昨夏に発刊された『高血圧管理・治療ガイドライン2025』での治療に関するClinical Question＊に対し、作成委員の合意率100%のもとで盛り込まれた腎デナベーション。2026年２月には『腎デナベーションシステムの適正使用指針』が各関連学会を通じて公表され、翌３月にはその治療システムが国内初の保険適用を取得、2社より同時発売された＊＊。高血圧症治療における唯一の侵襲的治療であることからも、現時点での実施可能施設や施行可能医師は限定的であるが、治療の個別最適化が求められる今、このシステムがどのように活用されていくべきなのだろう―。＊CQ16「治療抵抗性高血圧の治療において、腎デナベーションは推奨されるか？」（推奨の強さ2、エビデンスの強さB）＊＊日本メドトロニックの「Symplicity SpyralTM腎デナベーションシステム」、大塚メディカルデバイスの「ParadiseTM 超音波式腎デナベーションシステム」　2026年5月15日、『Symplicity SpyralTM腎デナベーションシステム』の製造販売元である日本メドトロニックが主催するメディアセミナーが開催され、苅尾 七臣氏（自治医科大学循環器内科学部門 教授/日本高血圧学会 理事長）が「治療抵抗性高血圧における治療選択肢の進展―腎デナベーションがもたらす高血圧治療の新たな選択肢」と題し、現時点での治療成績、本治療が適する患者像について解説した。薬剤が到達しない領域の治療に貢献　前述のガイドラインでは、合併症を考慮しながらも“全年齢で130/80mmHg未満”の降圧目標が設定されたが、現状は140/90mmHgでさえも高血圧有病者の27％しか達成できていない。この目標未達者のうち、“真の治療抵抗性高血圧”患者を救い出すためにも腎デナベーション（Renal Denervation：RDN）の保険適応は大きな前進といえる。苅尾氏は「高血圧有病者4,300万人のうち、３ヵ月以上多剤服用を続けていても降圧しない治療抵抗性高血圧患者は約10％（400万人）と推定される」と潜在患者について触れた。また、治療抵抗性高血圧への介入の必要性について、「2007～17年に実施されたJ-HOP研究（日本人における家庭血圧の心血管予後推定能に関する研究）1）からも治療抵抗性高血圧患者では10年間で3人に1人が循環器疾患を発症していたことが明らかになっている」とコメントした。―――――――――――――――――――＜RDNの適応となる“真の治療抵抗性高血圧”＞◆治療抵抗性高血圧の定義：利尿薬を含むクラスの異なる3剤の降圧薬を用いても血圧が目標値まで下がらないもの・診察室血圧140/90mmHg以上　かつ・診察室外血圧　自由行動下血圧測定（ABPM）：24時間130/80mmHg以上、昼間135/85mmHg以上、夜間120/70mmHg以上　いずれかに該当　家庭血圧：朝/晩 135/85mmHg以上、夜間 120/70mmHg以上　いずれかに該当・eGFR40mL/分/1.73m2未満は除外する―――――――――――――――――――期待される治療効果、国内症例から明らかに　RDNシステムとは、高周波エネルギー（ラジオ波）あるいは超音波を用いて腎動脈周囲を走行する交感神経線維（遠心路、求心路）を選択的に焼灼することでパーフェクト24時間血圧コントロール2）の達成が可能となるという。同氏はこれまでに実施された国内試験（SYMPLICITY HTN-Japanほか）や7つのシャム対照試験を比較した研究などを踏まえ、「シャム群の降圧には薬剤のOn-Offが影響している可能性が高いが、薬剤を完全OffしたHTN-OFF MED試験でもRDNによる降圧効果が認められている」と述べ、「（多剤）薬物治療では長期持続性がないため、24時間血圧のなかでも夜から朝にかけてのコントロールに難渋するが、RDNではとくに“モーニングサージ型”あるいは“夜間高血圧型”患者の血圧改善が見込まれる」と強調した。　RDNの特徴は、交感神経線維を完全に焼灼するのではなく部分的に焼灼することで、起立性低血圧や腎機能低下などの予測しうる副作用の回避につながっている。一方で、「手技のエンドポイントがない」「ドラッグフリーになるまでの降圧効果が現時点で明らかになっていない」「高周波システムと超音波システムの患者ごとの使い分けに対するエビデンスが不足している」といったウィークポイントもあり、その解決は今後の検討課題であるという。また、二次性高血圧のうち、原発性アルドステロン症例は治療対象外となる。これについて「降圧の作用機序が異なるため、効果が得られにくい可能性がある」と同氏は説明した。学会総会で実施症例を徹底検討！恩恵を受ける患者発掘に注力　本システムを使用するには、日本高血圧学会（JSH）・日本循環器学会（JCS）・日本心血管インターベンション治療学会（CVIT）の3学会合同で作成された適正使用指針ならびにコンセンサスステートメントに則り、認定専門施設でのみ実施可能である。それらの施設には“高血圧RDN治療チーム（HRT）”があり、3学会専門医、看護師、薬剤師、管理栄養士が患者介入し、患者嗜好を共有意思決定（SDM）したうえでようやく適応となる。なお、日本人高血圧患者のRDN嗜好/希望について同氏が調査3）を行った結果、約3割の患者が「希望する」と回答していた。　現在、3学会合同で1例ごとに実施可否の判断がなされ、全国で約10例に実施されている（2026年5月時点）。将来的な適応について同氏は、「脳卒中、急性心筋梗塞、心不全、大動脈解離など、重篤な循環器イベントの抑制を目指していく」と述べ、「現時点での最大の課題は、最も恩恵を受ける対象者を探すこと」だという。　そこで、同氏が会長を務め10月10～12日に開催される第48回日本高血圧学会総会において、実施症例の患者背景やベースライン時の血圧情報（診察室血圧・家庭血圧・ABPMなど）、併存疾患、服薬状況に関する報告がなされる予定だ。これまでに例をみない学会の試みにより、「専門医に向けて、患者発掘や実施可能例の理解につなげていく」と締めくくった。

　私が循環器内科医として臨床の現場に入ったのは1980年（昭和55年）である。当時、心不全治療においてまず教えられたのは、利尿薬の使い方とジギタリスの使い方であった。病棟では、浮腫や肺うっ血に対して利尿薬をどう調節するか、また心不全例あるいは心房細動合併例に対してジギタリスをどのように用いるかが、循環器診療の基本手技の1つとして扱われていた。しかし、当時は現在のように、大規模ランダム化比較試験によって薬剤の有効性を検証し、その結果に基づいてガイドライン上の位置付けを定めるという考え方は、まだ一般的ではなかった。利尿薬もジギタリスも、経験的に症状を改善する薬として使用されていたのである。　その後、心不全治療は大きく変化した。ACE阻害薬、β遮断薬、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬、さらにARNIやSGLT2阻害薬が、次々に生命予後を改善する薬剤として位置付けられた。一方、ジギタリスは、症状や心不全入院を減らす可能性は示されながらも、死亡率を改善しない薬剤として、次第に主役の座から退いていった。これは、必ずしもその臨床的有用性が完全に否定されたからではない。むしろ、心不全治療の評価軸が大きく変化したことが大きかった。　大規模臨床試験の時代に入り、死亡率あるいは心不全入院を減らす薬剤が次々に登場すると、心不全治療は、経験的治療から、臨床試験によって生命予後改善効果を示した薬剤を基軸とする治療へと移行していった。その中で、ジギタリスは不利な立場に置かれた。DIG試験では、ジゴキシンは心不全入院を減らす一方で、全死亡を減らすことは示せなかった。以後、ジギタリスは「症状や入院には効くかもしれないが、生命予後を改善する薬ではない」と理解され、心不全治療の主役から次第に外れていった。またジギタリスは治療域が狭く、腎機能低下、低カリウム血症、薬物相互作用などによって中毒を来しやすいという古典的な問題がある。新しい薬剤が次々に登場する中で、エビデンスが明確で安全域の広い新規治療を導入する方向へ臨床の関心が移ったことは、ある意味で自然であったといえる。　今回のメタ解析は、そのような歴史を持つジギタリス配糖体を、現代の心不全試験で用いられる評価項目に照らして再評価しようとしたものである。本研究の成果は、ジギタリス配糖体を現代心不全治療の中で再評価した点にある。解析の結果、ジギタリス配糖体は、HFrEFまたはHFmrEF患者において、心血管死または初回心不全悪化イベントからなる複合エンドポイントを有意に減少させた。しかし、その効果の主体は心不全悪化イベントの減少であり、心血管死および全死亡については有意な低下を示していない。　したがって、本研究から導かれる臨床的メッセージは、ジギタリス配糖体を生命予後改善薬として復権させることではなく、標準的心不全治療を行ってもなお心不全悪化リスクが残るHFrEF/HFmrEF患者において、低用量のジギタリス配糖体が心不全悪化・入院を減らす補助的治療となりうる、という点にある。この意味で、本研究は「ジギタリスの復権」を示したというより、長い歴史を持つ古典的薬剤を、現代の心不全治療体系の中でどこに置き直すべきかを考えるための研究と位置付けるべきであろう。　ただし、その臨床的射程は明確に限定しておく必要がある。本研究における複合エンドポイントの改善は、主として心不全悪化イベントの減少によるものであり、心血管死および全死亡の低下は示されていない。また、対象はHFrEFまたはHFmrEFに限られており、HFpEFへの外挿はできない。さらに、心不全の原因疾患別の検討は十分ではなく、虚血性心筋症、非虚血性心筋症、弁膜症性心疾患、心房細動関連心不全などにおいて、ジギタリス配糖体の意義が同一であるかどうかは、本研究からは明らかでない。　今回のメタ解析に取り上げられた3つの試験は、それぞれ異なる時代的背景を持っている。DIG試験は、ジギタリスがなお心不全治療の重要な薬剤として用いられていた時代に、その有効性を大規模臨床試験の枠組みで検証しようとした研究であった。当時問われた中心的課題は、ジゴキシンが全死亡を減らすかどうかであった。その結果、ジゴキシンは全死亡を減らさなかったが、心不全入院を減少させることが示された。　これに対して、DIGIT-HF試験とDECISION試験は、ジギタリスをかつてのような中心的治療薬として復活させようとした研究ではない。むしろ、ACE阻害薬/ARB/ARNI、β遮断薬、MRA、SGLT2阻害薬などの標準治療が普及した後にもなお残る心不全悪化リスクに対して、低用量のジギタリス配糖体が追加療法として意味を持つかどうかを検討した研究と位置付けるべきである。3者は同じ薬剤群を扱ってはいるが、問われている臨床的意味は同一ではない。　今回統合された3つの試験は、いずれもジギタリス配糖体を扱っているとはいえ、同じ臨床的問いに答えた試験ではない点には、十分な注意が必要である。DIG試験の主要エンドポイントは全死亡であり、DIGIT-HF試験では全死亡と心不全入院、DECISION試験では心血管死と反復性心不全悪化イベントが用いられている。さらに、DIG試験は現代的心不全治療が確立する以前の試験であり、最近の2試験とは背景治療が大きく異なる。すなわち、対象患者、治療背景、評価項目のいずれもそろっていない。　本メタ解析では、これらの試験を「心血管死または初回心不全悪化イベントまでの期間」という現代的複合エンドポイントに組み替えて統合している。これは統計学的には可能であっても、臨床的にはかなり人工的な再構成である。したがって、本研究は「3つの大規模試験が一貫してジギタリス配糖体の有効性を示した」と読むべきではない。むしろ、異なる時代、異なる背景治療、異なる評価項目を持つ試験を、現代的な物差しで読み替えた研究と理解すべきである。　さらに重要なのは、本メタ解析の結果が、量的にはDIG試験に大きく依存している点である。主要複合エンドポイントにおける試験ごとの重みをみると、DIG試験が全体の約8割を占めており、DIGIT-HF試験およびDECISION試験の寄与は相対的に小さい。したがって、本研究の統合結果は、3つの試験が均等に支えた結論というより、DIG試験で示されていた心不全悪化イベント抑制効果を、最近の2試験が大きく否定しなかったために成立している、と読むべきである。　つまり、本研究は古典的なDIG試験の結果を、近年の2試験を加えて現代的評価項目のもとに再解釈した研究と位置付けるのが妥当であろう。したがって、この論文はジギタリスの復権を宣言するものではなく、心不全悪化イベントを減らす補助薬として、現代的文脈で再評価した研究である。ただし、その結論は異質な3試験の再構成に基づくものであり、慎重に読む必要がある。

