患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話 患者なかなか運動する時間がとれなくて……。 医師確かに忙しい人は、運動する時間をまとめてとるのは大変ですよね（共感）。 患者そうなんです。 医師そういう人にもいい方法がありますよ（前置き）。 患者それは何ですか？（興味津々） 医師エレベーターやエスカレーターではなく、階段を使うことです。 患者今まではエレベーターを使っていました。これからは階段を使うようにします（気づきの言葉）。 医師階段を上がるのは、座っているのに比べると8倍のエネルギーを消費しますし、筋トレにもなりますしね。 患者それなら、頑張ってやってみます（うれしそうな顔）。●ポイント普段から階段を使う習慣が、筋力トレーニングになることをわかりやすく説明●資料椅子に座る　1.0メッツ階段を下りる　3.0メッツ階段を上がる　8.0メッツ上の階へ荷物を運ぶ　9.0メッツ

　高齢者においては、喫煙は心血管イベントや心血管死の独立した強力なリスク因子であるとの従来のエビデンスを、あらためて裏付ける知見が、ドイツがん研究センター（DKFZ）のUte Mons氏らCHANCESコンソーシアム（http://www.chancesfp7.eu/）が実施したメタ解析で得られた。一般に、喫煙は疾患や死亡の修正可能な主要リスク因子であり、禁煙は喫煙関連リスクの抑制に有効とされる。一方、心血管イベントのほとんどが高齢者で発現しており、この年齢層のデータを代用して一般化されているが、高齢者に焦点を当てた検討は少ないという。BMJ誌オンライン版2015年4月20日号掲載の報告より。25コホートのデータをメタ解析、RAPを算出　1964年に、男性喫煙者は冠動脈心疾患による死亡リスクが非喫煙者よりも高いとの研究結果が米国で初めて報告されて以降、その因果関係を支持する強力なエビデンスが蓄積されてきた。この50年間に、先進国ではタバコの消費量の減少に伴い心血管死亡率が低下しているものの、心血管疾患は主要な死亡原因であり続けている。　心血管疾患の発症率は加齢と共に増加し、イベントの多くは高齢者にみられる。現在の人口統計学的な傾向を考慮すると、心血管疾患の疾病負担を抑制するには、高齢者のリスク因子の管理による予防がきわめて重要とされる。　そこで、CHANCESコンソーシアムは、60歳以上のコホートにおける心血管死、急性冠イベント、脳卒中イベントに及ぼす喫煙および禁煙の影響の評価を目的にメタ解析を行った（欧州委員会DG-RESEARCHの第7次枠組計画などの助成による）。従来の疫学的な相対リスクに加え、心血管死の「リスク進展期間（risk advancement period：RAP）」を算出した。　喫煙のリスクや禁煙の効果を一般社会に伝えることは、禁煙の促進に有効な手段であるが、一般人にとって相対リスクは把握が難しい可能性があり、リスク情報伝達（risk communication）においてRAPが有用な方法として提唱されている。RAPは、「あるリスク因子に曝露した集団において、曝露していない集団と比較し、そのリスク因子に起因するイベント（たとえば疾患の発症や死亡）の発生が早まる期間」と定義される。　解析には、CHANCESコンソーシアムに参加する25のコホート（欧米23ヵ国）のデータを使用した。Cox比例ハザード回帰モデルを用いてコホートごとに解析を行い、メタ解析により統合した。喫煙者は心血管死が5.5年早まる、禁煙はリスク抑制に有効　60歳以上の50万3,905例が解析の対象となった。60～69歳が86.6％、70歳以上が13.4％で、男性が56.0％であり、生涯非喫煙者が40.2％、元喫煙者が47.4％、現喫煙者は12.4％であった。このうち3万7,952例が心血管疾患で死亡した。5,966例が急性冠イベントを、5,497例が脳卒中を発症した。　ランダム効果モデルによる非喫煙者に対する喫煙者の心血管死のハザード比（HR）は2.07（95％信頼区間[CI]：1.82～2.36）、元喫煙者のHRは1.37（95％CI：1.25～1.49）であり、喫煙者、元喫煙者ともリスクが有意に高かった。　RAPは喫煙者が5.50年（95％CI：4.25～6.75）、元喫煙者は2.16年（95％CI：1.38～2.93）であり、いずれも心血管死が非喫煙者に比べ有意に早く発生した。また、喫煙者の心血管死のリスクはタバコの消費量が多いほど高く、元喫煙者のリスクは禁煙開始以降の時間が長いほど低かった。　これら喫煙関連の心血管死の相対リスクと同様のパターンが、急性冠イベントと脳卒中イベントにも認められたが、心血管死よりもわずかにリスクが低かった。　著者は、「これらの知見は、高齢者でも喫煙が心血管イベントおよび心血管死の独立の強力なリスク因子であるとの従来のエビデンスを支持し、さらに発展させるものである」とし、「禁煙は依然として過度のリスクの抑制に有効であることが示された」と指摘している。

