オーストラリアのアデレード大学Caroline A. Crowther氏らACTORDS（Australasian Collaborative Trial of Repeat Doses of Steroids）研究グループは以前、早期産のリスクを有する妊婦へのコルチコステロイド反復投与療法について無作為化対照臨床試験を行い、「新生児における呼吸窮迫症候群や重篤な疾患罹患リスクが減少した」と報告したが、この時のデータは本療法の長期予後に関しては有効ではなかったため、あらためて前向き臨床試験を実施した。NEJM誌9月20日号の報告から。2歳時の感覚神経障害と体格を評価　今回の試験では、コルチコステロイドの初期治療コースを7日間以上受けた妊婦に、コルチコステロイド（ベタメタゾン11.4mg：反復投与群）またはプラセボ（生理食塩水：単回投与群）の筋注がランダムに割り当てられた。妊娠期間が32週未満で早期産の危険がある妊婦には、毎週投与が繰り返された。　評価は年齢調整後の2歳時点における重度感覚神経障害を伴わない生存率および体格。注意力に問題あるも単回投与群と有意差なし　2歳時点で生存していた1,085例の小児の内、1,047例（96.5%）が評価の対象となった（反復投与群521例、単回投与群526例）。　重度障害を伴わない生存率は、反復投与群84.4%、単回投与群81.0%で同程度だった（補正相対危険度1.04、95%信頼区間：0.98－1.10、P = 0.20）。　体格、血圧、保健サービスの利用度、呼吸器系疾患罹患率、また小児行動スコアのいずれも両群間に有意差は認められなかった。ただし注意力の面での問題が、反復投与群で単回投与群より一定の根拠をもって指摘された（P = 0.04）。　これらの結果から研究グループは、出生前コルチコステロイドの反復投与を用いた早期産のおそれのある妊婦の管理は、前回試験で明らかになったように、新生児の罹患率を低下させるとともに、2歳時点においても重度の感覚神経障害または発育不良のどちらも伴わないと報告している。

　出生前コルチコステロイドの反復投与は、早期産児の新生児期における一部の疾患罹患や死亡リスクを改善するものの、出生時体重の低下および子宮内胎児の発育遅延のリスクを増すことが、先行研究によって示されている。本論文は、コロンビア大学Ronald J. Wapnerら米国NIHのMFMU（Maternal-Fetal Medicine Units）ネットワークの研究グループによる、出生前コルチコステロイド投与の長期追跡調査の結果報告。NEJM誌9月20日号に掲載された。反復投与群と単回投与群を比較　追跡調査は、コルチコステロイドの初期コース受療後7日目の時点で妊娠が継続していた妊娠23～31週の女性を、反復投与群（ベタメタゾン週1回12mg筋注、24時間後に再投与）と単回投与群（プラセボ投与）に無作為に割り付け、それぞれに生まれた修正年齢2－3歳時の小児が対象とされた。　評価は、ベイリー乳幼児発達検査（Bayley Scales of Infant Development：BSID）スコア、身体測定値、脳性麻痺の有無で行われた。脳性麻痺の発症率が反復投与群で高かった　追跡調査が行われたのは556例。そのうち486例（87.4%）が身体測定を受け、465例（83.6%）がベイリー検査を受けた。平均修正年齢（±SD）は29.3±4.6ヵ月だった。　身体測定およびベイリー検査の結果に関しては両群に有意差は見られなかった。　脳性麻痺に関しては、反復投与群では6例（妊娠全体の2.9％）に認められたのに対し、単回投与群は1例（同0.5％）で、相対リスクは5.7という結果だった（95％信頼区間：0.7－46.7、P=0.12）。　長期予後として神経認知機能や身体の発達度に有意差は認められなかったが、脳性麻痺の発症率が統計学的に有意差は認められなかったとはいえ反復投与群で高かったことを受け、研究グループは「懸念すべきことであり、さらなる研究が必要だ」と結んでいる。

