第1 回国際ミトコンドリア学術集会が、2013年11月6日（水）～7 日（木）、東京にて開催される（学術集会ホームページ）。世界のミトコンドリア研究における人と知識の融合を推進し、ミトコンドリア探索治療の発展に貢献することが期待されている。今回は、順天堂大学脳神経内科（大会長：服部信孝氏）が主催であるため、パーキンソン病などの難治性神経変性疾患についても中心的な演題として取り上げられる予定である。＜学術集会概要＞■会期　2013年11月6日（水）～11月7日（木）（2 日間）■会場　六本木アカデミーヒルズ49　東京都港区六本木6-10-1 六本木ヒルズ森タワー49 階　TEL: 03-6406-6220■学術集会大会長　服部信孝（順天堂大学脳神経内科 教授）■事務局　順天堂大学脳神経内科 担当 佐藤栄人　TEL：03-3813-3111（内3328）／ FAX：03-5800-0547（直通）■会議の目的と開催意義1）ヨーロッパ、アメリカ、アジア、オセアニアの地域ミトコンドリア研究ユニットから第一線の研究者を招き交流の場を設けることにより、今日まで実現困難であった世界ユニット形成の先駆けとする。2）ミトコンドリア関連疾患に関する病因研究と臨床研究を融合させ、ミトコンドリア探索治療の可能性を探る。3）次世代シークエンサーなどの新技術をトピックスとして取り上げ、さらなる病態研究に向けて世界規模での連携を推進する。■テーマ　『Prelude to the Translational Research in Mitochondrial Diseases』■学術プログラム1) 特別講演2) シンポジウム　 神経変性疾患の分子病態から治療法に迫る　 ミトコンドリア脳筋症の病態機序 日本から発信するミトコンドリア治療法3) ワークショップ　 次世代シークエンサーを用いた病院遺伝子探索の紹介　 ミトコンドリア関連疾患の病態機序と新規治療の検討4) 一般演題（ポスター）5) ランチョンセミナー など

　東アジア人では、BMIと心血管疾患死リスクとの関連は、BMI値が高すぎる場合も低すぎる場合も同リスクが高まる、U型カーブの関連を示すことが明らかにされた。米国・ニューヨーク大学のYu Chen氏らが、東・南アジア人約112万人を対象としたアジアコホート連合（Asia Cohort Consortium）のデータを解析して明らかにしたもので、BMJ誌オンライン版2013年10月1日号で発表した。なお南アジア人では同様の傾向はみられず、BMI高値と心血管疾患死リスクの関連は弱かったという。東アジア84万人、南アジア29万人を平均9.7年追跡　研究グループは、東アジア人（83万5,082人：中国、台湾、シンガポール、日本、韓国）と南アジア人（28万9,815人：インド、バングラディシュ）が参加している20の前向きコホート、被験者合計112万4,897人のデータについてプール解析を行った。　心血管疾患、冠動脈性心疾患、脳卒中などによる死亡リスクと、BMIとの関連を分析した。　ベースライン時の被験者の平均年齢は、53.4歳、平均追跡期間は9.7年だった。その間の心血管疾患死の発生は、東アジア人コホートで4万791人、南アジア人コホートで8,393人、合わせて4万9,184人だった。東アジア人コホートで、BMI 25以上、17.4以下で心血管疾患死リスクがいずれも増大　東アジア人でBMIが25以上の人は、22.5～24.9の人に比べて、心血管疾患死に関するハザード比は1.09～1.97と有意に増大した。具体的には、BMIが25.0～27.4のハザード比は1.09（95％信頼区間：1.03～1.15）、27.5～29.9が1.27（同：1.20～1.35）、30.0～32.4が1.59（1.43～1.76）、32.5～34.9が1.74（同：1.47～2.06）、35.0～50.0が1.97（同：1.44～2.71）だった。　同様の関連は、冠動脈性心疾患死や虚血性脳卒中による死亡についても認められ、また脳出血による死亡については、BMI 27.5以上で有意に高かった。　一方、BMIが低値の人についても、心血管疾患死リスクの増大が認められ、BMI 15.0～17.4の人のハザード比は1.19（同：1.02～1.39）、15.0未満では2.16（同：1.37～3.40）だった。　南アジア人では、BMIと心血管疾患死リスクとの関連性は弱く、BMIが35超の人で22.5～24.9の人に比べ、冠動脈性心疾患死に関するハザード比が1.90（同：1.15～3.12）に上昇する関連がみられただけだった。

