治療抵抗性うつ病の成人患者に対する抗うつ薬と併用した第2世代抗精神病薬（SGA）増強療法のレジメンの根底にある「time window」効果をフォローアップ期間で調整しながら調査するため、中国・大連医科大学のBinru Bai氏らは、ネットワークメタ解析を実施した。BMC Psychiatry誌2025年4月5日号の報告。　Embase、PubMed、Scopus、Cochrane Library、Google Scholars、Clinicaltrials.govを含むデータベースより、2024年5月15日までに公表されたランダム化比較試験を検索した。主要エンドポイントは、Montgomery Asbergうつ病評価尺度（MADRS）スコアとした。副次的エンドポイントはMADRS反応率、3次エンドポイントは臨床全般印象度（CGI-S）およびMADRS寛解率とした。標準平均差（SMD）およびハザード比（HR）は、それぞれ二値変数および連続変数との比較について、ベイジアンネットワークメタ回帰（NMR）により算出した。　主な結果は以下のとおり。・NMRには、24種類の増強薬を用いた23件（1万679例）の研究を含めた。・抗うつ薬治療と比較し、主要エンドポイントで有意な効果が得られた増強療法は、次のとおりであった（SMD：−0.28〜−0.114）。　●アリピプラゾール 3〜12mg/日　●ブレクスピプラゾール 1〜3mg/日　●cariprazine 1.5〜3mg/日　●オランザピン 6〜12mg/日＋fluoxetine 25〜50mg/日併用　●クエチアピンXR・エフェクトサイズは同等であり、フォローアップ期間を調整した後、クエチアピンXRを除き、主要エンドポイントの結果は同様であった（SMD：−0.10、95％信頼区間：−0.212〜−0.014）。・time windowが認められた薬剤は、次のとおりであった。　●ブレクスピプラゾール 3mg/日：7.22週　●cariprazine 1〜2mg/日：2.97週　●cariprazine 2〜4.5mg/日：2.81週　●cariprazine 3mg/日：7.16週　●オランザピン 6〜12mg/日：4.11週　●クエチアピン 150〜300mg/日：3.89週・MADRS反応率では、ブレクスピプラゾール3mg/日およびリスペリドン0.5〜3mg/日が他の薬剤よりも明らかに優れていた（HR：1.748〜2.301）。・抗うつ薬治療と比較し、CGI-S（SMD：−0.438〜−0.126）およびMADRS寛解率（HR：0.477〜3.326）において顕著な有効性を示した増強療法は、次のとおりであった。【CGI-S】　●アリピプラゾール 2〜20mg/日　●ブレクスピプラゾール 2〜3mg/日　●cariprazine 3mg/日　●オランザピン 6〜12mg/日＋fluoxetine 25〜50mg/日併用　●リスペリドン 0.5〜3mg/日【MADRS寛解率】　●アリピプラゾール 2〜20mg/日　●ブレクスピプラゾール 3mg/日　●cariprazine 3mg/日　●リスペリドン 0.5〜3mg/日　著者らは「各エンドポイントと対応するtime windowを総合的に考慮すると、特定のSGAは、治療抵抗性うつ病に対する抗うつ薬の補助療法として有用であり、とくにアリピプラゾールは、他の薬剤よりも有効性および忍容性が良好であることが示唆された」と結論付けている。

　アルツハイマー病（AD）の父親を持つ人は、自身にもADに関連する脳の変化が生じる可能性があるようだ。新たな研究で、ADの父親を持つ人ではADの母親を持つ人に比べて、脳内でのタウと呼ばれるタンパク質の拡散がより広範囲であることが確認された。脳内のタウのもつれは進行したADの特徴の一つである。マギル大学（カナダ）のSylvia Villeneuve氏らによるこの研究の詳細は、「Neurology」に4月9日掲載された。　研究グループによると、過去の研究では、女性の性別や母親のAD歴がADリスクの上昇と関連することが示唆されているが、性別やADを発症した親の性別とADのバイオマーカーとの関連は明らかになっていない。　Villeneuve氏らの研究は、ADの家族歴があるものの試験開始時に本人の認知機能には問題のなかった243人（平均年齢68.3歳、女性69.4％）を対象に行われた。ADの家族歴があるとは、両親または父親か母親のいずれか、あるいは2人以上のきょうだいにADがある場合と定義した。試験参加者は、研究開始時にPETやMRIによる脳画像検査と認知機能検査を受けた。その後、242人が平均で6.72年にわたる追跡調査を受けた。　追跡期間中に71人が軽度認知障害（MCI）を発症していた。ADの父親を持つ人は、ADの母親を持つ人に比べて脳内のタウの拡散がより広範であり、脳内アミロイドβ（Aβ）とタウの関連が強い傾向が認められた。Villeneuve氏は、「われわれはADの母親を持つ人の方がより大きな脳の変化が見られるとの仮説を立てていたため、ADの父親を持つ人の方が、脳内のタウの拡散に対してより脆弱であることが示されたのは意外だった」と話す。　一方で、本研究では、女性は男性に比べて脳内のタウ蓄積量が多く、またAβとタウとの関連がより強いことも示された。この研究の付随論評の著者の1人で、ルンド大学（スウェーデン）臨床記憶研究ユニットのLyduine Collij氏は、「このことは、女性であることが、後期のタウ蓄積により強く関連していることを示唆している。これは、ADを発症した女性では、認知機能障害が始まってから認知機能が低下するペースがより速いことを示した先行研究の結果とも一致している」と指摘している。　Villeneuve氏は、「このような脆弱性について解明を進めることは、AD予防に向けた個別化介入の考案にも役立つ可能性がある」と述べている。

　クロザピンは、1989年より米国において使用が再開された抗精神病薬であり、米国の添付文書は、時代遅れとなっていることが指摘されている。米国・ Wayne State UniversityのJose de Leon氏らは、クロザピンの添付文書改訂案を作成するため、文献の包括的レビューを実施した。Journal of Clinical Psychopharmacology誌オンライン版2025年4月9日号の報告。　パートIでは、407件の関連論文に基づき基礎薬理学（クリアランス、薬物動態および薬力学、モニタリングツール）に焦点を当て検討した。パートIIでは、WHOのグローバル医薬品安全性監視データベースより、2023年1月15日までに米国より報告されたデータを用いて、臨床的側面および医薬品安全性監視に焦点を当て、致死的な臨床アウトカムおよび5つの警告（そのうちの4つはクロザピン特有で、重度の好中球減少、発作、起立性調節障害、心筋炎であり、1つはすべての抗精神病薬に関連する認知症高齢者への使用）に関して検討した。　主な結果は以下のとおり。・パートIでは、次の9つの主要な問題点が特定された。（1）in vivo試験において、クロザピンの代謝はCYP1A2に依存していることが示唆された（2）CYP2D6の影響が小さいことから、CYP2D6低代謝患者におけるクロザピンの減量に関する記載を削除する必要がある（3）非毒性濃度において、CYP3A4は代謝に関与しておらず、強力なCYP3A4阻害薬は臨床的に関連する影響を及ぼさない（4）最新のエビデンスに基づき、いくつかの薬物相互作用に関する知見を更新する必要がある（5）全身性炎症は、クロザピン代謝を低下させ、クロザピン中毒リスクを高める可能性がある（6）肥満は、クロザピン代謝を低下させる可能性がある（7）アジア系およびアメリカ先住民族の患者では、クロザピンを減量する必要がある（8）プロスペクティブ研究が利用可能になるまで、個別化用量設定およびC反応性タンパク質モニタリングを検討すべきである（9）米国では、夜間単回投与の頻度が高いため、半減期に関する項を修正する必要がある・パートIIでは、米国におけるクロザピンに関する報告件数は最も多く、5万6,003件の報告および9,587件の関連致死的アウトカムが報告されていた。・クロザピンに関する4つの警告は、534件の死亡例と関連していた（重度の好中球減少218件、発作131件、起立性調節障害125件、心筋炎36件、心筋症24件、僧帽弁逸脱症0件）。・警告以外では、肺炎で674件、感染の兆候である白血球数増加で596件の死亡例と関連していた。・重複を考慮すると、肺炎と白血球数増加は900件の死亡例、つまり9,587件の死亡例のうち9.4％を占めることが明らかとなった。・米国FDAは、重度の好中球減少に注目しているが、これは死亡例の218件（2.3％）にしかすぎなかった。一方、米国のクロザピン治療患者で報告された死亡例の97.7％は、別の原因によるものであった。　著者らは「これらの結果は、44の国と地域、124人の米国以外のクロザピン専門家からの支持を得られた。とくに、クロザピン治療患者の将来の死亡リスクを抑制するためにも、感染症による致死的アウトカムに焦点を当てるべきである。米国におけるクロザピンの添付文書改訂は、世界中の添付文書に改訂につながる可能性がある」と結論付けている。