B型慢性肝疾患治療薬バラクルード錠0.5mgは、2007年10月1日より投薬期間の制限が解除された。　B型肝炎キャリアは約150万人とされ、肝がんの原因の第2位を占めている。B型肝炎は、無症候性キャリアからも肝がんを発症することがあり、常に注意が必要な疾患である。バラクルードは、従来の治療薬に比べ、高い抗ウイルス活性と低い耐性出現率を示す。このことから、バラクルードは既に35歳以上のB型慢性肝炎の治療ガイドラインでは第一選択薬として推奨されており、ラミブジン投与中であっても、治療期間の短い症例では変更可能な薬剤として推奨されている。今回の投薬期間の制限解除により、B型慢性肝疾患の患者さんに、より投与しやすくなると予想される。（ケアネット　鈴木渉）

医師は医学文献を正しく理解するのに必要な統計的知識をどれぐらい持ち得ているのだろうか。内科研修医を対象とする統計方法および調査結果を正しく解釈できるか否かに関するサーベイが、エール大学医学部内科学Donna M. Windish氏らによって行われた。JAMA誌9月5日号の報告から。内科研修医対象に統計的知識を問う多項目選択式テスト本サーベイは、複数の医学研修プログラムに参加する内科研修医を対象に横断的に行われた。Donna氏らは、まずBMJ、JAMA、Lancet、NEJMなど主要な総合医学専門誌6誌から、生物統計学・研究デザインに関する知識を問う20の質問事項からなる多項目選択式テストを作成。前段に、（1）年齢、研修レベル、統計学に関する過去のトレーニング経験の有無などからなる問い、（2）統計学に対する考え方を聞く5つの質問項目からなる問い、（3）統計概念の解釈と評価に関する4つの質問項目からなる問いを併せた調査票を用意した。これを用いてサーベイを行い、11の医学研修期間プログラムに参加する277人の研修医から回答が得られた（75.5％）。正確な統計知識と結果解釈は平均41.4％主要評価項目とした統計知識と結果解釈が正しかった割合は、研修医全体平均41.4％（95％信頼区間：39.7％－43.3％）。リサーチ・トレーニング中のフェローおよび総合内科教職員（faculty）は71.5％（同57.5％－85.5％）であった（P＜0.001）。スコアは、より高位の学位を持っている（Yes：50.0％、No：40.1％、P＜0.001）、生物統計学トレーニングの経験（Yes：45.2％、No：37.9％、P=0.001）、大学のトレーニングプログラムに登録している（Yes：43.0％、No：36.3％、P=0.002）、そして男性（44.0％、女性38.8％、P=0.004）と相関してより高かった。各質問項目で正しく相対危険度を解釈できたのは81.6％。Donna氏は、「研修医は、どのように多変量回帰分析（37.4％）やカプラン・マイヤー解析（10.5％）の結果から補正オッズ比をどう解釈すべきかほとんどわかっていないようだ。学術誌論文で遭遇した統計について75％が全く理解できていないことを示していた。それでも、95％が文献の知的な読者であるためには、これらの概念を理解することが重要であることも感じている」と述べ、研修医が首尾よくこの重要な生涯スキル学習への道を歩めるよう、効果的な生物統計学に関するトレーニングを研修プログラムのカリキュラムに含む必要があると提起した。（武藤まき：医療ライター）

