うつ病と2型糖尿病併存の臨床像は、うつ病が糖尿病より先行しているか、糖尿病発症後にうつ病を発症したかによって、大きく異なることが明らかにされた。オーストラリア・西オーストラリア大学のDavid G. Bruce氏らが、Fremantle Diabetes Study Phase IIの被験者について、分析を行い報告した。結果を踏まえて著者は、「時間的パターンに留意することで、2型糖尿病患者におけるうつ病の、病因、診断や治療の研究を前進させることに結びつくだろう」と結論している。PLoS One誌2013年12月号の掲載報告。　研究グループは、住民ベースの観察研究Fremantle Diabetes Study Phase IIの2型糖尿病患者を対象とした。被験者は、うつ病（lifetime depression）の評価をBrief Lifetime Depression Scale（本研究のために開発・検証したスケール）を用いて受けており、最近のうつ症状（Patient Health Questionnaire-9；PHQ-9）と抗うつ薬の使用に関する情報も補足して分析した。　主な結果は以下のとおり。・評価は、患者1,391例（平均年齢65.7±11.6歳、男性51.9％）を4群に層別化して行った。第1群「非うつ病群」58.7％、第2群「糖尿病診断前にうつ病を診断されていた群」20.8％、第3群「うつ病と糖尿病を2年以内に診断されていた群」6.0％、第4群「糖尿病診断後にうつ病を診断された群」14.5％であった。・第2群「糖尿病診断前うつ病診断群」のうつ病診断時期は、中央値15.6年前で発症時の年齢は37.2±14.7歳であった。・この第2群の患者の臨床的特徴は、セルフケア行動の減退、症候性末梢動脈疾患が多くみられることを除いて、非うつ病患者と類似していた。・第4群「糖尿病診断後うつ病診断群」のうつ病診断時期は、中央値9.9年後で発症時の年齢は59.8±13.0歳であった。・この第4群の患者の糖尿病罹患期間は長く、血糖コントロールが不良で、より強化された治療を受けており、糖尿病性合併症を多く有していた。・また第4群は第2群患者よりも現在うつ病を有している患者が多く、しかし抗うつ薬を投与されている患者は少ない傾向がみられた。・以上のように、うつ病と2型糖尿病の臨床像は、それらの時間的関係性によってさまざまであることが示された。これらの知見は、糖尿病患者におけるうつ病の発症には複数のパターンがあり、それが診断と治療において重要な意味を持つことが示唆された。関連医療ニュース SSRI、インスリン抵抗性から糖尿病への移行を加速！ 「糖尿病＋うつ病」に対する抗うつ薬の有効性は“中程度” 抗精神病薬性の糖尿病、その機序とは

眼球に突き刺さったのは・・・まさかの突然ですが、私は耳かきが上手です。いえ、他人の耳かきではなく、自分の耳かきが上手なのです。難易度が高い“モノ”が耳道の奥のほうにあっても、上手に耳かきで取り出せる自信があります。というわけで、今回は耳かきに関する医学論文を検索してみました。耳かきに関して医師が診察することがあるとすれば、多くは外傷性鼓膜穿孔だと思います。海外とは違って日本は耳かきの文化が根付いていますから、鼓膜穿孔の最も多い原因として耳かきを考えなければなりません。とくに耳かきの多くは木や竹でできていますから、“しなり”が良いために鼓膜穿孔だけでなく内耳まで障害をもたらす可能性もあります（日耳鼻 2010;113:679-686.）。耳かきによる外傷性鼓膜穿孔についてはいくつも報告があるため、臨床背景や手術適応などある程度確立されていますが、耳かきによる“眼の損傷”という想像すらしたくない世にも恐ろしい症例報告があります。今回はこの論文をご紹介したいと思います。Yamashita T, et al.Transorbital intracranial penetrating injury from impaling on an earpick.J Neuroophthalmol. 2007; 27:48-49.いったいどれだけお酒を飲んだのか、酩酊状態で86歳の男性がある日耳かきを触っていたそうです。その男性は、誤って自分の耳かきを上眼窩裂から奥深くに刺してしまいました。よほど酩酊状態にあったのでしょうか、脳幹の近くまで到達してしまったそうです。･･････驚異的な深さです。患者さんは外側後頭下開頭法で緊急手術を受け、耳かきは海綿静脈洞の出血をコントロールしながら抜去されました。耳かきは第5脳神経・第6脳神経の間に横たわり、耳かきの先端は橋前槽まで到達していました。同側の眼筋麻痺と眼瞼下垂という後遺症を残したものの、彼は一命を取りとめたそうです。ちなみにこの症例報告では上眼窩裂に突き刺さった耳かきの写真があるのですが、いくら医療従事者が見ているこのウェブサイトとはいえあまりにショッキングな写真なので、掲載は控えさせていただきます。もう少し耳かきが奥まで到達していたら、完全に脳幹に到達していた可能性もあります。本症例では早急に手術が行えたことが功を奏しました。日本の場合、お箸や耳かきのように木や竹でできた長いものが多いため、これが頭蓋内に到達すると容易に感染を起こしうるため、できれば早期に手術で取り除くほうがよいとされています（Surg Neurol. 1977;7:95-103.）。ほかにも、日本独特の症例報告として、お箸が目に突き刺さった小児の症例報告もあります。これも想像したくないですね（Neurol Med Chir (Tokyo). 2001;41:345-348.）。皆さんも、酩酊状態で細長いものを触らないように気をつけましょう。

