日本とは異なり欧米では、心筋梗塞（MI）の再発予防のために抗血栓薬を内服している患者の中で、心血管リスクを伴うにもかかわらず、関節痛などの疼痛緩和目的で非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）を併用しているものが非常に多い。抗血栓薬とNSAIDsの併用は、消化管とくに上部消化管出血のリスクが増大することが知られており、消化管出血のハイリスク患者に対してプロトンポンプ阻害薬（PPI）の併用が推奨されているが、リスクが不明な通常患者に対するPPIの有用性は明らかになっていない。　今回、デンマーク全土の入院データベース（DB）のうち30歳以上の初発MIで入院し、退院後30日時点で生存していた患者データを用いた解析研究が報告されている。　入院DBのうち、抗血栓療法を受けていたMI後患者8万2,955例（平均年齢67.4歳、男性64％）のうち、3万5,233例（42.5％）がNSAIDsを1回以上処方されており、3万7,771例（45.5％）がPPI投与を受けていた。平均追跡期間5.1年の間に、消化管出血の発生は3,229例（3.9％）であった。NSAIDs＋抗血栓薬における出血の粗発生率（イベント/100人年）は、PPI服用患者1.8、PPI非服用患者2.1であり、抗血栓治療のレジメン、NSAIDsおよびPPIの種類にかかわらず、PPI使用群における補正後消化管出血リスクの低下が認められた（ハザード比：0.72、95％信頼区間：0.54～0.95）。以上の結果から、MI後で抗血栓薬とNSAIDsを併用する場合、薬剤の種類や消化管リスクの高低にかかわらずPPIの併用により消化管出血のリスクを軽減することが示唆された。　最近、欧米や台湾ではおなじみとなってきた全国データベースを用いた大規模コホート研究の結果であり、現状の課題を大ざっぱに把握することに有用である。しかし、臨床現場では、個々の患者背景は千差万別であり、個別化した対応が重要である。

　グルタミン酸系経路の障害が、双極性うつ病の病態生理に重要な役割を果たしている可能性を示すエビデンスが新たに出てきている。英国・オックスフォード大学のTayla L McCloud氏らは、双極性障害のうつへのグルタミン酸受容体モジュレータの使用に着目し、その有用性についてレビューを行った。ケタミン、メマンチン、cytidineについて、それぞれプラセボを対照としたランダム化比較試験（RCT）についてレビューしたところ、ケタミン単回静脈内投与が、24時間後の反応率においてプラセボと比べ有意に良好な反応率を示したことを報告した。Cochrane Database Systematic Reviewsオンライン版2015年9月29日号の掲載報告。　レビューは、（1）双極性障害患者の急性うつ症状軽減における、ケタミンおよびその他のグルタミン酸受容体モジュレータの影響を評価する、（2）急性うつ症状を認める双極性障害患者におけるケタミンおよびその他のグルタミン酸受容体モジュレータの忍容性をレビューすることを目的とした。Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Review Group's Specialised Register （CCDANCTR、2015年1月9日時点）を介して、Cochrane Library（すべての年）、MEDLINE（1950年～現在）、EMBASE（1974年～現在）、PsycINFO（1967年～現在）のデータベースからRCTを検索した。また、関連文献およびシステマティックレビューの引用文献リストも照合。日付、言語、公表形式に関する制限は設けなかった。検索では、成人双極性障害を対象にケタミン、メマンチン、その他のグルタミン酸受容体モジュレータと、他の精神病薬あるいは生理食塩水のプラセボを比較したRCTを対象とした。2人以上のレビュワーがそれぞれレビュー対象試験を選択し、試験の質を評価したうえでデータを抽出した。本レビューの主要アウトカムは、反応率と有害事象、副次アウトカムは寛解率、うつの重症度スコアの変化、自殺傾向、認知能、QOL、脱落率とした。さらなる情報を得るため、著者に問い合わせを行った。　主な結果は以下のとおり。・5件の試験 （被験者329例）がレビューの対象となった。・すべての試験がプラセボを対照とした2アーム試験で、グルタミン酸受容体モジュレータ（ケタミン：2試験、メマンチン：2試験、cytidine：1試験）を気分安定薬に併用して用いていた。治療期間は単回静脈内投与（ケタミンを用いたすべての試験）、メマンチンおよびcytidineの反復投与（それぞれ8～12週、12週）であった。・3試験は米国で実施され、台湾が1件、実施場所を特定できないものが1件あった。被験者の大半 （70.5％） は台湾からの参加であった。・全例がDSM-IVあるいはDSM-IV-TRにより最初に双極性障害と診断され、現在はうつ期にあった。・うつの重症度は、1件の試験を除き、すべて中等度以上であった。・レビューの対象としたグルタミン酸受容体モジュレータの中で、ケタミンだけがプラセボと比べ主要アウトカムである反応率（注射後24時間）において良好な結果を示した（オッズ比[OR]：11.61、95％信頼区間[CI]：1.25～107.74、p＝0.03、I2＝0％、2試験、33例）。この結果は、低いエビデンスの質に基づくものであった。・統計学的有意差は3日目で消滅したが、平均推定値ではケタミンの優位性が示された（OR：8.24、95％CI：0.84～80.61、2試験、33例、エビデンスの質は非常に低い）。・1週目において、ケタミンとプラセボ間で反応率における差異は認められなかった （同：4.00、0.33～48.66、p＝0.28、1試験、18例、エビデンスの質は非常に低い）。・メマンチンとプラセボの反応率において、治療1週後（同：1.08、0.06～19.05、p＝0.96、1試験、29例）、2週後（同：4.88、0.78～30.29、p＝0.09、1試験、29例）、4週後（同：5.33、1.02～27.76、p＝0.05、1試験、29例）、3ヵ月後（同：1.66、0.69～4.03、p＝0.26、I2＝36％、2試験、261例）に有意差は認められなかった。これらの結果は、非常に低いエビデンスの質に基づくものであった。・3ヵ月時点での反応率においてcytidineとプラセボ間で有意差は認められなかった（同：1.13、0.30～4.24、p＝0.86、1試験、35例、エビデンスの質は非常に低い）。・副次アウトカムである寛解に関しては、ケタミンとプラセボ間、メマンチンとプラセボ間のいずれにおいても有意差は認められなかった。・副次アウトカムであるうつ重症度スコアのベースラインからの変化に関して、24時間時点でケタミンはプラセボに比べ高い有効性を示した（MD：－11.81、95％CI：－20.01～－3.61、p＝0.005、2試験、32例）が、その効果は治療1～2週後には確認されなかった。また、メマンチンとプラセボ間で、本アウトカムに関する差異はみられなかった。・プラセボとケタミン、メマンチン、cytidineの間に有害事象に関する有意差は認められなかった。・ケタミンとプラセボ、メマンチンとプラセボあるいはcytidineとプラセボの間で、脱落例数に差はなかった。ケタミンあるいはcytidineの有害事象による脱落例について活用可能なデータはないが、メマンチンとプラセボ間に差はなかった。・本レビューで得られた結論は、解析可能なデータが少なく、非常に限定的なものとなる。・双極性障害におけるグルタミン酸受容体モジュレータに関するエビデンスは、単極性うつ病に関するものより少ない。・全体としては、ケタミンの単回静脈内投与（気分安定薬への追加薬として）において、24時間後の反応率という点でプラセボより良好という限定的なエビデンスが得られた。双極性うつの寛解という点では、ケタミンによる優れた効果は示されなかった。・ケタミンは迅速で短期的な抗うつ作用を有する可能性があるが、単回静脈内投与の効果は限られたものであると思われた。・ケタミンには精神異常発現様作用があるため、試験の盲検化に支障をきたす可能性があった。実薬を比較薬とした試験をレビューに含めなかったため、このことが本レビューにおける特別な論点となった。またそのため、不適正な盲検化過程によりもたらされるバイアスを排除することができていない。・ケタミンの有害事象を結論付けるエビデンスは見出せなかった。・より強力な結論を得るためには、ケタミンについて、反復投与など、抗うつ反応を維持するさまざまな方法を検討する、より詳細なRCT（適切な盲検化を伴う）が必要である。・他の2つのグルタミン酸受容体モジュレータ（メマンチンとcytidine）に関しては、有意義な結論を導く十分なエビデンスはなかった。・本レビューはエビデンスの完全性という面だけでなく、使用可能なエビデンスの質が非常に低かったという点で、限定的なものとなった。関連医療ニュース グルタミン酸受容体阻害薬、気分障害での可能性は 精神疾患におけるグルタミン酸受容体の役割が明らかに：理化学研究所 ケタミンは難治性うつ病に使えるのか  担当者へのご意見箱はこちら

