オランダでは、今世紀になって死期が近い患者に対する「持続的な深い鎮静」の施行率が増加していることが、医師を対象に実施された記述的研究で明らかとなった。死期が近づいた患者は苦痛を伴う症状を経験していることが多いという。終末期医療に関わる診療は「死に方」に影響を及ぼす可能性があるため、多くの患者と医師が複雑な決断に迫られている。Erasmus大学医療センター公衆衛生学のJudith Rietjens氏が、BMJ誌2008年4月12日号（オンライン版2008年3月14日号）で報告した。2005年の実施状況を調査、2001年と比較研究グループは、オランダにおける2005年の持続的な深い鎮静の実施状況を調査し、2001年のデータと比較した。本試験は、中央死亡登録に報告された死亡例から無作為に抽出したサンプルに関する質問票を用いた記述的研究である。死亡報告を行った医師に質問票を送付し、患者が死亡する前に行った医療上の決定について尋ねた。回答率は2005年が78%（6,860人）、2001年が74%（5,617人）であった。主要評価項目は、持続的な深い鎮静の背景因子（主治医、患者のタイプ、使用薬剤、投与期間、予測される余命短縮効果、緩和ケア専門医へのコンサルテーション）および安楽死の要請とした。5.6%から7.1%に増加、癌患者が多く、GPが治療するケース増える持続的な深い鎮静の施行率は、2001年の5.6%から2005年には7.1%に増加した。いずれの年も癌患者の占める割合がもっとも高かった（2001年：33%、2005年：47%）。また、一般医（GP）が治療を行うケースが増加する傾向が見られた。83%がベンゾジアゼピン系薬剤を使用しており、そのうち51%がモルヒネを併用していた。15%がベンゾジアゼピン系薬剤は使用せずにモルヒネを用いていた。持続的な深い鎮静を受けた患者の94%が、死亡までの投与期間が1週間以内であった。9%が事前に安楽死を申し出ていたが、その要請は履行されなかった。不履行の理由の多くは時間の不足であった。治療を行った医師のうち、緩和ケア専門医へのコンサルテーションを行っていたのは9%にすぎなかった。Rietjens氏は、「オランダでは、死期が近い患者に対する持続的な深い鎮静の施行率が増加していた」と結論し、「安楽死は減少しているが、持続的な深い鎮静は安楽死を望む傾向が強いサブグループで増加していた。緩和ケア専門医へのコンサルテーションが少なかったのは、このような治療を一般診療の一部とする認識が高まっていることを示唆する」と考察している。（菅野守：医学ライター）

　ビスホスホネートの使用により骨粗鬆症女性の心房細動/粗動のリスクが増大することを示すエビデンスはないことが、デンマークAarhus大学病院臨床疫学のHenrik Toft Sorensen氏らが実施した地域住民ベースの症例対照研究で明らかとなった。ビスホスホネートは骨粗鬆症の治療に広く使用されているが、一部の臨床試験のデータに基づいて心房細動のリスクを増大させる可能性が指摘されていた。BMJ誌2008年4月12日号（オンライン版2008年3月11日号）掲載の報告。医療データベースを用いた症例対照研究　研究グループは、心房細胞/粗動と骨粗鬆症女性に対するビスホスホネート使用との関連の評価を目的に、デンマークの医療データベースを用いた地域住民ベースの症例対照研究を行った。　心房細動/粗動群に1万3,586人が、対照群に6万8,054人が登録された。主要評価項目は心房細動/粗動の補正相対リスクとした。心房細動/粗動発症の補正相対リスクに有意差なし　心房細動/粗動群の3.2%（435人）および対照群の2.9%（1,958人）がビスホスホネートの投与を受けていた。エチドロネート（国内商品名：ダイドロネル）およびアレンドロネート（ボナロン、フォサマック）の使用頻度は、両群間でほぼ同じであった。　ビスホスホネート非使用者と比較して、使用者が心房細動/粗動を発症する補正相対リスクは0.95（95%信頼区間：0.84～1.07）であり、有意な差を認めなかった。新規使用者の相対リスクは0.75（0.49～1.16）と、概して継続使用者と類似していた（0.96、0.85～1.09）。　相対リスクの推計値は、処方数や退院記録にある心房細動/粗動の診断部位とは関連がなく、入院患者と外来患者の間でも類似していた。　これらの結果により、Sorensen氏は「ビスホスホネートの使用により骨粗鬆症女性の心房細動/粗動のリスクが増大することを示すエビデンスはない」と結論し、「われわれのデータは、最近報告されたリセドロネート（ベネット、アクトネル）を用いたプラセボ対照比較試験の再解析（約1万5,000例、フォローアップ期間3年）の結果と一致する」と指摘している。