ゴーシェ病（GD）は常染色体劣性遺伝疾患でアシュケナジ系ユダヤ人で比較的頻度が高く、1995年以降、イスラエルおよび全世界のアシュケナジ系ユダヤ人を対象にキャリアスクリーニングが行われているが、現在論争の的になっている。キャリアによく見られる1型GDは、大抵は無症候性であり効果的な治療法も存在するからだ。しかし、イスラエルのヘブライ大学ハダーサメディカルスクールのShachar Zuckerman氏らは「キャリアスクリーニングの目的は、重症で治療不能の遺伝病を未然に防ぐことにある。影響を受けた小児出生の前にリスクにさらされているカップルを確認すること、そしてそのようなカップルに子供に影響が及ぶことを教示しオプションを提示することも目的の1つである」と述べる。JAMA誌9月19日号より。ゴーシェ病のキャリアカップルのスクリーニングプロセスとその後を調査Zuckerman氏らは、イスラエルの遺伝子センター（10/12ヵ所；83.3％）からGDスクリーニングの検診者数、キャリア数・カップル数とこれらのカップルで確認された突然変異の小児出生に関するデータ（1995年1月1日～2003年3月31日の間）の提供を受け、キャリアカップルに対して電話調査を行った（2003年1月21日～2004年8月31日の間）。主要評価項目は、スクリーニングの実施範囲（場所数、検診者数、キャリアカップル数）、プロセス（予備検査の種類、検査後診察）、結果（出生前診断を利用したか、妊娠の結果）。最大の成果はカップルに正しく医学情報と選択権を与えられていること検診者約28,893人のキャリア出現率は5.7％。83組のカップルがキャリアで、82組に子供に1型GD発症のリスクがあった。このうち70組（85％）の子供は無症候性かやや影響を受ける危険があった。12組（15％）には中等度の影響を受ける危険があった。スクリーニング後に面談した65組で妊娠が確認されたのは90例。そのうち出生前診断が68例（76％）で行われ、16例の胎児（24％）にGDが見つかっているが、中絶したのは、無症候性かやや影響を受けると予測された13例の胎児のうち2例（15％）、中等例で3例のうち2例（67％）だった。また、遺伝学的カウンセリングだけでなく、GDの専門家による医学的なカウンセリングを受けたカップルのほうが中絶に至った数が有意に少なかったことを明らかとなった［3/3（100％）対1/13（8％）、P =0.007］この結果を受けZuckerman氏は、「GDキャリアスクリーニングは、カップルに知識と選択権を提供できていたという点で意義がある。スクリーニングプログラムの本来の目的を明示した本研究結果は、低浸透度疾患のキャリアスクリーニングプログラムに一石を投じるだろう」とまとめた。（武藤まき：医療ライター）

日本医療機能評価機構の医療事故防止センターによると、今年４～６月に報告された医療事故は３０９件だった。そのうち、うち死亡事故は２７件。 内容は、療養上の世話１０７件（34.6％）、治療処置１０５件（34.0％）、医療用具等２２件（7.1％）、薬剤１９件（6.1％）だった。 薬剤に関連した事故２７件をみると、「実施段階」９件　　・薬剤が準備されていた注射器の取り違え２件　　・別の患者の内服薬の誤投与３件　など「指示段階」８件　　・薬剤名の類似による入力間違い１件　　・インスリンの単位間違い１件　　・指示の変更が反映されなかった１件　など「準備段階」８件　　・薬瓶の類似による薬剤間違い２件　　・外観の類似による薬剤間違い１件　など詳細は下記をご覧くださいhttp://jcqhc.or.jp/html/accident.htm#med-safe

　9月18日に東京都が不適正処方の疑いで新宿区のクリニックを医療法に基づき、立ち入り検査をしてマスコミ報道で話題となった向精神薬「リタリン」（一般名：塩酸メチルフェニデート）について、製造販売元のノバルティスファーマ社（東京都港区）は、適応症から難治性・遷延性うつ病を除外する方針を固めた。リタリンは1958年にうつ病治療薬として販売され、現在は「難治性うつ病」「遷延性うつ病」、日中突然眠くなる睡眠障害「ナルコレプシー」の効能が承認されている。リタリンは保険適用外となるが医師の判断で保険外での処方は可能　90年代頃、依存性が高い半面、興奮や覚せい効果をもたらすという評判から、薬物依存の患者がリタリンを求めて病医院を渡り歩くなどの問題が急増してきた。特に某書籍で紹介されるや、リタリンの名が広がった。　ノバルティスファーマ社では、医師へ厳密な診断や処方を求める文書を配布するなど注意を促してきたが、ネットでの薬の売買、あるいはリタリンを簡単に処方してくれる病医院の情報交換など、若者を中心にリタリンの乱用は広がっている。　こうした社会背景から、今回の適応の取り下げ申請の方針となった。これで一定の歯止めができる。　ただ、うつ病の適応を外すことでリタリンは保険適用外となるが、医師の判断で保険外での処方は可能。また、安易な処方は減るかもしれないが、逆にリタリンが入手しにくくなることで、ネットでの売買が広がる危険性も高い。　薬物乱用の問題はリタリンにとどまらない。行政と医療界、さらに教育が一体となった取り組みが重要なのは言うまでもない。

