＜先週の動き＞ 1.インフルエンザ全国で流行入り、ワクチンは11月末までに接種を／厚労省 2.公立・大学病院の赤字拡大が過去最大に、人件費高騰で持続性に黄信号／総務省 3.機能強化型在支診・在支病を再定義へ　緊急往診・看取りなどの評価へ／中医協 4.周産期・小児医療の集約化が本格議論へ、地域単位での再編を／厚労省 5.医療事故調査制度創設10年、医療事故判断のプロセスを明文化へ／厚労省 6.有料老人ホーム、囲い込み禁止へ 登録制で参入規制強化へ／厚労省 1．インフルエンザ全国で流行入り、ワクチンは11月末までに接種を／厚労省厚生労働省は、9月22日～28日のインフルエンザの定点報告で患者数4,030人、定点当たり1.04人とし、全国流行入りを公表した。昨季より約5週早く、過去20年で2番目の早さである。定点1を超えたのは15都府県で、沖縄8.98、東京1.96、鹿児島1.68などが高かった。保育園・学校などの休校・学級閉鎖は135施設（前週比増）、東京都内でも9月だけで61件の集団感染が報告された。流行前線は、観光地を含む関東・関西・九州・沖縄で目立ち、今季は台湾・香港で夏に流行したA型（H3N2）が国内でも主流になる可能性が指摘されている。インバウンドや海外渡航を介したウイルス流入が早期流行に影響したとの見方が有力。一方、新型コロナの定点は5.87（前週比0.85倍）と2週連続の減少で、呼吸器感染症の鑑別と同時流行への備えが求められる。新型コロナウイルスの流行は例年どおり12月末～2月と見込まれているが、寒冷化とともに患者は増えるため、高齢者・基礎疾患・小児にはワクチン接種を推奨する。なお、インフルエンザワクチンとして、2～18歳には、経鼻生ワクチン（商品名：フルミスト）が昨季から接種可能で、発症リスクを約28.8％低下させる国内成績がある。副反応は、鼻閉・咳などが多く、妊娠・免疫不全・重度喘息、授乳や同居に免疫不全者がいる場合は不活化ワクチンを用いる。基本対策（手洗い、混雑場面でのマスク、体調不良時の外出回避）を徹底し、学齢期の動向に留意した上で、重症化リスクへの早期介入（抗インフルエンザ薬の適応判断、合併症監視）を行いたい。なお、定点数縮小に伴い今季は「流行レベルマップ」と全国推計患者数の公表が停止されている。 参考 1） インフルエンザ全国で流行入り 厚労省、過去20年で2番目の早さ（日経新聞） 2） インフルエンザ、はや流行期入り 昨シーズンより5週早く 厚労省（朝日新聞） 3） インフルエンザ流行入り、2023年除き2番目の早さ…専門家「訪日客の増加が影響」（読売新聞） 2．公立・大学病院の赤字拡大が過去最大に、人件費高騰で持続性に黄信号／総務省総務省が明らかにした地方公営企業決算によると、2024年度の公立病院事業の経常赤字は3,952億円と過去最大（前年2,099億円の約2倍）となった。844病院のうち83.3％が赤字に陥った。要因は賃上げによる人件費の増加、医薬品や診療材料費の上昇、エネルギー価格の高騰で、2025年度の経営状態について、各団体の試算・発言からは厳しい発言が相次いでいる。四病院団体協議会の定期調査でも、2025年6月単月の経営は前年同月よりさらに悪化しており、24年度通年も医業収支・経常収支とも悪化し、赤字病院割合の上昇が報告された。大学病院の打撃はより深刻とされており、全国医学部長病院長会議の集計では、81大学病院の24年度経常赤字は計508億円に拡大（医薬品費＋14.4％、診療材料費＋14.1％、給与費＋7.0％）している。国立大学病院は25年度、経常赤字が400億円超へ拡大する見通しで、42病院中33病院が現金収支赤字に転落する見込み。このため医療機器の更新や建物整備の先送りが常態化し、高度医療や医学研究や人材育成に支障が出始めている。赤字拡大を受けて、病院団体からは2026年度の診療報酬改定に向けて診療報酬の引き上げ要求が相次いでいる。物価・賃金上昇の「2年分」を本体に反映する大幅プラス改定（四病協・大学病院団体は10％超～約11％を要望）、必要なら期中改定の実施も求めている。このほか、急性期の入院基本料や救急・周産期・小児などの基礎コストを底上げし、夜間・時間外、救急搬送受け入れ、重症患者対応の評価を拡充も求めている。さらに働き方改革に伴う人件費増（医師時間外上限、看護職の処遇改善など）を恒常費として補填も求めている。さらに医薬品・診療材料の市況高騰を包括点数や出来高評価に機動的に転嫁（DPC包括の原価乖離補正、材料価格スライド）するほか、高額な医薬品については費用対効果評価の厳格化・再算定を進め、真に臨床的価値の高い薬剤の適正評価を求めている。また、緊急の補正予算による機器更新・老朽施設更新の原資を確保するほか、地域医療構想のために、地域医療が弱体化しないように、過疎・離島や大学の医師派遣機能に配慮した加算の新設を求めている。同じく大学病院団体側は「このままでは高度医療・人材育成・研究の基盤が損なわれる」とし、診療報酬と公的支援の両輪による早期の資金手当てを求めている。今後、患者負担・給付と負担の議論が行われ、次年度の改定を前に政府で社会保障費について検討される見込み。 参考 1） 令和6年度地方公営企業等決算の概要（総務省） 2） 「令和6年度大学病院の経営状況」（国立大学病院長会議） 3） 全国の公立病院、24年度は過去最大の赤字 人件費増が重荷に（日経新聞） 4） 病院経営がさらに悪化、「かなり深刻」四病協調査 6月単月で（CB news） 5） 国立大病院の赤字、今年度は過去最大400億円超の見通し 物価高や人件費上昇（産経新聞） 6） 81大学病院の経常赤字は昨年より悪化、計508億円の赤字に（日経メディカル） 7） 2024年度に大学病院全体で「508億円の経常赤字」、22年度比で医薬品費が14.4％増、診療材料費が14.1％増と経営圧迫－医学部長病院長会議（Gem Med） 3．機能強化型在支診・在支病を再定義へ　緊急往診・看取りなどの評価へ／中医協厚生労働省は、10月1日に開かれた中央社会保険医療協議会（中医協）の総会で、2026年度改定に向け在宅医療の評価見直しを議論した。