【第257回】過換気症候群の受診が多くなる・少なくなる気温は何℃？「今日は過換気症候群がたくさん来るわよ」と研修医の私に言った看護師さんがいました。彼女の予想どおり、その日の救急当直は過換気症候群の患者さんがたくさん受診しました。受診の予想なんてできるんだろうか…と思いながら幾星霜。それに言及してくれた論文が刊行されました。Wang J, et al. Impact of ambient temperature, diurnal temperature range on hyperventilation syndrome emergency admission: a time-series analysis in Beijing, China.BMJ Open. 2024 Feb 22;14(2):e080318.この研究では、北京赤十字救急センターにおいて、過換気症候群の緊急入院における周辺の温度と日内温度範囲の関連を調べることを目的としています。病名はICD-10で定義され、相対湿度、風速、降水量、季節性傾向、曜日を調整した曝露因子として、過換気症候群の搬送と周囲の温度・日内温度範囲との関連を調べました。その結果、驚くべきことに、周囲の温度と過換気症候群受診の間にはU字カーブが確認されたのです（図1）。画像を拡大する図1. 気温と過換気症候群の受診の関係（文献より日本語に翻訳して引用）（CC BY 4.0）過換気症候群のリスクは12℃で最小となりました。この過換気症候群の受診と気温のより強い関連は、女性と44歳以下で観察されました。また、気温の日内変動と過換気症候群受診の関係は逆U字カーブであることが示されました（図2）。とくに、気温変動が極端に小さい場合にはリスクは低くなるという結果でした。画像を拡大する図2. 日内気温変動と過換気症候群の受診の関係（文献より日本語に翻訳して引用）（CC BY 4.0）気温と過換気症候群の発生というのはいろいろな研究グループが調査しているようですが、この研究では12℃が受診頻度が低い、日内変動が小さいほど受診頻度が低いということが示されました。確たる理由はわかっていません。外部環境が落ち着いていると、比較的呼吸がラクなのかもしれません。夏や冬のように急激に気温が変化するタイミングで過換気症候群が起こりやすいのでしょうか。

実は昨年秋からこの4月まで私はある裁判を傍聴するため、札幌に5回も出張した。保険薬局チェーン・アイン薬局を展開するアインファーマシーズ（以下、アイン）の元社長と元取締役がKKR札幌医療センター（以下、同センター）の敷地内薬局の整備を巡り、同センター事務部長と共に公契約関係競売等妨害罪に問われた裁判である。事件のあらましは以下のようなものだ。同センターが公募型プロポーザル方式の企画競争入札で敷地内薬局事業者の選定中、元事務部長が企画提案書の提出期限後にアイン元取締役に企画内容の再提案を打診。これに応じてアイン側が2度も企画提案書を再提出し、優先交渉権を獲得した。最終的に同センターの敷地内薬局を開業するに至った。この際の企画提案書提出期限後の再提出が刑法第96条の6第1項で定める公の競売や入札での公正さを欠く偽計として罪に問われたのである。結論を言うと、札幌地裁は4月18日の判決で、元事務部長に懲役1年・執行猶予3年（求刑懲役1年）、アイン元社長と元取締役にそれぞれ懲役6ヵ月・執行猶予2年（求刑懲役10ヵ月）を言い渡した。アイン側の2被告はこの判決を不服として5月1日付で札幌高裁に控訴している。裁判の争点さて、この経過を聞くと、「それがなぜ罪になのか？」と疑問に思う人もいるだろう。まず、前提条件として同センターの位置付けがある。KKRは国家公務員共済組合連合会の略称で、国家公務員の年金や福祉事業に関する業務を加入共済組合と共同で行うことを目的に設立され、国家公務員共済組合法に基づき運営されている。職員は「みなし公務員」の地位にあり、KKRが運営する全国32医療機関はすべて公的病院の扱いだ。一方、「公募型プロポーザル方式」という言葉もあまり馴染みがない人も少なくないだろう。類似するものとしては一般競争入札があり、これは公募に応じて参加した事業者の中で評価点が最も高い提案者を落札者とし、契約を締結する。ただ、一般競争入札の場合、性能・仕様があらかじめ定まった物品の購入などで行われることが多く、「評価の高い提案≒入札価格」の場合がほとんど。これに対し、公募型プロポーザル方式は、あらかじめ性能・仕様を定めることが困難か複雑な事業に関して、公募に参加した事業者が企画提案を行い、その中で評価点が最も高い提案者を優先交渉権者とし、そこから具体的な契約交渉を行う。前述のように性能・仕様をあらかじめ定めることが困難だからこそ、優先交渉権者との間で具体的な話し合いの下、条件などを詰め、実施主体にとって有利な契約締結に導くことができるメリットがある。この性格の違い上、一般競争入札は公募時に示した条件の変更は原則不可能だが、公募型プロポーザルではこの点が柔軟に対応できる。ただ、公募型プロポーザルのデメリットは一般競争入札に比べ、契約締結まで時間を要することである。さて今回の事案は、公募した企画提案の提出期限後、他社の提案なども参照できた元事務部長が、アインが優先交渉権者になるよう、元取締役らに企画提案書の再提出を打診。これに応じたアイン側が2度にわたって企画提案書を再提出して優先交渉権を獲得したことが、刑法第96条の6第1項に定める「偽計又は威力を用いて、公の競売又は入札で契約を締結するためのものの公正を害すべき行為をした者は、3年以下の拘禁刑若しくは250万円以下の罰金に処し、又はこれを併科する」の偽計に当たり、逮捕・起訴された。これに対しアイン側の2被告の弁護人は「公募型プロポーザルは、随意契約（特定の事業者を選んで交渉の上、契約）の一種で入札には当たらない」との学説を引用して争点とし、加えて元社長の弁護人は、元社長が案件提出期限とその後の再提出不可を認知していなかったと主張し、故意性と元取締役との共謀性を否定した。しかし、結果として、両被告の弁護人の主張が退けられ、前述の判決となった。判決では、まず国家公務員共済組合法に基づき、▽KKRが設置する病院は福祉事業の一環として設置▽職員は罰則適用で公務員の扱い▽KKRの事業計画や予算は事業年度ごとに財務大臣の認可が必要▽業務執行や財産状況は財務大臣が監督、監査▽理事長や一定の理事、幹事は財務大臣の任命や認可を受けて理事長が任命、などの性格を踏まえ、KKRが行う事業はあくまで「公」と改めて認定。さらに公募型プロポーザルが「入札」に相当するかについては、▽過去の判例などから会計法上の随意契約であっても競争入札と同様の内容や性質があれば、刑法第96条の6第1項が定める「入札」に相当▽今回の公募型プロポーザルは審査項目と一定の客観性・公平性を担保した審査基準を設定▽審査項目内では敷地内薬局事業者がセンターに支払う賃料という一般競争入札の落札価格にも似た経済的・客観的項目を相当程度重視▽非公表の予定価格の設定、不特定多数の参加者の公募、参加事業者は互いに他の事業者の提示内容を知らずに企画を提案▽あらかじめ定めた基準で提案順位を付けるなど手続の競争性を担保、などの理由から「入札」に該当するとの判断を示し、有罪を言い渡した。ちなみに元事務部長がアイン側に再提出を促したのは、審査項目内で最多配点だった敷地内薬局開設者が同センターに支払う賃料が公募に応じたほかの事業者と比較して低額だったためだ。最高賃料の事業者が有利なことを見越して、元事務部長はアインが優先交渉権者になれるよう、賃料を引き上げた企画提案書の再提出を求めたのである。その結果、アイン側が提示した月額賃料は当初の450万円から750万円まで引き上げられて優先交渉権者となり、最終的に敷地内薬局の開設契約に至っている。アイン薬局への便宜、人情が足かせに!?元事務部長はなぜアインを優先交渉権者にしようとしたのか？ このケースでは少なからぬ人が「元事務部長は便宜を図る代わりに賄賂を受け取っていたのではないか？」と推測するだろう。実際、今回3被告が問われた公契約関係競売等妨害罪に問われた過去の事件の多くは同時に贈収賄罪でも立件されている。ところがこの事件では贈収賄罪は適用されておらず、公判での検察の陳述や尋問でもそれを示唆するような内容はまったくなかった。さらに判決では元事務部長に関して「犯行動機は、医療センターの経営改善を意図したものであり、当該事業者と癒着して私腹を肥やしたような事情はないものの、当該特定の事業者を選定しなければならないとする十分な理由は認められず」と言及し、本人の私利私欲とは無縁であることをわざわざ強調している。さらにここでも多くの人が「経営改善が目的ならば、最初からアインより高額な月額賃料を提案した事業者を優先交渉権者にすれば良いだろう」と疑問に思うはずだ。さて、ではどうして元事務部長は金銭的見返りもないのにここまでアインに便宜を図ったのだろうか？ 裁判で元事務部長は「アインが信頼できる会社だから」と述べているが、それも極めてあいまいなもの。実はこの点をうかがい知れる背景情報が裁判で明らかになっている。元事務部長とアイン元取締役は、共に北海道では甲子園出場常連校の野球部OB同士で、旧知の間柄だったのである。私の世代では高校の体育会系の伝統的頂点は野球部。しかも甲子園常連校のOB同士ならば、半ば“鉄の結束”になっているはずである。つまり「仲間内に仕事を渡したい」という義理・人情の色彩が濃厚にうかがわれるのだ。率直に言って、この手の事例は民間では吐いて捨てるほどあるはず。たまたま、公的病院が舞台だったため、刑法に抵触してしまったと言える。もっとも今回の事件は、ある種、検察の“見込み違い”もあったのではないかとの指摘が関係者の間でささやかれている。前述のように公契約関係競売等妨害罪が適用される事件では、贈収賄罪や官製談合防止法違反で同時に立件されることが少なくない。“見込み違い”とは、検察が当初、この件で贈収賄罪も疑って立件に踏み切ったが、結果的にその証拠はなかった、いわば「大山鳴動して鼠一匹」だったのではとの見方だ。裁判傍聴マニアが驚いた検察側の姿勢ここからは推測になるが、指摘はそれほど外れてはいないと個人的には踏んでいる。一応、これでも検察案件の刑事事件の裁判傍聴はそこそこに経験がある。その自分が今回の裁判の初公判でビックリしたことがあった。検察側の出廷者が比較的若い女性検察官1人だったことである。検察が注力している案件の場合、出廷する検察官は2～3人であることが多い。そしてその中にはパッと見で熟練と思われる年配の男性検察官が含まれていることがほとんどだ。やや女性差別と言われてしまうかもしれないが、日本の官公庁は今でも男性社会であることに異議を唱える人は少ないだろう。要は今回の事件が検察にとっても拍子抜けだったかもしれないのは、ここからもうかがえると個人的には解釈している。しかし、奇しくもこの一件は、公の立場では、義理・人情をベースにした不公正も罪として成立するという現実を世の中に示した。公的病院の医師が知っておくべきこと今回、敢えてこの件を紹介したのは、これまでの個人的な取材の経験から、医師も含む公的病院の勤務者には、この公の場にいるという意識の濃淡が人によってかなり格差があると感じているからだ。とくに医師の場合、公的病院でも外部の大学病院医局が派遣元になっていると、かなりこの“公”の意識が曖昧なままの人を散見する。たとえば先日、公的病院である東京労災病院の整形外科医が特定の医療器具を使用する見返りとしてメーカーから現金を受け取っていたとして贈収賄罪で逮捕されている。これは明確な私利に基づく行為だが、公的病院の勤務者の自覚に欠いていることは明らかである。改めて強調するが、金銭・物品の見返りがなくとも、知己のある相手に不公正な便宜を図っただけでも罪になることを改めて示したという点で、今回の判決はかなり意味のあるものと言える。この点を改めて医療従事者に認識して欲しいと切に願っている。