CORAL研究は、重症動脈硬化性腎動脈狭窄（血管造影で80％以上狭窄あるいは60～80％未満狭窄で圧格差20mmHg以上と定義）で、高血圧（2剤以上の降圧薬服用だが収縮期血圧[SBP]155mmHg以上と定義）あるいは慢性腎臓病（eGFR 60mL/分/1.73m2未満と定義）を有する症例に対する腎動脈形成術・ステント留置術（renal revasculalization stenting: RRVS）の効果を検討した多施設共同前向き研究である。 　被験者は、薬物療法＋腎動脈ステントを受ける群（467例）と薬物療法のみを受ける群（480例）に割り付けられ、重大心血管・腎イベント（心血管あるいは腎イベントが原因の死亡、心筋梗塞、脳卒中、うっ血性心不全による入院、進行性腎障害、腎代替療法の必要性の複合エンドポイント発生）について平均3.5年の追跡を受けた。　動脈硬化性腎動脈狭窄に対するRRVSは、腎機能障害増悪を予防し、透析導入回避、血圧コントロール改善、さらに心血管疾患発症予防に有用である可能性が報告されてきた1)。たしかに、RRVSにて腎機能改善、血圧コントロール改善、心不全改善の症例を経験する。しかし、われわれがRRVSの効果を認める症例は一部であり、多くの症例はRRVSの効果を明確に確認できないことを経験的に知っている。しかし、RRVSの恩恵を受ける症例を選別する方法がなく、一方、RRVS実施がデメリットである十分な根拠もない。ゆえに、血圧・腎機能が安定した動脈硬化性腎動脈狭窄症例について、その診療方針は十分確立されていなかった1)。　ASTRAL研究は、2009年に報告された動脈硬化性腎動脈狭窄症例における腎機能・血圧に対するRRVSの効果を検討する前向き研究であり、RRVSの効果に否定的な研究結果であった2)。しかし、ASTRAL研究では、“腎動脈狭窄の程度評価が厳密でなく”、“重症狭窄例は各施設試験担当者がRRVSを実施していた”などの問題が指摘されていた。　CORAL研究は、こうした先行研究の限界に解答を提示した。CORAL研究は、腎動脈狭窄の程度はCore laboで確認され、薬物治療群、薬物＋RRVS群の割り振りもランダム化して実施された。そして血圧コントロールが不良でなく、かつ、腎機能障害がないか軽度で増悪を認めない動脈硬化性腎動脈症例では、RRVSを実施する大きなメリット（腎機能障害改善、心血管疾患発症予防、顕著な降圧効果）がないことを示した。　一方、高齢者では潜在性の動脈硬化性腎臓脈狭窄の症例は多数存在するとする報告がある（65歳以上では6％に腎動脈狭窄を合併する）3)。しかし、そういった症例を積極的に検出する臨床的意義は明確にされていなかった。CORAL研究の結果は、高齢者で腎機能・血圧が安定している症例では、積極的に腎動脈狭窄を検出する必要性が少ないことも示唆している。　これまでRRVS実施が推奨される症例として、１．血圧コントロールが不良になった。２．腎機能障害が進展増悪している。３．原因不明の肺水腫、心不全を繰り返す。などが挙げられていた1)。　しかし、CORAL研究では難治性高血圧、3ヵ月以内の心不全発症、血清クレアチニン 3.0mg/dL以上の症例は除外している。ゆえに、CORAL研究はこのようなRRVS実施推奨例へのRRVS実施の妥当性を検証する研究ではない。　CORAL研究の結果を踏まえてわれわれができることは、１．降圧薬で血圧がコントロールされ、血清クレアチニン 3.0mg/dL以下で腎機能障害の増悪のない症例にはRRVS実施の必要はなく、慎重な経過観察を行う。そして、血圧コントロール不良・腎機能の増悪を認めた場合にRRVS実施の可否を検討する。ただし、今後こういった症例に対する新たな治療法が開発される可能性もある4)。２．難治性高血圧、腎機能障害増悪、原因不明の肺水腫・繰り返しの心不全の症例については基本、これまでと同様の診療方針となる。ただし、CORAL研究では、RRVS施行は薬物治療単独実施群にくらべて有意に血圧を低下させるが、顕著な降圧は得られなかった。ゆえに、難治性高血圧症例にはRRVSと腎交感神経焼灼術の併用も将来的に検討する必要がある1)。また、CORAL研究では3ヵ月以上前に発症した心不全の既往はRRVSの効果への有意な影響因子でないことが確認されている。ゆえに、単に心不全の既往のみでRRVS実施の有用性を判断するのは否定的と考えられる。原因不明の肺水腫・繰り返しの心不全をRRVS実施の根拠とする場合は慎重に適応を検討する必要がある。さらに、腎機能増悪については血清クレアチニン 3.0mg/dL以上への増加が一つの目安となるかも知れない。　いずれにしても、CORAL研究にて、動脈硬化性腎動脈狭窄に対するRRVS実施の可否をIntervention実施医師のみで決定することは終焉を迎えた。今後、動脈硬化性腎動脈狭窄症例の診療には、高血圧専門医、腎臓専門医、循環器専門医が、密接なコミュニケーションをもってあたることが適切である。