2020年から2040年にかけて、85歳以上の救急搬送は75％増加し、85歳以上の在宅医療需要は62％増加することが見込まれ、これに対して在宅医療の質的な充実が求められている。連携型の機能強化型在支診・在支病について、24時間往診体制の「実質的な貢献度」に応じた評価を導入すべきだと支払側が主張する一方、診療側は撤退誘発を懸念し、反対した。厚労省提示のデータでは、連携型在支診の往診体制時間は「常時」と「極めて短い」で二極化しており、緊急往診・看取り実績は在宅緩和ケア充実加算の要件超えが多数認められ、重症患者比率が高い施設も一定数あった。これらを踏まえ、（1）地域の中核として、十分な医師配置を行い、在宅での看取りや重症対応を実施して他機関を支援し、さらに医育機能も担う在宅医療機関を評価すること、（2）在宅緩和ケア充実加算を統合して再設計すること、の2点を主要論点として位置付けた。一方、診療側は、要件を強化したり医育機能を加算の要件に組み込んだりする案に反対を示した。併せて、包括的支援加算の算定にばらつきが生じていることから、要介護度の低い患者の割合を報酬に反映させる支払側の提案に対して、診療側は「要介護度が低くても、通院困難で在宅医療が必要な患者が多数存在する」ため、要介護度のみに着目した評価に反対した。へき地診療所については、派遣元が時間外対応を担う場合に在医総管・施設総管を算定できるようにする方向で双方が賛同した。さらに、退院直後の訪問栄養食事指導を新たに評価することも検討し、入退院支援から急変対応・看取りに至るまで在宅医療を整備し、評価にメリハリを付ける方針を、改定の論点として示した。今後、これらの論点についてさらに検討の上、来年度の改定に盛り込まれる見込み。 参考 1） 中央社会保険医療協議会 総会（厚労省） 2） 在宅医療及び医療・介護連携に関するワーキンググループにおける検討事項等について（同） 3） 訪問診療の報酬に「患者の状態」反映、厚労省案 要介護度低い割合など（CB news） 4） 「在宅医療及び医療・介護連携に関するワーキンググループ」の初会合が開催（日経メディカル） 5） 24時間往診体制への貢献度に応じた評価に意見が分かれる（同） 4．周産期・小児医療の集約化が本格議論へ、地域単位での再編を／厚労省厚生労働省は、10月1日に「小児医療及び周産期医療の提供体制等に関するワーキンググループ」を開催し、少子化と医師偏在の進行を踏まえ、周産期医療と小児医療の提供体制を抜本的に見直す方針を示した。従来の二次医療圏にこだわらず、地域の実情に応じて柔軟に医療圏を設定し、分散した医療資源を集約化する方向性である。小児医療・周産期医療のワーキンググループ（WG）で論点が示され、2025年度末までに一定の取りまとめを行う見通し。周産期医療では、ハイリスク分娩に限らず、一般的な分娩を含む医療圏の再編が検討される。出産件数の減少により、分娩取扱施設は全国で減少傾向にあり、とくに地方では産婦人科医や小児科医、助産師の確保が課題となっている。厚労省は、263ヵ所ある周産期医療圏を再構築し、妊婦健診や産後ケアを担う施設との連携を強化するとともに、周産期母子医療センターの整備や無痛分娩の安全提供体制も検討課題とした。参加した委員からは出生数が減ると分娩を取り扱う医療機関の経営が成り立たなくなるとの指摘もあり、さらに分娩施設の急減は安全確保に影響する可能性があり、早期の結論が求められている。一方、小児医療では、全国1,690病院のうち約48％が常勤小児科医2人以下にとどまり、医療資源の薄い分散配置が明らかとなった。厚労省は「小児医療圏」単位での集約化・重点化を提案し、2030年度から始まる第9次医療計画で具体化する考えを示した。小児医療圏は現行306ヵ所で、救急機能を含め常時小児診療を提供できる体制の確保を求める方針。また、地域で小児科の診療所が不足する場合には、病院の小児科が一般診療に参加し、内科医との連携やオンライン診療、「#8000」電話相談などを組み合わせて医療提供体制を維持する方策も提示された。厚労省は、今後の議論を通じて、人口減少下でも「安全に産み育てられる地域医療体制」の再構築を進める方針である。 参考 1） 第1回小児医療及び周産期医療の提供体制等に関するワーキンググループ（厚労省） 2） 常勤小児科医2人以下の病院が約半数 厚労省（CB news） 3） 周産期医療、ハイリスク分娩以外も集約化へ 年度末をめどに取りまとめ 厚労省（同） 5．医療事故調査制度創設10年、医療事故判断のプロセスを明文化へ／厚労省厚生労働省は、10月1日に開いた「医療事故調査制度等の医療安全に係る検討会」で、医療事故調査制度の創設から10年を迎えるのに合わせ、医療機関が医療事故を判断する体制や手順を自ら定め、医療安全管理指針に明記する方針を示した。患者の予期せぬ死亡が「医療に起因するか」について医療機関と遺族が対立する事例が相次いでおり、判断の質と透明性を高める狙いがある。同制度は2015年に導入され、病院や診療所、助産所で医療に起因する、またはその疑いがある予期せぬ死亡が発生した場合、第三者機関への報告を義務付けている。しかし、事故に該当するかの判断を管理者が単独で行うことが多く、施設間で判断基準にばらつきがあった。今回の見直しでは、全死亡例を対象としたスクリーニング体制を構築し、疑義がある場合の検討過程を記録として残すことを求める。新たな指針では、医療事故に該当するかの検討を行う際の工程や、遺族からの申し出に応じて再検討する仕組みを明文化する。さらに、判断に至った理由、遺族への説明経過などを保存し、事後検証可能な形で管理することを義務付ける方針。また、厚労省は、管理者に対して医療事故調査制度の研修受講を促すとともに、未修了の場合は修了者である医師や看護師など実務担当者が支援できる体制を整えるとした。日本病院会の岡 俊明副会長は、「全死亡例を対象にスクリーニングし、判断根拠を明確に残すことが制度の信頼性向上につながる」と述べている。同制度は今年3月末までに3,338件の報告があり、厚労省は今後、関連指針の改訂を進める方針。 