腫瘍浸潤T細胞の評価により得られる「Immunoscore」は、大腸がん再発リスクの推定において信頼性が高いことが示唆された。フランス・パリ第5大学のFranck Pages氏らが、Stage I～IIIの大腸がん患者を対象とした同スコアの予後予測精度の検証結果を報告した。大腸がんの再発リスクの評価は改善が望まれており、免疫パラメータの導入には、強固な免疫スコアの定量化が必要とされていた。著者は、「今回の結果は、ImmunoscoreをTNM分類の新たな構成要素とすることを支持するものである」とまとめている。Lancet誌オンライン版2018年5月10日号掲載の報告。腫瘍浸潤T細胞の密度に基づきスコアを開発　米のがん免疫学会（Society for Immunotherapy of Cancer：SITC）が主導する13ヵ国14施設から成る国際コンソーシアムは、TNM分類Stage I～IIIの大腸がん患者においてImmunoscoreを評価した。まず、患者を学習セット、内部検証セット、外部検証セットに無作為に割り付け、各患者から採取した腫瘍部および浸潤断端部のパラフィン切片の免疫組織化学染色を行い、それぞれのCD3+T細胞および細胞傷害性CD8+T細胞の密度を、デジタルパソロジーを用いて定量化し、4つの密度をそれぞれパーセンタイルに変換して、その平均値からImmunoscoreに分類した（0～25％：低スコア、25～70％：中スコア、70～100％：高スコア）。　主要評価項目は、再発までの期間（手術から疾病再発までの期間と定義）のImmunoscoreの予後値であった。層別化Coxモデルを用い、潜在的な交絡因子で補正したImmunoscoreと転帰との関連性を解析するとともに、その性能をHarrellのC統計量を用いて評価した。5年再発リスク、高スコア分類群が最も低い　計3,539例の組織標本が免疫染色され、品質管理後に2,681例が解析に組み込まれた（学習セット700例、内部検証セット636例、外部検証セット1,345例）。　学習セットにおいて、Immunoscoreの高スコア群で5年再発リスクが最も低かった。高スコア群14例（8％）、中スコア群65例（19％）、低スコア群51例（32％）で、高スコア群vs.低スコア群のハザード比（HR）は0.20（95％信頼区間[CI]：0.10～0.38、p＜0.0001）で有意差が認められた。　この結果は、内部・外部の2つの検証セットでも確認された。層別化Coxモデルによる多変量解析の結果、Immunoscoreと再発までの期間との関連性は、患者の年齢・性別・Tステージ・Nステージ・マイクロサテライト不安定性・既知の予後因子から独立していた（p＜0.0001）。Stage IIの大腸がん患者1,434例では、5年再発リスクに有意差が認められた（高スコアvs.低スコアのHR：0.33、95％CI：0.21～0.52、p＜0.0001）。　Immunoscoreは、米国がん合同委員会（AJCC）および国際対がん連合（UICC）のTNM分類を含むすべての臨床パラメータに関して、リスクへの相対的寄与が最も高かった。

　降圧薬を服用中の高血圧患者において、主要腎動脈および分岐部の腎除神経（腎デナベーション）は、偽処置（シャム）と比較し、重大な安全性イベントを伴うことなく血圧を有意に低下させることが示された。米国・Piedmont Heart InstituteのDavid E. Kandzari氏らが「SPYRAL HTN-ON MED試験」の結果を報告した。カテーテルを用いた腎デナベーションの試験では、これまで一貫した有効性は報告されておらず、降圧薬服用中の患者における有効性は不明であった。Lancet誌オンライン版2018年5月23日号掲載の報告。降圧薬で血圧コントロール不良の患者、腎デナベーションとシャムで比較　研究グループは、米国、ドイツ、日本、英国、オーストラリア、オーストリア、ギリシャの25施設において、20～80歳の血圧コントロール不良の高血圧患者を対象に、無作為化単盲検概念実証試験を行った。適格基準を、診察室収縮期血圧（SBP）150～180mmHg、拡張期血圧（DBP）90mmHg以上、2回目のスクリーニング時に24時間自由行動下SBPが140～170mmHg、1～3種の降圧薬を6週間以上継続して服用している患者とし、腎血管造影後、腎デナベーション群またはシャム群に無作為に割り付けた。患者、介護者、血圧評価者は、割り付けについて盲検化された。　主要有効性評価項目は、自由行動下血圧測定に基づくベースラインから6ヵ月後の血圧変化で、服薬アドヒアランスについても評価した（intention-to-treat解析）。安全性については、6ヵ月間における主な有害事象を評価した。なお、本試験では現在も追跡調査が進行中である。6ヵ月後に腎デナベーション群で有意に低下、群間差7.0mmHg　2015年7月22日～2017年6月14日に467例が登録され、最初の80例が腎デナベーション群（38例）とシャム群（42例）に無作為に割り付けられた。　6ヵ月後におけるベースライン時からの診察室および24時間自由行動下の血圧値の低下は、ベースラインの血圧で調整した場合、シャム群に比べ腎デナベーション群で有意に大きかった。ベースライン補正後の平均群間差は、24時間SBPが－7.0mmHg（95％信頼区間[CI]：－12.0～－2.1、p＝0.0059）、24時間DBPは－4.3mmHg（－7.8～－0.8、p＝0.0174）、診察室SBPは－6.6mmHg（－12.4～－0.9、p＝0.0250）、診察室DBPは－4.2mmHg（－7.7～－0.7、p＝0.0190）であった。　ベースライン血圧非補正の場合も同様に、診察室SBP（群間差：－6.8mmHg、95％CI：－12.5～－1.1、p＝0.0205）、24時間SBP（－7.4mmHg、－12.5～－2.3、p＝0.0051）、診察室DBP（－3.5mmHg、－7.0～－0.0、p＝0.0478）、24時間DBP（－4.1mmHg、－7.8～－0.4、p＝0.0292）いずれにおいても、腎デナベーション群がシャム群より血圧値の低下が有意に大きいことが確認された。　24時間SBPおよびDBPの1時間ごとの変化を評価したところ、腎デナベーション群では24時間にわたって血圧値の低下が確認された。　なお、3ヵ月時点の評価では、両群間に有意差は認められなかった。また、服薬アドヒアランスは約60％であったが、試験期間中の個々の患者のアドヒアランスには、ばらつきがみられた。重大な有害事象は、両群とも報告されなかった。