　現在の進行非小細胞肺がん（NSCLC）の標準治療の全生存期間（OS）中央値は約1年にすぎず、新たな治療薬の開発が切望されている。米国カリフォルニア大学ロサンゼルス校のEdward B Garon氏らは、進行NSCLCに対する免疫チェックポイント阻害薬ペンブロリズマブ（国内未承認）の国際的な第I相試験（KEYNOTE-001試験、Merck社の助成による）を行い、副作用プロファイルは許容範囲内であり、持続性の抗腫瘍活性を発揮することを示した。研究の成果は、米国がん学会（AACR、2015年4月18～22日、フィラデルフィア）で発表され、4月19日号のNEJM誌オンライン版に掲載された。有用性とバイオマーカーを評価する国際的第I相試験　現在の進行NSCLCの標準治療は、プラチナ製剤ベースの化学療法±維持療法後に細胞傷害性化学療法薬による2次治療を施行するアプローチである。一方、近年、プログラム細胞死-1（PD-1）などの免疫チェックポイントを標的とするがん免疫療法の有用性が示され、NSCLCでも持続性の抗腫瘍効果が確認されている。　PD-1は、活性化T細胞表面に発現する抑制性の共刺激受容体で、これに腫瘍細胞表面に発現するリガンド（PD-L1、PD-L2）が結合すると、細胞傷害性T細胞の応答が抑制される。腫瘍は、この経路を利用してT細胞による抗腫瘍活性を回避しているとされる。ペンブロリズマブは、PD-1に対するヒト型IgG4モノクローナル抗体であり、PD-1とPD-L1、PD-L2の結合を阻害することで、T細胞による腫瘍の認識を回復させ、抗腫瘍効果を発揮するという。　本試験の対象は、年齢18歳以上、全身状態（ECOG PS）0/1の局所進行・転移性NSCLCの患者であった。2012年5月～2014年2月までに本薬の投与を1回以上受けた495例が登録され、安全性と有効性に加え、本薬の効果が高い患者を検出するバイオマーカーとしてPD-L1の発現状況の評価が行われた。　被験者は、トレーニング群（182例、既治療171例、未治療11例）またはバリデーション群（313例、既治療223例、未治療90例）に割り付けられ、本薬を3週ごとに2mg/kgまたは10mg/kg、2週ごとに10mg/kgを投与する治療が行われた。　また、腫瘍サンプルを用い、免疫組織化学的解析により細胞膜上のPD-L1が染色された腫瘍の占有率（プロポーション・スコア）を算出した。抗腫瘍効果の評価は9週ごとに中央判定で行った。有害事象Grade 3以上は9.5％、奏効期間が1年以上　患者の背景因子は進行NSCLCに典型的なものであった。フォローアップ期間中央値は10.9ヵ月だった。　治療関連有害事象は70.9％（351例）に発現したが、用量や投与スケジュールによる差は認めなかった。最も頻度の高い有害事象として、疲労（19.4％）、そう痒（10.7％）、食欲減退（10.5％）がみられた。また、Grade 3以上の有害事象は9.5％（47例）に発現した。　炎症性または免疫性の治療関連有害事象として、注射関連反応が3.0％（15例）、甲状腺機能低下症が6.9％（34例）、肺臓炎が3.6％（18例）にみられた。肺臓炎のうち9例（1.8％）がGrade 3以上で、1例が間質性肺疾患で死亡した。　全体の客観的奏効率は19.4％（既治療例：18.0％、未治療例：24.8％）で、病勢安定（SD）は21.8％であり、奏効期間中央値は12.5ヵ月（同：10.4ヵ月、23.3ヵ月）であった。また、無増悪生存期間（PFS）中央値は3.7ヵ月（同：3.0ヵ月、6.0ヵ月）、OS中央値は12.0ヵ月（同：9.3ヵ月、16.2ヵ月）だった。プロポーション・スコア≧50％が有効性の改善と相関　トレーニング群の検討では、腫瘍細胞におけるPD-L1発現細胞の占有率≧50％（プロポーション・スコア≧50％）がカットオフ値に選定された。バリデーション群でプロポーション・スコア≧50％の患者の検討を行ったところ、奏効率は45.2％（既治療例：43.9％、未治療例：50.0％）と良好であった。　全体のプロポーション・スコア≧50％の患者のPFS中央値は6.3ヵ月（既治療例：6.1ヵ月、未治療例12.5ヵ月）であり、OS中央値には未到達であった。また、プロポーション・スコア≧50％の患者に比べ、1～49％、＜1％の患者は、PFS中央値およびOS中央値が短かった。一方、奏効期間中央値はプロポーション・スコアにかかわらず類似しており、≧50％が12.5ヵ月、1～49％が7.2ヵ月、＜1％は未到達だった。　著者は、「ペンブロリズマブは既治療および未治療の進行NSCLCに対し持続的な抗腫瘍活性を有し、安全性も良好で、用量や投与スケジュールの違いによる差はないことが示された。PD-L1検査は実行可能であり、本薬の臨床的有効性が高い患者の同定に有用である」としている。

　先行研究の2次医療における研究で、「βラクタム薬に対してアレルギーがある」との申告の85％超が、アレルギー検査で確認されたものではなかったことが示されている。日常診療で、もし患者がβラクタム薬アレルギーありと申告したら、第2選択の抗菌薬を処方せざるを得ないだろう。βラクタム薬アレルギーの過大評価は、狭域抗菌薬の適切な使用を妨げるとともに、医療費の増加や耐性菌の出現を招くことになる。そこでオランダ・Julius Center for Health Sciences and Primary CareのOdette A E Salden氏らは自国の現状について調査し、カルテの記載に基づくβラクタム薬アレルギーの有病率は2％であったが、アレルギーの徴候や症状に関する記載がない患者が多く、診断はほとんどの患者で不確実であることを報告した。著者は、「プライマリケアでは、βラクタム薬アレルギーをスクリーニングするアルゴリズムを用いて、より良い記録を行う必要がある」と提言している。Family Practice誌オンライン版2015年4月7日号の掲載報告。　研究グループは、オランダのプライマリケアにおけるβラクタム薬アレルギーの記録と過剰診断を評価することを目的に、レトロスペクティブ研究を行った。　プライマリケアを受診した8,288例を対象に、プライマリケア国際分類（ICPC）を用いてアレルギーを有する患者を特定し、その患者のカルテからアレルギーの徴候・症状および患者背景などについてデータを得るとともにアンケート用紙を送付した。　アレルギーの可能性については、これらの情報を複合参照基準に照らし合わせ、2人の研究者が独立して判定した。　主な結果は以下のとおり。・カルテに「βラクタム薬アレルギーあり」と記載されていたのは163例（2％）であった。・このうち51.5％の患者では、カルテにアレルギー反応の特徴が何も記載されていなかった。・複合参照基準に基づくと、19例（11.7％）はアレルギーではないと判定された。・βラクタム薬アレルギーありと記載されていた患者の特徴は、女性、年齢が5歳以上、喘息・アレルギー・皮膚疾患の合併であった。