参考 1） 第4回医療事故調査制度等の医療安全に係る検討会（厚労省） 2） 医療事故の判断、指針明記へ 遺族対応も、調査制度創設10年（共同通信） 3） 医療事故の判断プロセス、安全管理指針に明記へ 判断理由の記録も保存を 厚労省（CB news） 6．有料老人ホーム、囲い込み禁止へ 登録制で参入規制強化へ／厚労省厚生労働省は、10月3日に「有料老人ホームにおける望ましいサービス提供のあり方に関する検討会」を開き、有料老人ホームをめぐる規制強化の方針を示した。中重度の要介護者や医療ケアが必要な高齢者を受け入れる施設の一部について、現行の「届け出制」から「登録制」へ移行する方向で検討を進める。事業計画の不備や虐待などの行政処分歴がある事業者の参入を拒否できる仕組みを設け、質の担保と安全性確保を狙う。これまで届け出制では、行政が開設を拒めないことから、不適切な事業者が参入し、給与未払い・集団退職・転居強要などのトラブルも相次いだ。登録制では、参入要件を満たさない事業者に対し、開設制限をかけることが可能になる。同時に、介護サービス事業者との「囲い込み」の是正も進める。住宅型ホームで、入居契約時に提携する居宅介護支援事業所や介護サービスの利用を条件としたり、家賃優遇などで自法人サービスを誘導したりする行為を禁止する。さらに、かかりつけ医やケアマネジャーの変更を迫る行為も明確に禁止される。厚労省は、契約の透明化と利用者の選択権を守る観点から、契約締結・ケアプラン作成手順のガイドライン整備を義務付け、行政が事後的にチェックできる仕組みを設ける方針。今後、パブリックコメントを経て報告書をまとめ、老人福祉法改正を視野に制度化を進める。医療現場への影響としては、入居者の医療的ケア連携が明確化され、外部医師の関与が阻まれるリスクが減る点が挙げられる。今後は、地域医療連携室や在宅医が入居後も継続的に介入できる体制が求められ、医療と介護の分断是正に資する動きとなりそうだ。 参考 1） 有料老人ホームにおける望ましいサービス提供のあり方に関する検討会 とりまとめ素案（厚労省） 2） 重度者向け老人ホームに登録制検討 厚労省、質懸念なら参入拒否（日経新聞） 3） 老人ホーム「囲い込み」是正 ケアマネ変更の誘導・強要を禁止 厚労省 ルール厳格化へ（JOINT） 4） 有料老人ホーム、家賃優遇の条件付け禁止へ「囲い込み」対策 厚労省（CB news）

　『肺癌診療ガイドライン2024年版』において、PS0～1の進展型小細胞肺がん（ED-SCLC）の標準治療は、プラチナ製剤/エトポシド併用療法＋PD-L1阻害薬であるが1）、PS不良例での有効性・安全性は明らかになっていない。そのため、PS2ではプラチナ製剤＋エトポシドまたはイリノテカン併用療法、PS3ではカルボプラチン＋エトポシド療法またはsplit PE療法が標準治療とされている1）。そこで、PS2～3のED-SCLC患者を対象に、デュルバルマブ＋カルボプラチン＋エトポシドの有効性・安全性を検討する国内第II相単群試験「NEJ045A試験」が実施された。その結果、PSに応じて用量調節を行うことで、半数以上が導入療法を完遂し、良好な治療成績が得られた。欧州呼吸器学会（ERS Congress 2025）において、渡部 聡氏（新潟大学医歯学総合病院 呼吸器・感染症内科）が本試験の結果を報告した。なお、本結果はLancet Respiratory Medicine誌オンライン版2025年9月28日号に同時掲載された2）。試験デザイン：国内第II相単群試験対象：未治療のPS2～3、20歳以上のED-SCLC患者投与方法：［PS2集団］デュルバルマブ（1,500mg）＋カルボプラチン（AUC4）＋エトポシド（80mg/m2）を3～4週ごと4サイクル※→デュルバルマブ（1,500mg）を4週ごと（43例）［PS3集団］デュルバルマブ（1,500mg）＋カルボプラチン（AUC3）＋エトポシド（60mg/m2）を3～4週ごと4サイクル※→デュルバルマブ（1,500mg）を4週ごと（13例）評価項目：［主要評価項目］忍容性（4サイクルの導入療法の完遂割合）［副次評価項目］中央判定に基づく奏効割合（ORR）、全生存期間（OS）、1年OS率、無増悪生存期間（PFS）、PSの改善、安全性※：2サイクル目以降は、カルボプラチンAUC5、エトポシド100mg/m2まで増量可とした　主な結果は以下のとおり。・対象患者の年齢中央値は、PS2が74歳（四分位範囲：69～77）、PS3が73歳（同：72～78）で、男性がそれぞれ74％、92％であった。併存疾患を有する割合はそれぞれ65％、69％であった。・主要評価項目である4サイクルの導入療法の完遂割合は、PS2が66.7％、PS3が50.0％であった。いずれも事前に規定した基準（PS2：33％、PS3：20％）を上回り、主要評価項目が達成された。・OS中央値は、PS2が11.3ヵ月、PS3が5.1ヵ月であった。1年OS率はそれぞれ50.0％、18.2％であった。・PFS中央値は、PS2が4.8ヵ月、PS3が4.6ヵ月であった。・ORRは、PS2が52.4％、PS3が45.5％であった。・PSが改善した患者の割合は、PS2が55％、PS3が46％であった。・PSの改善の有無別にみたOS中央値は、PSが改善した集団が9.2ヵ月、PSの改善がみられなかった集団が7.0ヵ月であり、両集団に有意差はみられなかった。・導入療法の完遂の有無別にみたOS中央値は、完遂集団が15.0ヵ月、未完遂集団が3.8ヵ月であり、完遂集団が良好であった（p＜0.001、post-hoc解析）。・Charlson Comorbidity Index（CCI）別にみたOS中央値は、CCI＝0集団が13.9ヵ月、CCI≧1集団が4.8ヵ月であり、CCI＝0集団が良好であった（p＝0.012、post-hoc解析）。・Grade3以上の治療関連有害事象の発現割合は93％（PS2：93％、PS3：92％）であった。G-CSF製剤の予防的投与は41％に行われたが、発熱性好中球減少症は16％（それぞれ12％、31％）に発現した。貧血は14％（それぞれ12％、23％）に発現した。　本試験結果について、渡部氏は「治療上の課題の多いPS不良の患者に対し、化学療法に免疫チェックポイント阻害薬を上乗せすることを支持するものである」とまとめた。