アストラゼネカ社は21日、乳幼児喘息治療に対する「パルミコート吸入液」の長期投与試験の結果を発表した。投与期間延長に伴う新たな副作用の発現および発現頻度の増加は認められず、長期投与時における新たな安全性の懸念は示唆されなかった。また、投与開始から最長168週まで(24週投与試験含む)、成長抑制を示唆する臨床所見は認められなかった。 詳細はプレスリリースへhttp://www.astrazeneca.co.jp/activity/press/2008/08_04_21.html

妊産婦と子どもの死亡の97%を占める68ヵ国において、ミレニアム開発目標（MDG）の4（2015年までに5歳児未満の死亡率を1990年の1/3に削減）およびMDG5（妊産婦の死亡率を1/4に削減）の進捗状況を調査したところ、いずれも順調に進んでいるとはいえないことが明らかとなった。“Countdown to 2015 for Maternal, Newborn, and Child Survival”構想は、MDG4とMDG5の達成に向けた優先的な介入法の実施状況の評価を目的とする。運営組織であるCountdown to 2015 Core Groupの研究班がLancet誌2008年4月12日号で報告した。死亡率が高い国と介入法を選定し、追跡調査した研究グループは、妊産婦と子どもの死亡率が高い国とその死亡率を低下させる可能性の高い介入法を選定し、国ごとの死亡に関するデータと介入法の実施状況を解析した。死亡原因のプロフィール、栄養状態の指標、支持的な施策の有無、妊産婦・新生児・子どもの死亡に対する対策への資金投入、介入の実施状況について追跡調査が行われた。MDG4の進捗が順調な国は24%すぎず、MDG5はデータが不十分選定された68の優先国のうち、MDG4の達成に向け順調に進んでいるのは16ヵ国（24%）のみであった。そのうち7ヵ国はCountdown構想が始動した2005年には軌道に乗っており、2008年に「順調」のカテゴリーに加えられたのは中国を含む3ヵ国、残りの6ヵ国は2008年に初めてCountdown構想に選ばれた国である。今回の調査では、MDG5の進展を示す妊産婦死亡率の傾向に関する十分なデータは得られなかったが、68ヵ国中56ヵ国（82%）では妊産婦死亡率は「高い」あるいは「きわめて高い」であった。個々の介入法の実施状況は、各国間および国内でばらつきが大きかった。ルーチンに予定を立てることが可能な介入法（予防接種、妊娠管理など）は、機能的な医療システムや24時間体制の医療サービスに依存する介入法（高い技術を要する出産時の緊急ケア、罹病状態で出生した新生児や病気の子どものケアなど）に比べ、実施状況がはるかに良好であった。68ヵ国のほとんどにおいて、産後ケアのデータは得られないか、調査状況が不十分であった。もっとも迅速な進歩が見られたのは予防接種であり、調査期間中に多くの投資を受けていた。報告を行ったCountdown Coverage Writing Groupは、「MDG4、5の達成に向けた迅速な進展は可能だが、実施できることとなすべきことは、なお多く残されている」との見解を示し、「特に、避妊、出産ケア、産後ケア、罹病新生児や病気の子どもの臨床管理などの優先事項の実施状況を改善するには、集中的な取り組みが必要とされるだろう」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

ミレニアム開発目標（MDG）の4（2015年までに5歳児未満の死亡率を1990年の1/3に削減）およびMDG5（妊産婦の死亡率を1/4に削減）を達成するには、妊産婦、新生児、子どもの健康に対する介入の実施率の向上が必須であるが、対象国では1990年以降、徐々に改善してはいるものの、貧富の差に基づく実施率の格差は大きいままであることが明らかとなった。Countdown 2008 Equity Analysis GroupがLancet誌2008年4月12日号で報告した。5つの貧富の段階ごとに、4つの介入領域の実施率を評価本研究では、過去の動向および今後の展開に対する洞察を提供するために、集約的な指標を用いて主要な介入法の実施率（coverage）の公平性と傾向が評価された。実施率は、「特定の介入を要する集団のうち実際にその介入を受けた人々の割合」と定義され、健康サービスの重要な指標であり、プログラムの進捗状況のモニタリングにおいて不可欠な戦略とされる。1990～2006年に“Countdown to 2015 for Maternal, Newborn and Child Survival”構想の対象となった54ヵ国の家庭調査のデータを用いて、4つの介入領域（家族計画、妊産婦・新生児ケア、予防接種、病気の子どもの治療）の総合的な実施率の指標を計算した。4つの領域は指標の計算において同等に重み付けした。貧富の程度を5つの段階に分け、標準測定値を用いて各段階における実施率の差のレベルおよび傾向を評価した。介入実施率の差は、各国間、国内ともに、わずかしか短縮していない54ヵ国の最新の調査データでは、最貧困層と最富裕層間の実施率の差は、もっとも小さいタジキスタンやペルーが20%弱、もっとも大きいエチオピアやチャドが70%以上という範囲にあった。4つの介入領域を合わせた平均実施率の差は5段階の最貧困層が54.2%、最富裕層が28.9%であり、全体の平均は43.0%であった。最貧困層と最富裕層間の差は、妊産婦および新生児医療への介入がもっとも大きく、予防接種がもっとも小さかった。1回以上の調査が行われた40ヵ国では、実施率の差は1990年代初頭以降、毎年、平均0.9%ポイントずつ短縮していた。1995年以降、毎年、2%ポイント以上の差の短縮が見られたのは3ヵ国（コロンビア、モザンビーク、ネパール）のみであった。国レベルの格差のパターンは経時的に確固として持続しており、徐々にしか変化していなかった。研究グループは、「1990年以降、主要な介入法の実施率はほとんどの国でわずかずつしか進展しておらず、依然として国レベルで大きな差が見られた。MDG4、5の達成に必要な介入の実施率を実現するには、この格差の短縮ペースが現在の2倍以上になる必要がある。国内的にも、富裕層と貧困層の格差のパターンは持続しており、介入のターゲットとすることに重要性が認められる場合でさえ変化はわずかなものであった」と考察している。（菅野守：医学ライター）

