熱傷患者に対する感染対策としての予防的抗菌薬全身投与は、有効性を裏づけるエビデンスに乏しいことや、耐性獲得リスクへの懸念といった理由から、患者マネジメントとして推奨されていない。しかし一方で、抗菌薬投与により、熱傷患者の全死因死亡が低下することが知られてもいる。そこでイスラエルのテル・アビブ大学Beilinson病院のTomer Avni氏らは、熱傷患者に対する予防的抗菌薬投与のエビデンスを評価する、システマティックレビューおよびメタ解析を行った。BMJ誌2010年3月6日号（オンライン版2010年2月15日号）より。無作為化・準無作為化の計17試験を対象にシステマティックレビューおよびメタ解析は、熱傷患者に対して抗菌薬の予防的投与（全身、非吸収性、局所）、またはプラセボもしくは無治療介入が比較検討された、無作為化または準無作為化対照試験を選定し行われた。PubMed、コクラン・ライブラリー、LILACS、Embaseをデータ・ソースとして、2人の評価者が個々にデータを抽出。その際、言語、年月日、公表重要度による制限は課さなかった。主要評価項目は、全死因死亡とした。解析対象となったのは1968年から2008年までに報告された17試験（1,113例、年齢中央値51歳）だった。4試験は、子ども、青少年も対象に含んでいた。全死因死亡率の低下確認、しかし試験のクオリティに疑問符全死因死亡が報告されていたのは9試験。そのうち、入院後4～14日に予防的抗菌薬全身投与が行われた患者（5試験・272例）で、全死因死亡の有意な低下が認められた（リスク比：0.54、95%信頼区間：0.34～0.87）。対照群のイベント発生率は26%。治療必要数（NNT）は8（95%信頼区間：5～33）だった。一方、周術期における非吸収性および局所単独投与の試験の評価では、死亡率への有意な影響は認められなかった。有害転帰に関しては、予防的全身投与による肺炎発症の減少、および周術期予防投与では創傷感染症の減少が確認された。また、黄色ブドウ球菌の感染および定着が、抗ブドウ球菌抗菌薬の予防的投与で減少していた。予防的投与による耐性獲得の有意な増加は、3試験で認められた（リスク比：2.84、95%信頼区間：1.38～5.83）。このように一部で抗菌薬の予防的投与による全死因死亡が確認されたが、研究グループは、「全体として試験のクオリティが低い」とも報告。メタ解析の結果に疑問符を付し報告をまとめている。また、周術期は別として予防投与は今のところ重度熱傷患者には推奨されていない。その利用を正しく評価するための無作為化対照試験が求められると最後に述べている。

急性の喘息発作は世界的に、救急部門と入院の主因の一つであり、発作時の負担軽減および医療費削減のための戦略が必要不可欠とされる。オーストラリアのビクトリア州BarwonにあるGeelong病院のP J Vuillermin氏らは、入院下の医師投与による有効性が確立している経口ステロイド投与について、学童期児童（5～12歳）の急性喘息発作時に、親が開始を決める経口ステロイド投与を短期間行うことの有効性について、無作為化試験を行った。BMJ誌2010年3月6日号（オンライン版2010年3月1日号）より。プラセボ投与対照で、症状、医療資源利用、学校欠席状況を比較試験は、二重盲検無作為化プラセボ対照クロスオーバーの手法で行われた。被験者は、ビクトリア州Barwonに住む5～12歳児で、過去に急性喘息発作のエピソードを有する230例が登録された。親によって開始される短期の経口プレドニゾロン投与（1mg/kg体重/日）もしくはプラセボを投与する群に無作為化された。主要評価項目は、7日間の日中の平均症状スコア。副次評価項目は、7日間の夜間症状の平均スコア、利用した医療サービス、学校を欠席状況とした。繰り返し投与による副作用とをはかりにかけて検討すべき試験登録児童のうち131例（57％）から、3年間（2005年3月～2008年5月）で計308回の急性喘息発作のエピソードおよび親によるプレドニゾロン投与（うち153回はプラセボ）が報告された。プレドニゾロン投与群の7日間の日中の平均症状スコアは、プラセボ群よりも15％低かった（平均比：0.84、95％信頼区間：0.74～0.98、P=0.023）。夜間症状の平均スコアも、16％低かった（同：0.84、0.70～1.00、P=0.050）。医療サービス利用も（オッズ比：0.54）、学校の欠席日数も（平均差：－0.4日）プレドニゾロン投与群の方が低かった。Vuillermin氏らは、「子どもが急性喘息発作時、親による短期の経口プレドニゾロン投与は、症状軽減、医療資源利用の低減、学校欠席の低減をもたらすことができるようだ」とまとめつつ、「この戦略のささやかなベネフィットと、経口ステロイドの繰り返し投与による副作用とをはかりにかけて検討しなくてはならない」と結論している。