　11月5日都内（文京区）にて、2015年度日本COPDサミットが開催された（主催：一般社団法人GOLD日本委員会/一般社団法人日本呼吸器学会/公益財団法人日本呼吸器財団）。　本年の世界COPDデーは11月18日であり、この日に向け、世界各国でさまざまな啓発イベントが実施されている。本サミットもその一環として企画された。　冒頭、三嶋 理晃氏（日本呼吸器学会 理事長）は、「各団体がタッグを組むことにより、インパクトある啓発活動につなげ、各メディア・自治体・医療関係者・一般市民への情報発信を高める後押しをする」と本サミットの目的を述べた。　以下、当日の講演内容を記載する。COPDはもはや肺だけの疾患ではない　COPDはタバコの煙を主因とする閉塞性の肺疾患であるが、近年COPDは全身性の炎症疾患と考えられるようになってきた。実際、COPDは肺がん・肺炎・肺線維症などの肺疾患だけでなく、糖尿病、動脈硬化、骨粗鬆症、消化器病、うつ・記銘力低下などへの影響が報告されている。　この点について、長瀬 隆英氏（GOLD日本委員会 理事）は、なかでも糖尿病には注意が必要だと述べた。糖尿病患者がCOPDを併存すると生命予後が悪くなること1)、反対に、血糖コントロールが不良であると肺機能が有意に低下することが報告されているからである2)。しかしながら、COPDがさまざまな疾患に影響を及ぼす理由については、いまだ不明な点もあるため、今後さらなる研究が必要といえそうだ。受動喫煙は他人をむしばむ深刻な問題　受動喫煙のリスクについては、これまでも問題となってきた。加藤 徹氏（日本循環器学会禁煙推進委員会 幹事）は、「さらなる受動喫煙の問題は、分煙では防ぐことができない点である」と強調した。その理由は、「受動喫煙」の10％はPM2.5粒子成分（径＜2.5μm）と同じくらいの非常に小さな粒子であるため、分煙してもドアなどの隙間から漏れ出るからである。さらに、この小さな粒子は、一度肺内に侵入すると肺胞の奥深くにまで到達し、一部は呼出されるが、大部分が湿った空気で膨張して居座り、悪さをする。仮に煙を直接吸わなかったとしても、喫煙後3～5分間は喫煙者からこれらの粒子が呼出されることがわかっているため、注意が必要である。　加藤氏は「喫煙をしなくても受動喫煙に曝露することで、心筋梗塞や脳卒中、喘息、COPDになりやすくなる」と述べ、屋内全面禁煙の重要性を強調した。すでに禁煙推進学術ネットワーク（2015年10月現在、27学会が参加）から2020年の東京オリンピック・パラリンピックに向けて「受動喫煙防止条例」制定の要望書が東京都に提出されている。今後、受動喫煙を防止するための積極的な対策が望まれる。COPDで注意すべき3つの合併症　COPDではさまざまな合併症が存在するが、石井 芳樹氏（日本呼吸器財団　理事）は「肺がん、気腫合併肺線維症、喘息にはとくに注意が必要」と述べた。【肺がん】　COPDは喫煙とは独立した肺がん発症のリスク因子であり、10年間の肺がん発生率は約5倍にもなるという3)。さらに、COPD患者では、喫煙量が同等であっても肺がんによる死亡率が7倍も増加すると報告されている4)。これに対し加藤氏は、「早期にCOPDを発見し、禁煙をすることが死亡率を低下させるうえで何より重要」と述べた。【気腫合併肺線維症】　気腫合併肺線維症の特徴は、肺気腫による閉塞性障害と肺線維症による拘束性障害が合併すると、呼吸機能の異常が相殺されマスクされる点にあるという。2つの病態が重複することで一酸化炭素拡散能の低下がさらに増強され、低酸素血症や肺高血圧が悪化する。COPDは肺がんとの合併率が高いが、肺線維症が合併すると肺がん発症率がさらに高くなるため5)、慎重な経過観察が重要である。【喘息】　近年、COPDと喘息を合併する、オーバーラップ症候群が問題となっている。COPDと喘息は異なる病態の疾患であるが、咳、痰、息切れ、喘鳴など症状の鑑別が、とくに喫煙者と高齢者においては難しい。このオーバーラップ症候群は、年齢とともに合併率が増加するといわれている6)。喘息を合併することで、COPD単独の場合よりも増悪頻度は高くなり、重症な増悪も多くなるという7)。加藤氏は、それにもかかわらず喘息患者が喫煙をしているケースが散見される、として「とくに喘息患者では禁煙指導を徹底して、オーバーラップ症候群への進展を防ぐことが重要である」と述べた。COPDにおける地域医療連携のあり方　COPDの診断には呼吸機能検査が必須であるが、一般の開業医では難しいのが現状である。このことに関して、中野 恭幸氏（滋賀医科大学内科学講座 呼吸器内科　病院教授）は、「手間がかかる」、「検査時に大きな声を出さないといけない」、「数値が多すぎて理解が難しい」などを理由として挙げた。こうしたことも相まって、COPD患者の多くが未診断・未治療であることが問題となっているが、呼吸器専門医だけでは、多くのCOPD患者を管理することは難しい。　このような事態を受けて、滋賀県では数年前から地域医療連携への取り組みを始めた。専門医が病院で呼吸機能検査やCTを行い、その結果を基に標準的治療方針を決定し、その後は、一般開業医が担当する。さらに、急性増悪で入院が必要な際には専門医が引き受ける、などの体制を整えている。　しかしながら、専門医に紹介するときには、COPDがかなり進行している場合も多く、いかに早い段階で専門医に紹介するかが焦点となりそうだ。中野氏は「この取り組みは現在、大津市医師会で実施しているが、今後は滋賀県全体のパスになることが望まれる」と述べ、そのためには医師会主導で進めることも重要だとした。　その他、滋賀県では、医薬連携にも力を入れている。近年、COPDには、さまざまな吸入デバイスが登場し、デバイス指導がより一層重要な意味を持つようになった。そのため滋賀県では、地域の関係者が連携し、吸入療法の普及と質的向上を図ることを目的として、滋賀吸入療法連携フォーラム（SKR）が結成された。本フォーラムは年7～8回開催され、会場ではさまざまなデバイスに触れることができる。その他の医療従事者に対しても講習会を開くなどして、多職種でチームとなってCOPDに向き合う体制づくりを行っている。COPDにおける運動療法の役割　「重度のCOPD患者では、呼吸機能だけでなく、精神的な悪循環にも焦点を当て、QOLを重視することが大切」と黒澤 一氏（日本呼吸器学会　閉塞性肺疾患学術部会　部会長）は述べた。そのうえで、日本での普及が十分とはいえない呼吸リハビリテーション（運動療法）の有用性について触れた。　黒澤氏は「強化リハビリテーションにより筋肉がついたり、関節が柔らかくなることにより、体を動かすときの負荷が減り、呼吸機能的にも精神的にも余裕ができる」と述べた。しかしながら、問題は、強化リハビリテーションにより一時的に改善がみられても、飽きてしまい続かないケースが多いことだという。これらのことから、「負荷の大きいリハビリテーションではなく、活動的な生活習慣を送ることを意識すべき」と黒澤氏は述べた。そのうえで、自分のペースで動作をすることができるスポーツが有効として、例として「フライングディスク」を挙げた。フライングディスクを行うことによって、身体活動性が向上し身体機能の強化にもつながるという。さらに生きがいや仲間ができることによって前向きになり、呼吸機能にも良い影響が及ぶようだ。だが、この競技へのサポート体制はまだ十分ではなく、今後の課題と言えそうだ。　最後に、福地 義之助氏（GOLD日本委員会　代表理事）は、「今後COPDの一般国民への認知率向上を推し進めていくとともに、臨床医師の疾患に対する理解や診断・治療力の向上が必要である。さらに、COPDは全身に及ぶ疾患であることから、他の診療科との連携強化にも力を入れていく」と締めくくった。（ケアネット　鎌滝 真次）参考文献1）Gudmundsson, et al. Respir Res. 2006;7:109.2）Yeh HC, et al. Diabetes Care. 2008;31:741-746. 3）Skillrud DM, et al. Ann Intern Med. 1986;105:503-507. 4）Kuller LH, et al. Am J Epidemiol. 1990;132:265-274.5）Kitaguchi Y, et al. Respirology. 2010;15:265-271.6）Soriano JB, et al. Chest. 2003;124:474-481.7）Hardin M, et al. Respir Res. 2011;12:127.

　米国・マウントサイナイ医科大学のPenny A. Asbell氏らは、ARMOR研究の最初の5年間に採取された眼由来臨床分離株の耐性率と傾向について調査した。ARMOR研究は、眼感染症の病原体に関する唯一の抗生物質耐性サーベイランスプログラムである。その結果、黄色ブドウ球菌分離株は多くが多剤耐性を示し、メチシリン耐性が蔓延していることを明らかにした。眼以外の感染症由来黄色ブドウ球菌株で報告されている耐性傾向と一致しており、5年間で、眼由来臨床分離株の耐性率は増加していなかったという。著者らは、「眼由来臨床分離株の継続的な調査は、眼感染症の経験的治療に用いる局所抗菌薬の選択に重要な情報を提供する」と述べている。JAMA Ophthalmology誌オンライン版2015年10月22日号の掲載報告。　2009年1月1日～13年12月31日の5年間に、眼由来臨床分離株（黄色ブドウ球菌、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（CoNS）、肺炎レンサ球菌、インフルエンザ菌および緑膿菌）を集め、2015年1月16日～5月15日に中央の施設にて抗生物質耐性について分析した。　米国臨床検査標準委員会（CLSI）のガイドラインに基づく微量液体希釈法で、各種抗生物質に対する最小発育阻止濃度（MIC）を測定し、ブレイクポイントに基づき感受性、中間、耐性で表記した。　主な結果は以下のとおり。・72施設から眼由来臨床分離株計3,237株が集まった（黄色ブドウ球菌1,169株、CoNS 992株、肺炎レンサ球菌330株、インフルエンザ菌357株、緑膿菌389株）。・メチシリン耐性は、黄色ブドウ球菌493株（42.2％、95％信頼区間[CI]：39.3～45.1％）、CoNS 493株（49.7％、95％CI：46.5～52.9％）で確認された。・メチシリン耐性分離株は、フルオロキノロン系、アミノグリコシドおよびマクロライド系抗生物質に対しても同時に耐性を示す可能性が高かった（p＜0.001）。・3種類以上の抗生物質に耐性の多剤耐性菌は、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌が493株中428株（86.8％）、メチシリン耐性CoNSが493株中381株（77.3％）であった。・すべての黄色ブドウ球菌分離株は、バンコマイシン感受性であった。・肺炎レンサ球菌はアジスロマイシン耐性株が最も多く（330株中113株、34.2％）、一方、緑膿菌およびインフルエンザ菌は検査した抗生物質に対する耐性は低かった。・米国南部で分離された高齢患者由来の黄色ブドウ球菌株は、メチシリン耐性株が多かった（p＜0.001）。・5年間で、黄色ブドウ球菌株のメチシリン耐性は増加しなかった。一方、CoNS株およびメチシリン耐性CoNS株のシプロフロキサシン耐性、ならびにCoNS株のトブラマイシン耐性はわずかに減少した（p≦0.03）。

　冠動脈ステント内再狭窄の治療は、薬剤被膜バルーンと薬剤溶出ステントが臨床的および血管造影アウトカムに優れ、有効性は同程度であることが報告された。イタリア・カターニア大学フェラロット病院のDaniele Giacoppo氏らが、無作為化試験24件・患者4,880例を包含したシステマティックレビューと階層的ベイジアンネットワークメタ解析の結果、示した。ステント内再狭窄の治療については、過去20年間でさまざまな戦略が提案されてきたが、それらを比較した無作為化試験の結果は混合しており、断定的なものはない。研究グループは最も安全かつ有効な介入治療を明らかにすることを目的に今回の検討を行った。BMJ誌オンライン版2015年11月4日号掲載の報告。システマティックレビューとネットワークメタ解析で検討　レビューは2015年8月10日時点で、PubMed、Embase、Scopus、Cochrane Library、Web of Science、ScienceDirectおよびその他の主要科学ウェブサイトを検索して行われた。あらゆるタイプの冠動脈ステント内再狭窄を有する患者を対象とした無作為化試験を包含し、同群同時期への複数治療を包含した試験、同一介入の異型について比較した試験は除外した。　主要エンドポイントは、標的病変の血行再建と晩期損失内腔径で、いずれも6ヵ月、12ヵ月時点で評価した。　主要解析は、ネットワークサブ解析、標準的ペアワイズ比較、サブグループおよび感度解析にて行われた。薬剤溶出ステントと薬剤被膜バルーンが最も優れ有効性は同程度　検索により、24試験（患者4,880例）、7つの介入治療を特定した。　プレーン・バルーン治療と比較して、ベアメタルステント、小線源近接療法、回転性粥腫切除術、カッティングバルーン、薬剤被膜バルーン、薬剤溶出ステントは、標的病変血行再建および主要有害心イベントのリスクが低く、さらに晩期損失内腔径も低値であった。　治療ランキングは、標的病変血行再建に関する有効性は薬剤溶出ステントが最も高位と思われ（61.4％）、晩期損失内腔径については薬剤被膜バルーンが同程度に高いと見込まれた（70.3％）。　薬剤被膜バルーンと薬剤溶出ステントの有効性を比較した結果、標的病変血行再建（サマリーオッズ比[OR]：1.10、95％信頼区間[CI]：0.59～2.01）、晩期損失内腔径縮小（最小内腔径の平均差：0.04mm、95％CI：－0.20～0.10）ともに同等だった。　死亡、心筋梗塞、ステント血栓症のリスクは、全治療において類似していた。ただし解析結果はイベント数が少なく限定的なものであったと著者は追記している。　また、解析に組み込んだ試験について、介入期間、ベースライン特性、エンドポイントの報告に関して不均一性がみられ、長期フォローアップの報告が不足していたと報告。薬剤溶出ステントと薬剤被膜バルーンとの比較については、直接的および間接的なエビデンスに矛盾がみられたという。さらに、主要解析では薬剤被膜バルーンと薬剤溶出ステントの有効性は同程度であると示されたが、探索的サブグループ解析で、第2世代のエベロリムス溶出ステントが標的病変血行再建のリスクが低い傾向が示されたと言及している。

