認知症は転倒原因のひとつである。しかし、認知症高齢者における転倒リスクの研究はまだ十分になされていない。浜松医科大学 鈴木氏らは介護老人保健施設に入所している認知症高齢者における転倒の発現率、リスクファクターの検証を試みた。Am J Alzheimers Dis Other Demen誌9月号（オンライン版8月7日号）の報告。　対象は、認知症高齢者135例。調査期間は、2008年4月から2009年5月までの1年間。調査開始前に、認知機能検査（MMSE：Mini-Mental State Examination）、日常生活動作能力（PSMS：Physical Self-Maintenance Scale）、転倒に関連する行動評価（fall-related behaviors）、その他因子に関して調査した。統計解析は、転倒の有無による比較を行うため、検定、ロジスティック回帰分析を用いた。主な結果は以下のとおり。・調査期間中、50例（37.04％）が転倒を経験した。・多重ロジスティック回帰分析の結果、転倒に関連する行動評価（fall-related behaviors）の総スコアは転倒との有意な関連性が示された。・11項目の転倒に関連する行動評価は、認知症高齢者の転倒リスクを予測する有効な指標であると考えられる。関連医療ニュース　・アルツハイマー病患者におけるパッチ剤切替のメリットは？　・「炭水化物」中心の食生活は認知症リスクを高める可能性あり　・アルツハイマーの予防にスタチン！？

　DAISYと呼ばれる軽度アルツハイマー病患者とその介護者に対する多角的で準個別化された介入法は、患者の認知症の進行、うつ状態、QOLおよび介護者のうつ状態、QOLを改善しないことが、デンマーク・コペンハーゲン大学病院のF B Waldorff氏らが行ったDAISY試験で示された。中等度～高度アルツハイマー病患者とその介護者に対するカウンセリングや心理社会的介入により、患者の病態が改善する可能性が示唆されている。しかし、患者と介護者双方への介入について検討した試験は少なく、軽度の患者を対象とした試験はこれまでなかったという。BMJ誌2012年8月18日号（オンライン版2012年7月17日号）掲載の報告。軽度患者・介護者への介入の効果を無作為化試験で評価DAISY（Danish Alzheimer Intervention Study）試験は、軽度アルツハイマー病の外来患者とその介護者に対する、早期の社会心理的なカウンセリングおよび支援プログラムによる介入の有効性を評価する多施設共同無作為化試験。デンマークの5つの地域のプライマリ・ケア施設および認知症外来を受診した330組の軽度アルツハイマー病患者と介護者が、通常の支援のみを受ける群あるいは通常支援に加えDAISY介入（多角的で準個別化されたカウンセリング、教育、支援）を受ける群に無作為に割り付けられた。評価者には割り付け情報がマスクされた。主要評価項目は、患者の認知症の進行度（mini mental state examination：MMSE）、うつ状態（Cornell scale for depression in dementia：CSDD）、QOL（European quality of life visual analogue scale：EQ-VAS）スコア、および介護者のうつ状態（geriatric depression scale：GDS）、QOL（EQ-VAS）スコアのベースラインから12ヵ月後までの変化とした。患者のうつ状態は改善の傾向に通常支援単独群に167組（患者：平均年齢75.9歳、女性55％、介護者：66.5歳、66.5％）、DAISY介入追加群には163組（患者：76.5歳、53％、介護者：65.5歳、66.9％）が割り付けられた。12ヵ月後に解析の対象となったのはそれぞれ145組、131組であった。多重検定の補正法としてBenjamini-Hochberg法を用い、偽発見率（false discovery rate）5％を有意水準とし、p＜0.0005の場合に有意差ありとした。結果、1年後の評価において通常支援単独群とDAISY介入追加群の間には、主要評価項目、副次的評価項目のいずれにおいても有意な差は認めなかった。しかし、DAISY介入追加群では患者のCSDDのみ良好な傾向がみられた（補正前：p＝0.0146、補正後：p＝0.0103）。著者は、「軽度アルツハイマー病患者とその介護者に対する多角的で準個別化された介入法であるDAISYによる1年間の介入は、認知症の進行、うつ状態、QOLを改善しなかった」と結論し、「小さいながらも、うつ状態について改善効果を認めたため、うつ状態を併発するアルツハイマー病患者に焦点を当てた検討の余地があるかもしれない」と指摘している。

