腸管および血液脳関門に発現する薬物排出系トランスポーター（drug efflux transporters）活性に関する、アリピプラゾールとその活性代謝物デヒドロアリピプラゾールの効果が検討された。MDR1に対しては比較的強い阻害が認められた一方で、MRP4活性に対する阻害効果はほとんどみられなかったなどの知見が得られた。アステラス製薬の長坂氏は、「アリピプラゾールは、薬物トランスポーターについて検討された薬物との同時投与では、血液脳関門で薬物相互作用（DDI）を生じる可能性が低いことが示された」と報告した。Biopharm Drug Dispos誌2012年9月号（オンライン版2012年8月15日号）の報告。　検討された薬物排出系トランスポーターは、ヒト多剤耐性蛋白質1（MDR1/ABCB1；P糖蛋白）、乳がん耐性蛋白（BCRP/ABCG2）、多剤耐性関連蛋白質4（MRP4/ABCC4）であり、アリピプラゾールとデヒドロアリピプラゾールの阻害効力について調べた。主な結果は以下のとおり。・ヒトMDR1（ヒトMDCKII-MDR1細胞における）については、相対的に強い阻害効力が認められた。IC50（50％阻害濃度）は、アリピプラゾール1.2μm、デヒドロアリピプラゾール1.3μmであった。・ヒトMDR1については同様の実験系で、その他の非定型抗精神病薬（リスペリドン、パリペリドン、オランザピン、ジプラシドン）の阻害効力も評価された。IC50は2つを複合した場合の10倍以上であった。・アリピプラゾールとデヒドロアリピプラゾールは、ヒトBCRPについても阻害効力を有していた。IC50はそれぞれ、3.5μmと0.52μmであった。・ヒトMDR1とBCRPに対する、アリピプラゾールとデヒドロアリピプラゾールのIC50についての恒常的非結合型濃度比は0.1未満であった。しかし、アリピプラゾールの腸管系の理論的最大濃度比は、International Transporter Consortium（ITC）およびFDAが提唱するカットオフ値の10よりも大きい。・ヒトMRP4活性に対しては、アリピプラゾールとデヒドロアリピプラゾールの阻害効果はほとんどみられなかった。関連医療ニュース　・難治性の強迫性障害治療「アリピプラゾール併用療法」　・日本おける抗精神病薬の用量はまだ多い　・日本人統合失調症患者の認知機能に影響を与える処方パターンとは

　障害児は非障害児に比べ暴力の犠牲になる可能性が高いことが、英国・リバプール・ジョン・ムーアズ大学のLisa Jones氏らの調査で示唆された。ただし、このメタ解析では各試験結果に顕著な異質性を認めたため結果の妥当性には疑問が残るという。中等度～重度の障害を持つ子どもは世界で9,300万人を下らず、障害児は非障害児に比べ暴力の犠牲となるリスクが高いという。効果的な予防プログラム開発の初期段階として、信頼性の高い評価基準の策定が必須とされる。Lancet誌2012年9月8日号（オンライン版2012年7月12日号）掲載の報告。障害児に対する暴力の発生率、リスクをメタ解析で評価研究グループは、障害児に対する暴力の発生状況とそのリスクのエビデンスを統合するために系統的レビューとメタ解析を行った。12のデータベースを検索して、1990年1月1日～2010年8月17日までに報告された断面研究、症例対照研究、コホート研究を同定した。対象は、18歳以下の障害児に対する暴力の発生率および非障害児との比較で障害児が暴力を受けるリスクを評価した試験とした。発生率、リスクともに大きな異質性を確認17件の試験が選出された（断面研究15件、コホート研究2件）。暴力の発生率とリスクの評価を行った試験は10件、発生率のみを検討した試験が6件、リスクのみの検討を行った試験が1件だった。全体で1万8,374人の障害児がメタ解析の対象となった。複合的な暴力の推定発生率は26.7％（95％信頼区間［CI］：13.8～42.1）、身体的暴力は20.4％（同：13.4～28.5）、性的暴力は13.7％（同：9.2～18.9）、精神的虐待は18.1％（同：11.5～25.8）、ネグレクトが9.5％（同：2.6～20.1）であった。一方、これらの推定発生率のI2統計量は、それぞれ98.9％（同：98.7～99.1）、96.8％（同：95.9～97.4）、98.3％（同：98.1～98.5）、94.7％（同：91.6～96.3）、98.4％（同：98.0～98.7）であり、顕著な異質性が認められた。