　降圧薬に関する短期の二重盲検無作為化試験における有害事象や治療中止の発現は、薬剤クラスやレジメンによってばらつきがあり、一部の併用療法では単剤療法と比べて忍容性が優れることが、オーストラリア・ニューサウスウェールズ大学のNelson Wang氏らによるネットワークメタ解析の結果で示された。レジメンの中には、プラセボよりも有害事象による治療中止率が低く、症状の改善が示されたものもあった。得られた知見について著者は、「試験レベルに基づく結果であり、またネットワークメタ解析の前提条件に依存しているため、すべての患者に適用されるものではない」と述べている。JAMA誌オンライン版2026年5月28日号掲載の報告。4～26週のRCTデータをネットワークメタ解析で評価　研究グループは、短期臨床試験における主要5クラスの降圧薬（ACE阻害薬、ARB、β遮断薬、Ca拮抗薬、サイアザイド系利尿薬）とそれらの併用療法について、有害事象と治療中止について評価した。　創刊日～2024年12月31日のCochrane Central Register of Controlled Trials、MEDLINE、Epistemonikosを検索し、主要5クラスの降圧薬またはそれらの併用療法に関する二重盲検無作為化試験（追跡期間は4～26週）を特定した。　2人のレビュワーがそれぞれデータを抽出し、固定効果ネットワークメタ解析にて薬剤クラスごとにデータを統合し、オッズ比（OR）と95％信用区間（CrI）および累積順位曲線下面積（SUCRA）を用いて要約を行った。　最終統計学的解析は、2026年4月に実施された。主要アウトカムは、有害事象による治療中止（無作為化された治療の中止と定義）。副次アウトカムは、頭痛、めまい、浮腫、咳の発現などであった。5つの併用療法、2つの単剤療法がプラセボよりも忍容性が優れ、症状を改善　計716試験が解析対象に含まれた。平均追跡期間は8.6（SD 5）週間、被験者は計15万9,362例であり、平均年齢は54.6（SD 7）歳、女性44％、ベースラインの平均血圧値は158/100mmHgであった。12試験に日本人が含まれた。　プラセボとの比較において、有害事象による治療中止率が有意に増加したのはCa拮抗薬（OR：1.43［95％CrI：1.23～1.67］、リスク群間差[RD]：1.2％［95％CrI：0.6～2.0］）、ACE阻害薬＋Ca拮抗薬（OR：1.46［1.13～1.87］、RD：1.1％［0.2～2.4］）、β遮断薬＋サイアザイド系利尿薬（OR：1.58［1.04～2.47］、RD：1.7％［0.1～4.3］）であった。　ARBを含むすべてのレジメンは、プラセボとの比較において、有害事象による治療中止例が少なかった。統計学的に有意差が認められたのは、ARB単剤（OR：0.73［95％CrI：0.61～0.86］、RD：－0.8％［95％CrI：－1.3～－0.4］）、ARB＋Ca拮抗薬（OR：0.61［0.47～0.79］、RD：－1.2％［－1.8～－0.6］）であった。　ネットワークメタ解析により、5つの併用療法と2つの単剤療法が、有害事象による治療中止に関してプラセボよりもSUCRA値が高く（上位からARB＋Ca拮抗薬、ARB＋β遮断薬、ARB単剤、Ca拮抗薬＋サイアザイド系利尿薬、ARB＋サイアザイド系利尿薬、サイアザイド系利尿薬、ARB＋Ca拮抗薬＋サイアザイド系利尿薬）、プラセボと比較して全般的な症状改善が示唆された。　プラセボと比較して、すべてのレジメンでめまいが有意に増加したが、頭痛はCa拮抗薬を含む3レジメン（Ca拮抗薬、ACE阻害薬＋Ca拮抗薬、β遮断薬＋Ca拮抗薬）を除いて、すべてのレジメンで有意に減少した。

　心不全患者における安全なカリウム至適範囲について、左室駆出率（LVEF）が低下した心不全（HFrEF）と駆出率が保たれた心不全（HFpEF）で同じであるかは明らかにされていない。今回、英国・グラスゴー大学の小野 亮平氏らが心不全患者を対象とした12のランダム化比較試験の個別患者データを用いてメタ解析を実施。その結果、HFrEFおよびHFpEFのいずれにおいても、カリウムの至適範囲は4.2〜5.0mmol/Lであることが示された。本研究結果は、European Heart Journal誌オンライン版2026年5月28日号掲載の報告。　心不全患者においては神経体液性因子の活性化や薬剤（利尿薬、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬［MRA］など）、併存疾患（腎機能障害など）によって血清カリウム値の変動を来すが、これまでに実施されてきた研究では、LVEF別の層別化は行われておらず、一般的な低カリウム血症（3.5mmol/L未満）・高カリウム血症（5.5mmol/L）の基準値が、心不全患者の臨床アウトカムとどのように関連しているかは不明であった。　研究グループは、HFrEFに関する7つの試験（CHARM-Added、CHARM-Alternative、EMPHASIS-HF、ATMOSPHERE、PARADIGM-HF、DAPA-HF、GALACTIC-HF）およびHFpEFに関する5つの試験（CHARM-Preserved、I-PRESERVE、TOPCAT Americas、PARAGON-HF、FINEARTS-HF）から、計4万6,069例（HFrEF：3万2,346例、HFpEF：1万3,723例）の個別患者データを取得。ベースラインの血清カリウム値（mmol/L）を6つのカテゴリー（3.5未満、3.5以上4.0未満、4.0以上4.5未満、4.5以上5.0未満、5.0以上5.5未満、5.5以上）に分類して統合解析した。主要評価項目は全死因死亡であった。　主な結果は以下のとおり。・HFrEFとHFpEFの各試験における追跡期間中央値は、それぞれ24.2ヵ月と36.8ヵ月であった。・HFrEFでは血清カリウム値とアウトカムの間に逆J字型の関連が認められた。4.0～4.5mmol/Lを基準とした場合、3.5mmol/L未満群では、全死因死亡の大幅なリスク上昇と強く関連していた（調整ハザード比[aHR]：1.49、95％信頼区間[CI]：1.27～1.76）。また、心血管死（aHR：1.58、95％CI：1.32〜1.88）、突然死（aHR：1.58、95％CI：1.18〜2.12）、ポンプ不全死亡（aHR：1.71、95％CI：1.29〜2.25）も、3.5mmol/L未満群で最も高かった。・HFpEFのリスク曲線は、HFrEFと比べ緩やかなU字型で、全体的なイベント発生率も低かった。また、全死因死亡リスクが最も高かったのは5.5mmol/L以上群（aHR：1.29、95％CI：0.96〜1.74）であったが、基準群との差は緩やかであった。心血管死やポンプ不全による死も同様の傾向であり、突然死との関連はさらに緩やかであった。・全アウトカムを考慮した結果、最もリスクが低いベースラインの血清カリウム値の範囲は4.2～5.0mmol/Lであったが、軽度高カリウム血症に該当する5.0～5.5mmol/L群（HFrEFの約13％、HFpEFの約10％）であっても、多変数調整後は死亡や心不全入院のリスク上昇と有意に関連していなかった。・初回心不全入院、ならびに複合アウトカム（心不全入院または全死因死亡、心不全入院または心血管死）についても、全死因死亡や心血管死と同様の関連が認められた。　研究者らは、「HFrEFにおいて、低カリウム血症は予後不良と強く関連していた。安全性の観点から、いずれの心不全表現型であっても最適な血清カリウム値は4.2〜5.0mmol/Lの範囲に維持することが望ましい。また、5.0〜5.5mmol/Lであってもガイドライン推奨治療薬（MRAなど）を一律に中止するのではなく、ほかの原因の排除や厳密なモニタリング実施などのアプローチ検討が望まれるかもしれない。本結果より、心不全患者における「低カリウム血症」の定義を4.0mmol/L未満に再定義することを検討すべきであるという議論も支持される」としている。

