最初の神経学的症状［clinically isolated syndrome（最初のエピソードからなる症候群）］により多発性硬化症（MS）が強く示唆される症例に対するinterferon （IFN）beta-1b治療は、臨床的に診断確実なMS（CDMS）への進展を遅延させることが示されている。また、不可逆的な軸索損傷や身体障害をもたらすイベントを早期に抑制すれば、より優れた効果が期待できることも指摘されている。　一方、初回イベント発生後、早期のIFN beta-1b治療を遅延的治療と比較した対照比較試験はない。スイス・バーゼル大学病院のLudwig Kappos氏らは、早期治療の有用性を評価するBENEFIT試験の3年間のデータについて解析を行い、8月4日付Lancet誌上で報告した。プラセボ対照試験期間とフォローアップ期間で2つの治療を評価対象は、MSが示唆される初回イベントおよびMRI上で臨床症状を伴わない2つ以上の病変が確認された症例とした。試験はプラセボ対照試験期間とフォローアップ期間に分けられ、症例は以下の2つの群に無作為に割り付けられた。早期治療群：IFN beta-1b 250μgを2年間にわたり隔日に皮下投与後、フォローアップ期間も引き続き同様の治療を継続、遅延的治療群：プラセボを2年間あるいはCDMSと診断されるまで隔日に皮下投与後、フォローアップ期間にIFN beta-1b治療を開始。プラセボ対照試験には468例（早期治療群292例、遅延的治療群176例）が登録され、そのうち418例（261例、157例）がフォローアップ期間に進み、無作為割り付け後3年間の追跡が完遂されたのは392例（249例、143例）であった。早期治療で、CDMS発症および身体障害進行のリスクが有意に低下無作為割り付け後3年の時点におけるCDMSの発症率は、早期治療群が37%に対し、遅延的治療群は51%であり、CDMS発症のリスクは早期治療で41%低下していた（p＝0.0011、絶対リスク低下14%）。拡大身体障害状態スケール（EDSS）で病態の進行が確定された症例はそれぞれ16%、24%であり、身体障害進行のリスクは早期治療群で40%低下していた（p＝0.022、絶対リスク低下8%）。身体機能評価スケール（FAMS-TOI）のスコアは両群間に有意な差を認めなかった（p＝0.31）。Kappos氏は、「IFN beta-1b治療の早期開始はMSにおける身体障害の確定化を予防することが示された」と結論し、「寛解と再発を繰り返すMS（RRMS）の最初の症状発現が確認された場合は、IFN beta-1b治療を開始すべき」と指摘している。（菅野 守：医学ライター）

子宮頸癌は多くの途上国で最も発症頻度が高い女性の癌である。細胞診によるスクリーニングの有用性は途上国でも確認されているが、サハラ以南のアフリカ、南アジアなど細胞診が困難な地域では代替法として3～5%酢酸を用いた頸部視診（VIA）が行われている。生涯に1度のVIAは費用効果に優れることが示唆されているが、実際の臨床プログラムにおける子宮頸癌の予防、死亡率の抑制効果は不明である。　Rengaswamy Sankaranarayanan氏ら、フランス・リヨン市の国際癌研究機関（IARC、http://www.iarc.fr/）の研究グループは、インドの高リスク集団を対象に4%酢酸によるVIAスクリーニングの効果を検討、8月4日付Lancet誌でその結果を報告した。インドの地方都市における健常女性を対象としたクラスター無作為化試験南インド・タミル・ナードゥ州ドゥンドグル市の114の試験群（クラスター）を、看護師によるVIAを1回施行する群（57クラスター）と対照群（57クラスター）に無作為に割り付けた。対象は30～59歳の健常女性とした。VIAによるスクリーニングの陽性者には即座にコルポスコピーを実施、異常がみつかった場合は狙い生検（directed biopsy）を施行後、必要に応じて凍結療法を行った。主要評価項目は子宮頸癌の発症率および死亡率。介入群で子宮頸癌の発症率が25%、死亡率が35%低下2000～2003 年に、介入群4万9,311人の女性のうち3万1,343人（63.6%）がスクリーニングを受け、対照群3万958人の女性は標準的ケアを受けた。スクリーニング陽性3,088人（9.9%）のうち3,052人がコルポスコピーを、2,539人が生検を受けた。介入群のうち1,874人に前癌病変が見つかり、72%が治療を受けた。2000～2006年の7年間に、対照群17万8,781人年では158人が子宮頸癌を発症、 92人が死亡したのに対し、介入群（27万4,430人年）ではそれぞれ167人、83人であり、介入群で発症率が25%（ハザード比0.75、95%信頼区間0.55－0.95）、死亡率が35%（同0.65、0.47－0.89）低下していた。Sankaranarayanan 氏は、「適切な訓練と持続的な質の保障があれば、VIAによるスクリーニングは途上国における子宮頸癌の予防法として有効」と結論、「年間に約12万人が子宮頸癌を発症し、約8万人が死亡しているインドだけでなく、同様のリスクを抱える他の途上国もVIAスクリーニングをルーチン化すべき」と主張している。また、「スクリーニングのインフラの確立に向け、本法はヒトパピローマウイルス（HPV）の検出技術の開発にも容易に適用できる」という。（菅野 守：医学ライター）