非障害児との比較における推定リスクのオッズ比は、複合的暴力が3.68（95％CI：2.56～5.29）、身体的暴力が3.56（同：2.80～4.52）、性的暴力が2.88（同：2.24～3.69）、精神的虐待が4.36（同：2.42～7.87）、ネグレクトが4.56（同：3.23～6.43）だった。また、I2統計量はそれぞれ91.8％（同：87.7～94.1）、50.6％（0～73.0）、86.9％（78.8～90.9）、94.4％（91.4～96.0）、73.8％（27.7～86.0）と、やはり大きな異質性が確認された。試験間の推定値のばらつきは、試験の背景因子の解析では一貫性のある説明はつかなかった。著者は、「障害児は非障害児に比べ暴力の犠牲になる可能性が高いことが示唆された」と結論する一方で、「持続的で強固なエビデンスが得られなかったのは、よくデザインされた試験がなく、障害や暴力の測定基準が不完全で、障害が暴力によって生じた可能性の評価が不十分などの問題が原因と考えられる。今後、質の高い疫学調査を行う必要がある」と考察している。

　HIV患者に対する抗レトロウイルス療法（ART）の導入や再処方を医師に代わって看護師が行うアプローチは安全に遂行可能であり、健康アウトカムやケアの質を改善することが、南アフリカ・ケープタウン大学肺臓研究所のLara Fairall氏らが実施したSTRETCH試験で示された。南アフリカにおけるART普及の主な障壁は治療医の不足であり、ART導入の遅れによりART待機患者の死亡率が上昇することが知られている。ARTの医師から他の医療職への職務移行の可能性に期待が寄せられているが、その有効性に関するエビデンスは十分でないという。Lancet誌2012年9月8日号（オンライン版2012年8月15日号）掲載の報告。STRETCHプログラムの効果をクラスター無作為化試験で評価STRETCH（Streamlining Tasks and Roles to Expand Treatment and Care for HIV）試験は、訓練を受けた看護師がARTの導入および再処方を行って治療の分散化を図るアプローチ（STRETCHプログラム）が、HIV患者の死亡、ウイルス抑制などの健康アウトカムに及ぼす効果を評価するクラスター無作為化試験。2008年1月28日～2009年6月30日までに、南アフリカの31のプライマリ・ケア施設を登録し、STRETCHプログラムを行う群（介入群）あるいは標準治療を継続する群（対照群）に無作為に割り付けた。それぞれの施設で治療を受けた患者を2010年6月30日までフォローアップした。2つのコホートが登録された。コホート1は16歳以上のCD4陽性リンパ球細胞数＜350個/μLでARTを受けていない患者で、コホート2は試験開始時にすでに6ヵ月以上のARTを受けていた患者であった。主要評価項目は、コホート1が死亡までの期間、コホート2は登録後12ヵ月におけるウイルス量の検出不能率とした。検出不能は、ウイルス量が＜400コピー/mLの場合とした。コホート1の死亡率：20％ vs 19％、コホート2の検出不能率：71％ vs 70％コホート1の5,390例およびコホート2の3,029例が介入群に、コホート1の3,862例およびコホート2の3,202例が対照群に割り付けられた。フォローアップ期間中央値はコホート1が16.3ヵ月、コホート2は18.0ヵ月だった。コホート1では、試験終了時までに介入群の20％（997/4,943例）、対照群の19％（747/3,862例）が死亡し、死亡までの期間は両群間に有意な差は認めなかった（ハザード比［HR］：0.94、95％信頼区間［CI］：0.76～1.15）。ベースラインのCD4陽性リンパ球細胞数が201～350/μLの患者に関する事前に計画されたサブグループ解析では、死亡率が対照群に比べ介入群で低い傾向がみられた（HR：0.73、95％CI：0.54～1.00、p＝0.052）。一方、＜200/μLの患者では両群間で同等だった（HR：0.94、95％CI：0.76～1.15、p＝0.577）。コホート2では、登録後12ヵ月の時点におけるウイルス量の検出不能率は介入群が71％（2,156/3,029例）、対照群は70％（2,230/3,202例）であり、両群間で同等であった（リスク差：1.1％、95％CI：−2.4～4.6）。著者は、「ARTの導入および再処方を含むプライマリ・ケア看護師の職務拡大は安全に遂行可能であり、健康アウトカムやケアの質を改善するが、未治療例のART導入に要する時間や死亡率は改善しないことが示された」と結論し、「このアプローチを南アフリカよりも医師へのアクセスに制限がある地域や無医地区に適用可能かという問題については別の試験を行う必要があるが、われわれの看護師訓練法やガイドライン作成法はすでにガンビアやマラウィに導入されている」という。