第163回：米国のがんセンターは定期的に再評価を受けるってホント？

今回のキーワード嗜癖（アディクション）物質の嗜癖症行動の嗜癖症人間関係の嗜癖症嗜癖症スペクトラム子育て（家庭環境）の違いテーマパークお祭り皆さんはテーマパークが好きですか？ とくに子供は大好きですよね。おいしいお菓子やすてきなグッズが至るところに並べられ、乗り物は選びたい放題。そして歌とダンスのパレードにキャストからのおもてなし。まさに夢の国。子供も大人も楽しめる、ザ・エンターテイメントです。そんなところにはずっといたい！ でも、もし本当にずっといたら、どうなるでしょうか？今回は、嗜癖（しへき）をテーマに、映画「チャーリーとチョコレート工場」を取り上げます。この映画を通して、精神医学の視点から、嗜癖症について掘り下げます。そして、何ごともハマりすぎることはとくに子供に有害である理由を解説します。そこから、この映画の教訓を一緒に導いてみましょう。4人の子供たちはすでに何にハマってる？－3つの嗜癖チョコレート職人ウォンカが作ったチョコレートは世界中で大人気。しかし、彼のチョコレート工場の中は完全非公開であり、謎に満ちていました。そんなある日、彼は以下の告知を出します。「工場見学に5人の子供をご招待します。金色の招待チケットが、世界中で売られているどれかのチョコレートの包み紙の中にそれぞれ1枚ずつ、全部で5枚入っています。さらにそのうちの1人は想像を絶する特別な賞品がもらえます。」世界中がチケット争奪で大騒ぎとなる中、運良く引き当てた5人の子供が工場見学に揃ってやってきます。まず、そのうちの4人がすでにハマっていることを通して、嗜癖を大きく3つに分けてみましょう。なお、嗜癖（しへき）（アディクション）とは、嗜好の癖、つまり嗜んで好きになり癖（習慣）になる状態で、依存のより広い概念として現在心療内科・精神科で使われるようになっています。日常会話では「ハマる」「病みつき」「〇〇中毒」と言い換えられます。（1）チョコレートにハマる―物質の嗜癖1人目のオーガスタスは、大のチョコレート好きの食いしん坊。小学生にして、すでに体格は大人並みの肥満体形です。1つ目の嗜癖は、何かを体に摂取することにハマる、つまり物質の嗜癖です。これは、チョコレートなどの食べ物のほかに、アルコール、コーヒー、タバコ、ドラッグ（薬物）などが挙げられます。（2）買い物またはゲームにハマる―行動の嗜癖2人目のベルーカは、お金持ちで何でも自分のものにしたがる欲しがり屋さん。経営者である父親の財力によって、小学生にして手に入れられないものはありません。招待チケットも、父親のチョコレートの買い占めによって手に入れました。また、3人目のマイクは、激しい戦闘ゲームにハマる中学生のゲーマー。大勢のテレビリポーターの前でもゲームをやめずに「死ね！ぶっ殺す！」と叫び、知ったかぶりで反抗的でした。2つ目の嗜癖は、何かをすることにハマる、つまり行動の嗜癖です。これは、買い物（浪費癖）やゲームのほかに、ギャンブル、コレクション（収集癖）、抜毛癖、美容形成（醜形恐怖）、自傷行為（情緒不安定）、万引き（窃盗癖）、性癖、ポルノ（セックス）などが挙げられます。（3）ちやほやされることにハマる―人間関係の嗜癖4人目のバイオレットは、ガム噛みの世界ジュニアチャンピオン。部屋中にいくつものトロフィーが飾られています。テレビレポーターたちの前でも、世界記録挑戦中のためにガムを噛み続け、「私が一番」「私が特賞をもらう」と勝つことにこだわります。3つ目の嗜癖は、人と何かでかかわることにハマる、つまり人間関係の嗜癖です。これは、ちやほやされること（承認）のほかに、バッシング、虚言癖、世話好き（共依存）、甘え癖（依存）、支配すること（モラルハラスメント・DV）などが挙げられます。次のページへ　>>