９月２７日、厚生労働省は医道審議会の答申を受け、刑事事件で有罪が確定した者など、医師５８人、歯科医師１９人の計７７人の行政処分を発表した。これは過去最多となる。内容は、免許取り消し６人、６１人が１カ月～３年間の業務停止。医療行為に関連した処分は９人で、今年度設けた戒告は１０人だった。処分を受けた医師には、再教育研修も新たに義務づけた。（ケアネット　孫秀煥）

グラクソ・スミスクライン社（東京都渋谷区）と大正製薬（東京都豊島区）は大衆薬では国内初となるヘルペス薬を10月９日に発売する。発売されるのは抗ヘルペスウイルス外用剤「アシクロビル軟膏」のスイッチOTC薬で、対象は口唇ヘルペスの再発で、過去に医師の診断や治療を受けたことがある人に限定している。グラクソ・スミスクライン社は「アクチビア軟膏」、大正は「ヘルペシア軟膏」の製品名で販売する。

標榜科を20程度まで削減することを検討してきた厚生労働省は、医師会・学会等の強い反対を受け、大幅な拡大へと方針転換した。今ある診療科はほぼ残り、内科や外科と体の部位などを組み合わせて標榜できるようにする。政令で定める診療科名は、内科、外科、歯科の三つ、小児科や精神科などは、政令とは別に省令で単独表記できるようにする。その上で、臓器や身体の部位、病名や症状、患者の特性、診療方法などと組み合わせることができるというもの。しかし、胃腸科などの表記は認めず、消化器内科、消化器外科といった表現になる。新しい診療科がどれだけ患者にとってわかりやすいものとなるのか、議論がありそうだ。（ケアネット　孫秀煥）

2006年3月から公共の屋内における喫煙が原則的に禁止された英国スコットランドでは、学童の受動喫煙が有意に減少していることがUniversity of EdinburghのPatricia C Akhtar氏らによるCHETS研究の結果、明らかになった。同研究報告はBMJ誌オンライン版9月9日付、本誌9月15日号に掲載された。両親が喫煙しなければ子供にメリットCHETS（Changes in child exposure to environmental tobacco smoke）研究では、禁煙法制定前の2006年と施行後2007年における小学校最終学年の学童による受動喫煙量の変化を比較した。喫煙量の測定には唾液サンプル中のニコチン代謝物（コチニン）濃度を用いた。2006年には2,403サンプル、2007年にも2,270サンプルが提出された。その結果、2006年には0.35ng/mLだったコチニン濃度（幾何平均値）は0.21ng/mLへと有意（p

2006年に公共の屋内における喫煙を禁じる法律が施行された英国スコットランドでは、非喫煙者の受動喫煙量が40%近く減少することが、英国NIHのSally J Haw氏とLaurence Gruer氏の調査で明らかになった。BMJ誌オンライン版9月9日付、本誌9月15日号に掲載された。受動喫煙量が4割減少と推測される本研究では喫煙禁止前の2006年と禁止後2007年、無作為に抽出した16～74歳の住人に調査依頼を郵送し、受諾した家庭に赴き聞き取り調査を行った。2006年は1,815人、2007年には1,834人から聞き取り調査を行い、それぞれ627人と592人の非喫煙者から唾液サンプルの提供を受けた。その結果、受動喫煙量の指標となる唾液中ニコチン代謝物（コチニン）濃度は、2006年の0.43ng/mLから0.26ng/mLへと相対的に39%、有意（p