　リウマチ性心疾患（RHD）は、低・中所得国（LMIC）の若年層における罹患および死亡の重要な原因で、駆出率が保たれた心不全の25％を占め、死亡の大部分は心不全に関連するとされる。RHD患者の心不全症状は、主にさまざまな程度の僧帽弁狭窄によって発生し、とくに心房細動の発症に伴い悪化する。インド・All India Institute of Medical Sciences（AIIMS）のGanesan Karthikeyan氏らDig-RHD Investigatorsは「Dig-RHD試験」において、症候性RHD患者では経口ジゴキシンの連日投与により、全死因死亡または心不全の新規発症・悪化の複合アウトカムのリスクが軽減し、毒性の発現は少ないことを示した。ジゴキシンは、その陽性変力作用が逆流性病変や心室機能障害を有する患者にも有用である可能性が示唆されていた。JAMA誌オンライン版2026年5月10日号掲載の報告。インドの研究者主導型無作為化プラセボ対照比較試験　Dig-RHD試験は、インドの12施設で実施した研究者主導型の二重盲検無作為化プラセボ対照比較試験（Indian Council of Medical Researchの助成を受けた）。2022年2月～2024年8月に、年齢18歳以上、心エコー図検査でRHDと確定され、すでにジゴキシンの投与を受けているか、心不全、心房細動または心房粗動を有する患者1,769例を登録した。　被験者を、通常治療に加え、ジゴキシン（0.125～0.25mg）を1日1回、経口投与する群（885例）またはプラセボ群（884例）に無作為に割り付けた。　主要アウトカムは、36ヵ月以内または試験終了までに発生した全死因死亡または心不全の新規発症・悪化の複合であった。全死因死亡には差がない　主解析には試験薬の投与を1回以上受けた1,759例（ジゴキシン群880例、プラセボ群879例）が含まれた。ベースラインの全体の平均年齢は46歳、72％が女性で、70％が心房細動または心房粗動を有し、90％がNYHA心機能分類クラスII～IV、85％が中等度～重度の僧帽弁狭窄症を有していた。平均左室駆出率は58％で、34％がすでにジゴキシンの投与を受けていた。　主要複合アウトカムのイベントは、プラセボ群の312例（35.5％）で発生したのに対し、ジゴキシン群は276例（31.4％）と有意に少なかった（ハザード比[HR]：0.82、95％信頼区間[CI]：0.70～0.97、p＝0.02）。　主要複合アウトカムの構成要素のうち、心不全の新規発症・悪化の発生率はジゴキシン群で有意に低かった（227例［25.8％］vs.257例［29.2％］、HR：0.82、95％CI：0.69～0.98、p＝0.03）。心不全の悪化のほとんどは、入院を要することなく、利尿薬（経口または静脈内投与）の増量で治療された。　一方、全死因死亡の発生には両群間に有意な差を認めなかった（88例［10％］vs.91例［10.4％］、HR：0.94、95％CI：0.70～1.26、p＝0.69）。死亡のほとんどが心不全によるものだった。安全で安価な治療法となる可能性　副次アウトカムのうち、心不全関連死または心不全の新規発症・悪化の複合はジゴキシン群で有意に良好であった（249例［28.3％］vs.284例［32.3％］、HR：0.82、95％CI：0.69～0.97、p＝0.02）。　心不全関連死または心不全による入院の複合（ジゴキシン群80例［9.1％］vs.プラセボ群86例［9.8％］、p＝0.49）、心不全関連死（41例［4.7％］vs.53例［6％］、p＝0.16）、突然死（20例［2.3％］vs.16例［1.8％］、p＝0.56）には両群間に差はなかった。　24例で、ジゴキシンが原因と疑われる毒性が発現した（ジゴキシン群17例、プラセボ群7例）。このうち11例（10例［1.1％］、1例）で、試験薬の投与が恒久的に中止された。　著者は、「通常治療として、β遮断薬とカルシウム拮抗薬を使用した基礎治療を受けている症候性RHD患者において、ジゴキシンの追加は全死因死亡または心不全の新規発症・悪化の複合アウトカムのリスクを低減した。この良好な結果は、心不全の新規発症・悪化の減少によってもたらされた」「ジゴキシンは、死亡リスクを増加させずに、心不全の悪化を軽減する安全で安価な方法と考えられる」としている。　また、「サブグループ解析では、ベースライン時にジゴキシンを服用していた患者（HR：0.61、95％CI：0.46～0.81）や心房細動を呈していた患者（HR：0.75、95％CI：0.62～0.90）で、ジゴキシンの有益性が大きかったが、この効果の差が生じた理由は不明である」「ジゴキシンが原因と疑われる毒性の発現が少なかったが、これは患者が比較的若く、併存疾患が少なく、腎機能も良好であったことで説明可能と考えられる」と指摘している。

　TRIDENT研究は、脳出血発症後、収縮期血圧が130～160mmHgに安定した状態の1,670例（平均年齢58歳）を、テルミサルタン20mg、アムロジピン2.5mg、インダパミド1.25mgの1つの合剤治療（ピル）群とプラセボ群に1：1にランダム化して追跡した国際試験である。　結果としては、2.5年間の追跡期間中に、主要エンドポイントである脳卒中の再発は合剤（ピル）群は38例（4.6％）であり、プラセボ群の62例（7.4％）に比して有意に少なかったというものである。追跡中の血圧値はピル群127mmHg、プラセボ群138mmHgであった。重大な有害事象には両群で差がなかったが、試験の中止の理由は合剤群で血清クレアチニンレベルが有意に上昇したためであると報じている。　本試験の結果は、以下の2点について示唆的である。1つは、脳出血の最初には積極的な降圧が重要である点。そしてそのためには、ARB、ACEなどのRA系抑制薬にサイアザイド系類似薬インダパミドを加える降圧治療がきわめて有用であることはPROGRESS試験でも証明されている。ただし、本試験の合剤は、テルミサルタン20mg、アムロジピン2.5mg、インダパミド1.25mgであるが、わが国では1.25mgは発売されておらず、1mg・2mg錠のみである。さらに、高齢者の多いわが国では、インダパミドは高齢者では低ナトリウム血症や低カリウムなどを来すため、0.5mg（1錠の半分）で安全かつ十分な効果を発揮できる。また、本試験の中断の要因となったクレアチニン値の上昇が可逆性とはいえ使いづらい。したがって、本試験で用いられているピルは、日本人では副作用による用量調整が困難となり、適用は困難である。わが国のガイドラインで示されているように、カルシウム拮抗薬、RA系で降圧不十分な場合、積極的にサイアザイド系利尿薬を少量追加するのが妥当である。本試験のようにインダパミド1.25mgを含有する合剤をいきなり処方することは、高齢者では慎重であるべきである。まずは0.5mgから開始し、電解質異常が発生しないことを確認しながら処方すべきである。　近年、ARNI（アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬）であるエンレストが降圧薬としてかなり処方されているというが、本来は心不全治療薬であり、欧米では降圧薬としては認可されていない。製薬会社は、心不全に比べて高血圧市場のほうが圧倒的に多いという事情から、降圧薬としての高血圧治療の認可を取得したが、最近発表された日本高血圧学会のガイドライン2025では、ステップ1段階では、カルシウム拮抗薬、ARB/ACE阻害薬、少量のサイアザイド系利尿薬、β遮断薬のみに限定し、それでも降圧不十分な場合にのみARNI、MR拮抗薬を用いるべきとの指針を示している。南江堂の『今日の治療薬』にも、エンレストは慢性心不全の治療を受けている患者に限定して用いると明記、強調されている点は立派である。　その指針に従わない場合には、保険審査により査定される可能性があることは忘れてはならない。ARB/ACE阻害薬に少量のサイアザイド系利尿薬を追加するのみで、かなりの降圧効果が得られることは念頭に置くべきである。　本試験の奇異に感じる点は、オーストラリアや英国などの先進国にスリランカ、ナイジェリアなどの発展途上国を交えた国際試験であることだが、60歳未満ですでに脳出血に罹患している例が多いことは、発展途上国では健康管理がいまだ不十分な症例が多いことをうかがわせる。

皆さま、こんにちは。神奈川県川崎市にあります日本鋼管病院という地域の総合病院で呼吸器内科医として働いています田中 希宇人（たなか きゅうと）と申します。ネット上では「キュート先生」の名前で医療情報発信を行っています。川崎南部地域は肺がん・COPD・喘息など、呼吸器疾患の患者さんが多く、呼吸器の症状で困っている方を10年以上診療してきています。喘息・COPDのガイドラインはしっかり策定されておりますが、すべての患者さんがガイドラインに当てはまるわけではありません。本連載では、それらのガイドラインの隙間を埋めるような実臨床で役立つ内容、悩む状況などについて一緒に考えていきたいと思います。ぜひご意見やご感想もお寄せいただけますと幸いです。喘鳴をみたら喘息？はじめに：その喘鳴をどう診ますか？日常診療において、患者さんが「ゼーゼーする」「ヒューヒューいう」と訴えて来院された際、真っ先に頭に浮かぶのは「喘息」ではないでしょうか。実際に喘息は非常に頻度の高い疾患であり、その症状の1つに「喘鳴（ぜんめい）」があります。喘鳴とは、気道が狭くなることで「ゼーゼー」や「ヒューヒュー」といった異常な呼吸音が連続的に発生する状態を指します。この音は、狭くなった気道を空気が無理に通過する際に生じる振動によるものです。喘鳴は、聴診器を使わなくても聞こえることもあります。息を吸う時に聞かれる「吸気性喘鳴」と吐く時に聞かれる「呼気性喘鳴」があります。音が聞こえるタイミングや、気道のどの部分が狭くなっているかで病気を推測できる場合があります。しかし「All that wheezes is not asthma（喘鳴がすべて喘息とは限らない）」1,2）という言葉があります。ガイドラインには「喘息の治療法」については詳しく書いてありますが、「この喘鳴が本当に喘息なのか」という診断や鑑別プロセスについては、多くを語ってくれません。ましてや、目の前の患者さんが「喘息なのか」については教えてくれません。本連載では、ガイドラインの行間に隠れた、実臨床での「診療のコツ」をお伝えしていきたいと考えています。第1回は多くの先生方が最も迷いやすく、かつ見逃してはならない「喘鳴の鑑別」について深掘りしていきます。喘鳴の「音」を解剖する：stridorとwheeze聴診器を当てて何か「音がする」だけで満足してはいけません。その異常な音が「いつ」「どこで」聞こえるかが、診断の最大のヒントになります。外来診療では長い時間がとれないため、患者の頸部で聴診します。深呼吸で、呼気は勢いよく最後の最後まで吐ききってもらいます。典型的な喘息の喘鳴は、呼気終末に聴取されます。喘鳴が聞かれる場合に、まず重要なのは音が吸気時（息を吸うとき）に強いのか、呼気時（吐くとき）に強いのかという点です。呼気性喘鳴（wheeze）主に末梢気道が狭窄しているサインです。喘息やCOPDの典型的な音です。吸気性喘鳴（stridor）主に上気道・中枢気道の閉塞を示唆します。喉頭浮腫、声帯機能不全、異物、気管腫瘍などが疑われます。もし吸気時に強い「ヒュー」という音が聞こえたなら、それは喘息の増悪ではなく「上気道の緊急事態」かもしれません。この見極め一つで対応が劇的に変わります。次に、聞かれる音がmonophonic（単音性）なのか、polyphonic（多音性）かということがわかると、さらに病気が絞られます。monophonic聴診してどこの部位で聞いても同じ高さの「ピー」という音が聞こえる状態。これは、特定の太い気道が1点で狭まっている、腫瘍や異物などの病態の可能性を考えます。polyphonic胸のあちこちで異なる高さの音が混ざって聞こえる状態。これは喘息のように、肺全体であちこちの気道が狭くなっている病態を示します。喘息と間違えやすい3つの病態咳・息切れ・喘鳴などの症状があると「喘息」が疑われ、呼吸器外来を受診することが多いです。そこで気を付けなければいけない、喘息と間違えやすい代表的な3つの疾患を紹介しましょう。（1）心不全最も頻度が高く、かつ命にかかわるのが心不全です。左心不全による肺水腫で気管支粘膜が浮腫を起こすと、喘息そっくりの喘鳴が聴取されます。見分けるポイントがいくつかあります。喘息の喘鳴は「夜間・早朝」に強く認められますが、心不全は「横になる時（臥位）」に症状が悪化します。また、心不全徴候であるIII音の聴取、下腿浮腫や頸静脈怒張の有無、X線で心拡大やバタフライシャドウ、採血でBNP高値などをあわせて確認します。喘息の既往がある高齢者が「最近ゼーゼーがひどい」と受診した場合、じつは心不全がベースにあるケースは珍しくありません。喘息とうっ血性心不全が合併していることがあり、私も気管支拡張薬、ステロイド、利尿薬、降圧薬を同時に投与したことがあります。（2）声帯機能不全（VCD）喘息と考えて吸入ステロイドや気管支拡張薬など各種吸入薬を使ってもまったく症状が改善しない「難治性喘息」の中に紛れ込んでいるのが、声帯機能不全（Vocal Cord Dysfunction：VCD）です。本来、息を吸うときに開くはずの声帯が上手に開かない病態です。VCDによる喘鳴が最も強く聞こえるのは「胸」ではなく「首」です。また、喘息増悪（発作）時にはSpO2が低下することが多いですが、VCDでは正常に保たれていることが多いのも特徴です。「吸入薬が効かない」と訴える方や、心理的ストレスを抱える方では、VCDの可能性を考え耳鼻科医に診察してもらうことも重要です。（3）中枢気道病変（腫瘍・異物）ときどき呼吸器外来で診るのが、肺がんや気管支結核、あるいは高齢者の誤嚥による異物などが原因の喘鳴です。肺がん・気管支がんなどの悪性腫瘍、異物などによる物理的閉塞による喘鳴は「片側だけ」「ある特定の部位だけ」で聞こえます。喘鳴は全肺野で聞かれるはず、という思い込みを捨て、左右の胸の音を丁寧に聞き比べるとわかることがあります。また、喘息増悪で聞かれる喘鳴は、比較的急な経過で聴取されますが、悪性腫瘍が原因の場合には徐々に症状が強くなることが特徴です。喫煙歴のある高齢者の喘鳴で安易に「喘息やCOPDが原因」と決めつけるのは危険です。X線やCTでの精査を躊躇してはいけません。喘鳴を正しく見極めるためのコツ喘鳴が聴取される患者さんで喘息か他疾患の病態かで迷ったとき、実際の医療現場で行っているいくつかのコツを紹介しましょう。（1）SABA（短時間作用性β2刺激薬）に対する反応をみるまず比較的簡単にできるのが、喘息増悪に準じてメプチンなどのSABAをネブライザーで吸入させ、その場で喘鳴が消失あるいは軽減するかを確認することです。これは、非常に有用な診断的治療になります。喘息であれば反応が良いはずですが、心不全や腫瘍による気道の物理的狭窄では反応が乏しいことがわかります。（2）「いつもの喘鳴」との違いを聞いてみる喘息増悪を繰り返す患者さんが一番自分の状態をわかっています。しかし、喘息患者さんでも別の病気を合併することがあります。「今回の症状は、今までの喘息発作と同じ感じですか？」という一言が、別の病気を見つけるカギになることがあります。患者さんが感じる「今回はなんか違う、息が吸い込みにくい感じがする」といった症状には注意が必要です。（3）喘鳴の起こり方を探る喘息の増悪は何かをきっかけに発作的に起こりますが、COPDや心不全の増悪は、動いたときの息切れが先行し、徐々に症状が悪化することが多いです。そのようなきっかけ、安静時の喘鳴なのか労作時の喘鳴なのか、など喘鳴の起こり方を探ってみましょう。おわりに：診断の「質」が治療の「質」を決める喘息治療の進歩により、多くの患者さんが発作を経験せずに平穏に過ごせるようになりました。喘息死も私が研修医だった20年前に比べるとだいぶ減りました。しかし、その一方で咳・息切れ・喘鳴のような症状がある場合に、「とりあえず喘息として吸入薬を出す」ことが、本来見つけるべき他の疾患を見逃すリスクを生んでいる側面もあります。「喘鳴＝喘息」という思考をいったんやめて、聴診器から聞こえる音の正体を疑ってみる姿勢が第一歩です。正しい診断が下されれば、正しい治療につながります。そこで既存のガイドラインがさらに活きてくるものと考えています。 1） Jackson C. BMQ. 1865;16:86 2） Kaminsky DA. Chest. 2015;147:284-286.