第61回：ALK-TKIの使い分け、irAEへのステロイド長期使用（視聴者からの質問）キーワード肺がんメラノーマALK-TKIアレクチニブirAE動画書き起こしはこちら音声だけをお聞きになりたい方はこちら //playstopmutemax volumeUpdate RequiredTo play the media you will need to either update your browser to a recent version or update your Flash plugin.こんにちは。ダートマス大学腫瘍内科の白井敬祐です。今日はこのプログラムを見てくださっている方からの質問があるので、お答えしたいと思います。1つ目はALKインヒビターをどのように使っているか、ということなんですけども、J-ALEX、Global ALEX study両方で、アレクチニブのPFSの結果がでたので、アレクチニブを1stラインに使うことが多くなっています。ただ、アレクチニブが効かなくなったときはどうするのかということで、リキッドバイオプシーを使って研究を進めるという話を聞いたことあるんですけど、そこに使われるGUARDANTという会社のキット、ALKインヒビター耐性のさまざまなミューテーションについて結果を出してくるので、それを使うことが多くなっています。リキッド・バイオプシーのメリットとしては、病気が進行したときに、繰り返しできる…やはりティシュー・バイオプシーに比べるとやりやすいということなんですけど、ただコストがかかるので、日本では1回の診断につき1回のみと聞いたことがありますが、アメリカでもそれを何回まで許すか、どこまで保険会社が払ってくれるかというのは、まだはっきりしてないようです。数年前にAlice Shaw先生というMGH（Massachusetts General Hospital）の先生が出した論文でも、そういうものを使うことで、kinaseインヒビターをリサイクルできるということがあったので、刻々と変わってく可能性があるものを追跡するというのは、学問的には非常に興味のあるところです。ただ、耐性のミューテーションに対して、この薬が効くとか効かないとか、今一覧表みたいなものが出てるんですけれども、必ずしもそれでは一概には言えないようなこともあるのでそれがまだ難しいところですね。ローラチニブという薬が今、compassionate use、まだFDAには認可されてないけども、そういう特殊なミューテーションがあった場合にはFDAに手紙を書くことで、使うことが許可されるというような状況になっています。効果があることがわかっている薬を、少しでも早く患者さんに届けようというところでしょうか。実際、イピリムマブでも認可数ヵ月前から使いましたし、キイトルーダもそういう状況にありました。もう1つの質問はirAEですね。Immune relaed adverse eventに対してステロイドを長期に使用することがあるかもしれないですけど、どういったところに注意をするかというご質問をいただいたんですけど、ほとんどのirAEのステロイドというのは、僕の印象では9割5分以上は結局中止できるんですけども、確かに中には多発性筋痛症のような感じの方で、5mgとか10mg程度のプレドニゾロンを長く使われている方はいます。何回も7.5とか5とかにテーパリンしようとすると痛みが強くなって日常生活に支障を来たす方はおられますね。そういう方には、骨粗鬆症も考えてビタミンDとカルシウムを飲んでもらったりしてるんですが、それも実際どの程度効果があるのか、わからないところは多いです。あと、やはりホルモン補充…たとえば甲状腺ホルモンとか、副腎不全になってステロイドの補充が必要という人は、ほとんどの場合、長く補充することが必要なようです。2月24日に、NCCNとASCOの共同のirAEに対するガイドラインが出たことは、以前も紹介させていただいたと思うんですけれども。流れとしては昔に乗り比べると、ステロイドから早めにインフリキシマブなどを使うことが多くなってきている印象はあります。抗炎症薬も、新しいものが出てきているので、消化器の先生と一緒に診ながら、新しいインフリキシマブではない抗炎症薬を使っている患者も数人います。この間アジュバントのニボルマブが認可になったんですけれども、クローン病をアクティブに治療されてる方が、StageIIIのメラノーマで来られて、その方は今ニボルマブとクローン病に対するmab（monoclonal antibody）を併用しながら治療しています。どういう結果になるかは、まだわからないですけれど、StageIVに関しては、自己免疫疾患に対するmabを使いながら、メラノーマに対するmabを使っても抗腫瘍効果があったという報告が、ケースレポートレベルでは出ています。大きな臨床試験グループ、ALLIANCEなどではそういう自己免疫疾患がある患者に対する、抗PD-1抗体あるいは抗PD-L1抗体を使うことに対する臨床試験（正確にデータを取ろうということなんですけど）そういう臨床試験も始まるようです。ハーバードとかスローンケタリングになると、たとえば消化器の先生でもirAEのcolitisといった消化器症状を専門にした、若手の研究者の方がたくさん出てきて（います）。そういうことで臨床の知見、経験値は上がってくるものだと考えています。アレクチニブ、未治療ALK陽性非小細胞肺がんに奏効／NEJMShaw AT,et al.Resensitization to Crizotinib by the Lorlatinib ALK Resistance Mutation L1198F.N Engl J Med.2016;374:54-61

二百二十三の段　愚痴を言うべからず前回、「日本に来るやつは全員大阪城で転んでウチに来るんか！」と余計なことを言ってしまいましたが、そのせいかバチが当たりました。今回はフランス人のオジサンです。石垣にのぼって写真を撮ろうとして転倒したとかで、ERに担ぎ込まれてきました。再び国際親善です。・ボンジュール（こんにちは）・ジュスィファティゲ（疲れちまったよ）・ジュテーム（愛してる）私の知っているフランス語はこの3つだけ。乏しいとはいえ、日仏友好のためにありったけの知識を動員してコミュニケーションを図りました。言うまでもないことですが、使ったのは前二者だけです。中島「ボンジュール！　ジュスィファティゲ」オジサン「ジュフフフフ（そう聞こえた）」中島「すみませーん。フランス語わかりませーん」私がフランス語をしゃべれると思ったのか、オジサンはいろいろ訴えてました。でも、なにがなにやらさっぱり分かりません。そこで同行してきた通訳の女性に助けてもらうことにしました。中島「とにかく、これは縫った方がきれいに治ると思います」通訳「わかりました」病院スタッフ「処置の間、奥様と通訳の方は外に出ていてくださーい」中島「ちょっと待った。通訳が居なくてどないするねん！」病院スタッフ「？」このオジサンも言葉の通じない人に囲まれて処置されるのだから、1つ1つ説明してあげないと不安でしょう。中島「処置する時には、その都度、説明するので、横で通訳をお願いします」通訳「わかりました」わかったと言いつつ、通訳さんは顔を背けたままです。どうも血が苦手な人のようでした。中島「まずは局所麻酔をしまーす」通訳「ジュジュジュジュジュ」オジサン「OK、OK」中島「針はできるだけ細いのを使って痛くないようにします」通訳「ジュフジュフジュフ」オジサン「サンキュー、サンキュー」中島「（皮膚をつまんで）これ、痛いですか？」通訳「ジュフフジュフフ？」オジサン「ジュフフのフ」通訳「痛くないそうです」中島「じゃあ、2針ほど縫いますね」通訳「ジュフフ、ドゥ、フフ」中島「ちょっと予定が変わって4針になりました」通訳「フジュフフフフ」オジサン「サンキュー、サンキュー」というわけで処置は何とか済みました。後は例によって診断書です。ここは医学の世界の共通言語である英語で適当に済ませました。2018年5月〇日、このジェントルマンは転倒して前額部と右肘と右下腿を打撲した。我々はそれぞれの創部を水で洗った。前額部の切創は4針縫った。1週間後に抜糸する必要がある。抗菌薬は、〇〇を△△mg、8時間毎に3日間服用するよう処方した。まったく愛想のない診断書ですが、必要な情報は入れたつもりです。診断書を完成させてオジサン夫婦と通訳さんに見てもらいました。3人とも英語をしゃべるのは苦手だけど、書いたものはよく分かるようで、確認のための質問も的確です。最後にオジサンと握手をして一件落着。ホッとしたけど疲れました。毎週のように国際親善していますが、せめて各国語で「大阪にようこそ。日本旅行を楽しんでいますか？」くらいのことを言って周囲をびっくりさせたいですね。最後に1句愚痴言うと　仕事が増えて　ジュスィファティゲ（疲れちまったよ）