　わが国の気分障害患者は増加の一途をたどっている。気分障害の中でも、躁病エピソードとうつ病エピソードを繰り返す双極性障害の診断・治療への関心は高い。治療に関しては、双極性障害の適応を有する薬剤が最近いくつか承認された背景もあり、日本うつ病学会は本年（2012年）3月末に双極性障害治療ガイドラインの改訂を行っている。一方、診断に関しては、躁症状や軽躁状態を把握することが難しく、うつ病と診断されるケースも少なくない。Perugi氏らは、双極性障害の診断ツールとして開発され、国際的にテストされているHCL-32（Hypomania Checklist-32）の有用性を検討し、Psychopathology誌オンライン版2012年8月7日号で報告した。　対象として、DSM-IV基準により大うつ病と診断された571例（563例が適格）が継続的に登録され、多施設共同横断観察研究を行った。躁病エピソード（躁症状、軽躁状態）はHCL-32で評価し、うつ病エピソード（抑うつ症状、不安症状）はZungうつ病自己評価表にて評価した。主な結果は以下のとおり。・119例の患者は双極性障害（Ⅰ型またはⅡ型）と診断された。・HCL-32トータルスコアおよび14のサブスコアにおいて、双極性障害患者の躁病エピソードの発生は大うつ病患者に比べ有意に高く、感度は0.85、特異性は0.78であった。・若干の偽陽性がみられるものの、HCL-32は大うつ病患者における過去の軽躁病エピソードの把握に有用であると考えられる。関連医療ニュース　・双極性障害の再発予防に有効か？「Lam＋Div療法」　・双極性障害患者に対するオランザピン単剤 or 併用の忍容性　・双極性障害に対する薬物療法レビュー

　高齢入院患者におけるせん妄発現は患者や家族の苦痛だけでなく、入院期間の延長や医療事故、医療スタッフの負荷増大などさまざまな弊害をもたらす。そのため対応方法の確立が急がれる。せん妄に対応するためには、早期発見が重要である。海外では、せん妄評価法（Confusion Assessment Method：CAM）が一般病棟におけるせん妄の早期発見に用いられている。Thomas氏らは、高リスク患者のせん妄のスクリーニングと診断についてICD-10およびDSM-IVと比較して、CAMアルゴリズムのせん妄判定基準が有用であるかを検討した。J Am Geriatr Soc誌オンライン版2012年8月6日号の報告。　対象は、大学病院に急性期内科疾患で入院した102名（年齢：80～100歳）。CAM診断アルゴリズム4項目を使用し、記録した。せん妄の診断は、専門家のコンセンサスによりDSM-IV、ICD-10に基づき評価を行った。主な結果は以下のとおり。・79名の入院患者にせん妄スクリーニングのためCAMを実施した（せん妄有病率はDSM-IV：24% 、ICD-10：14%）。・全CAM項目のうち、「急性発症または症状の動揺」は診断のために最も重要である（DSM-IV：AUC=0.92 、ICD-10：AUC=0.83）。・CAM診断アルゴリズムは、DSM-IVとの比較において感度74％、特異性100％、AUC=0.88であり、ICD-10との比較では感度82％、特異性91％、AUC=0.85であった。・ICD-10との比較においてCAMアルゴリズムに精神運動の変化を加えることで、特異性は97％に改善したが、感度は55％に減少した（AUC=0.96）。CAMアルゴリズムでせん妄でないと識別された群のみにそれぞれ精神運動の変化を適応すると、感度91％、特異性85％に改善した（AUC=0.95）。関連医療ニュース　・がん患者のせん妄治療に有効な抗精神病薬は…　・せん妄対策に「光療法」が有効！　・気温31℃超で気分症状が再発！入院も増加

　統合失調症患者の喫煙率がなぜ高いのか？ この理由に関してはいまだ明らかになっていない。従来、この疑問を評価した研究では、不均一な集団をサンプリングし、不一致な所見を示していた。Krishnadas氏らはスコットランドのNithsdale在住の統合失調症患者131例を対象に臨床像、社会的適応とニコチン依存の関係を横断的に調査した。Br J Psychiatry誌オンライン版2012年8月9日号の報告。主な結果は以下のとおり。・喫煙者は若く、主に男性、3回以上の失業経験があった。・ニコチン依存が重症であった患者は、PANSSの陽性尺度スコアがより高かった。また、抗精神病薬が高用量で投与されていた。・ニコチン依存が軽症であった患者は、PANSSの陰性症状スコアがより高かった。・ニコチン依存の重症度は社会的な適応不足と相関していた。　本研究では、統合失調症患者におけるニコチン依存と臨床症状・社会的適応との関係が示唆された。今後、これらの関係がさらに解明されれば、統合失調症治療における喫煙管理の意義が明らかになるかもしれない。関連医療ニュース　・統合失調症の病態にメラトニンが関与？　・メチルフェニデート使用で“喫煙”が加速　・長期の睡眠薬服用、依存形成しない？