　ブリストル・マイヤーズ スクイブ社（NYSE：BMY/本社：米国・ニューヨーク/CEO：ランベルト・アンドレオッティ）は2015 年4月21日、既治療の非扁平上皮非小細胞肺がん（NSCLC）に対するニボルマブ（商品名：オプジーボ）の第III相非盲検無作為化試験（CheckMate-057）の結果について、独立データモニタリング委員会がニボルマブ投与群は対照群に対して優れた全生存期間（OS）を示し評価項目を達成したと結論付けたため、試験を早期に終了したと発表した。　CheckMate -057 試験は、治療歴を有する進行・再発性非扁平上皮NSCLCに対してニボルマブとドセタキセルを比較する第III相非盲検無作為化試験。582人の患者をニボルマブ2週間ごと3mg/kg 投与群とドセタキセル3週間ごと75mg/m2投与群に無作為に割り付け、主要評価項目は全生存期間、副次的評価項目は奏効率と無増悪生存期間（PFS）であった。ブリストル・マイヤーズ スクイブ社プレスリリースはこちら。

　うつ病および抗うつ薬の使用がそれぞれ乳がんのリスクを高めるという仮説があるが、これらに同時に曝露した場合を考慮した先行研究はなく、うつ病によるリスク上昇が抗うつ薬使用に起因したものか、あるいはそうでないのかは未解決であった。米国マサチューセッツ大学アマースト校のKW Reeves氏らは、うつ病と抗うつ薬の使用を同時に考慮したモデルを用いて、乳がんリスクに及ぼす影響を検討した。その結果、うつ病は乳がんリスクと関連しなかったこと、抗うつ薬がわずかであるが乳がんのリスクを増加させ、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）によるリスク上昇が確認されたことを報告した。Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention誌2015年4月号の掲載報告。うつ病と乳がんリスクとの関連は認められなかったが抗うつ薬使用は有意にリスク増加　検討は、前向きコホートである米国看護師健康調査（Nurses’ Health Study）に2000年初頭に登録された女性7万7,482例の、うつ病と抗うつ薬使用に関するデータを使用して行われた。医師によるうつ病の診断歴、特定の種類の抗うつ薬使用について自己報告をしてもらい、2012年の1年間に乳がんと自己報告された症例を精査し、浸潤性がんと確定された症例のみをアウトカムに含めた（2,567例）。ロジスティック回帰モデルを用い、ベースライン時のうつ病ならびに抗うつ薬使用の乳がんリスクに及ぼす影響を、個々におよび相互調整後の両面から評価した。　うつ病ならびに抗うつ薬使用の乳がんリスクに及ぼす影響を評価した主な結果は以下のとおり。・被験者の平均年齢は66.2（SD 7.1）歳であった。臨床的にうつ病と診断された患者は8.9％で、8.7％が抗うつ薬を使用していた。・年齢、BMI、閉経状況で調整後、うつ病と抗うつ薬使用それぞれの個別モデルにおいて、うつ病（オッズ比[OR]：0.94、95％信頼区間[CI]：0.81～1.08）あるいは抗うつ薬使用（同：1.07、0.93～1.22）と、乳がんリスクとの間に統計的に有意な関連は認められなかった。・うつ病と抗うつ薬使用を1つのモデルに同時に組み込んだ場合、うつ病と乳がんリスクとの関連は依然認められなかったが（OR：0.87、95％CI：0.74～1.03）、抗うつ薬使用は有意なリスク増加と関連していた（同：1.15、0.98～1.35）。ただし、その差は小さく、有意差は境界線上であった。・抗うつ薬使用と乳がんリスクとの関連は、SSRIにおいて常に確認されたが（OR：1.16、95％CI：0.96～1.39）、他の種類の抗うつ薬では明らかではなかった（同：1.07、0.85～1.35）。・これら最初に得られた結果は、うつ病が乳がんリスクと関連しないことを示しているが、SSRI使用とリスクのわずかな上昇との関連は除外できなかった。　結果を踏まえて著者は、「さらなる分析でフォローアップ時の曝露情報が更新され、閉経状況やホルモン受容体サブタイプによる関連性の評価が可能となると思われる」と述べ、また「うつ病と抗うつ薬使用の乳がんリスクに及ぼす影響が明確になれば、うつ病や抗うつ薬を使用する数百万の女性に重要な情報を提供しうる」とまとめている。関連医療ニュース 片頭痛予防にSSRIやSNRIは支持されない がん患者のうつ病を簡単にスクリーニングするには SSRIは月経前症候群の治療に有用か？