　デンマーク・Mental Health Centre GlostrupのK. Gbyl氏らは、脳構造に対する電気痙攣療法（ECT）の影響に関する文献レビューを行った。Acta psychiatrica Scandinavica誌オンライン版2018年4月29日号の報告。　MRIを用いたECTで治療されたうつ病患者の縦断研究のシステマティック文献レビューおよび海馬体積の対するECTの影響に関するメタ解析を実施した。　主な結果は以下のとおり。・32研究より、患者群467例、対照群285例が抽出された。・MRI研究では、ECTと脳のダメージとの関連を示すエビデンスは見つからなかった。・新しいMRIによる体積測定試験の1つを除き、特定の脳領域（多くの場合、海馬）におけるECT誘発性体積増加は、認められなかった。・海馬体積に対するECTの影響に関するメタ解析では、プールされた効果量は、右海馬でg＝0.39（95％CI：0.18～0.61）、左海馬でg＝0.31（95％CI：0.09～0.53）であった。・DTI研究では、前頭葉および側頭葉における白質経路の完全性におけるECT誘発性増加が示唆された。・体積増加と治療効果との間の相関結果は、一貫していなかった。　著者らは「MRI研究では、ECTが脳のダメージを引き起こすとの仮説を支持せず、むしろ治療により、前辺縁領域の体積増加を誘発する。今後、これらの体積増加、治療効果、認知的副作用との関連を研究すべきである」としている。■関連記事うつ病患者に対する継続ECTの新たな戦略精神疾患患者に対するECT後の転帰を予測することは可能かうつ病治療に対する、電気けいれん療法 vs 磁気けいれん療法

　多発する高齢ドライバーによる事故を防ぐため、2017年3月の道路交通法改正で75歳以上の運転免許更新の手続きが変更になったが、新制度でも認知症の高齢者を必ずしもスクリーニングできていない―。八千代病院認知症疾患医療センターの川畑信也氏は、5月25日～27日大阪で開催された日本抗加齢医学会の「自動車運転の現在と未来」と題したシンポジウムで、こうした問題提起を行った。　現行制度では、75歳以上の高齢者が自動車運転免許を更新する場合、認知機能検査の実施が義務付けられ、第1分類（認知症のおそれがある）、第2分類（認知機能が低下しているおそれがある）、第3分類（認知機能が低下しているおそれがない）に区分される。この検査で第1分類と判定された高齢者には、医師の診断書提出が求められる。また、75歳以上の高齢者が事故を起こした場合にも、この検査を受けなくてはならない。　2017年3月の法施行から12月末までに、この認知機能検査を受検した高齢者は、172万5,292人。うち4万6,911人（2.7％）が第1分類と判定された。ところが、実際に医師の診断を受けた高齢者は1万2,447人で、そのうち医師に認知症と診断され免許取り消しになったのは、1,351人（10.9％）に過ぎなかった。認知症のおそれは2.7%、認知症はその中のたった1割？　この数字が制度の多くの問題を浮き彫りにしていると川畑氏は指摘する。　まず挙げられるのは、認知機能検査の妥当性。認知機能検査で第1分類とされた人の実に14.3%が再受験で第2分類、第3分類に判定変更になっている。川畑氏は、「受け直しただけで7人に1人判定が変わる検査では、科学的な再現性、信頼性を疑わざるを得ない」と断じる。道路交通法に基づく認知症の定義が、医学的な認知症の診断基準と異なっていることも混乱の原因となっている。　2つ目が、診断書を提出した医師の認知症に対する診断能力の問題。「第1分類と判定された人で認知症が10％というのは明らかに低すぎる」と川畑氏。実際、八千代病院認知症疾患医療センターで同じ期間に診断した51人は、72.5％がアルツハイマー型認知症、2％が血管性認知症だった。「認知症を診断できるスキルがない医師が多いと予想される」と川畑氏は言う。　さらに氏は、高齢者の免許の自主返納を促す警察庁の姿勢も問題だとする。事実、第1分類と判定された23.6％は免許を自主的に返納している（免許失効は5.5％）。これによって事故を起こす危険性の高いドライバーを抑制できたとはいえるものの、彼らは医師の診断を受ける必要がないため、多くの認知症患者を治療につなげられていない。認知症専門医の立場からすると、これは「けしからんこと」だという。　改正道路交通法が施行されて1年余りだが、高齢運転者対策には、まだまだ解決すべき課題がたくさんありそうだ。

　近年、糖尿病治療にはさまざまな薬物療法が登場する中、患者の意向や負担を考慮し、個々のライフスタイルに合わせた治療方法の選択が望まれている。しかし、糖尿病患者の負担を評価する既存の質問票では、薬物治療に対しての負担を抽出して評価することは難しい。　そこで今回、奈良県立医科大学は、日本イーライリリー株式会社の支援により、2型糖尿病患者における薬物治療の負担を測定するアンケート調査手法、「DTBQ（Diabetes Treatment Burden Questionnaire：糖尿病薬物治療負担度質問票）」を開発し、検証・調査を行った。　本試験の解析結果より、DTBQの信頼性が示され、服用による患者負担は、注射薬より経口薬のほうが小さく、また投与頻度が少ないほど小さくなることが明らかになった。本結果は、論文としてDiabetes Therapy誌2018年3月29日号に掲載された。　本研究は、外来で以下の6種類のうち1種類の治療を12週間以上受けている 2型糖尿病患者236例を対象に行われた。1. 注射薬（GLP-1受容体作動薬：以下GLP-1）を週1回±経口血糖降下薬2. 注射薬（インスリンまたはGLP-1）を1日1回±経口血糖降下薬3. 注射薬（インスリンまたはGLP-1）を1日2～3回±経口血糖降下薬4. 経口血糖降下薬のみを週1回5. 経口血糖降下薬のみを1日1回6. 経口血糖降下薬のみを1日2～3回　DTBQは、（1）基本情報を聴取するパートと、（2）薬物療法に対する負担感を評価するパートで構成されている。（2）の質問は、18項目それぞれを1～7点で回答し、このスコアレベルをもとに治療負担を評価する。　検証は、信頼性評価として、236例を対象に1回目のDTBQ記入を実施、ならびに再現性評価として、47例を対象に、1回目のDTBQ記入に続き2回目の記入を実施した。　主な結果は以下のとおり。・週1回の経口薬の患者負担が最も小さく、次いで1日1回の経口薬、週1回の注射薬の順となり、1日複数回の服用は患者負担が大きかった。・HbA1c値が7.0％未満の患者と7.0％以上の患者を比較すると、後者のほうがより負担を感じていた。・低血糖経験のない患者よりも、経験のある患者のスコアが有意に高く、低血糖経験のある患者のほうが治療に対して負担を感じていた。・注射薬、経口血糖降下薬ともに、コンプライアンスのよい患者は治療に対する負担が軽度であった。・本試験の解析の結果、Cronbach’s α係数が0.7775～0.885であったことから各質問に対する回答の一貫性が示され、信頼性が明らかになった。・級内相関係数（ICC）が0.912であったことから、1回目の回答と2回目の回答の一致度が高いことが示され、再現性に優れていることが判明した。　この結果について、石井 均氏（奈良県立医科大学 糖尿病学講座 教授）は、「今後この結果は患者さんをより理解すること、そのうえで患者さんに合った、より良い治療方針を決定していくことに役立つことを確信しています」とコメントしている。■原著論文1）Ishii H, et al. Diabetes Ther. 2018 Mar 29. [Epub ahead of print]■参考日本イーライリリー株式会社 プレスリリース

