先端医療振興財団　臨床研究情報センターは11月4日、NCCN（National Comprehensive Cancer Network）婦人科がんガイドライン 日本語版を公開。 本ガイドラインは、 日本婦人科腫瘍学会に監訳・監修、および日本の治療との相違点等に関するコメントも掲載している。日本語版は大腸がん、泌尿器がん、肺がんに引き続き第四弾。婦人科がんガイドラインの内容は ・子宮頸がん (Cervical Cancer)・子宮体がん(Uterine Neoplasms)・卵巣がん(Ovarian Cancer)・子宮頸がんのスクリーニング(Cervical Cancer Screening)・乳がんおよび卵巣がんにおける遺伝的 / 家族性リスク評価 (Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian) は近日公開予定詳しくはこちらhttp://www.tri-kobe.org/nccn/guideline/gynecological/index.html

前立腺がんに対する開腹式の根治的恥骨後式前立腺摘除術は、腹腔鏡手技が普及後もなお標準的手術療法である。ただしこの処置で最も多い重大な合併症が、術中・術後の出血で、実際多くの患者が輸血を必要とする。イタリア・Vita-Salute San Raffaele大学のAntonella Crescenti氏らは、術中に止血剤の低用量トラネキサム酸（商品名：トランサミンほか）を用いることで輸血率が低下するかどうか、二重盲検プラセボ対照無作為化試験を行った。結果、安全で輸血率低下に有効であることが示された。BMJ誌2011年10月29日号（オンライン版2011年10月19日号）掲載報告より。根治的恥骨後式前立腺摘除術を受けた200例を対象に無作為化プラセボ対照試験トラネキサム酸は止血剤の中でも非常に安価で、最近の大規模無作為化試験で外傷大出血患者の死亡率を低下することが示されており、心臓外科では周術期輸血率を低下するため標準的となっている。整形外科手術、肝臓手術でもその有効性は示されているが、泌尿器科では明らかになっていなかった。そこでCrescenti氏らは、2008年4月～2010年5月にSan Raffaele大学病院で、18歳以上で本試験に参加することに同意した根治的恥骨後式前立腺摘除術を受けた200例を対象に試験を行った。本試験では、心房細動の人、薬剤溶出性ステント治療を受けた冠状動脈疾患の人、重症の慢性腎不全、先天性または後天性血栓形成傾向、トラネキサム酸に対するアレルギーがあるまたはその疑いがある人は除外された。被験者は無作為に、トラネキサム酸もしくはプラセボ（食塩水）を受ける群に割り付けられた。トラネキサム酸投与は、術前に負荷量500mg量を20分間、術中は250mg/時間の持続点滴が行われた。　主要アウトカムは、手術時に輸血を受けた患者数とし、副次アウトカムは術中の失血とした。トラネキサム酸群の輸血率、術中失血量が有意に低下被験者は200例全員が手術を受け、追跡も完了した。輸血患者の割合は、トラネキサム酸群34例（34％）、プラセボ群55例（55％）で、トラネキサム酸群の輸血率の有意な低下が認められた（P=0.004）。トラネキサム酸群の輸血率の絶対低下は21％（95％信頼区間：7～34）であり、相対的リスクは0.62（同：0.45～0.85）、治療必要数（NNT）は5（同：3～14）だった。術中の平均失血量は、プラセボ群よりトラネキサム酸群で有意に少なかった（P=0.02）。両群間の差は232 mL（同：29.7～370.7）だった。フォローアップにおいて死亡患者はいなかった。また血栓塞栓症イベント発生については、両群間に格差はなかった。

英国で国家的IT戦略の一つとして2002年により導入が開始された2次急性期病院への電子カルテシステム「NHS医療記録サービス」について、エジンバラ大学集団保健センターeHealth研究グループのAziz Sheikh氏らが、早期導入した12病院の状況の長期質的評価を行った。結果、サービス実行には時間がかかり骨が折れるものであること、臨床家にとって利益は限定的で、患者にとっては明確な利益が不明であったという。英国の全377病院は2010年末までに同システムを導入しなければならなかったが、稼働は5つに1つの病院にとどまっており、今後の進め方について見直しの議論が進められているという。BMJ誌2011年10月29日号（オンライン版2011年10月17日号）掲載報告より。2年半にわたる関係者への面接、観察、文書データ解析でシステム導入を質的評価本報告は2年半にわたって行われた評価の最終評価であった。評価は、深層面接、観察、ケーススタディあるいは導入戦略について広範な国家的成果に影響があると認められた文書からデータが集められ、導入初期から全体にわたる解析が行われた。集められたデータは次の通りであった。病院スタッフ、デベロッパー、政府のステークホルダーなどキーとなるステークホルダー431人の準組織的な面接記録。590時間にわたる戦略会議とソフトウェア活用に関する記録。334セットの観察ノートと分析者のフィールド調査ノートおよび国の会議ノート。809のNHS文書と、58の地方および国の文書。ソリューション全体の目標を見失ってはならない結果、当初計画したよりも、システム導入には非常に時間がかかっており、導入は限定的で、実質的に臨床的には機能してないことが認められた。国家戦略の成果は限定的で、より広範な開発が導入への重荷となっていた。特に、遅れは想定外のシステム能力や、ソフトウェアの構築・設定・カスタマイズに時間を要したこと、システムが医療の供給をサポートしたことを証明する作業が必要なこと、エンドユーザーへの訓練とサポートが必要なことなどが関係していた。その他導入進展を妨げた要因として、NHSの政策方針と優先事項の変化、契約再交渉が繰り返されたこと、NHS医療記録サービスシステム開発ステージの多様性、異なるステークホルダー間の複雑なコミュニケーションプロセス、NHS提供者を除外して進められた契約協定などだった。早期のシステム稼働が組織内・組織間の重大な学びに結びつくこと、NHS病院内の適切な権限開発に結びつくことが認められた。研究グループは、「この結果が後発病院にもあてはまるとは限らないが、われわれの評価は大規模な新しいシステム実行のプロセスで起きたことを明らかにした」と述べ、「われわれの中間解析に基づき提唱した局所的意思決定増大への移行がNHSによって推進され歓迎されているが、政策担当者は、ソリューション全体の目標を見失ってはならない」と結論している。