　脳卒中、認知症、老年期うつ病は17個のリスク因子を共有しており、これらの因子のうちの一つでも改善すれば、3種類の疾患全てのリスクが低下する可能性のあることが、新たな研究で示唆された。米マサチューセッツ総合病院（MGH）脳ケアラボのSanjula Singh氏らによるこの研究結果は、「Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry」に4月3日掲載された。　研究グループによると、脳卒中の少なくとも60％、認知症の40％、老年期うつ病の35％は修正可能なリスク因子に起因しており、これらの疾患が共通の病態生理学的背景を持つため、リスク因子にも多くの重複が見られるという。　Singh氏らは、論文データベースから、修正可能なリスク因子が脳卒中、認知症、老年期うつ病の発症に及ぼす影響について検討したメタアナリシスを182件抽出。その中から最も関連性の高い59件のメタアナリシスのデータを用いて、これら3疾患の複合アウトカムに対するさまざまなリスク因子の影響の大きさを、障害調整生存年数（DALY）で重み付けして算出した。　その結果、脳卒中、認知症、老年期うつ病のうち2つ以上に共通する修正可能なリスク因子として、飲酒、血圧、BMI、空腹時血糖、総コレステロール、余暇の認知的活動（パズルなど）、抑うつ症状、食事、難聴、腎機能、痛み、身体活動、人生における目的、睡眠、喫煙、社会との関わり、ストレスの17個が特定された。　これらのリスク因子の中で、特に、高血圧と重度の腎臓病は、脳卒中、認知症、老年期うつ病の発症と疾病負担に最も大きな影響を与えていることが示された。一方で、身体活動や余暇の認知的活動は、これらの疾患のリスク低下と関連していた。ただし、研究グループは、「脳の疾患が進行するほど、運動や知的活動はできなくなる傾向があるため、この関連は、原因というより症状の現れなのかもしれない」との見方を示している。　論文の筆頭著者であるMGH脳ケアラボのJasper Senff氏は、「認知症、脳卒中、老年期うつ病は互いに関連し合っているため、いずれかを発症すると、将来的に別の疾患を発症するリスクが大幅に高まる」と話す。同氏はさらに、「これらの疾患は、互いにリスク因子を共有しているため、予防のための努力により複数の疾患の発症リスクを低下させることができ、それが結果的に加齢に伴う脳疾患の負担軽減につながる可能性がある」と述べている。　研究グループはこれらの結果を使って、脳の健康を守るための取り組みを測定するために開発した「脳ケアスコア」の精度を高める予定だとしている。論文の共著者の1人である、MGH神経学科長のJonathan Rosand氏は、「医療は複雑化する一方だが、今回の研究結果は、疾患の予防が非常に簡単であることを思い起こさせてくれる。なぜなら、最も一般的な疾患の多くが同じリスク因子を共有しているからだ」とMGHのニュースリリースで述べている。

地域医療構想を揺るがすナーシングホームの隆盛と不正請求問題ナーシングホームに関連した不正請求の問題が相次いで明るみに出ています。2023年9月、パーキンソン病患者などを対象にした「PDハウス」を運営するサンウェルズ社に関する不正請求の疑惑が報じられたのを皮切りに、2024年3月には同業大手のアンビスホールディングスが、複数拠点において診療報酬の過剰・不正請求を行っていたとする報道が共同通信などよりなされました。これを受けて同社は外部弁護士を含む特別調査委員会を設置し、社内調査を進めています。ナーシングホームは、医療ニーズの高い高齢者や神経難病患者を受け入れる体制を整えた施設で、訪問看護ステーションを併設し、医療機関との連携が密なことから、急性期病院からの退院先として急速に普及しました。とくに独居高齢者や高齢世帯にとっては、低価格かつ、看取りまで可能な医療体制が整っているという点で歓迎されてきました。ナーシングホームの制度的盲点ナーシングホームの制度設計には大きな盲点があります。多くのナーシングホームは「サービス付き高齢者向け住宅（サ高住）」という住まいの枠組みで整備されており、厚生労働省所管の医療施設とは異なり、夜間の看護体制などの人員配置基準が実質的に存在しません。さらに、訪問看護を医療保険で請求できる仕組みを悪用することで、高い利益率を叩き出している実態もあります。実際、サンウェルズ社の営業利益率は11.1％、アンビス社にいたっては24.9％と異常に高い利益率です。不正内容としては、難病指定の患者に対して訪問看護師が1日3回以上訪問することで7,200円の加算を受ける仕組みを利用し、実際には数分の滞在にも関わらず30分相当の看護行為をしたと偽り請求するケースが疑われています。こうした行為は制度上の「隙間」をついた不正であり、厚労省による是正が急がれます。ナーシングホームが急拡大する一方で、減少する病床ナーシングホームが急拡大する一方で、従来の慢性期病院や有床診療所は衰退傾向にあります。有床診療所の病床数は全国的に減少しており、これは看護人材の引き抜きや収益性の低下による影響が大きいと考えられます。さらに、ナーシングホームの普及は、高度急性期病院にも影響を与えています。従来であれば、がんの終末期患者は在宅療養を経て、緩和ケア病棟での看取りが行われる流れがありましたが、ナーシングホーム入居後はそのまま施設内で看取りまで完結するケースが増加しています。その結果、全国のがん拠点病院における緩和ケア病棟の入院患者数や死亡数は減少傾向にあります（※日本ホスピス緩和ケア協会の資料より）。ナーシングホームが果たしている役割自体は否定できません。実際、大手4社（サンウェルズ、アンビス、日本ホスピスHD、シーユーシー）の総定員は1.2万人を超えています。この他にも筆者が働く尾張西部医療圏では合計200床以上を有する独立系法人によるナーシングホームが6施設存在し、他にも複数の施設が地域の医療需要を一部担っています。しかし、これらは地域医療構想における病床数にはカウントされておらず、「住まい」としての扱いのまま、実質的には病院や有床診療所と同等の医療行為を担っているのが実態です。愛知県の病床整備計画では、尾張西部で457床の不足とされているものの、ナーシングホームが実質的にその代替を果たしているとすれば、むしろ「供給過剰」とも言えます。近い将来心配される病院の不採算今後、各都道府県が進める第8次地域医療構想において、基準病床数をもとに整備が進められますが、実態と乖離した病床数計画のままでは、地域の中小病院が経営不振に陥り、「病院倒産」が相次ぐ可能性も否めません。制度の「隙間」を突いて拡大してきたナーシングホームは、確かに患者や家族にとって新たな選択肢を提供してきましたが、その一方で、医療制度全体の持続性を脅かす構造的問題も孕んでいます。これからは、訪問看護ステーションの過剰請求に対する監視体制の強化や、医療・介護の適正な連携体制の整備が急務です。来年の診療報酬改定では、これらの問題への是正措置が期待されます。 参考 1） 老人ホームのサンウェルズ、ほぼ全施設で不正請求 調査委が報告書（毎日新聞） 2） 東証プライム上場サンウェルズが老人ホームほぼ全てで介護報酬不正請求！社長の「インサイダー取引」疑惑に発展か（ダイヤモンドオンライン） 3） 難病向け老人ホームで不正か　訪問看護、過剰請求指摘も（共同通信） 4） ホスピス最大手で不正か 全国120カ所「医心館」（同） 5） 老人ホーム紹介業者が病院側接待 倫理綱領や業務指針に違反か（同） 6） 「疑問を持ってはいけない会社」ホスピス住宅最大手で私が見たもの 「社会課題の解決」どころか地域医療が壊れる？（同） 7） 医心館、調査委員会を設置 診療報酬の不正請求報道で（同） 8） 高額請求の事業者に適正な指導監督を要望へ 訪問看護2団体 厚労省に（CB news） 9） 令和5年（2023年）有床診療所の現状調査（日医総研ワーキングペーパー No.479） 10） 第2回 有料老人ホームにおける望ましいサービス提供のあり方に関する検討会（厚労省）

　WHOの声明によると、人間の健康に対する安全なアルコール摂取量は存在しないとされている。しかし、アルコール摂取とアルツハイマー病の病態との関連は、依然としてよくわかっていない。ギリシャ・Harokopio UniversityのArchontoula Drouka氏らは、アルコール摂取の頻度やパターンが神経変性バイオマーカーの予測と関連するかを明らかにするため、非認知症の中年成人コホートによる検討を行った。European Journal of Nutrition誌2025年4月1日号の報告。　対象は、ALBION試験より組み入れられた非認知症者195人。アルコール摂取頻度のサブグループ（非飲酒者、時々飲酒者、軽度〜中等度の飲酒者）、地中海食型アルコール食生活パターン順守のサブグループにおける脳脊髄液（CFS）中のアルツハイマー病バイオマーカー（タウ［Tau］、リン酸化タウ［P Tau］、アミロイドβ［Aβ］）を評価するため、多変量ロジスティック回帰分析を実施した。分析では、非飲酒者を基準カテゴリーとして使用した。　主な結果は以下のとおり。・対象者は、66％が女性、平均年齢65±9.4歳、教育歴13.8±3.6年であった。・ロジスティック回帰分析では、軽度〜中等度の飲酒者（51人）は、非飲酒者（117人）と比較し、Aβ陽性率が高いことが明らかとなった（オッズ比：2.98［95％信頼区間：1.29〜6.90］）。・地中海食型アルコール食生活パターン順守率の高い人は、非飲酒者と比較し、Aβ、Tau/Aβ42比、P Tau/Aβ42比の陽性率の有意な高さと関連が認められた。　著者らは「非認知症の中年成人では、軽度〜中等度のアルコール摂取であっても、非飲酒者と比較し、Aβ沈着率が高いことが明らかとなった。地中海食型アルコール食生活パターン順守率の高い（1週間を通じて食事と共に少量〜中程度の赤ワインを摂取する）人においては、Aβ、Tau/Aβ42比、P Tau/Aβ42比の陽性率が高かった。これらのことから、アルツハイマー病の前臨床段階であっても、飲酒マネジメントがアルツハイマー病のアウトカム改善に寄与する可能性がある」と結論付けている。