　非喫煙者における肺がん（LCINS）は、病因や臨床的特徴、予後の違いから、喫煙者における肺がんとは異なる疾患として認識されている。今回、LCINSにおける特異的予測マーカーの同定を目的とした米国MDアンダーソンがんセンターのXia Pu氏らの研究から、炎症関連遺伝子の変異がLCINSの臨床的転帰に影響する可能性があることが示唆された。Clinical Cancer Research誌オンライン版2012年 9月13日号に掲載された。　著者らはまず、904の炎症関連遺伝子において11,930の一塩基多型（SNP）の遺伝子型を同定し、MDアンダーソンがんセンターにおけるLCINS患者411例の全生存期間との関連を分析した。次に、メイヨークリニックにおけるLCINS患者311例におけるトップ27のSNPの検証を行った。　主な結果は以下のとおり。・3つのSNP（IL17RA：rs879576、BMP8A：rs698141、STY：rs290229）が確認され（p

　成人うつ病の有効な治療選択肢のひとつである「光療法」。この光療法が青年期うつ病治療においても有用であり、短期間で効果が期待できることをドイツ Niederhofer氏らがInt J Psychiatry Clin Pract誌オンライン版2012年9月号で報告した。　14歳から17歳の軽度うつ病患者28例を対象とした無作為化クロスオーバー試験。14例は、まずプラセボ治療として50Lux、1時間/日を1週間実施し、その後2,500Luxの光療法を1週間実施した。別の14例はまず2,500Luxの光療法を実施し、その後プラセボ治療を実施した。試験開始1週間前、プラセボ治療1日前、プラセボ治療と光治療の切り替え時、光療法開始1日後、光療法開始1週間後にベック抑うつ評価尺度にて抑うつ症状を評価するとともに、8時と20時に唾液中のメラトニンとコルチゾールのサンプルを採取して概日タイミングの変化を観察した。主な結果は以下のとおり。・ベック抑うつ評価尺度のスコアは有意に改善した。・唾液の分析結果において、光療法とプラセボ治療との間に有意な差が認められた。・有意な副作用は観察されなかった。・青年期うつ病患者に対する光療法の抗うつ効果は、プラセボ治療と比較し統計学的に優れていた。関連医療ニュース　・せん妄対策に「光療法」が有効！　・うつ病補助療法に有効なのは？「EPA vs DHA」　・高齢者うつ病患者への運動療法は有効

　エーザイ株式会社　エーザイ・ジャパンでは、65歳以上の親がいる男女9,400人（各都道府県　各200人）を対象に、「認知症に関する意識・実態調査」のインターネットアンケート調査を実施し、その集計結果を発表した（調査期間：2012年8月16日～17日）。　それによると、認知症を知っている、もしくは聞いたことがあると回答した9,385人に、「自分が認知症と診断されたら、自分が認知症であることを知りたいか？」と質問したところ、「はい」が74.3%、「いいえ」が2.5%と、4人中3人が告知を望んでいることがわかった。一方で、約2割が「わからない」（23.2%）と答えている。　また、認知症の対応・治療に関するイメージに最も近いものを単一回答で聞いたところ、81.7%が「早く対応・治療すれば、進行を遅らせることができる」を選択し、認知症の対応に関して正しい認識を持っていることがわかった。その他の回答は、「早く対応・治療したとしても、進行を遅らせることも治すこともできない」（6.5%）、「早く対応・治療すれば治すことができる」（5.3%）、「早く対応・治療したり、医師に診てもらう必要はない」（0.3%）、「わからない」（6.3%）であった。　認知症について最も気になることについては、「症状がどのように進行していくのか」（32.4%）、「医療・介護にかかる費用」（25.1%）、「まず、どこに相談すればよいか」（22.6%）が多く、これらの情報の提供が求められている。　本調査の詳細はこちら　http://www.eisai.co.jp/pdf/others/120914_reference.pdf