プライマリ・ケアにおける腰背部痛の治療では、予後のスクリーニングに基づく層別化管理法（http://www.keele.ac.uk/sbst/）が現在の最良の治療法よりも有効な可能性があることが、イギリス・キール大学のJonathan C Hill氏らの検討で示された。腰背部痛は、現在も世界中でプライマリ・ケアにおける大きな課題となっており、最近では、従来のすべての患者を一律に管理する戦略は患者の不均一性を無視しているため最適な治療とはいえないと考えられている。著者らが開発した予後のリスクで層別化（低、中、高リスク）した管理モデルは、画一的な治療アプローチを超えて、プライマリ・ケアにおいて臨床的、経済的なベネフィットをもたらすものと期待されていた。Lancet誌2011年10月29日号（オンライン版2011年9月29日号）掲載の報告。プライマリ・ケアでの有効性を評価する無作為化対照比較試験研究グループは、プライマリ・ケアでの腰背部痛の治療における層別化管理法（介入群）と、層別化を行わない現時点での最良の治療法（対照群）の臨床的有効性と費用対効果を評価する無作為化対照比較試験を行った。イングランドの10ヵ所のプライマリ・ケア施設で腰背部痛の診察を受けた18歳以上の1,573人が、試験への参加依頼に応じた。これらの患者が介入群と対照群に2対1の割合で割り付けられた。主要評価項目は、治療12ヵ月後のRoland Morris機能障害質問票（RMDQ）スコア（値が高いほど障害の程度が高い）による治療効果とした。質調整生存年（QALY）の増分および腰背部痛関連の医療費についても評価を行った。RMDQスコア、QALY、コストが改善解析の対象となった851例のうち、568例が介入群に、283例は対照群に割り付けられた。RMDQスコアの調整平均変化は、介入群が対照群に比べ治療4ヵ月（4.7 vs. 3.0、群間差：1.81、95%信頼区間：1.06～2.57）および12ヵ月（4.3 vs. 3.3、群間差：1.06、95%信頼区間：0.25～1.86）の時点で有意に大きかった。治療12ヵ月の時点で、介入群は対照群に比べQALYが平均で0.039延長し、コストが34.39ポンド削減（240.01 vs 274.40ポンド）された。著者は、「腰背部痛の予後スクリーニングに基づく層別化管理法は、プライマリ・ケアにおける将来の管理法として大きな意義を持つと考えられる」と結論している。（菅野守：医学ライター）

HIV陽性例におけるCD4細胞検査を、検査施設ではなくプライマリ・ケアの現場でのポイント・オブ・ケア検査とすることで、患者登録後の迅速なCD4ステージングが可能となり、抗レトロウイルス療法開始前に追跡不能となる患者が減少したことが、モザンビークInstituto Nacional da SaúdeのIlesh V Jani氏らの調査で明らかとなった。低所得国では抗レトロウイルス療法開始前に追跡不能となるHIV陽性例が増加しており、治療普及上の課題となっている。追跡不能となった患者を見つけ出すことは困難で、費用がかかり、非効率的でもあるため、追跡不能の防止に焦点を当てた検討が進められている。Lancet誌2011年10月29日号（オンライン版2011年9月26日号）掲載の報告。治療導入前の患者保持を評価するコホート試験研究グループはアフリカ・モザンビークにおいて、CD4細胞のポイント・オブ・ケア検査が、免疫学的診断や治療導入の前に追跡不能となる患者の保持に及ぼす影響を検討する観察的コホート試験を行った。HIV治療およびCD4のポイント・オブ・ケア検査を行う4つのプライマリ・ケア施設の患者記録から、HIVの管理や抗レトロウイルス療法導入の登録データをレトロスペクティブに抽出した。治療導入前の準備段階における追跡不能率および準備期間を調査し、CD4ポイント・オブ・ケア検査開始前のベースラインのデータと比較した。治療前の追跡不能患者率が半分に低下CD4のステージングを完了する前に追跡不能となった患者の割合は、CD4ポイント・オブ・ケア検査導入前の57％（278/492例）から導入後は21％（92/437例）まで低下した（調整オッズ比：0.2、95％信頼区間：0.15～0.27）。抗レトロウイルス療法開始前の追跡不能患者率も、CD4ポイント・オブ・ケア検査導入前の64％（314/492例）から導入後には33％（142/437例）まで低下した（調整オッズ比：0.27、95％信頼区間：0.21～0.36）。抗レトロウイルス療法導入患者の登録率は、12％（57/492例）から22％（94/437例）へ上昇した（調整オッズ比：2.05、95％信頼区間：1.42～2.96）。登録から抗レトロウイルス療法導入までの期間（中央値）は、CD4ポイント・オブ・ケア検査導入の前後で48日から20日へと短縮しており（p＜0.0001）、その主な理由はCD4ステージングに要する期間（中央値）が32日から3日まで低下したためであった（p＜0.0001）。CD4ステージングから抗レトロウイルス療法開始までの期間における追跡不能患者率には有意な変化は認めなかった（調整オッズ比：0.84、95％信頼区間：0.49～1.45）。著者は、「CD4ポイント・オブ・ケア検査の導入により、患者登録後の診療所の現場における迅速なCD4ステージングが可能となり、治療前に追跡不能となる患者が減少した」と結論し、「CD4ポイント・オブ・ケア検査は治療前の追跡不能率の改善に有効な介入法となる可能性がある」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