早産を経験した女性へのプロゲステロン投与が、再発リスクを低下させることは過去の無作為化試験によって明らかにされている。妊娠中期スクリーニンググループ（Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group）のEduardo B. Fonseca氏らは今回、自然早産のリスクが極めて高い妊娠中期に子宮頸管短縮が見られる無症候例について、プロゲステロン投与がリスクを低下させるかどうかを検証した。報告はNEJM誌8月2日号に掲載された。頸管長15mm以下の413例を無作為割り付け試験は、まず妊娠期間20～25週（中央値22週）の定期検査を受けるために受診した妊婦24,620例に対して、経腟超音波造影法を用いて子宮頸管長が測定された。頸管長15mm以下の妊婦は413例（1.7%）存在した。このうち250例（60.5%）に対して、妊娠24週から34週にかけてプロゲステロン200mgを毎晩腟内投与、残りの妊婦にはプラセボを投与するようランダムに割り付けられた。主要評価項目は34週未満の自然分娩。子宮頸管短縮症による早産の減少に有効結果は、プロゲステロン投与群はプラセボ群より、自然分娩（34週未満）の頻度が低かった（19.2%対34.4%、相対リスク0.56）。しかしプロゲステロン投与群は、顕著とは言えないものの新生児罹患率の減少との関連が認められた（8.1%対13.8%、相対リスク0.59）。プロゲステロン投与に関連する重篤な有害事象は認められていない。これらから研究グループは、子宮頸管短縮症と診断された妊婦に対するプロゲステロンの投与は、自然早産のリスクを低下させると結論づけた。（朝田哲明：医療ライター）

リウマチ性心疾患の有病率に関する疫学研究を見ると、疑いのある症例が見いだされると心エコーで確認するという臨床的スクリーニング法が用いられていることが明らかである。パリ・デカルト大学のEloi Marijon氏らは、調査対象すべての小児に対して心エコースクリーニングを施行すれば、リウマチ性心疾患の有病率は有意に高くなると仮説を立て両スクリーニングによる検出に違いがないかを検討した。背景には、公衆衛生の上で重要な意義を持つのではないかとの考えがあっての研究報告。NEJM誌8月2日号に掲載された。心エコーは予想通りの高率でリウマチ性心疾患を確認本試験はカンボジアとモザンビークの小児を対象に行われた。ランダムに選ばれた6～17歳の学童に対し、リウマチ性心疾患の有無について、標準的な臨床的スクリーニング法と心エコースクリーニング法とを比較している。その結果、臨床的スクリーニング法では、カンボジアでは3,677人中8例に、モザンビークでは2,170人中5例にリウマチ性心疾患が検出された。有病率（95%信頼区間）は、カンボジア1,000対2.2（0.7－3.7）、モザンビーク1,000対2.3（0.3－4.3）である。一方の心エコースクリーニングでは、カンボジアで79例、モザンビークでは66例を検出した。有病率（95%信頼区間）は、カンボジア1,000対30.4 （16.8－26.2）、モザンビーク1,000対21.5（23.2－37.6）だった。検出された症例の大半（カンボジア87.3%、モザンビーク 98.4%）で、僧帽弁の病変が関与していた。二次予防に生かせるスクリーニング法の選択を示唆臨床的スクリーニング法による有病率と、系統的な心エコースクリーニング法では、約10倍という非常に大きな開きがあった。リウマチ性心疾患はしばしば重篤な予後をもたらす。しかし初期症状の正確な診断が得られれば二次予防が有効となる。Marijon氏らはその意味で、「公衆衛生の面で重要な意義を持つ結果が得られた」と結論づけた。（朝田哲明：医療ライター）

ウガンダ北部内戦で強制移住させられた人々には、先行研究によって重大な精神衛生上あるいは心理社会的な問題があることが明らかになっている。ジョンズ・ホプキンス公衆衛生大学院のPaul Bolton氏らは、ウガンダ北部で戦争と強制移住を生き延びた青少年の間に広がる抑うつ症、不安症、問題行動への介入効果を評価するため、無作為化対照試験を行った。報告はJAMA誌8月1日号に掲載された。集団対人関係療法群、activity-based介入群、待機群で比較対象は、強制移住させられた人々が住むウガンダ北部の2つのキャンプの14～17歳の青少年。地域性を考慮して開発されたスクリーニング・ツールによって、抑うつ症状と不安症状、問題行動などが評価され、研究の判定基準を満たした314人を、精神療法介入群105例（集団対人関係療法）、activity-based介入群105例（音楽や美術などクリエイティブ活動）、待機対照群104例（研究終了時に治療を受ける待機者リスト）にランダムに割り付けた。介入グループは16週間にわたって毎週、1時間半から2時間のミーティングが継続され、介入群と対照群は研究終了時点で再評価された。試験は2005年5月～12月にかけて行われた。主要評価項目は抑うつ症の改善、副次評価項目は不安症、問題行動、機能スコアの改善。抑うつ症、不安症、問題行動は下限値32を最小スコアとするAcholi Psychosocial Assessment Instrument（最大スコアは105）を用いて評価された。集団対人関係療法で少女のうつ改善、少年には別の介入が必要集団対人関係療法群の抑うつ症改善を示す補正平均スコアは、対照群との間で9.79ポイントの差があった。特に女子についての両群の差は12.61ポイントで実質的に有意な改善と呼べる効果を示していたが、男子は5.72ポイントで統計学的に有意と言える改善は認められなかった。また抑うつ症改善は、クリエイティブ活動群では認められなかった（－2.51ポイント）。不安症、問題行動および機能スコアについては、いずれの介入群でも統計学的に有意な改善は見られなかった。Bolton氏らは、「かろうじて少女の抑うつ症状に対して集団対人関係療法の効果があることはわかったが、少年に対しては他の有効な介入方法を開発しなければならない」と結論づけている。（朝田哲明：医療ライター）