　本論は、心血管イベントハイリスク患者に対するアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）テルミサルタン（国内商品名：ミカルディス）の生命予後改善効果を検討する大規模臨床試験「ONTARGET」の結果。第57回米国心臓病学会（ACC）にて発表された同日（2008年3月31日）、NEJMオンライン版にて公表され、本誌では2008年4月10日号で掲載された。25,620例対象に単独、併用を比較　ONTARGET試験は、血管疾患患者およびハイリスクの糖尿病患者（ともに心不全なし）を対象に、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬ramipril単独投与、ARBテルミサルタン単独投与、および両剤併用療法を二重盲検無作為化にて比較。　世界40ヵ国730施設から登録された25,620例の対象は、3週間の試験導入期間後（単純盲検法にて）、ACE阻害薬単独投与群（ramipril 10mg/日、8,576例）、ARB単独投与群（テルミサルタン 80mg/日、8,542例）、両剤併用群（8,502例）に割り付けられた。主要評価項目は、心血管系に起因する死亡、心筋梗塞、脳卒中、心不全による入院。両剤併用は有害事象増加　結果、平均血圧はACE阻害薬群に比べて、ARB群は0.9/0.6mmHg、併用群は2.4/1.4mmHg上回って低下していた。　追跡間中央値56ヵ月時点で主要評価項目が観察されたのは、ACE阻害薬群は1,412例（16.5％）、ARB群は1,423例（16.7％）（相対リスク：1.01、95％信頼区間：0.94～1.09）。　ACE阻害薬群に比べてARB群は、咳嗽（1.1% 対 4.2%、P＜0.001）、血管性浮腫（0.1% 対 0.3%、P＝0.01）の発生率が低かったが、低血圧（2.7% 対 1.7%、P＜0.001）の発生率が高かった。失神は同等（0.2%）。　また併用療法群で主要評価項目が観察されたのは 1,386 例（16.3%、相対リスク：0.99、95%信頼区間：0.92～1.07）。ACE阻害薬群に比べてリスクが高かったのは、低血圧（4.8% 対 1.7%、P＜0.001）、失神（0.3% 対 0.2%、P＝0.03）、腎機能障害（13.5% 対 10.2%，P＜0.001）だった。　「血管疾患患者またはハイリスク糖尿病患者において、ARBはACE阻害薬と同等の有効性を有し、血管性浮腫がより少ないことと関連していた。両剤併用は有害事象の増加と関連し、さらなるベネフィットは得られなかった」と結論づけた。

米国では1990年以降、学童に対する流行性耳下腺炎（おたふく風邪）ワクチンの2回接種が広範に行われるようになってから、その流行発生は歴史的な低さが続いていたが、2006年に米国内としては過去20年間で最大の流行が発生した。そこで米国疾病管理予防センター（CDC）が全国調査を実施した。NEJM誌2008年4月10日号より。2006年に発症した6,584例と予防接種率データを調査米国は2010年までに流行性耳下腺炎を根絶するという目標を掲げたが、2006年に計6,584例の発生が報告されたことから、同年の耳下腺炎症例に関する全国データに加えて、最も患者が多かった州からの詳細な症例データ、および3つの全国調査に基づく予防接種率データを検証した。最多発の中西部8州で予防接種による免疫付与に失敗か全症例の76%が3～5月に発症し、85例が入院したが、死亡は報告されなかった。また全体の85%は、中西部の隣接する8州に居住していた。耳下腺炎の全国的発病率は、人口10万人当たり2.2人で、18～24歳の年齢層が最も発症率が高く、他の全年齢層を合計した発症率の3.7倍に達していた。これらの患者の83%は当時、大学に在籍していた。最も流行した8州の予防接種状況では、住民全体の63%と、18～24歳の84%が、流行性耳下腺炎ワクチンの2回接種を受けたことが確認された。大流行に先立つ12年間、未就学児童に対する耳下腺炎の第1回予防接種率は、全国で89%以上、最も流行した8州では86%以上だった。2006年における、若年者に対する第2回接種は、米国史上最高の87%だった。しかし、流行性耳下腺炎を含むワクチン2回接種が高率であるにもかかわらず、耳下腺炎の大流行が起こったのは、おそらく学童期に予防接種を受けた中西部の大学生と同年代の若者たちに、ワクチン2回接種でも免疫が成立しなかったことを意味する。このためCDCは「将来の流行性耳下腺炎発生を回避し、耳下腺炎の根絶を成し遂げるには、より効果的なワクチンか、予防接種方針の変更が必要になるだろう」と報告をまとめ警告を発している。（武藤まき：医療ライター）