心房粗動監修：公益財団法人 心臓血管研究所 所長 山下 武志氏Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.心房粗動とは？・洞結節由来の心房波が消え、複数あるいは単一の興奮波が心房の中を旋回しています。・心房粗動が起こると、1分間に250～350回心房が興奮します。通常の心臓はこのように興奮が伝わりますが…①洞結節心房粗動では、心房が速い速度で細かく収縮するため、外から見るとけいれんしているような状態になります。①洞結節②房室結節②房室結節③ヒス束③ヒス束④脚④右脚⑤プルキンエ線維プルキンエ線維Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.心房粗動とは?◆通常の心臓は興奮が伝わり規則正しく収縮しますが…トントントントン◆心房粗動では、心房細動よりは低いものの、速い速度で細かく収縮します。しかし、収縮の一部が心室一定に伝わるため、心室の収縮は規則的です。そのため、脈拍は1分間に150回、75回など一定になることが多いです。トントントントントントン脈拍は一定であることが多いです。無症状の方から、動悸、息切れなどの症状を訴える方までさまざまです。心房の収縮心室の収縮（脈）Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.心房粗動とは？・心房粗動自体が直接命に関わることはありませんが、脳梗塞や心不全を引き起こすことで間接的に悪影響を及ぼすため、治療が必要です。血栓が血管を閉塞脳梗塞心房細動や心房粗動では、心房がけいれんするように小刻みに震えて、規則正しい心房の収縮ができなくなります。このため心房内 の血液の流れがよどみ、心房の壁の一部に血の固まり（血栓）ができ、これがはがれて心臓から動脈に沿って、脳 の中の大きな血管を突然閉塞するのが心原性脳塞栓症です。心房細動がある人は心房細動のない人と比べると、脳梗塞を発症する確率は約5倍といわれています。この塞栓症を予防することが心房細動や心房粗動治療の最も重要な目的です。血液がよどむ→血栓ができる→血栓が全身に飛ぶ（運ばれる）→脳梗塞、心筋梗塞などの塞栓症Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.心房粗動の治療は・抗不整脈薬はあまり効果がありませんが、カテーテルアブレーションは高い効果（根治確率90％以上）が認められます。そのため、治療はカテーテルアブレーションが主体となります。・心房粗動が長い間続いているなど脳梗塞を起こす危険がある場合は、血栓が起きないように抗血栓薬を飲みます。高周波通電カテーテルアブレーション電極アブレーションカテーテル高周波発生装置カテーテルアブレーション血管を通して心臓まで細い管（カテーテル）を入れ、不整脈の原因となっている場所を探して、その部位を低温やけどさせ、不整脈の原因を取り除くという治療です。心房粗動のほとんどは右心房が発生部位であることがわかっています。静脈からカテーテルを挿入すると、すぐに右心房に到達し、治療も短時間で終了します。Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.生活上の注意◆カテーテルアブレーションで根治した場合、その後の治療や管理は不要です。◆長期的には心房細動を発生することもありますので、定期的な検査は受けたほうがよいでしょう。【根治しなかった場合は、下記に注意しましょう】◆高血圧、糖尿病、心臓の病気などがあると脳梗塞を起こしやすくなるので、しっかり管理してください。◆睡眠不足、ストレス、アルコールは不整脈を起こしやすくしますので注意してください。◆生活改善を行っても症状が気になる場合は、薬物療法を行い、症状を少なくします。Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.抗血栓薬による脳梗塞予防◆血栓の形成を抑制する薬剤を用いた治療です。◆ワルファリンは血液の凝固に必要なビタミンKを減らすことによって血栓ができるのを抑えます。◆薬の必要量には個人差があり、また他の薬剤や食事の内容に影響されるため、適正な量を決めるために受診のたびに血液検査を行う必要があります。◆ビタミンKを多く含む納豆や青汁、クロレラといった食品を食べると薬が効かなくなります。最近では、そのような食事制限の必要のない新しい抗凝固薬も使用できるようになっています。Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.

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テレビの視聴時間が長いと肺がんのリスクが高まる？ >足成より使用 テレビを見るとこんなに弊害があるのかというほど文献は数多くありますが、賢明な読者の皆様はあまりテレビを怖がらないようにしてくださいね。別にテレビが健康に悪いというわけではなく、本稿の趣旨に合った論文を探しているとテレビがたまたま引っかかっただけです。 さて、紹介するのはテレビの視聴時間と肺がんの関連を調べた日本の論文です。 Ukawa S, et al. Prospective cohort study on television viewing time and incidence of lung cancer: findings from the Japan Collaborative Cohort Study. Cancer Causes Control. 2013;24:1547-1553. この論文はテレビの視聴時間が長い成人が肺がんになりやすいかどうかを検証したものです。日本の40歳から79歳の成人において行われた大規模コホート研究です。がんの既往のない5万4,258人（男性2万3,090人、女性3万1,168人）が登録され、中央値で15.6年フォローアップされました。Cox比例ハザードモデルを用いてテレビ視聴時間が肺がん発症に及ぼす影響を調べました。テレビの視聴時間は、アンケートによって「1日2時間未満」、「1日2～4時間」、「1日4時間以上」の3つに分類されました。フォローアップ後、798人の参加者が肺がんと診断されました。驚くべきことに、男性において1日4時間以上のテレビを視聴する参加者は、1日2時間未満の参加者と比較して肺がんを発症するハザード比が1.36（95％信頼区間1.04～1.80）という結果が得られました。テレビ視聴時間の長さは肺がんのリスクだけでなく、大腸がんのリスク（Howard RA, et al. Cancer Causes Control. 2008;19:939-953.）、卵巣がんのリスク（Zhang M, et al. Cancer Causes Control. 2004;15:83-89.）を上昇させる可能性が示唆されています。これは坐位が長時間に及ぶことが原因ではないかと考えられています。ちなみに日本人のテレビ視聴時間は1日平均3～4時間と考えられており、アメリカ人と比較すると1時間程度少ないそうです。インデックスページへ戻る