　急性虚血性脳卒中に対し、血栓除去術による血管内治療は、tPA療法による標準治療と比較して機能的アウトカムを改善し、血管造影上の血行再建率は高率だが90日時点の症候性頭蓋内出血または全死因死亡に有意差はなかった。カナダ・トロント大学のJetan H. Badhiwala氏らがメタ解析の結果、報告した。急性虚血性脳卒中に対する血管内治療は血行再建を改善する。しかし血管内治療について検討した試験での機能的アウトカムはばらつきがみられ、サブグループに対する治療効果についてはさらなる定義付けが必要とされていた。JAMA誌2015年11月3日号掲載の報告より。メタ解析で90日時点の修正Rankinスケールスコアでみた改善を評価　研究グループは、2015年8月時点で、MEDLINE、EMBASE、CINAHL、Google Scholar、Cochrane Libraryで言語を問わず系統的検索を行い、急性虚血性脳卒中患者における血栓除去術による血管内治療と臨床的アウトカムの関連を調べた。検索では、同治療とtPA使用を含む標準治療を比較した無作為化試験を適格とした。　独立レビュワーが試験の質を評価しデータを抽出。研究グループが、すべてのアウトカムについてランダム効果メタ解析法を用いてオッズ比（OR）を95％信頼区間（CI）とともに算出した。またサブグループ解析、感度解析を行い、特定のイメージング、患者、治療または試験特性が、機能的アウトカムと関連しているかを調べた。すべてのアウトカムのエビデンスの強度はGRADE法を用いて調べた。　主要アウトカムは、90日時点の修正Rankinスケール（mRS）スコアでみた改善で、各試験のmRSスコアの比例ORを順位ロジスティック回帰分析法で算出して評価した。また、副次アウトカムとして、機能的独立（mRSスコア0～2）、24時間時点での血管造影血行再建術、90日間の症候性頭蓋内出血の発生、90日時点の全死因死亡も評価した。血栓除去術群が有意に改善、ORは1.56　解析には、8試験2,423例のデータが包含された。平均年齢（SD）は67.4（14.4）歳、女性が1,131例（46.7％）で、1,313例が血栓除去術、1,110例がtPA治療を受けていた。　メタ解析の結果、血管内治療はmRSスコア全体で有意な治療ベネフィットと関連していた（OR：1.56、95％CI：1.14～2.13、p＝0.005）。　90日時点の機能的独立（mRSスコア0～2）は、血管内治療群では557/1,293例（44.6％、95％CI：36.6～52.8％）、標準治療群は351/1,094例（31.8％、24.6～40.0％）でみられた（リスク差：12％、95％CI：3.8～20.3、OR：1.71、95％CI：1.18～2.49、p＝0.005）。　標準治療と比較して血管内治療は、24時間時点の血管造影上の血行再建が有意に高率であった（75.8％ vs.34.1％、OR：6.49、95％CI：4.79～8.79、p＜0.001）。一方で、90日間の症候性頭蓋内出血の発生について、有意差はみられなかった［70例（5.7％） vs.53例（5.1％）、OR：1.12、95％CI、0.77～1.63、p＝0.56］。90日時点の全死因死亡についても有意差はみられなかった［218例（15.8％） vs.201例（17.8％）、OR：0.87、95％CI：0.68～1.12、p＝0.27］。

　国立がん研究センターは2015年10月29日、国際がん研究組織（IARC）が10月26日に発表した「赤肉、加工肉の人への発がん性についての評価」についての解説を発表した。　IARCの評価の基となった全世界地域の論文の赤肉摂取の範囲はおおむね1日50～100gで、なかには200g以上にわたる非常に高い地域もあった。一方、2013年の国民健康・栄養調査によると日本人の赤肉・加工肉の摂取量は1日あたり63g（赤肉50g、加工肉13g）で、世界的に見て最も摂取量の低い国の1つである。　2011年に発表した同センターがん予防・検診研究センター予防研究グループのコホート研究によれば、女性では毎日赤肉を80g以上食べるグループで結腸がんのリスクが高く、それ以下の摂取量ではリスク上昇はみられていない。男性では肉全体の摂取量が最も高いグループでリスク上昇がみられたが、赤肉ではとくに関連はみられていない。また、加工肉については男女ともに関連はみられていないという結果だった。　同センターのホームページでは、日本人の赤肉・加工肉の摂取量は世界的に見ても低く、日本人の平均的摂取の範囲であれば大腸がんのリスクへの影響はほとんど考えにくい。ただし、欧米でも多いとされる量の摂取であればリスクを上げる可能性は高いと考えられる、と解説している。国立がん研究センター「赤肉・加工肉のがんリスクについて」はこちら。国際がん研究組織（IARC）「赤肉、加工肉の人への発がん性についての評価」はこちら。（ケアネット　細田 雅之）関連ニュース「加工肉ががんを引き起こす可能性―WHO発表」

　数多くの疫学的検討の結果、ビタミンDやカルシウム（Ca）の摂取量ないしは血中濃度が高いほど大腸腺腫や大腸がんのリスクが低く、両者併用による大腸腫瘍予防効果の可能性も指摘されていた。しかし、今回、実際にビタミンDおよびCa投与を用いた介入試験の結果、両者いずれの投与によっても統計学的に有意な腫瘍抑制効果は認められなかった。　この研究は米国の11施設で施行されたもので、全大腸内視鏡検査によって遺残ポリープのないことが確認された大腸腺腫患者2,259例（平均57歳）を対象として、ビタミンD3錠剤（1,000IU/日）のみを服用する群、Ca錠剤（炭酸塩、1,200mg/日）のみを服用する群、両者併用群、いずれも服用しないプラセボ群に割り付ける方法で、ビタミンDおよびCaの大腸腺腫再発予防効果を二重盲検プラセボ対照無作為化試験で検証している。3年または5年後の大腸内視鏡によるフォローアップの結果、ビタミンD非摂取群に比べ摂取群の3～5年調整後腺腫再発リスク比は0.99（95％信頼区間[CI]：0.89～1.09）、Ca非摂取群に比べ摂取群では0.95（95％CI：0.85～1.06）、両栄養素の非摂取群に比べ併用群では0.93（95％CI：0.80～1.08）であり、いずれも有意な再発抑制効果を認めなかった。以上の結果から、中年以上になってビタミンDやCaを内服しても、大腸腺腫や大腸がんのリスクを軽減する効果が期待できないことが示唆された。　大規模な疫学研究により、腫瘍のリスクを軽減する可能性を有するものが多く報告されているが、対象の年齢や人種によっては介入試験の結果で有用性の期待が裏切られることがある。介入試験は、限られた対象設定の中での成績であることを考慮した対応が重要である。研究デザインによる相反する結果に関しても、十分に吟味して臨床現場で使いこなす能力が必要な時代となっている。

口の中は「水を入れた灰皿」≒ 水を張った灰皿にタバコをつけておくとどうなりますか？口の中はまるで… タバコで茶色に染まった水を飲んだことがありますか？ 口の中には唾液がありますが、タバコを吸った後、その唾液はどこにいくのでしょうか？ タバコで食道がんや胃がんが増えることが知られています。社会医療法人敬愛会 ちばなクリニックCopyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.清水 隆裕氏

　1969～2013年の米国死亡統計データを分析した結果、全死因（心疾患・がん・脳卒中・不慮の外傷・糖尿病の統合）の年齢標準化死亡率は減少の傾向が認められたという。米国がん協会のJiemin Ma氏らが報告した。ただし、心疾患、脳卒中、糖尿病の減少割合は鈍化がみられ、また同期間中COPDの死亡率は増大していた。JAMA誌2015年10月27日号掲載の報告。1969～2013年の全死因、主要6死因死亡率の経時的変化を調査　本検討は、米国における全死因および主要6要因（心疾患、がん、脳卒中、COPD、不慮の外傷、糖尿病）の死亡率について、経時的変化の傾向を調べることを目的とし、1963～2013年の全米人口動態統計データをjoinpoint分析して行われた。　主要評価項目は、年齢標準化死亡率と75歳未満の損失生存可能年数（years of potential life lost：YPLL）の総計および年間割合の変化で、全死因統合および各死因について評価した。COPDのみ増大、また近年は心疾患、脳卒中、糖尿病の死亡率低下が鈍化　1969～2013年の年齢標準化死亡率（人口10万当たり）は、全死因は1,278.8から729.8に減少していた（減少率42.9％、95％信頼区間[CI]：42.8～43.0％）。脳卒中は156.8から36.0に（77.0％、76.9～77.2％）、心疾患は520.4から169.1（67.5％、67.4～67.6％）、不慮の外傷65.1から39.2（39.8％、39.3～40.3％）、がんは198.6から163.1（17.9％、17.5～18.2％）、糖尿病は25.3から21.1（16.5％、15.4～17.5％）に減少していた。　一方で、COPDは21.0から42.2に増大していた（増加率100.6％、95％CI：98.2～103.1％）。　しかし、joinpoint分析により、直近期間において、男性COPD死亡率の低下が始まっていることが、また心疾患、脳卒中、糖尿病の死亡低下率が鈍化していることが判明した。たとえば、心疾患死亡の年間低下率は、2000～10年では3.9％（95％CI：3.5～4.2％）であったが、2010～13年では1.4％（同：0.6～3.4％）であった（傾斜差p＝0.02）。　また、1969～2013年の年齢標準化YPLLは、糖尿病は1.9から1.6に（減少率14.5％、95％CI：12.6～16.4％）、がんは21.4から12.7に（40.6％、40.2～41.1％）、不慮の外傷は19.9から10.4に（47.5％、47.0～48.0％）、心疾患は28.8から9.1に（68.3％、68.1～68.5％）、脳卒中は6.0から1.5に（74.8％、74.4～75.3％）それぞれ有意に減少していた（p＜0.05）。一方で同一期間中、COPDのYPLLは有意な減少はみられなかった。

　前立腺選択的α遮断薬は、転倒および骨折のリスク増大とわずかだが有意に関連していることが、カナダ・ウェスタンオンタリオ大学のBlayne Welk氏らによる住民コホート試験の結果、明らかにされた。また、頭部外傷、低血圧症のリスク増大も認められた。前立腺選択的α遮断薬は高齢男性の前立腺肥大症の治療薬で、これまでに、重篤有害事象の1つとして低血圧症があり、それが重大な転倒・骨折、頭部外傷の誘因となっている可能性が指摘されていた。しかし先行観察研究では、前立腺選択的α遮断薬にフォーカスした検討はされておらず、また治療開始と転倒・骨折リスクに関して相反する結論が報告されていた。BMJ誌オンライン版2015年10月26日号掲載の報告。住民コホート試験で曝露群 vs.非曝露群について検討　前立腺選択的α遮断薬による治療を開始した男性で転倒・骨折リスクの増大がみられるかを検討した試験は、カナダ・オンタリオ州の医療管理データベースを基にコホートを作成して行われた。66歳以上男性で2003年6月～13年12月に前立腺選択的α遮断薬（タムスロシン、alfuzosin、シロドシン）を初回外来処方された（曝露コホート）群14万7,084例と、傾向スコアモデルを用いて適合した同薬を開始していなかった同数（非曝露コホート）を比較検討した。　主要アウトカムは、曝露後90日間での転倒または骨折による病院救急部門（ER）受診または入院とした。曝露群でわずかだが有意にリスクが増大　結果、曝露コホートは非曝露コホートに比べて、転倒リスクの有意な増大が認められた。各コホートの転倒発生は、2,129例（1.45％）、1,881例（1.28％）で、絶対リスク増大は0.17％（95％信頼区間[CI]：0.08～0.25％）、オッズ比（OR）は1.14（95％CI：1.07～1.21）であった。また、骨折リスクも有意に増大した。発生例は699例（0.48％）、605例（0.41％）で、絶対リスク増大は0.06％（0.02～0.11％）、ORは1.16（1.04～1.29）であった。これらの増大リスクは、前立腺選択的α遮断薬使用前の期間には観察されなかった。　また、副次アウトカムの低血圧症（OR：1.80、95％CI：1.59～2.03）および頭部外傷（同：1.15、1.04～1.27）も、曝露コホートで有意な増大がみられた。　著者は、「両コホートは、98の異なる変数（人口統計学的、併存疾患、使用薬物、医療サービス利用、既往歴）について類似していた。潜在的な未知の交絡因子（体調不良、運動機能障害、状況的リスク因子など）は除外することが可能である」と述べたうえで、「主要アウトカムに用いられたデータの感度は限定的であり、絶対リスクは過小評価の可能性がある」と指摘している。また、被験者が66歳以上であり、曝露群の84％がタムスロシンを処方されていたことから、「結果は、より若い男性には該当しない。また薬物間のアウトカムの差がわずかであることを示す統計的検出力にも乏しいものであった」と述べ、同薬物治療の導入について引き続き検討すべきだとしている。