冠動脈カルシウムが冠動脈疾患リスクの予測を改善するとの報告はこれまで散見されているが、単一のコホート研究で複数の冠動脈リスク因子を直接比較した研究は皆無である。　これまでの研究では比較対照となるコホートが異なっており、一次エンドポイントも微妙に異なっているため正確な直接的比較は困難であった。異なるコホートでのリスクマーカーの比較は多くの問題を抱えているため、その判断は慎重でなければならない。　本研究は、これまで臨床現場で使用されてきたフラミンガム リスクスコア（FRS）またはレイノルズ リスクスコア（RS）を用いた冠動脈疾患予測から中等度のリスクを有すると判断された症例を対象に、 6つの有力な冠動脈予測因子を追加上乗せした場合のROC曲線下面積を直接比較検討している。6つの冠動脈予測因子は、(1)冠動脈カルシウム（CAC）、(2)頸動脈内膜中膜壁厚（CIMT）、(3)足関節上腕血圧比、(4)上腕血管拡張反応、(5)高感度C反応性タンパク質（CRP）、(6)冠動脈性心疾患（CHD）の家族歴である。　その結果として、いずれのリスクマーカーも冠動脈疾患の予測能を程度の差は認めるが改善または改善傾向を示した。その中でも冠動脈カルシウムによる改善が他を圧倒した。多変量Cox比例ハザードモデルの結果からはFMD, CIMTに関しては共変量で調整すると有意性は消失した。　しかしながら、圧倒的に優れていると判断された冠動脈カルシウムの測定には、放射線を使用する。冠動脈カルシウム測定に使用する放射線量は少ないが、無視できない量のイオン化された放射線に被験者を晒すことになる（約0.9～1.1mSv）。最近の技術革新により、冠動脈カルシウムイメージング中の放射線曝露を低減するために撮像装置およびイメージングプロトコールの標準化が行われている。しかしながら、これらの標準化が実際にどこまで普及しているかは不明な点も多い。過去の研究で使用された放射線量には幅広いばらつきがあり、地域／施設のタイプ／プロトコールによって冠動脈カルシウムイメージングで使用される放射線量には大きなばらつきを認める。使用可能最小放射線量でさえ長期にわたる発がんリスクへの関与について未解決な問題が含まれている。この安全性の問題を明確にして、冠動脈カルシウムイメージングのメリットとデメリットの両側面をみながら慎重に臨床応用を考えるべきではないかと考える。　いずれにしても、臨床現場で使用されてきたFRSに有害事象発生の不安のないリスク予測因子をうまく追加して用いることは、リスクの判別能力を向上させるので正しい見方であると考えている。

医師対象：株式会社ケアネットの運営するwebサイトCareNet.com会員の皮膚科標榜医師方法：インターネット調査 実施時期：2012年6月～8月患者対象：軽症から重症のアトピー性皮膚炎で現在も治療中の患者100名方法：インターネット調査 実施時期：2012年8月【患者さんへのアンケート】Q塗り薬を処方されるとき、医師またはスタッフから薬剤に関してどのような説明を受けましたか。（いくつでも）【医師へのアンケート】Q先生はアトピー性皮膚炎患者さん（16歳以上）にステロイド外用薬やタクロリムス軟膏などの外用剤を処方する際、どのような点について説明されますか？≪ケアネット編集後記≫アンケートの結果から、『今後の治療の予定、または治療方針』『外用剤を使用する期間の目安、または辞め時の目安』『塗りにくい部位への塗り方』『塗り忘れた時の対処法』などについては、患者さんの「医師から説明を受けた」という認識が低いようです。反対に『保湿の重要性』については説明を受けた印象を強くお持ちのようです。外来における指導に関して、「伝える」ことと「伝わっている」ことは同じではないことがうかがえます。先生はこの"ギャップ"に関してどう思われますか？

　高齢者が罹患する一般的な精神疾患には、せん妄、認知症、うつ病があり、これらは死亡率と関係している。Tsai氏らはせん妄、認知症、うつ病を伴う高齢患者の1年間の死亡率を評価した。Psychosomatics誌2012年9月号の報告。　対象は、2002～2006年に精神科のコンサルテーションを受けた65歳以上の一般病院入院高齢患者614名のうち、せん妄患者172名、認知症患者92名、うつ病患者165名。3群間の死亡率はlog-rank検定により比較した。死亡率の関連する可能性のある要因の識別にはロジスティック回帰分析が用いられた。主な結果は以下のとおり。・せん妄患者群における1年間の死亡率はうつ病患者群に比べ有意に高かったが（p=0.048）、せん妄群と認知症群、または認知症群とうつ病群との間には有意差が認められなかった（p=0.206、p=0.676）。・うつ病群において男性患者は女性患者より死亡率が高かった（p=0.003）。せん妄、認知症群では男女間で差がなかった。・すべての患者における1年間の死亡率は、高齢（p