性的搾取を目的とする少女・女性の人身売買は南アジア全域にわたり、凶悪な性犯罪かつ重大な人権侵害と認められる。その被害少女・女性たちのHIV有病率と感染予測因子について、ハーバード大学公衆衛生スクールのJay G. Silverman氏らが調査を行った。報告は、JAMA誌8月1日号に掲載された。売買時年齢17.0歳、HIV陽性38.0％本研究は、ネパールの被害少女・女性を対象に行われた。性的搾取を目的にネパールから連れ出され、NGOによって保護され本国へ戻りリハビリサービスを受けた287例。1997年1月～2005年12月にかけての彼女たちの健康診断および診療録を、2006年1月に総合的に調査した。主要評価項目は、人口統計学的特性および人身売買・売春体験に基づくHIV有病率とリスク。無事に本国に戻れた少女・女性のうち38.0％（109/287）がHIVポジティブだった。このうち人身売買の証拠書類が残っていた225例の記録から、売買時の年齢正中値は17.0歳、15歳未満の少女が14.7％（33例）いたことが確認された。15歳未満の少女のリスクがとりわけ高い売買時の年齢が18歳以上群と15歳未満群を比べると、15歳未満群のHIVリスクが高かった（補正オッズ比；AOR 3.70）。感染率は60.6％（20/33）である。さらに、HIVポジティブには、売買先がインドのムンバイである（AOR 4.85）、強制売春の期間が比較的長い（AOR 1.02）との特性が見られ、売春宿での隷属的な期間が増すほどリスクは増加していた。事後解析では、複数の売春宿に抑留されていた15歳未満群でオッズ比が高く（対18歳以上群オッズ比5.03）、抑留期間が1年以上に及んだ者で高かった（同2.67）。以上のように対象のHIV有病率は高く、とりわけ15歳未満で人身売買された少女のリスクが高いことが明らかとなった。Silverman氏らは、「明らかとなった所見は、南アジアの特に若年者を対象に、性的搾取を目的とした人身売買が減るよう注意を払うこと、および治療介入する必要性を示している」と結論づけた。（武藤まき：医療ライター）

英国人のデータから作成された「10年間心血管系イベント率予測スコア」であるQRISKは、米国人データを基にしたFraminghamスコアに比べリスク予測がより正確であるとする論文がBMJ誌HPで早期公開された（オンライン版7月5日号、本誌7月21日号掲載）。英国University ParkのJulia Hippisley-Cox氏らによる研究だが、背景には「より適切なリスク評価による医療費削減」という狙いもあるという。「家族歴」だけでなく「貧富」もリスクにQRISKの基になったのはQRESEARCHと呼ばれる電子データベースである。17年間にわたり蓄積された英国529件の一般医を受診したおよそ1千万人のデータが蓄積されている。この中から初診時35～74歳で心血管系疾患と糖尿病を認めなかった約130万例を抽出し、その後10年間の心血管系イベント発生率とリスク因子を検討した。その結果QRISKでは、年齢、LDLコレステロール/総コレステロール比、喫煙、収縮期血圧（SBP）に加え、「降圧薬服用の有無」と「SBPと降圧治療の相互作用項」、さらに「家族歴」と「貧富」が有意な因子となっていた。後者4要因は、Framinghamリスクスコアでは評価されない。なおサッチャー政権以前は「ゆりかごから墓場まで」と言われていた英国において、現在では「貧富」が有意なリスクとなっている点も感慨深い。Framinghamリスクスコアよりも英国人には適している次にこのQRISKの妥当性をQSEARCH内61万例で検討したところ、QRISKによるイベント発生予測率は実際のイベント発生率を相対的に0.4%上回ったのみだった。一方Framinghamリスクスコアでは、実際のイベント発生リスクよりも相対的に35%の過大評価となった。またD statisticとR2 statisticを用いて検討したモデルの適合度も、Framinghamに比べQRISKで高かった。「治療方針の決定にあたりQRISKはより適したツールであろう」と筆者らは結論している。（宇津貴史：医学レポーター）

青少年における栄養失調は公衆衛生上の重要課題である。栄養失調は、身長の割に体重が低い「痩身（wasting）」よりも、年齢の割にbody mass index（BMI）が低い「やせ（thinness）」として評価すべきであるが、青少年の「やせ」に関するBMIの適切なカットオフ値は明確ではない。　イギリス・ロンドン大学児童保健研究所小児疫学・統計学センターのTim J. Cole氏らは、18歳時のBMIに基づいて青少年のやせを定義し、そのカットオフ値を決定するための検討を行った。BMJ誌6月25日付オンライン版、7月28日付本誌掲載の報告から。成長に関する国際的な横断的研究本試験は、6ヵ国（ブラジル、イギリス、香港、オランダ、シンガポール、アメリカ）の参加のもとに実施された成長に関する大規模な横断的研究であり、25歳までの男性9万7,876名、女性9万4,851名が解析の対象となった。主要評価項目はBMI（体重/身長×身長、kg/m2）。世界保健機構（WHO）は成人のgrade 2のやせをBMI＜17で定義しているが、同じカットオフ値を18歳のデータセットに適用すると、平均BMIはzスコア－2および中央値の80%に近似した。この値は既存の体重と身長に基づく児童の痩身の判定基準に一致した。国際的な青少年のやせのカットオフ値は18歳時のBMI 17個々のデータセットを解析したところ、やせに関するBMIのカットオフ値は18歳時の17 kg/m2と算出された。これはWHOの定義における成人のgrade 2のやせのカットオフ値と一致する。同様に、18歳時のBMI 16、18.5もカットオフ値であることが明らかとなった。以上により、Cole氏は「青少年のやせの国際的な定義の基準として、18歳時のBMI 17が適切なカットオフ値である」と結論している。同氏は、これらの知見に基づき、児童のやせをgrade 1（BMI 17～18.5）、grade 2（BMI 16～17）、grade 3（BMI＜16）に分類している。また、「新定義を用いて青少年の栄養状態を世界規模で直接的に比較することを推奨したい。これらのカットオフ値は、やせに関する成人と青少年の統一定義や、過体重および肥満の国際的な定義の策定にも利用できるだろう」と考察している。（菅野 守：医学ライター）