　慢性脳脊髄静脈不全（CCSVI）の有病率について、多発性硬化症患者（MS）とその非罹患兄弟姉妹、さらに非血縁の健常者を対象に調べたところ、いずれも2～3％とまれではあるが同程度であり、MS患者における有病率の増大などは認められなかった。カナダ・ブリティッシュコロンビア大学のAnthony L Traboulsee氏らが行った、ケースコントロール試験の結果、明らかにされたもので、CCSVIはこれまで、多発性硬化症患者においてのみ発症し健常者では発症しないとされていた。なお、50％超の静脈狭窄を呈する患者の割合はいずれも約7割と同程度で、著者は「MS患者において静脈狭窄を呈する割合が高い理由はわからないままである」とまとめている。Lancet誌オンライン版2013年10月9日号掲載の報告より。静脈撮影でCCSVI診断基準により評価　研究グループは、2011年1月～2012年3月にかけて、カナダの3ヵ所の医療センターを通じ、合計177例を対象に試験を開始した。被験者はいずれも成人であり、MS患者が79例、非罹患兄弟姉妹55例、非血縁の健常者（コントロール群）が43例だった。　内頸静脈・奇静脈の狭窄について、カテーテル静脈撮影と超音波検査を行い、Zamboni氏らにより提唱されたCCSVI診断基準で評価を行った。大静脈50％超の狭窄は多発性硬化症にかかわらず約7割　その結果、カテーテル静脈撮影の結果が得られた被験者のうち、CCSVI診断基準で陽性だった人は、MS患者65例中1例（2％）、非罹患兄弟姉妹46例中1例（2％）、コントロール群32例中1例（3％）と、いずれも同程度だった（すべての比較のp=1.0）。　また、大静脈のいずれかに50％超の狭窄が認められた人の割合も、MS患者65例中48例（74％）、兄弟姉妹47例中31例（66％）、コントロール群37例中26例（70％）と、いずれの群でも高率で認められ、群間の有意な差はみられなかった（p＝0.82）。　一方、超音波検査によりCCSVI診断基準陽性だった人の割合は、MS患者79例中35例（44％）、兄弟姉妹54例中17例（31％）、コントロール群38例中17例（45％）で、群間の有意差はみられなかった（p＝0.98）。超音波検査による、カテーテル静脈撮影の静脈50％超の狭窄に関する感度は、0.406（95％信頼区間：0.311～0.508）、特異度は0.643（同：0.480～0.780）と、いずれも低かった。　著者は、「本研究により、CCSVIはMS患者、健常者ともに発症はまれであることが示された。脳脊髄静脈の50％超狭窄は、いずれの患者においても頻度が高かった。また、超音波検査は感度も特異度も低かった」と述べ、「MSにおいてなぜ静脈狭窄が起きるのかは不明なままである」とまとめている。

　中外製薬は24日、スイスのF. ホフマン・ラ・ロシュ社から輸入し、製造・販売している抗インフルエンザウイルス剤「タミフルカプセル75」「タミフルドライシロップ3％」（一般名：オセルタミビルリン酸塩／以下、タミフル）について、2013-2014年シーズン（以下、今シーズン）に向けての供給計画がまとまったと発表した。　今シーズンのタミフル供給計画（2013年10月24日時点）は以下のとおり。　タミフルカプセル75　　　500万人分　タミフルドライシロップ3％　　300万人分　合計　　　800万人分　同社は、インフルエンザウイルスの流行拡大の状況に応じて追加供給も検討するという。詳細はプレスリリースへ

消化器概要肺気腫、肺がんの既往歴のある67歳男性。呼吸困難、微熱、嘔気などを主訴として入退院をくり返していた。経過中に出現した腰痛および左足痛に対しNSAIDsであるロキソプロフェン ナトリウム（商品名：ロキソニン）、インドメタシン（同：インダシン）が投与され、その後も嘔気などの消化器症状が継続したが精査は行わなかった。ところがNSAIDs投与から12日後に消化性潰瘍の穿孔を生じ、緊急で開腹手術が行われたが、手術から17日後に死亡した。詳細な経過患者情報肺気腫、肺がん（1987年9月左上葉切除術）の既往歴のある67歳男性。慢性呼吸不全の状態であった経過1987年12月3日呼吸困難を主訴とし、「肺がん術後、肺気腫および椎骨脳底動脈循環不全」の診断で入院。1988年1月19日食欲不振、吐き気、上腹部痛が出現（約1ヵ月で軽快）。4月16日体重45.5kg5月14日症状が安定し退院。6月3日呼吸困難、微熱、嘔気を生じ、肺気腫と喘息との診断で再入院。6月6日胃部X線検査：慢性胃炎、「とくに問題はない」と説明。6月7日微熱が継続したため抗菌薬投与（6月17日まで）。6月17日軟便、腹痛がみられたためロペラミド（同：ロペミン）投与。6月20日体重41.5kg、血液検査で白血球数増加。6月24日抗菌薬ドキシサイクリン（同：ビブラマイシン）投与。6月26日胃もたれ、嘔気が出現。6月28日食欲低下も加わり、ビブラマイシン®の副作用と判断し投与中止。6月29日再び嘔気がみられ、びらん性胃炎と診断、胃粘膜保護剤および抗潰瘍薬などテプレノン（同：セルベックス）、ソファルコン（同：ソロン）、トリメブチンマレイン（同：セレキノン）、ガンマオリザノール（同：オルル）を投与。7月4日嘔気、嘔吐に対し抗潰瘍薬ジサイクロミン（同：コランチル）を投与。7月5日嘔気は徐々に軽減した。7月14日便潜血反応(－)7月15日嘔気は消失したが、食欲不振は継続。7月18日体重40.1kg。7月19日退院。7月20日少量の血痰、嘔気を主訴に外来受診。7月22日腰痛および膝の感覚異常を主訴に整形外科を受診、鎮痛薬サリチル酸ナトリウム（同：ネオビタカイン）局注、温湿布モムホット®、理学療法を受け、NSAIDsロキソニン®を1週間分投与。以後同病院整形外科に連日通院。7月25日血尿が出現。7月29日出血性膀胱炎と診断し、抗菌薬エノキサシン（同：フルマーク）を投与。腰痛に対してインダシン®坐薬、セルベックス®などの抗潰瘍薬を投与。7月30日吐物中にうすいコーヒー色の吐血を認めたため外来受診。メトクロプラミド（同：プリンペラン）1A筋注、ファモチジン（同：ガスター）1A静注。