　現在わが国では、うつ病患者に対し複数のSSRIが使用可能である。また、SNRIやNaSSAなど新たな作用機序を有する抗うつ薬も発売され、うつ病の治療選択肢は広がった。うつ病治療においては、寛解を目指すことが求められるが、最初に選択した薬剤で必ずしも寛解を達成できるわけではない。そのような際、第1選択薬のSSRIから同様なセロトニンの再取り込みを阻害作用を有するほかのSSRIへ切り替えることは、臨床的にメリットがあるのだろうか？　北海道大学 井上氏らは未寛解や治療不耐性の大うつ病患者に対し、ほかのSSRIからセルトラリンに切り替えた際の、長期有効性および安全性を検討した。Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry誌2012年8月7日号の報告。　対象は、パロキセチンまたはフルボキサミンを十分な量、十分な期間投与したにもかかわらず寛解未達成またはSSRIに耐性を示した大うつ病患者25例（非寛解例：22例[88％]）。セルトラリンへの切り替えは漸増漸減法にて行われた。評価は、QIDS-SRJ（自己記入式簡易抑うつ症状尺度日本語版）、HDRS（ハミルトンうつ病評価尺度）、CGI（臨床全般印象度）を用い、試験開始時および切り替え後1、2、3、4、6、8、12、16、20、24週目に行った。主な結果は以下のとおり。・副作用および効果不十分のため8週目以前に治療を中止した症例は5例（20％）であった。・QIDS-SRJ、HDRSの平均スコアはベースラインと比較し、切り替え後8、24週目で有意に改善した。・寛解（QIDS-SRJが5点以下）を達成した症例は、8週目で2/25例（8％）、24週目で4/25例（16％）であった。・8、24週目の治療反応例（QIDS-SRJがベースラインから 50％以上低下）は、11/25例（44％）であった。関連医療ニュース　・うつ病の予測因子は青年期の「腹痛」　・抗うつ薬切替のベストタイミングは？　・ゲームのやり過ぎは「うつ病」発症の原因か？！

外傷後ストレス障害（PTSD）で薬物依存を有する患者に対して、PTSDの認知行動療法の1つである持続エクスポージャー法（prolonged exposure therapy：PE）を用いたPTSD・薬物依存の併用治療は、薬物依存の重症度を増大することなくPTSD症状をより大きく改善することが明らかにされた。オーストラリア・ニューサウスウェールズ大学のKatherine L. Mills氏らが、103人の患者について行った無作為化対照試験の結果報告したもので、JAMA誌2012年8月15日号で発表した。薬物依存を有するPTSD患者は少なくないが、そうした患者に対するPE法の適切性については明らかでなかったという。治療9ヵ月後に、PTSDと薬物依存症の重症度変化を評価研究グループは2007～2009年に、オーストラリア・シドニーの医療機関で、精神疾患の診断基準「DSM-IV-TR」によりPTSDと薬物依存症の診断を受けた患者103人について試験を開始した。被験者を無作為に2群に分け、一方には、PE法によるPTSDと薬物依存症の併用治療（COPE）と、薬物依存症に対する通常の治療を行った。もう一方の対照群には、薬物依存症に対する通常の治療のみを行った。主要エンドポイントは、治療開始9ヵ月後の臨床診断面接尺度（CAPS）によるPTSD重症度の変化と、国際比較診断用構造化面接（CIDI）による薬物依存症の重症度の変化だった。CAPSでは15ポイント、CIDIでは1ポイント以上の変化を臨床的に有意な変化とした。PTSD重症度はCOPE群でより大きく改善、薬物依存症重症度改善幅は両群で同等その結果、両群ともに、試験開始9ヵ月後までにPTSD重症度の有意な改善が認められた。CAPS変化の平均値は、COPE群が－38.24（95％信頼区間：－47.93～－28.54）、対照群は－22.14（同：－30.33～-13.95）だった。両群の平均格差は－16.09（同：－29.00～-3.19）で、COPE群のPTSD重症度改善幅が対照群に比べて有意に大きかった。薬物依存症の重症度についても、両群ともに9ヵ月間で有意な改善が認められたが、その改善幅は、COPE群が0.43に対し対照群が0.52と、両群に有意な差は認められなかった（罹患率比：0.85、同：0.60～1.21）。その他、薬物使用、うつ症状、不安症状の変化幅についても、両群で有意な差は認められなかった。