大麻あるいはマリファナは、多くの国において最も使用頻度の高い違法薬物である。イギリスでは若者の約20%が少なくとも週1回以上使用しているとの報告もある。使用頻度は特に青年期初期に増大するが、発達期の脳は環境曝露の影響を受けやすく、大麻中毒により一過性の精神障害や感情障害が引き起こされる。　では、一過性の大麻中毒が解消した後も、慢性的な精神障害、感情障害は残存するのだろうか。イギリス・ブリストル大学精神科のTheresa H.M. Moore氏らは、この高い関心を集める課題を解決する目的で体系的なレビューを行った。7月28日付Lancet誌掲載の報告から。膨大な医学データベースから35試験を抽出して解析2006年9月の時点で10の医学データベースに登録された関連文献を検索し、地域集団ベースの縦断的研究あるいは縦断的にデザインされた症例対照研究に関する35の研究論文を抽出した。精神障害アウトカムには、統合失調症/統合失調症様障害/統合失調性感情障害/精神病性障害、非感情的/感情的精神障害、特定不能の精神障害、精神病症状、妄想、幻覚、思考障害を含め、感情障害アウトカムは感情障害/気分障害/双極性障害、不特定の感情障害、うつ病、自殺念慮、自殺企図、不安、神経症、躁病とした。大麻使用者は精神障害、感情障害をきたすリスクが有意に増大大麻使用歴のある者は、一過性の中毒が解消した後も何らかの精神障害アウトカムのリスクが有意に増大していた。用量-反応効果がみられ、最も使用頻度が高い群でリスクが有意に高かった。臨床的関連性が強い研究に限定した解析でも同様の結果が得られた。感情障害アウトカムのうち、うつ病、自殺念慮、不安については大麻使用との相関が確認されたが、精神障害に比べれば関連性は低かった。精神障害および感情障害には本質的な交絡作用が確認された。Moore氏は、「これ以上の縦断的研究を行っても大麻と精神障害には関連がないとの結論に達する可能性は低い」とし、「若者に、『大麻の使用は将来、精神障害をきたすリスクを高める』と警告する根拠としては十分なエビデンス」と結論している。（菅野 守：医学ライター）

　気胸の再発予防手術（胸膜癒着術）は良性胸膜疾患の手術法として最も施行頻度の高い手技である。2002～2005年のイギリスおよびアイルランドの調査では、より侵襲性の低いビデオ支援下胸腔鏡手術（VATS）の施行数は開胸手術の約3倍にも達しており、その理由として再発率が同等で術後疼痛や入院日数が少ない点が挙げられている。しかし、その論拠とされる研究には無作為化試験が少なく、しかも検出パワーが低いため、これらのエビデンスは疑問視されている。　イギリス・ケンブリッジ市のPapworth病院心臓胸郭手術部のAllanah Barker氏らは、VATSと開胸手術の気胸再発率のより厳密な比較を目的に、無作為化試験および非無作為化試験の体系的なレビューおよびメタ解析を実施、その結果を7月28日付Lancet誌上で報告した。相対リスクは無作為化試験と非無作為化試験の間で差はない　医学データベースを用いて気胸手術に関する体系的な文献検索を行い、29の試験（無作為化試験：4試験、非無作為化試験：25試験）を抽出した。VATS施行例と開胸手術施行例の気胸再発率を統合しメタ解析を行った。開胸手術に対するVATSの気胸再発の相対リスクは、無作為化試験と非無作為化試験の間で差を認めなかった。気胸再発に関するVATSの全体の相対リスクは4.731であり、有意差を認めた（p＜0.0001）。VATSの気胸再発率は開胸手術の約4倍　全比較試験における開胸手術に対するVATSの相対リスクは3.991（p＜0.0001）、唯一の質の高い試験では4.016（p＜0.0001）であり、VATSの高い相対リスクは変量効果モデルを適用しても強力に維持されていた（4.051、p＜0.0001）。　Barker氏は、「多くの試験は方法論的な質が低いが、無作為化試験と非無作為化試験の結果は一致しており、VATSの気胸再発率は開胸手術の約4倍にも達した」と結論したうえで、「VATSは開胸手術に比べ再発率が同等で術後疼痛や入院日数が少ないとするこれまでの一般的な見解は誤り」と指摘している。