　『2026年JCS/JSOGガイドラインフォーカスアップデート版 心血管疾患患者の妊娠・出産の適応と診療』1）が第90回日本循環器学会学術集会（2026年3月20～22日）会期中の3月20日に発刊された。本ガイドラインの研究班長を務めた神谷 千津子氏（国立循環器病研究センター循環器病周産期センター）と桂木 真司氏（宮崎大学産科・婦人科 主任教授）が本学術集会プログラム「ガイドラインを学ぶ2」において、妊娠を避けることを強く望まれる心疾患、妊産婦に注意が必要な循環器用薬を中心に解説した。　本書では、新規薬物治療をはじめとした循環器診療の進歩、思春期以降の男女を対象にしたプレコンセプションケアの取り組み、国内外からの心血管疾患合併妊娠を中心に、シェアード・ディシジョン・メイキング（SDM）を支えることも目標として作成され、今回のアップデート版では以下の7項目を主に取り扱う。そこで本稿では、とくに押さえておきたい項目として、「妊娠を避けることを強く推奨する疾患、病態」「妊娠中、授乳中の循環器薬物治療の安全性」にフォーカスする。―――――――――――――――――――・日本の疫学（周産期データベース、妊産婦死亡症例検討）・プレコンセプションケアと妊娠関連ハートチーム（PHT）・妊娠を避けることを強く推奨する疾患、病態・妊娠中、授乳中の循環器薬物治療の安全性・周産期管理：産科（分娩方法の選択、妊娠高血圧症候群）・周産期管理：麻酔科（麻酔方法の選択、硬膜外麻酔）・産後の注意点―――――――――――――――――――周産期の死亡原因として挙がる心大血管疾患とは　日本産婦人科学会の周産期データベースによると、2014～23年に登録された母体約220万人のうち、基礎疾患に何らかの心疾患を有したのは1.2％（2万6,894例）であった。神谷氏は「心疾患を有する母体は基礎内科疾患がない者と比較して、無痛分娩率、帝王切開率、帝王切開時の全身麻酔率、分娩時出血量、転科率、そして母体死亡率が高い傾向にある」と指摘。また、日本産婦人科医会による妊産婦死亡症例登録システムのデータでは、心大血管疾患は間接産科的死亡＊1の第1位であり、大動脈解離、周産期心筋症、肺高血圧症などが原因であることが明らかになっている。同氏は「周産期に初めて診断され、産科と内科の連携が不十分な場合もある。これを解消するために循環器医ができることとして、コンサルテーションの閾値を低く、速やかな検査・治療が求められる」と強調した。＊1 妊娠前から存在した疾患または妊娠中に発症した疾患により死亡したもの2）妊娠を避けることを強く望まれる心疾患　妊娠の際に厳重な注意を要する、あるいは妊娠を避けることが強く望まれる心疾患は、第2版までは6項目にとどまっていた。今回、大幅にアップデートがなされ、10項目が表13（p.25）に示された。・高度な体心室機能低下（LVEF＜30％、体心室RVEF＜40％）や心不全（NYHA心機能分類III～IV度）・重症閉塞性肥大型心筋症（HOCM）・周産期心筋症の既往と左心室機能低下の残存・中等度から重度のPAH（アイゼンメンジャー症候群含む）・重症僧帽弁狭窄（MS）・妊娠前から症状を伴う重度流出路狭窄（大動脈弁高度狭窄：平均圧較差≧40mmHg）・マルファン症候群（上行大動脈拡張期径＞45mm、高リスク症例では≧40mm）や大動脈二尖弁を伴う大動脈疾患（大動脈径＞50mm）・症状、有意な合併症のあるフォンタン術後・未修復の重症大動脈縮窄症・重症チアノーゼ性心疾患（SpO2＜85％）　第3章では上記に対する推奨がCQ1～7とFRQ1で示されている＊2。主な変更点について「妊娠を避けることを推奨する左室駆出率（LVEF）が以前は35～40％未満であったが、30％未満へと引き下げた（CQ1）。肺高血圧症患者では、血行動態の重症度が中等度～重度の場合は妊娠を避けることを強く推奨するが、状態の安定した軽症例であれば、妊娠を前向きに考えることが可能と、世界に先駆けてリスク分類した（CQ2）。また、機械弁置換後のリスクは抗凝固療法に起因するものであるため、強く妊娠を希望する場合は、周産期の抗凝固療法に習熟した専門施設での妊娠・分娩管理を強く推奨する（CQ3）。ただし、状態の安定した軽症の肺高血圧症患者や機械弁を有する患者が妊娠継続を希望する場合、各専門施設で周産期管理が求められるため、施設要件が合致した場合にのみ前向きに検討が可能である（p.25、表14）点には留意してほしい」と解説した。　続けて、「流出路狭窄がある場合には、妊娠前から症状を伴うような重症例では妊娠を避けることを強く推奨する一方で、平均圧較差が40～50mmHgで無症状の場合は主治医と相談しながら検討していくことが推奨される（CQ4）。さらに、有症状、有意な合併症をもつフォンタン術後の場合は妊娠リスクを避けることが推奨される（CQ6）。周産期心筋症の既往をもつ場合、LVEF50％未満が継続する患者では妊娠を避けることを強く推奨する（CQ7）」と説明した。＊2 CQ：クリニカルクエスチョン、FRQ：フューチャーリサーチクエスチョン　なお、これらは妊娠についての意思決定を支える推奨であり、医療的「介入」ではないため、推奨強度は付記しない方針とされている点には注意が必要である。妊娠中に選択できる循環器薬、アテノロールは実は危険！　心疾患合併妊娠のリスク因子のなかで、調整可能な因子の1つに薬剤選択が挙げられる。今回アップデートされた薬剤クラスには、抗凝固薬、降圧薬、利尿薬、抗不整脈薬、肺高血圧症や心不全、脂質異常症の治療薬がある。このなかで特筆すべきはβ遮断薬のアテノロールで、これまで妊娠中の禁忌記載がないβ遮断薬であったにもかかわらず、近年ではアテノロールが最も胎児へのリスクが高いと報告された3）ため、「使用可能だが、在胎不当過小児（SGA）のリスクが最も大きく、他剤への変更が推奨される」と変更した（p.58、表23）ことを強調した。　スタチンについては「添付文書上は禁忌であるが、家族性高コレステロール血症（ホモ接合体）患者や2次予防目的について、FDAでは使用を勧告している。本フォーカスアップデートでもその旨を記載した」と述べ、DOACについては、「妊娠中の安全性は未確立だが、リバーロキサバンにおいては授乳安全性が確立されつつある」とコメント。降圧薬のうちCa拮抗薬については、前版よりニフェジピン、アムロジピン、カルベジロール、ビソプロロールが妊娠中禁忌から有益性投与に変更している。ACE阻害薬やARBは妊娠中に禁忌であるが授乳中の安全性は確立しているため、「出産後に速やかに再開処方することは可能」と話した。　続いて桂木氏は、薬剤選択・用量・投与速度が妊娠中や分娩前後で調節が可能であること、循環器・産科・麻酔科で情報共有・管理することが重要である点に触れ、「妊娠中の薬物は禁忌も多いが、一律に禁忌ではなく症例に応じた病態別評価が必要であり、妊娠は循環器治療を止める理由ではない。また、母体へのリスクは即時的で致死的なものが多いため、母体のベネフィットと胎児リスクを比較して代替薬の選択を検討してほしい」とコメントした。さらに、「薬剤管理は母体死亡を減らす鍵となる。そのためには、妊娠中の循環器薬剤は“中止”より“最適化”を目指してほしい。産科薬剤は循環動態に影響するため、投与を慎重に判断し、分娩前から循環器・産科・麻酔科による情報共有を行ってほしい」と強調した。これまでのガイドラインと改訂の経緯　これまで、心血管疾患患者の妊娠中の病態について取り扱ったガイドラインは、2005年に初版が発刊、2018年に第2版となる『心血管疾患患者の妊娠・出産の適応、管理に関するガイドライン』が日本産科婦人科学会と合同で作成されていた。それから8年が経過し、新たなエビデンスが集積したことから、今回は前版の内容に補足するかたちで作成・公表がなされた。日本循環器学会（JCS）学術集会まとめページはこちら