　軟性S状結腸鏡検査（FSG）が陽性で大腸内視鏡検査を受けた結果、進行腺腫が認められた人は、腺腫が認められなかった人に比べて、その後の大腸がんリスクが有意に高かった。一方で非進行腺腫の有無と同リスク増大には関連は認められない可能性が示されたという。米国・ピッツバーグ大学のBenjamin Click氏らが、FSGの結果が陽性だった1万5,935例を対象にした試験で明らかにしたもので、JAMA誌2018年5月15日号で発表した。腺腫ポリープがある人は大腸がんを予防するために、定期的な大腸内視鏡検査を受けるよう勧められる。しかし、検査受診時の腺腫有無と、長期の大腸がん発症との関連は明らかになっていなかった。大腸内視鏡検査で腺腫ありvs.なしの15年以内の大腸がんリスクを評価　研究グループは、前立腺・肺・大腸・卵巣がんに関する多施設共同前向きコホート無作為化試験「PLCO（Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian）Cancer試験」を行った。全米各地で1993年にFSGスクリーニングを開始し、2013年まで大腸がん発症の追跡を行った。試験には、男女55～74歳の15万4,900例が登録され、無作為に2群に分けられ、一方はFSGによる追跡を、もう一方には通常ケアを行った。　初回FSGスクリーニングで陽性だった1万5,935例には、大腸内視鏡検査が行われ、腺腫の有無と状態の別で分類された。　主要評価項目は、ベースラインの大腸内視鏡検査から15年以内の大腸がん発症率。副次的評価項目は、大腸がん死亡率だった。進行腺腫あり、なしに比べて大腸がん死亡リスク2.6倍　大腸内視鏡検査を行った被験者1万5,935例の平均年齢は64歳、男性の割合は59.7％だった。初回大腸内視鏡検査の結果、進行腺腫が認められたのは2,882例（18.1％）、非進行腺腫は5,068人（31.8％）、腺腫がまったく認められなかったのは7,985例（50.1％）だった。大腸がん罹患率の追跡期間中央値は、12.9年だった。　大腸がんの罹患率は、腺腫が認められなかった群で7.5例/1万人年、非進行腺腫群は9.1例/1万人年だったのに対し、進行腺腫群では20.0例/1万人年と、進行腺腫群は無腺腫群に比べ有意に増大した（リスク比[RR]：2.7、95％信頼区間[CI]：1.9～3.7、p＜0.001）。非進行腺腫群と無腺腫群では、有意差はなかった。　また、大腸がん死亡リスクについても、進行腺腫群の有意な増大が認められたが（RR：2.6、95％CI：1.2～5.7、p＝0.01）、非進行腺腫群の同リスクに有意差はみられなかった（RR：1.2、95％CI：0.5～2.7、p＝0.68）。

　降圧薬服用を中止した軽度～中等度の収縮期/拡張期高血圧が認められる患者に対し、腎デナベーションを行うことで、2ヵ月後の収縮期血圧がシャム群に比べて有意に低下したことが示された。フランス・パリ第5大学のMichel Azizi氏らが行った「RADIANCE-HTN SOLO試験」の結果で、Lancet誌オンライン版2018年5月23日号で発表された。初期の試験では、高周波腎デナベーションが、中等度の高血圧患者の血圧を低下することが示されている。研究グループは、腎デナベーションが、降圧薬服用を中止した外来高血圧患者の血圧を下げる代替治療技術となるのかを検討した。米国・欧州の39ヵ所でシャム対照試験　RADIANCE-HTN SOLO試験では、2016年3月28日～2017年12月28日にかけて、収縮期/拡張期高血圧の患者を対象に、米国21ヵ所、欧州18ヵ所の医療機関を通じて、無作為化シャム（擬似手術）対照単盲検比較試験が行われた。　被験者は、2種以下の降圧薬を中止してから4週間時点の収縮期/拡張期血圧値が135/85～170/105mmHgで、正常な腎動脈構造が認められた18～75歳の患者だった。　被験者を無作為に2群に分け、一方にはParadiseカテーテル（ReCor Medical）を使用した腎デナベーションを、もう一方には腎血管造影のみ（シャム）を施行した。　有効性の主要エンドポイントは、ITT解析による2ヵ月時点における日中自由行動下収縮期血圧（SBP）の変化だった。被験者は、事前規定した血圧基準を超えない限りは、追跡2ヵ月間は降圧薬の服用をしなかった。　主要有害イベントは、全死因死亡、腎不全、末端器官障害を伴う塞栓症、30日以内の高血圧クリーゼによる入院などだった。施術2ヵ月後の日中自由行動下SBPは8.5mmHg低下　803例がスクリーニングを受け、試験適格だった146例（腎デナベーション群74例、シャム群72例）が対象となり試験を受けた。　日中自由行動下SBPの変化値は、シャム群－2.2mmHgに対し、腎デナベーション群は－8.5mmHgと有意に低下幅が大きかった（ベースライン補正後の群間差：－6.3 mmHg、95％信頼区間：－9.4～－3.1、p＝0.0001）。　主要有害イベントは、両群ともに報告がなかった。

　下肢静脈瘤と診断された成人患者では、深部静脈血栓症（DVT）のリスクが有意に高いことが明らかにされた。下肢静脈瘤は一般的にみられるが、重大な健康リスクと関連することはまれである。「下肢静脈瘤を放置しておいて、悪いことは起きますか？」　普段、下肢静脈瘤の血管内焼灼術をしている私たち血管外科医にとって、外来でよく受ける質問である。その度に、「大丈夫です。肺梗塞になる人はほとんどいません」　と答えている。　対照群には未診断の下肢静脈瘤を有する患者が含まれている可能性があること、下肢静脈瘤の重症度については調べていないことなどを考慮しても、下肢静脈瘤患者21万人と対照21万人を比較した結果であることから、DVTの頻度は数倍高い可能性がある。調べてみると、同様の結果の先行研究もある。しかし、もしこれが事実だとしても一次性下肢静脈瘤の患者に予防的内服、弾性ストッキング継続が望ましいとは思えない。なぜなら、下肢静脈瘤の有病率は、30歳以上の女性で20～30％と高頻度な疾患だからだ。　血管外科医としてさらなる興味は、静脈瘤の治療をすればDVTのリスクが下げられるか？ という点である。ぜひ、前向き研究の結果が知りたいものだ。