解離が下降大動脈に限局している急性B型大動脈解離は、安静と降圧剤投与による内科的治療が第一選択となる。その場合、偽腔が開存型か血栓閉塞型かによって予後が予測されてきたが、部分的血栓閉塞が見られる場合の予後についての報告が、NEJM誌7月26日号に掲載された。偽腔状態で階層化Thomas T. Tsai氏ら大動脈解離国際登録（IRAD：International Registry of Acute Aortic Dissection）の研究グループは、1996年から2003年の間に同トライアルに登録された、生存退院した急性B型大動脈解離患者201例を調査した。入院期間中に判定された偽腔の状態（開存型、部分的血栓閉塞型、完全な血栓閉塞型）に基づいて対象を階層化し、Kaplan-Meier死亡率にて評価。死亡の独立予測因子を同定するため、Cox比例ハザード分析を行った。部分的血栓閉塞型の退院後3年死亡率は31.6±12.4%偽腔タイプ別の対象数は、開存型114例（56.7%）、部分的血栓閉塞型68例（33.8%）、完全な血栓閉塞型19例（9.5%）だった。3年死亡率の平均（±SD）は、開存型で13.7±7.1%、部分的血栓閉塞で31.6±12.4%、完全な血栓閉塞で22.6±22.6%だった（追跡期間中央値2.8年、ログランク検定によるP = 0.003）。また退院後死亡の独立予測因子は、部分的血栓閉塞（相対リスク2.69、95%信頼区間1.45－4.98、P＝0.002）、大動脈瘤の既往（同2.05、1.07－3.93、P＝0.03）、アテローム性動脈硬化症の既往（同1.87、1.01－3.47、P＝0.05）であった。Tsai氏らは、「急性B型大動脈解離患者において、偽腔の部分的血栓閉塞は、死亡転帰の重要な独立予測因子である」と述べている。（朝田哲明：医療ライター）

関節炎治療薬のCOX-2選択的阻害薬rofecoxib（商品名Vioxx）は、心血管有害事象を増加するおそれがあるとして2004年に全世界で販売が停止された。　一方でCOX-2には、癌の進行を遅らせる可能性があるとされている。David J. Kerr氏らVICTOR Trial Group（Vioxx in Colorectal Cancer Therapy: Definition of Optimal Regime）は、この特性に着目して行った、結腸直腸癌の再発低下を目的とするrofecoxib投与治験について、患者の心血管有害事象に関する報告を行った。詳細はNEJM誌7月26日号に掲載。ステージIIとIII の結腸直腸癌2,434例対象に無作為化プラセボ対照対象は、結腸直腸癌ステージIIまたはIIIの患者で、rofecoxibの無作為化プラセボ対照試験に参加した2,434例。心血管系の重篤な血栓性イベントの有害事象すべてが検討され、持続的なリスクを評価するため、試験終了24ヵ月後までの心血管イベント報告を含んで行われた。rofecoxibの投与は、腫瘍切除術、化学療法あるいは放射線療法といった加療が行われた後に、25mg/日で開始された。心血管イベントの相対リスクは1.50本試験はrofecoxibの販売停止で当初予定より早く終了となっている。実薬治療の継続期間の中央値は7.4ヵ月間。追跡調査期間中央値は投与群（1,167例）33.0ヵ月、プラセボ群（1,160例）33.4ヵ月だった。確認された23件の心血管イベントのうち16件がrofecoxib投与群で、治療期間中かもしくは治療期間後14日以内で発生していた。推定相対リスクは2.66（P＝0.04）。Antiplatelet Trialists' Collaborationエンドポイント（心血管系・出血・原因不明による死亡、非致死的心筋梗塞、非致死的脳梗塞ならびに脳出血の複合発生率）の解析では、相対リスク（未調整）は1.60だった（P＝0.37）。また試験終了後2年以内に14件の心血管イベントが報告され、このうち6件がrofecoxib投与群だった。全体の相対リスク（未調整）は1.50と報告されている（P＝0.24）。さらに、治療期間中もしくは治療期間後14日以内にrofecoxib投与群4例とプラセボ群2例で血栓症による死亡が確認され、追跡期間中にrofecoxib投与群1例とプラセボ群5例の心血管イベントによる死亡が確認された。Kerr氏らは、結腸直腸癌に対するアジュバント療法としての投与でも、rofecoxibは心血管系有害事象の増加と関連していたと結論している。（武藤まき：医療ライター）

近年、肥大型心筋症（HCM）での突然死予防を目的とする、植込型除細動器（ICD）の装着が推進されている。しかし、その効果とどのような患者に適切なのかという課題は未解決のままである。アメリカ・ミネアポリス心臓研究所財団HCMセンターのBarry J. Maron氏らは、その評価を見極めるべく多施設共同無作為化試験を行った。JAMA誌7月25日号で報告された。ICD装着506例を追跡調査対象は、1986年から2003年の間にICD多施設共同研究に参加登録した506例。アメリカ、ヨーロッパ、オーストラリアの42機関にわたる、HCMとは関係なく突然死のリスクが高いと判断されICDを装着した患者である。平均年齢は42歳（SD 17）と総じて若く、またほとんど（87％）がHCMの症状がないか、あってもごくわずかな症状の経験でICD装着に至っていた。それら患者を追跡調査し、臨床リスク像と発生率との関連を調べ、HCMに対するICD介入の有効性を評価した。突然死の臨床像を正確に把握するため、リスク因子として、突然死の家族歴、広範囲に及ぶ左心室肥大（壁厚30mm以上）、ホルター心電図による非持続性心室頻拍、不明な失神の既往を含んで行われた。平均追跡期間は3.7年（SD 2.8）。主要評価項目は、ICD介入が適切に心室頻拍あるいは心室細動の発作を収めたかどうか。ICD介入の可能性は、リスクマーカーが1つでも複数でも有意差なし主要評価項目は2割（103例）で認められた。ICD介入率は、心停止を経験した二次予防目的の装着患者で10.6%/年［5年累積率39%（SD 5）］、一次予防目的の装着患者では3.6%/年［5年累積率17%（SD 2）］。介入が装着後5年以上経ってから初めてあったのは27%（SD 7）、最高は10年だった。一次予防目的患者で実際にICD介入を経験したのは51例で、そのうち18例（35％）は1つの危険因子だけで装着をしていた。一方でICD介入の可能性は、リスクマーカーが1つでも2つでも、3つ以上でも有意差はなかった（P＝0 .77）。なお、ICDの故障による突然死が1例、ICD合併症によるショックは136例（27%）となっている。これら結果からMaron氏らは、「リスクの大きいHCM患者に対するICD介入は非常に効果的である。特に注目すべきは、ICD介入がリスク因子1つの一次予防装着患者でも起きていたことだ。したがって、HCM患者が予防目的でICD装着を選択する際には、1つのハイリスク指標があれば十分検討に値する」と結論付けた。（武藤まき：医療ライター）