　50～69歳の中高年患者について、僧帽弁置換術における機械弁vs. 生体弁の、生存およびアウトカムを調べた結果、15年時点で両群に有意な差はみられなかったことが報告された。米国・マウントサイナイ医科大学のJoanna Chikwe氏らが、ニューヨーク州の病院で手術を受けた同年齢集団3,433例を後ろ向きに分析し報告した。なお検討では、機械弁のほうが、再手術リスクが低く、出血および脳卒中リスクは大きいことが示され、機械弁よりも生体弁が妥当かとの所見がみられたが、著者は「15年のフォローアップでは生涯リスク、とくに再手術について評価をするには不十分である」とまとめている。非高齢者の人工弁置換を必要とする僧帽弁疾患患者において、機械弁か生体弁かの決定は、長期生存や罹患率が明確ではなくチャレンジングなこととされている。JAMA誌2015年4月14日号掲載の報告より。手術を受けた3,433例から664組の患者ペアコホートを作成し、後ろ向きに分析　対象は1997～2007年に施術を受けた患者で、2013年11月30日時点まで追跡を受けた。追跡期間の中央値は8.2（範囲：0～16.8）年であった。研究グループは、19のベースライン特性について傾向スコアを適合し、機械弁および生体弁の各患者664例ずつから成るコホートを得て分析した。　主要エンドポイントは全死因死亡で、生存曲線と推定15年生存率で評価した。副次エンドポイントは脳卒中、再手術、重大出血イベントで、複合解析を行い、累積発生率と推定15年発生率で評価した。推定15年生存率に有意差なし　結果、生存に関しては、傾向スコア適合コホートにおいて、またサブグループの50歳代群と60歳代群別にみた場合も、機械弁群と生体弁群で差はみられなかった。傾向スコア適合コホートにおける数理計算上の15年生存率は、機械弁群57.5％、生体弁59.9％で、機械弁の生体弁に対するハザード比（HR）は0.95（95％信頼区間[CI]：0.79～1.15、p＝0.62）であった。　また、傾向スコア適合コホートにおいて、脳卒中および出血イベントの発生はいずれも機械弁群で有意に高率であった。脳卒中の発生は機械弁群14.0％vs. 生体弁群6.8％（HR：1.62、95％CI：1.10～2.39、p＝0.01）、出血イベントは同14.9％vs. 9.0％（1.50、1.05～2.16、p＝0.03）であった。　一方で再手術の発生は、5.0％vs. 11.1％（0.59、0.37～0.94、p＝0.03）で、機械弁群で有意に低率であった。

　HIV-1感染症の初回治療としての新規抗HIV薬配合薬エルビテグラビル/コビシスタット/エムトリシタビン/テノホビル-アラフェナミド（E/C/F/TAF、国内承認申請中）の安全性と有効性を、E/C/F/テノホビル-ジソプロキシルフマル酸塩（E/C/F/TDF、商品名：スタリビルド配合錠）と比較検討した2つの第III相二重盲検無作為化非劣性試験の結果が、米国・ブリガム＆ウィメンズ病院のPaul E Sax氏らにより報告された。48週時点で両投与群とも90％超の患者で抗ウイルス効果が認められた一方で、腎臓と骨への影響は、E/C/F/TAF投与群がE/C/F/TDF投与群に比べて有意に低かった。著者は、「いずれの試験も、骨折や腎障害といった臨床的安全性イベントを評価する検出力はなかったが、E/C/F/TAFは、良好で長期的な腎臓および骨の安全性プロファイルを有すると思われる」と結論している。Lancet誌オンライン版2015年4月15日号掲載の報告より。TDF配合薬と比較、国際多施設共同の二重盲検無作為化非劣性試験　テノホビルのプロドラッグである既存のTDFは、血漿中の高いテノホビル濃度に関連した腎臓や骨への毒性作用を引き起こす可能性が指摘されている。TAFはテノホビルの新規プロドラッグで、TDFと比べて血漿中テノホビル濃度を90％低く抑えることを可能とした。第II相の試験において、TAF配合薬はTDF配合薬に比べて、eGFR、尿細管性蛋白尿、骨密度への影響の低下がみられ、腎臓や骨の安全性を改善する可能性が示唆された。同所見を確認するため第III相試験では、腎臓と骨の安全性に関するプロトコルを事前に規定して検討された。　報告された2つの試験は、日本を含む16ヵ国178施設の協力の下で行われ、推定クレアチニンクリアランス50mL/分以上で未治療のHIV感染症患者を対象とした。　被験者は、E/C/F/TAF（各含有量は150mg/150mg/200mg/10mg）またはE/C/F/TDF（TDF含有量300mg）を投与する群に無作為に割り付けられた。無作為化はコンピュータ生成配列法（4ブロック）にて行われ、HIV-1 RNA量、CD4数、参加国（米国とそれ以外）による層別化も行った。　主要アウトカムは、FDA が定義したSnapshot アルゴリズム解析を用いて、48週時点で血漿中HIV-1 RNA値50コピー/mL未満の患者の割合（事前規定の非劣性マージン12％）と、事前規定の48週時点の腎および骨のエンドポイントであった。　有効性と安全性に関する主要解析は、試験薬を1回受けたすべての患者を含んでintention-to-treatにて行われた。抗ウイルス効果は同等、腎臓と骨のエンドポイントはTAF配合薬のほうが良好　2013年1月22日～2013年11月4日に2,175例の患者がスクリーニングを受け、1,744例が無作為に割り付けられ、1,733例が治療を受けた（E/C/F/TAF群866例、E/C/F/TDF群867例）。　結果、48週時点の血漿中HIV-1 RNA値50コピー/mL未満患者の割合は、E/C/F/TAF群800/866例（92％）、E/C/F/TDF群784/867例（90％）、補正後両群差は2.0％（95％信頼区間[CI]：－0.7～4.7％）で、E/C/F/TAFのE/C/F/TDFに対する非劣性が認められた。　また、E/C/F/TAF群のほうが、血清クレアチニンの平均値上昇が有意に少なく（0.08 vs. 0.12mg/dL、p＜0.0001）、蛋白尿（ベースラインからの％変化中央値：－3 vs. 20、p＜0.0001）や、脊椎（同：－1.30 vs. －2.86、p＜0.0001）および腰椎（－0.66 vs. －2.95、p＜0.0001）の骨密度低下が有意に低かった。