3cm以上の肝細胞癌には、ラジオ波焼灼療法（RFA）と肝動脈化学塞栓療法（TACE）が併用されてきたが、生存のベネフィットは明らかではなかった。そこで中国・済南市のQilu Hospital School of MedicineのBao-Quan Cheng氏らが、各療法の単独施行と併用療法とを比較検討した。JAMA誌2008年4月9日号より。中国内の291例を対象に3療法の経過を3年余観察本研究は大きな肝細胞癌を有する患者に対するTACE-RFA併用療法と、TACE単独療法あるいはRFA単独療法を行った場合の生存率を比較するため、2001年1月から2004年5月の間、中国内の一施設において、3cm以上の肝細胞癌をもつ患者291例を、無作為にTACE-RFA併用療法（n=96）、TACE単独療法（n=95）、RFA単独療法（n=100）に割り付け、継続的に観察した。初期エンドポイントは生存率、副次的エンドポイントは客観的奏功率とした。生存期間、生存率、奏功率ともTACE-RFA併用療法が有利中央値28.5ヵ月間の追跡調査の間、生存期間中央値はTACE単独群（3.4コース）が24ヵ月、RFA単独群（3.6コース）は22ヵ月、TACE-RFA群（4.4コース）は37ヵ月だった。TACE-RFA併用療法を受けた患者群の総生存率は、TACE単独群（ハザード比：1.87、95%信頼区間：1.33～2.63、P＜0.001）、RFA単独群（1.88、1.34～2.65、P＜0.001）より良好だった。また、単結節肝細胞癌患者に絞って解析した場合もRFA単独群（2.50、1.42～4.42、P=0.001）よりTACE-RFA併用群が、多結節肝細胞癌患者の場合もTACE単独群（1.99、1.31～3.00、P＜0.001）よりTACE-RFA併用群のほうがいずれも生存率は高かった。少なくとも6ヵ月間維持された客観的奏功率は、TACE-RFA併用群が54%で、TACE単独群35%（rate difference：0.19、95%信頼区間：0.06～0.33、P=0.009）、RFA単独群36%（0.18、0.05～0.32、P=0.01）のいずれもより高かった。Cheng氏らは「腫瘍径3cm以上の肝細胞癌患者の生存率改善には、TACEとRFAを併用したほうが、それぞれ単独で施行するより優れている」と結論づけている。（朝田哲明：医療ライター）

心血管疾患（CVD）リスクの高い2型糖尿病患者の、リスク因子コントロールの目標値について、MedStar Research Institute（米国）のBarbara V. Howard氏らの検証結果が発表された。JAMA誌2008年4月9日号より。動脈硬化進行を「積極的治療群」と「標準治療群」とで比較本研究は2型糖尿病を有する40歳以上の米国原住民（American Indians）男女が対象。「SANDS」（Stop Atheroschlerosis in Native Diabetics Study）と呼ばれる。CVD履歴のない参加者499例をLDLコレステロールと収縮期血圧（SBP）の目標値をそれぞれ、「70mg/dL以下」「115mmHg以下」に定めた「積極的治療群」（n=252）と、「100mg/dL以下」「130mmHg以下」に定めた「標準目標治療群」（n=247）とに無作為に割り付け、無症状アテローム性動脈硬化症の進行が比較された。実施場所はオクラホマ州1、アリゾナ州2、サウスダコタ州1の計4つのクリニカルセンター。追跡期間は2003年4月～2007年7月にわたる間の3年。主要エンドポイントは総頸動脈内膜中膜厚（IMT）により評価されるアテローム性動脈硬化の変化。副次エンドポイントは、他の頸動脈、心臓超音波検査、CVDイベント発生とされた。介入後のLDL・SBPの平均値（最低12カ月間）は、「積極的治療群」では72mg/dL・117mmHg（95％信頼区間：69～75、115～118）、「標準目標治療群」は104mg/dL・129mm Hg（101～106、128～130）で、両群とも治療目標値はほぼ達成維持された。CVDイベント発生に有意差なし、「積極群」の降圧薬に関する有害事象多しで…「積極的治療群」ではIMTの退縮（－0.012mm）が認められた。一方の「標準目標治療群」は進行（0.038mm）していた（P