4人の子供たちはなんで脱落したの？－3つの嗜癖症先ほどの4人とチャーリーを含む5人の子供たちとその親が工場見学をするさなか、1人ずつトラブルに巻き込まれ、いなくなっていきます。そのたびに、従業員の小人たちがどこからともなく大群で現れ、その子供の問題点を歌とダンスで揶揄します。それでは、4人が脱落したわけをそれぞれの歌の歌詞から解き明かし、嗜癖症の視点で3つに分けて説明しましょう。（1）チョコレートにハマってやめられない―物質の嗜癖症チョコレート工場の内部には、公園があり、木、川、滝、そして地面の草のすべてがチョコレートでできていました。ウォンカから「川のチョコは素手で触らないで」言われますが、食いしん坊のオーガスタスは感激のあまり、その言いつけ（制限）を聞き入れず、それをすくって飲もうとして誤って川に落っこちます。そして、泳げないため、そのままチョコレートのパイプに吸い上げられ、チョコレートの加工部屋に流されてしまったのでした。その時の歌詞は「食い意地張った嫌われ者」でした。1つ目は、何かを体に摂取することにハマってやめられない、つまり物質の嗜癖症です。これは、彼のようなむちゃ食い症（摂食障害）のほかに、食べ吐き（摂食障害）、アルコール依存症、カフェイン依存症、ニコチン依存症、薬物依存症などが挙げられます。（2）買い物またはゲームにハマってやめられない―行動の嗜癖症何でも欲しがるベルーカは、工場でくるみ割りをするリスたちを見て感激し、ペットとして欲しがります。しかし、ウォンカから売り物ではないと言われたため、力ずくで手に入れようと、リスを捕まえます。すると、リスたちから反撃され、くるみの殻の焼却炉に通じるダストシューターの穴に落とされてしまうのでした。その時の歌詞は「鼻つまみ者」でした。ゲーマーでメカに詳しいマイクは、チョコレートを瞬間移動させる転送機を見て、それが実は大発明であることをウォンカに説きます。しかし、ウォンカはチョコレートの転送しか興味を示さず、マイクはそれに腹を立て、無謀にもゲーム感覚で自分が転送機の中に入ります。しかし、設定がうまく行っておらず、転送されたマイクは小さくなってしまったのでした。その時の歌詞は「心は空っぽ」でした。2つ目は、何かをすることにハマってやめられない、つまり行動の嗜癖症です。映画では描かれていませんでしたが、ベルーカのような買い物依存症（オニオマニア）は、手に入れたら興味を失い、また新しい何かを手に入れようとします。手に入る瞬間の快感や万能感を味わいたいために繰り返します。もはや、買うために買っている状態です。行動の嗜癖症は、この買い物依存症やゲーム依存症のほかに、ギャンブル依存症、ため込み症、抜毛症、醜形恐怖症、情緒不安定性パーソナリティ障害、窃盗症（クレプトマニア）、性嗜好障害（パラフィリア）、セックス依存症（ニンフォマニア）などが挙げられます。（3）ちやほやされることにハマってやめられない―人間関係の嗜癖症いつも1番が大好きなバイオレットは、工場の研究室で世界初となる「フルコースディナーが味わえるガム」の試作品を見つけます。そして、ウォンカから「まだ未完成だし、いくつかの点で問題が…」と忠告されたのに、それを振り切って食べてしまいます。すると、試作品の副作用で彼女の体はブルーベリーのように青紫に変色して大きく膨れ上がり身動きが取れなくなってしまったのでした。その時の歌詞は「噛んでばっかり」でした。3つ目は、人と何かでかかわることにハマってやめられない、つまり人間関係の嗜癖症です。これは、彼女のような「承認中毒」のほかに、「正義中毒」（過剰バッシング）、ミュンヒハウゼン症候群（作為症）、共依存、ひきこもり、モラルハラスメント・DVなどが挙げられます。なお、嗜癖症とは、あることが好きになりやめられなくなり困ってしまう病態です。やめられる（コントロールできる）なら単純な嗜癖、できないなら嗜癖症と区別します。なお、世界保健機関（WHO）の診断基準（ICD-11）ではDisorders due to substance use or addictive behaviors、米国精神医学会の診断基準（DSM-5-TR）ではAddictive Disorderとそれぞれ表記され、依存症を包括しています1,2）。また、表2のそれぞれの疾患は、厳密には別の疾患グループに分類されているもの（※と表示）や、エビデンス不足で疾患概念としてまだ確立していないもの（※※と表示）もありますが、この記事では嗜癖の要素を踏まえて「嗜癖症スペクトラム」としてまとめています。※の表示：厳密には別の疾患グループに分類されているもの※※の表示：エビデンス不足で疾患概念としてまだ確立していないもの<<　前のページへ　｜　次のページへ　>>