　ギリアド・サイエンシズ株式会社（以下、ギリアド）の主催により、“新薬「ソバルディ」「ハーボニー」登場で変わる肝炎治療　臨床現場のいま”をテーマに、C型慢性肝炎プレスセミナーが2015年10月27日、東京都中央区で開催された。肝炎ウイルス感染対策、これまでと今後　始めに、田中 純子氏（広島大学大学院 医歯薬保健学研究院 疫学・疾病制御学 医学部 衛生学講座 教授）より「疫学的視点からみたウイルス性肝疾患患者数の経年推移」と題した講演が行われた。　わが国における肝がんの死亡者数は、2000年頃から緩やかに減少しつつあるが、いまだに年間死亡者数は3万人を超えており、対策が望まれる疾患の1つである。　これまで、住民健診における肝炎ウイルス検査の追加（2002年）や、肝炎無料検査の実施（2007年）、肝炎対策基本法の施行（2010年）などにより、世界の中でも早期に肝炎ウイルス対策に取り組んできた。田中氏は、「検査強化を施策として行ってきた結果、肝炎ウイルスの潜在キャリア数は、推定240～305万人（2000年）から、推定77.7万人（2011年）に減少することができた」と述べた。しかし、感染を知ったものの、（継続的な）受診をしないキャリアが、いまだに推定53～118万人存在するため、受診勧奨や受療継続といった課題が残されているという1)。田中氏は、今後の肝炎・肝がん対策について、「すでに通院中の人には、適切な治療を受けられるようにすること、肝がんの自覚症状がなく、病院受診に至っていない人には、治療に結び付くよう工夫することが、肝炎・肝がん死亡減少のため重要となる」と指摘した。肝炎治療、油断は禁物　次に、榎本 信幸氏（山梨大学 医学部内科学講座第一教室 教授）より「C型慢性肝炎の最新治療」と題した講演が行われた。　これまでC型肝炎治療は、ペグインターフェロン・リバビリン療法が一般的であったが、副作用の問題や、患者の高齢化（すでに治療経験があり、インターフェロンが使えないケースや、効かないケースが増加）といった問題から、投与方法や副作用管理が簡便な治療が望まれていた。こうした背景の下、インターフェロンフリーの治療薬発売が続いているなかで、今年9月、新たに1日1回1錠、12週間の経口投与で治療を完了するジェノタイプ1型 C型慢性肝炎治療薬「ハーボニー配合錠」（一般名：レジパスビル・ソホスブビル配合錠、以下ハーボニー）が発売された。ハーボニーは、治療歴、代償性肝硬変の有無、年齢および投与前のNS5A耐性変異の有無にかかわらず、SVR12率は100％を達成している。　このように一見、C型肝炎は解決したように思えるが、榎本氏は、「C型肝炎ウイルスが消えても肝がんができることがあるため油断はできない」と警鐘を鳴らす。とくに「高齢」、「男性」、「γGTP上昇」、「AFP上昇」では肝がんリスクが高くなるため、ウイルス排除後のフォローが重要だという。榎本氏は、「“肝がん予防のABC”という考え方、すなわち、A：Age（65歳以上）、B：B型肝炎、C：C型肝炎、D：DM（糖尿病、血糖値が高い）、E：Ethanol（アルコールを毎日飲む）、F：Fibrosis（線維）、Fat（脂肪）、Fe（鉄）、G：Gender（男性）のすべてに注意を払うことが大切、BやCだけを治すようでは手遅れとなることもある」と注意を促した。費用対効果の判断は冷静に　最後に、五十嵐 中氏（東京大学大学院 薬学系研究科 特任准教授）より「ソバルディ・ハーボニーの医療経済的な価値」と題した講演が行われた。　新薬の医療経済評価を行うには、原則として「増分費用効果比（コスト増加分の質調整生存率に対する割合）」を考慮し、増大した分のコストが、健康で過ごせる期間に見合っているかを判断する。五十嵐氏は、「“ソバルディ”、“ハーボニー”は、価格だけみれば確かに高価だが、コスト増大分に見合った効果の改善があれば良いのではないか」と述べた。　肝炎から肝硬変、肝がんに進行してしまった場合、難しい治療や多額の治療費用が必要になることも珍しくはない。五十嵐氏は、「高額な薬代であっても、健康に過ごせる期間の延長や、将来的な治療費削減効果を考えれば、妥当ではないか」と説明し、講演を締めくくった。　ソバルディ、ハーボニーの登場により、肝炎治療の未来は明るくなった。だからこそ、今後、ウイルス排除後のフォローなど、肝炎・肝がん死亡減少のための対策が重要となってくるのではないか。（ケアネット　佐藤 駿介）参考1）田中純子ほか. a肝炎ウイルス感染状況に関する疫学基盤研究. In:急性感染も含めた肝炎ウイルス感染状況・長期経過と治療導入対策に関する研究. 肝炎等克服政策研究事業.

　アストラゼネカ株式会社（本社：大阪市北区、代表取締役社長：ガブリエル・ベルチ、以下、アストラゼネカ）は、EGFR T790M 変異陽性の非小細胞肺がん治療薬AZD9291が、2015年10月29日に厚生労働省より優先審査品目に指定されたと発表。　AZD9291は、「EGFRチロシンキナーゼ阻害薬（以下、EGFR-TKI）の使用中または使用後に病勢進行した、EGFR T790M変異陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌」を予定の適応として、2015 年8月に国内承認申請を行っている。米国および欧州でも承認申請中であり、米国食品医薬品局（FDA）からはBreakthrough Therapyに、欧州医薬品評価委員会（CHMP）からは迅速審査の指定を受けている。　AZD9291は、アストラゼネカが開発した1日1回投与の新規経口分子標的治療薬。既存のEGFR-TKIとは異なる新規の作用機序を有しており、EGFR活性化変異型EGFRに加え、EGFR-TKI治療耐性に関連するT790M遺伝子変異陽性EGFRを不可逆的に阻害する一方で、野生型EGFR に対しての阻害作用が弱くなるよう設計されている。　EGFR 遺伝子変異陽性のNSCLCは、既存のEGFR-TKIが有効な治療手段とされている。しかし、多くは治療開始1年～1年半ほどでEGFR-TKIに対する耐性が生じ、病勢が進行してしまう。これまでの研究から、EGFR-TKI耐性の約60%において、EGFR T790M耐性変異が生じていることが明らかになっている。アストラゼネカ株式会社のプレスリリースはこちら。

　向精神薬治療は薬物動態学的特性の個体差が大きいため十分な治療効果が得られない場合があるが、薬物血中濃度モニタリング（TDM）は、患者個々に投与された用量の効果を調べる有効な方法である。中国・昆明医科大学附属第一医院のJingjing Wang氏らは、TDM等に応用するため、抗精神病薬、抗うつ薬および抗認知症薬計17種の血漿中濃度を測定する、超高速液体クロマトグラフィー（UFLC）-タンデム質量分析法を開発し検証を行った。その結果、新しい測定法はTDMのすべての基準を満たしており、著者らの病院の日常診療において、抗精神病薬および抗うつ薬のTDMとして有用であったと報告している。Therapeutic Drug Monitoring誌2015年10月号の掲載報告。　研究グループは、従来の方法（0.1％ギ酸を含むメタノール/アセトニトリルで沈殿したたんぱく質の固相抽出）に代わる新たな方法として、0.1％ギ酸とアセトニトリルからなる移動相でSynergy 3u-Hydro-RP（2.0×50mm、3μm）カラムを使用するタンデム質量分析を組み合わせたUFLCを開発し、定量分析を行った。　主な結果は以下のとおり。・新しい測定法により、一般的によく使用される抗精神病薬8種類（アリピプラゾール、クロルプロマジン、パリペリドン、クエチアピン、リスペリドン、ziprasidone、クロザピン、オランザピン）、抗うつ薬8種類（citalopram、エスシタロプラム、ミルタザピン、fluoxetine、パロキセチン、セルトラリン、O-desmethylvenlafaxin＋venlafaxine、フルボキサミン）および抗認知症薬1種類（ドネペジル）を同時に簡便かつ速やかに測定できた。・クロマトグラフィー分離の実行時間は計6分であった。・精度は0.90～14％、正確度は88.5～118％であった。・キャリブレーションには、臨床使用濃度をカバーし検出力のある6点標準曲線を使用した。・マトリックス効果によるイオン抑制と内部標準を調査した結果、回収率は89～110％であった。関連医療ニュース SSRIの薬物治療モニタリング、実施率は 不適切なベンゾジアゼピン処方、どうやって検出する 1万超の爪からの薬物検出分析、薬物乱用を見抜けるか  担当者へのご意見箱はこちら

　これまで、フラミンガム研究あるいはわが国の久山町研究、HOMED-BP研究などの観察研究では、収縮期血圧120mmHg以上から心血管合併症が増えてくることが明らかにされており、120mmHgが至適血圧値とされてきた。しかし、降圧薬治療でこのレベルまで下げることの是非については、多くの議論があった。とくに、高齢者では降圧目標値は高めにすべき、という意見は少なくなかった。しかし、本研究は、高齢者や冠動脈疾患の高リスク症例ほど収縮期血圧120mmHgという厳格な降圧が、140mmHgというこれまでの標準値とされたレベルまでの降圧治療よりも、心不全発症を含む心血管合併症の発症予防効果が大きく、生命予後を改善することを示し、J曲線の存在を否定した点で意義がある。決め手は心不全発症が少なかったこと。しかし、なぜ心不全なのか　注目すべきは主要評価項目の中でも、心不全発症と心血管死のみが有意かつ大幅に減少しており、これが全体の主要評価項目を、厳格降圧治療群が好ましいという結果に導いていることである。　このような心不全発症の抑制効果が全体の流れに大きく影響するという現象は、かつてのALLHAT試験でも観察され、最近では糖尿病患者におけるSGLT2阻害薬の有用性を検証したEMPA-REG OUTCOME試験でもみられている。前者では降圧薬としてのサイアザイド系利尿薬、後者ではSGLT2阻害薬の利尿作用が、心不全発症の抑制に大きく貢献したと考えられている。　心不全発症を複合エンドポイントに含めるか否かは、結果に大きく影響する。たとえば、糖尿病症例における降圧目標値を120mmHgと140mmHgで比較したACCORD試験では、両群で主要エンドポイントに有意差がなかったが、そのエンドポイントに心不全は含まれておらず、心筋梗塞、脳卒中、心血管死のみである。複合エンドポイントに心不全を含めるか否かの基準が一定していない。　とくに、SPRINT試験のように非盲検法で行われた試験において、急性心不全発症をどのように客観的に定義したかが知りたいところである。　今回のSPRINT試験でも、サイアザイド類似薬を優先的に使うことが推奨されていることから考えると、やはり心血管合併症を構成する重要な要素である心不全の抑制には利尿薬が不可欠であることを示唆している。この結果を日常診療に反映することは、慎重に～血圧測定環境の違い　しかし、SPRINT研究の結果を、そのまま臨床に適応することには慎重であるべきである。血圧測定環境が、医師のいない場所で自動血圧計による3回血圧測定の平均値であることは注目すべきである。すなわち、白衣高血圧を徹底的に除外している状態での血圧評価である。わが国の家庭血圧計を用いた観察研究でも、収縮期血圧がほぼ120mmHg以上から心血管イベントが上昇することをすでに発表していることから、実際の臨床応用に当たっては家庭血圧で静かな環境での収縮期血圧120mmHgを目標とすべきと思われる。　もう1つ注意が必要なことは、今回の結果は血圧が安定するまで1ヵ月ごとの受診という細かい観察を伴う、しかも臨床研究という究極の適正治療の場での結果であることに留意すべきである。　とくに今回明らかになったように、腎機能の悪化、電解質異常の悪化は重篤な病態を招きかねない。低ナトリウム血症、低カリウム血症が厳格降圧群で多いことは、サイアザイド類似降圧薬の影響と思われる。本剤は非常に強力である反面、電解質異常にはくれぐれも注意が必要である。糖尿病合併例や脳卒中既往例は除外されている　糖尿病合併例や脳卒中既往例は対象から除外されている点は、注意が必要である。糖尿病合併高血圧例の降圧レベルに関してはACCORD試験で、脳卒中合併例ではSPS3試験で決着済みという考えからであろうか。今回は、あくまでもJカーブ論争で問題になった冠動脈疾患での降圧レベルの検証ということであろう。　あくまでも臨床研究という適正治療下での結果であり、わが国の一般診療で行っている医師による1回測定ではなく、血圧安定までは毎月の受診という慎重な高血圧診療での結果であることは留意すべきである。　予後を改善することが示されたが、血圧測定環境が日本の一般臨床とは異なること、臨床研究という慎重な観察の下で行われた降圧治療であることを念頭に置くべきである。関連コメントSPRINT試験：75歳以上の後期高齢者でも収縮期血圧120mmHg未満が目標？（解説：浦 信行 氏）SPRINT試験：絶対リスクにより降圧目標を変えるべきか？（解説：有馬 久富 氏）