プライマリ・ケアで行われている、女性に対するパートナーの暴力に関するスクリーニングや関連プログラムの紹介は、身体的・精神的QOLスコアの改善にはつながらないことが報告された。米国疾病予防管理センター（CDC）のJoanne Klevens氏らが、約2,700人の女性について行った無作為化比較試験の結果で、JAMA誌2012年8月15日号で発表された。パートナーの暴力に関するスクリーニングは、多くの医療機関で実施されているが、患者のアウトカムに与える影響についてのエビデンスは乏しかったという。パートナー暴力のスクリーニングとプログラムを紹介、1年後のQOLスコアを比較研究グループは、2009年5月～2010年4月にかけて、米国イリノイ州クック郡のプライマリ・ケア医療機関10ヵ所を通じて、2,708人の女性患者について試験を開始した。被験者は18歳以上で、英語またはスペイン語を話し、パートナーと一緒に来院した人は除外した。同グループは被験者を無作為に3群に分け、第1群には「パートナーの暴力判定尺度」を用いたスクリーニングを行い、結果が陽性の場合には地域のパートナーの暴力に関するプログラムを紹介した（909人）。第2群には、スクリーニングを行わずに、同プログラムのみを紹介した（893人）。第3群は対照群として、スクリーニングもプログラム紹介も行わなかった（898人）。主要アウトカムは、1年後の生活の質（QOL）質問票短縮版（SF-12）による、身体的・精神的QOLスコアだった。身体的・精神的QOLスコアはいずれの群でも同等被験者のうち、2,364人（87％）が1年後に追跡可能だった。被験者の平均年齢は39歳で、55％が非ラテン系アフリカ系アメリカ人で、教育歴が高校以下だった人は57％だった。結果、試験開始1年後の身体的QOLスコア平均値は、スクリーニング/プログラム紹介群（801人）で46.8（95％信頼区間：46.1～47.4）、プログラム紹介群（772人）で46.4（同：45.8～47.1）、対照群（791人）で47.2（同：46.5～47.8）と、3群間で有意な差は認められなかった。精神的QOLスコア平均値についても、それぞれ48.3（同：47.5～49.1）、48.0（同：47.2～48.9）、47.8（同：47.0～48.6）と有意な差は認められなかった。また、仕事を休んだり家事を遂行できなかった日数や、入院日数、救急室や外来ケアを訪れた件数、パートナーの暴力に関するプログラムへの問い合わせ率などについても、3群間で有意な差は認められなかった。

　常用している睡眠薬を急激に減量・中断すると、睡眠薬の服用前よりも強い不眠が出現することがある。このような症状を「反跳性不眠」という。反跳性不眠や退薬症候は睡眠薬の投与を中止する上での弊害となり、漫然と投与を継続する要因となりうる。Roehrs氏らは、慢性的な睡眠薬の投与が反跳性不眠・退薬症候に与える影響を前向きプラセボ対照試験にて検討した。J Psychopharmacol 誌2012年8月号の報告。　対象は、精神疾患・薬物依存・アルコール依存患者を除く原発性不眠症患者33例（年齢：32～65歳、男女比=15：18）。ゾルピデム群（ゾルピデム10㎎投与）17例、プラセボ群（プラセボ投与）16例にランダムに割り付け、12ヵ月間就寝前投与を継続した。それぞれの群は、1、4、12ヵ月目に7日間連続でプラセボ群に切り替えを行った。評価には終夜睡眠ポリグラフィー（NPSG）を実施し、プラセボ切り替え後、第1、2夜目の退薬症候をベンゾジアゼピン退薬症候質問票（BWSQ：Tyrer Bezodiazepine Withdrawal Symptom Questionnaires）にて評価した。主な結果は以下のとおり。・ゾルピデム投与中止後、第1、2、7夜目での反跳性不眠は認められなかった。・ゾルピデムを12ヵ月間継続した場合でも、反跳性不眠の発現が増加する可能性はなかった。・約30～40％の患者では反跳性不眠が認められたが、「リバウンダー」率はプラセボ群とゾルピデム群で差がなく、ゾルピデムを12ヵ月継続した場合でも増加しなかった。・原発性不眠症の治療における慢性的な睡眠薬の使用は、反跳性不眠や退薬症候につながらなかった。関連医療ニュース　・がん患者のせん妄治療に有効な抗精神病薬は…　・がん患者の悪夢に有効な治療法は？ 　・“ヨガ”で精神症状とQOLが改善