チョコレート工場の教訓とは？最後に、脱落した4人の子供たちは、無事に（？）工場をあとにするわけですが、体の形などが変わってしまっており、彼らに付き添っていた親たちが大いに反省するというオチがつきます。映画を見ている子供にとっては、突飛でおもしろい反面、何ごともほどほどにしないと大変なことになるという恐怖を感じさせます。また、大人にとっては、ホラーファンタジーとして楽しみつつ、子育てにおいて嗜癖性が強いものほど、その制限（ルール）を教える必要があることを改めて気付かせてくれます。もっと言えば、人間のあらゆる精神活動が嗜癖症になりうるわけで、その人にとって癖になりやすいかどうか（遺伝）、どれだけその刺激に子供のころからさらされていたかどうか（家庭環境）の問題であると言えそうです。だからこそ、社会的にも、ドラッグ（薬物）は言うまでもなく、アルコール、タバコ、ギャンブル、ポルノは未成年に禁止されているわけです。そして、家庭でも、お菓子などの嗜好品、インターネットやゲーム、暴力や暴言などの素行にはルールを設ける必要があるわけです。実際の行動遺伝学の研究において、驚くべきことに性格への子育て（家庭環境）の違いの影響がないのに、嗜癖への影響はおおむねあることがわかっています。たとえば、アルコール、タバコ、ドラッグなどの物質の嗜癖は約15%～30%、窃盗やDVにつながる反社会的行動は約20%です。この詳細については、関連記事1をご覧ください。夢の国が「中毒」の国であるわけは？その「悪夢」って？チョコレート工場見学は、テーマパークの体をなしていました。その入口のゲートにチャーリーたちが入る最初のシーン。そこでは、セルロイドの人形たちが、カーニバルダンスをしてくるくる回って歓迎します。しかし、花火の演出で炎に包まれ焼けただれて溶けていきます。そこにウォンカが急に現れ、無邪気に「ちょっとやりすぎだよね」としゃべり始めるのです。不気味で不吉でショッキングであり、現実の世界のテーマパークが虚構であると皮肉っているようにも見えます。実際、私たちが大好きなテーマパークでは、売り物（物質の嗜癖）としてポップコーンやポテトチップスなどの病みつきになりやすいジャンクフードのラインナップが基本です。体験（行動の嗜癖）としては、テンポの良いテーマソングのBGMが大音量で繰り返し流れ続けるなか、スリルが味わえるジェットコースターやワクワクする冒険を疑似体験するなど、これまた刺激の強いアトラクションが人気です。おもてなし（人間関係の嗜癖）としては、訪れた人たちが似たようなキャラのコスチュームを身にまとい、パレード前にみんなで手拍子やダンスの練習の指導を受けて、一体感に酔いしれます。よくよく考えると、テーマパークの原型は、お祭りです。病みつきスナックやアルコールの屋台、射的などのゲームや宝くじの屋台、そして太鼓がリズムよく鳴り響くなか、お神輿や山車が練り歩きます。参加者は同じ法被（はっぴ）を着て一緒に祈ったり踊ったりもします。進化心理学的に考えれば、お祭りの起源は、私たち人類が農耕牧畜をするために定住するようになった約1万数千年前からでしょう。当時から、農作物の豊作を祈ったり祝ったりするため、年に何度かの非日常のイベントとして盛大に行われていたでしょう。ちなみに、現在に残る世界最古のお祭りは、5000年以上前に生まれたトルコのお祭り（Nevruz）です。お祭りがビジネスとしてパッケージ化され日常化したものが、テーマパークです。だからこそ、「中毒」（嗜癖）の刺激だらけなのです。これが、実は夢の国が「中毒」の国であるゆえんです。そして、テーマパークが低年齢の子供を無料にするのも、脳が脆弱なうちにその刺激に暴露させて嗜癖性を高め、ビジネスとして取り込み囲い込む狙いがあるのがわかります。もちろん、企業は営利を追求するという確固たる目的があるため、当然のことです。大事なことは、私たちが、そのからくりをよく理解し、ほどほどに楽しめるように賢くなっている必要があるということです。つまり、楽しすぎることには落とし穴があるということです。それはまさに、チョコレート工場内でのとんでもないトラブルと同じように、夢の国の「悪夢」でしょう。「チャーリーとチョコレート工場」から学ぶことは？5人のうち、チャーリーだけが脱落せずに、賞品をもらう権利を勝ち取ります。そのわけは、チャーリーの家は貧しくて、そもそもハマっているものがなかったからでした。唯一ハマっているとしたら、それは「家族」だったのです。彼は、家族思いで、家族で助け合うことを一番に考えます。これは子供の心理発達としてとても健康的であるという教訓も暗示しています。一方で、ウォンカがエキセントリックなわけが最後に明かされます。それは、チャーリーとは対照的に家族という「嗜癖」がなかったことでした。ちなみに、これは、原作3）とは違い、映画で追加されたエピソードです。子育ては、何かをしてあげることに目が向きがちですが、嗜癖の刺激が溢れている現代では、逆に何かをあえてしない（制限をかける）ことも必要になってきます。つまり、子育ては、足し算だけではなく引き算でもあるわけです。足すのは家族の時間であり、引くのは癖になりやすいものへの刺激です。私たちが嗜癖についてよりよく理解した時、これこそが「チャーリーとチョコレート工場」のメッセージに思えてくるのではないでしょうか？1）「ICD-11のチェックポイント」P272：精神医学2019年3月号、医学書院、20192）「DSM-5-TR精神疾患の診断・統計マニュアル」：米国精神医学会、医学書院、20233）「チョコレート工場の秘密」：ロアルド・ダール、評論社、2005<<　前のページへ■関連記事そして父になる（続編・その2）【子育ては厳しく？　それとも自由に？　その正解は？（科学的根拠に基づく教育（EBE））】Part 3

【5月17日　高血圧の日】〔由来〕日常的な血圧測定や定期健診を促すことで、高血圧による疾病リスクを低減するために「世界高血圧デー」に準じ、2007年に日本高血圧学会と日本高血圧協会によって制定された。また、毎月17日は、高血圧の原因となる食塩の過剰摂取を防ぐために「減塩の日」として諸活動を行っている。関連コンテンツ体重増加は糖尿病や高血圧のリスク【患者説明用スライド】降圧薬治療による認知症リスク低下、超高齢やフレイルでも日本人の降圧薬アドヒアランス、低い患者とは？週3個以上の卵が脂肪性肝疾患と高血圧を予防？10項目の要点確認で災害高血圧を防ぐ／日本高血圧学会

「医学生のみなさん、ケアネット動画Cafèにようこそ！」ケアネット プログラムディレクターこと私、民谷と一緒にケアネット動画を鑑賞するという企画です。コーヒーの滋味を最大限に引き出すバリスタのように、ケアネットにある膨大な医師向け動画のストックから、医学生にピッタリの最高の1本を選び抜き、味わい、臨床実習への活かし方をお話しします。Cafèの所在地はバーチャル空間。Zoomウェビナーで顔出しなしなので、気軽に参加できます。テーマごとに、（1）動画視聴　→　（2）コメント欄で質問　→（3）民谷が口頭で回答 というパッケージで進行。「動画で学ぶ＋疑問点を解消する」というスタイルですので学習効率も高まることでしょう。毎回、1本10分程度の動画を4テーマ4本視聴します。4つのテーマは、臨床実習に直結するものばかり。充実した臨床実習を過ごせるヒントを提供することをお約束します。バリスタ民谷が丹精込めて抽出する臨床実習のエッセンスを一緒に味わってみませんか？多数のご来店、お待ちしております。コーヒーはご持参ください。（笑）株式会社ケアネット　メディア本部プログラムディレクター 医師 民谷健太郎株式会社ケアネット　メディア本部 プログラムディレクター 医師 民谷健太郎＜問い合わせ先＞CareNeTV医学生向けプロジェクト事務局igakusei-prj@carenet.co.jp＜注意事項＞（1）個人情報の取り扱いについて本イベントにご参加いただく際には、参加者の氏名およびメールアドレスをご入力いただきます。当社は、ご入力いただいたこれらの個人情報を、本イベントの申込受付および運営上の管理のために利用し、本イベント期間中のみ、弊社にて保管いたします。なお、本イベント終了後は、速やかに削除・抹消いたします。＊当社の個人情報保護規定は、以下をご確認ください。https://www.carenet.com/info/personal.html（2）著作権本講座にかかる映像、画像、テキスト、音声又は関連資料等の著作権は講師､主催者、その他の著作権者に帰属します。目的の如何を問わず、講座に関する情報の複製、送信、転載、その他二次利用行為はお断りさせていただきます。（3）その他講義の録画、録音および画面の撮影は禁止いたします。

　選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）の使用は、男性の生殖能力に潜在的な影響を及ぼすといわれているが、その正確なメカニズムは十分にわかっているとはいえない。サウジアラビア・King Saud UniversityのJawza F. Alsabhan氏らは、SSRIと男性不妊症との関連を調査した。Journal of Clinical Medicine誌2024年4月7日号の報告。　SSRIによる治療を受け、King Saud Medical Cityの不妊クリニックに通院したサウジアラビア人男性を対象に、カルテレビューをレトロスペクティブに実施した。SSRIを服用している患者の精子パラメータの質をスクリーニングするため、不妊クリニックに通院している男性患者の医療記録を参照した。　主な結果は以下のとおり。・不妊クリニックに通院している男性患者299例を特定した。そのうち、SSRIを使用していた患者は29例（9.6％）であり、SSRIを使用していなかった患者270例（90.4％）を対照群と定義した。・平均年齢を比較すると、対照群（34.2±6.9歳）とSSRI使用患者（41.5±3.2歳）との間に有意な差が確認された（p＜0.001）。・精子分析とSSRI使用との関連については、SSRI（エスシタロプラム、fluoxetine、パロキセチン）使用は、精子の液状化（p＝0.1）、運動性（p＝0.17）、粘度（p＝0.16）、精子数（p＝0.069）に有意な影響を及ぼしていなかった。　著者らは、「SSRI使用患者と非使用患者の間で、精子分析結果に有意な差は認められなかったが、SSRI使用と精子数との関連については、臨床現場においてさらなる調査および考慮が求められるかもしれない」としている。