　CKD患者における脱水が腎機能を低下させることは明らかで、日常臨床でも多く経験されるところである。しかし、逆に、水摂取を多くすることが、腎機能の低下を抑制するかどうかは明らかではない。　『エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2013』（日本腎臓学会編）では、「水分摂取量はCKDの進展に影響を及ぼすか？」というCQに対して「CKDステージG1、2では、水分負荷は腎機能保持に有効である」「CKDステージG3以降では、水分負荷により腎機能が悪化する可能性がある」としており、いずれもエビデンスとしては弱いため推奨レベルは付けられていない。CKDにおける水分摂取を考える際には、そのステージも考慮する必要があるが、まだ、十分なエビデンスはない、ということになる。　本試験では、CKDステージ3の患者を水摂取励行群と対照群に分けて1年間経過をみたが、eGFRの低下に両群で有意差はみられていない。水摂取が確実に増加したことは、希釈尿（色で確認）、1日尿量増加および血漿コペプチン（抗利尿ホルモン分泌のバイオマーカー）の低下で確認しているので、信頼できる介入試験であると考えられる。ディスカッションで著者が述べているように、両群で有意差をつけるにはもっと大量の水摂取か2年以上の観察期間が必要なのかもしれない。本試験は水摂取励行に関する新しい知見をわれわれに提供しなかったが、このような生活習慣に関わる研究の難しさを示している。

　膀胱炎に代表される尿路感染症はとてもありふれた感染症であり、とくに女性では一生涯で半数以上が経験すると言われている。膀胱炎に対して世界中で多くの抗菌薬が処方されることが薬剤耐性菌出現の一因になっていると考えられており、2010年に米国感染症学会（IDSA）と欧州臨床微生物感染症学会（ESCMID）は「女性の急性単純性膀胱炎および腎盂腎炎の治療ガイドライン」を改訂した。このガイドラインでは、急性単純性膀胱炎に対する第1選択薬としてnitrofurantoin monohydrateやfosfomycin trometamolなどを推奨しており、これらの薬剤の使用量が増加してきているが、治療効果を比較したランダム化試験はほとんど存在しなかった。　本試験は、妊娠をしていない18歳以上の女性を対象に、急性単純性膀胱炎に対するnitrofurantoinとfosfomycinの治療効果を検討したオープンラベルのランダム化比較試験である。少なくとも1つの急性下部尿路感染症状（排尿障害、尿意切迫、頻尿、恥骨上圧痛）を有し、尿亜硝酸塩あるいは白血球エステラーゼ反応陽性を示すものを対象とした。その結果、プライマリアウトカムである28日目の臨床的改善率はnitrofurantoin群70％、fosfomycin群58％であり、nitrofurantoin群で有意に高率だった（群間差：12％、95％信頼区間：4～21％、p＝0.004）。また、セカンダリアウトカムの1つである28日目の微生物学的改善率もnitrofurantoin群で有意に高率だった（74％ vs.63％、群間差：11％、95％信頼区間：1～20％、p＝0.04）。　本試験で検討された治療薬の用法は、それぞれnitrofurantoin100mgを1日3回・5日間経口投与とfosfomycin3gを単回経口投与であった。ガイドラインではnitrofurantoin100mgを1日2回・5日間経口投与が推奨されており、nitrofurantoinの至適投与方法は今後検討の余地がある。fosfomycinの単回投与は患者のコンプライアンスを考えると魅力的なレジメンであるが、臨床的改善率と微生物学的改善率の両方が有意に低率だったことは、今後の治療薬の選択に影響を与える結果であると考える。　本試験の治療成功率は、過去の報告と比較して低率だった。その理由の1つとして、大腸菌以外の細菌（Klebsiella sppやProteus sppなど）の割合が高かったことが挙げられており、尿路感染症の原因菌として大腸菌が多い地域であれば、もう少し治療成功率が高かった可能性はある。また、過去の試験より治療成功の定義が厳格であったことも影響したと考えられる。　実は、本試験で検討された2つの抗生物質はどちらも日本では発売されていない。日本で発売されているホスホマイシン経口薬はホスホマイシンカルシウムであり、fosfomycin trometamolとは異なる薬剤である。本邦における膀胱炎治療は、ST合剤、βラクタム薬、フロオロキノロンなどの中から選択することが多いと思われるが、地域での薬剤感受性情報や副作用を勘案し、総合的に判断することが求められる。

大事なのはリスク管理。病院から新たなTPNの依頼が！在宅訪問専任薬剤師のはらこし なみです。勉強会で各薬局の無菌調整マニュアルを比較先日、無菌室を持つ薬局が集まって、勉強会をしました。それぞれの手技を確認し、無菌調製マニュアルを比較。あれが違う、これが違う...。たった5薬局なのに使っているグローブもガウンも違う。アンプルの扱いも、無菌室への入り方も...。しかし、根本にあるのはリスク管理。改めて徹底することとなりました。私にとってルートや針を扱うのは初めてのことであり、新鮮でした。でも、器材も定期的に扱わないと忘れてしまうよなあ～と思っていた矢先。患者さん＋先生＋器材　新しい出会いに感謝TPNはあまり扱ったことがないという泌尿器科の先生。退院時カンファレンスのとき「出してほしい物、処方箋に書くから言って！」と。「輸液セットは？ポンプは？病院で出しますか？それともこちらで準備しますか？」結局、先生がポンプを準備、輸液セットは院外処方箋で薬局から患者宅にお届けすることになりました。「とにかく、TPNが体に流れるようにしてほしいの！病院と同じように！」と医師から強く言われ、退院まで1週間。毎日ドキドキでした。病院の入退院連携室と毎日連絡を取り合い、ルート、針の品番、使用頻度、ガーゼやテープなどの衛生材料について...色々教えてもらいました。そして在宅スタート医療保険を利用し2週間は特別指示期間。 毎日看護師さんが訪問し、TPNやカニューレ管理（気管切開あり）、訪問医もほぼ毎日顔を見に。この2週間は、在宅療養ができるか？を見極める期間。本人がどんなに希望しても、必要な処置や治療がお家でできなければ、在宅療養は成り立ちません。ご家族にも、輸液バックの交換や痰の吸引（吸引器の使い方や吸引カテーテルの扱い方など）を覚えてもらう。エルネオパは開通してから持参し、ルートと針は訪問看護師さんが週1回交換。訪問医や訪問看護師さんが、在宅療養はちょっと無理だろうなぁ、と言っていたけれど、どうにか頑張ったご本人とご家族。2週間が過ぎ、介護保険に切り替わっても処方が途切れることはありませんでした。