中等度リスクの子宮内膜がんのうちでも比較的リスクの高い患者（高度中リスク）に対する術後放射線治療では、膣再発に対する抑制効果は膣内小線源治療（VBT）と骨盤外部照射治療（EBRT）で同等であり、消化器系の有害事象の低減効果はVBTが優れることが、オランダLeiden大学医療センター臨床腫瘍科のR A Nout氏らが実施した無作為化試験（PORTEC-2試験）で示された。子宮内膜がんは先進国の閉経後女性における婦人科領域の悪性腫瘍のうち最も頻度の高い疾患だが、約80%は早期病変として発見され、予後は良好である。治療の基本は腹式子宮全摘術と両側卵管卵巣摘除術であり、高度中リスク例における術後の再発部位としては膣部の頻度が最も高いという。Lancet誌2010年3月6日号掲載の報告。VBTと骨盤EBRTの膣再発率を評価する非劣性試験PORTEC-2試験の研究グループは、高度中リスク子宮内膜がんにおけるVBTの膣再発の予防効果および有害事象、QOLの改善効果が骨盤EBRTに匹敵することを検証するために、オープンラベルの無作為化非劣性試験を行った。2002年5月～2006年9月までに、オランダの19の放射線治療施設から高度中リスクのステージI/IIAの子宮内膜がん患者427例が登録された。これらの患者が、術後放射線治療としてVBT［高線量（7Gy/回）×3回で合計21Gy、中線量（1Gy/回）で合計28Gy、低線量（0.5～0.7Gy/回）で合計30Gyのいずれか、213例］あるいは骨盤EBRT（2Gy/回×23回＝46Gy、214例）を施行する群に無作為に割り付けられた。主要評価項目は膣再発率とし、非劣性の判定基準は膣再発率の絶対差6%とした。膣再発、局所再発、遠隔転移、全生存率、無病生存率は同等フォローアップ期間中央値45ヵ月における膣再発例数は、VBT群が3例、骨盤EBRT群は4例であった。予測5年膣再発率は、VBT群が1.8%、骨盤EBRT群は1.6%であり、両群で同等であった（ハザード比：0.78、p＝0.74）。5年局所再発率（膣、骨盤、膣と骨盤の双方）もVBT群5.1%、骨盤EBRT群2.1%と有意な差は認めなかった（ハザード比：2.08、p＝0.17）。骨盤のみの再発率もVBT群1.5%、骨盤EBRT群0.5%と有意差はなく（ハザード比：3.10、p＝0.30）、遠隔転移率はそれぞれ8.3%、5.7%と同等であった（ハザード比：1.32、p＝0.46）。全生存率はVBT群84.8%、骨盤EBRT群79.6%（ハザード比：1.17、p＝0.57）、無病生存率はそれぞれ82.7%、78.1%（ハザード比：1.09、p＝0.74）であり、いずれも両群間に有意な差はみられなかった。有害事象の解析は423例（VBT群215例、骨盤EBRT群208例）で実施された。放射線治療完遂時における消化器系のグレード1～2の急性毒性の頻度は、VBT群が12.6%（27/215例）と、骨盤EBRT群の53.8%（112/208例）に比べ有意に低減した。著者は、「VBTによる膣再発の抑制効果は骨盤EBRTと同等であり、消化器系の有害事象の低減効果はVBTが優れる」と結論し、「VBTは高度中リスクの子宮内膜がんの術後放射線治療の選択肢とすべきである」と指摘する。（菅野守：医学ライター）

外来診療における小児の臨床徴候のうち、重症感染症の危険信号（red flag）としてチアノーゼ、速い呼吸、末梢循環不全、点状出血発疹が重要であり、両親の心配や臨床医の直感も危険なことが、ベルギーLeuvenカトリック大学一般医療科のAnn Van den Bruel氏らが行った系統的なレビューで明らかとなった。小児重症感染症の死亡率や罹患率を低減するには早期の正確な診断が要件となるが、重篤な病態の罹患率は低く、また重症度が明確でない早期の時点で重篤な病態を呈する患児はほとんどいないため診断は容易でないという。プライマリ・ケアでは重篤な病態に至る患児は1%未満だが、臨床医には心配する両親を安心させ、重症患児を診断する義務がある。Lancet誌2010年3月6日号（オンライン版2010年2月3日号）掲載の報告。危険信号としての臨床徴候を尤度比で評価研究グループは、先進国における外来診療時の小児重症感染症の鑑別に有用な臨床徴候の同定を目的に系統的なレビューを行った。小児の重症感染症の臨床徴候を評価した論文を同定するために、データベース（Medline、Embase、DARE、CINAHL）を検索し、関連研究の参考文献リストに当たり、各研究者と連絡を取った。1,939の関連文献を同定し、さらに以下の6つの基準で論文の絞り込みを行った。1）診断精度や予測基準を評価する研究、2）対象は感染症以外の疾患がみられない1ヵ月～18歳の小児、3）外来診療、4）予後：重症感染症、5）外来診療で評価が可能な徴候、6）十分なデータが提示されている。試験の質の評価は、Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studiesの判定基準で行った。各臨床徴候について、重症感染症発現の尤度比（陽性尤度比）および非発現の尤度比（陰性尤度比）を算出した。陽性尤度比＞5.0の臨床徴候を重症感染症の危険信号とし、陰性尤度比＜0.2の場合は除外徴候とした。リスクのレベルに応じてとるべき臨床行動を同定すべき30の試験が解析の対象となった。チアノーゼ（陽性尤度比：2.66～52.20）、速い呼吸（同：1.26～9.78）、末梢循環不全（同：2.39～38.80）、点状出血発疹（同：6.18～83.70）が複数の研究で危険信号として同定された。プライマリ・ケアに関する一つの研究では、両親の心配（陽性尤度比：14.40、95%信頼区間：9.30～22.10）および臨床医の直感（同：23.50、同：16.80～32.70）が強力な危険信号であった。40℃以上の発熱は、重症感染症の罹患率が低い状況でも危険信号としての価値はあることが確認された。単一の臨床徴候のみで重症感染症の可能性を除外することはできなかったが、いくつかの徴候を組み合わせると可能であった。たとえば、呼吸困難がみられず、かつ両親の心配がない場合は、肺炎は高い確率で除外できた（陰性尤度比：0.07、95%信頼区間：0.01～0.46）。観察所見で重症度を判定するYale Observation Scaleは、重症感染症の確定（陽性尤度比：1.10～6.70）にも、除外（陰性尤度比：0.16～0.97）にも有効ではなかった。これらの結果を踏まえ、著者は「今回の検討で同定された重症感染症の危険信号はルーチンに用いるべきだが、効果的な予防措置を講じなければ重篤な病態は今後も見逃されるだろう」とし、「リスクのレベルに応じてとるべき臨床行動を同定する必要がある」と指摘する。（菅野守：医学ライター）