第1回「高カリウム血症ぶったぎり ! 」第2回「ヒートアップ ! ザ・熱中症」 ※下巻は、ACLSのガイドライン変更に伴い、販売終了しました。収録されていた「アナフィラキシーショック」と最新の「ACLS」についてはシーズン7の上・下巻に収録しています。第1回「高カリウム血症ぶったぎり ! 」高カリウム血症は救急ではよくみられる非常に危険な電解質異常。高K血症を正確に診断し必要に応じて迅速に治療することが重要ですが、それは何故なのか? また、その見極めのポイントは一体どこに? 用いるべき薬剤の順番は…? 70歳男性 透析患者。全身倦怠感、徐脈、低血圧にて救急車で来院。モニタにてP波消失あり、T波増高。血圧70/40 脈42 30歳男性 発熱を主訴として来院。血圧110/70 脈90 体温38.6度第2回「ヒートアップ ! ザ・熱中症」夏、各地で熱中症が多発し、毎年死亡者が出ます。ところで、熱中症にはいくつか種類がありますが、主な3つの分類をちゃんと答えられますか? 各々の治療方針と禁忌、そして気をつけなければいけない合併症をきちんと把握しているでしょうか?また、coolingの上手な方法は…?熱中症は、どのタイプかを迅速に判断し的確な処置を施して、合併症を起こさないかどうか経過観察をする必要があります。実は死亡率が意外と高い熱中症。今回は、そんな熱中症に負けずに暑い夏を乗り切るためのヒントが盛り沢山です ! 38歳男性 市民マラソン中に失神を起こし救急車で来院。患者はめまい、吐き気を訴え全身汗だらけ。血圧110/86 脈130 2歳男児 父親に連れられて来院。父親の買い物中、車中に放置されていた。

全国約3,000の小児科定点医療機関から報告されるRSウイルス感染症（Respiratory syncytial virus infection）の患者数が増え続けている。2011年の第42週（10月17日～23日）時点ですでに1,800例に迫り1)、この冬の大流行が現実になりつつある。RSウイルス感染症は、病原体であるRSウイルスに感染することで発症する呼吸器感染症である。年齢を問わず、生涯にわたり顕性感染を繰り返し、特に乳幼児の場合は生後1歳までに半数以上が、2歳までにほぼ100％が感染するとされ、細気管支炎や肺炎など下気道の炎症を中心とした重篤な症状を引き起こす。例年、RSウイルス感染症の患者報告数は夏期に少なく、冬期にピークを迎える。しかし、2011年は夏ごろから例年を大きく上回るペースで増加し続け、2004年以降の同時期の報告数としては史上最多であり、現在こうした状況が第16週以降継続している（図）。第42週の都道府県別の報告数をみると、大阪府（130）、東京都（128）、愛知県（95）、北海道（90）、埼玉県（82）、福岡県（75）となっている。RSウイルス感染症は、乳幼児にとっては重症化すれば生命を奪われかねない、臨床的および公衆衛生的にきわめて重要な感染症である。今冬の大流行に備え、よりいっそうの注意が求められる。出典：1)IDWR（Infectious Diseases Weekly Report Japan）2011年第42週（10月17日～23日）：通巻第13巻 第42号.（ケアネット　呉 晨）

COPDでは、肺気腫性の組織破壊が発生する以前に、末梢気道（直径2mm未満）の狭窄および閉塞が起こっていることが明らかにされた。カナダのブリティッシュ・コロンビア大学ジェイムズ・ホッグ研究センターのJohn E. McDonough氏らがCOPD患者のCT所見および肺移植後の肺所見などで末梢気道閉塞と肺気腫性組織破壊との関連について検討した結果、報告したもので、McDonough氏は、「この結果は、COPDでは、肺気腫性の組織破壊が始まる以前に末梢気道の狭窄と閉塞が、末梢気道抵抗の報告を増大する要因となっている可能性があることを示すものだ」と結論している。NEJM誌2011年10月27日号掲載報告より。末梢気道閉塞と肺気腫性の組織破壊との関連を検討McDonough氏らは、COPDにおける末梢気道閉塞と肺気腫性の組織破壊との関連を検討するため、COPD患者78例と、肺移植後のCOPD患者の摘出肺（小葉中心性肺気腫4例、汎小葉性肺気腫8例）およびドナー患者の死体肺（対照群、4例）を対象とした検討を行った。COPD患者78例についてはマルチ検出器型CTを用い、COPDの国際重症度分類であるGOLDの基準に則り被験者を分類し、直径2.0～2.5mmの気道の数を比較した。また、移植関連の摘出肺については175の肺細胞検体を摘出し、マイクロCTを用いて、肺気腫の程度（平均肺胞壁間距離）、肺容積1mL当たりの終末細気管支数、およびその最小径と断面積を測定した。終末細気管支数は重症度が高いほど減少、同期では組織破壊よりも狭窄と閉塞が先行COPD患者78例のGOLD分類内訳は、0期（対照群）20例、I期19例、II期19例、IIIまたはIV期20例だった。これら患者間での直径2.0～2.5mmの気道数の比較の結果は、0期（対照群）と比較して、I期（P=0.001）、II期（P=0.02）で少なく、さらにIII・IV期（P＜0.001）では減少していた。移植摘出肺12例のGOLD分類はIV期であった。それらから摘出した175検体細胞のマイクロCTによる、終末細気管支数と肺気腫性の組織破壊レベル容積（すなわち平均肺胞壁間距離の増加）との比較から、COPDにおいて終末細気管支の狭窄と閉塞が肺気腫性の組織破壊よりも先行していることが示された（P＜0.001）。（武藤まき：医療ライター）