　オリーブ油の摂取と認知症関連死亡との関連はわかっていない。今回、米国・Harvard T.H. Chan School of Public HealthのAnne-Julie Tessier氏らが、9万人超の前向きコホート研究を実施したところ、オリーブ油を1日7g超摂取する人は、まったく/ほとんど摂取しない人と比べて、食事の質によらず認知症関連死亡リスクが3割近く低いことがわかった。また、1日5gのマヨネーズを同量のオリーブ油に置き換えると、認知症関連死亡リスクが14％低下すると推定された。JAMA Network Open誌2024年5月6日号に掲載。　この前向きコホート研究は、Nurses' Health Study（NHS）の女性とHealth Professionals Follow-Up Study（HPFS）の男性を対象とし、ベースライン時に心血管疾患もしくはがんではなかった9万2,383人を28年間（1990～2018年）追跡した。オリーブ油摂取量は食物摂取頻度調査票で4年ごとに調査し、「摂取なし/月1回以下」「0g/日超4.5g/日以下」「4.5g/日超7g/日以下」「7g/日超」の4群に分類した。食事の質はAlternative Healthy Eating IndexとMediterranean Diet scoreに基づいた。認知症関連死亡は死亡記録から確認した。多変量Cox比例ハザード回帰を用いて、遺伝的因子・社会人口統計学的因子・生活習慣因子などの交絡因子で調整したハザード比（HR）と95％信頼区間（CI）を推定した。　主な結果は以下のとおり。・参加者9万2,383人のうち女性は6万582人（65.6％）、平均年齢は56.4歳だった。・28年（218万3,095人年）の追跡期間中、4,751人が認知症関連で死亡した。・アポリポ蛋白Eε4（APOEε4）対立遺伝子がホモ接合体の人は、認知症関連死亡リスクが5〜9倍高かった。・オリーブ油の7g/日超摂取は、摂取なし/月1回以下に比べて、認知症関連死亡リスクが28％低く（調整後統合HR：0.72、95％CI：0.64～0.81、傾向のp＜0.001）、さらにAPOEε4で調整後も一貫していた。・食事の質による交互作用は認められなかった。・代替分析において、5g/日のマヨネーズを同量のオリーブ油に置き換えると認知症関連死亡リスクが14％（95％CI：7～20）低下し、5g/日のマーガリンを同量のオリーブ油に置き換えると8％（同：4～12）低下すると推定された。他の植物油やバターをオリーブ油に置き換えた場合は有意ではなかった。　著者らは「この結果は、心臓の健康だけでなく認知関連の健康のために、オリーブ油や他の植物油を選択する現在の推奨を広げるものだ」としている。

　10年ほど前に話題になったDASH（Dietary Approaches to Stop Hypertension）食。それが今、塩分を排出させる食事として再注目されているようだ。DASH食とは、飽和脂肪とコレステロールの少ない果物、野菜、ナッツ・豆類、低脂肪乳製品、全粒穀類を豊富に摂取することで降圧効果が期待される“塩分の排出に重点を置いた食事療法”で、米国・国立衛生研究所（NIH）などが考案したのを契機に、国内の高血圧治療ガイドライン2019年版1）でも推奨されている。また、この食事療法に減塩を組み合わせたものはDASH-sodium食と呼ばれ、これまでに十分なエビデンスが報告されている2,3）。　しかし、日本人の食事パターンの観点から、塩分の取り過ぎを抑える“減塩”に重点が置かれる傾向にあり、「排塩を意識した高血圧対策」が進んでいないのが現状である。そこで今回、有馬 久富氏（福岡大学医学部衛生・公衆衛生学　主任教授）が、日本特有の四季折々の食事「和食」（日本人の伝統的な食文化）4）を大切にしながら、旬の食材を用いた排塩コントロールの実践を促すために、塩分の排泄を促すカリウムや食物繊維、血圧調整を担うカルシウム、血圧上昇抑制に影響するマグネシウムなどが豊富に含まれている初夏～夏の食材を紹介した。●カリウム　トマト、レタス、なす、ズッキーニ、きゅうり、オクラ、ししとう、新じゃが、ゴーヤ、枝豆、アボカド●カルシウム　とうもろこし、オクラ、ししとう、つるむらさき、モロヘイヤ、アジ、アユ●マグネシウム　とうもろこし、オクラ、ししとう、ゴーヤ、枝豆、アボカド、わかめ、冷ややっこ●食物繊維　とうもろこし、なす、オクラ、ゴーヤ、セロリ、枝豆、アボカド、くらげ●タンパク質　カツオ（戻りカツオ）、枝豆、そら豆＜お薦めの調理方法＞・トマト、ズッキーニ、なすなどの夏野菜をトマト缶＋少量だしで煮込む（ピザ用チーズや鶏肉を追加してもおいしい）・刻んだきゅうりをもずくに入れて、冷ややっこにかける・オクラ、なす、ししとうをゆがき（電子レンジでチンでも）、めんつゆとおかかで和える・トマトとモッツァレラチーズにオリーブオイルとペッパー/バジルを少しかける・初夏であれば、新じゃがを牛乳で煮込む・生で食べられるトマト、きゅうり、とうもろこしにツナ缶を和える（豆腐を入れても）　調理時の注意点としては、「調味料（だしやしょうゆ、塩など）を入れ過ぎない。夏野菜カレーを作る場合は、ルーを入れ過ぎない。また、ゆでるより電子レンジでチンしたほうがカリウムをそのまま取りやすい。マグネシウムの観点から、きゅうりとわかめの酢の物などで海藻類を取るとよい」と同氏はコメントした。　なお、旬の食材を取り入れた食事について、医師が患者へ啓発する際には以下のように「患者の行動変容のステージングに応じて使い分けるのがよい」とも説明した。無関心期⇒情報提供（例）「食事を見直すことで血圧が下がりますよ。今の季節は○○（レシピ名）を使うと、旬の野菜をおいしく食べながら血圧を下げられますよ」関心期⇒動機付け（例）「どのような食事だと血圧が下がると思いますか？ 今の季節は○○（レシピ名）を使うと、旬の野菜をおいしく食べながら血圧を下げられますよ」準備期⇒行動案・目標設定（例）「朝も昼も晩も野菜を取るようにしましょうか。今の季節は○○（レシピ名）を使うと、旬の野菜をおいしく食べながら血圧を下げられますよ」実行期⇒意欲強化（例）「食事に気を付けられているようで素晴らしいですね。今の季節は○○（レシピ名）がお薦めですよ」　また、この排塩による高血圧対策のプレスリリースを配信したCureApp5）は「高血圧患者さんがアプリの利用を開始すると、最初のステップとして、高血圧の知識を学ぶ。アプリ内のキャラクターが減塩や体重管理、運動などさまざまな項目の中のコンテンツを通じ、減塩のコツなどを教えてくれる。さらに、行動の実践と記録として、降圧に関わる具体的な行動をアプリで提示し、患者さんができそうなものを自ら選択・実践してアプリに記録することができ、その中で減塩や排塩に関する行動も提示される。患者さんがアプリで実践した行動は医師の端末で確認でき、指導に役立てることができる」とアプリの役割についてコメントした。