平成20年度診療報酬改定で、がん性疼痛の緩和を目的に医療用麻薬（オピオイド鎮痛薬）を投与しているがん患者に対して、WHO方式のがん性疼痛治療法に従って、計画的な治療管理と療養上必要な指導を継続的に行い、麻薬を処方することに対して「がん性疼痛緩和指導管理料（100点）」が算定できるようになった。保医発第0305001号（平成20年3月5日付）の「診療報酬の算定方法の制定等に伴う実施上の留意事項について」で通知された（下欄参照）。WHO方式がん性疼痛治療法とは、世界標準のがん性疼痛治療のガイドライン。1986年、「がんの痛みからの解放（Cancer Pain Relief）」においてWHOが推奨する治療法が公表され、その後、疼痛治療の進歩や新知見が取り入れられ、1996年に第2版（改訂版）が刊行された。本治療法は、70～90％のがん患者で痛みを消失させる鎮痛薬の使用法であり、その有効性が実証され、次の5点に要約される。 １．経口的に（by mouth）　　鎮痛薬は、できる限り経口投与とすべきである。２．時刻を決めて規則正しく（by the clock）　　痛みが持続性であるときには、時刻を決めて規則正しく投与する。　　頓用方式の投与を行ってはならない。 ３．除痛ラダーにそって効力の順に（by the ladder）　　鎮痛薬を除痛ラダーにしたがって順次選択していく。４．患者ごとの個別的な量で（for the individual）　　鎮痛薬の適切な投与量とは、治療対象となった痛みが消える量である。５．そのうえで細かい配慮を（attention to detail）　　患者にとって最良の鎮痛が得られ、副作用が最小となるように　　治療を進めるには、治療による患者の痛みの変化を監視し　　続けていくことが大切である。 （世界保健機関編. 武田文和訳. がんの痛みからの解放－WHO方式がんの疼痛治療法－.第2版. 金原出版株式会社; p.16-41.）今後は、WHO方式がん性疼痛治療法の5原則に従ってオピオイド鎮痛薬を投与し、副作用等を含めて計画的に治療を行うことで、管理料の算定が可能となる。　【参考】「診療報酬の算定方法の制定等に伴う実施上の留意事項について」保医発第0305001号B001　特定疾患治療管理料22　がん性疼痛緩和指導管理料(１) がん性疼痛緩和指導管理料は、医師ががん性疼痛の症状緩和を目的として麻薬を投与しているがん患者に対して、ＷＨＯ方式のがん性疼痛の治療法（がんの痛みからの解放－ＷＨＯ方式がんの疼痛治療法－第２版）に従って、副作用対策等を含めた計画的な治療管理を継続して行い、療養上必要な指導を行った場合に、月１回に限り、当該薬剤に関する指導を行い、当該薬剤を処方した日に算定する。なお、当該指導には、当該薬剤の効果及び副作用に関する説明、疼痛時に追加する臨時の薬剤の使用方法に関する説明を含めるものであること。(２) がん性疼痛緩和指導管理料を算定する場合は、麻薬の処方前の疼痛の程度（疼痛の強さ、部位、性状、頻度等）、麻薬の処方後の効果判定、副作用の有無、治療計画及び指導内容の要点を診療録に記載する。

ジョンソン・エンド・ジョンソン（Ｊ＆Ｊ）が実施した「足に関する認識調査」から、足の血管に起こった動脈硬化による血流不全のため、さまざまな障害を引き起こす「閉塞性動脈硬化症（PAD）」の自覚症状があっても病院に行く人は16％で、８割もの人が放置していることがわかった。調査によれば、PADを知っている人はわずか6.3%で、PADの自覚症状を感じても、原因としてPADを疑う人は3.7%に過ぎなかった。またPADの典型的な症状を感じたことがある26.8%（214名）に、その「対処法」をたずねたところ、症状を感じても特に何の対処もしない人と、自己判断で対処しようとする人が、合わせて82.2%（176名）にのぼった。その内訳は、「安静にして様子を見る」が39.3%（84名）と最も多く、次いで「特に何もしない」22.9%（49名）、「市販薬で対処する」7.5%（16名）、「マッサージなどに行く」7.5%（16名）など。詳細はプレスリリースへhttp://www.jnj.co.jp/group/press/2008/0318/index.html