高齢化に伴い急増する心不全。今後も、より大きな問題となる心不全に、どう対応していくべきか。東京大学循環器内科学 教授 小室一成氏に聞いた。わが国の心不全の現状について教えてください。画像を拡大する画像を拡大する日本の心不全患者数は、現在、推計100万人。その数は2030年まで増え続け、130万人を超えるといわれています。増加は日本だけでなく、米国、欧州などの先進諸国やアジア、アフリカ諸国でもみられます。理由は高齢化です。心不全の発症は高齢者、とくに65歳を超えると急増します。わが国は高齢化が最も進んでいますので、心不全が今後大きな問題になることは間違いないといえます。わが国の心不全治療の現状について教えていただけますか。心不全の治療は、あらゆる疾患の中で最も確立されています。心不全リスク群であるステージAおよびBでは、器質的心疾患の発症・進展予防を、症候性の心不全であるステージCでは、症状コントロールを行います。とくに、ACE、β遮断薬、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬は、心不全に対する複数の大規模臨床試験によって、生存予後を20～30％改善するというエビデンスがあります。また、最重症のステージDでは、適応があれば、心臓移植となりますが、わが国はこの分野でも成績は良好で、海外の心移植後5年生存率が8割程度なのに対し、日本では9割を超えます。さらに、移植待機中のLVAD治療についても良好な結果を示しています。しかし、問題点もあります。薬剤は有効であるものの、すべて対症療法です。移植についても、わが国ではドナーが少なく、移植までの待機期間は平均3年。世界でも飛び抜けて長いといえます。この待機期間は今後さらに伸びると予想され、ドナーを増やすよう活動していく必要があると思っています。学会としての取り組みについて教えていただけますか。画像を拡大する画像を拡大する画像を拡大する一昨年（2016年）、日本循環器学会と脳卒中学会を中心に「脳卒中と循環器病克服5ヵ年計画」を作成しました。“健康寿命の延伸”と“5年で5％の死亡率減少”を大目標とし、5戦略（医療体制の充実、人材育成、予防・国民への啓発、登録事業の促進、臨床・基礎研究の強化）と3疾患を定めました。3疾患は脳卒中、血管病、そして、現在、循環器疾患の死亡で最も多い心不全です。心不全における5戦略、1つ目は医療体制の構築です。心不全患者さんの多くは、入院治療により改善して退院しますが、退院後の生活習慣、服薬指導が重要なのです。これを怠ると、急性増悪を繰り返しながら悪化し、最終的に命を落とすことになります。これを防ぐためには、専門病院から慢性期、在宅までの診療をシームレスに行える、心不全を念頭に置いた医療体制を作ることが必要です。2つ目は人材育成です。このように心不全は退院後が非常に重要なので、患者さんと密接な関係にある、実地医家の医師やメディカルスタッフの人材育成が重要になります。画像を拡大する3つ目は、予防・国民への啓発です。心不全は重症度に応じて4つの予防チャンスがあります。塩分・脂質過多、喫煙、多量飲酒、運動不足といった生活習慣の改善による0次予防。肥満、糖尿病、高血圧、脂質異常の改善による心臓病にならないための、ハイリスク群の1次予防。そして、心不全の早期治療と再発予防による2～3次予防。最後は突然死の予防です。しかし、このチャンスも、患者さんに“心不全は予防できる”、ということをご理解いただかないと活かせません。そのために、アニメキャラクター「ハットリシンゾウ」を啓発大使とし、「シン・シン（心臓・身体）健康プロジェクト」を展開しています。そこでは、一般の方にわかりにくかった心不全の定義を「心臓が悪いために、息切れやむくみが起こり、だんだん悪くなり、生命を縮める病気です」とし、疾患としての認知促進を図っています。4つ目は登録事業の促進です。前述のとおり、日本の心不全患者数は100万人とされますが、この数字は新潟県佐渡市の統計から推計したものです。正確な統計ではありません。心不全患者がわが国に何人おり、どのような治療が行われていて、どのような地域差があるのか、こういった実態をレジストリで明らかにすることを考えています。5つ目は基礎研究です。これも前述のとおり、心不全の治療薬は有効であるものの、対症療法です。心不全発症の分子機序を解明して、それに基づいた新薬や新デバイスの開発をしないと、急増する心不全を減らすことはできません。そのためにも、メカニズムを明らかにする基礎研究が重要だと考えています。今年（2018年）の日本循環器学会学術集会で、「急性・慢性心不全診療ガイドライン」の改訂が発表されました。今回のガイドラインの大きな改訂ポイントは、急性と慢性の統合、ステージングの明確化、予防の重要性の強調です。急性と慢性を統合した理由は、急性心不全の多くは慢性心不全の増悪であるからです。心不全では、急性期に入院し、回復して退院しますが、その状態は慢性心不全の継続です。状態は入院前よりも悪化しています。それが理解されないと、入退院の繰り返しにつながります。今回のガイドラインでは、症状とリスク因子などを示し、患者さん自身が、どのステージングにおり、何をすべきか一目でわかるように工夫しています。東京大学での取り組みについて教えていただけますか。わが国の心臓移植は、東京大学、大阪大学、国立循環器病研究センターの3施設で8割、東京大学では、全国の4分の1を担っています。また、東京大学は交通の便が良いこともあり、遠方からも多くの心不全患者さんが受診されます。そのような中、2017年12月、新病棟に高度心不全治療センターを開所しました。同センターでは、移植待機、移植後など多くの重症心不全患者さんを、心臓外科と循環器内科がワンフロアで診療しています。場合によっては、3～4年入院して移植を待つこともあるため、快適な病室やリハビリテーション設備に工夫を凝らしています。また、東京大学では、循環器内科と心臓外科が一体となって、心不全を含めたあらゆる循環器疾患の最後の砦になるため、ほかの施設では治療できない重症患者さんを引き受けて治療しています。多くの施設から相談を受けますが、必要があれば、施設に伺って患者さんを拝見させていただきますし、場合によっては当院への入院を勧めています。最後に先生方にメッセージをお願いします。大学・大病院では心不全の急性増悪患者さんを診療します。それらの患者さんの多くは退院されますが、2度と急性増悪しないことが、最も重要です。とはいえ、退院していったケースは、大学や大病院では十分に管理できません。患者さんと密接な関係にある実地医家の方々に、患者さんの日常生活や服薬などを注意していただくことで、初めて急性増悪が防げるのです。このように、心不全治療は、専門施設と実地医家が連携を深め、一体となって行う必要があります。実地医家の先生方にも心不全をご理解いただき、共に診療にあたっていただければと思います。講師紹介