　2015年4月22日、都内にて「性差と痛み」に関するプレスセミナー（主催：ファイザー株式会社・エーザイ株式会社）が行われた。　痛みの実態は「不快な感覚と情動体験」であり、実体がなく他人と共有できないため、その対処法や考え方には個人差が出やすい。従来、痛みの感じ方には性差があり、妊娠・出産を経験する女性のほうが男性より痛みを感じにくいと言われてきた。また、一般的に日本人は「我慢は美徳」とされ、とくに男性は我慢することが「男らしさ」であると教育される傾向にあった。痛みの男女差に関する意識調査概要　痛みを評価していくうえで、男女の違いは本当にあるのだろうか？　ファイザー株式会社は、長く続く痛みを抱える人の、痛みへの対処法・考え方を把握することを目的として、2015年3月27日～3月31日にインターネット調査「男女比較：長く続く痛みに関する実態調査2015」を行った。調査対象は、長く続く痛みを抱える全国の20歳以上の男女9,400人（男女各4,700人）※であった。※：本調査における長く続く痛みを抱える人の定義：「週2回以上の頻度で痛みが起こる」、「1ヵ月以上痛みが続いている」人を対象主な調査結果（1）長く続く痛みを抱える人で、現在通院している人は男女ともに約2割であった。（2）痛みを感じたときに最初にとる行動は「塗り薬・貼り薬の使用」（26.0％）が最多だが、男性は「我慢する」（男性24.0％、女性18.2％）、女性は「痛み止めを飲む」（男性9.3％、女性15.1％）傾向が比較的高かった。（3）長く続く痛みを周囲に伝える理由は、男性は「自身の痛みのせいで周りに迷惑をかける可能性があるから」（34.6％）、女性は「話すことで自分が安心するから」（36.1％）が最多であった。（4）痛みを感じるときにパートナーに期待する行動は、男性は「そっとしておいてくれること」（69.2％）、女性は「できないこと（家事など）を代わりにしてくれること」（83.1％）が最多であった。（5）疼痛に関する情報で重視する情報源は、「通院先の医師の指示」（85.3％）が最多だが、とくに女性は「友人の勧め」や「他人の体験談」など周囲の意見も大切と考える傾向にあった。（6）全体の約7割が「男より女のほうが痛みに強い」と考えていた。（7）全体の半数以上が「痛みがあってもある程度我慢するべきだ」と考えていた。性差の背景に、男の「プライド」・女の「共感」　本調査より、長く続く痛みの対処法と、痛みを周囲に伝えるコミュニケーション方法に男女差があることが判明した。また、女性が痛みに強いという通説を男女の大半が支持していたが、男性は痛みを我慢し、女性は早期の段階で自己対処する傾向が高いことも明らかになった。　しかし、女性は痛みについて幅広い人に相談したり、口コミを探ったりするなど、さまざまな情報を取り入れるあまり、情報に振り回され専門家の診断に行き着くまでに遠回りし、痛みの慢性化・治療の難渋が生じる危険性があることも示唆された。　今回の調査結果について、演者の五百田 達成氏（作家・心理カウンセラー）は、「一般に男性はプライドや体裁を重視し、自分の弱みやプライベートを知られたくないと思う一方で、女性は共感されたいという欲求があるため、個人的な情報も積極的に共有する。この違いが今回の結果に反映されたのではないか」と語った。慢性疼痛の経済損失は年間1兆8,000万円！　慢性的な痛みを抱えている患者は2,700万人と推定され、日本における慢性疼痛による経済損失は約1兆8,000万円にも上るため、早急な対策が望まれる。さらに、高齢者においては、痛みによるADLの低下は明らかであり、早急に痛みの緩和を行うことが求められている。　演者の井関 雅子氏（順天堂大学 医学部 麻酔科学・ペインクリニック講座　教授）は、「男女で痛みに対する対処法や他者へのニーズが異なる傾向にある。痛みには種類があり、自己判断による対処では治らない可能性もある。早期から専門機関を受診し、適切な治療を開始することで、痛みの慢性化を防ぐことができる。患者のニーズに合った方法で早期受診を促していくべきだ」と力説し、セミナーを結んだ。【参考】ファイザー株式会社「男女比較：長く続く痛みに関する実態調査2015」

　双極性障害患者は、平均余命が11～20年短縮することが報告されている。この計算は、個人の15歳時データに基づいており、それ以降に双極性障害を発症した多くの患者の誤解を招く可能性がある。デンマーク・コペンハーゲン大学のLars Vedel Kessing氏らは、異なる年齢の双極性障害患者における平均余命の計算を行った。Bipolar disorders誌オンライン版2015年4月4日号の報告。双極性障害患者の平均余命が大幅に短縮　1970～2012年にデンマークのすべての精神科病院に入院または外来通院している全患者の全国レジスタを用い、2000年に生存していた患者について、15～75歳まで10歳刻みでの平均余命を計算した。　異なる年齢の双極性障害患者における平均余命の計算を行った主な結果は以下のとおり。・25～45歳の標準的な双極性障害患者における平均余命は、男性で12.0～8.7年、女性で10.6～8.3年短かった。・双極性障害患者と一般集団の平均余命比は、年齢とともに低下しており、これは双極性障害が若年または中年期における余命期間の減少開始に影響していることが示唆された。・双極性障害患者の平均余命は、以前報告された程度ではないものの、大幅に短縮していた。関連医療ニュース うつ病と双極性障害を見分けるポイントは 若年双極性障害への治療効果を高めるには アルツハイマー病への薬物治療は平均余命の延長に寄与しているのか：東北大学