　ペットの猫や犬が皿洗いやWi-Fiの修理をしてくれることはないが、家族や友人がもたらすのと同程度の幸福感を飼い主にもたらすようだ。新たな研究で、ペットを飼うことで得られる生活満足度は、友人や家族と定期的に会うことで得られる満足度と同程度であることが明らかにされた。英ロンドン・スクール・オブ・エコノミクスのMichael Gmeiner氏と英ケント大学経済学分野のAdelina Gschwandtner氏によるこの研究結果は、「Social Indicators Research」に3月31日掲載された。　ペットを飼うことで生活満足度が向上することは過去の研究で示唆されているが、ペットを飼うと幸せになるという因果関係があるのか、あるいは単に生活満足度の高い人がペットを飼う傾向にあるのかは明確になっていない。　Gschwandtner氏らは今回、操作変数法と呼ばれる統計手法を用いて、両者の因果関係を検討した。操作変数法は、因果関係に影響を与える交絡因子を調整するために、原因には関係しているが結果には直接影響しない第三の変数（操作変数）を用いて因果関係を推定する手法である。Gschwandtner氏は、「この手法では、ペットとの相関はあるが、生活満足度とは相関しない第3の変数を見つける必要がある」と説明する。本研究では、「旅行中の近隣住民の家を見守る頻度はどの程度か」という操作変数が用いられた。解析には、英国の大規模な家庭調査であるUK Household Longitudinal Study（UKHLS）の一部として実施されているパネル調査のデータが用いられた。このデータには、769人を対象とした2,617件の調査データが含まれていた。　操作変数法により、孤独感や抑うつ症状への対処手段としてペットを飼っている可能性や、精神的特性などの交絡因子の影響を調整した結果、ペットを飼うことが生活満足度の向上につながる可能性のあることが示唆された。さらに、さまざまな要因が生活満足度に与える影響の大きさを金銭的な価値で評価する手法を用いて、ペットを飼うことの効果を金額に換算したところ、年間7万ポンド（1ポンド188円換算で1316万円）に上ると推定された。研究グループによると、この効果は、友人や家族と定期的に会うことで得られる効果と同程度であるという。　Gschwandtner氏は、「この金額が算出されたときには、とても驚いた。ペットが大好きな私にとっても、これは大金だと感じた」とCNNに対して語っている。同氏は、「とはいえ、ほとんどの人がペットを自分の友達や家族のような存在と見なしていることを考えると、この金額は妥当だろう。もしペットが本当にそうした存在であるなら、毎日ペットと一緒に過ごすことに、週に一度、友人や家族と話すことと同じくらいの価値があっても不思議ではない」と述べている。　Gschwandtner氏は、「本研究結果は、ペットを飼うことが、人間関係から得られるのと同様の感情的ベネフィットをもたらす可能性があることを示唆している」との見方を示している。その上で、政策立案者は、例えば、ペット飼育を制限する住宅規制を改正するなどして、人々がペットを飼いやすくするべきだと主張している。　ただし、ペットが人間関係に完全に取って代わり得るということに全ての専門家が同意しているわけではない。米タフツ大学で人と動物との関係について研究を進めているMegan Mueller氏は、「社会的支援と感情的支援は、人間とペットの関係において非常に重要な要素であり、人間同士の社会的つながりから得られるのと同じ種類の支援であることは分かっている。確かに動物は人間と強力な形でつながっている。それでも、人間と同じではない」と述べている。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に罹患した患者では、回復後も長期にわたりその後遺症に悩まされるケースがある。その後遺症の中には男性における勃起不全（ED）も含まれるが、後遺症としてのEDの有病率とそれに関連する根本的要因が示唆されたという。横浜市立大学附属病院感染制御部の加藤英明氏らが行った研究によるもので、詳細は「Scientific Reports」に2月21日掲載された。　COVID-19感染後のEDは、急性期における炎症性サイトカインや低酸素症による血管内皮障害が原因で進行する。また、身体的・精神的なストレスもEDに影響する。ワクチン接種や早期治療は、この感染症の後遺症の発症率を低下させる可能性はあるが、EDの発症を防ぐための予防策については不明である。加藤氏らは、COVID-19感染後のEDの有病率とその根本的な要因を明らかにするために感染患者を対象とした症例対照研究を実施した。　本研究は、2021年4月から9月の間に国内でCOVID-19と診断後入院した成人患者を対象とした包括的な長期観察研究（CORES II）の二次解析として実施された。対象は、1年目および2年目の調査を完了した日本人男性609人（年齢中央値56歳）とした。EDの有無については、被験者の自覚に基づき「COVID-19感染後に現れた症状で、感染前にはなかった症状を選んでください」という質問により決定された。被験者のQOLと精神状態は、それぞれEQ-5D-5L質問票とHospital Anxiety Depression Scale（HADS）質問票に被験者自身で回答してもらい評価を行った。連続変数、カテゴリ変数の比較にはそれぞれ、両側U検定、フィッシャーの正確確率検定を用いた。　対象609人のうち、116人（19.0％）がEDであった。EDのあった被験者（ED群）ではEDのなかった被験者（非ED群）と比べて、1年目2年目ともに、「回復の主観的認識」が低く（P＜0.001）、「息切れ」、「疲労」のスコアが有意に高かった（各P＜0.001）。HADSスコアをみると、ED群では抑うつ症状を示すHADS-Dスコアが、1年目2年目ともに有意に高くなっていた（P＜0.001）。　次にCOVID-19感染前と1年目、2年目のEQ-5D-5Lスコアの変化を調べた。その結果、ED群は非ED群と比較し、痛み/不快感が2年目（P＝0.003）で、不安/抑うつが1年目（P＝0.033）、2年目（P＝0.002）で有意に高くなっていた。　また、後遺症を分類する探索的なクラスター分析を行った結果、1年目の調査ではEDは睡眠障害と同じサブグループに分類された。　研究グループは本研究について、「EDと睡眠障害の関連は報告されており、我々の研究でも、1年目の調査結果からEDと睡眠障害の関連が示唆された。また、EDを有する被験者では抑うつ症状を示すスコアが高かったことから、COVID-19の後遺症としてEDを示す男性には睡眠障害やうつ病に対する支援療法が必要なのではないか」と述べた。　本研究の限界については、患者の自己申告に基づく後ろ向き解析であるため、想起バイアスの影響を受けている可能性があること、EDの重症度スコアやEDの性質や性交渉への影響については評価していないことなどを挙げている。

終末期の「身の置きどころのなさ」への対応今回は記念すべき100回ですね。先日、これまでの連載を見返す機会があったのですが、いろんな話題を扱ってきたなあと感慨深かったです。ここまで続けてこられたのも、質問や感想を下さる読者の皆さまのおかげです。どうもありがとうございます。これからも緩和ケアの臨床に役立つ話題や、知っておくとより緩和ケアに興味が湧くことを発信してまいります。今回の質問お看取りが近い患者さん、身の置きどころがない様子で苦しそうで、家族も心配しています。入院を勧めることも考えるのですが、予後が短いことは確実なので、できれば最後まで自宅で過ごさせてあげたい気持ちもあり、悩んでいます。今回は100回記念らしい、緩和ケアの実践で非常に重要なご質問を頂きました。この「終末期の身の置きどころのなさ」は、緩和ケアの教科書では「Terminal restlessness」と表現されています。多くの場合、患者はせん妄のような意識障害の状態で、じっと横になっていられないような様子です。見るからに苦しそうで、話すことのできる患者さんなら「きつい、きつい」と言っている方を多く経験しました。ご家族が心配するのも当然です。こうした状況に対して、まずは介入可能な病態や症状を検討します。と言っても、多くの場合は原疾患が進行し、日単位で亡くなりそうな状況だからこそ生じている症状なので、原因を見つけて介入したら改善した、といった成功体験はありません。ただ、見逃すと申し訳ない点、具体的には不快な身体症状（痛み、呼吸困難など）の緩和は十分か、尿閉や便秘はないか、薬剤によるせん妄が生じていないか、を改めて確認します。可逆的な要因がないことを確認し、予後が日単位であれば、薬剤の投与を考えるのが現実的な対応策です。具体的にはベンゾジアゼピンと抗精神病薬との投与を検討します。ベンゾジアゼピン単剤だとせん妄を悪化させる可能性があるため、ハロペリドールなどの抗精神病薬を併用することが多いです。病状的に内服が難しいことが大半なので、皮下もしくは静脈注で投与します。この場合のベンゾジアゼピンは深い鎮静というよりも、少しうとうとさせることで身の置きどころのない症状を和らげることを企図したものです。具体的にはミダゾラムを調節型鎮静と同じように使用します。在宅だとすぐに注射薬が準備できない場合もあるかもしれません。その際はジアゼパムやブロマゼパムの坐薬で急場をしのぐことも検討します。ひとまず緊急避難的に症状を落ち着けたうえで、ご家族と丁寧な対話をするよう心掛けましょう。お看取りが近いことの共有や、ケアの目標についてこれまでを振り返りながら考えることも大切です。身の置きどころのなさは「緩和ケア的緊急事態」です。ぜひ、対応法を復習してみてください。今回のTips今回のTips終末期の身の置きどころのなさは「緩和ケア的緊急事態」。適切に症状を緩和し、本人・家族とコミュニケーションを図りましょう。