男性との性交渉を持つ男性のHPV感染関連の肛門上皮内腫瘍に対する、4価HPVワクチンの有効性と安全性を検討した試験の結果、グレード2または3の腫瘍の発生率低下が認められ、安全性プロファイルも良好であり、肛門がんリスクの低下に役立つ可能性が示された。米国・カリフォルニア大学サンフランシスコ校のJoel M. Palefsky氏らが、ワクチンに関する大規模無作為化試験に参加した男性との性交渉を持つ男性602例についてサブ解析を行った結果、報告した。肛門がんは男女ともに増えており、特に男性との性交渉を持つ男性で増大している。HPV-16、-18を主としたHPV感染によって引き起こされる肛門がんは、先行して高度な（グレード2または3）肛門上皮内腫瘍が認められることから、本検討が行われた。NEJM誌2011年10月27日号掲載より。602例対象に有効性と安全性を検討対象となった602例は、7ヵ国（オーストラリア、ブラジル、カナダ、クロアチア、ドイツ、スペイン、米国）から参加した16～26歳の男性との性交渉を持つ男性で、無作為に4価ワクチンを受ける群とプラセボを受ける群に割り付けられ36ヵ月間追跡された。主要な有効性評価項目は、HPVの4つのウイルスタイプ（6、11、16、18）感染に関連した肛門上皮内腫瘍または肛門がんの予防とした。有効性に関する解析はintention-to-treatと、per-protocol有効性集団（フォローアップを完遂した432例、71.8％）にて行われた。有害事象の発生率についても文書化された。4価ワクチンタイプのHPV肛門持続感染リスク、59.4％低下4価ワクチンの有効率は、intention-to-treatでは50.3％（95％信頼区間：25.7～67.2）、per-protocol集団では77.5％（同：39.6～93.3）であった。HPVのタイプを問わない場合の有効率は、intention-to-treatでは25.7％（95％信頼区間：－1.1～45.6）、per-protocol集団では54.9％（同：8.4～79.1）であった。肛門上皮内腫瘍の発生率は、100人・年当たり、intention-to-treatではプラセボ群17.5に対しワクチン群13.0であった。per-protocol集団ではプラセボ群8.9、ワクチン群4.0だった。4タイプのHPV感染関連のグレード2または3の肛門上皮内腫瘍の発生率は、intention-to-treatでは54.2％（同：18.0～75.3）減少、per-protocol集団では74.9％（同：8.8～95.4）減少した。4タイプのHPVの肛門への持続感染リスクは、intention-to-treatでは59.4％（同：43.0～71.4）低下、per-protocol集団では94.9％（同：80.4～99.4）低下した。ワクチン関連の重篤な有害事象は報告されなかった。（武藤まき：医療ライター）

経皮的冠動脈インターベンション（PCI）後の早期ステント血栓症リスクは、遺伝的要因と臨床要因によって予測可能であることが示された。同発症に関連している遺伝子として3つが関連していること、また2つのクロピドグレル関連因子（高用量服用、PPI服用）が明らかになった。フランス・INSERM循環器研究所のGuillaume Cayla氏らが、PCI後に早期ステント血栓症を発症した123人とその症例対照群について調べたケースコントロール試験により明らかにしたもので、JAMA誌2011年10月26日号で発表した。15種遺伝子の23種遺伝的変異種について調査研究グループは、2007年1月～2010年5月にかけて、フランス10ヵ所の医療センターでPCIを行い早期ステント血栓症を発症しDNAサンプルが得られた123人と、年齢と性別をマッチングし同発症が認められなかったコントロール群246人について、ケースコントロール試験を行った。主要アウトカムは、15種遺伝子の23種の遺伝的変異種の有無と、PCI後の早期ステント血栓症発症との関連だった。遺伝的要因3つが早期ステント血栓症発症と関連その結果、PCI後の早期ステント血栓症発症リスクと関連が認められた遺伝子は、CYP2C19代謝状態（補正後オッズ比：1.99、95％信頼区間：1.47～2.69）、ABCB1 3435 TT遺伝子型（同：2.16、同：1.21～3.88）、ITGB3 PLA2保有（同：0.52、同：0.28～0.95）の3つだった。遺伝子以外の独立リスク因子は、PCIの切迫性（同：3.05、同：1.54～6.07）、複雑病変（ACC/AHA基準でタイプC、同：2.33、同：1.40～3.89）、左室機能40％未満（同：2.25、同：1.09～4.70）、糖尿病（同：1.82、同：1.02～3.24）、プロトンポンプ阻害薬の服用（同：2.19、同：1.29～3.75）、クロピドグレル高用量服用（同：0.73、同：0.57～0.93）が認められた。遺伝子予測モデルと臨床予測モデルそれぞれのAUC（曲線下面積）は、0.73（同：0.67～0.78）と0.68（0.62～0.74）で、予測能は同等だった（P=0.34）。遺伝子・臨床複合予測モデルのAUCは0.78（同：0.73～0.83）で、臨床要因のみの予測モデルの同0.73（同：0.67～0.78）に比べ大きく、予測能は有意に高いことが示された（p=0.004）。著者は、「今後前向き試験にて、これらリスク因子の予測精度を検証する必要がある」とまとめている。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