アメリカでは年間34万件の股関節骨折（90％が転倒による）が発生しており、ナーシングホーム入所者の罹患率が最も高いという現状がある。しかし一方で、ナーシングホーム入所者を対象とする、股関節骨折予防のためのヒッププロテクター装着の有効性に関する過去のスタディは、相反する結果を有してきた。　ボストンにあるInstitute for Aging Research のDouglas P. Kiel氏らは、ヒッププロテクター装着の有効性についてHIP PRO（Hip Impact Protection PROject）と称する多施設共同無作為化試験を行った。JAMA誌7月25日号からの報告。衝撃分散・吸収両タイプを用い多施設共同無作為でヒッププロテクターには、衝撃を分散させるタイプと、吸収するタイプがある。本研究ではいずれかを用いるのではなく両タイプを使い、37施設のナーシングホーム入所者を対象に無作為に、左右いずれか片方だけに装着してもらうよう割り付けた。また先行研究の反省点として遵守率に留意し、参加者は事前に2週間、装着遵守した者だけを登録し試験対象とした。さらに試験中も週3回、アポなし訪問で装着遵守率が確認された。試験期間は2002年10月～2004年10月の2年間。主要評価項目は、プロテクターを装着した側としなかった側それぞれの臀部の股関節骨折事象の発生。左右臀部プロテクター装着の有無、高い遵守率群でも罹患率に有意差なし本研究は追跡調査期間20ヵ月（観察676人年）で効力の欠如により終了となった。参加者は1,042人（平均年齢85歳；SD 7、女性79％）、平均参加期間は7.8ヵ月。有害事象は特に起きなかった。結果は、プロテクターの有無の違いによる左右の股関節骨折の罹患率に有意差は見られなかった（P＝0.70）。プロテクター装着の遵守率は73.8%。遵守率80%を超える334人の群についても、左右のプロテクター有無による罹患率の有意差は見られなかった（P＝0.42）。Kiel氏らは、「プロトコルの良好な遵守にもかかわらず、我々は股関節骨折のリスクに対するヒッププロテクター装着の有効性を見出すことができなかった。本研究は、股関節部骨折の予防には有効ではないというエビデンスを補強する結果ものだった」と結論付けた。（武藤まき：医療ライター）

血糖値を自己測定しても血糖コントロールは改善されない可能性が示唆された。イギリス・オックスフォード大学のAndrew Farmer氏らが無作為化オープン試験であるDiGEM（Diabetes Glycemic Education and Monitoring）スタディの結果としてBMJのサイトにて早期公表した（6月25日付オンライン版、本誌掲載は7月21日号）。　血糖値の自己測定を推奨している米国糖尿病学会（ADA）による2007年ガイドラインなどを見直す必要性が示唆された形となった。1週間に2回血糖値を自己測定本スタディでは、インスリンを使用していない2型糖尿病患者を対象に、通常の血糖コントロール（通常治療群：152例）と、1週間に2日、3回/日（空腹時×1、食事2時間前・食後2時間値のいずれか×2）の血糖自己測定がHbA1cに及ぼす影響が比較された。血糖自己測定群はさらに、血糖測定後に低血糖または高血糖が認められた時に医師とコンタクトをとる「単純自己測定群」（150例）と、血糖値に応じた対処法を指導される「積極的自己測定群」（151例）に無作為化されている。対象患者の平均年齢は65.7歳、罹病期間中央値は3年間、HbA1c平均値は7.5%だった。1年後のHbA1cに有意差なし1次評価項目である1年後のHbA1c値は、しかし、3群間に有意差はなく、通常治療群7.49%、単純自己測定群7.28%、積極的自己測定群7.36%という結果だった（p=0.12）。試験開始時からの変化率で比較しても、3群間に有意差はなかった（p=0.38）。本試験の対象のように、すでにかなり良好な血糖コントロールが得られているインスリン不使用の2型糖尿病患者では、コスト等を考えるとルーチンな血糖自己測定は推奨できない──と筆者らは結論している。（宇津貴史：医学レポーター）