7月31日呼吸不全、嘔気、腰と左足の痛みなどが出現したため入院。酸素投与、インダシン®坐薬50mg 2個を使用。入院後も嘔気および食欲不振などが継続。体重40kg。8月1日嘔吐に対し胃薬、吐き気止めの投薬開始、インダシン®坐薬2個使用。8月2日10:00嘔気、嘔吐が持続。15:00自制不可能な心窩部痛、および同部の圧痛。16:40ブチルスコポラミン（同：ブスコパン）1A筋注。17:50ペンタジン®1A筋注、インダシン®坐薬2個投与。19:30痛みは軽快、自制の範囲内となった。8月3日07:00喉が渇いたので、ジュースを飲む。07:30突然の血圧低下（約60mmHg）、嘔吐あり。08:50医師の診察。左下腹部痛および嘔気、嘔吐を訴え、同部に圧痛あり。腹部X線写真でフリーエアーを認めたため、腸閉塞により穿孔が生じたと判断。15:00緊急開腹手術にて、胃体部前壁噴門側に直径約5mmの潰瘍穿孔が認められ、腹腔内に食物残渣および腹水を確認。胃穿孔部を切除して縫合閉鎖し、腹腔内にドレーンを留置。術後腹部膨満感、嘔気は消失。8月10日水分摂取可能。8月11日流動食の経口摂取再開。8月13日自分で酸素マスクをはずしたり、ふらふら歩行するという症状あり。8月15日頭部CTにて脳へのがん転移なし。白血球の異常増加あり。8月16日腹腔内留置ドレーンを抜去したが、急性呼吸不全を起こし、人工呼吸器装着。8月19日胸部X線写真上、両肺に直径0.3mm～1mmの陰影散布を確認。家族に対して肺がんの再発、全身転移のため、同日中にも死亡する可能性があることを説明。8月20日心不全、呼吸不全のため死亡。当事者の主張患者側（原告）の主張慢性閉塞性肺疾患では低酸素血症や高炭酸ガス血症によって胃粘膜血流が低下するため胃潰瘍を併発しやすく、実際に本件では嘔気・嘔吐などの胃部症状が発生していたのに、胃内視鏡検査や胃部X線検査を怠ったため胃潰瘍と診断できなかった。さらに非ステロイド系消炎鎮痛薬はきわめて強い潰瘍発生作用を有するのに、胃穿孔の前日まで漫然とその投与を続けた。病院側（被告）の主張肺気腫による慢性呼吸器障害に再発性肺がんが両肺に転移播種するという悪条件の下で、ストレス性急性胃潰瘍を発症、穿孔性腹膜炎を合併したものである。胃穿孔は直前に飲んだジュースが刺激となって生じた。腹部の術後経過は順調であったが、肺気腫および肺がんのため呼吸不全が継続・悪化し、死亡したのであり、医療過誤には当たらない。ロキソニン®には長期投与で潰瘍形成することはあっても、本件のように短期間の投与で潰瘍形成する可能性は少なく、胃穿孔の副作用の例はない。インダシン®坐薬の能書きには消化性潰瘍の可能性についての記載はあるが、胃潰瘍および胃穿孔の副作用の例はない。たとえ胃潰瘍の可能性があったとしても、余命の少ない患者に対し、腰痛および下肢痛の改善目的で呼吸抑制のないインダシン®坐薬を用いることは不適切ではない。裁判所の判断吐血がみられて来院した時点で出血性胃潰瘍の存在を疑い、緊急内視鏡検査ないし胃部X線撮影検査を行うべき注意義務があった。さらに検査結果が判明するまでは、絶食、輸液、止血剤、抗潰瘍薬の投与などを行うべきであったのに怠り、鎮痛薬などの投与を漫然と続けた結果、胃潰瘍穿孔から汎発性腹膜炎を発症し、開腹手術を施行したが死亡した点に過失あり。原告側合計4,188万円の請求に対し、2,606万円の判決考察今回のケースをご覧になって、「なぜもっと早く消化器内視鏡検査をしなかったのだろうか」という疑問をもたれた先生方が多いことと思います。あとから振り返ってみれば、消化器症状が出現して入院となってから胃潰瘍穿孔に至るまでの約60日間のうち、50日間は入院、残りの10日間もほとんど毎日のように通院していたわけですから、「消化性潰瘍」を疑いさえすればすぐに検査を施行し、しかるべき処置が可能であったと思います。にもかかわらずそのような判断に至らなかった原因として、(1)入院直後に行った胃X線検査（胃穿孔の58日前、NSAIDs投与の45日前）で異常なしと判断したこと(2)複数の医師が関与したこと：とくにNSAIDs（ロキソニン®、インダシン®）は整形外科医師の指示で投与されたことの2点が考えられます（さらに少々考えすぎかも知れませんが、本件の場合には肺がん術後のため予後はあまりよくなかったということもあり、さまざまな症状がみられても対症療法をするのが限度と考えていたのかも知れません）。このうち(1)については、胃部X線写真で異常なしと判断した1ヵ月半後に腰痛に対して整形外科からNSAIDsが処方され、その8日後に嘔吐、吐血までみられたのですから、ここですぐさま上部消化管の検査を行うのが常識的な判断と思われます。しかもこの時に、ガスター®静注、プリンペラン®筋注まで行っているということは、当然消化性潰瘍を念頭に置いていたと思いますが、残念ながら当時患者さんをみたのは普段診察を担当していない消化器内科の医師でした。もしかすると、今回の主治医は「消化器系の病気は消化器内科の医師に任せてあるのでタッチしない」というスタンスであったのかも知れません。つまり(2)で問題提起したように、胃穿孔に至る過程にはもともと患者さんを診ていた内科主治医消化器系を担当した消化器内科医腰痛を診察しNSAIDsを処方した整形外科医という3名の医師が関与したことになります。