慢性心不全はその病態が重症になれば心拍出量の低下から「労作時の息切れ」や「全身倦怠感」など、うつ病とよく似た症状が出現する。また慢性心不全の治療は根治することがなく長期にわたり、患者は塩分コントロールによる食事制限や飲水量制限が厳しく科せられることが多く、抑うつ状態となる場合も少なくない。実際、慢性心不全患者の20～40％にうつ病が合併するという報告がなされている。　左室収縮障害をもつ慢性心不全患者を対象とした最近の研究では、急性増悪時の症状の32％が「全身倦怠感」であり、その患者の25％にうつ病に対する薬物治療がなされており、その他の症状を主訴とする患者よりもその割合が有意に高いことが報告されている1)。　さらに、この「全身倦怠感」は心不全の病態悪化のみならず、うつ症状による影響があるという報告もある2)。つまり「全身倦怠感」を主訴に入院する心不全患者には少なからず「うつ症状」の関与があり、心不全の病態のみならず「うつ病」の有無の確認やそのケアも必要となる。　それを受けて、これまで慢性心不全治療によるうつ症状の改善効果を検証するべく、いくつもの臨床試験がなされてきたが、エビデンスレベルの高い研究では、残念ながらよい結果は報告されていない。その意味で、慢性心不全患者、約2300人を対象とした、多施設参加のRandomized研究「The HF-ACTION」3)のテーマである「慢性心不全患者に対する有酸素運動療法が、うつ症状を改善するか否か？」は、臨床的に大変興味のある研究であった。　結果は、有酸素運動群において、運動開始から3ヵ月後および12ヵ月後におけるうつ症状の改善については統計学的な有為差は得られたものの、残念ながら臨床的に「有酸素運動療法が心不全患者のうつ症状を改善した」とはいえなかった。さらに心不全関連の死亡については有酸素運動群で成績が良かったが、再入院については有酸素運動群でより悪い成績となっている。慢性心不全に対する有酸素運動療法の予後改善効果については一定のエビデンスが得られているため、それを差し引いて考えると、(1)有酸素運動のうつ症状改善効果、および、(2)うつ症状を有する心不全患者の予後改善効果、は、ともに否定的であった。　ただ、本試験のInclusion criteriaはEFが35％以下の慢性心不全患者すべてを対象にしており、その主訴や病態ごとの細かい層別解析は、今回は報告されていない。先に述べた通り「全身倦怠感を主訴として訴える慢性心不全患者のみ」を対象として解析を行った場合に、どのような結果が得られるのか、大変興味のあるところである。

　うつ病患者の多くは身体症状を訴える。しかし、この身体症状がうつ病によって発現するのか、それとも身体症状のためにうつ病を発症するのか、ほとんどわかっていない。また、従来の研究において、機能的・物理的な身体症状に関する住民ベースの長期縦断研究が不足しているとの指摘がある。Bohman氏らは15年にわたる調査により、うつと身体症状の関係を明らかにし、うつ病の発症の危険因子を検討した。BMC Psychiatry誌オンライン版2012年7月27日号の報告。　　対象は、スウェーデンのウプサラ在住の16-17歳の青年。身体症状の有無にかかわらず、1991～1993年にうつ病のスクリーニングを実施、うつ病患者と同数のコントロール群を選定し、それぞれ半構造化面接を行った。身体症状は21の異なる自己評価にて評価した。15年間の面接によるフォローアップ完遂率は64％であった。主な結果は以下のとおり。・青年期うつ病患者における身体症状合併数から、段階的な方法により成人期メンタルヘルス上のアウトカムが予測された。・5つ以上の身体症状を合併した青年期うつ病患者の1/4において、その後の転帰は、うつ病の再発68％、パニック障害44％、慢性うつ病30％、身体表現性障害26％、双極性障害22％、自殺企図16％、精神病性障害8％　であった。・腹痛がうつ病、不安の強力で独立した危険因子であった。また、身体症状はうつ病でない青年において将来の精神障害を予測した。関連医療ニュース　・ゲームのやり過ぎは「うつ病」発症の原因か？！　・増加する青年期うつ病 、早期発見へ　・検証！「痛み」と「うつ」関係は？

　統合失調症治療における最終ゴールである寛解。寛解を目指すため、さまざまな取り組みが行われている。近年、統合失調症治療薬は経口剤だけでなく、持効性注射製剤（LAI）も承認され、多くの患者に使用されるようになってきた。このLAIが寛解にどのような影響を与えるかについて、BMC Psychiatry誌オンライン版2012年8月10日号で報告された。　今日では、統合失調症患者の治療目標は臨床的寛解だけでなく、心理社会的寛解が重要であるとされており、従来の症状データに定量化可能な心理社会的変数を組み入れることが求められている。Barak氏らは抗精神病薬の投与や投与方法が寛解にどのような影響を与えるかを、大規模コホート研究により臨床的および心理社会的に評価し、統合失調症患者の寛解に持効性注射剤が好影響をもたらす可能性があることを報告した。　対象は、6ヵ月以上の治療期間を有する統合失調症患者とし、性別、年齢、薬物治療状況のテータを収集した。心理社会的寛解の評価にはPSRS（PsychoSocial Remission Scale）、臨床的寛解の評価にはRSWG（Remission in Schizophrenia Working Group symptomatic remission criteria）を用いた。主な結果は以下のとおり。・調査対象患者数は445例（平均年齢：43.4±13.1歳、男女比：61％：39％）。評価者別内訳は、精神科医268例（60％）、看護師161例（36％）、ソーシャルワーカー16例（4％）であった。・抗精神病薬別の内訳は、経口抗精神病薬（PO群）243例（55％）、定型抗精神病薬の持効性注射剤（LAT群）102例（23％）、リスペリドン持効性注射剤（RLAI群）100例（22％）であった。・全体としての臨床的寛解率は37％、心理社会的寛解率は31％であった。・臨床的寛解率は、PO群と比較しLAT群およびRLAI群で有意に高かった（それぞれ51% , 48% vs 29%、p=0.0003）。・心理社会的寛解率も、PO群と比較しLAT群およびRLAI群で有意に高かった（それぞれ43% , 41% vs 24%、p=0.003）。本研究では、統合失調症患者の1/3が寛解に至っていた。また、経口剤と比較し、持効性注射剤を使用した患者の方が、臨床的および心理社会的寛解率が高かった。関連医療ニュース　・「第二世代抗精神病薬」長期投与の課題は…　・厚労省も新制度義務化：精神疾患患者の「社会復帰」へ　・リスペリドン vs パリペリドン【安全性プロファイル】