　家庭血圧を測定しようとする人の中には、インターネットの画像検索で測定方法を知ろうとしている人がいるかもしれないが、新たな研究によると、その調べ方は要注意なようだ。ネット上に存在する血圧測定シーンの写真の大半が、正しい測定方法を示していないとする論文が、「Hypertension」に9月8日掲載された。　この研究は、ニューサウスウェールズ大学（オーストラリア）のAletta Schutte氏らによるもので、ネット上にある血圧測定写真のうち、正しい測り方を示した写真は7枚中1枚に過ぎないことが明らかになった。論文の上席著者である同氏は、「半分程度は正確な測定法を示しているだろうと考えていたが、結果は予想よりも悪かった。人々は、文章の説明よりも画像の方をよく覚えている傾向がある。これは画像優位性効果と呼ばれるものだ。ネット上の誤った血圧測定画像は、この効果を介して、公衆衛生に深刻な影響を及ぼす可能性がある」と語っている。　研究者らによると、近年は家庭血圧測定の重要性が高まっており、臨床ガイドラインでは家庭血圧のデータを患者と医師で共有し、血圧管理を進めることが推奨されているという。それにもかかわらず、家庭血圧計を持っている人の中で、「正しい測定方法を教わったことがある」と回答したのは5人に1人にも満たないという報告があり、多くの人はネット情報を頼りにしているのが実情のようだ。　Schutte氏らの研究では、11種類の画像検索サイトで「血圧測定」という用語で検索をかけ、ヒットした1,100枚以上の写真を分析した。その結果、正しい方法で測定している画像は、わずか14％だった。臨床ガイドラインと照らし合わせると、主に以下のような点が誤りと判断された。・背筋を伸ばして椅子に座っていない（73％）・前腕全体を平らな面やテーブルの上に置いていない（55％）・上腕式電子血圧計ではなく、手動ポンプ式の血圧計を用いている（52％）・足を床に着けずに、ぶらぶらさせている（36％）・腕の中央を心臓と同じ高さにしていない（19％）・測定中に会話をしている（18％）・足を組んで座っている（13％）・測定用のカフを衣服の上から巻いている（12％）・座位ではなく、立ったり横になったりして測定している（5％）　興味深いことに、家庭血圧の測定シーンよりも、診察室内での医療従事者による測定シーンの方が、正しい写真が少なかった。具体的には、前者は約25％が正確だったのに対し、後者はその割合が約8％だった。Schutte氏によると、大学や著名な医療機関のサイトでさえ、不正確な画像を使用しているとのことだ。同氏は、「不正確な測定方法では、真の血圧値より高すぎたり低すぎたりする結果が表示されるため、誤った血圧管理に陥る危険がある」と警告している。

増田 慎三 氏（教授）福井 由紀子 氏（特定助教）石井 慧 氏（助教）服部 響子 氏（医員）樋上 明音 氏（大学院生）講座の基本情報医局独自の取り組み・特徴私たちの診療科は、先進的な乳腺診療を推進し、一人ひとりに寄り添う信頼の医療を目指しています。乳がんは最も罹患率が高く、検診、ブレストアウェアネスの普及により、早期の非浸潤がんの段階で発見される機会も増えています。生物学的特徴に関する研究、薬物療法を中心とした集学的かつ個別化治療の進歩から、治療成績は向上しています。乳腺専門医は、診断から手術、薬物療法、フォローアップと長年にわたり、患者さんのトータルヘルスケアを担います。ガイドラインに準拠した標準治療の枠を超え、さまざまなエビデンスに、多様な経験と知識の涵養により、その考動プロセスを実際の診療に適応し、コンセンサスを構築する姿勢もまさしく私たちの特徴です。“よりよい生活“を目標とした臨床試験や、新規薬剤の開発治験を進めるとともに、大学院生はスタッフとのチーム制で、診療に有益なシーズ（種）を求めて、自由な発想で基礎研究にも取り組んでいます。斬新かつ安心感のある診療を通して、多くの方に笑顔をお届けできればと願っています。次世代の育成に貢献患者数増、複雑化する乳がん治療を担う乳腺専門医やそれを支えるメディカルスタッフがまだまだ不足している状況です。京都大学医学部の「自由の学風」にあるように、全国からbreast oncologyに興味を持つ個性豊かな若い世代が集うことを期待しています。新しい柔軟なアイデアを取り込みながら、ぜひ一緒に未来の乳腺診療を創造していきましょう。次世代育成を通して、がん医療の進歩に少しでも貢献したいと思います。同医局でのがん診療/研究のやりがい、魅力関連病院での臨床、大学院での研究生活を経て、現在は大学病院で臨床と研究を行っています。臨床、研究の両方の面から乳がん医療に取り組めることに、大きな充実感を得ています。臨床カンファレンスでは、乳腺外科に加え、病理診断科、放射線診断科、放射線治療科、腫瘍内科の先生方と検査所見や治療方針を1例1例検討しています。標準治療にとどまらず、最新のエビデンスや臨床試験を取り入れた治療が可能な環境です。また骨転移や脳腫瘍、irAE、cardio-oncology、遺伝性腫瘍、リンパ浮腫などの専門ユニットも充実しており、病院全体で最適な医療提供を目指せることも魅力です。そして、臨床で得た課題を研究に展開しています。総合大学だからこそ分野横断的な研究アプローチも可能で、研究成果を患者さんに還元できることに非常にやりがいを感じています。医局の雰囲気は和やかでありながら、互いに高め合える素晴らしいチームです。患者さんに寄り添い、最適な乳がん医療を目指す仲間をお待ちしています。カンファレンスの様子力を入れている治療／研究テーマ乳腺再生に関する基礎的な実験を行っています。また、AIを活用した高精度の画像診断や、医師の診療を支援するシステムの構築にも取り組んでいます。古典的な基礎実験から最先端のシステム開発まで幅広い領域を扱い、さまざまな角度から新しい世界にアプローチしています。