現在および以前にヘビースモーカーであった人に対する、低線量CT肺がんスクリーニングは、感度63％、特異度は88％と、慢性閉塞性肺疾患（COPD）を検出可能であることが示された。オランダ・ユトレヒト大学医療センターのOnno M. Mets氏らが、1,140人を対象に行った前向き横断試験の結果明らかにしたもので、JAMA誌2011年10月26日号で発表した。50～75歳、1日16本、25年間喫煙といったヘビースモーカーを対象研究グループは、2007年7月～2008年9月にかけて、50～75歳の現在または過去の喫煙者男性、1,140人について試験を行った。被験者は、1日16本以上の喫煙を25年以上、または11本以上を30年以上などのヘビースモーカーだった。研究グループは被験者に対し、同一日に行う吸・呼気CT検査で、気管支拡張薬服用前の肺機能検査を行った。肺気腫の定義は、FEV1/FVCが70％未満だった。感度63％、特異度88％、陽性適中率76％、陰性適中率79％その結果、肺気腫が認められたのは、全体の38％にあたる437人だった。CTによる肺気腫や空気とらえ込み現象の検出、BMI、喫煙量（パック・年）、喫煙状況などで補正を行った結果、CT検査によるCOPD検出モデルのROC曲線下面積は0.83（95％信頼区間：0.81～0.86）だった。同モデルによって、COPD陽性と判定されたのは274人で、うち85人が偽陽性だった。COPDの同モデルによる検出感度は63％（同：58～67）、特異度は88％（同：85～90）、陽性適中率は76％（同：72～81）、陰性適中率は79％（同：76～82％）だった。被験者で症状のある人については、ROC曲線下面積は0.87（同：0.86～0.88）、症状のない人については0.78（同：0.76～0.80）だった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

2011年10月27日、東京で開催された関節リウマチ治療に関するプレスセミナー（主催：アボット ジャパン株式会社／エーザイ株式会社）において、産業医科大学医学部第1内科学講座教授 田中良哉氏＝写真＝による講演が行われた。講演では、2010年に発表された関節リウマチ治療における新分類基準および寛解基準、治療のあり方を示す「Treat to Target（T2T）」などについて解説したが、田中氏は、新分類基準を治療の「入り口」、新寛解基準を「ゴール」、そしてT2Tを「入り口」から「ゴール」へ至る「道筋」に例え、関節リウマチ診療における意義を強調した。また、最新関節リウマチ治療研究の1つとして、国内4施設（慶應義塾大学医学部内科、埼玉医科大学総合医療センター リウマチ・膠原病内科、産業医科大学医学部第1内科学、東京女子医科大学 膠原病リウマチ痛風センター）が共同で行った「HARMONY Study」を取り上げた。本試験は、平均罹患年数9年の関節リウマチ患者に生物学的製剤「アダリムマブ」（商品名：ヒュミラ）を投与、その治療効果を検証したレトロスペクティブ試験で、検証の結果、投与１年後には約4割の患者が臨床的寛解に入り、約6割の患者で関節破壊進行が止まったことが明らかになっている 1)。講演の最後、田中氏は「関節破壊を進行させないためには、まず臨床的寛解を達成すべきであり、その寛解を維持することが重要である」と強調した。また、寛解に向けた治療について、「ステロイド薬などによる対症療法は最小限にとどめ、MTXや生物学的製剤などによる根本療法を徹底的に行うべき」と述べ、本講演を締めくくった。 参考文献：1)T Takeuchi, Y Tanaka et al. Mod Rheumatol. 2011 Sep 7.（ケアネット　呉 晨）