（超）遠隔期のステント内血栓が問題となっている薬物溶出ステント（DES）だが、死亡率はベアメタルステント（BMS）と同等とするメタ解析がLancet誌9月15日号に掲載された。ドイツUniversity of BernのChristoph Stettler氏らが、ネットワークメタ解析と呼ばれる手法を用いて解析した結果だ。約20,000例のデータを解析ネットワークメタ解析とはAとBを比較したデータ、BとCを比較したデータを用いてAとCの比較まで行うメタ解析である。サンプル数が増えるという利点がある。さて、Stettler氏らはDESとBMSを比較した無作為化試験38件、18,023例のデータを用いて解析を行った。DESはシロリムス溶出ステント（SES）とパクリタキセル溶出ステント（PES）に分けて解析している。その結果、死亡リスクはBMS、SES、PES間に有意差はなかった。一方、心筋梗塞リスクはSESで有意に低く、相対リスクはBMSに比べ0.81（95%信頼区間：0.66-0.97、p=0.030）、対PESで0.83（95%信頼区間：0.71-1.00、p=0.045）だった。また内視鏡か剖検で確認された留置後1～4年間のステント内血栓のリスクも、BMSに比べPESでは1.43倍、SESは3.57倍となっていたが、いずれも有意な増加ではなかった。一方、各試験のプロトコールに従ったステント内血栓のリスクはBMSに比べ、PESで20.02と有意（p=0.0001）に増加していた。SESでもリスク増加は5.82と著明だったが、統計的に有意ではなかった（95%信頼区間：0.88-76.89）。またSES、PESとも責任病変部位血行再建術再施行のリスクはBMSより有意に低く、SESとPESを比較するとSESで有意に低かった。現実が反映された解析なのかこれらよりStettler氏らは、SESはPESやBMSよりも臨床的に有用であると結論するが、同号に掲載された論評では、対象となった臨床試験ではDESが現実に頻用されている高リスク病変ではなく低リスクに用いられている場合が多い、内視鏡・剖検で確認される血栓は臨床的に見られるステント内血栓の一部でしかない可能性などを指摘し、本解析の結論に疑問を呈している。（宇津貴史：医学レポーター）

関節置換術後のリスクとして静脈血栓塞栓症があり、その予防治療が術後および退院後も一定期間行われる。本稿は、その新しい予防治療剤として開発中の新規経口トロンビン阻害剤dabigatran etexilateに関する臨床試験RE-NOVATEの結果報告。LANCET誌9月15日号より。3,494例対象に無作為化二重盲見試験RE-NOVATEは欧州、南アフリカ、オーストラリアの115の医療センターにわたって行われた無作為化二重盲見試験で、人工股関節全置換術後の計3,494例を対象とする。対象は、dabigatran etexilate 220mg投与群1,157例または150 mg投与群1,174例（いずれも1日1回投与、術後1～4時間に半量投与で開始）と、エノキサパリン40mg投与群1,162例（1日1回投与、術前投与で開始）に無作為に割り付けられ実施された。主要評価項目は、静脈造影あるいは症候性に認められたすべての静脈血栓塞栓症の発生と、原因を問わない治療中のすべての死亡。試験結果には有効性解析の手法が用いられ、エノキサパリンとプラセボによる静脈血栓塞栓症発生率の絶対差を基礎とし、本試験の有効性マージンは7.7%と定義された。静脈血栓塞栓症予防への有効性および有害事象への安全性を確認投与期間の中央値は33日。有効性解析にかけられたのは220mg投与群880例、150 mg投与群874例、エノキサパリン投与群（対照群）897例だった。その他の症例は、主として静脈造影データの不足のため除外されている。主要評価項目が認められたのは、対照群6.7％（60/897例）に対し220mg投与群6.0％（53/880例、絶対差－0.7%、95％信頼区間：－2.9～1.6%）、150 mg投与群8.6％（75/874例、同1.9％、－0.6～4.4％）で、dabigatran etexilateはエノキサパリンと比べて非劣性であることが示された。また大出血の発生率に関しては、dabigatran etexilate投与群と対照群に有意差は認められなかった（220 mg投与：p = 0.44、150 mg投与：p = 0.60）。肝酵素濃度の上昇および急性冠動脈イベント発生についても有意差は認められなかった。以上の結果を踏まえ研究グループは、dabigatran etexilateの有効性と安全性はエノキサパリンと同程度であると結論付けている。