患者側からみれば、同じ病院に入院しているのだから、たとえ診療科は違っても医者同士が連絡しあい、病気のすべてを診てもらっているのだろうと思うのが普通でしょう。ところが実際には、フリーエアーのある腹部X線写真をみて、主治医は最初に腸閉塞から穿孔に至ったのだろうと考えたり、前日までNSAIDsを投与していたことや消化性潰瘍があるかもしれないという考えには辿り着かなかったようです。同様に整形外科担当医も、「腰痛はみるけれども嘔気などの消化器症状は内科の先生に聞いてください」と考えていたろうし、消化器内科医は、「（吐血がみられたが）とりあえずはガスター®とプリンペラン®を使っておいたので、あとはいつもの主治医に任せよう」と思ったのかも知れません。このように本件の背景として、医師同士のコミュニケーション不足が重大な影響を及ぼしたことを指摘できると思います。ただしそれ以前の問題として、NSAIDsを処方したのであれば、たとえ整形外科であっても副作用のことに配慮するべきだし、もし消化器症状がみられたのならば内科担当医に、「NSAIDsを処方したけれども大丈夫だろうか」と照会するべきであると思います。同様に消化器内科医の立場でも、自分の専門領域のことは責任を持って診断・治療を行うという姿勢で臨まないと、本件のような思わぬ医事紛争に巻き込まれる可能性があると思います。おそらく、各担当医にしてみればきちんと患者さんを診察し、（内視鏡検査を行わなかったことは別として）けっして不真面目であったとか怠慢であったというような事例ではないと思います。しかし裁判官の判断は、賠償額を「67歳男性の平均余命である14年」をもとに算定したことからもわかるように、大変厳しい内容でした。常識的に考えれば、もともと肺気腫による慢性呼吸不全があり、死亡する11ヵ月前に肺がんの手術を行っていてしかも両側の肺に転移している進行がんであったのに、「平均余命14年」としたのはどうみても不適切な内容です（病院側弁護士の主張が不十分であったのかもしれません）。しかし一方で、そう判断せざるを得ないくらい「医師として患者さんにコミットしていないではないか」、という点が厳しく問われたケースではないかと思います。今回のケースから得られる教訓として、自分の得意とする分野について診断・治療を行う場合には、最後まで責任を持って担当するということを忘れないようにしたいと思います。また、たとえ専門外と判断される場合でも、可能な限りほかの医師とのコミュニケーションをとることを心掛けたいと思います。消化器

ケアネットでは、スペシャリストドクターを回答者に迎えたQ&Aコーナーを開始します。毎月テーマを決めてCareNet会員医師からの質問を募り、CareNeTV、CareNet.comでおなじみのスペシャリストドクターが回答する、その名も「診療よろず相談TV」。臨床上のQ&Aは、白黒をつけられないものも多く、活字でニュアンスを伝えるのは困難でした。そこで当コーナーでは回答者の生の声を収録し、回答のニュアンスまでお伝えします。

　降圧治療の心血管系への効果について、慢性腎臓病（CKD）の有無別で検証したメタ解析の結果が報告された。オーストラリア・シドニー大学のV Perkovic氏らBlood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaborationによる解析報告で、腎機能レベルを問わず、収縮期血圧（SBP）5mmHg低下につき主要心血管イベントが6分の１抑制されることが示された。これまでガイドラインでは、CKD患者への降圧も推奨はされていたが、エビデンスは限定的であった。今回の解析の結果を踏まえて著者は「わずかでも推定糸球体濾過量（eGFR）が低下した人への降圧治療は心血管イベントを予防する有効な戦略である」と結論している。また、降圧薬のクラスエフェクトの解析も行われたが、エビデンスが示されず、「CKD患者の心血管イベント予防について、特定クラスの薬を優先的に選択することを支持するエビデンスは少しもない」とも結論している。BMJ誌オンライン版2013年10月3日号掲載の報告より。CKD 3万295例のデータを含む26試験のデータをメタ解析　研究グループは、CKD有無別でみた降圧と主要心血管イベントとの関連について無作為化試験を対象としたメタ解析を行った。解析は、プラセボまたはその他の降圧薬とで降圧について比較した試験、あるいは異なる降圧目標を比較した試験で、割り付け群それぞれが1,000人年以上であった試験を適格とした。　主要評価項目は、複合および個別の主要心血管イベント（脳卒中・心筋梗塞・心不全または心血管死）と全死因死亡とした。　解析には26本の試験が組み込まれた。被験者総数は15万2,290例であり、そのうち3万295例が腎機能低下例（eGFR値＜60mL/分/1.73m2で定義）であった。　メタ解析は、ベースライン時の腎機能に即して行われ、ランダム効果モデルを用いて、5mmHg降圧当たりのハザード比を算出して検討した。腎機能を問わず5mmHg降圧につき約6分の1イベントを抑制　その結果、プラセボと比較して、降圧治療は、CKDの有無に関係なく主要心血管イベントを抑制した。すなわち、非CKD群（eGFR値≧60mL/分/1.73m2）のハザード比（HR）は0.83（95％信頼区間[CI]：0.76～0.90）であり、SBPの5mmHg降圧につきイベントを約6分の1抑制する効果が認められ、CKD群でも同程度であった（HR：0.83、95％CI：0.79～0.88）。効果の差についてのエビデンスは得られなかった（均一性のp＝1.00）。　またこの結果は、降圧が、ACE阻害薬、Ca拮抗薬、もしくは利尿薬、βブロッカーのいずれのレジメンによって図られたかを問わず同程度であった。eGFR値が異なる患者の主要心血管イベントは、クラスエフェクトが異なる降圧薬によって変化するというエビデンスは得られなかった（均一性についてすべてのp＞0.60）。