日本ベーリンガーインゲルハイムは、第59回米国心臓病学会において、新規経口直接トロンビン阻害剤「ダビガトラン エテキシラート」が、心房細動患者での脳卒中の発症率を、患者のリスクプロファイルにかかわらず低下させ、現在の標準治療のワルファリンよりも優れた効果を示すとの解析結果が報告されたと発表した。これはRE-LY試験の新たなサブグループ解析で、脳卒中リスクの評価において妥当性が確立しているCHADS2スコアに基づき心房細動患者を低リスク（n＝5,775）、中等度リスク（n＝6,455）および高リスク（n＝5,882）に層別化し、脳卒中および全身性塞栓症の発症率を評価したもの。RE-LY試験のサブグループ解析の結果、ダビガトラン150 mg 1日2回投与は、治療域にコントロールされたワルファリンに比べ、脳卒中リスクの程度にかかわらず、脳卒中および全身性塞栓症の発症率を低下させることが明らかとなった。またダビガトラン 110 mg 1日2回投与も、治療域にコントロールされたワルファリンと同程度に、脳卒中および全身性塞栓症の発症率を低下させた。さらに、両用量とも脳卒中リスクの低い患者群での大出血の発現率を低下させたという。詳細はプレスリリースへhttp://www.boehringer-ingelheim.co.jp/com/Home/Newscentre/pressrelease/news_detail.jsp?paramOid=10528

4月に開局40周年を迎えるエフエム東京は、若い女性の間で増えている子宮頸がんの予防啓発プロジェクトの第1弾として、4月9日にライブイベントを開催する。ライブイベント「Ｈｅｌｌｏｓｍｉｌｅ　Ｌｉｖｅ２０１０」は、4月9日、東京都文京区のＪＣＢホールで開催され、出演者はすべて女。伊藤由奈、ＢＥＮＩ、ＹＯＳＨＩＫＡ、ＬＯＶＥ、ｌｅｃｃａの予定。詳細はこちらhttp://www.tfm.co.jp/hellosmile/

ショック時における昇圧薬の第一選択薬は、ドパミン、ノルエピネフリンいずれが優れているのか。コンセンサス・ガイドラインでは両剤ともが第一選択薬と推奨されているが、ドパミン使用の方が死亡率が高いとの試験報告がある。しかしノルエピネフリンが優れているとの試験報告はないことから、ベルギー・Erasme大学病院病院集中治療部門のDaniel De Backer氏らの研究グループは、ノルエピネフリンの方が死亡率が低いのかどうかを評価する多施設共同無作為化試験「SOAP II」を行った。NEJM誌2010年3月4日号掲載より。28日後の死亡率を主要転帰に比較試験は2003年12月～2007年10月に、ベルギー、オーストリア、スペインの3ヵ国・8施設で、ショック症状を起こした患者（心原性ショック、敗血症性ショック、乏血性ショック）を対象、血圧を回復・維持するため第一選択の昇圧薬としてドパミン（20μg/体重kg/分）またはノルエピネフリン（0.19μg/体重kg/分）のいずれかを投与するよう割り付けられ行われた。患者は、割り付けられたドパミンまたはノルエピネフリンで血圧が維持できなかった場合は、ノルエピネフリン、エピネフリンまたはバソプレシンを非盲検で追加投与された。試験には1,679例の患者が登録され、そのうち858例がドパミン群に、821例がノルエピネフリン群に割り付けられた。ベースライン時の特性は両グループで同様だった。主要転帰は、無作為化後28日の死亡率。副次エンドポイントには、代用臓器を必要としなかった日数、有害事象の発生などを含んだ。死亡率に差はないが、有害事象はドパミンで有意に増加28日時点の死亡率は、ドパミン群52.5%、ノルエピネフリン群48.5%で、両群間に有意差はみられなかった（ドパミン群のオッズ比：1.17、95%信頼区間：0.97～1.42、P=0.10）。しかし、不整脈性イベントについて、ドパミン群（207件24.1%）の方がノルエピネフリン群（102件、12.4%）より多かった（P