　RSウイルス（Respiratory Syncytial Virus）は、生体外でも長時間の感染力を保つ。通常は鼻炎などの上気道炎の原因となるが、乳児や高齢者が感染すると、下気道炎を発症させることが問題　RSウイルスの潜伏期間は2～8日、典型的には4～6日とされているが、咳嗽、鼻汁などの上気道症状が2～3日続いた後、感染が下気道に及ぶ。細気管支が狭くなるに従い、呼気性喘鳴、多呼吸、陥没呼吸などを呈するがあり、心肺に基礎疾患を有する児においては、しばしば遷延化、重症化し、喀痰の貯留により無気肺を起こしやすくなる。初期症状としては発熱が多くみられるが、入院時には38℃以下、もしくは消失していることが多い。　また、RSウイルス感染症は、乳幼児における肺炎の原因の約50%、細気管支炎の50～90%を占めるという報告もあるが、乳児期がRSウイルス感染症に罹患すると、喘鳴および喘息を発症するリスクが高くなることも報告されている。　2011年第1～39週のRSウイルス感染症患者累積報告数（38,041）における年齢群別割合をみると、0歳児42.1%（0～5ヵ月19.4%、6～11ヵ月22.6%）、1歳児32.6%、2歳児13.5%、3歳児6.4%、4歳児3.0%の順となっており、1歳児以下が全報告数の約70%以上を、3歳児以下が全報告数の90%以上を占めているのは、2004年以降変わっていない（図）1）。　RSウイルス感染症は乳幼児において重症化しやすいが、そのなかでも早産児の入院率は正期産児よりも大幅に高いことが知られている。その原因の一つとして、早産児は正期産児に比べ肺の発達が不完全なため、下気道感染症を発症すると無気肺などが生じやすくなることが挙げられる。また、もう一つの原因として、早産児は気管支が狭いため、RSウイルス感染によって細気管支の気道上皮に炎症や浮腫が発生したり、気道分泌が亢進したりすると、気道狭窄に発展しやすいことが挙げられる。さらに、母親からの移行抗体の濃度が正期産児に比べて大きく下回るため、早産児のRSウイルスに対する中和抗体を含むIgGの濃度が正期産児より低いことも原因の一つとなる。　RSウイルス感染症には、いまだワクチンや有効な治療法がないが、現在、重症化を抑制する唯一の薬剤として、RSウイルスに対し特異的な中和活性を示すモノクローナル抗体であるパリビズマブ（商品名：シナジス）が使用されている。その使用対象は以下のようになっている。1）在胎期間28週以下の早産で、12ヵ月齢以下の新生児及び乳児 2）在胎期間29週～35週の早産で、6ヵ月齢以下の新生児及び乳児3）過去6ヵ月以内に気管支肺異形成症（BPD）の治療を受けた24ヵ月齢以下の新生児、乳児及び幼児4）24ヵ月齢以下の血行動態に異常のある先天性心疾患（CHD）の新生児、乳児及び幼児（パリビズマブ添付文書より）RSウイルス感染症には有効な治療法がなく、重症化した乳児に対しては酸素テントに収容するなどの対症療法を行うしかなく、乳幼児の感染予防は困難とされている。そのため、とくに重症化しやすい早産児に対しては、徹底した感染予防対策のほか、重症化の抑制も重要となる。出典：1)IDWR（Infectious Diseases Weekly Report Japan）2011年第39週：通巻第13巻 第39号.

無作為化試験のデータを基にした個人の治療効果予測は可能であり、その効果予測に基づき個々人の治療を行うことは実質的なベネフィットをもたらすとの報告が、BMJ誌2011年10月22日号（オンライン版2011年10月3日号）で発表された。オランダ・ユトレヒト大学医療センターのJohannes A N Dorresteijn氏らが、一例としてJUPITER試験［ロスバスタチン（商品名：クレストール）投与による心血管疾患予防に関する試験］のデータを基に、新たに開発した予測モデルなどを用いて治療効果を予測し、それに基づく治療を行った場合の実質的なベネフィットを評価した結果による。LDL3.4mmol/L未満、高感度CRP2.0mg/L以上の健康な人を対象に比較試験は、JUPITER試験の被験者で、LDL-C値が3.4mmol/L未満でCRP値が2.0mmol/L以上の、健康な男女1万7,802人を対象とした。被験者のロスバスタチンによる心血管疾患予防効果（心筋梗塞、脳卒中、動脈系血管再生、不安定狭心症による入院、心血管系が原因の死亡）について、フラミンガム・リスクスコア、レイノルド・リスクスコア、そして新たに開発した予測モデルの3通りの方法で予測し、比較した。各モデルの絶対リスク低下の中央値は3.9～4.4％ロスバスタチン治療による10年間の心血管疾患絶対リスク低下の中央値は、フラミンガム・リスクスコアで4.4％（四分位範囲：2.6～7.0）、レイノルド・リスクスコアで4.2％（同：2.5～7.1）、新たな予測モデルでは3.9％（同：2.5～6.1）だった。こうした予測に基づく個別治療は、全対象者について治療の是非を決めることよりも、治療によるネット効果は大きく、その場合の治療決定閾値は2～7％だった。10年間に1件の心血管疾患を予防するために必要な積極的に治療する件数（number willing to treat ；NWT）は15～50だった。（當麻　あづさ：医療ジャーナリスト）

自殺をした人の家族や友人、同僚に対する詳しい聞きとり調査により、自殺企図の兆候に気づいたり、その予防策を行うにあたっての困難な点が明らかにされた。英国・Devon Partnership NHS TrustのChristabel Owens氏らが、自殺既遂者14人の家族や友人など合わせて31人に対し聞き取り調査をして明らかにしたもので、BMJ誌2011年10月22日号（オンライン版2011年10月18日号）で発表した。自殺を予防するための近親者の役割や、予防の障害などについての研究は、これまでほとんど行われていないという。一方で、WHOの予測によれば、世界中で自殺による死亡は年間約100万人に上ると報告されている。自殺企図者の悩みや苦痛、そのコミュニケーションが困難Owens氏らは、18～34歳の自殺既遂者で、自殺した年に精神的ケアサービスを受けていなかった14人について、その両親やパートナー、きょうだい、友人、同僚の合わせて31人への詳しい聞き取り調査を行った。自殺者のうち男性は12人だった。その結果、自殺者は自分の悩みや苦痛について、他者とコミュニケーションすることが難しかったことが明らかになった。また、苦痛の兆候は間接的で、家族などがそれを解読したり、気づくことが難しく、さらに自殺者が、近親者による介入を避けるために、わざと平静を装うこともあった。自殺企図者のプライバシーや自主性尊重で、介入できずさらに、自殺者した人について、家族や友人などが、何か重大な問題があると気づいても、すぐに介入することは難しく、「しばらく様子をみる」という結果になる場合が多かった。家族や友人の中には、自殺者のプライバシーや自主性を尊重し、何も介入できなかったとした人もいた。家族などが、社会的ネットワークに相談するということについても、いつ、どこへ、どのように助けを求めるべきなのかがわからないとする声が多かった。また、相談しても事態を深刻に理解してくれないのではないか、とする懸念もあったという。研究グループは、自殺企図者の近親者の持つ、こうした困難な点を理解した上で、近親者による自殺予防に注力することが急務であるとまとめ、近親者に対して、自殺の兆候はあいまいであること、また介入への恐れを克服することが重要であることを強調すべきと結論している。（當麻　あづさ：医療ジャーナリスト）