　新生児の緊急挿管において、ビデオ喉頭鏡は直接喉頭鏡よりも初回挿管成功率が高いことが示された。アイルランド・National Maternity HospitalのLucy E. Geraghty氏らが、単施設無作為化臨床試験の結果を報告した。新生児に気管挿管を繰り返し試みることは有害事象の増加と関連しているが、臨床医が喉頭鏡で気道を直接観察する場合、初回挿管に成功する割合は半分以下とされている。ビデオ喉頭鏡は、ブレードの先端にカメラが付いており気道の様子が画面に映し出されることから、成人および小児では直接喉頭鏡を使用した場合より初回挿管成功率が高いことが報告されているが、新生児におけるビデオ喉頭鏡の有効性については不明であった。NEJM誌オンライン版2024年5月5日号掲載の報告。在胎週数不問の新生児への挿管、初回成功率を比較　研究グループは、分娩室または新生児集中治療室（NICU）で挿管を受ける新生児（在胎週数は不問）を、在胎週数（32週未満または32週以上）で層別化してビデオ喉頭鏡群または直接喉頭鏡群に無作為に割り付けた。　主要アウトカムは、呼気二酸化炭素検出により判定した初回の挿管成功で、結果は割合（％）で示し、カイ二乗検定を用いて比較した。副次アウトカムは、挿管中の最低酸素飽和度、最低心拍数などであった。　2021年9月4日～2023年11月17日に226例の新生児が無作為化され、このうち臨床的改善が認められ挿管がされなかった1例、および最終的に同意が得られなかった11例を除く214例が解析対象となった。　214例のうち、63例（29％）は分娩室で、151例（71％）はNICUで挿管された。初回挿管成功率はビデオ喉頭鏡74％、直接喉頭鏡45％　初回挿管成功率は、ビデオ喉頭鏡群が107例中79例（74％、95％信頼区間[CI]：66～82）、直接喉頭鏡群が107例中48例（45％、35～54）であった（p＜0.001）。　挿管成功までの試行回数中央値は、ビデオ喉頭鏡群1回（95％CI：1～1）、直接喉頭鏡群2回（1～2）であった。初回挿管成功までの時間中央値は、それぞれ61秒（95％CI：52～66）、51秒（43～60）。　また、初回挿管中の最低酸素飽和度の中央値は、ビデオ喉頭鏡群74％（95％CI：65～78）、直接喉頭鏡群68％（95％CI：62～74）であり、最低心拍数の中央値は、それぞれ153回/分（95％CI：148～158）、148回/分（140～156）であった。

　超加工食品の摂取量が多いほど、がんおよび心血管疾患以外の原因による死亡率がわずかに高く、その関連性は超加工食品のサブグループで異なり、肉/鶏肉/魚介類をベースとした調理済みインスタント食品のサブグループでとくに強い死亡率との関連性が認められたという。米国・ハーバード大学公衆衛生大学院のZhe Fang氏らによる、追跡期間30年超のコホート研究で示された。超加工食品は健康に悪影響を及ぼすことが示唆されているが、長期間にわたり食事評価を繰り返し行う大規模コホートでの超加工食品摂取による死亡率への影響に関するエビデンスは限られていた。BMJ誌2024年5月8日号掲載の報告。米国の女性看護師と男性医療従事者、合計約11万4,000例を追跡　研究グループは、米国11州の女性正看護師が対象のNurses' Health Study（1984～2018年）、全50州の男性医療従事者が対象のHealth Professionals Follow-Up Study（1986～2018年）を基に、ベースラインでがん、心血管疾患、糖尿病の既往がない女性7万4,563例および男性3万9,501例を対象として、超加工食品の摂取と死亡との関連を調べた。　超加工食品の摂取量は、4年ごとに実施される食物摂取頻度調査で評価した。　主要アウトカムは全死因死亡、副次アウトカムはがん、心血管疾患、その他の原因（呼吸器疾患、神経変性疾患を含む）による死亡で、多変量Cox比例ハザードモデルを用いて超加工食品摂取量との関連について、ハザード比（HR）および95％信頼区間（CI）を推定し評価した。がん、心血管疾患による死亡とは関連なし　追跡期間中央値34年間において、計4万8,193例（女性3万188例、男性1万8,005例）の死亡が記録された。死因別では、がん1万3,557例、心血管疾患1万1,416例、呼吸器疾患3,926例、神経変性疾患6,343例であった。　超加工食品摂取量の最低四分位範囲（中央値3.0サービング/日）群と比較して、最高四分位範囲（中央値7.4サービング/日）群では、全死因死亡リスクが4％高かった（HR：1.04、95％CI：1.01～1.07、傾向のp＝0.005）。一方で、がん（0.95、0.91～1.00）ならびに心血管疾患（1.05、0.99～1.11）による死亡との関連は認められなかった。その他の原因による死亡リスクは9％有意に高かった（1.09、1.05～1.13、傾向のp＜0.001）。　超加工食品摂取量の最低四分位範囲群および最高四分位範囲群の全死因死亡率は、それぞれ10万人年当たり1,472例および1,536例であった。　超加工食品のサブグループ別では、肉/鶏肉/魚介類をベースとした調理済みインスタント食品（加工肉など）が最も全死因死亡リスクとの関連が強く（HR：1.13、95％CI：1.10～1.16）、砂糖または人工甘味料入り飲料（1.09、1.07～1.12）、乳製品ベースのデザート（1.07、1.04～1.10）、全粒穀物を除く超加工パン・朝食用食品（1.04、1.02～1.07）も、全死因死亡リスクの増大と関連していた。　Alternative Healthy Eating Index-2010（AHEI-2010）スコアで評価した食事の質と超加工食品摂取量については、AHEIスコアの各四分位範囲内では超加工食品の摂取量と死亡率との間に一貫した関連は観察されなかったが、超加工食品摂取量の各四分位範囲内では、食事の質と死亡率との間に逆相関が認められた。