　治療抵抗性高血圧症の患者において、選択的アルドステロン合成酵素阻害薬baxdrostatはプラセボと比較して、24時間自由行動下収縮期血圧（SBP）を有意に低下させたことが、フランス・パリ・シテ大学のMichel Azizi氏らBax24 investigatorsによる海外第III相無作為化二重盲検プラセボ対照試験「Bax24試験」の結果で示された。著者は、「コントロールが困難な高血圧症の治療に、選択的アルドステロン合成酵素阻害薬が有望であるエビデンスが上積みされた」とまとめている。Lancet誌2026年3月7日号掲載の報告。24時間自由行動下SBPのベースラインから12週時の変化量を評価　Bax24試験は22ヵ国79臨床施設（プライマリ、2次、3次医療施設および研究施設）で行われ、利尿薬を含む降圧薬3剤以上を服用しているにもかかわらず、座位SBPが140mmHg以上170mmHg未満の成人（18歳以上）を対象とした。　2週間のプラセボ投与による導入期後、24時間自由行動下SBPが130mmHg以上の被験者を、基礎療法に追加してbaxdrostat 2mgを1日1回12週間投与する群またはプラセボを投与する群に1対1の割合で無作為に割り付けた。ベースラインの平均24時間自由行動下SBP（140mmHg未満または140mmHg以上）で層別化も行った。研究者、被験者、試験スタッフは治療割り付けを盲検化された。　主要エンドポイントは24時間自由行動下SBPのベースラインから12週時までの変化量で、少なくとも1回以上試験薬を投与され、ベースラインおよび12週時に有効な24時間自由行動下SBPの測定値を有していた患者を対象に、共分散分析を行い評価した。24時間自由行動下SBP測定の欠落または無効値の補完は行わなかった。　安全性の解析は、少なくとも1回以上試験薬を投与された全被験者を対象に行った。baxdrostat群－16.6mmHg、プラセボ群－2.6mmHgで有意差　2024年3月1日～2025年4月16日に854例がスクリーニングされ、636例（プラセボ導入期前に437例、プラセボ導入期間中に199例）が除外、218例が無作為化され、217例が投与を受けた（baxdrostat群108例、プラセボ群109例）。　140例（65％）が男性、77例（35％）が女性で、170例（78％）が白人であった。年齢中央値は60.0歳（四分位範囲：51.0～68.0）。　24時間自由行動下SBPのベースラインから12週時までの最小二乗平均変化量は、baxdrostat群（89例）が－16.6mmHg（95％信頼区間[CI]：－18.8～－14.3）、プラセボ群（95例）が－2.6mmHg（95％CI：－4.7～－0.4）であり、推定プラセボ補正後群間差は－14.0mmHg（95％CI：－17.2～－10.8）であった（p＜0.0001）。　有害事象は、baxdrostat群で56/108例（52％）、プラセボ群で40/109例（37％）報告された。baxdrostat群108例のうち3例（3％）でカリウム値の6mmol/L超上昇が確認されたが、プラセボ群ではみられなかった。

　免疫チェックポイント阻害薬（ICI）治療中、プロトンポンプ阻害薬（PPI）、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）などの一般的な併用薬が治療効果に影響するとの報告があるが、その因果関係には議論がある。米国・ミシガン大学のDaria Brinzevich氏らは、米国退役軍人保健局（VHA）の全国データベースを用い、非小細胞肺がん（NSCLC）患者における一般的併用薬とICI治療成績の関連を検証した。Cancer誌オンライン版2025年12月15日号掲載の報告。　2005～23年に治療を受けたStageIVのNSCLC患者のうち、1次または2次治療でICI（n＝3,739）または化学療法（n＝6,585）を受けた患者を対象とした。20種類の薬剤クラス（PPI、ヒスタミンH2受容体拮抗薬、抗菌薬、スタチン、β遮断薬、ACE阻害薬/ARB、NSAIDs、オピオイド、ステロイド、抗凝固薬など）について「治療開始前3ヵ月内の処方」を併用と定義した。主要評価項目は全生存期間（OS）とTTNT（次治療開始までの期間）と併用薬の関連で、傾向スコアに基づく重み付けを用いたCox比例ハザードモデルで解析した。ICI群で名目上有意（p＜0.05）な関連が認められた薬剤については、化学療法群でも同様の解析を行い、非特異的な影響を検証した。　主な結果は以下のとおり。・ICI群は男性が97％、60～79歳が81％、ICI＋化学療法併用が45％、1次治療が71％だった。対照群（化学療法群）は多くの背景因子でICI群と類似していたが、59歳以下が24％（ICI群9.4％）と若年者が多く、併存疾患もやや少なかった。・ICI群において、20の薬剤クラスの中で15はOSと、14はTTNTと有意な関連を示さなかった。一方で、ループ利尿薬、抗凝固薬、オピオイド、ペニシリン系およびフルオロキノロン系抗菌薬はOS不良と関連した。しかし、これらの関連は化学療法群でも同様に認められ、ICIの特異的な影響ではないことが示唆された。これらの薬剤はICI群においてTTNTの悪化とも関連したが、化学療法群でも同様の関連性が観察された。・抗菌薬（1点）、PPI（1点）、ステロイド（2点）から構成される「immunomodulatory drug score」もICI群でOSおよびTTNT不良と関連したが、化学療法群でも同様の関連が認められた。すなわち、同スコアはICI効果修飾因子ではなく、一般的な予後指標である可能性が高いと考えられた。　著者らは、「本研究では、一般的に処方される併用薬がStageIV NSCLCにおけるICIの有効性を変化させることは認められなかった。従来報告されてきた併用薬とICI効果の関連の多くは、疾患重症度や基礎疾患など、未測定の交絡因子による可能性が高い。ICI治療中であっても、併存疾患の治療を過度に制限する必要はない可能性が示唆される」としている。

　治療抵抗性高血圧症の新たな治療法として、日本メドトロニックの「Symplicity Spyral腎デナベーションシステム」＊1ならびに大塚メディカルデバイスの「ParadiseTM 超音波式腎デナベーションシステム」＊2が、2026年3月1日に保険適用を取得し、順次発売された。＊1：2025年9月1日に製造販売承認を取得、2026年3月1日発売＊2：2025年8月25日に製造販売承認を取得、2026年3月2日発売　いずれのシステムも対象患者は、高血圧管理・治療ガイドラインに従った治療（生活習慣の修正、非薬物療法及び薬物療法）で適切に血圧がコントロールできない治療抵抗性高血圧症で、2025年8月に発刊された『高血圧管理・治療ガイドライン2025』においても、腎デナベーションは治療抵抗性高血圧に対する補助療法として新たな治療選択肢となり得ることが明記されていた（推奨の強さ：2、エビデンスの強さ：B、合意率：100％）。　本システムの発売に先駆け、2026年2月４日に日本循環器学会などがホームページにて『腎デナベーションシステムの適正使用指針』を公開しており、以下に本指針で示された適応、患者条件を抜粋して示す。―――――――――――――――――――1. 適応（承認適応） 本品は、高血圧管理・治療ガイドラインに従った治療（生活習慣の修正、非薬物療法及び薬物療法）で適切に血圧がコントロールできない治療抵抗性高血圧症患者の追加的治療として血圧を低下させるために使用する。※治療抵抗性高血圧の定義は最新の高血圧管理・治療ガイドラインに基づく2. 患者条件（以下の条件を全て満たす患者） 腎デナベーション治療は最新の高血圧管理・治療ガイドラインに準じて、生活習慣の改善と降圧薬の服薬指導など適切な治療を受けているにもかかわらず、血圧コントロールが不良である高血圧症患者の血圧管理を目的としているものであり、適応は高血圧症患者の病態を高血圧腎デナベーション治療（HRT：Hypertension Renal denervation Treatment）チームが多職種連携して検討の上、決定する。 本治療に適正な患者選択を行うため、別紙1に示す腎デナベーション治療適正使用チェックリストを用いてスクリーニングを行うこと。（1）血圧コントロール不良を判定する前に確認すべき事項生活習慣修正状況、服薬アドヒアランス関連状況、降圧薬の適切な処方、正しい血圧測定と降圧目標の理解、二次性高血圧の除外（2）コントロール不良の血圧基準（選択基準）　（i）診察室血圧が140/90mmHg以上、かつABPMで24時間血圧が130/80mmHg以上、若しくは昼間血圧が135/85mmHg以上、又は夜間血圧が120/70mmHg以上 又は 　（ii）診察室血圧が140/90mmHg以上、かつ早朝若しくは就寝前家庭血圧が135/85mmHg以上、又は夜間家庭血圧が120/70mmHg以上 （3） 治療抵抗性高血圧（選択基準）　利尿薬を含む異なったクラスの3剤以上の降圧薬治療でコントロール不良の高血圧　ただし利尿薬以外の降圧薬は原則、最大忍容量を用いる。（4）腎デナベーションが不適格な患者（除外基準）・腎動脈瘤、腎動脈狭窄や治療に不適格な腎動脈の解剖学的構造を有する患者（造影CT評価を基本とする）・eGFR＜40mL/min/1.73m2・添付文書の禁忌、禁止事項に該当する患者―――――――――――――――――――　このほか、施設条件、施行医師条件などは適正使用指針を参照されたい。