日本イーライリリー株式会社は2日、全国で18歳以上の男女100名の注意欠陥/多動性障害（以下、AD/HD）当事者を対象としたインターネット調査を実施し、結果を発表した。同時に、AD/HD当事者や家族の相談・支援を行っている6都道府県11施設の発達障害者支援センターへのアンケートも実施されており、成人期AD/HD（18歳以上）当事者（以下、当事者）を取り巻く現状が明らかになった。今回のアンケートの対象となった100名の成人期AD/HD当事者において、成人前に診断を受けたのは20％に過ぎず、当事者の63％は18歳以上でAD/HDと診断を受けていた。初めて診断を受けた平均年齢は28歳だったという。多くみられる症状は、「忘れ物が多い」「集中力がない」「片付けができない」で、それらはAD/HD特有の『不注意』による症状だった。また、72％の当事者が併存障害を抱えており、最も多い疾患は「うつ病」だということもわかった。また、当事者自身が自分らしく暮らしていくために必要だと思われる支援として、72％が「医療（医療機関、治療選択肢など）の充実」と回答した。医療面で困難があると感じている当事者において、最も困っていることは、「成人向け（18歳以上）のAD/HD治療薬がない」（41.9％）、「治療を受ける病院がない・診断できる先生がいない」（39.2％）が挙げられた。それに加え、発達障害者支援センターへの成人期当事者からの相談件数が近年増加していることもわかった。成人AD/HD当事者から同センターへ寄せられる相談のなかで医療面で最も多いのは「医療機関の紹介をして欲しい」こと、就労面で最も多いのは「仕事が長続きしない」ことであった。また、同センターが当事者支援を行う上で「紹介する医療機関がない、少ない」ことに最も困っている現状も明らかになった。詳細はプレスリリースへhttps://www.lilly.co.jp/pressrelease/2011/news_2011_39.aspx

1980～2010年の世界187ヵ国の乳がんおよび子宮頸がんの発症率や死亡率などの動向を調査した結果、開発途上国の若年層（15～49歳）の乳がん死亡および子宮頸がん死亡が顕著であることが明らかにされた。米国・ワシントン大学健康調査・評価研究所のMohammad H Forouzanfar氏らが、がん登録データ、人口動態調査、聞き取り調査のデータをシステマティックに集め解析した結果で、著者は「開発途上国での乳がん、子宮頸がんの対策強化が必要だ」と結論している。乳がん、子宮頸がんは15歳以上の女性の重大な死亡要因となっている。Lancet誌2011年10月22日号（オンライン版2011年9月15日号）掲載報告より。世界187ヵ国の乳がんと子宮頸がんの年齢特異的な年報データについて評価Forouzanfar氏らは、世界187ヵ国の乳がんと子宮頸がんの年齢特異的な年報データについて評価した。1980～2010年の、がん登録データ（発症率や死亡率）、人口動態調査、聞き取り調査（口頭剖検）データをシステマティックに集め、階層モデルを用いて死亡／発症（mortality-to-incidence：MI）比のモデル化を行った。死亡率に関する総合的なデータベースを作成するため、MI比を乗算した発症率を人口動態調査、聞き取り調査に加味し、またガウス過程分析（Gaussian process regression）にて、年齢、性、国、年代といった変動要素を含む推定死亡率を算出した。最終モデル選定では、サンプル外分析にて妥当性を予測。推定不確定発症率についても死亡率、MI比とともに算出した。世界の乳がん死亡の推定年間増大率は3.1％、子宮頸がんは0.6％結果、世界の乳がん発症率は、1980年の64万1,000例（95％不確定区間：61万～75万）から、2010年には164万3,000例（同：142万1,000～178万2,000）に増大していた。推定年間増大率は3.1％だった。子宮頸がんの発症率は、1980年は1年当たり37万8,000例（同：25万6,000～48万9,000）から、2010年は同45万4,000例（同：31万8,000～62万）へと増大していた。推定年間増大率は0.6％だった。2010年の乳がんによる死亡は42万5,000例（同：35万9,000～45万3,000）で、そのうち開発途上国の15～49歳女性が6万8,000例（同：6万2,000～7万4,000）だった。同じく子宮頸がんによる死亡は、2010年は1980年より死亡率は減少していたが、死亡は20万例（同：13万9,000～27万6,000）で、そのうち開発途上国の15～49歳の女性が4万6,000例（同：3万3,000～6万4,000）だった。なお、著者は「乳がん死亡率は、地域や国によって顕著な変動が認められた」とも報告している。