　統合失調症治療における服薬アドヒアランス不良は、重大な問題となっている。アドヒアランス不良が医療費に及ぼす影響を理解することは、治療アドヒアランスが懸念される際に行われる介入の費用対効果を評価するうえで重要である。英国・キングス・カレッジ・ロンドンのMark Pennington氏らは、統合失調症治療における抗精神病薬のアドヒアランス不良が医療費へ与える影響に関して、利用可能な文献による包括的なレビューを行った。PharmacoEconomics誌オンライン版2018年4月26日号の報告。　2018年2月までに報告された、統合失調症患者の抗精神病薬のアドヒアランスと医療費との関連を調査した研究について、複数のデータベース（MEDLINE、Embase、PsycINFO、Health Management Information Consortium）を用いて検索を行った。対象とした研究には、行動介入試験は含まれたが、異なる薬理学的介入の比較試験は除外された。また、対象患者の1/3以上が統合失調症患者であり、医療費が報告された研究についてレビューした。　主な結果は以下のとおり。・28研究、34件の文献が包括基準を満たした。・20研究は、行政データベース（主にメディケイド）の分析を報告していた。・医療費の調査結果は混在していたが、アドヒアランス不良患者における薬剤費の低下は、入院費（薬価が比較的高い）の増加を上回る可能性があることが示唆された。・いくつかの研究において、プロスペクティブコホートデータの分析や、主に欧州におけるアドヒアランスに影響を及ぼす行動介入試験について発表されていた。・調査結果は再び混在していたが、アドヒアランスの向上は、医療費の低下に関連しないことが示唆された。　著者らは「行政データの分析からの推論は、選択バイアスのリスクにより制限される。また、試験からの推論は、小さいサンプルサイズにより制限される。これらの文献から、アドヒアランス不良が医療費を増加させるとの仮説は、一貫して支持されるものではない」としている。■関連記事統合失調症、服薬アドヒアランス研究の課題とは抗精神病薬の種類や剤形はアドヒアランスに影響するのか統合失調症、双極性障害に対する持効性注射剤使用と関連コスト

　米国・マサチューセッツ総合病院のK.A. Su氏らによる調査の結果、光感作性のある降圧薬（AD）による治療を受けた患者では、皮膚の扁平上皮がん（cSCC）のリスクが軽度に増加することが明らかになった。多くのADは光感作性があり、皮膚の日光に対する反応性を高くする。先行の研究では、光感作性ADは口唇がんとの関連性が示唆されているが、cSCCの発症リスクに影響するかどうかは不明であった。British Journal of Dermatology誌オンライン版2018年5月3日号掲載の報告。　研究グループは、北カリフォルニア州の包括的で統合的なhealthcare delivery systemに登録され、高血圧症に罹患した非ヒスパニック系白人のコホート研究において、ADの使用とcSCCリスクとの関連を調べた。ADの使用については電子データを用いて分析。ADは、公表論文に基づいて、光感作性（α2刺激薬、利尿薬［ループ系、カリウム保持性、サイアザイド系および配合剤］）、非光感作性（α遮断薬、β遮断薬、中枢性交感神経抑制薬およびARB）または光感作性不明（ACE阻害薬、Ca拮抗薬、血管拡張薬およびその他の配合剤）に分類された。　Coxモデルを用いて補正ハザード比（aHR）と95％信頼区間（CI）を推定した。共変量は、年齢、性別、喫煙、合併症、cSCCおよび日光角化症の既往歴、調査年、医療制度の利用、医療保険会員の期間、光感作性ADの使用歴とした。　主な結果は以下のとおり。・追跡期間中に、cSCCを3,010例が発症した。・AD不使用群と比較し、cSCCのリスクは、光感作性AD使用歴ありの群（aHR：1.17、95％CI：1.07～1.28）、光感作性不明AD使用歴ありの群（aHR：1.11、95％CI：1.02～1.20）で増加したが、非光感作性AD使用歴ありの群では関連は認められなかった（aHR：0.99、95％CI：0.91～1.07）。・光感作性ADの処方数の増加に伴い、cSCCのリスクが軽度に増加した。1～7剤（aHR：1.12［95％CI：1.02～1.24］）、8～15剤（同：1.19［1.06～1.34］）、16剤以上（同：1.41［1.20～1.67］）。

　軽度～中等度認知症に対する、中～高強度の有酸素運動と筋力トレーニングのプログラムの介入には、認知障害の進行を遅らせる効果はないことが、英国・オックスフォード大学のSarah E. Lamb氏らによる無作為化試験「Dementia And Physical Activity：DAPA試験」の結果で示された。筋トレのプログラムで体力の改善は認められたが、その他の臨床的アウトカムの明らかな改善は認められなかったという。認知症者の認知低下の遅延に果たす運動の役割について、これまで臨床に反映できる十分な規模と方法論に基づく無作為化試験は行われていなかった。BMJ誌2018年5月16日号掲載の報告。通常ケアと比較、12ヵ月時点の認知障害の進行について評価　研究グループは、研究者盲険下で多施設共同のプラグマティック無作為化対照試験で、中等度認知症者の認知障害およびその他のアウトカムに与える、中～高強度の有酸素運動と筋力トレーニングのプログラムの影響を調べた。被験者は、イングランドの15地域から集めた、NHSプライマリケアの患者、大学のコミュニティ&メモリサービス利用者、認知症研究登録者、ボランティアであった。　494例が集まり、2対1の割合で329例が運動介入群に、165例が通常ケア群に無作為に割り付けられた。運動介入群は、通常ケアに加えて監督下で行う運動を4ヵ月間、その後は継続的に運動に関するサポートを受けた。運動の介入は、地域のジム施設およびNHSの施設で行われた。　主要アウトカムは、アルツハイマー病評価スケール下位項目（ADAS-cog）の12ヵ月時点のスコアであった。副次アウトカムは、ADL、神経学的症状、健康関連QOL、要介護度などであった。運動介入群では介入期間中に体力測定（6分間歩行テストなど）が行われた。差は小さいが、運動介入群のほうが認知障害が進行、体力は改善　被験者494例は、平均年齢77歳（SD 7.9）、男性301/494例（61％）であった。　12ヵ月時点のADAS-cogスコアは、運動介入群25.2（SD 12.3）、通常ケア群23.8（SD 10.4）であった（補正後群間差：－1.4、95％信頼区間[CI]：－2.6～－0.2、p＝0.03）。平均差は小さく、臨床的意義は不明であったが、運動介入群のほうが、認知障害が進んでいることが示唆された。　副次アウトカムや、認知症のタイプ（アルツハイマー病、その他）、認知障害の程度、性別、疾患別による事前に計画されたサブグループ解析について、有意差は認められなかった。　運動介入群のコンプライアンスは良好で、スケジュールセッションの4分の3以上に参加した被験者は65％（214/329例）を占めた。運動介入群の6分間歩行テストの結果は、6週間にわたって改善が認められた（平均変化：18.1m、95％CI：11.6～24.6）。