　新たな研究によると、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の長期使用は認知症リスクを12％低下させる関連性が認められたが、短期および中期使用では保護効果は認められなかったという。オランダ・エラスムスMC大学医療センターのIlse Vom Hofe氏らによる本研究の結果はJournal of the American Geriatrics Society誌オンライン版2025年3月4日号に掲載された。　研究者は、前向きの地域ベース研究であるロッテルダム研究から、ベースライン時に認知症のない1万1,745例を分析対象とした。NSAIDs使用データは薬局調剤記録から抽出され、参加者は非使用、短期使用（1ヵ月未満）、中期使用（1～24ヵ月）、長期使用（24ヵ月超）の4グループに分類され、定期的に認知症のスクリーニングを受けた。年齢、性別、生活習慣要因、合併症、併用薬などを調整因子として解析した。　主な結果は以下のとおり。・平均追跡期間14.5年の間に、1万1,745例（平均年齢66歳、女性60%）の参加者の18％が認知症と診断された。追跡期間終了時までに参加者の81%がNSAIDsを使用した。・NSAIDs使用は、長期使用者において認知症リスクの低下（ハザード比[HR]：0.88、95％信頼区間[CI] ：0.84～0.91）と関連していたが、短期使用（HR：1.04、95％CI ：1.02～1.07）と中期使用（HR：1.04、95％CI：1.02～1.06）では小さなリスク増加が観察された。・NSAIDsの累積用量は、認知症リスクの低下と関連しなかった。・非アミロイドβ（Aβ）低下作用型NSAIDsの長期使用における認知症リスク低下は、Aβ低下型NSAIDsよりも大きかった（HR：0.79対0.89）。・NSAIDsの長期使用による保護効果はAPOE4（対立遺伝子）を持たない参加者（HR：0.86）では観察されたが、有する参加者（HR：1.02）では観察されなかった。・NSAIDsの長期使用と発症リスクとの関連は、全原因認知症よりもアルツハイマー型認知症においてより顕著だった（HR：0.79）。　研究者らは「当研究は、抗炎症薬が認知症の進行に対する予防効果を有する可能性を示しており、その効果は累積用量ではなく、使用期間による可能性がある。しかし、副作用のリスクを考慮すると、認知症予防のために長期的なNSAIDs治療を推奨する根拠は不十分であり、さらなる研究が必要である」とした。

　抗精神病薬治療は、高プロラクチン血症リスクと関連しており、月経障害、性機能障害、骨密度低下などにつながる可能性がある。ほぼすべての抗精神病薬は、プロラクチン値の上昇リスクを有しており、統合失調症患者の最大70％に影響を及ぼすと考えられる。台湾・台北医学大学のKah Kheng Goh氏らは、抗精神病薬治療中の統合失調症患者の高プロラクチン血症の軽減に対するメトホルミン治療の潜在的な役割を評価するため、ランダム化比較試験（RCT）のメタ解析を実施した。Journal of Psychopharmacology誌オンライン版2025年3月24日号の報告。　2024年1月31日までに公表された統合失調症患者におけるプロラクチン値に対するメトホルミンの効果を評価したRCTを、PubMed、CNKI、Embase、Cochrane、Web of Scienceよりシステマティックに検索した。データの抽出、統合には、ランダム効果メタ解析を用いた。　主な結果は以下のとおり。・10件のRCT、1,046例（メトホルミン群584例、対照群［プラセボまたは未治療］462例）をメタ解析に含めた。・メトホルミン群は、対照群と比較し、プロラクチンレベルの有意な低下が認められた（SMD：−0.98、95％CI：−1.62〜−0.35、p＝0.002、transformed MD：−34.88ng/mL、95％信頼区間：−57.65〜−12.46）。・サブグループ解析では、プロラクチン低下と有意に関連していた因子は、より高い投与量（1,500mg）、より短い治療期間（24週未満）、より高いBMI（25kg/m2超）、より長い罹病期間（1年超）であった。・メトホルミン群は、対照群と比較し、有害事象またはすべての原因による中止率の有意な増加は認められず、忍容性は良好であった。　著者らは「メトホルミンは、抗精神病薬誘発性高プロラクチン血症に対する治療薬としての可能性が示唆され、とくに高用量、短期治療期間、高BMI、長期罹病期間を有する統合失調症患者で良好であり、忍容性プロファイルも良好であることが明らかとなった。本調査結果は、ロバストではあるものの、異質性が高いため、慎重に解釈する必要がある。今後の研究において、治療の最適化を図るために、メトホルミンの治療反応に対する人口統計学的および臨床的因子の調査が求められる」と結論付けている。

　「目は心の窓」と言われるが、目は術後せん妄リスクのある高齢患者を見つけるのにも役立つ可能性のあることが、新たな研究で明らかになった。網膜の中心部にある黄斑部が厚い高齢者は、術後せん妄の発症リスクが約60％高いことが示されたという。同済大学（中国）医学部教授のYuan Shen氏らによるこの研究の詳細は、「General Psychiatry」に4月1日掲載された。Shen氏は、「本研究結果は、黄斑部の厚みを非侵襲的なマーカーとして、麻酔および手術後にせん妄を発症しやすい高齢者を特定できる可能性があることを示唆している」と話している。　米国医師会（AMA）によると、高齢患者の約26％が術後せん妄を発症する。米ミシガン州の内科医Amit Ghose氏は、2023年にAMAに発表された記事の中で、4時間に及ぶ心臓手術後に術後せん妄に襲われた自身の経験を振り返った。Ghose氏は、目を覚ましたときには頭が混乱しており、「私は、『なぜ私はランシングで患者の診察をしていないのだろう』と自問した」と回想する。同氏は、家族の質問に正しく答えることができず、オピオイド系鎮痛薬はせん妄状態を悪化させただけだった。症状が治まるまで数日かかったという。　研究グループは、術後せん妄を発症した患者は、入院期間が長くなり、退院後も自宅でのサポートが必要になる可能性が高いと説明する。また、認知機能低下や認知症のリスクも高まる。しかし残念ながら、術後せん妄のリスクがある人を特定するための簡便な検査は存在しない。ただ、過去の研究で、視力障害が術後せん妄の独立したリスク因子であることや、網膜の厚さが認知障害やアルツハイマー病のリスクと関連していることが示されている。網膜は目の奥にある細胞層で、角膜と水晶体を経由して入ってきた光を電気信号に変換し、視神経を通して脳に送る役割を果たしている。　今回、Shen氏らは、全身麻酔下で膝関節や股関節の置換手術、腎臓や前立腺の手術を受ける予定の65歳以上の患者169人（平均年齢71.15歳）を対象に、網膜の厚さと術後せん妄の発症リスクとの関係を検討した。手術の前に、光干渉断層撮影（OCT）により対象者の目の黄斑部の厚さと網膜神経線維層（RNFL）の厚さを測定した。また術後3日間は、せん妄のスクリーニングや診断に用いられるツールであるConfusion Assessment Method（CAM）とCAM-severity（CAM-S）を用いてせん妄の有無とその重症度の評価を行った。　手術後に40人（24％）がせん妄を発症した。術後せん妄を発症した患者では、発症しなかった患者に比べて黄斑部の厚さが有意に厚いことが明らかになった（厚さの平均値は283.35μm対273.84μm、P＝0.013）。また、術前に右目黄斑部の厚さが厚いことは、術後せん妄の発症リスクの増加（調整オッズ比1.593、95％信頼区間〔CI〕1.093〜2.322、P＝0.015）、およびせん妄の重症度の上昇（CAM-Sスコアの調整平均差0.256、95％CI 0.037〜0.476、P＝0.022）と関連することも示された。　この研究では、黄斑部の厚みの増加と術後せん妄リスクとの間の直接的な因果関係を証明することはできない。それでも研究グループは、「本研究で得た知見は、より大規模な研究でさらに検討する価値があるほど強力であり、せん妄の術前検査につながる可能性がある」と述べている。　なお、米国老年医学会（AGS）によると、術後せん妄は予防可能だという。AGSは予防のための有効な手段として、毎日複数回歩かせること、時間と居場所を思い出させること、夜間に中断なく眠れるようにすること、水分補給を徹底させること、眼鏡や補聴器を持たせること、カテーテルの使用を避けることなどを挙げている。

患者さん用画 いわみせいじCopyright© 2025 CareNet,Inc. All rights reserved.説明のポイント（医療スタッフ向け）診察室での会話患者最近、もの忘れが増えてきて…。それに、歯の調子も良くなくて…医師 それは心配ですね。実は、お口の健康も認知症と関連していますよ！患者 えっ、そうなんですか!?医師 はい。歯の本数が少ない人は、認知症になりやすいそうですよ。患者 えっ、どうしてですか？医師 歯の本数が減ると、ものをかむ筋肉（咀嚼筋）や歯（歯根膜）からの脳への刺激が減るそうです。画 いわみせいじそれに…（身振り手振りを加えながら）患者 それに？医師 生野菜などを摂らなくなり、ビタミンなどの栄養不足を招きます。ほかにも…。患者 まだ、あるんですか？医師 タバコを吸う人や糖尿病の人は歯周病で歯が抜けやすいですし、軽度認知障害（MCI）があると、歯磨きなどをきちんとしなくなり、歯周病や虫歯になるリスクが高くなります。患者 歯は大切にしないといけないんですね。一度、歯医者さんに診てもらいます（嬉しそうな顔）ポイントお口の健康と認知症との関連を説明した後に、対策を一緒に考えます。Copyright© 2025 CareNet,Inc. All rights reserved.