　苅尾 七臣氏（自治医科大学内科学講座循環器内科学 教授/自治医科大学附属病院循環器センター センター長）らが高血圧治療補助アプリを用いた研究「B-INDEX研究」を実施し、ベースライン血圧値とは無関係に、高齢・減塩・初期の体重減少が治療アプリ（デジタルセラピューティクス：DTx）による効果的な血圧低下の予測因子であることを明らかにし、「DTxによる高血圧治療では、最初の4週間が重要」と示唆した。Hypertension誌2026年1月号掲載の報告。　本研究は、高血圧患者を対象とした12ヵ月間の多施設共同介入研究で、DTx介入による家庭血圧低下効果の決定要因を調査。6ヵ月間のDTx介入期間、その後6ヵ月間のDTx介入終了期間を設定し、家庭血圧、体重と体組成、身体活動、睡眠パターンについて、各種デジタル機器を用いて毎日測定した。今回、6ヵ月間のDTx介入期間のデータ解析結果に、DTx介入終了後6ヵ月の追跡データを加えた。　主な結果は以下のとおり。・解析対象は高血圧患者198例で、平均年齢54.9±10.6歳、男性57.1％、平均BMI 26.7±5.3 kg/m2、降圧薬服用者57.6％であった。・対象者が服用していた降圧薬の種類は、カルシウム拮抗薬43.4％、ARB 35.9％、利尿薬7.6％と続いた。・ベースライン時点の血圧は、診察室血圧141.7±12.5mmHg、家庭血圧（朝）137.1±12.5mmHg、家庭血圧（夕）129±15.8mmHgであった。・最初の4週間で血圧の顕著な低下が認められた（朝の家庭血圧SBP/DBP：－6.2/－2.6mmHg）。・混合モデルを解析した結果、ベースラインの家庭血圧、高齢、自己効力感スコア、自己申告による食塩摂取量の減少、および軽度の初期体重減少（4週目で－0.5kg）が、6ヵ月後の家庭血圧低下の有意な決定因子であることが示された。　なお、本研究は、自治医科大学がAMED（日本医療研究開発機構）の令和4年度「予防・健康づくりの社会実装に向けた研究開発基盤整備事業（ヘルスケア社会実装基盤整備事業）」に係る公募に応募して採択されたものである。

　オピオイドに代わる鎮痛薬として使用されている薬剤のせいで、医師が心不全と誤診してしまう例が少なくないことが、新たな研究で示された。米カリフォルニア大学サンフランシスコ校（UCSF）医学部教授のMichael Steinman氏らによるこの研究の詳細は、「JAMA Network Open」に12月2日掲載された。　ガバペンチンやプレガバリンなどのガバペンチノイドと呼ばれる種類の薬剤は、神経痛の治療目的で処方されることが多い。しかし、これらの薬剤の副作用の一つに、下肢のむくみ（浮腫）の原因となる体液貯留がある。体液貯留は、心不全の症状としても広く知られている。そのため、この副作用が生じた患者の多くに、利尿薬のような本来は不要であるはずの薬剤が追加で処方され、その結果、腎障害やふらつき、転倒によるけがなどのリスク上昇につながっていることが、今回の研究から明らかになった。このように、ある薬の副作用が別の疾患に関わる症状と認識され、それに対してさらに薬が処方される現象は、処方カスケードと呼ばれる。　研究グループによると、オピオイド危機を背景に、ガバペンチノイドの処方はこの10年でほぼ倍増した。Steinman氏は、「ガバペンチノイドは非オピオイド系薬剤であり、比較的安全性が高いと考えられがちだ。しかし、ガバペンチノイドを使用している患者は、それがベストの治療法なのかどうかを評価するために、定期的に医師に相談し、非薬物療法を含めた、より適切な別の治療選択肢について検討すべきだ」とニュースリリースの中で述べている。　Steinman氏らは今回の研究で、ガバペンチノイドとループ利尿薬の処方カスケードを経験している可能性の高い66歳以上の退役軍人120人（平均年齢73.9歳）の医療記録を調べた。120人のうち、106人（88.3％）は、5種類以上の薬を長期にわたって使用していた。73人（60.8％）では、浮腫の原因が記録されていたが、心不全（39.2％）や静脈うっ血（13.3％）を原因とする例が多く、ガバペンチノイドを考慮した医師はわずか4人（3.3％）にとどまっていた。また、116人（96.7％）にループ利尿薬が処方されていたが、そのほとんどは、下肢浮腫（86.7％）、心不全（13.3％）、呼吸困難（12.5％）の治療を目的としていた。　ループ利尿薬による治療開始から60日以内に、28人（23.3％）の患者で、腎機能の低下や起立時のめまい、低ナトリウムや低カリウムなどの電解質異常、転倒などのループ利尿薬に関連した健康問題が37件発生した。入院あるいは救急外来での治療が必要となった患者も6人（5.0％）いた。　Steinman氏らによると、下肢に浮腫が現れてからガバペンチノイドの服用を中止するよう指示した医師は1人だけだったという。一方で、浮腫の原因となり得る命に関わる疾患を除外するため、患者の約5人に1人が画像検査を受けていたことも明らかになった。　論文の筆頭著者であるUCSF医学部のMatthew Growdon氏は、「ガバペンチノイドは必要以上に高用量が処方されたり、効果が期待できない状態に対して処方されたりしている可能性がある。そのようなケースでは、医師はこれらの薬を処方しないこと、あるいは用量を減らして処方カスケードやその他の副作用のリスクを軽減することを検討すべきだ」とニュースリリースの中で述べている。

急性期漢方を普及・研究するグループ「急性期漢方アカデミア（Acute phase Kampo Academia：AKA）」。急性期でこそ漢方の真価が発揮されるという信念のもと、6名の急性期漢方のエキスパートが集結して、その方法論の普及・啓発活動を2024年から始動した。第1回セミナーでは、急性期の“むくみ”に対する漢方を紹介した。今回は、それを踏まえて急性期に漢方を研究し、未来につなげていく取り組みと、今後の展望を紹介したい。さらなる高みへ急性期の“むくみ”に対する漢方を応用した診療をAKAでは研究にもつなげて、この分野を今後発展させたいと考えている。今回は、その一端を紹介したい。現代医学では、打撲や足関節捻挫などに対してRICE（Rest：安静、Icing：冷却、Compression：圧迫、Elevation：挙上）を早期に行うことで腫脹や痛みを軽減させるが、漢方治療では局所の熱感や腫脹を熱と水毒と捉えて、清熱利水薬による内服治療を行って治療可能である。局所の強い熱感と腫脹には麻黄と石膏が含まれる越婢加朮湯、やや遷延した熱感と腫脹には清熱作用のある小柴胡湯と利水剤である五苓散を組み合わせた柴苓湯が適応になる。50代女性が眼瞼の虫刺症で受診した。柴苓湯1回1包（3.0g）1日3回で治療したところ、翌日には腫脹が改善した（図1）。画像を拡大するまた離島の診療所に勤務する自治医科大学の後輩が、漢方を学び、超高齢者の浅達性II度熱傷に対して、ワセリンと創傷被覆剤による通常の治療に加えて、越婢加朮湯1回1包1日3回を併用することで早期の治癒が可能であった症例（図2）を報告している1）。熱傷のようなCommon Diseaseであっても、漢方薬による治療例はまだまだ報告が少なく、論文掲載のチャンスがあると考える。画像を拡大する蜂窩織炎に対する越婢加朮湯の有用性の検討最新の研究の一例として、蜂窩織炎に対する越婢加朮湯の有用性を検討した研究を紹介する2）。本研究では、蜂窩織炎に対する越婢加朮湯の有用性について、治療効果と安全性の観点から後方視的解析を行った。蜂窩織炎に対して越婢加朮湯を使用した103例（男性49例、女性54例）のうち、越婢加朮湯開始時からステロイドやNSAIDsを併用した4例を除外した99例（男性48例、女性51例）を対象とした。なお、壊死性筋膜炎症例はCTやMRIなどの画像検査や臨床症状から除外した。効果判定は越婢加朮湯により症状が改善した場合を有効とし、副作用や他剤に変更をするために越婢加朮湯の服用を中断した場合を無効とした。結果は有効94例、無効5例であった（有効率94.9％、図3）。有害事象は1例も認められなかった。抗菌薬は48.5％に使用されていたが、有効群と無効群の間に抗菌薬併用の差は認められなかった。画像を拡大する以上から、蜂窩織炎に対して越婢加朮湯は安全性が担保された有用な治療と考えられた。抗菌薬は48.5％に併用されていたが、抗菌薬の併用が必須であるか、NSAIDsの併用が有用であるかはさらなる検討が必要である。そして、これから3回にわたって、第1回AKAセミナーの内容を紹介した。次回の第2回は、急性期の気道感染症をテーマに2025年12月6日（土）17時よりOn Lineで開催する予定である（詳細はページ下部参照）。ゲスト講師には、ER型救急総合診療で著名な林 寛之先生（福井大学医学部附属病院 救急科総合診療部 教授）をお招きし、急性期の気道感染症のまとめと西洋医学的な治療の問題点を整理のうえ、急性期の気道感染症に応用できる漢方薬のAKAプロトコールを紹介したい。読者の皆さまのご参加を心よりお待ちしております。AKAメンバーである加島 雅之（熊本赤十字病院　総合内科部長）、中永 士師明（秋田大学大学院医学系研究科救急・集中治療医学講座 教授）、鍋島 茂樹（福岡大学医学部 総合診療学 教授）、熊田 恵介（岐阜大学医学部附属病院医療安全管理室 室長・教授/高次救命治療センター）、入江 康仁（聖隷横浜病院救急科 部長）、吉永 亮（飯塚病院漢方診療科 診療部長）（敬称略）の6名は、急性期病院で急性期・救急診療に従事しながらそこに漢方を応用しており、いずれも日本最大の漢方系学会である日本東洋医学会の認定する漢方専門医である。AKAセミナーでは、明日から応用できる簡単な漢方薬の使用法を示しているが、実際に示されている方法を試していただけると、少しだけ使っても効果があることに気付かれるだろう。しかし、さらに漢方の概念を応用すると、もっと劇的な症例を経験することも多い。著者も利尿薬に反応しない心腎症候群に漢方薬の併用で緊急透析を回避できた経験もある。こうしたさらなる高みを知るためには、ぜひ学会へ参加し漢方とはどのようなものか、どのような研究がなされているかを知っていただきたい。