　ステープラーによる皮膚縫合は消化器外科での開腹手術後に広く行われている反面、もうひとつの手段である真皮縫合の潜在的な利点については評価されていない。「大阪大学消化器外科共同研究会リスクマネジメント分科会」の辻仲 利政氏らは、真皮縫合とステープラー使用時の手術部位感染、肥厚性瘢痕などの創合併症の頻度を評価し報告した。Lancet誌2013年9月28日号に掲載。消化管開腹手術後の創合併症と肥厚性瘢痕発症率を比較　本研究はオープンラベル多施設ランダム化比較試験として、24施設が参加して行われた。適応基準は、20歳以上、臓器機能異常なし、上部消化管または下部消化管の開腹外科手術を施行された患者。手術前に真皮縫合とステープラー群に1:1で割り付けられた。主要アウトカムは手術後30日以内の創合併症発症率、副次アウトカムは術後6ヵ月以内の肥厚性瘢痕発症率とした。全体の発症は有意差なしも、上部・下部で発症に差　1,072例が主要アウトカムの、1,058例が副次アウトカムの評価対象となった。真皮縫合群とステープラー群はそれぞれ558例(上部消化管382例、下部消化管176例)、514例(上部消化管413例、下部消化管101例)であった。　主要評価項目である創合併症発症率は真皮縫合群で8.4％、ステープラー群では11.5％と、全体としては有意な差は確認できなかった（オッズ比：0.709、95％CI：0.474～1.062、p＝0.12）。しかしながら探索的データ解析によると、創合併症発症率は下部消化管においては真皮縫合群で有意に少なかった（真皮縫合群10.2％、ステープラー群19.8％、オッズ比：0.463、95％CI：0.217～0.978、p＝0.0301）。　内訳をみると、表層手術部位感染については、下部消化管において真皮縫合群で有意に少なかった（真皮縫合群7.4％、ステープラー群15.8％、オッズ比：0.425、95％CI：0.179～0.992、p＝0.0399）。表層手術部位感染以外の創合併症発症率については、全体では真皮縫合群で有意に少なく（真皮縫合群2.0％、ステープラー群4.5％、オッズ比：0.435、95％CI：0.189～0.940、p＝0.0238）、上部消化管においても真皮縫合群で有意に少ないという結果であった（真皮縫合群1.6％、ステープラー群4.6％、オッズ比：0.331、95％CI：0.107～0.875、p＝0.0149）。　副次アウトカムである肥厚性瘢痕の発症率については、全体では真皮縫合群で有意に少なく（真皮縫合群16.7％、ステープラー群21.6％、オッズ比：0.726、95％CI：0.528～0.998、p＝0.0429）、上部消化管においても真皮縫合群で有意に少なかった（真皮縫合群17.3％、ステープラー群23.7％、オッズ比：0.672、95％CI：0.465～0.965、p＝0.0282）。　サブセット解析では、男性、下部消化管手術、手術時間220分以上、手術後の抗凝固療法施行において、真皮縫合群で創合併症リスクが減少していた。また、ほとんどのサブセットにおいて、真皮縫合群で創合併症の頻度が減少していることが証明された。

　軽症から中等症のCOPD患者において、咳と痰の両方があると死亡リスクが高まることが、ジョンズ・ホプキンス大学のNirupama Putcha氏らにより報告された。また、これら2つの症状がある場合、呼吸器疾患による死亡も多くなることもわかった。Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease誌オンライン版2013年10月15日の掲載報告。　COPD患者において咳と痰は一般的な症状である。過去の研究では、これらの症状と全死亡や肺機能との関係については意見が分かれていた。そこでCOPD患者における咳や痰が全死亡や呼吸機能にどのような影響を与えるのか検証した。　対象は肺健康調査のデータから、軽症から中等症の気流制限が認められた5,887人の喫煙者とした。各症状群（咳のみ、痰のみ、咳と痰の両方）のベースラインと、12.5年間の全死亡と呼吸機能の経年変化との関係を調べた。平均年齢は48.5（±6.8）歳で、63%が男性、4%がアフリカ系のアメリカ人であった。「咳のみ」群は17%、「痰のみ」群は12%、「咳と痰の両方」群は31%であった。　主な結果は以下のとおり。　・「咳のみ」群、「痰のみ」群では、全死亡との関連は認められなかった。・「咳と痰の両方」群では、年齢、性別、人種、5年間の喫煙状況、pack yearを指標とした喫煙歴、無作為化グループ間、予測1秒率のベースラインでの補正後も、全死亡のリスク上昇が認められた（ハザード比：1.27、95% Cl：1.02～1.59） 。・「咳と痰の両方」群は、これらの症状がない群に比べ、呼吸器疾患による死亡が多いことがわかった。・「咳と痰の両方」群はFEV1（一秒量）のベースラインより48mL低かったが（95% Cl：－90～－6）、「咳のみ」群および「痰のみ」群では、ベースラインとの差は認められなかった。　今回の研究結果は、有害事象が起こるリスクがより高いCOPD患者の集団を見極める一助となるであろう。