現在、コレステロールに問題のある人は、コレステロールへの治療薬開始後、定期的にコレステロール値を測定され、その値をもとに治療が調整されているでしょう。あるいは、糖尿病でも同様、血糖値を見ながら、良くなった、悪くなったと議論されています。血液マーカーが拓く新時代こんなことが、アルツハイマー病の世界でもできるようになるかもしれない。今回は、そんなニュースをお届けします。アルツハイマー病は、脳内にアミロイドβが蓄積して神経のシナプスを障害したり、タウ蛋白の過剰リン酸化によって神経に変化を引き起こしたりすることが、病気の成り立ちに大きく関わっていると考えられています。そうした背景から、現在アルツハイマー病の診断に当たっては、脳脊髄液の採取やPET検査によるアミロイドβの検出が主流になりつつあります。しかし、「アミロイドβがあっても認知症を発症しない」患者も一定数いることから、その立ち位置について議論があることもまた事実です。もしアミロイドβの存在証明が認知症を上手に予測できないのであれば、臨床的な意義は十分高いとはいえません。しかし、最近注目の“p-tau217“検査は、なんと発症の20年以上前から異常を検出できる優れた感度を持つというのです1）。さらに、驚くことにPET検査と同等かそれ以上の精度を示し2）、現状でも約200ドルで受けられるようになってきているということです。加えて、認知機能や認知症の重症度ともよく相関することが報告されています。つまり、ただの数値遊びではなく、臨床的な意義の高い値ではないかと期待されているのです。ペニーさんの劇的ビフォー＆アフターCNNのニュースによれば3）、フロリダ州で行われた研究「BioRAND」に参加した61歳のペニーさんは、血圧管理、植物ベースの地中海式ダイエット、週数回の有酸素運動とレジスタンストレーニング、ヨガによるストレス緩和、睡眠管理、体重管理に加え、ビタミンやサプリメントの個別最適化を含む包括的な介入プログラムを実践しました。その結果、体重は約14kg減少し、筋肉量が増加。1年後の血液検査で、p-tau217が43％減少し、実際に言葉の取り出し能力や日々の体調も大きく向上しました。研究チームは「30代以降は定期的に検査を行い、異常があれば生活指導や薬物介入を行う──まさに脳のコレステロール検査のようなモデルだ」と提案しています。実用化への期待と慎重な視点ただし、現状では確固としてこのようなモデルを推奨できるものではなく、限界も数多く残されています。プラットフォーム間の検査精度のばらつき、80歳以上での有用性低下、病気が進んで自然経過でp-tau217が低下するケースも見られるなど、汎用する前に解決すべき課題も多く、「過度な期待は禁物」との慎重な見解も示されています。また、発症後に認知機能を著しく改善するような治療は知られていないことから、より早期に検出された患者さんの心理的サポートや倫理的側面など、検査ばかりが先走りしない仕組みづくりも重要です。とはいえ、血液検査でアルツハイマー病の発症予測や進行度合いを行うことができたり、一般の生活改善が血液マーカーに反映されることで、コレステロール値のような管理が可能になったりする未来を予見させる、アルツハイマー病予防の新たな可能性を提示するニュースであったともいえるでしょう。さらに、臨床的意義が確立されれば、新薬開発にも大きく貢献するものとなるはずです。今後、大規模な臨床研究・導入を経て、アルツハイマー病の世界を劇的に変えるような進歩につながることを期待したいですね。 1） Teunissen CE, et al. Alzheimers Dement. 2025;21:e14397. 2） Therriault J, et al. JAMA Neurol. 2023;80:188-199. 3） LaMotte S. ‘Amazing’ reduction in Alzheimer’s risk verified by blood markers, study says. CNN. 2025 April 7.

　抗うつ薬と睡眠薬の併用は、不眠症を伴ううつ病に対し、有望な治療候補である。杏林大学の丸木 拓氏らは、不眠症を伴ううつ病治療における抗うつ薬と睡眠薬の併用療法の有効性および安全性を評価するため、システマティックレビューおよびメタ解析を実施した。Psychiatry and Clinical Neurosciences誌オンライン版2025年3月20日号の報告。　対象は、不眠症を伴ううつ病治療における抗うつ薬と睡眠薬の併用療法の有効性および安全性を評価した二重盲検ランダム化比較試験。2024年6月までに公表された研究を、PubMed、CENTRAL、Embaseより検索した。睡眠薬クラス（ベンゾジアゼピン、Z薬、メラトニン受容体作動薬）別に抗うつ薬単独療法と比較するため、メタ解析を実施した。　主な内容は以下のとおり。・8件の適格研究（参加者1,945例、エスゾピクロン4件、ゾルピデム2件、トリアゾラム1件、ラメルテオン1件）が抽出された。・Z薬の6件の試験に基づきメタ解析を実施した。・抗うつ薬とZ薬の併用療法は、抗うつ薬単独療法と比較し、12週間以内の短期間において、抑うつ症状の寛解率が高く、抑うつ症状および不眠症状の改善が大きかった。また、めまい以外の安全性アウトカムに差は認められなかった。【抑うつ症状の寛解率】リスク比：1.25、95％信頼区間（CI）：1.08〜1.45、p＝0.003【抑うつ症状の改善】標準化平均差（SMD）：0.17、95％CI：0.01〜0.33、p＝0.04【不眠症状の改善】SMD：0.43、95％CI：0.28〜0.59、p＜0.001　著者らは「抗うつ薬とZ薬の併用療法は、抗うつ薬単独療法よりも、短期的に不眠症状に伴ううつ病治療に有効である可能性が示唆された。しかし、本研究では、長期的なZ薬補助療法のベネフィット/リスクは評価されていない。抗うつ薬とZ薬の併用療法の有効性および安全性について、明確な結論を導き出すためにも、長期的な研究が求められる。また、本結果が他の睡眠薬クラスにおいても適用できるかを評価するためにも、さらなる研究が必要である」としている。

　米国・スタンフォード大学のMichael Pomirchy氏らは、オーストラリアにおける準実験的研究の結果、帯状疱疹（HZ）ワクチンの接種が認知症のリスクを低下させる可能性があることを示した。オーストラリアでは、全国的なワクチン接種プログラムにおいて2016年11月1日から70～79歳を対象に弱毒HZ生ワクチンの無料接種を開始。同時点で1936年11月2日以降に生まれた人（2016年11月1日時点で80歳未満）が対象で、それ以前に生まれた人（80歳になっていた人）は対象外であったことから、著者らは、年齢がわずかに異なるだけで健康状態や行動は類似していると想定される集団を比較する準実験的研究の利点を活用し、HZワクチン接種の適格基準日である1936年11月2日の前後に生まれた人について解析した。結果を踏まえて著者は、「先行研究であるウェールズでの知見を裏付ける結果であり、認知症に対するHZワクチン接種の潜在的利益には因果関係がある可能性が高いエビデンスを提供するものである」とまとめている。JAMA誌オンライン版2025年4月23日号掲載の報告。誕生日で分かれたワクチン接種適格者と不適格者の、認知症新規診断率を比較　研究グループは、オーストラリアにおけるプライマリケアの電子カルテ情報を提供している医療情報会社「PenCS」のデータを用い、2016年11月1日時点で50歳以上で、1993年2月15日～2024年3月27日にプライマリケア65施設を受診した患者10万1,219例を対象に、認知症の新規診断とHZワクチン接種との関連について解析した。この65施設は、PenCSソフトウェアを使用しており、電子カルテのデータを研究に使用することに同意した施設である。　主要アウトカムは、追跡期間中（2016年11月1日～2024年3月27日）に新たに診断された認知症であった。回帰不連続（RD）デザインを用い、HZワクチン接種の生年月日適格基準である1936年11月2日以降に生まれた接種適格者と、それ以前に生まれた接種不適格者を比較した。RDデザインでは、閾値周辺の帯域に分析を制限することに加えて、閾値（1936年11月2日）に最も近い日に生まれた人に最も高い重みが割り当てられる。追跡期間7.4年間において、接種適格者で認知症診断確率が1.8％ポイント低い　10万1,219例のうち52.7％が女性で、2016年11月1日時点の平均年齢は62.6歳（SD 9.3）であった。このうち、主要解析の解析対象集団（平均二乗誤差の最適帯域である1936年11月2日の前後482週間に生まれた人）は1万8,402例で、54.3％が女性で、平均年齢は77歳（SD 4.7）であった。これら集団の接種適格者と不適格者で、ベースラインにおける過去の予防的医療の利用状況や慢性疾患既往歴に差はなかった。　追跡期間においてHZワクチン接種を受ける確率は、適格基準日後1週間に生まれた接種適格者では、基準日前の1週間に生まれた接種不適格者と比べて16.4％ポイント（95％信頼区間[CI]：13.2～19.5、p＜0.001）高いと推定された。両集団は、HZワクチン接種確率を除けば、肥満、脂質異常症、高血圧、糖尿病、喫煙、降圧薬またはスタチンの使用や、HZワクチン以外のワクチン接種などの他の予防医療サービス利用の確率は類似していた。　追跡期間7.4年間に新たに認知症と診断される確率は、接種適格者では不適格者より1.8％ポイント（95％CI：0.4～3.3、p＝0.01）低かった。接種適格性について、他の予防医療サービスを受ける確率や、認知症以外の慢性疾患の診断を受ける確率への影響はみられなかった。