　慢性閉塞性肺疾患（COPD）患者へのβ遮断薬治療は、気道けいれんを誘発する可能性があるため原則禁忌とされているが、心筋梗塞後の生存率を有意に増大することが、英国住民ベースのコホート研究の結果、明らかにされた。死亡ハザード比は、心筋梗塞発症前から服用していた患者で0.59、発症入院時に服用を開始した患者では0.50と、いずれの時期に開始した場合でも生存率の増加と関連していた。β遮断薬は心筋梗塞後の死亡および再発リスクを低下し、COPD患者にも有益であるとのエビデンスは積み上がってきているが、同患者への使用は制限され続けている。今回の結果を踏まえて著者は「処方されないことが同患者の心筋梗塞後の死亡を増大している可能性があり、われわれの知見は、心筋梗塞後のCOPD患者にβ遮断薬がより広く使用されなければならないことを示唆するものであった」とまとめている。BMJ誌オンライン版2013年11月22日号掲載の報告より。初発MIのCOPD患者、β遮断薬治療有無・開始時期と生存の関連を調査　本検討は、心筋梗塞（MI）初発のCOPD患者について、β遮断薬処方の有無および治療開始時期が生存と関連しているかどうかを調べること、また関連の規定因子を明らかにすることを目的とするものであった。　2003～2011年の英国MIレジストリ（Myocardial Ischaemia National Audit Project：MINAP）とGeneral Practice Research Database（GPRD）を結びつけ、電子カルテ記録を基に分析を行った。　被験者は、2003年1月1日～2008年12月31日に初発MIがMINAPに記録されたCOPD患者で、GPRDまたはMINAPにMI既往の記録がなかった患者だった。　主要評価項目は、β遮断薬処方有無別のCOPD患者におけるMI発症後の、死亡に関するCoxハザード比（HR）（年齢、性別、喫煙状態、服薬状況、併存疾患、MIタイプ、梗塞重症度などの共変量で補正）だった。退院日からのフォローアップ開始でも入院時処方開始と同程度の保護効果　解析には1,063例が組み込まれた。そのうち、β遮断薬の非処方患者は586例（55.1％）、MI発症前から処方を受けていたのは244例（23.0％）、MI入院時に処方が開始されたのは233例（21.9％）だった。　結果、追跡期間中央値2.9年において、MI入院時処方開始群において、有意に大幅な生存ベネフィットがあることが認められた（完全補正後HR：0.50、95％信頼区間[CI]：0.36～0.69、p＜0.001）。また、MI発症前処方開始群でも、有意な生存ベネフィットが認められた（同：0.59、0.44～0.79、p＜0.001）。これらの処方有無間の差は、傾向スコア分析でも同様の結果が得られた。　また、退院日からフォローアップを開始した場合でも、エフェクトサイズはわずかに減弱したものの、入院時処方開始と同程度の保護効果がみられた（同：0.64、0.44～0.94、p＝0.02）。

　米国・クリーブランドクリニックのRandall C. Starling氏らは、著者の施設を含めた3施設で行った調査の結果、植込み型補助人工心臓「HeartMate II」について、デバイスに関連したポンプ血栓症の発生が増加しており、病的状態や死亡と大きく関連していることが明らかになったと報告した。HeartMate IIの重要試験および市販後臨床試験の結果では、血栓症の発生は2～4％と報告されているが、著者の施設の質的レビューで、ポンプ血栓症の発生が予想外に突然、増大していることが観察され本検討を行ったという。NEJM誌オンライン版2013年11月27日号の掲載報告より。3施設で施術を受けた837例について調査　Starling氏らは複数施設において、ポンプ血栓症、乳酸脱水素酵素（LDH）値上昇の発生について調べ、LDH値が塞栓症（あるいは関連する溶血反応）の発生を予測するかどうか、また、異なる治療マネジメント戦略のアウトカムを調べた。　2004～2013年半ばまでに、3施設（クリーブランドクリニック、ワシントン大学バーンズ・ジューイッシュ病院、デューク大学医療センター）で施術を受けた患者837例（デバイス895個）のデータを解析した。被験者の平均年齢は55±14歳だった。　主要エンドポイントは、確認されたポンプ血栓症で、副次エンドポイントは、確認・疑い例を含む血栓症、LDH値の長期的変動、ポンプ血栓症後のアウトカムなどであった。2年間でポンプ血栓症が2.2％から8.4％へ上昇、前兆はLDH値の倍増　確認されたポンプ血栓症は総計72件（患者66例）だった。さらに36件の血栓症がデバイスと関連している可能性があった。　デバイス留置後3ヵ月時点の確認されたポンプ血栓症の発生率は、2011年3月頃では2.2％（95％信頼区間[CI]：1.5～3.4％）だったが、2013年1月1日には8.4％（同：5.0～13.9％）に上昇していた。　また、2011年3月1日以前は、デバイス留置から血栓症発生までの時間中央値は18.6ヵ月（95％CI：0.5～52.7）であったが、2011年3月1日以降は、2.7ヵ月（同：0.0～18.6）だった。　留置後3ヵ月以内のLDH値上昇の発生は、血栓症の発生を反映していた。確認されたポンプ血栓症の発生前6週間で、平均して同値が540 IU/Lから1,490 IU/Lへと上昇していたことが認められ、「LDH値の倍増」が血栓症発生の前兆であることが示された。　血栓症の治療管理は、患者11例は心臓移植によって（1例は移植後31日で死亡）、21例はポンプの代替によって行われた。これらの治療を受けた患者の死亡率は、血栓症が発生しなかった患者と同程度だった。心臓移植やポンプ代替を受けなかった患者は40例（血栓症40件）で、これら患者のポンプ血栓症発生後6ヵ月時点の保険統計上の死亡率は、48.2％（95％CI：31.6～65.2）であった。　結果を踏まえて著者は、「われわれは左室補助装置（LVAD）が、多くの進行性心不全患者の生命を維持する治療法であることは認める。しかし、LVADの治療レコメンデーションにおいて、この最新のリスクベネフィットの概要について説明されるべきである」と指摘している。