　米国ブリストル・マイヤーズ スクイブ社（NYSE：BMY/本社：米国・ニューヨーク/CEO：ランベルト・アンドレオッティ）は2015年4月20日、未治療の進行期悪性黒色腫患者を対象としたニボルマブ（商品名：オプジーボ）・イピリムマブ併用療法とイピリムマブ単剤療法を比較する第II相試験（CheckMate-069試験）の結果を発表した。　CheckMate-069試験は、未治療で切除不能のステージIIIまたはIVの悪性黒色腫患者に対してニボルマブ・イピリムマブ併用療法（以下、併用群）を評価した第II相二重盲検無作為化試験で、BRAF野生型とBRAF変異陽性の双方の悪性黒色腫患者を対象としている。142例の登録患者は、併用群95例とイピリムマブ単剤投与群（以下、単剤群）47例に無作為に割り付けられた。　主要評価項目はBRAF野生型患者の奏効率（ORR）。副次的評価項目はBRAF野生型患者における無増悪生存期間（PFS）、BRAF変異陽性患者におけるORRとPFS、EORTC-QLQ-C30/QoL composite scaleのベースラインからの変化であった。　その結果、主要評価項目であるBRAF野生型のORRは、併用群61%（72例中44例）に対し、単剤群11%（37例中4例）であった（p＜0.001）。BRAF野生型患者のPFS中央値は未達。BRAF変異陽性患者のPFS中央値は併用群8.5ヵ月、単独群2.7ヵ月であった。　治療関連有害事象の発現率は併用群（91%）、単独群（93%）であった。重度（グレード3または4）有害事象は併用群で54%、単独群で24%であった。併用群で最も多く報告された重度有害事象は大腸炎17%、下痢11%、アラニンアミノトランスフェラーゼ上昇11%であった。　ニボルマブは米国において、2014年12月にイピリムマブで治療されたBRAF V600変異陽性の切除不能・転移性悪性黒色腫における、BRAF阻害薬でPDとなった後の治療薬として迅速承認された。さらに2015年3月、プラチナ製剤による化学療法の治療中または治療後に進行・再発が認められた進行期肺扁平上皮がん患者の治療の適応が追加承認されている。ブリストル・マイヤーズ株式会社のプレスリリースはこちら。

　脳梗塞の再発率の高い症候性の頭蓋内動脈狭窄患者に対して、自己拡張型ステントを用いた血管内治療の有効性を検証する目的で行われたSAMMPRIS（Stenting vs. Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis）試験では、積極的な内科治療単独群のほうが、Wingspan 自己拡張型ステントを用いた経皮的バルーン拡張治療群よりも優れていることが判明し、血管内治療の限界が示された。一方、SAMMPRIS試験の開始後ただちに始まったVISSIT（the Vitesse Intracranial Stent Study for Ischemic Stroke Therapy）試験では、試験デザインや使用するステントが異なっていたが、SAMMPRIS試験の否定的な結果を受けて、出資企業が研究を早期に中止し、短期間の転帰分析が行われた。その最終報告が、JAMA誌2015年3月24・31日号に報告され、あらためて血管内治療の限界が確認された。Balloon-expandable stent治療と内科治療との無作為化臨床比較試験　VISSIT試験は、症候性の頭蓋内動脈狭窄（≧70％）患者に対してBalloon-　expandable stent＋内科治療と内科治療単独とを比較する無作為化臨床試験であり、その有効性と安全性が評価された。この試験は、国際的な多施設共同研究で、1：1の無作為化、parallel group 試験として行われ、2009年1月から2012年6月までの間（最終追跡は2013年5月）に27施設から患者が登録された。　112例が登録され、Balloon-expandable stent治療＋内科治療群（ステント群59例）と内科治療単独群（内科群53例）に無作為化された。主要転帰、機能的障害は12ヵ月間で評価、主要安全性は30日間で評価　主要転帰の評価項目は、無作為化から12ヵ月以内の同一血管支配域における脳卒中、あるいは無作為化後2日から12ヵ月までの同一血管支配域におけるhard TIAの複合とされた。hard TIAとは、局所脳虚血あるいは網膜虚血を原因とする神経学的機能障害が少なくとも10分間以上続き、24時間以内に回復する一過性事象と定義された。主要安全性の評価項目は、無作為化から30日以内のすべての脳卒中・死亡・頭蓋内出血と、無作為化後2日から30日までのすべてのhard TIAの複合とされた。機能的障害は、12ヵ月までのmodified Rankin Scale（mRS）とEuroQol-5Dで測定された。主要安全性、主要転帰、機能的障害ともにステント群で不良　試験のサンプルサイズは250例で計画されたが、実際には112例の患者が登録された。30日における主要安全性エンドポイントは、ステント群（14/58；24.1％［95％CI：13.9％～37.2％］）が、内科群（5/53；9.4％［95％CI：3.1％～20.7％］）よりも多かった（p＝0.05）。30日以内の頭蓋内出血は、ステント群（5/58；8.6％［95％CI：2.9％～19.0％］）が、内科群（0/53；0％［95％CI：0％～5.5％］）よりも多かった（p＝0.06）。1年後における脳卒中とhard TIAからなる主要転帰は、ステント群（21/58；36.2％［95％CI：124.0％～49.9％］）が、内科群（8/53；15.1％［95％CI：6.7％～27.6％］）よりも多かった（p＝0.02）。機能的障害（mRS）の悪化は、ステント群（14/58；24.1％［95％CI：13.9％～37.2％］）が、内科群（6/53；11.3％［95％CI：4.3％～23.0％］）よりも多かった（p＝0.09）。12ヵ月追跡時点でのEuroQol-5Dは、5dimensionsのいずれにおいても両群間に差はなかった。頭蓋内動脈狭窄に対する血管内治療には新たなイノベーションが必要　VISSIT試験では、症候性の頭蓋内動脈狭窄患者に対するBalloon-expandable stentの使用は、12ヵ月間の同一血管支配域における脳卒中やTIAの再発リスクの上昇と、30日間のすべての脳卒中とTIAのリスクの上昇をもたらすことが示された。この結果は、SAMMPRIS試験の結果と合わせて、現時点における症候性の頭蓋内動脈狭窄患者に対するBalloon-expandable stentの使用を支持しない。症候性の頭蓋内動脈狭窄は、欧米人よりもアジア人における脳梗塞において、最も普通にみられる原因病変の1つであり、高い再発率が問題となる血管病変である。血管内治療に対する過度の期待は戒めなければならないが、頭蓋内動脈狭窄に対する血管内治療には新たなイノベーションが必要である。