　2011年、わが国では新たなアルツハイマー型認知症（AD）治療剤が複数承認された。中でも、唯一の経皮吸収型製剤であるリバスチグミンパッチ（以下、リバスチグミン）はAD治療の新たな選択肢として期待されている。では、経皮吸収型製剤の使用は、どのようなメリットをもたらすのか？　Tian氏らは初めてドネペジルを使用する症例がリバスチグミンに切り替えた際の、アドヒアランスへの影響を後向きコホート研究にて検討した。その結果、1年以内にリバスチグミンへ切り替えを行った症例ではアドヒアランスの向上が期待できることを、Alzheimer Dis Assoc Disord誌オンライン版2012年8月12日号で報告した。　2004～2009年のMarketScan CommercialとMedicare data setsを使用した。治療日数カバー比率（PDC）およびドネペジルとリバスチグミンのPDCの差は切り替え時から算出し、1年間のフォローを行った。PDCは治療可能な薬剤日数/フォローアップ期間日数にて算出した。主な結果は以下のとおり。・772例が対象となった（平均年齢：77歳、男女比：42％：58％）。・リバスチグミンへの平均切り替え日数は579日（SD=317.3）であった。・リバスチグミンの平均PDCはドネペジルからの切り替え時と比較し、3ヵ月以内で切り替えた症例（80.4％ ： 90.7%、p=0.04）、7～9ヵ月以内に切り替えた症例（61.3% ： 71.0%、p=0.05）で高かった。・アドヒアランスを年単位で分析したところ、1年以内にリバスチグミンに切り替えた症例ではドネペジルで治療を継続した症例に比べ、有意にアドヒアランスが高かった（PDC：69.3％ ： 60.6％、p=0.0004）。関連医療ニュース　・中等度～高度ADに対するドネペジル＋メマンチンの有効性/安全性の検討　・ドネペジル「新たな抗血管新生治療」の選択肢となりうるか？　・抗うつ薬切替のベストタイミングは？

　末梢神経障害による気分障害を伴う神経障害性疼痛はQOLに影響を及ぼす重大な問題である。最近の研究では、大脳辺縁系の脳由来神経栄養因子（BDNF）の欠乏がpain-emotion（痛みの感情）を生じさせることが示唆されている。BDNFは4-メチルカテコール（4-MC）により培養神経細胞で誘発されるが、pain-emotionにおけるBDNFの役割は十分にわかっていない。山口大学 福原氏らは、BDNFが末梢神経障害後の慢性疼痛時に脳やうつ病様症状に対しどのように関与しているかを評価し、脳室内の4-MCが慢性疼痛を防ぎ、抗うつ効果を発揮するかどうかを検討した。その結果、BDNFの強化はうつ病を伴う慢性疼痛の新たな治療戦略となる可能性があることをCell Mol Neurobiol誌2012年8月号にて報告した。　PE-10チューブを脳室内に移植されたSDラットに対し、慢性狭窄損傷（CCI）を行った。痛みの指標として、Paw-Withdrawal-Latency（PWL）にてCCI後のマウスが熱刺激によって後肢を動かすまでの時間を計った。また、CCI後14～21日目まで強制水泳試験（FST）を実施しうつ病を伴う神経障害性疼痛モデルラットを作成した。痛みと情動行動の調節はPD0325901（MEK1/2インヒビター）の注射により行われた。CCI後14～21日目までの期間中に3日間連続で脳室内に4-MC（100nM）を投与した。4-MCの鎮痛効果および抗うつ効果を阻害するため、抗BDNF抗体またはK252a（TrkB受容体阻害薬）を4-MCと共に投与した。また、4-MCの鎮痛効果を確認するため、ナロキソンも同時投与した。主な結果は以下のとおり。・CCI後の慢性期において、うつ病様症状に関連したPWL（熱痛覚過敏）の持続的な減少が認められた。・PWL減少とうつ病様症状はPD0325901により有意に減少し、4-MCやERK1/2阻害薬による治療によっても減少した。・脳室内4-MCの効果は抗BDNF抗体、K252aにより逆転し、4-MCの鎮痛効果はナロキソンと拮抗した。・中枢神経系のpain-emotionネットワークにおいて、BDNFの欠如とERK1/2の活性化は慢性疼痛のうつ病様症状に関連している可能性が示唆された。・脳室内4-MCはBDNFを産生し、ERK1/2活性化を正常化することにより、慢性疼痛やうつ病様症状を改善する。関連医療ニュース　・難治性うつ病に対するアプローチは？　・うつ病予防には「脂肪酸」の摂取を　・高齢者のQOL低下に深く関わる「うつ」