　乳がんサバイバーは、その後、再発ではなく新たに別のがん（二次がん）を発症するリスクが高い可能性のあることが、英ケンブリッジ大学公衆衛生学・プライマリケア学部のAntonis Antoniou氏らによる研究で示された。Antoniou氏らは、乳がんサバイバーが実際に二次がんを発症する絶対リスクは低いことを強調しつつも、乳がんの罹患歴がない人と比べた場合の相対リスクは高いことが明らかになったと述べている。詳細は、「The Lancet Regional Health - Europe」に4月24日掲載された。Antoniou氏は、「この研究は、乳がんサバイバーの二次がん発症リスクについて調べた、これまでで最大規模のものだ」と説明している。　Antoniou氏らは今回、英国のがん登録データ（National Cancer Registration Dataset；NCRD）などを用いて、1995年1月1日から2019年12月31日の間に初めて乳がんと診断された女性58万1,403人と男性3,562人の乳がんサバイバーのデータを分析した。　Antoniou氏らはまず、最初に乳がんと診断されたときにはがんがなかった側（対側）の乳房に新たにがんが見つかるリスクを調べた。その結果、乳がんサバイバーでは、乳がんの罹患歴がない人に比べて対側の乳房に乳がんが発生するリスクが、女性では約2倍〔標準化罹患比（SIR）2.02、95％信頼区間（CI）1.99〜2.06〕、男性では約55倍（同55.4、35.5〜82.4）であることが示された。他のがん種に関しては、乳がんサバイバーの女性では乳がんの罹患歴がない女性と比べて子宮体がんの発症リスクが87％、骨髄性白血病の発症リスクが58％、卵巣がんの発症リスクが25％高かった。　さらに、乳がん診断時の年齢も二次がん発症リスクに関係することが明らかになった。乳がん診断時の年齢が50歳以上だった女性では、対側の乳房の乳がんも含めたあらゆる二次がんを発症するリスクは17％（SIR 1.17、95％CI 1.16〜1.18）の上昇にとどまっていたが、診断時の年齢が50歳未満の女性ではそのリスクは86％（同1.86、95％CI 1.82〜1.90）高いことが示された。乳がん診断時の年齢がその後の二次がんリスクに関係する理由についてAntoniou氏らは、若いときに乳がんを発症する女性は、より高年齢で乳がんを発症する女性と比べてBRCA1/2のようながん関連遺伝子の病原性変異体の割合が高く、また、これらの変異体を持つ女性では、対側の乳房の乳がんを始め卵巣がん、膵臓がんなどの発症リスクが高まるとの報告のあることに言及している。　このほか、社会経済的な状況も二次がんの発症リスクに関係している可能性のあることが示唆された。例えば、社会経済的に最も貧しい地域に住む乳がんサバイバーの女性では、最も豊かな地域に住む乳がんサバイバーの女性と比べて二次がんを発症するリスクが35％高いことが示された。　研究論文の筆頭著者であるケンブリッジ大学のIsaac Allen氏は、「この研究結果は、社会経済的に不利な状況に置かれた人が経験する健康格差の存在を裏付けるさらなるエビデンスとなるものだ」と指摘。その上で、「何らかの介入によってこのような二次がんリスクを低下させるため、これらの人で二次がんリスクが高い理由を完全に理解する必要がある」と述べている。

　ゴルフ、ガーデニングや庭仕事、木工、狩猟などの余暇活動は、筋萎縮性側索硬化症（ALS）の発症リスク上昇と関連している可能性があるという研究結果が、「Journal of the Neurological Sciences」2月15日号に掲載された。　米ミシガン大学アナーバー校のStephen A. Goutman氏らは、ALS患者400人と健康対照者287人を対象に、趣味、運動、余暇活動に関連するリスクを調査した。　解析の結果、ALS診断の5年前にゴルフ（オッズ比3.48）、レクリエーションダンス（同2.00）、ガーデニングや庭仕事（同1.71）をしていたことが、ALSに関連するリスクであることが分かった。リスクと関連したその他の曝露には、個人または家族での木工活動参加（同1.76、2.21）、個人での狩猟や射撃への参加（同1.89）があった。ALSの生存および発症に関連する曝露はなかった。発症年齢の早さは、診断の5年前の水泳（3.86歳）および重量挙げ（3.83歳）と関連していた。女性では、ALSと有意な関連を示した余暇活動はなかった。　Goutman氏は、「製造業や貿易業に従事しているなどの職業的リスク因子が、ALSのリスク上昇に関連していることはすでに知られているが、余暇活動もこの疾患にとって、重要かつ修正可能なリスク因子である可能性があることを示す文献が増えている」と述べる一方、患者にこれらの活動をやめるよう助言するのは時期尚早である、との注意を促した。

五百二十九の段　ChatGPTと暮らす日々天気が目まぐるしく変化しています。晴れている日はこれ以上ない青い空。一方、雨の日はなんだか鬱陶しくて気が滅入ってしまいます。さて、今回はChatGPTについて。かなり前に無料の3.5から有料の4.0に変更しました。そうすると何だか使わないと損するみたいな気になります。ということで、今は毎日のように使っています。で、だんだん付き合い方というか距離感がわかってきました。ChatGPTに何を期待していいのか、何を期待してはならないのか。3.5から4.0に変わって、多少は回答の精度が上がったような気がします。前の3.5は、素人でもわかるような間違いが散見されました。それを指摘すると、丁寧な言葉遣いで別の誤答を出してきて疲れてばかり。良いところといえば、何を尋ねても何らかの返事があるところですね。一方、4.0のほうは「松竹梅」で言えば「竹」程度の回答です。診断に困る症例のことを相談しても、通り一遍の答えしか返ってきません。が、自分が知らない分野について尋ねてみると、ほどほどの回答を得ることができます。その中の疑問の部分を「もう少し説明を」というと、さらに詳しく説明してくれます。簡単に言えば、双方向性のウィキペディアみたいなものかもしれません。このような限界を知った上で、ChatGPTの得意分野を活用するのが良さそうです。ChatGPTの良さを実感できる場面の1つは、文章を書いていて、良い表現を思い付かないときですね。たとえば「感染性心内膜炎と細菌性動脈瘤は感染症界の二大ラスボスだ」みたいなことを書いているとき。「二大ラスボス」というのは何と言ったらいいのでしょうか？こういうときに、ChatGPTに「同じような意味の言葉を20個考えてください」というと、瞬時に20個挙げてくれます。実際にやってみるとこんな提案をしてくれました。致死的双璧最凶二病死を招く二大巨頭二大終焉導師致死率の双子星死を司る双頭の鷲……などなど玉石混交というか、そのままでは使いにくい気もします。文脈に合っていそうなのは「恐怖のツートップ」か「二大災厄」あたりでしょうか。ピッタリのものがなかったときは、提案された中の前半と後半をうまくつなげて使うというのもアリですね。エッセイのタイトルを考えてもらうのも良さそうに思います。前々回の「洗脳事件の謎解き」のときも、内容を伝えてタイトルを10個考えてもらいました。同窓会の風景思い出の確認昭和の日の語り故郷の再発見忘れられたクラスメイト洗脳事件の真実……などこれまた出来不出来が激しかったわけですが、ChatGPTとのしばらくのやり取りの後に「洗脳事件の謎解き」とした次第です。当たり前ですが、やはりChatGPTが得意なのは英語です。日本語に相応しい英単語を挙げるなどというのは、類語辞典よりも良いかもしれません。「“That CT scan depicted the lesion.” の “depict” を他の英単語に置き換えるとすると、どのようなものがありますか？ 10個挙げてください」というプロンプトを入れると、たちまち10個挙げてくれました。showillustraterevealdisplaydemonstratepresentportrayexhibitvisualizehighlight素晴らしい！結局、ChatGPTにも得意不得意があるので、不得意な分野で期待し過ぎてもガッカリするだけです。一方、得意分野にはこれ以上ないほど頼もしい味方だといっても過言ではありません。実際に使っている方や、これから使ってみようと思っている読者の皆さまの参考になれば幸いです。最後に1句五月雨や　試行錯誤の　AIぞ

患者さん用画 いわみせいじCopyright© 2021 CareNet,Inc. All rights reserved.説明のポイント（医療スタッフ向け）診察室での会話患者医師患者医師患者医師患者医師患者“ロコトレ”ってどんな運動ですか？片足立ちとスクワットのことです。片足立ちはバランス能力をつける運動ですが、ポイントがあります。ちょっと立ってもらえますか？ 眼を開けてしっかり立ちます。転倒しないようにテーブルに手をついておいてください。（開眼と転倒予防について説明）…こんな感じですか？画 いわみせいじそうです。次に、床につかない程度に左足を上げます。これを1分間。次に、右足を上げて1分間。これで1セットです。（片足立ちの方法について説明）結構簡単にできますね。これを1日に何回やればいいですか？慣れてきたら、1日に3セットをお願いします。毎日、続けるとバランス能力がついて転倒しにくくなることが期待できますよ。なるほど。けど、毎日は続くかなぁ…。（不安そうな声）カレンダーに〇をつけるといいですよ！ 1セットしたら1つ〇とかね。なるほど。3セットできたら、三重丸の花丸にします！（うれしそうな表情）ポイント診察室で実践してもらい、自宅でも簡単にできることを説明します。カレンダーの活用など、ロコトレを毎日続けるコツも伝えましょう。Copyright© 2021 CareNet,Inc. All rights reserved.