重症患者によくみられる貧血に対して施行される赤血球輸血療法は、予後不良と関連している。そこでHoward L. Corwin氏らエポ治験グループは、「遺伝子組換え型ヒトエリスロポエチン（エポエチンα）の投与が赤血球輸血の必要性を減少させる」との仮説を立て、前向き臨床試験を行った。NEJM誌9月6日号の報告より。プラセボと有意差なし試験に登録されたのは、内科、外科、外傷で集中治療室に入室後48時間から96時間の患者1,460例。被験者はエポエチンα（40,000 U）またはプラセボを最高3週間、週1回投与され、140日間にわたって追跡された。主要エンドポイントは赤血球輸血を受けた患者の割合。2次エンドポイントは輸血された赤血球の単位数、死亡率、ベースラインからのヘモグロビン濃度の変化とされた。その結果、エポエチンα投与はプラセボと比較して、赤血球輸血を必要とする患者数の減少も（エポエチンα群対プラセボ群の相対危険度：0.95、95%信頼区間：0.85－ 1.06）、輸血された赤血球単位の平均値（±SD）の低下ももたらさなかった（エポエチンα群：4.5±4.6単位、プラセボ群：4.3±4.8単位、 P = 0.42）。外傷患者で死亡率低下の可能性あるが、血栓イベント発生率上昇との関連もしかし、29日目にヘモグロビン濃度について、エポエチンα群がプラセボ群よりも上昇していた（1.6±2.0 g/dL対1.2±1.8 g/dL、P

　関節リウマチは重要な遺伝的要因をもつ慢性炎症性疾患である。疾患に対する感受性は、染色体2q上の領域と関連付けられてきた。特に、Jakキナーゼアとともにサイトカインシグナルの伝達経路となるSTAT 分子は7種類あることがわかっており、Th1反応を起こすIL-12に反応するSTAT4 の役割の解明に注目が集まっている。　アメリカ国立衛生研究所関節炎・骨格筋・皮膚疾患研究所のElaine F. Remmers氏らは、すでに関節リウマチと関連づけられている染色体2q領域中の13の候補遺伝子の内外にある一塩基多型（SNP）を調べた。NEJM誌9月6日号の報告から。STAT4 第3イントロン（＊1）のSNPハプロタイプ（＊2）の関連を示唆　研究グループは、関節リウマチと診断された北米の症例患者群1,620例と対照群2,635例についてSTAT1-STAT4 領域の微細な遺伝子マッピングを実施した。関連するSNPについては独立したケース-対照群シリーズから、スウェーデンの初期関節リウマチ患者群 1,529例と対照群881例、さらに全身性エリテマトーデス（SLE）患者については3シリーズから計患者群1,039例と対照群1,248例を登録し、調査した。その結果、STAT4 の第3イントロンにおけるSNPハプロタイプが、関節リウマチとSLE両方の感受性と関連していることがわかった。ハプロタイプを定義しているSNPのマイナー対立遺伝子は、診断が確定した関節リウマチ患者群の染色体の27%に存在する一方、対照群では22%であった（関連が最も強く示されたIDナンバー SNP rs7574865についてP= 2.81×10（-7）、対照群に対して患者群が染色体にリスク対立遺伝子を持つオッズ比1.32）。この関連はスウェーデンの最近の初発関節リウマチ患者で繰り返され（P = 0.02）、対照群とも合致した。STAT4 は関節リウマチ・SLE双方に共通の伝達経路　rs7574865 でマークされたハプロタイプはSLEの主症状である狼瘡と強い関連があり、症例患者群31%の染色体上に存在し、対照群では22%だった（P=1.87× 10（-9）、対照群と比較して患者の染色体にリスク対立遺伝子が存在するオッズ比1.55）。リスク対立遺伝子のホモ接合性は、対立遺伝子の欠如と比較して、狼瘡では2倍のリスクと、関節リウマチでは60%のリスク増加と関連していた。これらの結果から研究グループは、STAT4 のハプロタイプは関節リウマチとSLEの両方のリスク増加と関連しており、これらの疾患には共通の経路があることが示唆されたとしている。＊1　遺伝子中でタンパク質を作るための情報をもたない部分＊2　同一染色体上で、遺伝的に連鎖している多型（一塩基多型：SNPなど）の組み合わせ（朝田哲明：医療ライター）

