPの予測リスクである2.06%を下回っている。全施術医における心血管/脳血管の主要有害事象の院内発生率の3σ上方管理限界は2.75%以内であり、2σ上方警告限界は2.49%であった。Kunadian氏は、「心血管/脳血管の主要有害事象の院内発生率は、全体としてイベント発生率の予測値を下回っていた。PCI施行後の院内イベント発生率は、3σ管理限界のファンネルプロットおよび累積ファンネルプロットを用いて個々の施術医のアウトカムを提示し、公開すれば十分にモニター可能であった。上方警告限界（管理限界値2σ）は内的モニタリングに使用可能である」と結論している。また、「これらのチャートの主たる便益は、イベント発生の実測値と予測値を別個に示すことで透明性を保てることである。このアプローチにより、個々の施術医は自分の技能をモニターできるが、他の同業医の技能評価にも使用できるかもしれない。この方法は、個々の施術医の症例規模（case volume）や症例分類法（case mix）の差にかかわりなく適用可能である」と考察している。（菅野守：医学ライター）

ファイザー株式会社が全国47都道府県の喫煙者9400人に対して行ったインターネット調査によると、7割が「ニコチン依存症」と判明した、という。そのうち、6割はニコチン依存症の自覚があるにもかかわらず、実際に医療関係者に禁煙について相談したのは1割以下だった。都道府県別にみると、ニコチン依存症の割合が最も高いのは鳥取県の79.5％で、最も低いのは京都府63.5％。 また、ニコチン依存症を最も自覚しているのは大阪府（78.9％）、最も自覚していないのは徳島県（48.9％）だった。 詳細はプレスリリースへhttp://www.pfizer.co.jp/pfizer/company/press/2008/2008_05_15.html