　可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬であるベルイシグアトは、左室駆出率の低下した心不全（HFrEF）患者で、かつ、直近の心不全増悪があった患者に対するVICTORIA試験で、心血管死ならびに心不全入院からなる複合エンドポイントを10％有意に減少させた。しかし、心血管死単独、心不全入院単独では有意差を認めなかった。そのため、心不全のガイドラインでは、十分なガイドライン推奨治療にもかかわらず心不全増悪を来したNYHA心機能分類II～IVのHFrEF患者の心血管死または心不全入院の抑制を目的として、ベルイシグアトの使用が認められている（クラスIIa）。　VICTOR試験は、6ヵ月以内の入院歴や3ヵ月以内の外来での利尿薬静注といった直近の心不全増悪の認められない、NT-proBNP 600～6,000pg/mLのHFrEF患者に対するベルイシグアトの有効性を調べた二重盲検ランダム化比較試験である。ベルイシグアトの適応をより安定した外来患者に広げることを目的としたものであったが、複合エンドポイント（心血管死または心不全入院までの期間）は有意に低下しなかった。　6,105例が無作為化され、2,899例（47.5％）には心不全による入院歴がなかった。β遮断薬（94.5％）、ARNI（56.0％）、SGLT2阻害薬（59.1％）、MRA（77.8％）、CRT（14.8％）が導入されており、追跡期間中央値18.5ヵ月において主要エンドポイントは、ベルイシグアト群549例（18.0％）、プラセボ群584例（19.1％）で、両群間に統計学的有意差はみられなかった（ハザード比[HR]：0.93、95％信頼区間[CI]：0.83～1.04、p＝0.22）。そのため、副次エンドポイントは名目上の値として報告された。心血管死は、ベルイシグアト群292例（9.6％）、プラセボ群346例（11.3％）であった（HR：0.83、95％CI：0.71～0.97）。心不全による入院は、ベルイシグアト群348例（11.4％）、プラセボ群362例（11.9％）であった（HR：0.95、95％CI：0.82～1.10）。全死因死亡は、ベルイシグアト群377例（12.3％）、プラセボ群440例（14.4％）であった（HR：0.84、95％CI：0.74～0.97）。有害事象に差はなかった。　著者らは、これだけファンタスティック・フォーが処方されたうえで、心血管死、全死因死亡などの副次エンドポイントも十分な統計学的パワーと観察期間を有することから、探索的ではあるが有意な結果としてもよいのではないかと述べている。また、VICTOR試験とVICTORIA試験の事前規定された統合解析が報告され、主要エンドポイントの心血管死または心不全入院は、ベルイシグアト群で低く（HR：0.91、95％CI：0.85～0.98）、心血管死・全体および初回心不全入院、全死亡の副次エンドポイントも低かった。ベルイシグアトの臨床的有用性を否定するものではないが、主として心血管死、全死因死亡を減らす「目に見えない治療」という位置付けでは、ガイドラインの推奨レベルは上がらないかもしれない。

お腹の張りも奥が深いのです「お腹の張り」を訴える患者さん、内科診療をしている方であればしばしば遭遇するでしょう。皆さんはこうしたケースにどのように対応していますか？ ちょっと曖昧な訴えにも感じられ、ついつい便秘と決めがちではないでしょうか。今回の質問肝臓がんでお腹の張りを訴える患者さんがいます。毎日というわけではないですが排便はあるようで、腹水が原因かと思っています。ただ、そこまで緊満しているわけではなく、対応を悩んでいます。これは腹水が溜まっている患者さんなどでよく遭遇する状況かと思います。患者さんの訴えも曖昧で、詳しく聞いてみても「とにかくお腹が張ってつらいんです」といった訴えが続くこともよくあります。緩和ケアは高齢患者も多く、詳細な情報収集が難しいのはよくあることなので、診察や検査といった客観的な情報と総合して、アプローチを考えるのが基本です。こういった時、我々の思考プロセスとしてまず考えたいのは、「緊急性の高い疾患がないか」という点です。とくに消化管穿孔、絞扼性イレウスといったところは見逃したくないですね。私の経験上では、普段から腹痛を訴えることの多い患者さんだったものの、痛みがいつもより強いようであることに違和感を覚え、検査をしました。その結果、腫瘍破裂による、腹腔内出血でした。血液は腹膜への刺激となるため、腹痛の原因となります。その典型的な例が子宮外妊娠ですが、がん患者にも同じような機序の痛みが起こりえます。「いつもの腹痛」と片付けていれば、対応が遅れるところでした。さて、上記のような緊急性の高い疾患がないことが確認できた後は、便秘や腹水貯留といった頻度の高い病態や症状であるの可能性を念頭に置いて、排便コントロールと腹水に対する介入を複数試すことになるでしょう。腹水であれば減塩、輸液量の調整、利尿薬を追加し、それでもコントロールが難しい場合は腹腔穿刺をして排液を試みます。それでも改善が乏しければ、NSAIDsやステロイドなどで腹膜の炎症を軽減しつつ、オピオイドの使用も検討します。その経過中に便秘が生じないように、緩下薬なども調整します。いずれにしても、患者さんの主観的な症状を否定せず、可能性のある病態に対し、安全な範囲で介入しながら様子を見る、という地道な診療が続きます。看護師にも観察してもらい、ケアで工夫できることを発見してもらったり、良い変化があれば小さいことでも患者と医師に共有してもらったりすることも重要です。なかなかすっきりしない症状ではありますが、私自身はこのような対応をすることが多いです。皆さんの工夫もぜひ教えてください。今回のTips今回のTips腹部の張りは鑑別に立ち返り、試行錯誤しながら対応しましょう。

　第8回日本腫瘍循環器学会学術集会が2025年10月25、26日に開催された。本大会長を務めた向井 幹夫氏（大阪がん循環器病予防センター 副所長）が日本高血圧学会合同シンポジウム「Onco-Hypertensionと腫瘍循環器の新たな関係」において、『高血圧管理・治療ガイドライン2025』の第10章「他疾患やライフステージを考慮した対応」を抜粋し、がん治療の中断・中止を防ぐための高血圧治療実践法について解説した。高血圧はがん患者でもっとも多い合併症の一つ、がんと高血圧の関係は双方向性を示す　がんと高血圧はリスク因子も発症因子も共通している。たとえば、リスク因子には加齢、喫煙、運動不足、肥満、糖尿病が挙げられ、発症因子には血管内皮障害、酸化ストレス、炎症などが挙げられる。そして、高血圧はがん治療に関連した心血管毒性として、心不全や血栓症などに並んで高率に出現するため、血圧管理はがん治療の継続を判断するうえでも非常に重要な評価ポイントとなる。また、高血圧が起因するがんもあり、腎細胞がんや大腸がんが有名であるが、近年では利尿薬による皮膚がんリスクが報告されている1）。　このように高血圧とがんは密接に関連しており、今年8月に改訂された『高血圧管理・治療ガイドライン2025』（以下、高血圧GL）には新たに「第10章7.担がん患者」の項2）が追加。治療介入が必要な血圧値を明記するとともに、がん特有の廃用性機能障害・栄養障害、疼痛、不安などの全身状態に伴う血圧変動にも留意する旨が記載されている。　向井氏は「このような高血圧はがん治療関連高血圧と呼ばれ、さまざまながん治療で発症する。血圧上昇のメカニズムは血管新生障害をはじめ、血管拡張障害によるNO低下、ミトコンドリアの機能低下など多岐にわたる。血圧上昇に伴いがん治療を中断させないためにも、発症早期からの適切な降圧が必要」と強調した。＜注意が必要な薬効クラス/治療法と高血圧の発生率＞3,4）・VEGF阻害薬（血管新生阻害薬）：20～90％・BTK阻害薬：71～73％・プロテアソーム阻害薬：10～32％・プラチナ製剤：53％・アルキル化薬：36％・カルシニューリン阻害薬（シクロスポリン）：30～60％・BRAF/MEK阻害薬：20％・RET阻害薬：43％・PARP阻害薬：19％・mTOR阻害薬：13％・ホルモン療法（アンドロゲン受容体遮断薬・合成阻害薬）：11～26％＊注：上記についてすべての症例が同様の結果を示すわけではない140/90mmHg以上で降圧薬開始、がん治療後も130/80mmHg未満を　この高血圧GLにおいて、がん治療患者の降圧治療開始血圧は140/90mmHg以上、動脈硬化性疾患、慢性腎臓病、糖尿病合併例では130/80mmHg以上で考慮することが示され、まずは140/90mmHg未満を目指す。もし、降圧治療に忍容性があれば130/80mmHg未満を、転移性がんがある場合には予後を考慮して140～160/90～100mmHgを目標とする。　がん治療終了後については、血圧管理は130/80mmHg未満を目標とする。治療介入するには低過ぎるのでは？ と指摘する医師も多いようだが、患者の血管はがんやがん治療によりすでに傷害されていることがあり、「その状況で血圧上昇を伴うと早期に臓器障害が出現してしまう」と同氏は経験談も交えて説明した。ただし、廃用性機能障害・栄養障害 を示す症例において血圧の下げ過ぎはかえって危険なため、がん治療関連高血圧マネジメントにおいては、基本的には高リスクI度高血圧およびII・III度高血圧に対する降圧薬の使い方（第8章1.「2）降圧薬治療STEP」）の遵守が重要である。同氏は「STEP1として、治療開始はまず単剤（RA系阻害薬あるいは長時間作用型ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬）から、160/100mmHg以上の場合には両者を併用する。降圧不十分な場合にはSTEP2、3と高血圧GLに沿って降圧薬を選択していく」とし、「がん患者の病態をチェックしながら体液貯留や脱水状態そして頻拍、心機能障害などの有無などに合わせ降圧薬を選択する必要がある。さらに治療抵抗性を示す症例では選択的ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）などの投与を考慮して欲しい」と説明した。　がん治療の中止基準となる血圧値については「180/110mmHg以上または高血圧緊急症が認められた場合、がん治療の休止/中止または治療薬変更が求められる」と説明した。　最後に同氏は「がん治療終了後も治療終了（中止）に伴う血圧変化として血圧低下に注意し、がんサバイバーにおいては晩期高血圧のフォローアップが重要となる。そのためには、がん治療が終了した後もがん治療医、循環器医、そして腎臓内科医やプライマリケア医、外来薬剤師などが連携して、患者の血圧管理を継続してほしい」と締めくくった。「大阪宣言2025」　今回の学術集会では、日本の腫瘍循環器外来発症の地、大阪での開催を1つの節目として、南 博信氏（神戸大学大学院医学研究科 腫瘍・血液内科/日本腫瘍循環器学会 理事長）による「大阪宣言2025」がなされた。これは、がん診療医と循環器医が診療科横断的に協力し合い、多職種が連携・協同し、がん患者の心血管リスクや心血管合併症の管理・対応、がんサバイバーにおける予防的介入により、がん患者・がんサバイバーの生命予後延伸とQOL改善を目指すため、そして市民啓発から腫瘍循環器の機運を高めていくために宣言された。　日本での腫瘍循環器学は、2011年に大阪府立成人病センター（現：大阪国際がんセンター）で腫瘍循環器外来が開設されたことに端を発する。その後、2017年に日本腫瘍循環器学会が設立され、2023年日本臨床腫瘍学会/日本腫瘍循環器学会よりOnco-Cardiologyガイドラインが発刊されるなど、国内での腫瘍循環器診療の標準化が着実に進められている。