医学教育研究の方法論上の弱点は資金の不足にあるとよく言われるが、資金と研究の質との相関は証明されていない。教育研究の質を測定する指標の開発とともに、研究資金と研究の質の関係を評価することを目的とした、学術誌に掲載された論文の質と提供された資金量についての調査が行われた。JAMA誌9月5日号より。210の医学研究論文をMERSQIで評価メイヨー・クリニック医科大学のDarcy A. Reed氏（米国ミネソタ州）らは、医学教育研究の質と提供資金量の関係を評価するために、ピア・チェックを受けた学術誌13誌に2002年9月1日から 2003年12月31日にかけて掲載された医学教育研究論文210の内的整合性、評価者間および内部評価者の信頼性と基準の妥当性を、研究デザイン・サンプリング・データタイプ・評価方法の妥当性・データ分析・アウトカムの6領域10項目にわたる医学教育研究質評価ツール（MERSQI）によって判定した。研究ごとに得られた提供資金量と主な執筆者の論文掲載記録を精査した上で判定された。主要評価項目はMERSQIによって正確に測定された研究の質（最大トータルスコアを18、6領域の各スコアは3）、研究ごとの提供資金量、主な執筆者の過去の論文掲載数。提供資金量と主な執筆者の論文掲載回数が相関MERSQI スコアの平均は9.95（SD：2.34、範囲5～16）だった。領域スコアの平均は、データ分析に関するものが最高（2.58）で、妥当性に関しては最低（0.69）だった。クラス内の相関係数の範囲は、評価者間については0.72～0.98、内部評価者の信頼度については0.78～0.998であった。トータルのMERSQIスコアは、専門家による格付け（スピアマン順位相関係数0.73、95%信頼区間：0.56－ 0.84、P

血漿ホモシステイン濃度の上昇が死亡率と血管疾患の危険因子であることは慢性腎臓病患者の観察研究で明らかになっている。ホモシステイン濃度を下げる葉酸とビタミンB群の投与が、慢性腎臓病と末期腎不全患者の予後を改善するか否かをテーマに無作為化対照試験が実施され、その結果がJAMA誌9月12日号に掲載された。葉酸40mg、ビタミンB6100mgなどを毎日投与高用量葉酸とビタミンB群の毎日投与が慢性腎臓病患者の死亡率を減少させるかどうかを判定するため、Rex L. Jamison氏らのグループは米国退役軍人省医療センターの36病院で二重盲検無作為化対照試験（2001～2006年）を行った。追跡期間の中央値は 3.2年、21歳以上の進行性慢性腎臓病（推算クレアチニンクリアランス30mL/分以下、n=1,305）あるいは末期腎不全（n=751）で、かつ高ホモシステインレベル（15μmol/L）の患者計2,056例。参加者は葉酸40mg、ピリドキシン塩酸塩（ビタミンB6）100mg、シアノコバラミン（ビタミンB12）2mgを含むカプセルまたはプラセボを毎日投与された。主要評価項目は全原因死亡率。第2評価項目は心筋梗塞、脳卒中、下肢の全部または一部の切断、そしてこれら3つと複合死亡率、透析開始までの期間と血液透析患者の動静脈アクセスの血栓症に至る期間とした。生存率、血管系疾患発病率減少のいずれも効果なし平均のホモシステイン濃度は、ビタミン投与群が24.0μmol/L、プラセボ投与群は24.2μmol/L。3ヵ月で、ビタミン投与群は 6.3μmol/L（25.8%、P＜0.001）、プラセボ投与群は0.4μmol/L（1.7%、P=0.14）低下したが、死亡率に明らかな影響はなかった（ビタミン投与群448対プラセボ投与群436、ハザード比：1.04、95%信頼区間：0.91－1.18）。第2 評価項目または有害事象においても明らかな影響は示されなかった。心筋梗塞はビタミン投与群129例対プラセボ群150例（同0.86、0.67－ 1.08）、脳卒中はビタミン群37対プラセボ群41（同0.90、0.58－1.40）、そして下肢切断はビタミン群60対プラセボ群53だった（同 1.14、0.79－1.64）。さらに、死亡率を加えた心筋梗塞、脳卒中、切断の複合、透析に至る期間（P=0.38）と、血液透析患者の血栓症に至る期間（P=0.97）は、ビタミン群とプラセボ群で違いがなかった。これらから、高用量葉酸とビタミンB群の投与は生存率の向上、あるいは進行性慢性腎臓病と末期腎不全患者の血管疾患の発病率低下のいずれにも効果がなかったと結論づけている。（朝田哲明：医療ライター）