医局の雰囲気・魅力カンファレンスではスタッフ・若手を問わず、自由に意見を述べられる雰囲気があります。根拠や考え方を建設的に精査しながら議論を深めています。臨床試験の結果をただ当てはめるのではなく、分子レベルの考察や臨床試験の背景まで踏まえ、「この患者さんに最適かどうか」を分け隔てなく話し合える土壌があります。また、多くの臨床試験を経験できる数少ない医局の1つであり、乳がん診療の最前線に触れることができます。医学生／初期研修医へのメッセージ女性の罹患率が最も高いにもかかわらず、専門医が非常に少ない乳腺外科。治療開発は日進月歩で進み、専門性はますます高くなっています。やりがいだけでなく、クリニック外来や中核病院勤務、緩和治療など、ライフイベントや希望に合わせて多様な働き方が可能です。京大乳腺外科で共に世界の最先端を走りましょう！これまでの経歴と同医局を選んだ理由これまでは大学病院で専攻医として研鑽を積んだ後、福井赤十字病院、京都市立病院で勤務してきました。同医局を選んだ理由としては、大学病院と都市部・地域の基幹病院の両方で、医師として幅広い経験ができる環境が整っているからです。大学病院の研修の特徴としては、乳がんユニット、病理・画像診断、乳房再建、骨転移、HBOC、cardio-oncologyなど多彩な専門カンファレンスを通じて、各分野のエキスパートから実践的な研修を受けることが可能です。また、プロジェクションマッピングによる蛍光ガイド下リンパ節生検や乳房専用PET、FES PETなどの最先端の手術手技や画像診断装置に触れることもできます。治験や臨床試験にも積極的に関わり、新薬に早期から触れることも可能です。都市部・地域の基幹病院でも、診断から治療、緩和ケアまで一貫した研修を受けることができます。いずれの研修先も診療科が充実しており、薬物療法に伴う副作用にも安心して対応できる体制が整っています。来年は大学院進学予定で、臨床で感じた疑問を深く探究し、今後の診療に活かしていければと考えております。これまでの経歴と同医局を選んだ理由京都大学でレジデントとして経験を積んだ後、市中病院で多くの患者さんと向き合ってきました。主治医として診療を重ねる中、一定の臨床経験を積んだ今、自分の知見をさらに広げ、より広い視野で乳がん診療に取り組む力を身につけたいと考え、大学院進学を決意しました。京都大学を選んだ理由は、臨床で抱いた疑問を基礎と臨床の両面から深く探求できる恵まれた研究環境があると感じたためです。入学後は、専門性の高い先生方のご指導のもと、自分の興味を形にする機会に恵まれ、大変充実した日々を送っています。昨年出産し、現在は育児中ですが、医局の理解ある環境で柔軟に対応いただき、安心して研究に専念できています。臨床とは異なる難しさと面白さを感じながら学びを深めており、この経験を活かして将来的には臨床と研究をつなぐ役割を果たしたいと考えています。京都大学大学院医学研究科　乳腺外科学（附属病院　乳腺外科）住所〒606-8507　京都市左京区聖護院川原町54問い合わせ先nyusen@kuhp.kyoto-u.ac.jp医局ホームページ京都大学医学部附属病院　乳腺外科京都大学大学院医学研究科　乳腺外科学専門医取得実績のある学会日本外科学会日本乳癌学会日本臨床腫瘍学会日本乳房オンコプラスティックサージャリー学会日本リンパ浮腫学会研修プログラムの特徴（1）豊富なエキスパートによる専門カンファレンスでのトレーニングとフィードバックが可能です。（2）研究活動・学会発表の支援体制が充実しています。（3）大学病院と地域連携施設の両方で幅広い臨床経験を積むことができます。（4）近畿各府県および静岡県主幹の乳腺カリキュラムと、京都大学乳腺カリキュラムの協働により、体系的かつ包括的な専門研修を受けることができます。画像を拡大する

＜先週の動き＞ 1.風疹流行から10年 ワクチン推進で日本が「排除」認定／WHO 2.全国で「マイナ救急」導入、救急現場で医療情報を共有可能に／消防庁 3.分娩可能な病院は1,245施設に、34年連続減少／厚労省 4.高額レセプトの件数が過去最高に、健康保険組合は半数近くが赤字／健保連 5.アセトアミノフェンと自閉症 トランプ大統領の発表で懸念拡大／米国 6.救急搬送に選定療養費 軽症患者が2割減、救急車の適正利用進む／茨城・松阪 1．風疹流行から10年 ワクチン推進で日本が「排除」認定／WHO厚生労働省は9月26日、「わが国が風疹の『排除状態』にあると世界保健機関（WHO）西太平洋地域事務局から認定を受けた」と発表した。「排除」とは、国内に定着した風疹ウイルスによる感染が3年間確認されないことを指し、わが国では2020年3月を最後に土着株の感染例が報告されていなかった。風疹は、発熱や発疹を引き起こす感染症で、妊婦が感染すると先天性風疹症候群を発症した子供が生まれるリスクがある。国内では2013年に約1万4千人が感染し、2018～19年にも流行が発生。過去には妊婦の感染により、45例の先天性風疹症候群が報告されていた。流行の中心は予防接種の機会がなかった40～50代の男性であり、国は2019年度からこの世代を対象に無料の抗体検査とワクチン接種を実施した。その結果、2021年以降は年間感染者数が10人前後に抑えられ、感染拡大は収束した。今回の認定はこうした取り組みの成果を示すもので、厚労省は「引き続き適切な監視体制を維持し、ワクチン接種を推進する」としている。一方で、海外からの輸入例は依然としてリスクが残る。今後も免疫のない世代や妊婦への周知徹底が課題となる。風疹排除はわが国の公衆衛生政策の大きな成果だが、維持のためには医療現場と行政が協力し続ける必要がある。 参考 1） 世界保健機関西太平洋地域事務局により日本の風しんの排除が認定されました（厚労省） 2） 風疹の土着ウイルス、日本は「排除状態」とWHO認定…2020年を最後に確認されず（読売新聞） 3） WHO 日本を風疹が流行していない地域を示す「排除」状態に認定（NHK） 4） 日本は風疹「排除状態」、WHO認定 土着株の感染例確認されず（朝日新聞） 2．