　抗精神薬に関連する代謝系の長期副作用に関するデータは不足している。英国・King's College LondonのRocio Perez-Iglesias氏らは、初回エピソード精神病患者を対象に、抗精神病薬投与後の体重増加および代謝異常の出現状況について検討した。その結果、最初の1年間に著しい体重増加が認められ、代謝に関しては総コレステロール、LDL-コレステロール、トリグリセリドなどの脂質異常を認めたことを報告した。結果を踏まえて著者は、「抗精神病薬投与後、最初の1年間は体重増加と代謝パラメータの変動に注意を要することが示唆された」と述べ、また「体重増加の経過を明らかにすることは、抗精神病薬に関連する代謝系有害事象の防止または軽減を目的とした研究における有用な情報となるであろう」とまとめている。The International Journal of Neuropsychopharmacology誌オンライン版2013年10月8日号の掲載報告。　研究グループは、治療歴のない初回エピソード精神病患者を対象とした前向き長期試験は、抗精神病薬投与前の状況を把握でき、かつ交絡因子の影響が少ないという点で貴重な情報といえる、として本検討を行った。試験は、抗精神病薬投与開始後3年間における体重増加の経過および代謝異常の出現頻度を評価することを目的とした。初回エピソード精神病患者170例のコホートを、ハロペリドール群（32％）、オランザピン群（32％）、リスペリドン群（36％）に無作為化し、可変用量を投与した。初期治療は、臨床効果と忍容性を考慮し、必要に応じて変更された。　主な結果は以下のとおり。・3年時点における平均体重増加は12.1kg（SD：10.7）であった。・最初の1年間における体重増加が著しく（平均総体重増加量の85％）、その後は次第に安定した。・総コレステロール、LDL-コレステロールおよびトリグリセリド値は同様の推移を示し、最初の1年間においてのみ有意な増加がみられた。・血糖パラメータの有意な変化は認められなかった。・糖尿病の家族歴を有する2例で、2型糖尿病の発症がみられた。・短期評価において、体重増加と関連する因子は「BMI低値」「男性」「オランザピン投与」であった。・長期評価において、「機能的状態」と「臨床効果」が主要な予測因子であることが示された。関連医療ニュース 抗精神病薬性の糖尿病、その機序とは 若年発症統合失調症への第二世代抗精神病薬治療で留意すべき点 統合失調症に対し抗精神病薬を中止することは可能か

　患者が痛みを訴えたとき、患者の配偶者はどのように反応するだろうか。米国・ペンシルベニア州立大学のStephanie J. Wilson氏らは、変形性膝関節症患者とその配偶者を対象に研究を行い、言語的および非言語的コミュニケーションいずれもが、疼痛表出に対する配偶者の肯定的および否定的反応に重要であることを示した。Pain誌2013年10月号（オンライン版2013年6月19日号）の掲載報告。　研究グループは、患者の疼痛の訴えに対する配偶者の反応として予想される手厳しい反応と、共感的反応あるいは相手を心配する反応について、言語的な疼痛表出と非言語的な疼痛表出がどのように影響するかを調べた。　変形性膝関節症患者144例とその配偶者に、22日間、疼痛表出、配偶者の反応、健康状態および感情について日記に記録してもらった。　主な結果は以下のとおり。・非言語的な疼痛表出は、配偶者の共感的および相手を心配する反応に好ましい影響を与えた。・言語的な疼痛表出も、同様の影響が認められた。・いつもより言語的な疼痛表出が多い日は、非言語的な疼痛表出が配偶者の共感的および相手を心配する反応とより強く関連していた。・非言語的な疼痛表出および言語的な疼痛表出がいずれも多い日は、配偶者の手厳しい反応が和らいだ。・以上の所見から、言語的および非言語的コミュニケーションいずれもが、疼痛表出に対する配偶者の肯定的および否定的反応に重要であることが示唆された。～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」連載中！・身体の痛みは心の痛みで増幅される。知っておいて損はない痛みの知識・脊椎疾患にみる慢性疼痛 脊髄障害性疼痛／Pain Drawingを治療に応用する・無視できない慢性腰痛の心理社会的要因…「BS-POP」とは？