　慢性閉塞性肺疾患（COPD）患者はうつ病や睡眠障害を合併することが多いと言われている。そして、合併することで健康関連QOL（HRQOL）に悪影響を及ぼす。久留米大学 伊藤氏らはCOPD患者におけるうつ病および睡眠障害の影響を検討した。Respirology誌2012年8月号の報告。　40歳以上のCOPD患者85名とコントロール群46名のうつ病および睡眠障害に関して12ヵ月間調査を行った。COPDの診断にはスパイロメトリー、動脈血ガス分析を実施。HRQOLの評価尺度であるSGRQ（St. George's Respiratory Questionnaire）、うつ病自己評価尺度（CES-D: Center for Epidemiologic Studies Depression）、ピッツバーグ睡眠質問票（PSQI：Pittsburgh Sleep Quality Index）により評価した。　主な結果は以下のとおり。・COPD患者ではコントロール群と比較し、うつ病および睡眠障害の有病率が有意に高く、相対リスクはうつ病で7.58（95％信頼区間：1.03～55.8）、睡眠障害で1.82（1.03～3.22）であった。・COPD患者ではCES-DとPSQIの間に相関関係があった。・うつ病および睡眠障害の発症率と有意に相関していた項目は、低BMI、重篤な呼吸困難、HRQOLの低さ、動脈血酸素分圧の低さ、動脈血二酸化炭素分圧の高さであった。・うつ病を伴うCOPD患者における症状増悪や入院に至る割合は、睡眠障害合併例やうつ病や睡眠障害を合併していない例と比較し有意に高かった。・うつ病はCOPD患者における症状増悪や入院の独立した危険因子であると考えられる。■関連記事ゲームのやり過ぎは「うつ病」発症の原因か？！気温31℃超で気分症状が再発！入院も増加なぜ、うつ病患者はアルツハイマー病リスクが高いのか？COPD増悪抑制、3剤併用と2剤併用を比較／Lancet

　うつ病における薬物治療では、第一選択薬の使用で奏功しない場合も多く、次の薬剤への切り替えはしばしば行われる。しかし、どのタイミングで切り替えを行えばよいかについては確立されていない。Romera氏らは大うつ病患者における抗うつ薬を切り替える最適なタイミングを明らかにするための検討を行った。J Clin Psychopharmacol誌2012年8月号の報告。　対象は、エスシタロプラム10㎎/日で4週間の初期治療を行った後、無効または効果不十分（ハミルトンうつ病評価尺度17項目版[HAMD-17]スコアのベースラインからの減少量＜30％）であった大うつ病患者。早期切り替え群（デュロキセチン60～120㎎/日に切り替えて12週間投与）と従来の切り替え群（エスシタロプラム10～20㎎/日をさらに4週間投与し、無反応（HAMD-17の減少量＜50％）であった場合には、デュロキセチン60～120㎎/日に切り替えて8週間投与。反応が認められた場合にはエスシタロプラムを継続投与）にランダムに割り付けた。両群の主要エンドポイントは治療反応率と寛解（HAMD-17 ≦7）までの時間とした。カプラン・マイヤー法、ロジスティック解析、反復測定にて分析を行った。主な結果は以下のとおり。・初期治療を行った840例のうち、無効または効果不十分であった566例（67％）は、早期切り替え群（282例）と従来の切り替え群（284例）にランダム化された。・主要エンドポイントである治療反応までの時間（25％カプランマイヤー推定値：3.9 週vs 4.0週、p=0.213）、寛解までの時間（6.0週vs 7.9週、p=0.075）は両群間で差が認められなかった。・治療反応率は同等であったが（64.9％ vs 64.1％）、寛解率は早期切り替え群の方が高かった（43.3％ vs 35.6％、p=0.048）。関連医療ニュース　・うつ病治療“次の一手”は？SSRI増量 or SNRI切替　・難治性うつ病に対するアプローチ「SSRI＋非定型抗精神病薬」　・うつ病治療におけるNaSSA＋SNRIの薬理学的メリット