　CTによって検出される肺動脈拡張（PA：A比＞1）は、慢性閉塞性肺疾患（COPD）重度増悪のリスク因子であることが、米国・アラバマ大学バーミングハム校のJ. Michael Wells氏らによる多施設共同観察試験の結果、明らかにされた。COPDの増悪は、肺機能の急激な低下および死亡と関連し、それらイベントリスクのある、とくに入院を要するような患者を同定することは重要とされる。急性増悪の予測として重度肺高血圧症があるが、これは進行したCOPDの重大な合併症である。一方で、肺血管の異常はCOPD早期に発生する。そこで研究グループは、CTで検出した肺血管疾患とCOPDの重度増悪との関連について検討した。NEJM誌2012年9月6日号（オンライン版2012年9月3日号）掲載報告より。PA：A比＞1と重度増悪入院歴との関連などを検証研究グループは、現在および元喫煙者のCOPD患者を米国内21医療機関から登録して、多施設共同観察試験を行った。被験者は、GOLDステージII～IVの3,690例が登録され、そのうち3,464例（94％）からCTスキャンデータを入手できた。被験者を、CT計測によるPA：A比（肺血管拡張：肺動脈径の大動脈径に対する比率）で、≦1の群（2,645例）と＞1群（819例）に分類した。PA：A比＞1と重度増悪による入院歴との関連について調べ、また患者コホート、外部検証コホートを長期に追跡しこれらイベントの予測に対する同比の有効性について検証した。増悪の既知のリスク因子は調整し検討された。検討したすべての変数の中でPA：A比＞1が最も強い関連多変量ロジスティック回帰分析の結果、試験登録時のPA：A比＞1と重度増悪歴の有意な関連が認められた（オッズ比：4.78、95％信頼区間：3.43～6.65、p＜0.001）。PA：A比＞1は、試験コホートでも（同：3.44、2.78～4.25、p＜0.001）、外部検証コホートでも（同：2.80、2.11～3.71、p＜0.001）、将来重度増悪リスク増大の独立因子だった。両コホートとも、検討したすべての変数の中で、PA：A比＞1が最も強い重度増悪との関連因子だった。

　思春期前の小児における吸入グルココルチコイドの使用は、服薬開始後数年間の発育を低下し、大人になった時の身長は低くなるが、発育の低下は進行も累積もしないことが明らかにされた。米国・ニューメキシコ大学のH. William Kelly氏ら小児喘息マネジメントプログラム（CAMP）研究グループが、「服薬開始後1～4年の発育の低下が、成人でも発育を低下するとは考えられない」として、同プログラム参加者を対象に調査した結果で、NEJM誌2012年9月6日号（オンライン版2012年9月3日号）にて発表した。試験開始時にブデソニド、ネドクロミル、プラセボ投与群に無作為化　研究グループは、CAMP（Childhood Asthma Management Program）の参加者1,041人のうち943人（90.6％）について、平均24.9±2.7歳時の成人身長を測定・評価した。被験者は5～13歳時の試験開始時に、ブデソニド（商品名：パルミコート）400μg/日投与群、ネドクロミル（国内未承認）16mg/日投与群、プラセボ投与群の、いずれかに無作為に割り付けられ4～6年の間投与を受けた。人口統計学的特性、喘息の特性、試験登録時の身長を調整した多重線形回帰分析を用いて、各治療群の成人身長を算出し、プラセボ群と比較した。身長格差は吸入服薬開始後2年間、1日投与量が増すほど大きく結果、平均成人身長は、プラセボ群と比較してブデソニド群は1.2cm低く（95％信頼区間：－1.9～－0.5、p＝0.001）、ネドクロミル群は0.2cm低かった（同：－0.9～0.5、p＝0.61）。最初の2年間、吸入グルココルチコイドの1日投与量が多いほど成人身長は低くなる関連（1μg/kg体重につき-0.1cm）が認められた（p=0.007）。ブデソニド群のプラセボ群に対する成人身長の格差は、治療2年後時点で認められた格差（-1.3cm：95％信頼区間：-1.7～-0.9）と同等であった。ブデソニド群の最初の2年間の発育速度の低下は、主に思春期前の被験者で認められた。