　デンマークにおいて、バイスタンダー（居合わせた人、発見者など）による心肺蘇生（CPR）戦略の導入効果について、初となる評価が行われた。コペンハーゲン大学ゲントフテ病院のMads Wissenberg氏らによる調査検討の結果、2001～2010年の院外心停止後生存者は、バイスタンダーCPRの実施の増加と有意に関連していることが明らかになったという。JAMA誌2013年10月2日号掲載の報告より。過去10年の、バイスタンダー蘇生実施率と生存率の変化を調査　デンマークで導入されたバイスタンダーCPR戦略は、（1）蘇生法訓練の小学校（2006年10月）および運転免許取得者（2005年1月）への実施導入、（2）CPR自己訓練キットを2005～2010年で約15万個配布、（3）バイスタンダーへの救急センターからの電話ガイダンス改善（2009年からの救急センターへの医療従事者の配置開始含む）、（4）病院外へのAED配置増（2011年までに約1万5千台）、（5）ガイドライン改訂（2004年に低体温治療開始など）や早期血行再建術への着目増大による高度ケアへの改善努力、（6）救急隊員の訓練などEMSシステムの全体的強化などであった。　研究グループは、これら戦略導入が行われた過去10年間のバイスタンダーによる蘇生実施率と生存率の変化について、全国デンマーク心停止レジストリの2001～2010年の院外心停止蘇生実施ケース患者を特定して調べた。　主要評価項目は、バイスタンダーCPR、バイスタンダー除細動、30日生存率、1年生存率についての経時的傾向だった。バイスタンダーCPR実施と院外心停止後生存がともに増加　調査対象期間中の心停止患者は2万9,111例であった。そのうち、非心原性心停止例（7,390例）と救急医療隊員による蘇生であることが確認された例（2,253例）を除外した1万9,468例を試験集団とした。被験者の年齢中央値は72歳、男性が67.4％であった。　バイスタンダーCPRの実施は試験期間中、2001年の21.1％（95％信頼区間[CI]：18.8～23.4％）から2010年の44.9％（同：42.6～47.1％）に有意に増大していた（p＜0.001）。一方、バイスタンダー除細動の実施も倍増していたものの、実施率は低いままであった（1.1％→2.2％、p＝0.003）。　病院へ生存した状態で到着できた人の数は、7.9％（95％CI：6.4～9.5％）から21.8％（同：19.8～23.8％）へと有意に増大していた（p＜0.001）。また30日生存率も有意に改善していた（3.5％→10.8％、p＜0.001）。1年生存率も同様に有意に改善していた（2.9％→10.2％、p＜0.001）。　なお、試験期間中に院外心停止患者の発生数自体は有意に減少していた（10万人当たり40.4人→34.4人、p＝0.002）。そうした中で生存者数が有意に増大していた（10万人当たり2.9人→6.4人、p＜0.001）。　全試験期間中、バイスタンダーCPRは、心停止の発症を目撃されていない場合でも、30日生存率の改善と明らかな関連が示された。同30日生存率は、バイスタンダーCPRあり4.3％、同なし1.0％で、オッズ比は4.38（95％CI：3.17～6.06）だった。目撃されていた場合の同値は、19.4％、6.1％、オッズ比3.74（95％CI：3.26～4.28）だった。　上記結果を踏まえて著者は、「デンマークでは2001～2010年の間に、院外心停止後生存者の増加と、バイスタンダーCPRの増加が有意に関連していた。同時期に起きている他の改善要因もあるので、因果関係についてはなお不明である」とまとめている。

　変形性股関節症で人工股関節全置換術を受けた患者の術後90日死亡率は、8年間で半減（2003年0.56％から2011年0.29％）と大きく低下したことが示された。英国・ブリストル大学のLinda P Hunt氏らが、イングランドとウェールズのレジストリデータを、後ろ向きに解析し報告したもので、低下に寄与した因子についても分析を行い、術後アプローチ、機械的および薬物的な血栓予防処置、脊椎麻酔の4つを特定した。結果を踏まえて著者は「これらシンプルな臨床処置戦略を広く普及することで、それが要因となっている場合は、さらなる死亡率の低下が可能となるだろう」と述べている。Lancet誌2013年9月28日号掲載の報告より。術後90日以内の死亡率の変化を調べ、関与している因子を分析　人工股関節全置換術後の90日以内の死亡は、まれではあるが、研究グループは、患者・治療因子が原因になっている死亡例についてはさらに回避できる可能性があるとして、近年、同手術に起因する死亡率が減少しているかを調べ、減少しているとしたらその要因は何かを明らかにすることを目的に本検討を行った。　イギリスとウェールズの関節レジストリデータから、2003年4月から2011年12月の人工股関節置換例のデータを入手し、全国死亡データベース、Hospital Episode Statisticsデータベースと結びつけ、各患者の死亡、社会人口統計学的特性、併存症を特定した。Kaplan-Meier法で術後90日以内の死亡を評価し、Cox比例ハザードモデルを用いて、患者・治療因子の影響を評価した。死亡率低下に寄与した4つの修正可能な臨床因子が明らかに　同期間中に40万9,096例が、変形性股関節症治療のためにプライマリな人工股関節置換を受けていた。　8年間で1,743例が、術後90日以内に死亡していたが、2003年の0.56％から2011年は0.29％と、大きく持続的に減少していた。その傾向は、年齢、性、併存症で補正後も変わらなかった。　補正モデルによって、死亡率低下と関連する修正可能な臨床因子がいくつか明らかになった。すなわち、「術後アプローチ」（ハザード比[HR]：0.82、95％信頼区間[CI]：0.73～0.92、p＝0.001）、「機械的血栓予防」（同：0.85、0.74～0.99、p＝0.036）、ヘパリンとアスピリンの併用またはヘパリン単独による「薬物的血栓予防」（同：0.79、0.66～0.93、p＝0.005）、「脊椎麻酔」（全身麻酔との比較によるHR：0.85、95％CI：0.74～0.97、p＝0.019）だった。　人工股関節のタイプは、死亡とは無関係であった。また、過体重は、死亡率が低いことと関連していた（HR：0.76、95％CI：0.62～0.92、p＝0.006）。