過体重、肥満者の減量達成について、プライマリ・ケア医による標準的な減量治療と、プライマリ・ケア医が地域ベースの民間健康プログラム提供者へと対象者を紹介した場合とを比較した結果、後者のほうが2倍量の減量を達成したことが報告された。過体重、肥満者の増大により、プライマリ・ケアと地域ベースでの減量のための効果的なアプローチが必要とされているなか、英国・MRC Human Nutrition ResearchのSusan A Jebb氏ら研究グループが、オーストラリア、ドイツ、英国の3ヵ国で772例の過体重または肥満者を対象に、前述の比較について検討する平行群非盲検無作為化試験を行った。Lancet誌2011年10月22日号（オンライン版2011年9月8日号）掲載報告より。12ヵ月間の減量治療群と民間減量プログラム参加群との効果を比較試験は2007年9月～2008年11月の間に、オーストラリア70ヵ所、ドイツ39ヵ所、英国6ヵ所の診療所から772例の過体重または肥満の成人患者を集めて行われた。被験者は18歳以上、BMI値27～35で、腹囲女性＞88cm／男性＞102cm、非インスリン治療中の2型糖尿病など肥満関連のリスク因子を1つ以上有していた。被験者はコンピュータ無作為化システムによって、各国臨床ガイドラインに即した標準治療を受ける群（395例）と、自由参加の民間プログラム「Weight Watchers」を受ける群（377例）とに割り付けられ、いずれも12ヵ月間にわたる介入を受け、その後12ヵ月間追跡された。Weight Watchersは、週1ミーティングで、体重測定、食事や運動のアドバイス、動機づけ、グループ支援を提供するプログラム（http://www.weightwatchers.com/index.aspx）。主要アウトカムは、12ヵ月間の体重変化とし、解析は、intention to treatおよび12ヵ月間の評価を完遂した人について行われた。民間減量プログラムのほうが臨床的に有用の可能性12ヵ月間の評価を完遂したのは、民間プログラム群は230例（61％）、標準治療群は214例（54％）だった。全例解析の結果、民間プログラム群の被験者の減量は、標準治療群の2倍以上を達成していた。すなわち、12ヵ月時点での体重変化の中央値は、LOCF法（途中脱落者のデータについて最終測定値を用いて解析を行う方法）では、民間プログラム群－5.06kg（SE 0.31）に対し、標準治療群は－2.25kg（同0.21）で、補正後格差は－2.77kg（95％信頼区間：－3.50～－2.03）だった。BOCF法（基線データを用いて解析を行う方法）では、民間プログラム群－4.06kg（SE 0.31）に対し、標準治療群は－1.77kg（同0.19）で、補正後格差は－2.29kg（95％信頼区間：－2.99～－1.58）だった。12ヵ月間の評価完遂者を対象とした解析では、民間プログラム群－6.65kg（SE 0.43）に対し、標準治療群は－3.26kg（同0.33）で、補正後格差は－3.16kg（95％信頼区間：－4.23～－2.11）だった。試験参加に関連した有害事象を報告した被験者はいなかった。著者は、「民間減量プログラムへ紹介するほうが、臨床的に有用で、体重管理の早期介入を果たし、より大きな減量効果を達成する可能性がある」と結論している。

2011年10月8日（土）、京王プラザホテルにおいて、「きみが外科医になる日」セミナーが開催されました。このセミナーは｢NPO法人日本から外科医がいなくなることを憂い行動する会（以下CENS）｣が主催したもの。当日は医学生・研修医を中心に300名を超える参加者が集まり、日本の外科領域を牽引する若手外科医やベテラン外科医の講演を熱心に聞き入っていました。若手外科医からの後輩へのメッセージ会員限定講演された先生方のご厚意により、講演の模様を動画でお伝えします。※講演内容には学術的な情報が含まれるため、CareNet.com会員限定での配信となります。予めご了承ください。限りなき探求　慶應義塾大学　外科(現米国マイアミ大学 移植外科臨床フェロー)日比 泰造氏女性医師の外科への取り組み-これまでとこれから-鹿児島大学大学院　腫瘍学講座消化器・乳腺甲状腺外科　診療講師　喜島 祐子氏ベテランの著名な先生からのメッセージ会員限定講演された先生方のご厚意により、講演の模様を動画でお伝えします。※講演内容には学術的な情報が含まれるため、CareNet.com会員限定での配信となります。予めご了承ください。脊髄損傷患者さんを治したい慶應義塾大学医学部整形外科学　専任講師　中村 雅也氏ロボット手術への挑戦　藤田保健衛生大学上部消化管外科学　教授　宇山 一朗氏大動脈瘤との戦い：手術不能の壁に挑む東京慈恵医科大学外科学講座Chairman(統括責任者）大木 隆生氏きみが外科医になる日NPO法人　若手外科系医師を増やす会理事・長崎大学名誉教授・長崎市病院事業管理者兼松 隆之氏手術を極めるNPO法人　若手外科系医師を増やす会理事・岩手医科大学外科　教授　若林 剛氏セミナー参加者からのメッセージセミナー終了後、セミナーに参加された若手の先生からもメッセージをいただきました。なぜ外科を志望したのか？外科医の魅力は？これから目指すことは？など、若手の先生ならではのメッセージです。慶應義塾大学　外科（現米国マイアミ大学移植外科臨床フェロー）日比 泰造氏横須賀共済病院前期研修医2年目　田島 佑樹氏慶應義塾大学病院卒後6年目　茂田 浩平氏慶應義塾大学病院卒後6年目瀬尾 雄樹氏慶應義塾大学病院卒後5年目菊池 弘人氏