全国で「マイナ救急」導入、救急現場で医療情報を共有可能に／消防庁救急現場での情報確認を迅速化する「マイナ救急」が、10月1日から全国の消防本部で導入される。マイナンバーカードと健康保険証を一体化した「マイナ保険証」を活用し、救急隊員が、患者の受診歴や処方薬情報を即時に確認できる仕組みである。患者本人や家族が説明できない状況でも、カードリーダーで情報を読み取り、オンライン資格確認システムに接続して必要な医療情報を閲覧できるようになる。これにより、救急隊は持病や服薬を把握した上で適切な搬送先を選定し、受け入れ先の医療機関では治療準備を事前に進めることが可能となる。患者が意識不明の場合には、例外的に同意なしで情報参照が認められる。2024年5月から実施された実証事業では、救急隊員から「服薬歴の把握が容易になり、搬送判断に役立つ」との評価が寄せられた。わが国では高齢化に伴い、多疾患併存やポリファーマシーの患者が増加している。救急現場での服薬歴不明は治療遅延や薬剤相互作用のリスクにつながるため、本制度は臨床現場の安全性向上に資する。その一方で、救急時に確実に活用するためには、患者自身がマイナ保険証を常時携帯することが前提となる。厚生労働省と消防庁は「とくに高齢者や持病のある方は日頃から携帯してほしい」と呼びかけている。マイナ保険証の登録件数は、2025年7月末時点で約8,500万件に達しているが、依然として所持率や利用登録の偏りは残る。医師にとっては、救急現場から搬送される患者情報がより早く共有されることで、初期対応の迅速化や医療安全の強化が期待される。他方、情報取得の精度やシステム障害時の対応など、運用上の課題にも注意が必要となる。「マイナ救急」は、地域を越えて情報を共有し、救急医療の質を底上げする国家的インフラの一環であり、今後の運用実績を踏まえ、医療DXの具体的成果として浸透するかが注目される。 参考 1） あなたの命を守る「マイナ救急」（総務省） 2） 救急搬送時、マイナ保険証活用 隊員が受診歴など把握し適切対応（共同通信） 3） 「マイナ救急」10月から全国で 受診歴や服用薬、現場で確認（時事通信） 3．分娩可能な病院は1,245施設に、34年連続減少／厚労省厚生労働省が公表した「令和6年医療施設（動態）調査・病院報告」によれば、2024年10月1日現在、全国の一般病院で産婦人科や産科を掲げる施設は計1,245施設となり、前年より9施設減、34年連続の減少で統計開始以来の最少を更新した。小児科を有する一般病院も2,427施設と29施設減少し、31年連続の減少となった。全国的に病院数そのものが減少傾向にあり、とくに周産期・小児医療を担う診療科の縮小は地域医療体制に大きな影響を及ぼすとみられる。調査全体では、全国の医療施設総数は18万2,026施設で、うち活動中は17万9,645施設。病院は8,060施設で前年比62施設の減、一般病院は7,003施設と62施設の減、診療所は10万5,207施設で微増、歯科診療所は6万6,378施設で440施設の減となった。病床数でも全体で約1万4,663床減少し、とくに療養病床と一般病床が減少した。病院標榜科の内訳をみると、内科（92.9％）、リハビリテーション科（80.5％）、整形外科（69.1％）が多い一方で、小児科は34.7％、産婦人科15.0％、産科2.8％にとどまる。産婦人科と産科を合わせた比率は17.8％であり、地域により分娩を担う施設が極端に限られる状況が続いている。また、病院報告では、1日当たりの外来患者数が前年比1.7％減の121万2,243人と減少した一方、在院患者数は113万3,196人で0.8％増加し、平均在院日数は25.6日と0.7日短縮した。医療需要は依然高水準である一方で、入院期間短縮と医療資源の集約化が進む姿が浮かんだ。今回の結果は、産科・小児科医師の偏在や医師不足が長期的に続いている現実を裏付けるものであり、医師にとっては、地域における出産・小児救急の受け皿が細り続ける中で、救急搬送の広域化や勤務負担の増大が避けられない。各地域での分娩体制再編や周産期医療ネットワーク強化の重要性が一層高まっている。 参考 1） 令和6年医療施設（動態）調査・病院報告の概況（厚労省） 2） 産婦人科・産科が最少更新 34年連続、厚労省調査（東京新聞） 3） 産婦人科・産科がある病院1,245施設に、34年連続の減少で最少を更新 厚労省調査（産経新聞） 4．高額レセプトの件数が過去最高に、健康保険組合は半数近くが赤字／健保連健康保険組合連合会（健保連）は9月25日、「令和6年度 高額医療交付金交付事業における高額レセプト上位の概要」を発表した。1ヵ月の医療費が1,000万円を超える件数は2,328件（前年度比＋8％）で10年連続の最多更新となり、過去10年で6倍超に増加した。上位疾患の約8割は悪性腫瘍で、CAR-T療法や遺伝子治療薬などの登場が背景にある。最高額は約1億6,900万円で、単回投与型の薬剤を用いた希少疾患治療が占めた。これらの薬剤は患者に新たな治療選択肢を提供し、長期生存やQOL改善につながる一方で、健保組合の財政に直結する。健保連の制度により高額事例は共同で負担される仕組みだが、件数増加は拠出金を押し上げ、結果として保険料率や現役世代の負担増につながる。実際に2024年度の平均保険料率は9.31％と過去最高となり、1/4の組合は「解散ライン」とされる10％を超えた。臨床現場にとっても影響は現実に及ぶ。新規薬剤を希望する患者からの説明要請が増えており、医師は「なぜこの薬が高額なのか」「自分に適応があるのか」「高額療養費制度でどこまで自己負担が軽減されるのか」といった質問に直面している。加えて、長期投与が前提となる免疫療法や分子標的薬では、累積コストや再投与リスクについても説明が欠かせない。患者や家族が治療継続の是非を判断する際、経済的側面を含めた十分な情報提供が求められる。今後は、がん免疫治療の投与拡大、希少疾患への新規遺伝子治療薬導入などにより、高額レセプトはさらに増加すると予測される。薬価改定で一定の調整は行われるが、医療費全体に占める薬剤費の比重は確実に高まり、制度改革や患者負担の見直し議論は避けられない。