超高齢化社会を目前に在宅医の普及が目下の課題です。開業医が不安なく在宅医療を導入するには、在宅医を指導する在宅医療の指導者を養成し、その指導方法を確立することが必要です。今回は、地域での在宅医療の普及に実績をあげている東京大学と柏市が開催した在宅医療推進総合研修プログラムから2012年5月13日指導者養成研修をお届けします。在宅医療の確立は、いかに地域の医療介護資源を把握し、いかに多職種と顔の見える関係を築けるかにかかっていると言っても過言ではありません。本プログラムでは、指導者や既に在宅導入している医師、これから在宅医療の導入を予定する医師が、ワークショップ形式で熱い議論を交わしていきます。将来、在宅医療を視野に入れておられる開業医の先生必見のプログラムです。講師番組一覧　【全6回】番組1　第1回 ガイダンス：本研修における指導者の役割番組2　第2回 よい指導者とは ～アイスブレイク：自分にとって一番印象的だった指導者～番組3　第3回 ワークショップ・グループワークの進め方とファシリテーターの役割 ～グループ討論：効果的な多職種参加型事例検討会とは～番組4　第4回 在宅実地研修における指導者の役割 ～ロールプレイ：振り返りシートを活用したフィードバックの体験～番組5　第5回 在宅療養を支える医療介護資源マップの作成方法 ～グループ作業：医療介護資源マップの作成～番組6　第6回 まとめ（本プログラムを終えての感想など）

「医師のキャリアパスを考える医学生の会」主催（代表：秋葉春菜氏〔東京女子医科大学医学部4年〕）の第17回勉強会が、2012年8月19日（日）、東京医科歯科大学・湯島キャンパスにおいて開催された。当日は夏休みの期間中にも関わらず医学生、社会人を中心に約40名超が参加した。今回は医師でNPO法人宇宙船地球号代表の山本敏晴氏を講師に迎え、「海外で、国境を越えて活躍している医療関係者達～宇宙船地球号にご搭乗中の皆様へ～」と題し、講演を行った。国際協力を俯瞰するはじめに山本氏の自己紹介のあと、「国際協力とは何か」と題して、現在の国際協力の種類や体制、これからの展開についてレクチャーが行われた。最も強調されていた内容は、『国際協力』は、無給のボランティアとして行うだけではなく、有給の仕事として行う方法もある、ということだった。その就職場所となる組織は、大きく分けて4つある。〔1〕国際機関（国連（WHO、ユニセフ等）など）、〔2〕政府機関（外務省の国際協力機構（JICA）など）、〔3〕民間のNGO（非政府組織）、〔4〕民間の企業（開発コンサルタント会社など）。以上の、いずれの組織でも、医師などが雇用され、有給の仕事として国際協力を行っている人が多数いるという。〔1〕の国連職員等の場合、アメリカの国家公務員に準じた給与が支払われ、勤務年数と昇進に伴い増額されていく。〔2〕の日本のJICA専門家などの場合、日本の一般的な勤務医と同等か、それ以上の給与が支払われる。〔3〕のNGOの場合、薄給または無給である。例えば、山本氏がかつて所属した「国境なき医師団」の場合は、2012年現在、毎月約13万円程度が支払われる。〔4〕は日本政府の外務省から国際協力事業を受注する「会社」で、医療・公衆衛生分野の事業を実施する場合もある。その場合、医師なども雇用される。〔1〕国連職員等と〔2〕JICA専門家等の場合、国家公務員と同等以上の待遇で途上国等へ派遣されるので、待遇（給与、年金、保険など）は国内並みに安定する。また、国際協力と聞くと、途上国の田舎で、電気も水道もない生活を送ると思っている人が多いが、そのようなことはなく、（〔1〕と〔2〕の場合は）派遣国の首都にいくことが多く、そこにある高級ホテル等に泊まることが多い。業務は派遣先の国の（医療・公衆衛生に関わる）政策立案（及びその政策の実施補助）などが主体であるなどと述べた。一方で、〔3〕のNGOでのボランティアの場合、収入は低いため、仮にそれに参加したとしても、自分や家族の生活費を捻出できないため、持続的な活動を行うことはできず、半年から2年程度で止めてしまう人が多い。このため、継続的に国際協力を行っている人の8割以上は、〔1〕、〔2〕、〔4〕のいずれかの方法で、有給のプロとして国際協力を行っているという。ただし、〔1〕、〔2〕、〔4〕では途上国の保健省（日本の厚生労働省に相当）への政策提言・アドバイスが、主な仕事となるため、医師が自分で患者の診察や治療をすることは、ほぼない。このため、「自分で直接、患者さんを診療するタイプの国際協力」を行いたい場合、お金にはならないが、〔3〕のNGOのボランティアとして行うしかない。中庸案としては、日本赤十字社が日本各地で運営する病院で、普段は勤務をしておき、自然災害が途上国で起きた際に、それに対する（日赤からの）緊急援助として（短期間の間だけ）出動する、という方法もある。いずれにしても、「『なんらかの形で持続的に国際協力に従事している人々』のことを、山本氏は『国際協力師』と呼び、数年前から、その概念を普及しているのだ」と語った。