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六十五の段　うまい第1文型たまには英語の話をしましょう。英語の基本5文型というのは、誰でも中学校の時に習ったと思います。どんな複雑な英文でも5つの基本文型のどれかに当てはまります。このうち第1文型はS＋Vで最も単純です。主語＋動詞ですからシンプルそのもの。ここで登場するのは完全自動詞と言われ、補語も目的語も不要です。動詞そのものに完結した意味が含まれているわけです。そう考えてみると、この第1文型こそ我々、日本人にとって馴染みやすい英文ではないかと私は思います。というのは、日本語はハイコンテクスト言語であり、日本人同士はお互いに数多くの前提を共有した上で、無意識のうちに最小限の言葉でコミュニケーションをしているのです。英語でも第1文型、特に主語＋動詞の2語文だと、ハイコンテクストな雰囲気があるので、日本人にも使いやすそうです。例を挙げましょう。 It works. →「あれこれ言う奴もおるけどな、これでうまくいくんだよ」 Design counts. →「外見より中身が大切と言われたりするけど、結局はデザインが良いものが売れるんだ」 スティーブ・ジョブズのもとで働いていた日系アメリカ人のガイ・カワサキのお言葉です。 Money talks. →「地獄の沙汰も金次第」 アメリカ人がよく引用する諺（ことわざ）です。 Who cares? →「そんなこと、誰も気にせえへんぞ」 短い文章にちょっとした物語を含んでいる表現です。このようなうまい第1文型はほかにもたくさんあるはずなので、各自それぞれにコレクションして使いこなすといいですね。最後に1句英語でも　最小限で　伝えるぞ

　67ヵ所の米国退役軍人病院を対象に、非弁膜症性心房細動患者のダビガトラン（商品名：プラザキサ）の服薬アドヒアランスを調べたところ、病院間でばらつきがあることが明らかにされた。適切な患者選択や薬剤師によるモニタリングを行っている施設では、アドヒアランスが高かったという。米国・エモリー大学のSupriya Shore氏らが報告した。同じ経口抗凝固薬でも、ワルファリンと異なりダビガトランは、ルーチンの検査と用量調整を必要としない。一方で、アドヒアランスが悪くてもそれを改善する適切なフォローアップ法は知られていなかった。JAMA誌2015年4月14日号掲載の報告より。被験者4,863例を対象に調査　Shore氏らは、2010～2012年に非弁膜症性心房細動でダビガトランの処方をした患者が20人以上いる67ヵ所の米国退役軍人健康管理施設を対象に、後ろ向き試験を行った。被験者総数は4,863例で、1施設当たりの患者数中央値は51例だった。質的調査には41施設、47人の薬剤師が参加した。　施設ごとのダビガトラン服薬アドヒアランスのばらつきと、薬剤師による患者教育との関連などについて分析を行った。　主要評価項目は、平均治療日数カバー比率（PDC）80％以上で定義した、ダビガトランの服薬アドヒアランスであった。適切な患者選択と薬剤師によるモニタリングで上昇　結果、患者のダビガトラン服薬アドヒアランスの中央値は、74％（四分位範囲：66～80）だった。多変量補正後の、施設によるアドヒアランスばらつきのオッズ比中央値は1.57だった。　施設の患者への対応について調べたところ、適切な患者選択を行っている施設は31ヵ所、薬剤師による患者指導は30ヵ所、薬剤師によるモニタリングは28ヵ所で行われていた。　アドヒアランスは、適切な患者選択の実施施設では75％に対し、非実施施設69％であった。また、患者教育実施施設では76％に対し非実施施設66％、モニタリング実施施設では77％、非実施施設65％と、いずれも各対応の実施施設のほうが高率だった。　適切な患者選択（相対リスク：1.14、95％信頼区間：1.05～1.25）と、薬剤師によるモニタリング（同：1.25、1.11～1.41）は、いずれもアドヒアランスと有意な関連が認められた。モニタリングは期間が長いほど、またアドヒアランスが低い患者について臨床医と共同でより積極的に行うほど、アドヒアランスの改善が大きかった。　なお薬剤師による患者指導については、アドヒアランスとの有意な関連は認められなかった。

　低疾患活動性の関節リウマチ（RA）患者に対し、腫瘍壊死因子（TNF）阻害薬の投与を疾患活動性に応じて段階的に投与間隔を延長して投与量を減らす方法は、通常の一定量を継続して行う方法に比べ、有効性について非劣性であることが示された。オランダ・Sint MaartenskliniekのNoortje van Herwaarden氏らが、180例について行った非盲検無作為化非劣性試験で明らかにした。BMJ誌オンライン版2015年4月9日号掲載の報告より。主要アウトカムは18ヵ月時点の再燃期間3ヵ月超　研究グループは2011年12月～2014年5月にかけて、オランダ2ヵ所のRA専門の外来診療所で、低疾患活動性RAでアダリムマブまたはエタネルセプトを服用している患者180例を対象に試験を行った。　被験者のうち121例について、疾患活動性に応じて段階的に投与間隔を延長し、最終段階では投与を中止した（減量戦略群）。なお、途中で疾患活動性の再燃が認められた場合には、投与間隔を戻すなどの調整をした。残る59例については、投与間隔を延長せずに通常どおりの方法で投与を行った。　再燃の定義は、DAS28-CRPスコアで1.2超の増大、またはスコア3.2以上で0.6超の増大とした。　主要アウトカムは、18ヵ月時点で再燃期間が3ヵ月超だった患者の割合で、非劣性マージンは20％とした。減量戦略群、2割でTNF阻害薬投与を中止　結果、主要アウトカムの発生率は、減量戦略群が12％に対し、対照群は10％と、減量戦略群の非劣性が示された（群間差：2％、95％信頼区間：－12～12）。　減量戦略群では、TNF阻害薬の投与を中止できたのは20％（同：13～28）、投与間隔を延長したのは43％（同：34～53）だった。一方で、投与間隔を減らすことができなかった人は37％（同：28～46）だった。　短期間再燃の割合は、減量戦略群で73％、対照群で27％であり、最小限のX線画像上の進行の割合はそれぞれ32％、15％と、いずれも減量戦略群で高率だった。　機能状態、QOL、臨床的に意義のあるX線画像上の進行、有害事象の発生率については、いずれも両群で同等だった。