　神経障害に対する高酸素療法については、いくつかの研究で肯定的な結果が示されている。また、統合失調症患者では脳への酸素供給を増加させることにより、ミトコンドリア機能障害によるエネルギー代謝障害や前頭葉機能低下が改善される可能性がある。Bloch氏らは統合失調症の有用な治療法として高酸素吸入療法が選択肢となりうると考え、検討を行った。J Clin Psychopharmacol誌2012年8月号の報告。　対象はベースラインで精神医学的評価と認知機能評価を受けた慢性期統合失調症の外来患者およびホステルなど地域の精神科施設に入所している患者。4週間の高酸素吸入療法群（酸素濃度40％）または定期的な空気の吸入（酸素濃度21％）を行ったコントロール群に無作為に割り付けた。1夜につき少なくとも7時間、経鼻呼吸チューブより吸入を受けた。試験終了後はほかの治療方法にクロスオーバーされた。　主な結果は以下のとおり。・15例の患者は調査完了した（フェーズA完了は5例）。・高酸素吸入療法群ではコントロール群と比較し、PANSSスコアの有意な改善が認められた。・神経心理学的検査によると、高酸素吸入療法は記憶と注意に関して有効であった。・統計学的な有意性が示されたにも関わらず効果量は小さかった。その理由として、対象患者が慢性かつ重症例であったことが考えられる。関連医療ニュース　・厚労省も新制度義務化：精神疾患患者の「社会復帰」へ　・抗精神病薬の長期投与、その課題とは　・「グルタミン酸仮説」を検証

慢性心不全患者に対し、有酸素運動指導を行うことで、うつ症状が有意に軽減することが示された。また長期の総死亡・入院リスクについても、わずかな低下が認められた。米国・デューク大学メディカルセンターのJames A. Blumenthal氏らが、約2,300人について行った無作為化比較試験の結果明らかにしたもので、JAMA誌2012年8月1日号で発表した。心不全患者でうつ症状が認められるのはその4割にも上り、またうつ症状がアウトカムの増悪につながることが、これまでの研究でわかっているという。運動群は週90～120分の有酸素運動研究グループは、2003年4月～2007年2月にかけて、米国、カナダ、フランスの82ヵ所の医療機関を通じて、2,322人の心不全患者について無作為化比較試験を開始した。被験者は、左室駆出率35％以下、NYHA心機能分類クラスI～IVだった。ベック抑うつ評価尺度II（BDI-II）で、うつ状態の評価も行い、同スコアが14以上を臨床的にうつ状態だとした。試験は被験者を無作為に2群に分け、一方の群には、1～3ヵ月後まで指導者による有酸素運動を90分/週、4～12ヵ月後まで自宅で週120分以上の運動を行った。もう一方の対照群には、患者教育とガイドラインに沿った心不全治療を行った。主要アウトカムは、全死因死亡とあらゆる入院の統合イベント、および3ヵ月、12ヵ月後のBDI-IIスコアとした。3ヵ月、12ヵ月後のうつスコア、運動群で有意に低値追跡期間の中央値は30ヵ月だった。またBDI-IIスコアの試験開始時の中央値は8で、同14以上は被験者の28%だった。追跡期間中の死亡または入院は、対照群が789人（68%）だったのに対し、運動群では759人（66%）と1割程度低かった（ハザード比：0.89、95%信頼区間：0.81～0.99、p=0.03）。また3ヵ月後のBDI-IIスコア平均値は、対照群が9.70に対し運動群が8.95と、0.75ポイント低かった（p=0.002）。12ヵ月後の同スコア平均値も、対照群が9.54に対し運動群が8.86と、0.68ポイント低かった（p=0.01）。Blumenthal氏らは「ガイドラインに沿った通常ケアと比較して、有酸素運動指導を行うことはうつ症状をわずかだが軽減した。しかし、その臨床的有意性は不明である」と結論している。

　高齢になればなるほど、生活の質（QOL）が低下することがわかっている。とくに認知症患者では、顕著なQOL低下をきたす。Weiss氏らは各ステージのアルツハイマー型認知症（AD）患者、軽度認知障害（MCI）患者、健常高齢者のQOLを評価し、高齢者におけるQOLの予測因子についてうつ病など気分障害が関与していることを報告した。Neuropsychiatr誌オンライン版2012年7月27日号の報告。　対象は健常高齢者23名、MCIと診断された高齢者24名、軽度AD28名、中等度AD17名からなる高齢者92名。QOLはSF36（包括的QOL尺度）を用い評価した。主な結果は以下のとおり。・健常高齢者または中等度ADでは、MCI、軽度ADと比較し、良好なQOLを示した。SF36の尺度のうち、全体的健康感、活力、日常役割機能、心の健康の認知において有意な差が認められた。・うつ病とSF36のすべての尺度の間に、有意な負の相関が認められた。・気分は、認知機能低下の段階において、高齢者のQOLの強力な予測因子であると考えられる。関連医療ニュース　・なぜ、うつ病患者はアルツハイマー病リスクが高いのか？　・難治性うつ病に対するアプローチ「SSRI＋非定型抗精神病薬」　・「炭水化物」中心の食生活は認知症リスクを高める可能性あり