　母子家庭・父子家庭（以下、ひとり親家庭）の子供は両親のいる子供と比べて、喘息による救急外来や病院の再受診が多いことが、シンシナティ小児病院医療センターのTerri Moncrief氏らによって報告された。さらに、この主な要因として世帯所得の違いが根本にあることにも言及している。The Journal of asthma誌オンライン版2013年12月10日の掲載報告。　本研究の目的は、ひとり親家庭の子供と小児喘息による健康管理施設の再受診状況との関係を明らかにし、この関係を説明する家族レベルでの心理社会的変数を検討することである。　喘息または気管支拡張薬に反応を示す喘鳴により、健康管理施設を利用した1～16歳の526例の子供と、その子供の介護者の結婚状況を前向きコホートにより分析した。本分析によると、ひとり親であることは１つのリスクカテゴリーとなることがわかった。　本研究のアウトカムは小児喘息による施設の再受診とした（救急外来または病院の再入院）。評価は4つの心理社会的変数（世帯所得、介護者が有する心理的苦痛のリスク、親に対する子供の比率、保育園の登園率やセカンドハウスの利用状況）で行った。　主な結果は以下のとおり。・コホートに登録された子どもの40％が12ヵ月以内に喘息で救急外来や病院を再受診した。・全介護者のうち59％はひとり親であった。・ひとり親であることと、それぞれの心理社会的変数との間には有意な関連が認められた。・低所得世帯や子供比率が高い世帯の子供は、高所得世帯や子供比率が低い世帯の子供と比べて、喘息による救急外来や病院の再受診が多かった（それぞれ、p＜0.005）。・ひとり親の子供は両親のいる子供と比べて、喘息による救急外来や病院の再受診が多かったが（オッズ比：1.44、95%信頼区間[CI]：1.00～2.07、p＜0.05）、所得により調整を行うと有意差は認められなかった。

　米国・カリフォルニア大学のWhitney A. Fisk氏らは、皮膚色素沈着に対して使用される植物性薬剤（botanically derived agent）について、臨床所見を見直すことを目的にシステマティックレビューを行った。色素沈着障害に対する治療は、皮膚科医やプライマリ・ケア医の日常診療で求められることが多い。そうしたなかで、薬用化粧品やナチュラルプロダクトの産業が急速に成長しており、多くの植物性薬剤が、色素沈着障害を改善するとうたっていることから本検討を行った。Journal of the American Academy of Dermatology誌オンライン版2013年11月23日号の掲載報告。　研究グループは、MEDLINE、Embaseのデータベースを検索し、包含基準を満たした26本の論文を特定した。各論文の研究方法を分析し、試験の再現性を基準に等級分けをした。　主な結果は以下のとおり。・いくつかの植物性薬剤は治療オプションとして有望のようにみられた。しかし方法論的に厳密に行われた試験がほとんどなかった。・いくつかの植物エキスとフィトケミカル（phytochemical：植物中に存在する天然の化学物質）が、紫外線照射によって引き起こされた表皮のメラニン沈着および色素沈着を、明るくする効果があった。・老人性色素斑（日光黒子）あるいは皮膚色素沈着に対する治療の結果は混同していた。・厳密にデザインされた試験がなかったため、検討された結果を確認するためのさらなる検討が行われることが重要である。・治療に反応しにくい皮膚色素沈着では、色素沈着のサブタイプが治療効果に関して重要であることが示唆された。・植物エキスは、色素沈着の治療を統合するような役割を有する可能性があった。標準治療との統合についてさらなる検討が必要であることが示唆された。・また著者は、「植物性薬剤を用いた治療を検討する際は、色素沈着が悪化するなど副作用について検討すべきである」とも指摘した。

　統合失調症患者は発症前に、神経生理学的および精神心理学的な障害を呈する。一方で、認知機能とイベントに関連している可能性があるミスマッチ陰性電位MMNとの関連が示唆されていた。国立精神・神経医療研究センターの住吉 太幹氏らは、統合失調症患者および同疾患リスクが高い人への早期介入について、電気生理学的評価と神経心理学的評価の組み合わせが有用である知見が得られたことを報告した。結果を踏まえて著者は、「これら評価の組み合わせにより、精神疾患を呈しそうな人の早期発見と、迅速な治療が必要な人を特定することが容易になる可能性がある」とまとめている。Frontiers in Behavioral Neuroscience誌2013年10月21日号の掲載報告。　MMNと認知機能との関連についてはとくに、MMN幅（dMMN）が、統合失調症発症リスクが高まっている患者において、疾患への移行を予測することが示唆されている。研究グループは、dMMNと神経心理学的評価との組み合わせが、その予測の精度を高めるとの仮説が成り立つかを検討した。　主な知見は以下のとおり。・MMNと認知機能の関連については、初回エピソード統合失調症（FES）の被験者からのデータも示されている。・統合失調症発症リスクが高まっている被験者では、dMMNが、健常対照と比べて、発症前は有意に小さくなるというエビデンスが蓄積されている。・また、dMMN値は、FES発症初期と同程度であることが報告されている。・低解像度脳電磁気トモグラフィ（LORETA）で測定したdMMN電流源密度は、FES被験者では健常対照よりも有意に低値であった。とくに統合失調症の病態生理に関連するいくつかの内側側頭部位で認められた。・重要なことは、前頭葉のdMMN電流密度は、FES被験者におけるワーキングメモリに関する成績と明らかな相関が認められたことであった。関連医療ニュース 統合失調症の発症は予測できるか、ポイントは下垂体：富山大学 統合失調症の発症に、大きく関与する遺伝子変異を特定 抗精神病薬投与前に予後予測は可能か？

　切除不能大腸がんの一次治療における化学療法のレジメンとして、それぞれの患者さんにFOLFOXとFOLFIRIのどちらが適切なのかを化学療法開始前に知ることはできないだろうか。韓国・亜洲大学医学部のDo Yoon Kim氏らは、切除不能大腸がん患者において、従来の治療群と、治療前遺伝子解析による計画治療群とで奏効率を比較した。その結果、治療前遺伝子解析による計画治療群、とくにFOLFOX治療患者において、奏効率の改善が認められた。Journal of Surgical Oncology誌オンライン版2013年12月7日号に掲載。　登録された患者は、従来の治療か、治療前遺伝子解析に基づいて計画された治療のいずれかに無作為に分けられた。計画治療群（n=53）では、レジメン選択前に患者の血液サンプルを用いて遺伝子多型について解析した。標的遺伝子は、オキサリプラチンについてはXPD-751、GSTP-1-105、XRCC1-399、イリノテカンについてはUGT1A1であり、奏効率は化学療法3サイクル終了後にCTスキャンで測定した。　主な結果は以下のとおり。・全奏効率は、計画治療群で有意に高かった（67.9％ vs 46.3％、p=0.020）。・FOLFOX治療患者では、計画治療群で奏効率が有意に高かった（77.1％ vs 50％、p=0.018）。・FOLFIRI治療患者では、2群間の差は統計学的に有意ではなかった（50％ vs 42.5％、p=0.776）。