株主優待は、今や日本株投資の目的の1つと言っても過言ではありません。株主優待制度を維持している会社は、日本の全上場企業の約4割にも上ります。半数近くの企業が何らかの株主優待を実施しているとは驚きですね。株主優待の内容も充実しています。自社サービスや商品を中心として、さまざまな株主優待が目白押し。その中でも、インフレで値上がりしている食料品や外食の株主優待は、大いに家計の助けとなりますね。例に漏れず、私も地酒、肉、魚、砂糖、オイルなどの食料品だけでなく、たくさんの外食チェーン店の金券をいただいています。ふるさと納税も合わせると、あまり食費や外食費にお金をかける必要がありません。これほど生活の一部と化した株主優待ですが、昨年度から逆風が吹き荒れています。このままでは、せっかくの株主優待を楽しめなくなる日がやって来るかもしれません。株主優待を楽しみ続ける方法を考えてみましょう。東証の方針変更で株主優待の大逆風発生！株主優待制度への大逆風は、2022年4月から始まりました。東京証券取引所が、市場区分を「プライム市場」「スタンダード市場」「グロース市場」の3つに再編したのです。それと同時に、上場維持基準を変更しました。その中でも影響が大きいのは、プライム市場上場を維持するための株主数基準です。従前の2,200人以上から800人以上へと大幅に緩和されたため、株主優待制度で個人投資家を増やすメリットが減少したのです。もともと株主優待制度は、外国人の機関投資家からみると不平等極まりないため、評判が芳しくありませんでした。日本の会社法でも、株主平等の原則が謳われています。このため、株主優待制度は法的にもグレーゾーンなのです。上場基準をクリアするという大義名分が消え去ったため、株主優待制度を廃止したり縮小したりする企業が続出しています。残念ながら、日本で隆盛を極めていた株主優待制度は曲がり角に差し掛かっていると言えるでしょう。優待クロス取引も株主優待制度改悪に一役買っている株主優待制度に群がる「優待クロス取引」を多用する個人投資家も看過できません。優待クロス取引とは、株主優待銘柄の現物株式の買いと信用取引の売りを、同じ株数だけ同時に取引する手法です。この手法を実践すると、理論上は「タダ」で株主優待をゲットできてしまいます。実際には逆日歩という信用取引の売りにかかる費用が発生しますが、株主優待を掠め取ろうという個人投資家の人気は根強いです。一方、株主優待制度を実施している企業の立場ではたまったものではありません。優待クロス取引で株主優待だけ盗られても、長期保有目的の株主数増加や会社のファン育成にはまったく役に立たないからです。株主優待目的だけで、優待クロス取引や短期売買する個人投資家を排除するため、企業は防衛策を取り始めています。具体的には、長期保有条件を付ける企業が相次いでいるのです。たとえば、地銀株の多くは2023年4月以降に1年以上の長期保有条件を付けました。地銀株のように1つの業界に属する企業が一斉に変更するのも珍しいですが、多くの企業が株主優待制度の厳格化・縮小化に動いています。全体の傾向としては、株主優待制度を維持する企業であっても、長期保有の投資家限定にする方向性です。長期保有目的ならナル早で買うのも一法か昨年から続く株主優待制度の厳格化・縮小化は、今後も続く可能性が高いです。私のように、部屋に収まりきらないほど大量の株主優待が届く愛好家にとって、世知辛い世の中になってきたようです。このまま株主優待制度が縮小していくのを座して見るしか方法はないのでしょうか。折しも、日経平均株価が史上最高値を更新して「祭り」が発生している状況です。インフレも定着しているため、日本でも超長期的には株式市場が右肩上がりとなる可能性があります。もしそうであれば、株主優待制度がさらに厳格化・縮小化する前に、お目当ての銘柄を広く浅く投資してみるのも一法ではないでしょうか。広く浅くとは、家族名義で複数の株主優待銘柄に投資する方法です。たとえば、日本ハム、江崎グリコ、キリンHD、日本マクドナルドHDに投資するケースを考えてみましょう。4人家族で100株ずつ持つ方が、自分だけで400株投資するよりも4倍の株主優待をいただけます。自験例で恐縮ですが、2024年4月現在で年間252件の株主優待が送られてきます。そして、株主優待投資を実践するのであれば、制度が厳格化する前に滑り込むべきでしょう。これまでの各社の動向を見ていると、既存株主は救済される例が多いです。そうであれば、制度が厳格化する前に「既存株主」になっておくのが得策です。もちろん、株主優待制度自体が廃止されるリスクは年々高まっており、また現在の株価は割高かもしれません。ただし、長期保有目的であれば、早めに投資して株主優待を満喫するのも一法かもしれません。なお、投資は自己責任でお願いいたします！

シンギュラリティ到来かすでに医師の多くは生成AIを日常的に使っているようで、自分より若い医師と話をすると「こんな使い方もあるのか」と感心することが増えています。私は、時短で生活することを目標としていて、そのために毎日時短が可能な方法を夜遅くまで模索しているという、矛盾した状況にあります。…私への「働き方改革」の到来はまだか！生成AIは、この負の螺旋に対して福音となる存在で、「これで仕事がラクになるぜ！」と期待している医師たちが多いと思います。実際に活用できている医師はまだそう多くない印象ですが、これは業務内容があまりに専門的過ぎるからです。ストーリーテラーのようなレビューを紡ぎ出す人から、ゲノムシークエンスしている人まで、対象者の振れ幅が大き過ぎるので、「医師にも超オススメ！」と断言しにくい背景もあります。とはいえ、医学の世界においてもAIの登場は割とシンギュラリティ（技術的特異点）に近い時期に来ていると思っていて、トップジャーナルにおいてもAIに関する論文のアクセプトが増えてきました。生成AIについては1年前までは「まーこんなもんかな」と思いながら使っていましたが、サブスクリプションが当たり前になっている現代、将来的に医師生活を一変させるツールであることは確信しています。現状、月1万円くらいは生成AIに支払っています。「インターネット」が登場したときと同じ生成AIといっても、いろいろなものがあります。ChatGPTが有名ですが、この中で使える言語モデルが日々進化を遂げています。現在GPT-4oというモデルが使用できます。GPTの対抗馬としてAnthropic社のClaude3があります。1つの会社が新しい特色を打ち出してくると、別の会社がそれに対抗して…ということで、令和AI合戦になっています。どれと契約してよいかわからないということで、複数の言語モデルをまとめて使えるPerplexityが人気です。何かの作業をさせるというよりも、「対話型検索エンジン」という位置付けを目指しているサービスと理解してください。簡単に言うと、Google検索の座を奪おうとしているわけです。使いやすさもあってか、最近、Perplexityを使っている医師がめちゃ多いです。誰か宣伝しているのかな…。各AIの有料版は、だいたい月20ドル必要になりますが、80ドルも100ドルも払うのはしんどいという人は、現状Perplexityの契約のみで様子をみてもよいかもしれません。インターネットが登場したとき、「なんだそれ」ということでなかなか中高年には受け入れられませんでした。その後、パソコンが使えない人たちが、窓際に追いやられていきました。あと数年で医師を引退するならば不要かもしれませんが、まだまだ医師を続ける予定ならば、少しAIを触っておいたほうがよいかもしれません。「AIすら触れない医師」のような立ち位置に将来ならないためにも…。実際の使い方については、またどこかでお話できたらと思います。