シエラレオネの現実次に「世界で一番いのちが短い国 シエラレオネ」の説明が行われた。銀座・新宿等で多数の写真展を開催している山本氏が、自ら撮影した写真を示しつつ、現地の内戦の様子や「なぜ平均寿命が短いのか？」が語られた。だがまず、山本氏は、同国の「素晴らしさ」について、触れだした。意外なことに、「持続可能な社会」という意味では、日本の方が「途上国」で、シエラレオネの方が「先進国」だと言う。同国の田舎では、日本の江戸時代のような生活をしており、電気などはない。このため、高度な医療はできない。よって、悪く言えば、近代文明から遅れていると言えるが、よく言えば、「（将来枯渇してしまう石油などのエネルギーに依存しないため）持続可能な生活を、ずっと営んでいるのだ」と言う。このためむしろ、「同国に国際協力をしてあげる」というよりも、「日本人が（江戸時代までは行っていたのに）忘れてしまった「持続可能な社会」（未来まで、ずっと続けていける（医療も含めた）生活のスタイル）を思い出させてくれる国であった」と山本氏は言う。次に、山本氏は、シエラレオネが、ボロボロになっていった経緯を説明した。シエラレオネでは、ダイヤモンドが採れる。これを狙って、欧米の営利企業が、その採掘を巡り同国で紛争を起こした。内戦だけでなく、隣国リベリアからの軍事侵攻も発生し、人々の生活は崩壊していった。多くの医療施設が破壊され、多くの医師や看護師が、国外に逃亡してしまった。その結果、乳児死亡率も、5歳までに子どもが死んでしまう割合（5歳未満子ども死亡率）も、ともに「世界最悪」という国になってしまった（2000年頃）。また、5歳まで生き残った子どもたちも、争う軍事組織らのいずれかに「子ども兵」として雇われ、麻薬漬けにされたまま、「戦争の道具」（生きた兵器）として戦場に連れていかれる。こうして、平均寿命34歳（2002年ユニセフの統計で世界最低）という国ができあがってしまった。こうした現状に対し、山本氏は、自らが現地で医療活動を行うだけでなく、自分が日本に帰ってしまった後も、未来永劫、シエラレオネで続けていけるような「医療システム」の構築を目指した。現地で医療機関（病院と診療所、さらにその連携制度など）を創設し、そこで働く医療従事者の人材育成を行った。そして、これからこうした国々へ支援にいこうという聴講者へ「現地の言葉を覚えること」、「現地の文化と伝統医療を尊重すること」、「西洋医学や日本の医療の手法を、一方的に押し付けないこと」など、体験者ならではのアドバイスを送った。アフガニスタンの現実続いてアフガニスタンに赴任した時の話題となり、同地では、（患者を診る医師としてではなく）プロジェクト・リーダー（コーディネーター）として、同国北部領域における母子保健のシステム構築に従事していたことを語った。同国では現在も（政府とタリバーン等の軍閥間での）紛争が続いており、「世界で一番、妊産婦死亡率が高い」ことと、その理由などが述べられた。国際協力師として世界に関わらないか最後に再び、国際協力を行っていく形として、民間NGOの無給のボランティアとして途上国に派遣されるだけでなく、有給のプロとして、例えば、JICAなどの専門家として赴任する選択肢もあることを強調した。また、今後国際協力を行っていこうという聴講生に向けて、（最も医療が遅れているとされる）アフリカ諸国で国際協力をやりたいのであれば、フランス語を習得した方がいいという助言をした。アフリカ諸国は、昔、フランスの植民地だった国が多いためである。さらに、（途上国の病院等の見学ツアーである）「スタディーツアー」や「ワークキャンプ」を一度は体験してみるのもよいと勧めた。その他、公衆衛生分野（予防、水と衛生など）であれば、医師でなくとも参加できるので医師以外の方でも大学院で「公衆衛生学修士」をとって、参加して欲しいと述べた。それに関連して、「世界を見て思ったことは、予防医学こそが究極の医療ではないかと思う」と述べ講演を終えた。質疑応答次のような質問が、山本氏に寄せられ、一つ一つに丁寧に回答されていた。――援助や支援の在り方について国際協力には、(1)地震などの自然災害の直後や、紛争地帯の中に入っていく「緊急援助」と、(2)それらが落ち着き、途上国の政府や地方自治体が、ある程度、正常に機能している時に行う、「開発援助」がある。(1)と(2)では、まったく違うことをする。(1)は、直接的な（狭義の）医療を行うことが多いが、(2)では、途上国政府への政策提言など、医療システムや公衆衛生の構築（広義の医療）をすることが多い。貧しい途上国への開発援助は、昔は、（マラリアや肺炎などに対する）感染症対策と母子保健（乳児死亡率の改善、妊産婦死亡率の改善など）の改善を目的としていた。