2012年10月、アストラゼネカ株式会社とアステラス製薬株式会社は、喘息患者を対象にした無料アプリ「チェンジ喘息！アプリ」の提供を開始した。そこで、当アプリ開発に携わったアストラゼネカ株式会社プライマリケア事業部 太田篤氏に、開発の背景とその狙いについて聞いた。喘息治療の問題点を解決するために喘息治療の問題点は二つ。治療アドヒアランスと医師・患者間のコミュニケーションである。この二つの問題点のサポートを目的にアステラスと共同でアプリを開発したという。本邦の喘息の治療アドヒアランスは、1年間継続受診率30％程度と低い。多くの患者さんは症状が良くなると治療が終了したと判断し、服用を中断してしまう。その間、気道炎症は悪化し、症状の増悪を招き、最悪の場合は喘息死にいたる。また、医師・患者間のコミュニケーションについても、患者さん自身の状況が医師に上手く伝えられないなど医師と患者さんの間にギャップが存在することが明らかになっている。アラート機能が改善する治療アドヒアランス向上主なアプリ機能お薬服用入力機能（アラート機能付き）喘息状態入力機能グラフ機能ソーシャルネットワーク機能喘息の長期管理には継続的な服薬が重要であることはいうまでもない、しかし、忙しい日常生活の中、服薬を忘れてしまうことも少なくない。そこで、確実な服薬をサポートするため、毎日決まった時間に服用タイミングを知らせるアラート機能を付けた。また、服薬時間が異なる複数の薬剤を服用するというケースも少なくないが、このアラートは薬剤ごとに設定できる。喘息手帳は家に置いたままだが、常に持ち歩くというスマートフォンの特性を生かした実用的な機能である。薬剤の服用時間を設定できるアラート機能薬剤ごとに時間設定することも医師・患者間コミュニケーションを改善するグラフ機能適切な喘息治療のためには、服薬状況と喘息症状が医師と患者さんの間で共有されなければならない。しかし、患者さんは医師を前にすると自分の状態を上手く伝えられない傾向がある。そのため、服薬状況と喘息症状が経時的にグラフ化される機能を付けた。服薬状況は“はい”か“いいえ”で入力（薬剤ごとの入力も可能）。喘息状態とその時の気分を入力は、選択ボタンをクリックするだけで、データが自動的にグラフ化される。簡便で誰でも使える設計である。診察時に患者さんがこの情報を医師に見せることで、服薬状況とその際の状態が客観的な情報として共有される。また、グラフを見せることが患者さんにとって話しやすい環境を作る効果もあるようだ。その日の体調や喘息状態のコメントを入力コメントはグラフ化されて見ることができ、アバターを通した発言として共有化される入力情報のグラフ表示喘息の変動性をカバーする機能喘息は変動性疾患であり、毎日服薬していても、気候の変化など何らかの増悪要因に晒されると、急激に悪くなることがある。そのため、アプリには毎日の天気予報が出る。また、花粉飛散状況や湿度などから割り出される喘息指数も表示される。症状の変化を予測することは困難だが、このように予め情報を知ることができると対処方法はまったく異なってくるという。天気予報と喘息指数が表示される患者さん同士で情報共有し治療モチベーション向上もう一つの機能として、このアプリを使っている患者さん達の状態や服薬状況が参照できるソーシャルネットワーク機能がある。同じ環境にいる人たちと情報を共有することで使用を継続できるようになる。また、患者さんは絶えず自分の境遇を理解して欲しいと願っている。ほかの患者さんが頑張っている様子を見たり、体験を共有することで、連帯感が得られ、治療へのモチベーション向上も期待できる。喘息の状態と治療薬服用状況を共有できる喘息の継続教育もサポート近年、喘息治療における患者さん教育の重要性が訴えられている。このアプリをダウンロードすると、アストラゼネカ社とアステラス社が運営する喘息患者向け情報サイト「チェンジ！喘息」へも容易にアクセスできる。アプリを使うことで継続的な喘息教育もサポートされる訳である。ITが喘息の長期管理を進化させる最後に今後の展開について聞いた。今回のアプリでは、従来にはなかった“患者さんからのメッセージ発信”の第一歩を作ったが、急速な進化を遂げているソーシャルネットワーク機能の活用は今後も様々な方向で考えたいという。同アプリは10月の公開後から多くのダウンロードがあり、医師からも「困っていた継続服薬に役立つ」といった声が寄せられるなど好評だという。口頭での情報交換から喘息日誌に、そして今デジタルへと情報媒体の変化が起こっている。ITの進化が喘息長期管理に及ぼす影響は今後も加速してくであろう。

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話患者空腹時血糖の正常範囲はどれくらいですか？医師コンビニの名前で覚えておくといいですよ。患者コンビニの名前？医師近くに、セブン・イレブンがありますよね。空腹時の血糖の正常範囲は70～110mg/dLですから、セブン・イレブンで覚えておくといいですよ。患者セブン・イレブン、いい気分ですね。これなら覚えられそうです。医師それから低血糖になるとよくないので、「低いのは損（ローソン）」も覚えておいてくださいね。患者ハハハ、それなら私にも覚えられそうです。●ポイント身近な例（コンビニ名）を出すことで、記憶に残ります