若年者の大うつ病に対する至適治療法は確立されていない。選択的セトロニン再取り込み阻害薬（SSRI）は、若年者のうつ病において自殺傾向を招く恐れがあるが、短期的には有効な可能性がある。NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence）ガイドラインは、認知行動療法（CBT）などの特異的な心理療法とSSRIの併用を提唱している。　イギリス・ケンブリッジ大学精神科発達精神医学のIan Goodyer氏らは、中等度～重症の大うつ病の若年者において、臨床的ケアとSSRIによる治療にCBTを併用する群としない群を比較する無作為化試験を実施した。BMJ誌6月7日付オンライン版、7月21日付本誌掲載の報告から。11～17歳の中等度～重症の大うつ病患者でSSRIとSSRI＋CBTを比較対象は、初回の簡易的介入に反応しなかった11～17歳の中等度～重症の大うつ病あるいは大うつ病に進展する可能性のある若年うつ病患者208例。自殺傾向や行為障害のあるものも対象に含めた。2000～2004年の間に、SSRIとルーチンのケアを受ける群（SSRI群：103例）あるいはSSRI、ルーチンのケアとCBTを受ける群（SSRI＋CBT群：105例）に無作為に割り付け、12週間の治療ののち16週間の経過観察を行った。SSRIに認知行動療法を併用しても短期的ベネフィットは得られない12週の治療終了時におけるHealth of the Nation outcome scales for children and adolescentsのスコアの変化（主要評価項目）は－0.64［95%信頼区間－2.54～1.26、p＝0.50］であり、有意差は認めなかった。副次評価項目（mood and feelings questionnaire、children’s depression rating scale改訂版、children’s global assessment scale、clinical global impression improvement scale）は、いずれも有効性に関する有意差は示せなかった。全体として自殺念慮や自傷行為には減少傾向が見られたが、CBTによる自殺念慮、自殺行動の予防効果は確認できなかった。治療終了後16週までに、SSRI群の61%、SSRI＋CBT群の53%が、「たいへんよい」「きわめてよい」まで症状が改善していた。Goodyer氏は、「SSRIとルーチンの臨床ケアを受けている大うつ病の若年患者にCBTを併用しても短期的なベネフィットは得られなかった」と結論している。（菅野 守：医学ライター）

初めての経口レニン阻害薬として注目されているaliskiren（日本未承認）の降圧作用はARBバルサルタンと同等で、またバルサルタンとの併用により降圧作用がさらに増強されることが明らかになった。アメリカ・アラバマ大学のSuzanne Oparil氏らがLancet誌７月21日号で報告した。バルサルタン＋aliskiren併用のコンプライアンスは良好本検討の解析対象となったのは、随時血圧で拡張期が95mmHg以上、110mmHg未満、自由行動下昼間8時間の血圧平均値が90mmHg以上である18歳以上の男女1,797例。バルサルタン群（455例）、aliskiren群（437例）、バルサルタン＋aliskiren併用群（446例）とプラセボ群（459例）に無作為割り付けされ、8週間二重盲検にて追跡された。バルサルタンは単独・併用を問わず160mg/日より開始し、4週間後に320mg/日へ増量、aliskirenも同様に150mg/日から開始して、4週間後に300mg/日へ増量した。1,797例中196例（11%）が脱落したが、脱落率が最も高かったのはプラセボ群（14%）で、最小はバルサルタン＋aliskiren併用群の8％だった。8週間で17.2/12.2mmHg降圧1次評価項目である「服用開始8週間後の随時血圧」は、バルサルタン群で試験開始時に比べ12.8/9.7mmHg、aliskiren群で13.0/9.0mmHg低下しており、いずれもプラセボ群（4.6/4.1mmHg）に比べ有意に高値だった（p＜0.0001）。さらにバルサルタン＋aliskiren併用群では試験開始時に比べ17.2/12.2mmHgという著明な降圧を認め、この値はバルサルタン単独、aliskiren単独よりも有意に大きかった（p＜0.0001）。24時間自由行動下血圧で検討しても同様の結果であり、ARBとaliskiren併用の臨床的有用性を検討すべきだとOparil氏らは結論している。（宇津貴史：医学レポーター）

1990年代に、クロランブシルは慢性リンパ性白血病（CLL）に対する標準的治療法であった。2001年、アメリカ・MDアンダーソン癌センターの研究グループは第II相試験において未治療のCLLに対するフルダラビン＋シクロホスファミド併用療法の有効性を報告している。　イギリス・サットン市の癌研究所血液腫瘍科のCatovsky氏らは、以前の試験よりも増量したうえで、フルダラビン＋シクロホスファミド併用療法をクロランブシル単剤、フルダラビン単剤と比較する多施設共同無作為化第III相試験（LRF CLL4試験）を実施した。7月21日付Lancet誌掲載の報告から。併用群は、完全寛解率、全体の奏効率、無増悪生存率が有意に優れる1999年2月～2004年10月の間に136施設に未治療のCLL 777例が登録され、フルダラビン群（194例）、フルダラビン＋シクロホスファミド群（196例）、クロランブシル群（387例）に無作為に割り付けられた。主要評価項目は全生存率（OS）、副次評価項目は奏効率（RR）、無増悪生存率（PFS）、安全性、QOL。フォローアップ期間中央値は3年5ヵ月。OSは3群間で有意な差を認めなかった。完全寛解率（CR）、全体のRRはフルダラビン＋シクロホスファミド群がフルダラビン群よりも有意に優れており（CR：38 vs. 15%、RR：94 vs. 80%、それぞれp＜0.0001）、クロランブシル群との間にも有意差を認めた（CR：7%、p＝0.006、RR：72%、p＝0.04）。5年PFSも、それぞれ36%、10%、10%と併用群が有意に優れた（p＜0.00005）。既報データとのメタ解析でPFSに関する併用療法のベネフィットを確認好中球減少および入院日数は、クロランブシル群に比べ併用群、フルダラビン群で多かったが、溶血性貧血は併用群が両単剤群よりも少なかった。QOLは奏効例で良好であったが、初期解析では3群間に有意な差は見られなかった。さらに、本試験の結果と既報の2つの第III相試験（GCLLSG、E2997）のデータについてメタ解析を行ったところ、PFSに関するフルダラビン＋シクロホスファミド併用の一致したベネフィットが確認されたという。Catovsky氏は、「フルダラビン＋シクロホスファミド併用療法はCLLに対する標準的治療法とすべきであり、モノクローナル抗体を併用する新たなプロトコールの基盤となる」としている。なお、17p（p53）欠失例は本レジメンが奏効しない可能性が高いため推奨されないという。（菅野 守：医学ライター）