アステラス製薬は、心機能検査補助剤「Lexiscan（レキスキャン）」が心筋シンチグラム時の心筋負荷の適応で米ＦＤＡから承認を取得した、と発表した。レキスキャンは、心機能検査時の薬理学的負荷としての使用を目的とした注射剤で、冠血管平滑筋、血管内皮等に多く存在するアデノシンＡ2A受容体を選択的に刺激するメカニズムを持つ。急速静注により迅速に血管を拡張させると共に、体重による用量調節が不要な心機能補助剤となっている。 詳細はプレスリリースへhttp://www.astellas.com/jp/company/news/2008/pdf/080411.pdf

ファイザー株式会社が行った12歳以上の一般生活者4,000人を対象とするインターネット調査によると、約8人に1人がうつ病・うつ状態の可能性があることがわかった。また、うつ質問票でうつ病・うつ状態に該当した486人に対し、「医療機関を受診したことがありますか」と質問したところ、「受診したことがある」と答えたのは24％にとどまった。さらに、うつ質問票でうつ病・うつ状態に該当し、かつ「過去にうつ病・うつ状態と感じたことがある」と答えた384人に限定して同様の質問をしてみると、「受診したことがある」と答えたのは30％だった。詳細はプレスリリースへhttp://www.pfizer.co.jp/pfizer/company/press/2008/2008_04_11.html

ファイザー株式会社が行った12歳以上の一般生活者のうち、うつ病・うつ病関連疾患で受診経験がある1,000名を対象にインターネット調査によると、受診経験のあるうつ病患者の約4人に1人が治療を中断したことがあることがわかった。その内「症状は治まっていなかった」にも関わらず、治療を中断したのは41％で、その理由としては「通院が面倒」「通院するほどの病気、症状ではないと思った」「症状が良くならなかった」が多くあげられた。また、初診時の診断で「うつ病・うつ状態」と診断された割合は、専門医で52％に対して、非専門医では17％。非専門医受診者では、うつ病・うつ状態と診断されず、自律神経失調症などの診断がされるケースが専門医に比べ多く存在することがわかった。詳細はプレスリリースへhttp://www.pfizer.co.jp/pfizer/company/press/2008/2008_04_11_02.html

　英国でMMRワクチン接種が導入されたのは1988年。生後13ヵ月までの接種が推奨され1995年には2歳児までの接種率が92％に達したが、1998年にワクチン接種が自閉症や腸疾患と関連するとの調査報告がされ79％（2003年）まで落ち込んだ。その後、報告は根拠のないものと証明されたが、一部の親はいまだに否定的で最新接種率（2007年7～9月）は85％にとどまっている。英国UCL 小児保健研究所のAnna Pearce氏らは、ワクチン接種推奨のターゲットを絞り込むため、接種に影響している因子について検証した。BMJオンライン版2008年2月28日付、本誌2008年4月5日号より。英国ミレニアムコホート14,578例の接種状況と背景因子を解析　本研究では、MMRワクチン接種と単一抗原ワクチン接種とを評価し、MMRが選択されない因子を探った。対象は2000～2002年に生まれた「英国ミレニアムコホート」で、ワクチン免疫のデータが入手できた小児14,578例について、3歳時点で「MMR接種を受けた」「単一抗原ワクチン接種を受けた」「接種を受けていない」を主要評価項目に解析された。「単一ワクチン接種」派は「高収入」「高齢出産」「高学歴」　対象で「MMR接種を受けた」は88.6%（13,013例）、「単一抗原ワクチン接種を受けた」は5.2%（634例）だった。　「MMR接種を受けていない」因子として浮かび上がったのは、「きょうだいが3人以上いる」「片親」「母親の出産時年齢が20歳以下」「母親の出産時年齢が34歳以上」「母親が高学歴（学士取得）」「母親が無職」「母親が自営業」。　「単一ワクチン接種」派の因子として浮かび上がったのは「高収入世帯（52,000ポンド以上；ユーロ換算69,750、ドル換算102,190）」「母親の出産時年齢が40歳以上」「母親が高学歴（学士取得）」だった。　逆に「単一ワクチン接種」派ではない因子として浮かび上がったのは、「きょうだいが3人以上いる」、母親が「インド人」「パキスタンもしくはバングラディッシュ人」「黒人系」、そして「母親の出産時年齢が25歳以下」だった。　MMR接種をしなかった親の4分の3（74.4%、1,110例）が「意図的な選択」で 接種を拒否したことも明らかとなった。理由としては「危険すぎる（24.1%）」「子どもに合わない（18.6%）「自閉症との関連への懸念（14.1%）」「ネガティブ報道」（9.5%）となっていた。　Pearce氏らは「ミレニアムコホートのMMR接種率は高率だが、主に親の『意図的な選択』で、かなりの小児が感染しやすい状況に置かれている。接種格差の実態は、接種推進の介入目標を明らかにすることができた」と結論している。