　造血細胞移植後の心血管疾患リスクに対する生活習慣の影響について、米国フレッドハッチンソンがん研究センターのEric J. Chow氏らが検討した。その結果、医師が心血管リスク因子と生活習慣に注意を払うことにより、造血細胞移植後の重大な心血管疾患の罹患率を減少させる可能性が示唆された。Journal of Clinical Oncology誌オンライン版2013年12月2日号に掲載。　著者らは、1970年～2010年に1年以上治療を受けた造血細胞移植後の生存者（n=3,833）について、2010年～2011年に、心血管の状態およびそれに関連する生活習慣因子（喫煙、食事、レクリエーション的な身体活動）を調査した。データが得られた生存者（n=2,362）を、マッチングさせた一般集団サンプル（国民健康栄養調査：n=1,192）と比較した。　主な結果は以下のとおり。・造血細胞移植後生存者（年齢中央値：55.9歳、移植後期間中央値：10.8年、同種移植の割合：71.3％）は、国民健康栄養調査参加者と比べ、心筋症（4.0％ vs 2.6％）、脳卒中（4.8％ vs 3.3％）、脂質異常症（33.9％ vs 22.3％）、糖尿病（14.3％ vs 11.7％）で高い割合を示した（すべてp＜0.05）。高血圧の有病率は同等（27.9％ vs 30.0％）であり、虚血性心疾患は造血細胞移植生存者のほうが低かった（6.1％ vs 8.9％、p＜0.01）。・造血細胞移植後生存者において、高血圧、脂質異常症および糖尿病は、虚血性心疾患や心筋症における独立した危険因子であり、喫煙は、虚血性心疾患と糖尿病と関連していた（オッズ比［OR］：1.8～2.1、p=0.02）。肥満は、移植後高血圧、脂質異常症および糖尿病の危険因子であった（OR：≧2.0、p＜0.001）。一方、果物や野菜の低摂取は、脂質異常症および糖尿病の高リスクに関連し（OR：1.4～1.8、p≦0.01）、低レベルの身体活動は、高血圧や糖尿病の高リスクに関連していた（OR：1.4～1.5、p＜0.05）。・造血細胞移植後生存者において、健康的な生活習慣は、調査したすべての心血管関連リスクを減弱させた。

　高BMIにより冠動脈心疾患や脳卒中のリスクが増大した集団では、血圧、コレステロール、血糖を低下させることで、リスクの増分が大幅に減少することが、米国・ハーバード公衆衛生大学院のGoodarz Danaei氏らGlobal Burden of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases Collaboration（BMI Mediated Effects）の調査で示された。この30年間で、世界的にBMIが上昇し糖尿病罹患者数が増加しているのに対し、全体的な平均血圧やコレステロールは低下または横ばいの状況だという。これら3つのメタボリック・リスク因子を改善することで、高BMIによる有害な作用をどの程度軽減できるかは、重要な臨床的かつ公衆衛生学的な課題であった。Lancet誌オンライン版2013年11月22日号掲載の報告。総計約1,800万人、冠動脈心疾患5万7,000件、脳卒中3万1,000件につき解析　研究グループは、冠動脈心疾患や脳卒中の発症に及ぼすBMIの影響が、どの程度血圧やコレステロール値、血糖値に依存しているかを定量化し、これらの因子の依存度を評価する調査を行った。　1948～2005年までに発表された97件（東・東南アジア33件、西ヨーロッパ32件、北米15件、オーストラリア・ニュージーランド10件、南米・中央/東ヨーロッパ・北アフリカ・中東7件）の前向きコホート試験（総参加者数約1,800万人）のデータをプールした。イベント発生数は、冠動脈心疾患が5万7,161件、脳卒中は3万1,093件だった。個々のコホートから、18歳未満、BMI値20未満の参加者、および冠動脈心疾患、脳卒中の既往歴のある参加者を除外した。　BMIの冠動脈心疾患および脳卒中に対するハザード比（HR）を、血圧、コレステロール値、血糖値のすべての組み合わせで調整した場合としない場合に分けて推算。ランダム効果モデルを用いてHRをプールし、3つのメディエーターで調整後の増分リスクの減少を算出した。冠動脈心疾患の増分リスクの約3分の1、脳卒中の約3分の2を血圧が占める　BMI値が5増加するごとに、交絡因子調整済みのHRが冠動脈心疾患で1.27（95％信頼区間[CI]：1.23～1.31）、脳卒中で1.18（同：1.14～1.22）に上昇した。　3つのメタボリック・リスク因子で調整したところ、HRは冠動脈心疾患が1.15（95％CI：1.12～1.18）へ、脳卒中は1.04（同：1.01～1.08）へと低下し、BMIによる冠動脈心疾患の増分リスクの46％（同：42～50）、また脳卒中の増分リスクの76％（同：65～91）が、高血圧や高血糖、高コレステロールによって誘導されることが示唆された。　血圧が最も重要なメディエーターであり、BMIによる冠動脈心疾患のリスクの増分の31％（95％CI：28～35）、脳卒中の場合はその65％（同：56～75）を占めた。これら3つのメディエーターによって誘導されるリスクの増分の割合は、アジアと西欧（北米、西ヨーロッパ、オーストラリア、ニュージーランド）との間で差は認めなかった。　正常体重（BMI：20～25未満）に比べ、過体重（同：25～30未満）および肥満（同：30以上）によって冠動脈心疾患および脳卒中のリスクが有意に増大し、3つのメディエーターによって誘導された過体重によるリスクの増分は50％（95％CI：44～58）、肥満による増分は44％（同：41～48）だった。脳卒中の発症に占める過体重のリスクは98％（同：69～155）、肥満のリスクは69％（64～77）だった。　著者は、「血圧、コレステロール、血糖を低下させる介入により、高BMIによる冠動脈心疾患の増分リスクが約半分に減少し、脳卒中の増分リスクは約4分の3にまで低下した。肥満よりも過体重でリスクが大きかった」とまとめ、「3つのメディエーターを低下させる介入により、高BMIが心血管疾患に及ぼす影響のかなりの部分が解消される可能性がある。すべてのベネフィットを達成するには最適な体重の維持が必要である」と指摘している。