　アレルギー性鼻炎の患者数は近年増加しており、本疾患による労働者1人当たりの経済的損失額は19万1,783円/年になるという報告もある。鳥居薬品株式会社は、「通年性アレルギー性鼻炎・花粉症 全国意識・実態調査」を実施し、結果を公表した。　調査の結果、長年アレルギー性鼻炎の症状に悩まされている患者の割合が回答者全体の半分以上であるにもかかわらず、医療機関への定期受診率は20％未満であり、疾患の原因と治療法の認識不足が浮き彫りになった。他科受診などを機会に、鼻炎症状が見られた場合、症状の程度や治療の理解についての確認が必要かもしれない。　本研究は、全国の通年性アレルギー性鼻炎、花粉症いずれかの症状を申告した15～64歳の患者4,692例（各都道府県100例、山梨県のみ92例［調査結果の分析ではウェイトバック集計で補正］）と、子供（5～15歳の小児）が両疾患のいずれかを持っていると申告した保護者1,600名（全国を8地域に分け、各地方200名）を対象に、2018年3月、インターネット調査として実施された。　主な結果は以下のとおり。・症状を自覚し、10年以上悩まされている患者は、通年性アレルギー性鼻炎で64.6％、花粉症で51.9％だった。また、症状が出てから3年以上症状に悩まされている小児は、通年性アレルギー性鼻炎で53.8％、花粉症で48.0％だった。・症状や対策で、最も不満に思っていることは「完治しない」が最多だった。　患　者／通年性アレルギー性鼻炎：47.3％、花粉症：41.0％　保護者／通年性アレルギー性鼻炎：49.4％、花粉症：43.0％・患者における医療機関への定期受診率は、通年性アレルギー性鼻炎で8.1％、花粉症で16.0％だった。未受診の理由は、通年性アレルギー性鼻炎では「体質だから仕方ない」が、花粉症では「市販薬で対応しているから」が上位を占めた。また、小児における定期受診率は、通年性アレルギー性鼻炎で19.8％、花粉症で36.1％だった。・「舌下免疫療法」による治療の意向がある保護者は、通年性アレルギー性鼻炎で45.0％、花粉症で48.4％だった。　調査の監修を担当した大久保 公裕氏（日本医科大学大学院医学研究科 頭頸部・感覚器科学分野 教授）は、「アレルギー治療において重要なことは、まず症状の原因を特定し、できる限りその原因を避けることにあります。とくに小児においては、幼少期のアレルギー疾患が起点となり他のアレルギー疾患に進展する傾向がみられること（アレルギーマーチ）が知られており、その重要性はなおさらです。今後はより多くの患者さんがアレルギー疾患、検査、治療に対して正しい情報を得ることができ、より適切な対処ができるよう、そしてわれわれ医療者はそれらに対応できるようになることが求められています」とコメントしている。■参考鳥居薬品株式会社 プレスリリース■関連記事診療よろず相談TV　シーズンII 第17回「花粉症」

　「あなたは自分が何秒間おしっこしているか知っていますか？」　男女別の排尿時間という、これまで泌尿器科、婦人科の世界できちんと検証されてこなかったシンプルな疑問を明らかにしたのは、旭川医科大学病院臨床研究支援センターの松本 成史氏。5月25日～27日に大阪で開催された日本抗加齢医学会のシンポジウム中でその研究成果を発表した。男女とも排尿時間は加齢とともに有意に延長　ヒトの排尿に関する数値としては、1回20～30秒、1回200～400mL、1日1,000～1,500mL、1日5～7回などが標準とされている。しかし、「ヒトの本当の1回の排尿時間を実際に測定して分析した研究報告はこれまでなかった」（松本氏）。一方で、すべての哺乳類の平均排尿時間は、体の大きさに関係なく、21±13秒と結論付けられており、この研究論文は2015年のイグ・ノーベル賞を受賞している（Yang PJ, et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 2014;111:11932-11937.）。　松本氏は、これら排尿に関する数値を日本人で実証すべく、本研究を行った。　排尿時間の調査対象は、NHKの番組企画に協力してくれた20歳以上の3,719人（男性2,373人、女性1,336人）。「通常の尿意」の際の排尿時間（尿が実際に出始め、出終わるまでの時間）を自己計測し、高血圧、糖尿病、腎機能障害の有無、過活動膀胱症状スコア、国際前立腺症状スコアとQOLスコア（男性のみ）などとともに自己申告で記載してもらった。　その結果、平均排尿時間は、男性（平均63.36±11.72歳）で29.00±20.62秒、女性（平均52.63±13.05歳）で18.05±12.48秒と、男性のほうが10秒以上上回った。排尿時間は、尿道が長い男性のほうが女性より長いと一般的に考えられており、それを裏付ける結果となった。　年齢との関係を見ると、男女とも排尿時間は加齢とともに有意に延長。自己申告に基づく高血圧、腎機能障害等の有病者と健常者の比較では、有病者グループのほうが男女とも有意に長かった。　排尿時間の哺乳類標準である「21秒」との乖離について松本氏は、「（排尿時間を延長させる）前立腺肥大の影響がないと考えられる20～50歳に限ると、男性の平均は21.98±17.87秒である」とし、先行研究と矛盾しない結果だと説明する。それも踏まえ、「排尿時間は自己測定が容易であり、アンチエイジング、疾病早期発見の1つの指標になりえる。とくに男性については、［21秒］はわかりやすい数値だ」と話している。

　厚生労働省は「第6回医療従事者の需給に関する検討会」（座長＝森田 朗・津田塾大学総合政策学部教授）および「第21回医師需給分科会」（座長＝片峰 茂・長崎大学前学長）を5月28日に合同で開催し、検討会は2020年度以降の医師養成数の方向性を示した「第3次中間取りまとめ」の内容について了承した。　2020～21年度については、2019年度までの「新成長戦略」に基づく医学部定員の暫定増の方針をおおむね維持する、とした一方で、2022年度以降については「医師の働き方改革に関する検討会」で議論される時間外労働規制に関する意見等を踏まえ引き続き検討することとされた。今後、2019年度から議論を始め、2020年度には結論を出す見通し。　これまで分科会では、厚生労働省による将来の医師需給推計に基づき議論を進めてきた。性年齢階級別の詳細なデータを用いて仕事量を算出することで、医師の労働時間として3つのケースを仮定し、需給推計を算出している。これによると、労働時間の見込みを一番厳しい週55時間に制限する場合、2033年頃に約36万人で医師需給が均衡し、2040年には医師供給が約2万5,000人過剰となることが見込まれた。　また、取りまとめには「2022年度以降の医師養成数については全国レベルのマクロの医師需要推計だけでなく、ミクロの領域における医師偏在対策や、将来の都道府県毎の医師需給、診療科ごとの医師の必要数、長時間労働を行う医師の人数・割合の変化等についても適切に勘案した上で、人口構造の変化や医療技術の進展など医師を取り巻く環境がこれまでよりも短いスパンで変化していくことも踏まえ、定期的に検討をしていく必要がある」と明記されている。　しかし、日本医師会常任理事の釜萢 敏氏や日本精神科病院協会会長の山崎 學氏は、「地域かかりつけ医としての役割に対する認識や専門医制度が地域包括ケアの将来像と乖離している」と現行の新医師臨床研修制度について指摘。医師養成の現状に危惧する見解を示した。　最後に森田氏は「マクロの議論でありミクロの議論については不完全燃焼な思いの方もおられるだろう。この点は引き続き検討会や分科会で議論していきたい」と今後の方針を示した。■参考厚生労働省：医療従事者の需給に関する検討会　医師需給分科会（第21回）