　認知症やアルツハイマー病の初期症状の有無を、自宅で実施可能な嗅覚テストにより判定できる可能性のあることが、新たな研究で示唆された。認知症やアルツハイマー病の前兆である軽度認知障害（MCI）を発症した高齢者は、認知機能が正常な人に比べてこの嗅覚テストのスコアが低いことが示されたという。米マサチューセッツ総合病院（MGH）の神経科医であるMark Albers氏らによる研究で、詳細は「Scientific Reports」に3月24日掲載された。　Albers氏は、「われわれの目標は、自宅で実施できる費用対効果の高い非侵襲的な検査を開発して検証し、アルツハイマー病の研究と治療を前進させる基盤を築くことだった」とMGHのニュースリリースで述べた。同氏は、「認知障害の早期発見は、アルツハイマー病のリスクを有する人を特定し、記憶障害の症状が始まる何年も前に介入するのに役立つ可能性がある」と付け加えている。　AROMHA脳健康テスト（ABHT）と呼ばれるこの嗅覚テストは、カードに貼られた香り付きのラベルのにおいを嗅ぐことで、嗅覚の知覚能力、嗅覚に関するエピソード記憶、および識別能力を測定する。被験者は、それぞれのカードのにおいを嗅ぎ、そのにおいの名前を4つの選択肢の中から選ぶ。その後には、被験者がその選択にどの程度自信があるのかを尋ねる質問が続く。　本研究では、認知機能が正常な127人、主観的認知障害（subjective cognitive complaints；SCC）を有する34人、およびMCIを有する19人にABHTを実施してもらった。試験参加者の母語は、英語またはスペイン語だった。認知機能が正常な人の一部はABHTを自分で実施した。残りの認知機能が正常な人とSCCまたはMCIを有する人は、リモートで監督を受けながら、もしくは研究アシスタントが同席する対面でABHTを実施した。　その結果、研究アシスタントの助けがあったかどうか、あるいは試験参加者が英語話者であるかスペイン語話者であるかにより、嗅覚テストのパフォーマンスに大きな違いは見られないことが示された。全体的には、嗅覚の知覚能力、エピソード記憶、および識別能力のスコアは年齢とともに低下していた。また、MCIを有する試験参加者では、認知機能が正常な人やSCCを有する人に比べて、年齢や性別、教育レベルに関係なく、嗅覚の知覚能力と識別能力の低いことが示された。　こうした結果を受けてAlbers氏は、「本研究結果は、この嗅覚テストを母語の異なる高齢者を対象にした臨床研究の場で神経変性疾患や臨床症状の発症を予測するために使用できることを示唆している」と述べている。　ただし、研究グループは、「この嗅覚テストをさらに検証し、認知症やアルツハイマー病の他の検査にどのように適合させることができるのかを調べるには、さらなる研究が必要だ」と指摘している。

　英語には、「The higher you fly, the harder you fall（高く飛べば飛ぶほど、落下も激しくなる）」という諺があるが、脳卒中後の後遺症についてもこれが当てはまる可能性があるようだ。大学以上の教育を受けた人は高校卒業（以下、高卒）未満の人に比べて、脳卒中後に実行機能の急激な低下に直面する可能性のあることが、新たな研究で示唆された。実行機能とは、目標を設定し、その達成に向けて計画を練り、問題に柔軟に対応しながら遂行する能力のことだ。米ミシガン大学医学部神経学教授のMellanie Springer氏らによるこの研究結果は、「JAMA Network Open」に3月26日掲載された。　この研究では、1971年1月から2019年12月の間に実施された4つの研究のデータを統合して、脳卒中経験者における教育レベルと認知機能低下との関連が検討された。対象者の総計は2,019人（女性51.9％、白人61.4％）で、研究参加時に認知症のあった人は含まれておらず、追跡期間中に脳梗塞（1,876人）と出血性脳卒中（143人）を発症していた。教育レベルは、高卒未満が16.7％（339人）、高卒が30.4％（613人）、大学進学で学位未取得が24.0％（484人）、大学卒業（以下、大卒）以上が28.9％（583人）だった。認知機能は、全般的な認知機能、記憶力、実行機能の3つの側面が評価された。　その結果、脳卒中の発症直後では、大卒以上の人では高卒未満の人に比べて、全般的な認知機能のスコアが1.09点（95％信頼区間0.02〜2.17）、記憶力のスコアが0.99点（同0.02〜1.96）、実行機能のスコアが1.81点（同0.38〜3.24）高いことが明らかになった。しかし、脳卒中後の追跡期間においては、教育レベルの高い人では高卒未満の人に比べて、1年当たりの実行機能の低下速度が速かった。具体的には、大卒の人では毎年−0.44点（95％信頼区間−0.69〜−0.18）、大学進学で学位未取得の人では毎年−0.30点（同−0.57〜−0.03）の速さで低下していた。アルツハイマー病の遺伝的リスク因子であるAPOE-ε4アリルの保有は、教育レベルと脳卒中後の認知機能低下との関連に影響を与えていなかった。また、個人が経験した脳卒中の回数も、この関係に影響を与えていなかった。　研究グループは、教育レベルの高い人の方が脳卒中後の脳機能低下が遅いだろうと予想していた。しかし、本研究では予想に反して、教育レベルが高い人は、高卒未満の人に比べて脳卒中の発症直後では認知機能テストで良い成績を収めたものの、その後の数年にわたる追跡期間中に認知機能が急低下する傾向のあることが示された。このことを踏まえてSpringer氏は、「本研究結果は、高等教育を受けることで、脳卒中後に脳のダメージが重大な閾値に達するまではより高い認知能力を維持できる可能性があることを示唆している。しかし、閾値を超えると認知機能が教育レベルにより補われなくなり、急速に低下する可能性がある」と述べている。　論文の上席著者である、ミシガン大学内科・神経学教授のDeborah Levine氏は、「初発の脳卒中後の認知症は、脳卒中の再発よりも大きな脅威となる」とミシガン大学のニュースリリースの中で述べている。実際、脳卒中は認知症のリスクを50倍も高めるとされている。同氏は、「脳卒中後の認知機能低下や認知症を予防したり遅らせたりする治療法は、現時点では存在しない。この研究は、脳卒中後の認知機能低下の原因や、認知機能低下のリスクが高い患者についての理解を深め、仮説を立てるのに役立つだろう」と付言している。