　急性心不全で腎機能障害を有する患者に対し、利尿療法に低用量ドパミン（商品名：イノバンほか）または低用量のBNP製剤ネシリチド（国内未承認）のいずれの追加療法を行っても、利尿療法単独の場合と比べて、うっ血除去の強化および腎機能改善への有意な効果は示されなかったことが報告された。米国・メイヨークリニックのHorng H. Chen氏らによる大規模な多施設共同二重盲検無作為化プラセボ対照試験「ROSE」からの報告で、先行研究の小規模試験では、いずれもアウトカム改善の可能性が示唆されていた。JAMA誌オンライン版2013年11月18日号掲載の報告より。低用量ドパミン群と低用量ネシリチド群に急性心不全患者360例を割り付け　ROSE（Renal Optimization Strategies Evaluation）試験は、プラセボ（利尿療法単独）と比較として、（1）利尿療法＋低用量ドパミン（2μg/kg/分）、（2）利尿療法＋低用量ネシリチド（0.005μg/kg/分、ボーラスなし）の2つの治療戦略がそれぞれ、腎機能障害を有する急性心不全患者のうっ血除去を強化する可能性、および腎機能を改善する可能性があるとの仮説を検証することを目的とするものであった。　2010年9月～2013年3月に北米26地点で被験者を登録し、急性心不全で入院し腎機能障害（15～60mL/分/1.73m2）が認められた360例を、入院から24時間以内に無作為化した。被験者は非盲検下に1対1の割合で、低用量ドパミン治療戦略群と低用量ネシリチド治療戦略群に割り付けられ、さらに各群患者は無作為二重盲検下に2対1の割合で、実薬治療群とプラセボ群に割り付けられた。　主要エンドポイントは、72時間累積尿量（うっ血除去のエンドポイント）、登録から72時間までの血清シスタチンC値の変化（腎機能のエンドポイント）などを含んだ複合とした。低用量ドパミン群も低用量ネシリチド群も有意な効果はみられず　低用量ドパミン群122例、低用量ネシリチド群119例を、プールプラセボ群119例と比較した。　結果、プラセボと比較して、低用量ドパミン追加投与の、72時間累積尿量に関する有意な効果はみられなかった。同値は低用量ドパミン群8,524mL（95％信頼区間[CI]：7,917～9,131）vs. プラセボ群8,296mL（同：7,762～8,830）で、両群差は229mL（同：－714～1,171）だった（p＝0.59）。　また、血清シスタチンC値の変化に関する有意な効果もみられなかった。同値は低用量ドパミン群0.12mg/L（95％CI：0.06～0.18）vs. プラセボ群0.11mg/L（同：0.06～0.16）で、両群差は0.01mg/L（同：－0.08～0.10）だった（p＝0.72）。　同様に、低用量ネシリチド追加投与についても、両エンドポイントに関する有意な効果がみられなかった。72時間累積尿量は、低用量ネシリチド群8,574mL（95％CI：8,014～9,134）vs. プラセボ群8,296mL（同：7,762～8,830）で、両群差は279mL（同：－618～1,176）だった（p＝0.49）。血清シスタチンC値の変化は、低用量ネシリチド群0.07mg/L（同：0.01～0.13）vs. プラセボ群0.11mg/L（同：0.06～0.16）で、両群差は－0.04mg/L（同：－0.13～0.05）だった（p＝0.36）。　副次エンドポイント（うっ血除去、腎機能あるいは臨床的アウトカムに関する）についても、低用量ドパミン群と低用量ネシリチド群の効果を示すものは認められなかった。

　これまで、米国における、待機的初回人工股関節／膝関節置換術における入院中の肺塞栓症発生率は不明であった。以前の研究ではがん、外傷または再置換術の患者が含まれていたためである。今回、米国・メリーランド大学メディカルセンターのUsman Zahir氏らが行った後ろ向きコホート研究の結果、膝関節置換術は股関節置換術より入院中の肺塞栓症の発生率および発生リスクが高いことが明らかとなった。とくに複数関節置換術でのリスクが最も高く、死亡と関連していたという。Journal of Bone & Joint Surgery誌2013年11月20日の掲載報告。　研究グループは、1998～2009年の「医療費および利用状況に関する調査プロジェクト：入院患者サンプルデータベース（Healthcare Cost and Utilization Project Nationwide Inpatient Sample）」を用い、後ろ向きコホート研究を行った。　解析対象は、待機的初回人工股関節または膝関節置換術を受けた60歳以上の患者504万4,403例で、主要評価項目は入院中の肺塞栓症、副次的評価項目は死亡率とした。　主な結果は以下のとおり。・対象患者は、片側人工膝関節置換術を受けた人が66％を占め、複数関節置換術（両側膝関節、両側股関節、または膝関節と股関節）を受けたのは5％未満であった。・肺塞栓症の全発生率は0.358％（95％信頼区間[CI]：0.338～0.378）であった。 ・肺塞栓症発生率は手術の種類によって異なり、複数関節置換術が最も高く（0.777％、95％CI：0.677～0.876）、次いで膝関節置換術（0.400％、95％CI：0.377～0.423）、最も低いのが股関節置換術（0.201％、95％CI：0.179～0.223）であった。・複数関節置換術施行患者の肺塞栓症発症の補正後オッズ比は、股関節置換術施行患者の3.89倍であった。～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」連載中！・知っておいて損はない運動器慢性痛の知識・身体の痛みは心の痛みで増幅される。知っておいて損はない痛みの知識・脊椎疾患にみる慢性疼痛 脊髄障害性疼痛／Pain Drawingを治療に応用する