糖尿病診断の基準として空腹時血糖値が使用されてきたが、近年、食事や運動など生理的影響を受けにくい糖化ヘモグロビン（HbA1c）値の使用が推奨されるようになっている。今年1月の米国糖尿病協会（ADA）の推奨の動きに続き、日本でも診断基準改定の動きが本格化している。そのHbA1c値と従来の空腹時血糖値の予後予測能（糖尿病または心血管疾患リスク同定）について、米国ジョンズ・ホプキンス大学ブルームバーグ校疫学部門のElizabeth Selvin氏らのグループが、比較試験を行った。NEJM誌2010年3月4日号より。HbA1c値が増すほど、糖尿病、冠動脈疾患、脳卒中のリスクは高まるSelvin氏らは、全米4地区で行われているAtherosclerosis Risk in Communities（ARIC）前向き研究参加者で、1990～1992年の2回目の被験者登録時に、糖尿病または心血管疾患の既往歴がなかった黒人および白人成人11,092例の全血サンプルから測定したHbA1c値をベースラインとした。その後約15年追跡した、両群の各イベント発症を比較した。結果、ベースラインのHbA1c値と、新たに診断された糖尿病並びに心血管アウトカムとの相関が確認された。HbA1c値「5.0%未満」「5.0～5.5%未満」「5.5～6.0%未満」「6.0～6.5%未満」「6.5%以上」の各グループの、糖尿病と診断されるリスクの多変量補正ハザード比は「5.0～5.5%未満」を基準とした場合、「5.0%未満」群0.52（95%信頼区間：0.40～0.69）、「5.5～6.0%未満」群1.86（同：1.67～2.08）、「6.0～6.5%未満」群4.48（同：3.92～5.13）、「6.5%以上」群16.47（同：14.22～19.08）だった。冠動脈疾患のハザード比は、「5.0%未満」群：0.96（同：0.74～1.24）、「5.5～6.0%未満」群：1.23（同：1.07～1.41）、「6.0～6.5%未満」群1.78（同：1.48～2.15）、「6.5%以上」群1.95（同：1.53～2.48）だった。脳卒中のハザード比も同程度だった。空腹時血糖値モデルでは予測できないものもHbA1c値を加えると……一方、全死因死亡率とHbA1c値とは、J字型曲線の相関を示した。　これらHbA1c値モデルにおける、糖尿病、心血管アウトカム、死亡率との関連性はいずれも、ベースラインの空腹時血糖値による補正後も有意だった。対照的に空腹時血糖値モデルでは、心血管疾患および全死因死亡リスクとの関連が、全共変量による補正後モデルにおいても有意性は認められなかった。冠動脈疾患のリスクとの関連については、空腹時血糖モデルにHbA1c値がつけ加えた場合に有意となった。これらからSelvin氏は、「非糖尿病成人の地域ベースの集団において、HbA1c値は空腹時血糖値と比較して、糖尿病リスクについては同程度の相関を、心血管疾患および全死因死亡リスクについてはより強い相関を示した。このことは、糖尿病診断にHbA1c値を活用するべきことを裏づけるエビデンスが得られたことを意味する」と結論している。（医療ライター：朝田哲明）

株式会社IMJモバイルは11日、薬日本堂株式会社と共同で、モバイル公式サイト『家庭の東洋医学』サービスを開始した。本サービスは、2010年3月1日から「Yahoo!ケータイ」向けに、8日から「i-mode」向けに、11日から「EZweb」向けに提供開始されている。主なサービス、コンテンツは、192種類の漢方薬、150種類以上の症状から自分に合った処方が検索できる「漢方薬検索」、健康についての疑問に答える「こころの相談室」など。東洋の知恵をわかりやすく教えてくれるコラムは週1回ペースで配信される。他にも、日常の生活に関する質問に回答すると、それぞれの体質に合った養生法がわかる「漢方タイプ診断」や、「人気漢方薬ランキング」、「漢方薬辞典」などもある。料金は月額315円(税込)。URLはhttp://kateino-toyoigaku.jp/詳細はプレスリリースへhttp://www.imjp.co.jp/company/press/release/20100311-001031.html

スコットランドEdinburgh大学市民健康科学センターのF. Gerald R. Fowkes氏らは、心血管疾患症状はないものの、ABI（足関節/上腕血圧比）値が0.95以下の人に対し、アスピリンを投与しても、血管イベントリスクの低下は認められなかったことを報告した。無作為化プラセボ対照二重盲検試験を行い明らかにしたもので、JAMA誌2010年3月3日号で発表した。冠動脈イベントや脳卒中、血管再建術の総合イベントリスクに有意差なし同研究グループは、1998年4月～2008年10月にかけて、スコットランドに住む50～75歳の人で、心血管疾患症状が認められない2万8,980人について、ABI値を調べた。そのうち、ABI値が0.95以下だった3,350人を無作為に2群に分け、一方にはアスピリン100mg/日を、もう一方にはプラセボを投与した。主要エンドポイントは、冠動脈イベント、脳卒中、または血管再建術の実施のいずれかとした。副次エンドポイントは、（1）主要エンドポイントまたは、狭心症、間欠跛行、一過性脳虚血発作のいずれか、（2）総死亡率とした。追跡期間の平均値は、8.2年（標準偏差：1.6年）で、その間の主要エンドポイント発生は357人（13.5/1,000人・年、95%信頼区間：12.2～15.0）だった。同発生率については、プラセボ群が13.3/1,000人・年に対しアスピリン群が13.7/1,000人・年で、有意差はみられなかった（ハザード比：1.03、95%信頼区間：0.84～1.27）。総死亡率も両群で有意差なし、出血イベントも両群で同等副次エンドポイントの血管イベント発生率についても、プラセボ群22.9/1,000人・年に対し、アスピリン群は22.8/1,000人・年と、両群で有意差はなかった（ハザード比：1.00、95%信頼区間：0.85～1.17）。総死亡率も、アスピリン群の死亡数が176人、プラセボ群が186人と、両群で有意差はなかった（ハザード比：0.95、同：0.77～1.16）。なお、入院を要する多量出血の初回イベントは、アスピリン群34人（2.5/1,000人・年）、プラセボ群20人（1.5/1,000人・年）で、両群で有意差はなかった（ハザード比：1.71、同：0.99～2.97）。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