現場の医師には、エビデンスに基づく適正使用とともに、経済的影響を含めた説明責任がより重くのしかかる局面にある。 参考 1） 令和6年度 高額医療交付金交付事業における高額レセプト上位の概要（健保連） 2） 高額レセプト10年連続で最多更新 24年度は2,328件 健保連（CB news） 3） 「1,000万円以上」の高額医療8％増 費用対効果の検証不可欠（日経新聞） 4） 綱渡りの健康保険 組合の4分の1、保険料率10％の「解散水準」に（同） 5） 健保1,378組合の半数近く赤字、保険料率が過去最高の月収9.3％…1人あたりの年間保険料54万146円（読売新聞） 6） 健保連 昨年度決算見込み 全体は黒字も 半数近くの組合が赤字（NHK） 5．アセトアミノフェンと自閉症 トランプ大統領の発表で懸念拡大／米国米国トランプ大統領は9月22日、解熱鎮痛薬アセトアミノフェン（パラセタモール）が「妊婦で自閉スペクトラム症（ASD）リスクを大幅に上げる」として服用自粛を促した。これに対し、わが国の自閉スペクトラム学会は「十分な科学的根拠に基づく主張とは言い難い」と懸念を表明している。米国産科婦人科学会（ACOG）も「妊娠中に最も安全な第一選択肢」と反論。WHO、EU医薬品庁、英国規制当局はいずれも「一貫した関連は確認されていない」とし、現行推奨の変更不要とした。一方、米国の現政権は葉酸関連製剤ロイコボリンのASD治療薬化にも言及したが、大規模試験の根拠は乏しい。わが国の医療現場にも余波は広がり、妊婦・家族からの不安相談が増加する懸念や、自己判断での服用中止による解熱の遅延、SNS起点の誤情報拡散が想定されている。妊娠中の高熱は、胎児に不利益を与え得るため、わが国の実務ではアセトアミノフェンは適応・用量を守り「必要最小量・最短期間」で使用するのが原則となっている。他剤（NSAIDs）は妊娠後期で禁忌・慎重投与が多く、安易な切り替えは避けるべきとされる。診療現場では、現時点で因果を支持する一貫した証拠はないこと、高熱の速やかな改善の利点、自己中断せず受診・相談すること、市販薬も含む総服薬量の確認を丁寧に説明することが求められる。ASDの有病増加には、診断基準変更やスクリーニング拡充も影響し、単一因子で説明できない点もあり、過度な警告は受療行動を阻害し得る。医師には、ガイドラインや専門学会の公的見解に基づく対応が求められる。 参考 1） 自閉症の原因と治療に関するアメリカ政府の発表に関する声明（自閉スペクトラム学会） 2） WHO アセトアミノフェンと自閉症「関連性は確認されず」（NHK） 3） トランプ政権“妊婦が鎮痛解熱剤 自閉症リスク高” 学会が反対（同） 4） トランプ氏「妊婦の鎮痛剤、自閉症リスク増」主張に日本の学会が懸念（日経新聞） 5） 解熱剤と自閉症の関連主張 トランプ大統領に批判集中（共同通信） 6） 「鎮痛剤が自閉症に関係」 トランプ政権が注意喚起へ（時事通信） 6．救急搬送に選定療養費 軽症患者が2割減、救急車の適正利用進む／茨城・松阪救急搬送の「選定療養費」徴収を導入した2つの自治体で、適正利用の進展が確認された。三重県松阪地区では、2024年6月～2025年5月に基幹3病院で入院に至らなかった救急搬送患者の一部から7,700円の徴収を開始した。1年間の救急出動は1万4,184件で前年同期比－10.2％、搬送件数も－10.6％。軽症率は55.4％から50.0％へ－5.4ポイント、1日50件以上の多発日は86から36日へ減少した。搬送1万4,786人（乳幼児193人を含む）のうち帰宅は7,585人（51.3％）、徴収は1,467人（全体の9.9％）。疼痛・打撲・めまいなどが多かった。並行して1次救急（休日・夜間応急診療所）受診が31％、救急相談ダイヤル利用が34％増え、受診先の振り分けが進んだ。茨城県の検証（2025年6～8月）でも、対象22病院の徴収率は3.3％（673/20,707）と限定的ながら、県全体の救急搬送は－8.3％、うち軽症などは－19.0％、中等症以上は＋1.7％と、救急資源の選別利用が進んだ。近隣5県より減少幅が大きく、呼び控えによる重症化や大きなトラブルの報告は認められなかった。なお、電話相談で「出動推奨」だった例は徴収対象外とし、誤徴収は月1件程度で返金対応としている。現場の医師は、徴収対象と除外基準の周知徹底、乳幼児や高齢者などへの配慮のほか、1次救急・電話相談との連携による適正振り分け、会計時の説明の一貫性などが課題となる。今後は「安易な利用抑制」と「必要時にためらわず利用できる安心感」の両立を、医師と行政が協働して救急現場に反映させることが問われている。 参考 1） 救急搬送における選定療養費の徴収に関する検証の結果について（概要版）（茨城県） 2） 一次二次救急医療体制あり方検討について（第四次報告）（松阪市） 3） 軽症者の救急搬送19％減 茨城県が「選定療養費制度」を検証（毎日新聞） 4） 選定療養費 軽症搬送、前年比2割減 6～8月 茨城県調査「一定の効果」（茨城新聞） 5） 救急搬送の一部患者から費用徴収、出動件数は1年間で10.2％減 松阪市「適正利用が進んだ」（中日新聞） 6） 救急車「有料化」で出動数1割減 「持続可能な医療に寄与」と松阪市（朝日新聞）

【9月29日　世界ハートの日（世界心臓デー）】〔由来〕全世界で毎年、心臓血管病（心臓病や脳卒中など）で1,750万人の命が失われており、2030年にはその数は2,300万人に達すると予測されている。こうした中で世界心臓連合（World Heart Federation）は、2000年から心疾患を予防啓発することを目的に、毎年9月29日を「世界ハートの日」と定め、世界規模の心臓血管病予防キャンペーンを展開している。この日を中心にフォーラムやイベントが各地で開催されている。関連コンテンツ心不全バイオマーカー【診療よろず相談TV】Dr.ヒロのドキドキ心電図マスター女性を悩ます第3の狭心症や循環器障害の指標とは／日本循環器協会循環器病予防に大きく寄与する2つの因子／国立循環器病研究センター冠動脈疾患の一次予防に関する診療ガイドライン、11年ぶりに改訂／日本循環器学会