ところが、（国連が定めたミレニアム開発目標の終わる）2015年以降、WHOは、大きく方針を変える予定だ。今後は、途上国でも、糖尿病、高血圧などの生活習慣病（いわゆる成人病）が増える傾向にあるため、それらに対する対策（治療と予防）が、主流になる可能性が高い。ちなみに、国際協力の世界では、そうした疾患のことを、「非感染性疾患（NCD）」と言う。――現在の山本氏の活動について現在は、直接的な国際協力（狭い意味での国際協力）からは離れ、『国際協力師』を増やすことを主な活動としている。運営しているNPOの活動は3つある。(1)『国際協力師』を直接的に増やすために、本を執筆したり、啓発するためのさまざまなサイト（ホームページ、ブログ、ツイッター等）を制作している。(2)『お絵描きイベント』という、ちょっと変わった活動もしている。世界中の人々に「あなたの大切なものは何ですか？」と質問をし、その絵を描いてもらい、そこから導き出される、その国の『社会背景に眠っている問題点』を洗い出し、各国の問題をわかりやすく説明し、さらにそれに対し各組織が行っている国際協力活動を紹介する事業を行っている。世界の約70ヵ国・地域で実施した。書籍版が4冊（小学館等から）出版されており、またウェブサイトとしても公開している。(3)一般の企業に対して、「企業の社会的責任(CSR)」のランキングを付けている。利益を追求するだけでなく、環境への配慮を行い、社会貢献も実施するような企業を増やしていくためだ。2年に一度、ウェブサイト上で公開している。同様に、「病院の社会的責任（HSR）」に関するランキングも、現在、検討中である。要するに、すべての組織に、「持続可能性」への配慮を行うように啓発をしている。――国連のミレニアム開発目標（MDGs）2015の評価と意義についてMDGsは大体達成できていると思うが、数字的には、妊産婦死亡率の低下と乳児死亡率の低下が達成できていない。これはこれからの課題だと思う。ただ、この目標を定めたことで先進国が巨額のお金を出資し、資金ができ、一定の効果はあったので評価できると思う。――海外の地域医療で役立ったこと、また逆に日本に持ち込んで役立ったことは？アフリカの田舎では、医師がいないか、足りない。このため、看護師（または、普通の村人で、ある程度の研修を受けた人）が、病気を診断したり治療したりしている。看護師や村人では判断できない、難しい症例の場合は、携帯電話のSMS（ショート・メッセージ・サービス）を使って、首都などにいる医師に連絡をする。こうしたことは、途上国で当たり前のように行われている。日本では、医師法があるため、「医師でなければ診断や治療をしてはいけない」ことになっているが、日本の無医村や離島も、アフリカの田舎に近い場合がある。よって、アフリカの真似をして、日本でも、IT機器（携帯電話やパソコン等）を使って、遠隔地医療を「医師でない人が行って、どうしても医師が必要な場合は、医師がIT技術でアドバイスを送る」ということも考えられる。日本では、毎年、医療費が増加しており、国の借金も膨らんでいる。今後、さらに高齢化社会になるため、毎年1兆円ずつ、国の社会保障費（医療・公衆衛生・年金など）が増えていくことがわかっている。その理由の一つが、医者の人件費が高いことである。一般の日本人の平均年収は430万円だが、医師のそれは1,500万円をはるかに超える。このような「高い」人件費を使わずに、今後の日本の医療を実施していく必要がある。「お金をかけないで行う」、あるいは「費用対効果」を考えるということも、これからの医師には必要だ。2000年から導入された介護保険制度は、まさにこれである。高齢化社会を迎え、また国の財政が破綻しかかっている中、医療従事者であっても、「患者さんにその時点で最高の医療を（予算などまったく気にせず）提供する」ことだけを考えるのではなく、なるべく、お金をかけず、環境にも優しく（電気をあまり消費せず、ゴミをあまり出さないように配慮して）医療システムが未来まで続けていけるように配慮することが必要である。最後にスタッフの伊藤大樹氏（東京医科歯科大学医学部4年）が「国際協力の貴重なお話を有難うございました。これからも充実した勉強会を開催していきますのでよろしくお願いします。また、会では協力いただけるスタッフを募集しています。気軽に参加ください」と閉会挨拶をのべ、3時間にわたる勉強会を終了した。■講演者略歴■関連リンクNPO法人「宇宙船地球号」山本敏晴ブログ＊　＊　＊　＊　＊　＊医師のキャリアパスを考える医学生の会