米国の65歳以上で入院中に集中治療室（ICU）での治療を受け生存退院した人のうち、約4割が3年以内に死亡していたことが報告された。年齢や性別などをマッチした対照群に比べ、そのリスクは約2.4倍だったという。米国コロンビア大学救急部門のHannah Wunsch氏らが、3万5,000人超のICU生存者とその対照群について後ろ向きに調べ明らかにしたもので、JAMA誌2010年3月3日号で発表した。非ICU・入院の対照群、入院の有無を問わない対照群を抽出、3年追跡同研究グループは、米国の高齢者向け公的医療保険「メディケア」加入者のうち、入院中ICUで治療を受け、2003年に生存退院した、3万5,308人を抽出した。その対照群として、年齢・性別・人種などをマッチした、（1）2003年に入院し、ICUでの治療は受けず、生存退院した人（入院対照群）、（2）2003年に最低1回はメディケア支払いによる医療を受けたが、ICUでの治療は受けず、入院の有無も問わない人（一般対照群）――の2つの対照群を抽出した。人工呼吸器を受けたICU生存者、退院後6ヵ月以内の死亡率増大が顕著退院後3年以内の死亡率について比較したところ、ICU群が最も高率で39.5%（1万3,950人）、次いで入院対照群34.5%（1万2,173人）で、補正後ハザード比は1.07（95%信頼区間：1.04～1.10、p

ミネベア株式会社は2日、キーボードなど全面がフラットのインプットインターフェイス（入力機器）に使用可能な次世代入力機器“COOL LEAF” を開発したと発表した。このシリーズは、デザインディレクターの川崎和男氏（大阪大学大学院教授）とのコラボレーションによるもの。“COOL LEAF”は、インプットデバイス（入力機器）のキートップを全て無くしたフラットデザインが特徴の入力機器。キーボード「Φ-QWERTY」、リモートコントロール「Φ-Remote」、計算機「Φ-Calc」の3製品がある。従来のキートップは、凹凸があることから清掃に手間がかかっていた上に、表面や機器内部に汚れや埃が堆積しやすく不潔になりがちだった。全面一枚板を採用しているため、入力面の清掃が容易で常に清潔に保つことができる。医療現場では感染予防のため、血液の付着したキーボードは廃棄処分の対象になるというが、フラットなキーボードであれば、アルコールと中性洗剤で表面に付着したバクテリアや血液を除去できる。“COOL LEAF”は同社のキーボード（入力機器）、ライティングデバイス（導光板式バックライト）、計測機器（フォースセンサー）の設計・開発で培ってきた技術の組み合わせによって製品化が実現したもの。また、製品化にあたっては、東レ株式会社が開発した新素材フィルムをフラットトップに採用し、世界で初めて「静電容量式タッチパネル」と「荷重センサー」を組み合わせた入力機構に実装したとのこと。詳細はプレスリリースへhttp://www.minebea.co.jp/press/2010/1185130_3997.html

米国ミシガン大学のPascal Meier氏らの研究グループは、議論が続いている頸動脈狭窄に対する頸動脈内膜摘除術と頸動脈ステント留置術の、周術期における安全性と中期の有効性を評価するため、過去に行われた無作為化臨床試験のシステマティックレビューとメタ解析を行い、BMJ誌2010年2月27日号（オンライン版2010年2月12日号）に発表した。死亡または脳卒中の複合エンドポイントで比較使用したデータ・ソースは、1990年1月1日から2009年7月25日までのBIOSIS、Embase、Medline、the Cochrane central register of controlled trials、International Pharmaceutical Abstracts database、ISI Web of Science、Google scholar and bibliographies。症状の有無にかかわらない頸動脈狭窄患者を対象とした無作為化対照試験で、頸動脈内膜摘除術群と頸動脈ステント留置術群について比較を行った。主要エンドポイントは「死亡または脳卒中」の複合とした。また2次エンドポイントとして、「死亡」「脳卒中」「心筋梗塞」「顔面神経麻痺」と「死亡または重い障害の残る脳卒中」を評価した。11試験（4,796例）が対象となり、そのうち10試験（4,709例）が短期アウトカム（30日以内の周術期）を、9試験が中期アウトカム（1～4年）を報告していた。中期アウトカムは有意差なし、症状に応じた選択が必要周術期の「死亡または脳卒中」リスクは、ステント術群より内膜摘除術群の方が低かった（オッズ比0.67、95%信頼区間：0.47～0.95、P=0.025）。その主な要因は「脳卒中」リスクの低下（0.65、0.43～1.00、P=0.049）によるもので、「死亡」リスク（1.14、0.56～2.31、P=0.727）ならびに「死亡または重い障害の残る脳卒中」リスクに有意差はなかった（0.74、0.53～1.05、P=0.088）。一方、周術期の「心筋梗塞」（2.69、1.06～6.79、P=0.036）、「脳神経損傷」（10.2、95％CI 4.0～26.1、P