　胸痛を主訴に救急外来を受診する患者は多い。心血管疾患ばかりでなく、食道炎や胸膜炎、気胸、整形外科的疾患など、さまざまな原因があるが、急性心筋梗塞や不安定狭心症といった急性冠症候群は、治療の遅れが予後を大きく左右するため、正確かつ迅速な診断が求められる。翌朝精査のため再来院するように指示していったん帰宅させたところ、自宅で心肺停止で発見されたという事例を耳にすることもある。そのため、循環器を専門にしていない医師でも、胸部症状を主訴に来院した患者において、急性冠症候群を診断することはきわめて重要である。　心電図で特徴点な変化が検出できれば、急性冠症候群の診断は容易である。しかし、問診上は急性冠症候群が疑われるものの決定的な心電図所見が得られず、判断に悩むことをしばしば経験する。問診、心電図、心エコ―などによって急性冠症候群を正確に診断するには熟練を要する。　そこで、急性冠症候群の存在を数値で表示するバイオマーカーは有用である。白血球数、CPK、CPK-MB、AST、CRP、LDHなどの古典的なマーカーに加えて、最近では、心筋トロポニンや心筋ミオシン軽鎖、ミオグロビン、心臓由来脂肪酸結合蛋白（H-FABP）などが開発されてきた。発症の比較的早期から上昇するものや、全血で迅速に診断できる簡便な判定キットも登場して汎用されているものもある。しかし、感度、特異度は十分でなく、バイオマーカーがたとえ陰性でも、急性冠症候群を完全に否定できないのが現状である。急性冠症候群が疑われる場合は、念のため入院させて経過観察するのが無難である。各種のガイドラインでも、急性冠症候群が疑われた場合は、大部分の患者を入院させて心筋トロポニン値の推移を観察することが勧められている。　しかし、「その多くの場合は無駄な入院であり、患者と医療経済に大きな負担になっている」と本論文の筆者らは主張している。そこで、本研究では、胸痛を主訴に救急外来を受診した患者を対象に高感度トロポニンIを測定して、陰性であれは急性冠症候群が否定でき帰宅させて良いかどうかを検証した。高感度心筋トロポニンI値が5ng/L未満だった患者では、30日以内に心筋梗塞や心臓死を来した割合はわずか0.4％で、急性冠症候群を除外できる確率（陰性適中率）は99.6％ときわめて高くなった。　筆者らは、このトロポニンIが5ng/L未満であれば救急外来から帰宅させることができ、無駄な入院を減らし医療費削減につながると主張している。しかし、偽性陰性があってはいけない。いくら陰性適中率がきわめて高いといっても100％でなければ問題である。実際、本研究ではトロポニンIが5ng/L未満で帰宅させられた患者2,905例のうち、0.4％である12例が30日以内に心筋梗塞または心臓死を発症したという。10例は心電図などで心筋梗塞が確定診断でき、2例は心停止で来院して救命できなかったという。　急性冠症候群に対して、陰性適中率が非常に高い検査法が開発された意義は大きいと思うが、高感度心筋トロポニンIを測定して低ければ、安心して帰宅させることができるということは決してないと思う。問診と各種検査を駆使して総合的に診断し、特異度が低くなったとしても、感度を100％に近づけ、助けられる急性冠症候群患者をすべて救命できる体制作りが必要と思う。