　1968年に西日本において発生した「油症（中毒）事件」の被害患者について、血清IL-17、IL-23、IL-1β、TNFα値が増大していることを、油症外来のある長崎大学大学院医歯薬学総合研究科皮膚病態学分野の鍬塚 大氏らが報告した。同事件は、ポリ塩化ビフェニル（PCB）、ポリ塩化クアテルフェニル（PCQ）、ポリ塩化ジベンゾフラン（PCDF）に汚染された“米油”を摂取した人々に重篤な皮膚疾患や障害等の健康被害が発生したというもので、40年以上を経た現在、重篤な症状がみられることは少なくなったが、油症患者の血中PCBやPCDFは高値のままであるという。Journal of Immunotoxicology誌オンライン版2013年10月1日号の掲載報告。　最近の研究において、ダイオキシンが芳香族炭化水素受容体（AhR、ダイオキシン受容体）を介してその免疫毒性作用を伝達し、AhRの活性がIL-17を産生するTH17細胞の調節障害を誘発していることが示唆された。　そこで研究グループは、油症患者においても、TH17細胞の免疫応答の障害が認められるとの仮説を立て検証研究を行った。　仮説を確認するために、患者群と適合対照群について、IL-17とIL-22（いずれもTH17細胞により産生される）、またIL-1β、IL-23を測定した。またTH17細胞活性による好中球とマクロファージにより産生される可能性が示唆されているTNF-α値も測定した。　主な結果は以下のとおり。・仮説の検証は、油症患者群40例、適合対照群40例について行われた。・結果、血清IL-17とIL-1β、IL-23の値は、対照群と比べて油症患者群で有意に高値であった。・一方、IL-22は、対照群と比べて油症患者群で有意に低値であった。・これらの結果は、油症患者が、炎症との関連の可能性があるTH17細胞の免疫応答が障害されていることを示唆するものであった。

　統合失調症の病態に脳の炎症は関連しているのか。オランダ・ユトレヒト大学のIris E. Sommer氏らは、抗炎症薬による統合失調症の症状軽減効果を評価するため、臨床試験26件について解析を行った。その結果、アスピリン、N-アセチルシステイン、エストロゲン製剤において、症状の重症度に対し有意な改善効果が認められることを報告した。Schizophrenia Bulletin誌オンライン版2013年10月8日号の掲載報告。　統合失調症の炎症説は新しいものではないが、最近、統合失調症の病因における免疫系の役割を示唆するデータが多く発表されており、再び注目を集めている。脳における炎症の増強が統合失調症の症状に関与しているとするならば、炎症の抑制は臨床経過を改善しうると考えられる。実際、最近、数件の試験において、抗炎症薬が統合失調症の症状を改善しうるか否かが検討されていた。本研究では、これまでに実施された臨床試験を基に、統合失調症の症状に及ぼす抗炎症薬の有効性に関する最新情報を調査した。PubMed、Embase、the National Institutes of Health のウェブサイト（http://www.clinicaltrials.gov）、Cochrane Schizophrenia Group entries in PsiTriおよびCochrane Database of Systematic Reviewsを用いてデータベース検索を行った。検索対象は、臨床アウトカムを検討した無作為化二重盲検プラセボ対照試験に限定した。主な結果は以下のとおり。・適格試験は26件が抽出された。・アスピリン、セレコキシブ、ダブネチド（国内未承認）、エイコサペンタエン酸（EPA）およびドコサヘキサエン酸（DHA）などの脂肪酸、エストロゲン製剤、ミノサイクリンおよびN-アセチルシステイン（NAC）について、症状の重症度に及ぼす影響を調査した。・そのうち、アスピリン（重み付け平均効果サイズ[ES]：0.3、270例、95％CI：0.06～0.537、I2＝0）、エストロゲン製剤（ES：0.51、262例、95％CI：0.043～0.972、I2＝69％）およびNAC （ES：0.45、140例、95％CI：0.112～0.779）において、有意な効果が認められた。・セレコキシブ、ミノサイクリン、ダブネチドおよび脂肪酸では、有意な効果が認められなかった。・以上より、抗精神病薬へのアスピリン、NAC、エストロゲン製剤の追加は有望だと思われた。・これら3製剤は、いずれも非常に幅広い活性を有している。症状の重症度に対する有益な効果が、真にその抗炎症作用を介したものであるか否かを検討する必要がある。関連医療ニュース 抗精神病薬へのNSAIDs追加投与、ベネフィットはあるのか？ 新たな選択肢か？！「抗精神病薬＋COX-2阻害薬」自閉症の治療　 アルツハイマー病、アミロイドβ蛋白による“炎症反応”が関与