心不全に伴う体液貯留管理（1）：ポケットエコーで評価する2つの指標今回から、4回にわたって心不全に伴う体液貯留管理へのポケットエコーの応用を紹介します。ここでは「下大静脈の径と呼吸性変動を見て右房圧を推定する」「VMTスコアを評価して左室充満圧を推定する」「利尿薬の導入・増量・減量の判断をする」という目標を設定して、解説していきます。ポケットエコーで血行動態を評価する心不全の増悪、非代償性の心不全への進行の評価には、血行動態の評価が非常に重要です。左心不全を例にとって考えると、起座呼吸、夜間発作性呼吸困難などの症状、レントゲン所見（バタフライシャドウ［肺水腫］）、心エコー所見（左室充満圧：TRPG、E/A、E/e'、LAVI［左房容積係数］）が参考になります。そのなかでも、血行動態の評価において心エコーが非常に大きな役割を果たします。さまざまな心エコー手法（カラードプラ、パルスドプラ、連続波ドプラ、組織ドプラ）を用いて、左室充満圧や左房圧上昇を評価することで、有用な情報が得られるのです。しかし、詳細な心エコーの実施が難しい状況もあります。そのような場合でもポケットエコー、つまりBモードだけで評価することができれば、有用な情報が得られます。ポケットエコーでは、VMTスコア（後述しますが、左心不全の要素と考えてください）、下大静脈（IVC）の2つを評価するのが基本的な戦略となります（表）。表　ポケットエコーで評価する血行動態指標画像を拡大する下大静脈の径と呼吸性変動を見て右房圧を推定する推定右房圧の一般的な分類は、3mmHg、8mmHg、15mmHgの3つに分けるのが主流です。下大静脈径は21mmがカットオフ値になりますが、長軸で評価するのが慣習だと思います。しかし、短軸の断面像でも断面の円形化が右房圧上昇を示唆するのではないかという報告があります。そのため、長軸だけでなく短軸で判断することも重要となります。肝臓を窓にして見ると、心窩部で観察しにくい人も肋間から下大静脈を観察することができます。それでは、動画を見てみましょう。下大静脈の観察短軸像でも、右房圧の判断ができることがおわかりいただけたのではないでしょうか。VMTスコアとは？ここで、聞き慣れないVMTスコアという指標を紹介します（図）。図　VMTスコア：時相解析に基づく左室充満圧指標画像を拡大するVMTは、僧帽弁と三尖弁の開放の時相差を見ていきます。生理的には、通常は三尖弁が先に開くのですが、左房圧（左室充満圧）が徐々に上がっていくにつれて、僧帽弁が先に開くようになります。これをBモードで観察していくと、左房圧と相関することが発見され、この指標が開発されました。これに加えて、先ほど解説した下大静脈径から推定する右房圧と組み合わせ、総合的に0～3点でスコア化することで、いわゆる非代償性の左心不全および両心不全の判断に有効な指標となります。それでは、VMTスコア0～3点について、詳しく見ていきましょう。点数の分類は以下のように解釈できます。0点三尖弁が先行して開き、下大静脈の拡張もない1点三尖弁と僧帽弁が同時に開くが、下大静脈の拡張はない2a点三尖弁と僧帽弁が同時に開き、下大静脈の拡張もある（右心不全の要素が強い）2b点僧帽弁が先行して開くが、下大静脈の拡張はない（左心不全の要素が強い）3点僧帽弁が先行して開き、下大静脈の拡張もある（両心不全を示唆）このなかで、VMTスコアが2a点以上の場合は、代償性の慢性心不全というよりは非代償性である可能性が高く、治療介入を検討すべき状態であることが示唆されます。 では、動画でVMTスコアの見かたを見てみましょう。細かく止めながらみるのがコツとなります。VMTスコアの見かた心不全評価の手技の到達目標心不全の評価におけるポケットエコーの手技の到達目標を以下にまとめます。【下大静脈（IVC）】さまざまなアプローチで描出できる肝静脈との合流部を意識できる右房への流入を観察できる【VMTスコア】心窩部で4腔像を描出できるシネを用いてVMTを評価できる心尖部で4腔像を描出できる次回は、この目標に基づいて手技を学んでいきましょう。

急性期漢方を普及・研究するグループ「急性期漢方アカデミア（Acute phase Kampo Academia: AKA）」。急性期でこそ漢方の真価が発揮されるという信念のもと、6名の急性期漢方のエキスパートが集結して、その方法論の普及・啓発活動を2024年から始動した。その第1回セミナーで公開された、急性期の“むくみ”に対する漢方薬の使用法を今回は紹介したい。急性期の“むくみ”のAKAプロトコール急性期の“むくみ”に応用できる医療用漢方製剤のうち、とくに急性期病院でも使用しやすい五苓散（ごれいさん：17）、柴苓湯（さいれいとう：114）、越婢加朮湯（えっぴかじゅつとう：28）、真武湯（しんぶとう：30）の4処方に注目して、AKAプロトコールを紹介し、具体的な使い分け方法を示す。図1は、急性期のむくみの病態を漢方における視点から、全身性か局所性であるか、熱感や発赤を伴っているか末梢の冷感を伴っているかの2大軸、4象限で分割した座標を提示、4つの処方の位置付けを示している。画像を拡大する図2は、使用の便を図るために、急性期の“むくみ”に対して4つの処方を使い分けるためのフローチャートを示した。画像を拡大する急性期の“むくみ”での漢方治療の実際急性期の“むくみ”に対して漢方薬を使用したAKAメンバーの経験した実際の症例を紹介したい。症例1【症例】91歳女性【主訴】下腿浮腫、労作時呼吸困難感【現病歴】2ヵ月前より増悪する下腿浮腫・労作時呼吸困難感で受診。精査の結果、大動脈弁閉鎖不全、僧帽弁閉不全、重症三尖弁閉鎖不全を伴う両心不全、Hb 8g/dL程度の貧血、血清クレアチニン値2mg/dL程度、尿蛋白3+で慢性腎臓病（CKD G4A3）を指摘された。右心不全および慢性腎臓病があるため、利尿剤は使用しにくいと考えられた。認知症もあり入院によるADL低下も懸念され、外来での加療を選択し漢方薬での治療を行った。四肢は冷えている。下腿浮腫あり。【処方および経過】AKAプロトコールにおける“全身性の”“冷感を伴う”浮腫であり、真武湯が選択された。真武湯は単独では利尿効果が弱いため、五苓散を併用。内服開始から浮腫は軽快傾向となり、2週間後には、肺高血圧や下大静脈径も改善し、胸水も消退した（図3）。画像を拡大する症例2【症例】29歳女性【主訴】右手の腫脹・疼痛【現病歴】来院3日前に右手背部の腫脹・疼痛が出現し、38℃台の発熱があり。来院前日に近医受診。全身疾患も含めて精査・加療目的で、当科紹介。【既往歴】アトピー性皮膚炎【診断】右前腕蜂巣炎【処方および経過】AKAプロトコールにおける“局所性の”“熱感・発赤を伴う”浮腫であり、越婢加朮湯が選択された。化膿性病変であることを考慮して黄連解毒湯とセファクロル750mg 分3を併用している。内服開始2日後で発赤・腫脹は消退傾向となり、5日後には、わずかに浮腫が残る程度で症状は消失した（図4）。画像を拡大する症例3【症例】20代女性　卵巣過剰刺激症候群からの急性呼吸不全【現病歴および経過】2023年某日　卵巣刺激法（ウルトラショート法）で卵胞刺激を施行。2日日に腹痛と呼吸苦を認め、前医救急外来受診。呼吸状態が悪化し4日目に当院搬送となった。図5のように両側胸水が顕著に貯留、利尿薬等を投与しつつNPPVによる陽圧換気を開始した。しかし、十分な尿量確保が困難となり人工呼吸器装着を考慮せざるを得ない状況となった。利水作用※を期待し五苓散の投与を開始、投与翌日より尿量増加傾向となった（図5）。画像を拡大するこのように血管透過性が亢進した病態において、五苓散の併用は病態の改善につながる場合がある。なお、この場合は分量を多めに使用することを考慮する（保険診療上、通常量より多くの投与は認められないため、処方の際には一定の配慮が必要である）。※ 利水作用：利水とは西洋医学の利尿薬のような強制利尿ではなく「水毒」と呼ばれる水の異常分布を調整すると考えられており、浮腫では利尿作用、脱水では抗利尿作用を発揮するとされる。症例4【症例】熱傷：80歳代、女性　既往に高血圧のある、生来元気な方。【現病歴および経過】X日自宅コンロの火で左脇を受傷し、近医クリニックを受診。大きな病院に行くように説明があった。X＋1日当院紹介受診。左腋窩を中心に約2％の熱傷あり（図6）、II～III度熱傷を認めた。軟膏と被覆材による処置を行い、ツムラ柴苓湯エキス顆粒3包 分3、ツムラ越婢加朮湯エキス顆粒3包 分3を処方した。X＋2日38℃台の発熱を来したが、来院時は37℃台の微熱（図7）。X＋3日上腕部周辺の正常皮膚にやや発赤・熱感が発現した（図8）。安静時には疼痛はなく、本人の体力もあることから、同処方を継続した。X＋4日37℃台の微熱はあるものの、昨日よりは全身状態は改善したとのことで、創部の発赤も消退していた（図9）画像を拡大するX＋10日食思不振、倦怠感を訴えるため、ツムラ越婢加朮湯エキス顆粒からツムラ六君子湯エキス顆粒3包 分3に切り替え、柴苓湯は飲みきり終了とした（図10）。X＋29日食思不振や倦怠感はなくなったことから、六君子湯も終了とした。X＋73日上皮化が滞っているためツムラ十全大補湯エキス顆粒3包 分3を処方した（図11）。X＋101日すべて上皮化し、終診となった（図12）。画像を拡大する以上のように漢方薬を使用した診療を行うことで、西洋医学単独では困難な病態に対する治癒の過程を促進できる可能性がある。

　高血圧や心不全の治療に広く用いられる利尿薬には、副作用として電解質異常がみられることがあり、これは生命を脅かす可能性がある。これまでの研究では、利尿薬誘発性の電解質異常は女性に多く発現することが示唆されている。電解質バランスは腎臓によって調節されており、腎機能は加齢とともに低下する傾向がある。慶應義塾大学の間井田 成美氏らは、性別、腎機能、年齢が利尿薬誘発性の電解質異常の感受性に及ぼす影響を考慮し、利尿薬の副作用リスクが高い患者を特定するため本研究を実施した。Drug Safety誌2025年10月号の報告。　日本の利尿薬服用患者6万7,135例のレセプトデータをDeSCヘルスケアから入手し、2020年4月～2021年3月のデータを分析対象とした。　主な結果は以下のとおり。・カイ二乗検定を用いた患者数の解析では、高カリウム血症は男性で女性より多く（326例vs.271例、p＝0.003）、低カリウム血症は女性で男性より多くみられた（413例vs.285例、p＜0.001）。・女性において年齢と腎機能（推算糸球体濾過量：eGFR）を考慮し、オッズ比（OR）および95％信頼区間（CI）を算出した。・75歳以上の高齢患者では、女性は男性と比較し、低カリウム血症発症のORが、eGFR 30～60mL/分/1.73m2の場合で1.47（95％CI：1.13～1.91）、eGFR 30mL/分/1.73m2未満の場合で2.05（95％CI：1.08～4.10）であった。　著者らは「75歳以上の女性では、eGFRが低い場合、男性よりも低カリウム血症のORが高かった。本結果は、eGFRが低い高齢女性では、利尿薬の副作用、とくに低カリウム血症のモニタリングが重要であることを強調するものである」と結論付けている。