症例入院中の患者は時に容体が急変することがある。今回は、入院中の呼吸管理を適切に行うべき注意義務違反の有無が争われた神戸地裁令和5年8月4日判決を紹介する。＜登場人物＞患者44歳・男性（肥満体型）10代に統合失調症を発症し、以後、悪性症候群での入退院を繰り返していた。原告患者の母被告総合病院（大学病院）事案の概要は以下の通りである。平成29年（2017年）2月15日定期受診で被告病院を受診。視線が定まらず、会話は疎通不良、動作が緩慢で四肢の固縮があり、自力歩行が不可能。体温は37.7℃で、採血の結果、クレアチンキナーゼ（CK）値は1,880IU/L。悪性症候群として、被告病院に入院。抗精神病薬を継続し、輸液で治療が開始された。2月16日体温は36℃台に下がり、採血の結果、CK値は1,557IU/Lまで低下した。自力歩行、意思疎通が可能となった。2月17日精神症状は改善し、CK値は1,102IU/Lまで下がり、輸液終了。3月6日院内での単独行動が可能とされ、院外もスタッフまたは家族付き添いのもとで外出可能とされた。5月16日入院から3ヵ月経過。体のこわばり、動きにくさの訴えあり。呂律が回らず、話が聞き取りにくい状態であったが、表情は穏やかで、会話は可能。5月21日硬い表情でスタッフステーションに来所して発言するものの、呂律が回らず発言が支離滅裂で理解不能となり、精神症状が不安定な状態。5月22日発言はまったく要領を得ず、突然敬礼をする、女性の浴室に入ろうとする、ほかの患者の病室に入って扉やベッドを蹴る、布団をかぶったまま病棟内を歩くなどの不穏行動。隔離処置のため、保護室に入室。5月29日朝から表情は固く、身体の緊張は強く、呼吸は促迫気味であり、多量の発汗がみられた。血液検査の結果、CK値は1万9,565IU/Lであった。亜昏迷の持続、四肢の固縮、発汗を認めたため、医師は患者の隔離を終了して個室病室に移動させたうえ、行動の予測が困難で、点滴の自己抜去のリスクが高いことを考慮し、体幹部および両上肢を拘束、生体モニター装着の上、輸液による治療を開始した。5月30日体温は37.8℃、採血の結果、CK値は1万1,763IU/Lであった。午後8時15分頃、頬の筋緊張や舌根沈下がみられた。5月31日朝看護師の声かけに対し、眼球が上転しかかったまま反応せず、ベッドをギャッチアップして飲水を促すと、「あ、あぁ…」と声を出した。吸い飲みを使用しても、嚥下できずに吐き出してしまう状態であった。誤嚥の可能性が高いことから、朝食は不食となった。午前10時体温が38.4℃まで上昇。経鼻胃管チューブが留置され、弾性ストッキングを装着。午後2時5分清拭を行うため、看護師が訪室。看護師は清拭を開始する前に、患者の全身状態を目視で観察し、清拭を行う旨を告げた。看護師が患者の身体に触れると、患者は両下肢を挙上したため、看護師は、身体の力を抜くように声をかけ、両下肢を押して降ろさせた。その後の清拭中は、患者の身体の緊張は取れていた。下半身の清拭の途中、原告（患者の母）が、患者の顔色が悪いのではないか、息をしていないのではないか、などと看護師らに声をかけた。看護師は、原告（患者の母）の発言に対して応答はせずに、前日の申し送りに舌根沈下があったという記載があったことを想起し、呼吸を楽にする下顎挙上の姿勢をとらせるべく、枕を背中側に挿し入れるとともに、ベッドを操作して腰部および膝部に当たるところをそれぞれギャッチアップした。胸郭の挙上を確認したため、清拭の作業を再開した。その後、看護師が患者の着衣を整えるなどの作業をした後、患者の顔を見ると、顔色が土気色に変わっていたため、ベッド脇のテレメーターのボタンを押して作動させたところ、心拍数40台/分（午後2時15分～17分）であった。抑制帯を外し、橈骨動脈を確認したところ、脈拍が確認されたが、呼吸は確認できなかった。午後4時20分患者に救命処置を行うも改善せず、死亡。実際の裁判結果裁判では投薬する薬剤の選択の判断の合理性なども争われたが、本稿では入院中の呼吸管理に関する部分を取り上げることとする。患者の入院中の呼吸管理につき、裁判所は以下のとおり判示し、注意義務違反があると判断した。裁判所は、被告病院スタッフの義務につき、以下のことを指摘し、「被告病院スタッフには、舌根沈下が確認された5月30日午後8時15分以降、そうでなくとも遅くとも5月31日に入った時点で、訪室時に呼吸数やSpO2値を観察する、あるいは、生体モニターの数値を頻繁に確認するなどして、呼吸状態を含む本件患者の全身状態をより厳格に監視し、異常が確認された場合には、直ちに処置を行うべき義務があった」とした。5月29日時点で、被告病院の医師は、患者の亜昏迷、発汗を認めており、血液検査の結果、CK値が高値の1万9,565IU/Lであったことを確認し、統合失調症のカタトニア（緊張病）で「悪性症候群のリスクが高い状態であった」と診断していたこと患者に輸液が開始され、両上肢及び体幹部を拘束した上、生体モニターが装着されるなどの厳重な処置が開始されていた状態であったため、全身状態が悪化して、重篤な症状に至る危険性が高まっていたといえること患者は、輸液が開始された後も全身状態が快方へ向かっておらず、5月31日には経口摂取不能となり、経鼻胃管チューブが挿入されたこと5月30日の夜には、気道狭窄の原因となり得る舌根沈下が確認されていたこと本件患者が肥満体型であるため、舌根沈下が生じた場合、呼吸不全に陥る可能性があることその上で裁判所は、被告病院の看護師が当日の看護に当たって、呼吸状態については息苦しそうではないかに注意を払う程度のものに止まっていたことを指摘し、「客観的には、患者の全身状態を厳格に観察、管理するという意識を欠くものであった」とした上で、「看護師らは、清拭開始時及び清拭の途中で原告から患者の呼吸状態について指摘された際に、本件患者の呼吸数、SpO2を測定して呼吸状態を確認すべきであったにもかかわらず、ギャッチアップ後に胸郭挙上を確認したのみで異常がないものと速断し、本件患者の全身状態の異常に気付くことなく作業を継続したものであり、被告主張の、医療制度上の制約、被告における診療体制等の事情を考慮しても、この点で、被告病院スタッフには、過失があった」として注意義務違反を認めた。なお、被告病院は、患者の体型からして、睡眠時無呼吸症候群に類するものとして、一時的に呼吸が停止することも考えられ、下顎挙上の姿勢をとった後に胸郭挙上を確認しているとして、一般的な医療水準に照らして十分な対応をしている旨を主張した。しかし、裁判所は「患者の全身状態が相当悪化していた点を前提とする限り、不規則な呼吸が主に体型によるもので、身体状況の異常を示す徴表には当たらないと安易に扱うべきではないといえるのであり、本件患者の体型を考慮しても、被告病院スタッフのこの点に関する注意義務を免れさせ得るものではない」として被告病院の主張を排斥した。注意ポイント解説本件は、患者の呼吸管理の過失（注意義務違反）の有無が争われた事案である。裁判所は、上記のとおり、訪室時に呼吸数やSpO2を観察する、あるいは、生体モニターの数値を頻繁に確認するなどして、呼吸状態を含む本件患者の全身状態をより厳格に監視する義務を認めた。これは、生体モニターが装着されるなどしているような全身状態が悪化する恐れがある状況において、さらに舌根沈下という呼吸停止を来たしうる状態が確認されていること、要するに一般的に見て危険な状態であるからこその処置がされている状況下において、さらに生死に直結し得る状態が確認されたということで、呼吸状態を含む全身状態を監視する義務を認めたものと考えられる。本判決の事案は、統合失調症のカタトニアで悪性症候群のリスクが高い状態であったという特殊性があるものの、ICUに入っている場合や生体モニター装着で管理がなされている場合のような一般に症状悪化の危険性が高い状況下において、呼吸停止・心不全・その他臓器不全などの死に直結し得るような個別の危険症状が別途確認された場合には、同様に当てはまるものと考えられる。また、上記のとおり、本判決は、「本件患者の全身状態が相当悪化していた点を前提とする限り、不規則な呼吸が、主に体型によるもので、身体状況の異常を示す徴表には当たらないと安易に扱うべきではない」としている。このことからすると、患者の体型などの個性ないし素因が原因で危険が生じうるとしても、危険性がある以上は、状態確認を行う義務が軽減されないことが示されている点も留意する必要がある。医療者の視点昨今の医療訴訟を鑑みると、日々の診療において常に訴訟リスクを意識せざるを得ない状況にあります。とくに入院患者の管理では、生体モニターを装着するような重症例において、呼吸状態や全身状態の厳密な観察と適切な対応が求められます。本症例のように、患者の体型や基礎疾患に起因する特性があったとしても、それを根拠に観察義務が軽減されるわけではありません。私たち医療者は、悪化の徴候を早期に捉え、適時適切に対応できるよう、常に注意深く患者を観察する責任があります。そのためには、バイタルサインの確認や生体モニターの数値を頻回にチェックし、異常を見逃さない姿勢が不可欠です。Take home message生体モニター装着で管理がなされるような、状態悪化の危険性が高い状況下において、呼吸停止・心不全・その他臓器不全などの死に直結し得るような個別の危険症状が別途確認された場合には、状態の変化に適時適切に対応できるよう、患者の状態変化について注意深く観察する必要がある。キーワード呼吸管理、状態観察義務、悪性症候群、カタトニア