集中治療室（ICU）での中心静脈カテーテルに関連した血流感染症は、医療従事者の感染防止意識と手技によってある程度防ぐことができるとされ、継続的な質向上への取り組みが広く行われはじめている。ジョンズ・ホプキンス大学のPeter J Pronovost氏らは、状況を評価するため、米国ミシガン州病院協会の「Keystone ICU project」に参加するICUが、カテーテル関連血流感染症の発生率低下をどれだけ維持できているかを評価する観察研究を行った。BMJ誌2010年2月27日号（オンライン版2010年2月4日号）に掲載された。ごく一般的な感染防止5項目の順守を求める研究対象となったのは米国ミシガン州にある67病院、103ユニットのICU。介入の具体的な内容は、カテーテル関連血流感染症発生率を低下させるためのエビデンスに基づいた5つの推奨項目（手洗いの実行、穿刺部の完全消毒、クロルヘキシジンによる皮膚消毒、できるだけ大腿部を避ける、不必要なカテーテルの抜去）を医療従事者に順守させることで、感染率の測定とフィードバックが指示された。介入の継続期間中は、スタッフ・オリエンテーションで繰り返し介入内容の確認を行うよう求め、院内感染対策スタッフから感染率の月次データを回収し、関係者に報告を行った。主要評価項目は、継続期間（介入実施後19～36ヵ月）中、四半期ごとの1,000カテーテル・日当たりのカテーテル関連血流感染症発生率とした。介入実施後18ヵ月以降も血流感染症の低下を維持103ユニットのうち90ユニット（87%）が参加し、継続期間中の集中治療期間は延べ1,532ヵ月、30万310カテーテル・日分のデータが報告された。その結果、カテーテル関連血流感染症発生率の平均値と中央値は、ベースラインでは7.7と2.7（四分位範囲0.6～4.8）だったものが、介入実施後16～18ヵ月には1.3と0（同：0～2.4）、34～36ヵ月には1.1と0（同：0.0～1.2）まで低下した。マルチレベル回帰分析の結果、介入実施後の血流感染症罹患率比は0～3ヵ月に0.68（95%信頼区間：0.53～0.88）に、16～18ヵ月には0.38（同：0.26～0.56）に、34～36ヵ月には0.34（同：0.24～0.48）に低下した。また、継続期間中の平均血流感染率は、最初の介入実施後18ヵ月以降は有意な変化がなかった（－1%、95％信頼区間：－9%～7%）。これらの結果から研究グループは、最初の18ヵ月の実施期間に達成されたカテーテル関連血流感染症の減少率がその後の18ヵ月間も継続したのは、研究に参加したICUが実践に介入を組み込んだためであると結論し、この介入が広く導入され同様の結果が達成できれば、カテーテル関連血流感染症の罹患率と経済的損失を大幅に低下させることに結びつくだろうと述べている。

急性心筋梗塞が疑われる患者に対する搬送中の上肢の虚血プレコンディショニングは、primary PCI施行後の心筋救済（myocardial salvage）を改善し安全性も良好なことが、デンマークAarhus大学Skejby病院のHans Erik Botker氏らが実施した無作為化試験で明らかとなった。虚血プレコンディショニングは、心筋を事前に短時間の虚血状態に曝露するとその後に起きる心筋障害が軽減される現象で、内因性の心保護作用として重視されている。上肢や下肢の遠位虚血プレコンディショニングは待機的手術や血管形成術施行時の心筋障害を抑制することが示されている。Lancet誌2010年2月27日号掲載の報告。遠位虚血プレコンディショニングの有無で、primary PCI後30日の心筋救済インデックスを比較初回経皮的冠動脈インターベンション（primary PCI）が予定されているST上昇心筋梗塞患者に対する遠位虚血プレコンディショニングは心筋救済を改善するとの仮説を検証するために、プロスペクティブな単施設無作為化対照比較試験が行われた。2007年2月～2008年11月までに初回心筋梗塞が疑われる18歳以上の患者333例が登録され、primary PCI施行前に遠位虚血プレコンディショニングが行われる群（166例）あるいはprimary PCIのみが施行される群（167例）に無作為に割り付けられた。遠位虚血プレコンディショニングは病院への搬送中に間欠的上腕虚血法で行われた。上腕に装着した血圧測定用のカフを5分間加圧したのち5分間減圧し、これを4回繰り返すこととした。両群とも病院でprimary PCIが施行された。主要評価項目はprimary PCI施行後30日における心筋救済インデックスとし、治療によって救済されたリスク領域の割合を心筋灌流画像（SPECT）で評価した。解析はper protcolで行った。心筋救済インデックスの中央値、平均値がともに優れる患者選択基準を満たさなかった82例が病院到着時に除外された。32例はフォローアップされず、77例はフォローアップが完遂されなかった。解析の対象となったのは、遠位虚血プレコンディショニング群が73例、primary PCI単独群が69例であった。primary PCI施行後30日の心筋救済インデックス中央値は、遠位虚血プレコンディショニング群が0.75と、primary PCI単独群の0.55に比べ有意に改善された（差の中央値：0.10、p＝0.0333）。心筋救済インデックスの平均値はそれぞれ0.69、0.57であり、やはり遠位虚血プレコンディショニング群が有意に優れた（差の平均値：0.12、p＝0.0333）。冠動脈関連の重篤な有害事象としては、死亡が両群ともに3例ずつ、再梗塞が1例ずつ、心不全が3例ずつ認められた。「急性心筋梗塞が疑われる患者に対する搬送中の遠位虚血プレコンディショニングは心筋救済を改善し、安全性も良好である」と著者は結論し、「これらの知見は、遠位虚血プレコンディショニングが臨床的な予後に及ぼす効果の確立を目的に、より大規模な試験の実施を促すものである」としている。（菅野守：医学ライター）