高齢者転倒予防の多因子転倒防止プログラムの有効性について、入院期間が長期にわたる亜急性期およびリハビリテーション病棟での研究報告はあるが、入院期間が短い高齢者病棟においてもプログラムは有効なのか。シドニー大学のRobert G Cumming氏らが調査を行った。BMJオンライン版2008年3月10日付公表、本誌は2008年4月5日号で収載された。シドニーの12病院、平均入院期間7日、3,999例（平均年齢79歳）を対象本研究はクラスタ無作為化試験の手法で、シドニー（オーストラリア）にある12病院、24の高齢者介護病棟を対象に行われた。参加した患者は3,999例、平均年齢79歳、平均入院期間中央値は7日。介入病棟および対照病棟の転倒発生率および患者特性の基線値はほぼ同一である。介入病棟では看護師と理学療法士が転倒リスク評価、スタッフおよび患者指導、投与薬の評価、ベッド周りや病棟環境の改善、運動プログラムの提供、スタッフが必要と判断した患者にアラーム設置といった多因子の介入が提供された。介入量・期間は週25時間・計3ヵ月。主要評価項目は入院期間中に起きた転倒。介入病棟と対照病棟に転倒率の違い認められず全体として転倒は追跡期間中381件起きた。介入病棟と対照病棟との間に、転倒率の違いは認められなかった。発生減少率はそれぞれ、9.26/1,000ベッド日、9.20/1,000ベッド日（P=0.96）。個々の入院期間、過去の転倒率補正後のインシデント率は0.96（95%信頼区間：0.72～1.28）だった。このためCumming氏は、「多因子転倒防止プログラムは、比較的短期入院の高齢者病棟では効果的ではなかった」と結論づけた。

「女性に対する親密な男性パートナーによる暴力は、人権侵害だけでなくその帰結として深刻な公衆衛生上の問題を引き起こす」――WHO主導の研究グループが日本を含む10ヵ国のデータをまとめ、Lancet誌2008年4月5日号で報告した。女性の外傷の主原因が身体的虐待であることを示す多くの報告がある一方で、男性パートナーによる虐待がもたらす不良な健康アウトカムは外傷に限らず、はるかに広範囲に及ぶことが指摘されている。WHOとの共同研究に当たったPATH（Program for Appropriate Technology in Health）のMary Ellsberg氏による報告。暴力行為の経験、特定の症状、暴力で負った外傷についてインタビュー本試験は、“WHO Multi-country Study on Women’s Health and Domestic Violence against Women（VAW）”の研究チームによる観察研究である。2000～2003年に、標準化された地域住民ベースの調査が実施された。15～49歳の女性を対象に、現在あるいは以前の親密な男性パートナーによる身体的、性的な暴力行為の経験および身体的、精神的健康に関連する特定の症状についてインタビューを行った。パートナーによる身体的暴力を報告した女性には、その暴力で負った外傷について質問した。身体的な健康問題だけでなく、精神的苦痛の頻度も高い10ヵ国15地域の2万4,097名の女性にインタビューし、これまでにパートナーがいたことがある1万9,568人のデータについてプール解析を行った。パートナーによる暴力の経験と自己報告による不良な健康状態との間には有意な相関が認められた（補正オッズ比：1.6、95%信頼区間：1.5～1.8）。これらの女性には、過去4週間における特定の健康問題として、歩行困難（1.6、1.5～1.8）、日常動作困難（1.6、1.5～1.8）、疼痛（1.6、1.5～1.7）、記憶喪失（1.8、1.6～2.0）、目まい（1.7、1.6～1.8）、膣分泌物異常（1.8、1.7～2.0）が見られた。少なくとも1回以上のパートナーによる暴力を報告した女性は精神的苦痛の頻度も有意に高く、虐待を受けたことがない女性に比べ自殺念慮（2.9、2.7～3.2）、自殺企図（3.8、3.3～4.5）が有意に多く見られた。これらの有意な相関はほとんどの調査地域で維持されており、身体的虐待を受けた女性の19～55%が外傷を負った経験をもっていた。Ellsberg氏は、「生活地域や文化的、人種的背景にかかわらず、ひいてはその地域や女性自身が暴力を許容したとしても、パートナーによる身体的、性的な暴力は不良な身体的、精神的健康状態の頻度を増大させた」と指摘したうえで、「女性に対する親密な男性パートナーによる暴力は、人権侵害だけでなくその帰結として深刻な公衆衛生上の問題を引き起こす。国およびグローバルな健康関連組織による施策やプログラムの検討が急務なことが浮き彫りとなった」と結論している。ちなみに、日本からの参加者1,276人のうち虐待経験者は196人（15.4%）と15の調査地区中最も低く、不良な健康状態のオッズ比は全体より高いものの有意差はなかった（1.9、0.9～4.0）。（菅野守：医学ライター）