　うつ病は有病率が高くQOLに影響を与えることから、うつ病の予防因子を特定するため多くの研究が求められている。カナダ・トロント大学のGeorge Mammen氏らは、運動がうつ病の発症を予防するかを前向き研究のメタアナリシスにより検討した。American journal of preventive medicine誌2013年11月号の報告。　身体活動とうつ病との関係を検討した縦断的研究を2012年12月までに各データベース（MEDLINE、Embase、PubMed、PsycINFO、SPORTDiscus,、Cochrane Database of Systematic Reviews）より検索を行った。抽出されたデータは、2012年7月から2013年2月の期間で分析された。研究の質は2名の独立したレビュアーが評価した。主な結果は以下のとおり。・検索結果より得られた6,363件のうち30件の研究が分析対象となった。・このうち25件の研究で、ベースラインの身体活動とその後のうつ病リスクとの間に負の相関があることが示されていた。・大半の研究は方法論的な質が高く、身体活動が将来のうつ病発症を予防することを示す結果であった。・身体活動はどのようなレベルであれ（たとえ1週間当たり150分未満のウォーキングなど低いレベルであっても）、うつ病の予防に有効であると考えられる。関連医療ニュース 食生活の改善は本当にうつ病予防につながるか 日本人のうつ病予防に期待？葉酸の摂取量を増やすべき 認知症を予防するには「体を動かすべき」  担当者へのご意見箱はこちら

アーモンド、ピーナッツ、栗、クルミ、落花生などのナッツ類は、不飽和脂肪が豊富で、かつカリウム、マグネシウム、カルシウムといったミネラル、それにビタミンも多く含まれる栄養価の高い食べ物であることが知られている。　事実、内皮機能の改善やインスリン抵抗性を改善するという報告もある。本論文はナースヘルス追跡研究という約7万6,000人の女性を対象とした追跡調査と、ヘルスプロフェッショナル研究という約4万2,000人の男性を対象とした追跡研究という2つの大規模な疫学研究をまとめた結果で、ナッツ消費量多いほど死亡率が少ないという結論を示した。　ナッツを多く食べる人は、摂取量が少ない人にくらべて、ビタミン剤や果物、野菜の摂取が多く、かつ肥満が少なく、活動量も多いなどの交絡因子が数多くあるが、これらの因子で補正してもなお、死亡率は少ないという結果であった。また不健康な人、慢性疾患のある人はナッツなどは食べることができないといった因果の逆転もありうるが、本試験では悪性腫瘍や心疾患を有する例は試験参入から除外しているという。　ナッツはカロリー価が高いために、肥満を恐れて避ける人もいるが、本研究での結果は意外にも、ナッツ消費量の多い人ではむしろ体重は減少していたという。　DASH食はカリウム、マグネシウム、カルシウムなどのミネラルを多く摂り、飽和脂肪酸接収を減らすことで高血圧を予防することが知られているが、ナッツはそれと類似の効果があると考えられる。ただし今回の試験では塩分の摂取量は調査されておらず、テレビをみながら塩ピーナッツにビールの効果には言及していない。

　電気けいれん療法（ECT）は、うつ病の治療において有効性が高く、確立された治療法である。一方、磁気けいれん療法（MST）は最近開発され、ECTと同等の有効性を示し、かつ副作用が少ないことが示されている。ドイツ・ボン大学のM. Soehle氏らは、うつ病の治療に使用されるECTとMSTについて、全身麻酔における覚醒時間を比較検討した。その結果、同程度の麻酔深度において、けいれん誘発後の覚醒は、ECTよりもMSTのほうが早いことが判明した。British Journal of Anaesthesia誌オンライン版2013年12月3日号の掲載報告。　本研究は、ECTとMSTにおいて、覚醒時間、左側BIS、BISの左右差などを比較することを目的に行われた前向き観察研究であった。いずれの療法も全身麻酔を必要とし、覚醒状態は、二波長指数（BIS）により定量化可能であった。検討は、ECTを実施した10例、MSTを実施した10例を登録して行われた。プロポフォール麻酔を行い、両側BISセンサーでモニターした。BISが50～60の範囲内でけいれんを誘発し、覚醒までの時間を測定し、けいれん誘発後10分間にわたり両側BISを記録した。　主な結果は以下のとおり。・ECT群、MST群とも麻酔深度は同程度であった（ベースライン時の平均BIS値[SD]：各々 94.1[4.1]、95.5[3.0]、けいれん誘発前の同BIS値：各々 52.3[9.6]、55.2[10.3]）。・けいれん誘発後、覚醒時間はMST群（3.0[1.0]分）が、ECT群（6.7[1.3]分）に比べて有意に早かった（p＜0.001）。・MST群の患者は、けいれん誘発2分後において、有意に高いBIS値を示した（69.2[10.1] vs. 50.9[15.9]、p＝0.003）。この差はけいれん誘発10分後においても維持されていた（81.5[6.5] vs. 68.0[16.4]、p＜0.001）。・ECT群、MST群ともに、左側BISと右側BIS間の有意差は認められなかった。 ・以上のように、同程度の麻酔深度において、MSTはけいれん誘発後の回復という点でECTよりも優れていた。そのことは、けいれん誘発後のBIS値に正確に反映されていた。・これらを踏まえて著者は、「ECTおよびMST施行例の麻酔深度をモニターするにあたっては、片側のBISモニタリングで十分だと考えられる」とまとめている。 関連医療ニュース ECTが適応となる統合失調症患者は？ 精神病性うつ病に、抗うつ薬＋抗精神病薬は有効か ヨガはうつ病補助治療の選択肢になりうるか