スタチン治療により、糖尿病の発症リスクがわずかながら増大するものの、心血管疾患のリスクを有する患者や心血管疾患患者の診療方針を変更するほどではないことが、イギリスGlasgow大学Glasgow心血管研究センターのNaveed Sattar氏らによるメタ解析で示された。スタチンのプラセボ対照試験における糖尿病の発症率は、JUPITER試験ではロスバスタチン群で高かったのに対し、WOSCOPS試験ではプラバスタチン群で低いなど相反する知見が得られている。これによりスタチンの長期使用の安全性に疑問が生じたため、系統的な検討が求められていた。Lancet誌2010年2月27日号（オンライン版2010年2月17日号）掲載の報告。1,000例以上の大規模な無作為化試験のメタ解析研究グループは、スタチンの使用と糖尿病発症の関連性について、公表されたデータと未発表のデータを用いてメタ解析を行った。データベース（Medline、Embase、Cochrane Central Register of Controlled Trials）を用いて、1994～2009年までに実施されたスタチンの無作為化対照比較試験を検索した。1,000例以上が登録され、1年以上のフォローアップが両群で等しく行われた試験のみを解析の対象とした。臓器移植患者や血液透析を要する患者の試験は除外した。糖尿病発症リスクが9%増大したが、絶対リスクは低い13のスタチンに関する試験（ASCOT-LLA、HPS、JUPITER、WOSCOPS、LIPID、CORONA、PROSPER、MEGA、AFCAPS TexCAPS、4S、ALLHAT-LLT、GISSI HF、GISSI PREVENZIONE）が同定された（合計91,140例）。平均4年間に4,278例が糖尿病を発症した（スタチン群2,226例、対照群2,052例）。スタチン治療により糖尿病の発症リスクが9%増大した（オッズ比：1.09、95%信頼区間：1.02～1.17）。試験間の不均一性はほとんど認めなかった［I（2）＝11%］。メタ回帰分析では、スタチンによる糖尿病の発症リスクはより高齢の患者を対象とした試験で高かったが、ベースライン時のBMIやLDLコレステロール値の変化はリスクに影響を及ぼさなかった。4年間のスタチン治療を255例（95%信頼区間：150～852例）に対して行うと、1例が糖尿病を発症することが示され（スタチン群：12.23/1,000人・年、対照群：11.25/1,000人・年）、絶対リスクは低かった。著者は、「スタチン治療により糖尿病の発症リスクがわずかに増大したが、絶対リスクは低く、冠動脈イベントの低減効果と比べてもリスクは低かった」と結論し、「心血管疾患のリスクが中等度～高度の患者や心血管疾患患者の診療方針を変更する必要はない」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

　非ステロイド性の選択的エストロゲン受容体調節物質であるlasofoxifeneについて、骨粗鬆症の閉経後女性の、骨折および乳がん、心血管疾患のリスクが減少するかを評価する「PEARL試験」の結果が、米国カリフォルニア大学のSteven R. Cummings氏らによって報告された。高用量投与（0.5mg/日）では、骨折、乳がん、冠動脈疾患、脳卒中のリスクは減少が確認されたが、静脈血栓塞栓のイベントリスクは増加がみられたという。NEJM誌2010年2月25日号掲載より。骨粗鬆症の閉経後女性8,556例、5年時点の評価　PEARL（Postmenopausal Evaluation and Risk-Reduction with Lasofoxifene）試験は、国際的な無作為化プラセボ対照試験（32ヵ国113施設から登録）で、大腿骨頸部または脊椎の骨密度Tスコアが－2.5以下の59～80歳（平均年齢67歳）女性8,556例を対象に行われた。被験者は、lasofoxifene投与群（1日1回0.25mgまたは0.5mg）と、プラセボ投与群に無作為化され、5年時点でアウトカムの評価が行われた。　主要エンドポイントは、脊椎骨折、非脊椎骨折、エストロゲン受容体（ER）陽性乳がんとした。副次エンドポイントは、主な冠動脈疾患イベント、脳卒中とした。0.5mg/日は、骨折、乳がん、冠動脈疾患、脳卒中リスクを減少　結果、lasofoxifene 0.5mg/日群（1,777例）は、プラセボ群（1,820例）と比べて、脊椎骨折リスク減少（ハザード比：0.58、p＜0.001）、非脊椎骨折リスク減少（同：0.76、p=0.002）、ER陽性乳がんリスク減少（同：0.19、p＜0.001）、冠動脈疾患イベントリスク減少（同：0.68、p=0.02）、脳卒中リスク減少（同：0.64、p=0.04）との関連が認められた。　0.25mg/日群（1,753例）は、プラセボ群と比べて、脊椎骨折リスク減少（ハザード比：0.69、p＜0.001）、脳卒中リスク減少（同：0.61、p=0.03）との関連が認められた。　一方、0.25mg/日群、0.5mg/日群ともに、プラセボ群と比べて、静脈血栓塞栓イベント増加（ハザード比はそれぞれ2.67、2.06）との関連が認められた。　子宮体がん発症は、0.25mg/日群に2例、0.5mg/日群に2例、プラセボ群3例。1,000人当たりの死亡率はそれぞれ、7.0、5.7、5.1だった。

ヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染者に対しては、結核スクリーニングが、早期診断と抗レトロウイルス療法とイソニアジド予防投与を安全に開始するために推奨されている。しかし、慢性的な咳についてのスクリーニングは一般的に行われているものの、その最適方法について、エビデンスに基づく国際的に認められたガイドラインは今のところない。米疾病管理予防センター（CDC）のKevin P. Cain氏らの研究グループは、その開発に取り組んだ。NEJM誌2010年2月25日号より。慢性的な咳による結核の検出感度は低い研究グループは、カンボジア、タイ、ベトナムの、計8つの外来診療所からHIV感染者を継続的に登録した。各々の患者から喀痰3検体と、尿、便、血液、リンパ節吸引液（リンパ節腫脹がある場合）を各1検体採取し、マイコバクテリア培養検査を行った。そのうえで、結核のスクリーニングと診断アルゴリズムを導き出すため、培養検査で陽性だった検体が1つ以上あり結核と診断されたHIV感染者と、結核と診断されなかった患者の特性を比較した。試験の結果、HIV感染者1,748例［CD4+Tリンパ球数の中央値242/mm（3）、四分位範囲：82～396）のうち、267例（15%）が結核と診断された。慢性的な咳（過去4週間で2～3週間以上続いた）を指標とした場合の結核の検出感度は、22～33%だった。継続しない咳、発熱、長く続く寝汗も問診すべき一方、過去4週間で、「継続期間を問わない咳」と「発熱」、さらに「3週間以上続く寝汗」の3つの症状がみられた場合の結核の検出力は、感度は93%、特異度は36%だった。これら症状のいずれかを伴う1,199例の患者において検討した結果、結核陽性の診断除外には、「喀痰スミア：2検体陰性」「胸部X線：正常」「CD4+細胞数：350/mm（3）以上」が有用だった。「喀痰スミア：1検体以上陽性」で結核陽性と診断された患者は113例（9%）に過ぎず、大半の患者はマイコバクテリア培養検査を要した。これらから研究グループは、HIV感染者における結核スクリーニングは、慢性的な咳の症状の有無だけでなく、複合的な症状についても問診しなければならないと述べている。そして、3つの症状（咳、発熱、寝汗）が陰性の患者は、抗レトロウイルス療法とイソニアジドの予防投与は問題なく開始できるとしつつも、大半のHIV患者の結核診断にはマイコバクテリア培養検査が必要だろうと結論づけた。（医療ライター：朝田哲明）

わが国でも、欧米と同様に、HbA1c値を診断基準に取り入れることが検討されていたが、2010年3月3日、HbA1c値を現行の診断基準に加えることが決定され、2010年3月4日から2日間にわたって開催されている「第44回糖尿病学の進歩」で発表された＜演者：清野 裕氏（関西電力病院）＞。これまでわが国では、「空腹時血糖値」、「75gOGTT2時間血糖値」、「随時血糖値」の3項目が診断基準として用いられていたが、HbA1c値が加われば、「空腹時血糖値≧126mg/dL」、「75gOGTT2時間血糖値≧200mg/dL」、「随時血糖値≧200mg/dL」のいずれか1項目と、「HbA1c値≧6.1%」を満たせば、その日に「糖尿病」と診断できることになる。HbA1c値の診断基準への追加決定と合わせて、新たな「糖尿病の診断基準フローチャート（案）」が公開されたが、正式な発表は、2010年5月に岡山で開催される「第53回日本糖尿病学会年次学術集会」になる。また、同講演で、HbA1c値の国際標準化についても発表された。現在、日本で表記されているHbA1c値と、日本以外の国で表記されているHbA1c値に0.4%の差がある（日本では、「HbA1c値6.5%以下が血糖コントロール良」となっているが、この数値は、日本以外の国で言うと、7.1%にあたる）。以前より、HbA1c値を海外の数値と合わせるべきと言われていたが、2012年4月より、諸外国の数値と合わせて記載されることが決定した。それまでは、日本での数値と、海外に合わせた時の数値と2つが併記されることとなる。例：HbA1c 6.1%（JDS値）/ 6.5%（NGSP値）＊JDS値・・日本での表記、NGSP値・・海外での表記（ケアネット　栗林 千賀）

ここ10年ほどで、米国医師の労働時間は約7%減少する一方、報酬は25%も減ってきていることが明らかになった。労働時間の減少率は、レジデントを除外すると45歳未満の若手、非勤務医が大きかった。米国Dartmouth College経済学部門のDouglas O. Staiger氏らが、1976～2008年の米国勢調査局の人口調査に基づく、約11万7,000人の医師について調べた結果で、JAMA誌2010年2月24日号で発表した。労働時間減少率はレジデントが9.8%、非レジデントが5.7%Staiger氏らは、11万6,733人の医師の労働時間について、全体の傾向と、レジデントか否か、性別、年齢、病院勤務か否かなどに分けて、それぞれの傾向を分析した。また、全米の医師報酬の傾向についても分析した。その結果、医師の労働時間は1990年代初頭まで一定していた。しかしその後、医師全体の労働時間は、1996～1998年の週平均54.9時間から、2006～2008年の同51.0時間へと、7.2%（95%信頼区間：5.3～9.0、p