非経口の投薬ミスは、ICUでは日常的に起きており、深刻な医療安全の問題であることが、ESICM（European Society of Intensive Care Medicine）の質改善研究グループによって行われた、27ヵ国113施設のICUを対象とした多国籍前向き研究の結果、明らかになった。BMJ誌2009年4月18日号（オンライン版2009年3月12日号）掲載より。
27ヵ国113施設1,328例のICU患者に起きた投薬ミスを解析
本研究はICUでの非経口投薬ミスの、国際レベルでの傾向、特徴、寄与因子、予防措置について評価をすることを目的とし、スタッフの自己申告に基づく観察前向き24時間横断研究にて行われた。解析対象となった参加症例数は1,328例。
主要評価項目は、ミスによる影響の度合い、特徴分布、寄与因子分布、予防因子分布とされた。
臓器への障害は少なくとも1投薬ごとに起きている
投薬ミスは、患者441例に関わる861件、患者100人・日当たり74.5件が報告された。このうち4分の3は、「不作為の過誤（errors of omission）」だった。投薬治療ステージで被った投薬過誤による永続的な有害事象例および死亡例は、合わせて12例（対象全患者の0.9%）だった。
多変量ロジスティック解析の結果、臓器への障害は少なくとも1投薬ごとに起きている（オッズ比：1.19）、静脈注射時に起きている（yes対no：2.73倍）、非経口投薬の数が多いほど起きている（1非経口投薬増当たりオッズ比：1.06）、ICUでの定型的介入時（yes対no：1.50倍）、施設規模が大きいほど起きている（1ベッド増当たりオッズ比：1.01）、看護師が受け持つ患者が多いほど起きている（患者1人増当たりオッズ比：1.30）、ICU稼働率が増すほど起きている（10％増当たりオッズ比：1.03）ことが明らかになった。
一方で、投薬ミスは基本的なモニタリングが行われている場合は低かった（yes対no：0.19倍）。また、クリティカルなインシデントの報告システムがある場合（0.69倍）、看護師の交代時のルーチンチェックが確立している場合（0.68倍）、回転率が高い場合（1患者増当たりオッズ比：0.73倍）も、ミスは少なかった。
本報告を行ったウィーン大学救急部門のAndreas Valentin氏は、「重症患者のケアが複雑になるほど、ミスを報告するシステムやチェック体制を組織的に整えることが、ミスを防ぐ最大の因子である」とまとめている。