今回のキーワード非定型うつ病進化医学社会脳ただ乗り遺伝子(フリーライダー)疾病利得労働法制方リワーク「新型うつ病」とは？皆さんは、「新型うつ病」という言葉を聞いたことがありますか？　うつ病はよく知られていますが、ここ10年くらいで、「新型うつ病」が職場を騒がせています。例えば、「新型うつ病」の彼らは休職中に海外旅行に行こうとします。従来のうつ病とは根本的に何が違うのでしょうか？　なぜ医師は休職のための診断書を出すのでしょうか？　果たしてこれは病気なのでしょうか？　その正体は？　どうすれば良いのでしょうか？前回(9月号)の記事で、進化医学的な視点で従来型のうつ病の理解を深めました。これを踏まえて、今回、「新型うつ病」について同じように進化医学的な視点で、その理解を深め、アプローチのポイントを探っていきましょう。今回、取り上げるのは、2012年に放映されたNHKの実録ドラマ「こうして私は追いつめられた」です。15分の短編映像で分かりやすく見せるための割愛や演出はありますが、「新型うつ病」の心理を生々しく描いており、理解の助けになります。なお、このドラマは、「新型うつ病」の検索ワードによるインターネットの動画の視聴が可能です。「新型うつ病」にはどんな症状がある？―表1主人公の今井は27歳男性で、IT企業の社員です。若手として張り切っていましたが、上司の前田から、仕事のミスについて「何やってんだよ」「そろそろこれくらいのこと、できるようになってくれよ」とたびたび叱責されるようになります。やがて、今井は、買ってきた食べ物をむさぼり食べながら「眠れない」「落ち着かない」などの症状を自覚するようになります。そして、受診した医療機関で、医師にうつ病と診断され、「今後3か月の休養を必要とする」との診断書が渡されます。これだけで見ると、本人が苦しんでいるという点で、診察時には基本的に従来型のうつ病の症状と量的に同じに見えてしまいます。しかし、その後に質的な違いがあることに気付きます。それは、休職してから今井が「よーし、気分転換にグアム行っちゃいますか？」とはしゃいでいるように、休職中に海外旅行に行ってしまうことです。つまり、楽しい出来事には元気になれています(気分の反応性)。これは、前回の記事で紹介しました従来型のうつ病(大うつ病性障害)の診断基準の「ほとんど毎日(ほとんど1日中)」という病状の一貫性を満たさなくなっています。よって、厳密には、今井の病態は非定型うつ病(非定型の特徴を伴ううつ病)が当てはまります(表1)。この診断名が、世の中で「新型うつ病」と呼ばれているようです。なお、「新型うつ病」はあくまでマスコミが作り出した呼び名であり、正式な病名ではないです。詳細は、うつ病学会のホームページのQ&AのQ4.をご参照ください。ちなみに、その他の元気になれる楽しい出来事(気分の反応性)としてよく耳にするのは、同窓会の幹事、転職活動、引っ越し、熱心な趣味や習い事、マラソン完走などです。表1　非定型の特徴を伴ううつ病(非定型うつ病)の診断基準(DSM-5) 感情意欲思考項目◎気分の反応性(1)過食(2)過眠(3)体の重さ(鉛様の麻痺)(4)拒絶に敏感備考◎は必須(1)から(4)の4項目中2項目以上もともとうつ病(従来型)などの診断基準を満たしている(いた)「新型うつ病」の心理とは？―表2今井の言動に注目しながら、従来型のうつ病と比べた「新型うつ病」の心理を大きく3つあげてみましょう。(1)人(周り)のせいにしやすい―他罰今井は、「おれこんなにがんばってるのに」「あの言い方はひどい」「前田のやつ、バカにしやがって」「(今、自分が苦しんでいるのは)全部、あいつのせいだ」と心の中でつぶやいています。そして、「おれをうつ病に追い込んだ鬼畜上司・M田！」とブログで悪口を書き込み始めます。1つ目の心理は、困難(ストレス)を人(周り)のせいにしやすいことです(他責、他罰)。周りを責めることで自分を守る心理です。そのため、責任感が乏しく、迷惑を被っていると感じやすくなり(被害的)、その反撃として攻撃的になります。対照的に、従来型のうつ病の心理は、困難(ストレス)を自分のせいにしやすいことです(自責、自罰)。自分を責めることで周りを守る心理です。そのため、責任感が強くなりすぎて、周りに迷惑をかけていると感じやすくなり(罪責感、罪業妄想)、いたたまれなくなり自殺のリスクを高めます。また、「新型うつ病」では、うつ病と診断された今井が「ですよね～」と喜んで症状をさらに饒舌に語っているように、うつ病と診断されることを積極的に受け入れ、休みたがります。今井が「ほっとした」「おれは悪くない」と言っているように、うつ病と診断してもらえれば、うまく行かないことは病気のせいにできるからです。悪いのは、病気であり、自分ではない。自分は被害者であり犠牲者であるという発想になります。だからこそ、「うつ病になるくらい苦しんだんだから、もう休んでいいんだ」と言い、休職中に悪びれることもなく海外旅行に行くなどSNSで充実したプライベートを発信します。対照的に、従来型のうつ病は、うつ病と診断されることに抵抗的で(否認)、休みたがらないです。それは、うつ病になってしまったのは自分のせいだと思っているからです。(2)周りが自分に合わないと不安がる(「傷付き不安」)―拒絶に敏感今井は、「何か悩みがあるなら聞かせてください。連絡待ってます」との前田からのメールが来た時、「全然分かってねえのか、前田。あんなにおれをいじめといて」と腹を立てます。そして、ブログの「M田のここが許せないベスト10」への好意的な反響メールを読んで、「みんなおれの味方なんだ」「やっぱりおれは間違ってない」と安心します。今井は、叱責など自分が受け入れてもらえない状況に敏感になり落ち着かなくなっていた一方、賛同など自分を受け入れてもらえる状況で落ち着きを取り戻しています。2つ目の心理は、周りが自分の期待に合わない、つまり傷付くことへの不安が強いこと、「傷付き不安」です(拒絶に敏感)。これは、非定型うつ病の診断基準の1つでもあります(表1)。この不安からとても打たれ弱くなります(ストレス耐性の脆弱性)。困難に向き合うこと(直面化)が苦しくなります。逆に傷付かない状況では元気になります。だからこそ、職場ではうつでも、自宅では元気で海外旅行に行こうと思えるのです。さらに、その不安から受け身や逃げ込みの心理が働きます(逃避、回避)。例えば、今井は、自宅に訪ねてきた前田と鉢合わせそうになった時、こそこそしています。前田に不満があるわりに向き合おうとはしていません。最後に復職した時も、「復職したおれをどんなふうに迎えてくれるのだろうか？」と思い、前田に自分からは歩み寄らず、前田が来るのを待っています。ちなみに、この逃げ込み(逃避、回避)の心理が過剰に働いていれば、また傷付くおそれのある職場への復帰には逃げ腰になり、病態が慢性化します。対照的に、従来型のうつ病は、逆に自分が周りの期待に合わない、つまり「傷付ける(＝迷惑をかける)」ことへの不安が強いため、我慢しようとして打たれ強くなります。そして、抱え込みの心理が働き(執着)、休職しても早期の復職を望みます。つまり、「新型うつ病」は打たれ弱いために我慢ができなくて「うつ病」になるのに対して、従来型のうつ病は打たれ強いために我慢しすぎてうつ病になるということです。(3)周りに目が向きにくい―共感性欠如今井は、実家で両親から「食欲もあるし顔色も良いんじゃない？」「お前ほんとに病気なのか？」といぶかしく思われます。すると、「病気だっつってんだろ？」と言い返します。周りの意見を気にしない様子がうかがえます。また、その後、今井のブログは世の中で批判を浴びて炎上します。それを知った前田は「これ以上会社を誹謗中傷すると解雇もあるから」との留守録のメッセージを今井の電話に残します。それを聞いた今井は「なんでおれがこんな目に遭うんだ！？」とパニックになります。今井は、周りからどう思われているのかをまだピンときていないのです。3つ目の心理は、自分に目が向きすぎて周りに目が向きにくいことです。周りへのアンテナ(他者配慮)をあまり張っていないのです。これは、「周りよりもまず自分が大事」との思いが強いため、結果的に、周りの人たちへの気遣いが乏しくなります(共感性欠如)。その気遣いとは、例えば、休職中に海外旅行に行ったことを同僚が知ったらどう思うか、悪口を書き込んだブログを上司が知ったらどう思うかということです。また、この心理から「周りが自分に何をしてくれるのか」という発想をしやすくなり、苦手な上司や同僚がいなくなるなどの環境の調整がなされない限り、病状は良くはなりにくくなります。つまり、「なりたい自分」になれないなら、あきらめるという現実には耐えられないので保留という暫定措置をとるため、できる限り休職し続けようとする場合があるわけです。対照的に、従来型のうつ病は、逆に周りに目が向きすぎて、自分に目が向きにくいです。「自分よりも周りが大事」「自分のことは二の次」との思いが強いため、周りに気を使いすぎて(過剰な他者配慮)、「自分が周りに何をするべきなのか」「なるべき自分」という発想をしやすくなります。休職中は診察での態度もとても協力的です。ただ、焦りから早く復職しようとする場合はよくあります。表2　「新型うつ病」と従来型のうつ病の違い 「新型うつ病」(＝非定型うつ病など)従来型のうつ病年齢20、30歳代(青年)40歳代以上(中高年)性格(パーソナリティ)自分本位(自己愛)真面目で几帳面(執着器質)例責任感乏しい人(周り)のせいにしやすい(他罰)迷惑を被っていると感じやすい(被害的)強すぎる自分のせいにしやすい(自責)迷惑をかけていると感じやすい(罪責的)ストレス耐性弱い周りが自分に合わないと不安がる(拒絶に敏感)逃げ込み(逃避、回避)強すぎる自分が周りに合わないと不安がる抱え込み(過剰適応)他者配慮乏しい周りに目が向きにくい(共感性欠如)なりたい自分を目指す多すぎる周りに目が向きすぎる(過剰な他者配慮)なるべき自分を目指す治療反応性良好ではない比較的に良好例診断や休職積極的当初は抵抗的(否認)その後に協力的薬物療法効果は限定的多くは効果あり認知行動療法集団で効果あり効果あり予後多くは慢性化多くは軽快なぜ「新型うつ病」になるのか？―図1.これまで、「新型うつ病」には、人(周り)のせいにしやすい(他罰)、周りが自分に合わなと不安がる(拒絶に敏感)、周りに目が向きにくい(共感性欠如)という大きく3つの心理があることが分かりました。それでは、なぜこのような心理になるのでしょうか？　なぜ「新型うつ病」になるのでしょうか？　ここから、その原因を、社員(個人)と会社(社会)という2つの側面に分けて探ってみましょう。(1)社員(個人)の要因―自己本位な性格(自己愛パーソナリティ)後半にブログのオフ会で登場する臨床心理士ののぞみんが、「現代型うつ(新型うつ病)を発症する大きな原因は、患者さんの精神的な幼さです」と指摘します。言い換えれば、3つの心理の根っこにあるのは、自己本位な性格(自己愛性パーソナリティ)です。これは、真面目で几帳面な従来型のうつ病の性格(執着器質)とは対照的です。つまり、「新型うつ病」の患者は「オンリー・ワン(唯一の存在)」でありたいという心理が根っこにあります。従来型のうつ病の患者がありたい心理である「ワン・オブ・ゼム(組織の歯車)」では納得しないのです。人は成長するにつれて、自分が大事という自己本位の心理(自己愛性)から周りが大事という他者配慮の心理(社会性)にシフトしていきます。例えば、「ワン・フォー・オール、オール・フォー・ワン(1人はみんなのために、みんなは1人のために)」という言い回しがあります。本来は、相手や状況(環境)に応じて両者のバランスが取れていることが理想的ですが、「新型うつ病」は「ワン」(自己本位)の心理に偏りすぎてしまい、従来型のうつ病は「オール」(他者配慮)の心理に偏りすぎています。どちらにしても、そのバランスが失われています。両者は、うつ病になるという結果は同じなのですが、性格(パーソナリティ)としての原因は真反対であることが分かります。また、文化によってもこの自己本位と他者配慮の心理のバランスには偏りがあります。日本はもともと他者配慮の強い集団主義の文化であるのに対して、アメリカなどの欧米は自己本位の強い個人主義です。つまり、今、日本では社員(個人)が、集団主義から個人主義化してきているということです。(2)会社(社会)の要因―会社本位な社風前田は一緒に残業をしている他の部下たちに「昔はおれも上司に怒られてへこんで。でもその後、居酒屋に飲みに連れてってもらって。そこで教わったんだよ仕事の意味を。いっしょに客の喜ぶ顔見ようじゃないかって肩叩かれて。それでまた元気になって何とかやって行けたんだ」とこぼします。一方、オフ会でのぞみんは「今の不況では、昔のように十分な社員教育を行えないという悩みもあるんです」「そして会社にも今井さん育てる体制や今井さんへの理解が欠けていた」「そこに断絶が生まれ、お互いが苦しむことになったんです」と続けます。会社(社会)の要因として、会社本位な社風なってしまったことです。経済の低迷や国際競争の激化により、社員を育て成長を見守る余裕が経費的にも時間的にも職場になくなってきました。即戦力や成果を求めすぎて、社員(個人)よりも会社(社会)の利益に重きを置かざるを得なくなってしまったのです。つまり、社員(個人)だけでなく会社(社会)も、集団主義から個人主義化してきているということです。なぜ「新型うつ病」は増えているのか？―表3.「新型うつ病」になる原因は分かってきましたが、なぜこれほどまでに「新型うつ病」は増えているのでしょうか？　海外の状況と比べつつ、日本ならではの状況を社員(個人)と会社(社会)という2つの側面に分けてまた探ってみましょう。(1)社員(個人)の要因―受け身で依存的な育ち方のぞみんは、「核家族やゆとり教育の世代に育って、大事に育てられてきて、人に怒られたり、ぶつかりあったりする経験が少ないから」と言います。ここから分かることは、葛藤(ストレス)の少ない育て方(生育環境)により、自己本位な育ち方に変わってきたのに、受け身で依存的な育ち方は相変わらず残っている、むしろ増えていることです。この世代は、ちょうど1980年代以降の生まれで、現在の20、30歳代ということになります。逆に、1970年代以前の生まれである現在の40歳代以降に「新型うつ病」は少なく、従来型のうつ病が多いです。家庭では、核家族化により祖父母がもともと家におらず、父親は単身赴任や出張で不在がちで、さらに一人っ子で兄弟がいなければ、母親との濃密な関係が増えて、過干渉で過保護に育てられます。母親が先回りするので、小さな失敗や挫折という貴重な経験をしにくくなります。学校では、「みんな仲良し」「ゆとり」という教育方針のもと、競い合いやぶつかり合いが好ましくないと教えられます。よって、友達や恋人との関係も、傷付け合わないために細心の注意を払った表面的な「やさしい」付き合いに留まります。例えば、ラインやメールの返事をいかに早くするかばかりを気にするようになります。言いたいこと言い合ってぶつかり合うような深い友情や恋愛感情の関係にはなりにくくなっているのです。本来、社会では人の価値観はそれぞれ違い、仕事においても恋愛においてもぶつかることは当たり前です。しかし、成人するまでに人間関係でぶつかり合う経験が少ないと、その葛藤を適切に対処する能力が磨かれていかないのです。結果的に、その葛藤(ストレス)を避けるために、逃げ込みの心理が働き、休職という手段を用いて、会社(社会)に依存してしまうのです。それでは、世界、特にアメリカではどうでしょうか？　アメリカでは、会社でうまく行かないことがあれば、自分の能力が発揮できないと思い、あっさり辞めて他の会社に転職します。転職率が高いのもうなずけます。一貫したドライな個人主義です。一方、日本では、会社でうまく行かないことがあっても、その会社にしがみつきます。けっきょく集団的な帰属意識が根強いため、社員(個人)は、個人主義的な自己本位に変わってきたのに、集団主義的な依存は変わらないままなのです。これが、さきほどのぞみんが指摘した「幼さ」です。一貫しない「ウェット」な個人主義なのです。ちなみに、この依存的な育ち方として、「新型うつ病」と時期や特徴を同じくして注目されている社会現象が「ひきこもり」や「草食系」です。なかなか働こうとしない心理は、人間関係においてもなかなか働きかけようとしない心理につながっていきます。(2)会社(社会)の要因―保護的な労働法制今井の会社の社長は、前田に「うつ病とか言って単なる『怠け病』じゃないのか。そんなの気合いで何とでもなるんだよ。甘えだ甘え」と吐き捨てます。かつては「気合い」という言葉で、連帯意識を高め、それでも休職してしまう場合、その数少ない社員を手厚く抱え込んでいた時代がありました。当時からの就業規則では「新型うつ病」による休職を想定していません。会社の要因として、現在、「新型うつ病」によって休職する社員が急増しているにもかかわらず、その保護的な労働法制が残っていることです。それでは、世界、特にアメリカではどうでしょうか？　アメリカでは、就職は基本的に社員(個人)と会社の契約です。よって、社員(個人)の能力が発揮されていなければ、契約への債務不履行となり、解雇の理由になります。雇用の流動性が高いのもうなずけます。会社も一貫したドライな個人主義です。一方、日本では、うまく行かない社員がいても、保護的な労働法制によって、もともとの給料の7、8割の傷病手当が1年半から3年くらい支給され、手厚く抱え込まれてしまうのです。特に、手厚くされる公務員や大企業の社員は、復職を先延ばしする傾向があります。けっきょく、社会の集団的な連帯意識が根強いため、会社は、利益追求する個人主義的な会社本位に変わってきたのに、手厚い集団主義的な労働法制は変わらないままなのです。これは、「新型うつ病」に戸惑い右往左往する社会の「幼さ」と言えます。日本の社会もまた一貫しない「ウェット」な個人主義なのです。表3　「新型うつ病」の増加の原因、結果、アプローチ 職員(個人)職場(社会)原因変化自己本位(個人主義的)会社本位(個人主義的)無変化依存的な育ち方(集団主義的)休職中の保護的な労働法制(集団主義的)結果逃げ込み抱え込みアプローチ自己本位の是正休職中の依存の脱却会社本位の是正休職中の過保護の脱却なぜ「新型うつ病」は「ある」のか？―グラフ1.これまで、「なぜ『新型うつ病』になるのか？」という疑問やその増加の原因を解き明かしてきました。それは、「かんばりすぎ脳」「上下関係脳」「つながり脳」「先読み脳」でした。それでは、そもそもなぜ「新型うつ病」は「ある」のでしょうか？　その起源について、進化医学的な視点で、無意識的な心理と意識的な心理に2つに分けて探っていきましょう。(1)「助けて(休ませて)」という無意識的な心理―「助けて脳」前回(9月号)の記事では、従来型のうつ病の起源として4つの心理の進化をご紹介しました。その中で、3番目の「つながり脳」(社会脳)に着目してみましょう。社会脳とは、助け合い(協力)を好む心理でもあります(利他性)。例えば、困っている人がいたら、私たちは自然と助けたくなります。これは、そうなるように私たちの心が進化してきたと考えられています。この心理が働く遺伝子をより持っている種の共同体(社会)が、生存率や生殖率を高め、子孫をより多く残してきたからです(包括適応度)。この社会脳の中でさらに新しく進化した心理が考えられています。それは、周りの「助けたい」という心理を逆手に取った「助けて」という無意識的な心理です。例えば、身の危険を感じるなどの自分では対処できない困難(ストレス)を感じた時、腰や膝が抜けたり(転換性障害)、気を失い記憶がなくなること(解離性障害)があります。この反応は、単独で行動している場合は生存に不利です。しかし、集団で行動している場合、周りに助けてもらえる可能性が高く、生存に有利であることから進化したと考えられています。ここで、私たちは、「助けて」と言葉で伝えれば済むのに、なぜわざわざ体の反応で示さなくてはならないのかと思うでしょう。その理由は、言葉を使うようになったのは喉の構造が進化したごく最近の20万年前だからです。社会脳は300万年前から進化し始めており、その間の280万年間に、私たちの祖先は、言葉ではなく、主に表情、身振り手振り、態度でコミュニケーションをとっていました(サイン言語)。だからこそ、現代でも、言語的コミュニケーションよりも非言語的コミュニケーションの影響力の方が圧倒的に大きいのです(メラビアンの法則)。つまり、「新型うつ病」の1つ目の起源は、困難(ストレス)を感じた時、うつという反応(抑うつ反応)を周りに見せることで(信号)、周りから援助(互恵的利他行動)を引き出す心理であると言えます(社会的ナビゲーション仮説)。腰抜けや膝抜け、記憶喪失がわざとではないのと同じように、抑うつ反応は、本人が意図せず意識せずに起こります。現代の日本では、社員(個人)のストレス耐性が弱まってきているにもかかわらず、会社(社会)のストレス負荷は増してきています。この状況で、この抑うつ反応が、先史時代の瀬戸際の捨て身の心理戦略から、高度に社会化した現代を生き抜く新たな心理戦略として引き継がれ広がってきているように思われます。そう考えれば、職場ではうつでも自宅では元気であったり、休職中に元気で復職してまたうつになるという現象も、周りの支援を引き出すための一時的なもので一貫性がない点から納得がいきます。また、うつ病の治療としての薬物療法や休養が、従来型のうつ病に効果があるのに対して、「新型うつ病」にはほとんど効果がない現状も、会社の苦手な上司や同僚というストレス因子が変わらない点から、納得がいきます。(2)「どうせならもっと助けて(休ませて)」という意識的な心理―「怠け脳」今井の会社の社長は「怠け」と言い放っています。休職する前、今井は本人なりに一生懸命で、「怠け」の意図や意識ははっきりとは見受けられません。ところが、休職した後、海外旅行に行けるくらい元気になっているにもかかわらず、なかなか復職しようとしない点では、「怠け」の意図や意識が見受けられます。「怠け」もまた、社会脳の中でさらに新しく進化し心理戦略と考えられます。それは、助け合い(協力)の心理を出し抜いた「働かなくても良いなら働かない」、今井に当てはめれば「どうせならもっと助けて(休ませて)」という意識的な心理です。先史時代、私たちの祖先は、助け合い(協力)によって得た共同体(集団)の食糧(資源)を平等に分配してきました。ところが、その平等意識に乗じることで、その資源を楽して手に入れようとする心理もまた進化したのです。これを駆り立てるのは、「ただ乗り遺伝子(フリーライダー)」と呼ばれます。みんながお金を払って乗り物に乗っているのに自分だけただで乗ろうとする、言い換えれば、みんなが働いているのに自分だけは休もうとすることです。実際に、社会主義国家であったかつてのソビエト連邦や、国民を厚遇した政策のギリシアでは、働かない人が増えすぎて、国の運営が破綻しました。つまり、「新型うつ病」の2つ目の起源は、うつによって周りから援助が得られた時に、うつが治らないことを主張することで、その援助の継続を引き出す心理であると言えます(疾病利得)。これは、休めることに味を占めて、自分の権利として就業規則による休職可能な期間を目一杯に休もうとする点で、損得勘定が働いており、意図して意識して起こっていると言えます。「新型うつ病」は、経過の途中で、無意識的な心理から意識的な心理にシフトしていると言えます。「『新型うつ病』は怠けか病気か？」という議論の難しい点は、この無意識と意識の心理の偏りが、患者によっても、また病期によっても違うため、一概に言えないことです。さらに、本人は「おれは悪くない」という心理が強いため、「怠け」の要素を認めたがらないです。ここで言えることは、「新型うつ病」に「怠け」の要素はあると私たちは理解しつつも、臨床の場面で「怠け」という価値判断を含む言葉を使うことは治療的ではないということです。なぜ医師は休職診断書を作成してしまうの？―医師の心理.今井がうつ病と診断されて「ですよね～」と喜んでいる様子に、医師は「はい？」とけげんな表情をしています。実際に、ほとんどの医師は、初診の段階で「新型うつ病」を疑ってはいるのですが、なぜ休職のための診断書を作成してしまうのでしょうか？　その理由は、大きく3つあります。(1)訴えを重くとる―見逃しはだめ1つ目の理由は、医師は基本的に症状を重くとることです。今井は「おれこんなにがんばってるのに」と思っており、それを医師は聞いています。患者が本人なりにはがんばっている点で(過剰適応)、「新型うつ病」に従来型のうつ病の要素も混じっていることが実際の臨床でよくあります。つまり、少なくとも初診時の診察室の中だけでは一概に「新型」か従来型かとはっきり言い切れないということです。このような病態に対して、「新型うつ病」と決め付けて、訴えを過小評価して休養を指示せずに後に従来型のうつ病の要素で症状が悪化して自殺されるなどの重大な事態を招くと問題があります。逆に、「新型うつ病」と決め付けず、むしろ訴えを過大評価して安全策として休養を指示して、実は後から休養するほどではなかったと分かっても問題はないです。つまり、医療において重要視されるのは、「空振りはありだけど見逃しはだめ」ということです。(2)訴えを受け止める―信頼関係が大事2つ目の理由は、医師は基本的に訴えを受け止めることです(受容)。医師は今井の饒舌な訴えに耳を傾けています。医師は、この受容によって信頼関係(ラポール)を築くことを優先します。これは医師の倫理観でもあります。逆に言えば、上から目線で疑いの目を向けていたら(パターナリズム)、治療が始まらないということです。たとえ「新型うつ病」を見抜いていたとしても、少なくとも訴えを受け止めているふりをして、暴くことはためらいます。(3)訴えを覆せない―客観性がない3つ目の理由は、医師は基本的に訴えを覆せないことです。今井の饒舌な様子(表出)から症状が誇張されていることが推測されます。実際の臨床では、「『うつ』でもう職場に行けない」と言い張ったり、「このままだとどうにかなってしまう」とほのめかす患者も多いです。うつ病の診断や治療方針は、このような診察室での患者の主観的な訴えを根拠としており、それが疑わしいと思っても、それを覆すだけの客観的な事実や検査データが医師側にはないのが現実です。患者は、診断書をもらう時点では海外旅行に行くとは言いません。多くのうつ病の心理検査も、患者の主観が反映されてしまい、客観性には限界があります。このような状況で、もし十分な根拠なく訴えを突っぱねれば、逆に医師の判断に客観性がないことになり、医師によるいやがらせ(ドクターハラスメント)だと受け取られる危険性もあります。さらに、患者によっては、休養診断書を手に入れるために、医療機関を渡り歩く場合もあります。最初のうちは休職するほどの状態ではないと医師から判断されるのですが、納得が行かず、セカンドオピニオンの名のもとに受診を繰り返すうちに、やがて訴え方が誇張的で誘導的になり、最終的に休職診断書を手に入れることができるのです。「新型うつ病」にどうすれば良いの？―表3、表4.これまで、「新型うつ病」の理解を深めてきました。治療反応性としては、従来型のうつ病が良好であるのに比べて、「新型うつ病」はもともと良好ではないことが分かります。それでは、どうすれば良いのでしょうか？「新型うつ病」の原因は主に4つであることを解き明かしてきました。それは、社員(個人)が自己本位(個人主義的)になったこと、社員(個人)が依存的なまま(集団主義的)であること、会社(社会)が会社本位(個人主義的)になったこと、会社(社会)が労働法制によって休職中に保護的なまま(集団主義的)であることです。ということは、その4つの原因に対して、それぞれ4つのアプローチをすれば良いのです。それは、社員(個人)の自己本位の是正、社員(個人)の休職中の依存の脱却、会社(社会)の会社本位の是正、会社(社会)の休職中の過保護の脱却です。ここから、社員(個人)と会社(社会)という2つの側面に分けて、さらにそれぞれの側面で2つのアプローチのポイントをご紹介します。社員(個人)にどうすれば良いのか？.(1)周りに目を向けさせる―認知行動療法オフ会でのぞみんは「つらそうですね」と今井に共感します。しかし、間を置いて「M田さんも」と付け加えると、今井は「はっ？」「のぞみん、M田の味方なの？」とびっくりして言います。そして、他の参加者は「なんでM田の気持ちなんて分かるわけ？」と質問してきます。1つ目のアプローチのポイントは、自己本位の是正と依存の脱却のために、周りの視点に立たせて周りに目を向けさせることです(認知行動療法)。これは、一方的に説教をすることではないです。自分に目が向いてばかりで自分のことでいっぱいになっている本人に、周りがどう思っているかなどを具体的に問いかけ多面的に想像させます。例えば、本人が休職中に海外旅行に行ったことを知った同僚の気持ち、自分が悪口を書き込んだブログを見た上司の気持ち、そして今井を叱っていた時の上司の気持ちなどです。また、過去・現在・未来の時間軸の視点に立たせて将来に目を向けさせることです(メタ認知)。今この瞬間に目が向いて逃げ込もうとしている本人に、本人に「新型うつ病」の特性の理解を促し、このままだと将来どうなるかなどの見通しを伝えます。例えば、本人の物事のとらえ方(認知)に主な原因があること、原因からして従来型のうつ病ではないこと、薬の効果は限定的であること、休職が長引けば長引くほど対人スキル(社会性)が低まり逆に復職が困難になること、部署移動や転職により職場の環境を変えるだけでは同じ症状がまた出る可能性が高いことなどです。(2)周りが自分に合わなくても不安がらなくさせる―集団の復職訓練(リワーク)オフ会の参加者の男性の1人が「(妻が)『今夜は出かけるんだ。気分転換も大事だよね。いってらっしゃい」って嫌味を言うんだよ」「あいつ(妻)は内心じゃおれのこと働きもせず遊び歩いちゃってと思ってるんだよ」と嘆きます。すると、他の参加者たちは「それって」「単に思い込みなんじゃ・・・」とぼそっと指摘します。このやり取りを見た今井は、自分が独りよがりだったことに気付き、復職を決意するのです。ここから分かることは、自分独りでは気付かなかったことが、集団の中では気付くことができることです。昔から「人の振り見て我が振り直せ」とはよく言ったものです。2つ目のアプローチのポイントは、自己本位の是正と依存の脱却のために、休職しているうつ病の患者が集まった集団で復職訓練を行うことです(リワーク)。昨今では、このリワークを行う医療機関や企業が増えてきています。「新型うつ病」の患者は、医師や臨床心理士などの医療職(権威)からの個別の指摘に対しては、「傷付き不安」から身構えてしまい、自分の偏った考え方(認知の偏り)を認めようとしなかったり(否認)、反発するケースがあります(抵抗)。ところが、自分と似たメンバーからの指摘であれば、仲間意識による親近感から「傷付き」も最小限になります。こうして、安心感のある集団の中で、小さな「傷付き」体験を積み重ねることで、物事のとらえ方(認知)の偏りが修正され、周りが自分に合わなくても不安がらなくなり、「傷付き不安」を克服して、打たれ弱くはなくなります(人間的成長)。言い換えれば、リワークとは、仲間といっしょに小さく傷付け合うことで、人間関係とは何かを学ぶ大人の学校です。リワークによって、「自分の周りには相手がいる」「自分はたくさんの中の1人なんだ」という現実をより意識するようになります。すると徐々に、「自分にばかり目が向いていた」「上司や会社のせいにしてばかりだった」「嫌なことから逃げていた」という自分のもともとの考え方(認知)に気付くようになります。そして、「もっと周りにも目を向けよう」「自分にも悪い所があった」「嫌なことでも仕事だからやろう」と考えるようになります。こうして、自分も大事だけど周りも大事と思うようになり、「なりたい自分」と「なるべき自分」のバランスがよりとれるようになっていきます。会社(社会)はどうすれば良いのか？.(1)社員(個人)を育て見守る取り組みを行う―アサーショントレーニング上司の前田は一緒に残業をしている他の部下たちに「おれだって好きで今井を叱ってたわけじゃないよ」「早く一人前になってもらわなきゃ困るから必死だったんだよ」とこぼします。すると、ある部下が「今井も必死だったんじゃないですか？」「毎日あわただしすぎて、とにかく失敗しないように必死で、そればっかりで分かんなくなっちゃったじゃないですかね」と進言します。思い直した前田は、いよいよ今井が復職した日に「ありがとう。待ってたよ」「これからはもっとコミュニケーションをとって、いっしょに成長していけたらと思っている」と同じ目線で真摯に向き合います。すると、今井も「ありがとうございます」と素直に答えることができるのです。1つの目のアプローチのポイントは、会社本位の是正のために、そして長期的な会社の利益のためにも、社員(個人)を育て見守る取り組みを行うことです。これは、昔ながらの「気合い」や「精神力」などの抽象的な言葉で一方的に押し付けることではありません。例えば、それは感謝し合うポジティブなコミュニケーションのスキルを会社全体で推し進めることです(アサーショントレーニング)。また、「こうしろ！」「ああしろ！」という指示命令ではなく、「あなたはどうしたい？」「何ができるの？」「私たちは何をしてあげられる？」という問いかけによる双方向のかかわり方です。さらには、入社研修で新人社員たちに今回紹介しているこのドラマを流して、休職中に海外旅行に行く社員の問題点や上司が一方的に叱責する会社の問題点などについてグループワークをして、コミュニケーションの大切さをお互いの共通認識とすることです。「新型うつ病」のなり方を学ぶことは、「新型うつ病」にならないやり方を学ぶことでもあるからです。(2)休職中の傷病手当を最低限の設定に引き下げる―限界設定上司の前田は、部下たちに「(休職している)今井の担当分は同じチームのみんなに肩代わりしてもらう」と伝えます。すると、部下たちは「そんなあ、おれたちもう今の作業量でいっぱいいっぱいですよ」と嘆きます。一方、今井は休職中に傷病手当で海外旅行に行っています。これは、明らかに不公平です。このドラマでは、幸運なことに、オフ会でのやり取りのおかげで、今井は考え直し、早めに復職することができました。しかし、実際は、休職中の手厚い保障に安住することで、なかなか復職できないケースが多いです。2つ目のアプローチのポイントは、休職中の過保護の脱却と公平性のために、休職中の傷病手当を生活費と医療費を加味した最低限の設定に引き下げることです。つまり、保障の線引きを見極めるということです(限界設定)。これには、日本の労働法制が変わらなければならないです。そうすることで、本人に早期の復職が動機付けられます。そもそも、「傷病」の期間は、休養の期間であり、海外旅行などの交遊費にお金がかかることはないはずです。交遊費にお金をかけるくらい活動性が高いなら、早期に復職するタイミングであると言えます。また、自宅では元気で職場でうつになるという状態なら、それは本人にその職場が合っていないわけで、退職や転職のタイミングであると言えます。ただ、ここで誤解がないようにしたいのは、先ほど紹介したアメリカのような完全な契約社会が望ましいというわけではないです。それは、全くセーフティネットがないことはホームレスや犯罪などの別の社会問題を引き起こすリスクが高まるからです。かと言って、先ほど紹介したかつてのソビエト連邦や現在のギリシアのような生活が過剰に保障された社会もまた望ましくないです。それは、働かない人たち(フリーライダー)が増えすぎてしまい、国の財政(資源)を食い潰して、国家(集団)が破綻するリスクが高まるからです。現在の日本は、正規労働が昔ながらの労働法制で過剰に保障されています。その過剰になった保障の費用を抑えようとして、会社は全く保障のない非正規労働を増やし続けています。格差がますます開き、アンバランスになっています。望ましいのは、非正規労働を減らし正規労働を増やすことはもちろんですが、同時に正規労働の過剰な保障を是正することです。大事なことは、「切り捨て」の社会も「抱え込み」の社会も同じくらいの危うさがあり、私たちは、そのバランスをとる必要があるということです。表4　「新型うつ病」へのアプローチのポイント アプローチポイント職員(個人)自己本位の是正休職中の依存の脱却周りの視点に立たせて周りに目を向けさせる(認知行動療法)過去・現在・未来の時間軸の視点に立たせて将来に目を向けさせる集団で復職訓練を行う(リワーク)職場(社会)会社本位の是正職員(個人)を育て見守る取り組みを行う休職中の過保護の脱却休職中の傷病手当を最低限の設定に引き下げる(限界設定)「新型うつ病」はどこに行くの？.「新型うつ病」は、現在の日本の文化が作り出した要素が大きいことが分かります。それは、もともとの集団主義的な文化から新しい個人主義の文化に変わりゆく時代の流れの中で起きています。つまり、「新型うつ病」は、「助けて脳」と「怠け脳」という社会脳の進化の代償であるだけでなく、現在の日本の一貫しないウェットな個人主義という「文化の代償」とも言えます。今ここで、「新型うつ病」の正体が見えてきました。そして、どうすれば良いのかも分かってきました。これから社員(個人)も会社(社会)も私たち全員が、「新型うつ病」をより良く理解していけば、そして、バランスのとれた新たな労働の文化を生み出していけば、「新型うつ病」という現象はなくなっていく可能性があるのではないでしょうか？1）吉野聡：「現代型うつ」はサボりなのか、平凡社新書、20132）NHK取材班：職場を襲う「新型うつ」、文藝春秋、20133）アンソニー・スティーブンズほか：進化精神医学、世論時報社、20114）大平英樹：感情心理学・入門、有斐閣アルマ、2010