衆議院厚生委員会の附帯決議で法律の方針が180度転換こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。前回、久しぶりに零売について書いたので、以前利用した零売薬局を久しぶりに訪れてみました（「第127回　アマゾン処方薬ネット販売と零売薬局、デジタルとアナログ、その落差と共通点（後編）」参照）。以前と同様、腰痛用にロコアテープを購入、ついでに「零売薬局が規制でなくなる、と聞いたのですが？」と店頭の薬剤師（女性）に聞いてみました。すると、「そういう話は我々も聞いていますが、法律やルールに則ってやっていますので、なくならないと思います。実際、ニーズも高く都内の店舗もここ数年で増やしていますし」との答え。国会での細かな議論については知らないようでしたが、最前線の薬剤師に規制への危機感は感じられませんでした。さて、厚生労働省が今回の薬機法等改正法案で「原則禁止」にしようと目論んでいた零売が、衆議院厚生委員会において「セルフメディケーション推進の政策方針に逆行することがないよう」「国民の医薬品へのアクセスを阻害しないよう」といった附帯決議が採択されたことで法律の方針が180度転換、生き残りに向けて光が見えてきました。その背景にはいったい何があったのでしょうか。「法改正が将来にわたり違憲のそしりを受けないか慎重に審議すべき」と立民議員まず考えられるのは「憲法違反」の可能性です。前回書いたように、今年1月、零売規制が薬剤師の権利を侵害するなどとして、薬剤師らが国を相手取り訴訟を起こしました。原告の薬剤師の一人は記者会見で、裁判で「これまで国から出された通知には法的根拠がないことの確認を求める。さらに、零売の規制は憲法上の『職業選択の自由』や『表現の自由』を侵害し、国民の医薬品アクセスも阻害するものと主張」するとしていました。担当弁護士も「当該改正法が憲法違反に該当すると考える余地がある」と説明しました。また、4月11日付の薬事日報によれば、4月9日の衆院厚労委員会において立憲民主党の早稲田 夕季議員は、零売は「緊急時の手段として非常に有益で、法制化してまで対処する必要があるのか疑問」と訴えるとともに、零売に関する行政訴訟を5月に控えていることを踏まえ、「法改正が将来にわたり違憲のそしりを受けないか慎重に審議すべき」と話したそうです。こうした意見に対して、福岡 資麿厚生労働相は「緊急時等のやむを得ない場合に薬剤師と相談した上で、必要最小量の数量を販売する本来の趣旨に則って経営している薬局はこれまで通り継続できる。必要最小限かつ合理的な規制措置で行っていきたい」、「施行に向けて関係者の意見を聞きながら、省令やガイドライン等の策定により周知を図りたい」、「零売は国民の緊急時に医薬品へのアクセスを確保するために必要な制度だ。改正法が成立した際にはこの考えのもとで運用し、求められる対応も分かりやすい形で示したい」などと答えたとのことです。法案提出時の「原則禁止」の“勢い”が完全に削がれた答弁と言えます。うがった見方をすれば、法案提出後に内閣法制局に再確認して、「憲法違反」の可能性を指摘されたのかもしれません。厚労省が処方箋医薬品以外の医療用医薬品の販売、いわゆる零売を公式に認めたのは2005年厚労省が処方箋医薬品以外の医療用医薬品の販売、いわゆる零売を公式に認めたのは、2005年とそんなに昔のことではありません。それ以前は法令上での明確な規定がなく、一部薬局では医療用医薬品の販売がごく普通に行われていました。零売を容認するきっかけとなったのが2005年4月の薬事法改正です。医薬品分類を現在の分類に刷新するとともに「処方箋医薬品以外」の医療用医薬品の薬局での販売を条件付きで認める通知を発出しました。同年3月30日の厚労省から発出された「処方せん医薬品等の取扱いについて」（薬食発第0330016号 厚生労働省医薬食品局長通知）は、「処方せん医薬品以外の医療用医薬品」は、「処方せんに基づく薬剤の交付を原則」とするものであるが、「一般用医薬品」の販売による対応を考慮したにもかかわらず、「やむを得ず販売せざるを得ない場合などにおいては、必要な受診勧奨を行った上で」、薬剤師が患者に対面販売できるとしました。零売に当たっては、1）必要最小限の数量に限定、2）調剤室での保管と分割、3）販売記録の作成、4）薬歴管理の実施、5）薬剤師による対面販売――の順守も求められることになりました。2005年4月施行の薬事法改正は、処方箋医薬品の零売を防ぐことも目的の一つでした。それまでの「要指示医薬品」と、全ての注射剤、麻薬、向精神薬など、医療用医薬の約半分以上が新たに「処方箋医薬品」に分類されたわけですが、逆に使用経験が豊富だったり副作用リスクが少なかったりなど、比較的安全性が高い残りの医薬品が「処方箋医薬品以外の医薬品」（ただし原則処方箋必要）に分類され、零売可能となったわけです。現在、日本で使われる医療用医薬品は約1万5,000種類あり、このうち半分の約7,500種類は処方箋なしでの零売が認められています。鎮痛剤、抗アレルギー薬、胃腸薬、便秘薬、ステロイド塗布剤、水虫薬など、コモンディジーズの薬剤が中心で、抗生剤や注射剤はありません。また、比較的新しい、薬効が強めの薬剤も含まれません（H2ブロッカーはあるがPPIはない等）。その後、通知によって不適切な広告・販売等で零売を行う薬局を牽制2005年の通知の内容は2014年3月18日に厚労省から発出された「薬局医薬品の取扱いについて」（薬食発0318第4号 厚生労働省医薬食品局長通知)に引き継がれました。しかし、本通知の趣旨を逸脱した不適切な広告・販売方法が散見されるとして、2022年8月5日、「処方箋医薬品以外の医療用医薬品の販売方法等の再周知について」（薬生発0805第23号 厚生労働省医薬・生活衛生局長通知）が発出され、「処方箋がなくても買える」、「病院や診療所に行かなくても買える」といった不適切な広告・販売方法等で零売を行う薬局を問題視、牽制してきました。その延長線にあるのが今回の薬機法等改正案というわけです。とはいうものの、そもそも明確な法規制がなく、昔から“既得権”として行われ、薬の販売方法として一定の役割を担っていた零売を、原則禁止としてしまうのは無理があるように感じます。厚労省もそのことは重々わかっていたからこそ、これまで法律ではなく通知による“緩い”コントロールに留めてきたのでしょう。重大な健康被害があったわけでもないのに、法規制は明らかに“行き過ぎ”の感は否めません。今年に入って零売規制への批判高まる零売生き残りの光が見えてきたもう一つの背景として考えられるのは、マスコミなど世間からの批判の声です。薬機法等改正案が国会に提出される直前の2月5日、日本総研は調査部主任研究員の成瀬 道紀氏によるレポート「零売規制の妥当性を問う」を公表しました。同レポートは、「零売は、病院や診療所を受診せずとも処方箋医薬品以外の医療用医薬品を入手でき、患者にとって利点がある。とりわけ、処方箋医薬品以外の医療用医薬品は、OTC医薬品（市販薬）よりも費用対効果が高い製品が多い」とそのメリットを説く一方、「零売は販売時に医師の関与がないため、薬剤師による患者指導が不十分な場合は、患者の健康に悪影響を与え得る懸念が指摘されている」と問題点にも言及、その上で、「今求められるのは、第1に、薬剤師の職能の尊重である。もちろん、薬剤師自身が自己変革に取り組む努力も不可欠である。第2に、医療用医薬品というわが国特有の区分を廃止してダブルスタンダードを解消し、処方箋医薬品以外の医薬品はOTC医薬品として薬局で薬剤師が堂々と販売できるようにすることである」と提言しました。ちなみに、日本総研の成瀬氏は3月13日に開かれた参議院予算委員会公聴会に公述人として出席、「零売の原則禁止は改正案から削除すべき項目であり、改正すべきは関連通知」と述べています。「零売という言葉は明治時代には存在し、当時は薬局間での薬の売買の方法だった」3月17日付の日本経済新聞朝刊も、「自分の病は自分でも診よう」と題する大林 尚編集委員の記事を掲載、処方箋医薬品以外の医療用医薬品（いわゆる現在、零売可能な医薬品）について、「7千種類の類似薬は原則、処方箋不要にしてOTC薬にひっくるめる」という成瀬氏の改革案を紹介しています。それによって、「患者は安くて効き目のよい薬を身近に入手できる。これは、類似薬を健康保険の適用から外す保険制度改革と表裏の関係にある。最大の効用は年間1兆円の保険医療費の節約だ。医師はその資格にふさわしい病の治療に専念し、患者は処方箋目的の『お薬受診』をやめる。医療機関に入る初診・再診料や処方箋料、また調剤薬局に取られる技術料のムダも省ける」と書くとともに、「ところが厚労省は供給側重視を鮮明にしている。類似薬に処方箋を求める規制について行政指導から法で縛る制度への格上げをもくろみ、今国会に関連法案を出した。与野党を問わず、政治家がこの規制強化の不合理さを主体的に理解すれば法案修正は可能である。硬い岩盤をうがつべく、立法府の力をみせてほしい」と、零売規制が時代に逆行した政策だと指摘しています。さらにAERA DIGITALも3月20日、「『零売薬局』なら処方箋ナシで『病院の薬』が買える　ニーズがあるのになぜ『規制強化』が進むのか」と題する記事を配信しています。同記事は零売が規制強化に向かう現状をリポートするとともに、「零売という言葉は明治時代には存在し、当時は薬局間での薬の売買の方法だった」という歴史についても言及、金城学院大薬学部の大嶋 耐之教授の「昔の薬剤師は、街のお医者さん的な存在で、薬だけではなく病気や健康に関するさまざまな相談を聞いてアドバイスをしてくれた。利用者のセルフメディケーション（自分自身の健康に責任を持ち、軽度な不調は自分で手当てすること）にも貢献していたんです。そうした関係が成り立っているなら、零売は『患者にとって良いこと』とも言えると思います」というコメントを紹介、「規制強化の動きの一方で、零売のメリットを訴える声もある。▽医療費削減につながる▽病院で処方される薬より安い場合があり、経済的負担が軽減する▽どうしても医療機関に行けないときに助けてもらえる、など」と零売擁護を訴えています。日本総研は「処方箋医薬品以外はOTC医薬品とするシンプルな制度」を提案こう見てくると、零売規制は、単に「薬局に処方箋医薬品以外の医療用医薬品を売らせるかどうか」という単純な問題ではなく、医師や薬剤師の役割分担、国民のセルフメディケーションの意識改革、無駄な医療費削減等にも関わる大きな問題だということがわかります。ことは、OTC類似薬の保険適用外しとも関連してきます。前述したように日本総研の成瀬氏は、レポート「零売規制の妥当性を問う」で医療用医薬品という日本特有の区分を廃止し、処方箋医薬品以外はOTC医薬品とする諸外国と同様のシンプルな制度とすることを提案、「医療用医薬品という区分が廃止され、ダブルスタンダードが解消されれば、零売という概念そのものがなくなる」と書いています。もっとも、それが実現した時に重要な役割を担うはずの薬剤師の団体、日本薬剤師会自体は薬機法等改正法案に賛成し、零売にも否定的で弱腰な点が気になりますが……。「処方箋医薬品以外はOTC医薬品とするシンプルな制度」は一見大胆なようですが、とても理にかなった提案だと思います。薬機法等改正案成立後の政省令や通知類、そして社会保障改革に関する自民党、公明党、日本維新の会の3党協議で検討が進められるOTC類似薬の保険外しなど（「第253回　石破首相・高額療養費に対する答弁大炎上で、制度見直しの“見直し”検討へ……。いよいよ始まる医療費大削減に向けたロシアン・ルーレット」参照）、医薬品を巡る今後の議論の行方に注目したいと思います。