BMJ誌では7月にDiGEMスタディを掲載し、2型糖尿病患者による血糖値自己測定の有用性に疑問を呈したが、今回はその背景にある患者心理を調査した Aston University（英国）のElizabeth Peel氏らによる研究結果で、8月30日付けHPにて早期公開された（その後本誌では9月8日号にて掲載）。患者は自己測定の結果をどう利用するかを十分に教育されていないようである。自己測定経験者を聞き取り調査Peel氏らは2002年から3年の間に2型糖尿病と診断されて6ヵ月以内の18例を対象に、2006年までに4回の聞き取り調査を行った。これら18例は全例、血糖値自己測定を行った経験があるが、試験参加時に測定していたのは7例のみだった。1年後には16例まで増加していたが、最終的には10例に減っていた。何故、自己測定をやめてしまったのか──。医療従事者の態度や患者教育に改善の余地あり聞き取り調査から明らかになった第一点は、医療従事者が自己測定値にさほど興味を示さないため、患者が自己測定を無駄だと考えるようになるという傾向である。治療歴が長くなるとHbA1cの方が重要らしいと知り、血糖値測定を軽視するようになるケースが多いようだが、「測定して行っても誰も数値を見てくれなかった」という例まであった。また自己測定した値を自分で見ても、何をすべきか教わっていない──という問題点も浮き上がってきた。その結果、自己測定値が高値の際、その旨を医療従事者に告げるのではなく、絶食・摂食制限など、短期的に血糖値を低下させる行動に走る傾向があり、運動や服薬には意識が回らないのが一般的だった。医療従事者の態度が血糖値自己測定に与える影響や、好ましい自己測定のあり方などをさらに検討する必要があると筆者らは結論している。（宇津貴史：医学レポーター）

慢性心不全患者ではHbA1c低値が予後増悪の予知因子と報告されているが、予後を増悪させているのはチアゾリジン誘導体（グリタゾン系薬剤）で、メトホルミンではそのようなおそれが少ないことが示唆された。Institute of Health Economics（カナダ）のDean T. Eurich氏らがBMJ誌8月30日付けHPにて早期公開論文として報告した（その後本誌では9月8日号にて掲載）。メトホルミンでは増悪認めずEurich氏らは、血糖低下薬と死亡・入院の関係を糖尿病合併心不全患者で検討しており、チェックリストにより一定の質が認められた8試験（13論文）のデータを体系的にレビューした。その結果、まずインスリンは心不全患者の総死亡を増加させていた可能性が示唆された。SU剤も同様の可能性が示された。一方メトホルミンは、SU剤などと比較した2試験15,763例をプール解析したところ、「全入院」のリスクが有意に低下していた（オッズ比：0.85、95%信頼区間：0.76～0.95）。一方、グリタゾン系薬剤をSU剤などと比較したプール解析（4試験、22,476例）では、「全入院」のリスクがグリタゾン系薬剤群で有意に増加していた（オッズ比：1.13、95%信頼区間：1.04～1.22）。Eurich氏らは、ロシグリタゾンによる心不全増加が近年示唆されている点などを指摘しながら、「現状では心不全患者の予後を増悪させない唯一の血糖降下薬はメトホルミンである」と結論している。なお、米国医師会雑誌（JAMA）9月12月号に掲載されたWake Forest University（米国）のCurt Furberg氏らによるメタ解析は、当初Cleveland Clinic（米国）のSteven Nissen氏らによるメタ解析が見いだしたロシグリタゾンによる心イベント増加を否定している。Eurich氏らも述べているが、メトホルミンとグリタゾン系薬剤の直接比較が必要であろう。（宇津貴史：医学レポーター）