九十三の段　画像信仰への対処患者さんの画像信仰というのは物凄いものがあり、まるでMRIさえ撮れば何でもわかる、と思っておられるみたいです。頭部MRIをディスプレイに映し出したときに最もよく尋ねられるのは「私の頭はボケてませんか、大丈夫でしょうか？」という質問です。そんな時に、「いやいやMRIは脳の形態を見ているだけなので、記憶力とか計算などの機能については残念ながらわからないですよ」などと真面目に答えてしまうと、無限の泥沼にはまってしまいます。かといって「大丈夫です。ボケてなんかいませんよ」といい加減なことをいうのも気がひけます。結局、「うーん。萎縮は進んでいないようだなあ」と呟くことによって、患者さん本人が「ではボケていないんですね」と勝手に思い込むのを聞き流す、という作戦をとっています。さらに1歩進んで、「毎年MRIを撮影した方がいいですか？」と患者さんに質問されることもよくあります。確かに小さな未破裂脳動脈瘤とか無症候性の髄膜腫だったら1年に1回程度調べるのは意味のあることでしょう。でも、正常な人の脳を毎年MRIで調べる必要はないと私は思います。治療方針が変わらないのなら、検査する意味がないからです。自費の脳ドックで調べるのならまだしも、少なくとも保険診療で行うべきものではありません。でも、そのように説明してもなかなか納得してくれない患者さんが大勢おられるのも事実です。ついムキになって説教をかましてしまうのは、そんな時です。中島「何回もMRIを調べてどうしよってんですか！」患者「でも病気を早くみつけられるかもしれないし」中島「今回調べて何もないんだから、心配しないでくださいよ」患者「でもお」こんな感じですね。後は当たり前のことを言うのみです。中島「大切なのはMRIじゃありません」患者「何でしょうか？」中島「血圧です」患者「でも私は、毎月〇〇クリニックで測って正常です」中島「たまに測って正常と思いこんでいたら、大間違いですよ」患者「ええっ！」中島「血圧は毎日測ってください」患者「毎日ですか？」中島「とくに、朝起きてトイレを済ませた直後に測ってください」患者「血圧計は自分で買うのですか」中島「当たり前です。ドラッグ・ストアで売っているじゃないですか」患者「ええ」中島「何処にでも血圧計は設置されているし」患者「そうですね」中島「競艇場にもあるそうですよ。僕は知らんけど」患者「そうなんですか」中島「血圧計が3つ並んでいたら、3つとも腕を突っ込んでください」患者「3つとも突っ込むんですか？」中島「まあ、そのくらい真剣にやれということですね」実際、MRIを調べるよりも血圧を調べる方が、よほど大切ではないかと私は思っています。中島「血圧を測ったら帳面につけて、〇〇クリニックに持っていってください」患者「はあ」中島「クリニックでは正常だけど自宅で測ったら高いとか、そういうことがよくわかるんですよ」患者「ええ」中島「帳面につけることがボケ防止にもなりますからね」患者「……」あまり素直に従ってくれる人もいないのが実際のところです。患者さんの画像信仰を逆手にとって、頭部MRIを見ながら、「高血圧の影響が……出てしまっているなあ」と呟くくらいになると、本当の名医なのかもしれませんね。最後に1句健康は　MR（エムアール）より　血圧計