アテローム硬化型末梢動脈疾患は、心筋梗塞や脳卒中および心血管系に起因する死亡リスクの増加と関連しており、抗血小板薬がこのリスクを低下するが、経口抗凝血薬が心血管系合併症の予防においてどのような役割を果たすのかはわかっていない。　WAVE治験グループ（Warfarin Antiplatelet Vascular Evaluation Trial）が、両剤併用療法の効果を判定する無作為化試験を行い、NEJM誌7月19日号で報告した。2,161例を併用療法群と単独療法群に無作為割り付け試験は末梢動脈疾患患者2,161例をランダムに、抗血小板薬＋経口抗凝血薬の併用療法群［目標国際標準比（INR）2.0～3.0］と、抗血小板薬単独療法群とに割り付け行われた。主要評価項目は心筋梗塞、脳卒中、心血管系に起因する死亡、副次評価項目は心筋梗塞、脳卒中、緊急介入が必要な末梢または冠動脈の重篤な虚血、そして心血管系に起因する死亡とした。平均フォローアップ期間は35ヵ月だった。併用療法の合併症予防効果は認められず主要評価項目の発現は、併用療法群12.2%（132/1,080例）、抗血小板薬単独療法群13.3%（144/1,081例）で、相対リスク比（RI）は0.92（95%信頼区間0.73－1.16、P = 0.48）。副次評価項目については、併用療法群15.9%（172/1,080例）、抗血小板薬単独療法群17.4%（188/1,081例）で、RI 0.91（95%信頼区間0.74－1.12、P = 0.37）であり、合併症予防における併用療法の効果は認められなかった。一方で重篤な出血が、抗血小板薬単独療法群で1.2%（13/1,081例）だったのに対して、併用療法群では4.0%（43/1,080例）生じた（RI 3.41、95%信頼区間1.84－6.35、 P＜0.001）。研究グループは、「末梢動脈疾患患者における抗血小板薬と経口抗凝血薬の併用療法は、抗血小板薬単独療法より有効であることが確認できなかったばかりか、重篤な出血増加に関連することが明らかとなった」とまとめた。（朝田哲明：医療ライター）

治験薬剤である抗腫瘍壊死因子（抗TNF）治療薬certolizumab pegol（CZP）については現在、クローン病と関節リウマチ（RA）についてそれぞれ臨床試験が継続されている。クローン病に対する同剤の臨床試験プログラムはPRECISEと呼ばれているが、本報告は、アメリカ・メイヨークリニックのWilliam J. Sandborn氏らによるPRECISE 1 Study：クローン病治療におけるCZPの有効性を検証する無作為二重盲検プラセボ対照試験の結果。NEJM誌7月19日号に掲載された。中等度～重度のクローン病患者662例を対象試験対象は、成人で中等度～重度のクローン病患者662例。患者をC反応性蛋白（CRP）の濃度レベルで階層化し、0週目、2週目、4週目と、その後は4週間ごとに、CZP 400mgとプラセボが皮下投与されるようランダムに割り付けられた。主要エンドポイントは、6週時点での奏功率と、6週目、26週目それぞれの時点での奏功率とした。わずかな有効性は認められるが緩解率の有意差は認められず母集団のうちCRPレベルが10mg/L以上の患者について、6週時点で「response」［CDAI（Crohn’s Disease Activity Index）スコアが100以下を達成した場合と定義］が認められた患者はCZP群37%、プラセボ群26%だった（P= 0.04）。また、6週、26週それぞれの時点で「response」が認められたのはCZP群22%、プラセボ群12%だった（P = 0.05）。母集団全体で見ると、6週時点はCZP群35%、プラセボ群27%（P = 0.02）、また、6週、26週各時点で認められたのはCZP群23%、プラセボ群16%（P = 0.02）だった。一方、緩解率（緩解：CDAIスコアが150以下を達成した場合と定義）については、6週時点と26週時点において両群に有意差は認められなかった（P = 0.17）。重篤な有害事象の発生はCZP群で10%、プラセボ群で7%の患者で報告され、重篤な感染症はそれぞれ2%、1%未満と報告された。また、CZP群のうち8%の患者で本剤への抗体が出現し、2%で抗核抗体が出現した。これらから研究グループは、「中等度～重度のクローン病患者へのCZP投与はプラセボと比較して、導入療法および維持療法いずれにおいてもわずかではあるが奏功率の向上が認められた。ただし緩解率について有意差は認められなかった」と結論付けた。（朝田哲明：医療ライター）