2歳までの乳幼児の重症ロタウイルス胃腸炎に対しロタウイルスワクチンRIX4414が有効なことが、ラテンアメリカ10ヵ国で実施されたHuman Rotavirus Vaccine Study Groupの検討で明らかとなった。ロタウイルスは世界的に乳幼児の重症胃腸炎の主たる原因とされる。下痢関連入院の1/3以上に関与し、年に約52万7,000人の5歳以下の乳幼児が死亡し、開発途上国では最も頻度の高い死亡原因であるという。ブラジル保健省Evandro Chagas研究所のAlexandre C Linhares氏がLancet誌2008年4月5日号で報告した。RIX4414あるいはプラセボを2回接種する群に無作為に割り付け本研究は、2003年8月～2005年10月にラテンアメリカの10か国から生後6～13週の健常乳児1万5,183人が登録された二重盲検プラセボ対照第III相試験。ほぼ生後2～4か月の時点でRIX4414あるいはプラセボを2回接種する群に無作為に割り付けられた。1次評価項目は2回目の投与の2週間後から1歳までのワクチンの有効性とした。治療の割り付けは研究者および幼児の両親ともに知らされず、胃腸炎に対する効果のフォローアップは約2歳になるまで行われた。重症胃腸炎発生率は、RIX4414群0.4%、プラセボ群2.3%897人がaccording-to-protocol解析から除外された。2年間に記録された重症ロタウイルス胃腸炎は、プラセボ群が7,081人中161例（2.3%）に対しRIX4414群では7,205人中32例（0.4%）であり、ワクチン群で有意に少なかった（p＜0.0001）。ワクチンの有効率は80.5%であり、そのうち野生型G1株では82.1%、非G1株では77.5%、非G1 P[8]株では80.5%ではあった。ロタウイルス胃腸炎による入院に対するワクチンの有効率は83.0%であり、下痢による入院に対しては39.3%であった。フォローアップ期間の2年目における腸重積は報告されなかった。Linhares氏は、「RIX4414の2回接種は、ラテンアメリカの生後2年までの乳幼児における重症ロタウイルス胃腸炎の予防に有効であった」と結論し、「小児のルーチンな予防接種にRIX4414を用いれば、ロタウイルス胃腸炎による世界的な負担が軽減される可能性がある」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

日本では昨年発売となった高脂血症治療剤エゼチミブ（国内商品名：ゼチーア錠）。スタチン系薬剤シンバスタチンとの併用でのアテローム性動脈硬化症に対する効果について、臨床試験「ENHANCE」の結果が公表された。Academic Medical Center（オランダ）John J.P. Kastelein氏らによる試験結果の公表は米国心臓学会で席上と同時に、同日発行のNEJMオンライン版（2008年3月30日付）で世界に伝えられた。本誌では2008年4月3日号にて掲載。家族性高コレステロール血症患者720例を2年間追跡「ENHANCE」は北米、西欧、南アフリカの18施設で2002年8月から2006年4月の間に、家族性高コレステロール血症患者720例が参加した。各対象者には24ヵ月間にわたり連日、シンバスタチン80mg＋（エゼチミブ10mgまたはプラセボ）を併用投与し、効果を比較する二重盲検無作為試験で、頸動脈壁と大腿動脈壁の内膜中膜の厚さをBモード超音波検査法によって評価した。主要評価項目は頸動脈内膜中膜厚の平均値の変化。左右の総頸動脈と頸動脈球部、内頸動脈それぞれの遠位壁における内膜中膜厚を測定し、各平均値の平均を主要評価項目と定義付けた。LDL-C値は低下したが頸動脈壁の厚さに有意差なし主要評価項目である頸動脈内膜中膜厚の平均値（±SE）の変化は、シンバスタチン単独群では0.0058±0.0037mmだったが、シンバスタチン＋エゼチミブ併用群では0.0111±0.0038mm（P=0.29）。頸動脈に大腿動脈も含めた内膜中膜厚の他の変数からなる副次的評価項目でも、2群間に有意差はなかった。試験終了時のLDLコレステロールの平均値（±SD）は、シンバスタチン単独群が192.7±60.3mg/dL（4.98±1.56mmol/L）だったのに対して、併用群では141.3±52.6mg/dL（3.65±1.36mmol/L）で群間差は16.5%だった（P

米国では妊娠中の肥満はありふれたものになっているが出産リスクを増大する。本研究は、疾病予防管理センター（CDC）Susan Y. Chu氏らによる、妊娠中の肥満と医療サービス利用増大との関連を評価したもの。NEJM誌2008年4月3日号より。米国最大のHMO加入妊婦13,442人のデータ解析調査は米国最大の非営利健康維持機構（HMO）Kaiser Permanente Northwestのデータを用いて行われた。2000年1月1日～2004年12月31日間の出産・死産分娩時年齢が18歳以上の女性13,442人を対象とし、妊娠前または妊娠早期の肥満度指数（BMI）と、医療サービスの利用状況との関連が評価された。対象はBMI測定値に基づき、「低体重（underweight）」（