ケアネットをご覧の皆さま、こんにちは。国立国際医療研究センター 国際感染症センターの忽那です。本連載「新興再興感染症に気を付けろッ！」、通称「気を付けろッ」は「新興再興感染症の気を付け方」についてまったりと、そして時にまったりと、つまり一貫してまったりと学んでいくコーナーです。第13回となる今回は「梅毒」についてです。今回の梅毒流行の特徴「梅毒」というと、江戸時代に流行した記録もあるくらいに、日本では古くからある感染症です。そんな梅毒をなぜ今さら、この「気を付けろッ」が取り上げるのかと言いますと…今再び梅毒がすさまじい勢いで日本で流行しているからなのです！　梅毒は、日本における再興感染症なのですッ！図1は梅毒の患者数の推移です。見てのとおり、2013年から症例数が増加してきています。当初流行は、東京新宿区から始まったとされていますが、新宿区の病院で働く私としては「うーん…まあときどき診るなぁ」くらいの認識でおりましたし、「きっと医師がちゃんと報告する習慣がついただけで、報告バイアスが働いているんだな」などと思っておりました。　しかし、今こそハッキリ言いましょう！　梅毒は、流行ってます!!　まあ、読者の皆さまは「おまえに言われんでも知っとるわ！」と思われるでしょうが、マジで流行ってます。ここ最近の梅毒の流行状況はヤバいことになっており、当院では週に数例診るペースで受診者が訪れています。2013年くらいまでは、主にMSM（Men who has sex with Men: 男性と性交渉する男性）の方を中心に流行していましたが、今では女性にも流行が及んでおります。画像を拡大する1回の性交渉で30％が感染梅毒は言うまでもなく性交渉で感染します。1期または2期梅毒に感染している人と性交渉をすると30％くらいの確率で感染すると言われています。主な性感染症の1回の性交渉で感染する確率を表にまとめました。HIVの1回の性交渉での感染率が0.05～0.1％くらいと言われていますので、30％というと結構な確率ですよね。そんなわけで梅毒になりたくなければセックスしなければ良いわけですが、それぞれ皆さまいろんな事情があるでしょうから、そういうわけにもいかないと思います。100％ではありませんが、コンドームの装着は予防に有効です。画像を拡大する初期症状に乏しい梅毒梅毒が広がりやすい理由の1つとして、症状に気付きにくい点が挙げられます。1期梅毒の「硬性下疳」と呼ばれる潰瘍病変は、一般的に痛みを伴わず、自覚症状に乏しいため気付かないうちにパートナーに梅毒をうつしてしまうことがあります。私自身は口唇に硬性下疳ができて、口唇ヘルペスと診断されて放置していたコマーシャルセックスワーカーの方を診たことがあります（図2）。画像を拡大するこの方はオーラルセックスをなりわいとされていましたので、1日何人もの梅毒患者が誕生していたものと思われます。また、2期梅毒も症状が多彩であり、なかなか診断に至らないことがあります。梅毒の皮疹は「これは典型的な梅毒疹だッ！」というものもありますが、「えー！これ梅毒の皮疹なの？」という非典型的なものもあり、さまざまなスペクトラムがあります。図3は乾癬のような皮疹で受診した2期梅毒の方です。「なんか最近様子がおかしい」ということで、上司に受診を勧められた会社員の方は神経梅毒でした。画像を拡大するというわけで、梅毒の診断は非常に難しいのですッ！　他の性感染症（淋菌、クラミジア、B型肝炎、HIVなど）を診たときも梅毒を疑ってみましょう。「いつも心に梅毒を！」これをわれわれの座右の銘にしようではありませんかッ！話が長くなってしまったのと、とっくに原稿の締め切りを過ぎている関係上、今回はここで終わります。次回「梅毒 その2」では性交渉歴の聴き方と、梅毒の診断・治療についてお話しさせていただきます。1）国立感染症研究所．IDWR 2014年第47号＜注目すべき感染症＞ 梅毒 2014年における報告数増加と疫学的　特徴2）Holmes KK, et al. Am J Epidemiol.1970;91:170-174.3）Platt R, et al. JAMA.1983;250:3205-3209.4）Lycke E, et al. Sex Transm Dis.1980;7:6-10.