HFpEF/HFmrEF診療の新たな潮流『2025年改訂版心不全診療ガイドライン』（日本循環器学会/日本心不全学会合同ガイドライン）は、左室駆出率の保たれた心不全（HFpEF）および軽度低下した心不全（HFmrEF）の診療における歴史的な転換点を示すものであった。長らく有効な治療法が乏しかったこの領域は、SGLT2阻害薬（エンパグリフロジン［商品名：ジャディアンス］またはダパグリフロジン［同：フォシーガ］）や非ステロイド型ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（nsMRA）、GLP-1受容体作動薬（セマグルチド［同：ウゴービ皮下注］、チルゼパチド［同：マンジャロ］）＊といった医薬品の新たなエビデンスに基づき、生命予後やQOLを改善しうる治療戦略が確立されつつある新時代へと突入した。本稿では、最新心不全診療ガイドラインの要点も含め、HFpEF/HFmrEF診療の新たな潮流を概説する。＊セマグルチドは肥満症のLVEF≧45%の心不全患者へ、チルゼパチドは肥満症のLVEF≧50%の心不全患者に投与を考慮する定義と病態の再整理ガイドラインでは、Universal Definition and Classification of Heart Failure＊＊に準拠し、左室駆出率（LVEF）に基づく分類が踏襲された。HFpEFはLVEFが50％以上、HFmrEFは41～49％と定義される。とくにHFpEFは、高齢化を背景に本邦の心不全患者の半数以上を占める主要な表現型となっており、高齢、高血圧、心房細動、糖尿病、肥満など多彩な併存症を背景とする全身性の症候群として捉えるべき病態である1）。HFpEFがこのように心臓に限局しない全身的症候群であることが、心臓の血行動態のみを標的とした過去の治療薬が有効性を示せなかった一因と考えられる。そして近年、SGLT2阻害薬やGLP-1受容体作動薬といった、代謝など全身へ多面的に作用する薬剤が成功を収めたことは、この病態の理解を裏付けるものである。＊＊日米欧の心不全学会が合同で2021年に策定した心不全の世界共通の定義と分類一方、HFmrEFはLVEF40％以下の心不全（HFrEF）とHFpEFの中間的な特徴を持つが、過去のエビデンスからは原則HFrEFと同様の治療が推奨されている。ただ、HFmrEFはLVEFが変動する一過程（transitional state）をみている可能性もあり、LVEFの経時的変化を注意深く追跡すべき「動的な観察ゾーン」と捉える臨床的視点も重要となる。診断の要点：見逃しを防ぐための多角的アプローチ心不全診断プロセスは、症状や身体所見から心不全を疑い、まずナトリウム利尿ペプチド（BNP≧35pg/mLまたはNT-proBNP≧125pg/mL）を測定することから始まる。次に心エコー検査が中心的な役割を担う。LVEFの評価に加え、左室肥大や左房拡大といった構造的異常、そしてE/e'、左房容積係数（LAVI）、三尖弁逆流最大速度（TRV）といった左室充満圧上昇を示唆する指標の評価が重要となる。安静時の所見が不明瞭な労作時呼吸困難例に対しては、運動負荷心エコー図検査や運動負荷右心カテーテル検査（invasive CPET）による「隠れた異常」の顕在化が推奨される（図1）2）。（図1）HFpEF早期診断アルゴリズム画像を拡大するさらに、心アミロイドーシスや肥大型心筋症など、特異的な治療法が存在する原因疾患の鑑別を常に念頭に置くことが、今回のガイドラインでも強調されている（図2）。（図2）HFpEFが疑われる患者を診断する手順画像を拡大する治療戦略のパラダイムシフト本ガイドラインが提示する最大の変革は、HFpEFに対する薬物治療戦略である（図3）。（図3）HFpEF/HFmrEFの薬物治療アルゴリズム画像を拡大するHFrEFにおける「4つの柱（Four Pillars）」に比肩する新たな治療パラダイムとして、「SGLT2阻害薬を基盤とし、個々の表現型に応じた治療薬を追加する」という考え方が確立された。EMPEROR-Preserved試験およびDELIVER試験の結果に基づき、SGLT2阻害薬は糖尿病の有無にかかわらず、LVEF＞40％のすべての症候性心不全患者に対し、心不全入院および心血管死のリスクを低減する目的でクラスI推奨となった3,4）。これは、HFpEF/HFmrEF治療における不動の地位を確立したことを意味する。これに加えて、今回のガイドライン改訂で注目すべきもう一つの点は、nsMRAであるフィネレノン（商品名：ケレンディア）がクラスIIaで推奨されたことである。この推奨の根拠となったFINEARTS-HF試験では、LVEFが40％以上の症候性心不全患者を対象に、フィネレノンがプラセボと比較して心血管死および心不全増悪イベント（心不全入院および緊急受診）の複合主要評価項目を有意に減少させることが示された5）。一方で、従来のステロイド性MRAであるスピロノラクトンについては、TOPCAT試験において主要評価項目（心血管死、心停止からの蘇生、心不全入院の複合）は達成されなかったものの、その中で最もイベント数が多かった心不全による入院を有意に減少させた6）。さらに、この試験では大きな地域差が指摘されており、ロシアとジョージアからの登録例を除いたアメリカ大陸のデータのみを用いた事後解析では、主要評価項目も有意に減少させていたことが示された7）。これらの結果を受け、現在、HFpEFに対するスピロノラクトンの有効性を再検証するための複数の無作為化比較試験（SPIRRIT-HFpEF試験など）が進行中であり、その結果が待たれる。その上で、個々の患者の表現型（フェノタイプ）に応じた治療薬の追加が推奨される。うっ血を伴う症例に対しては、適切な利尿薬、利水薬（漢方薬）の投与を行う（図3）8）。また、STEP-HFpEF試験、SUMMIT試験の結果に基づき、肥満（BMI≧30kg/m2）を合併するHFpEF患者には、症状、身体機能、QOLの改善および体重減少を目的としてGLP-1受容体作動薬がクラスIIaで推奨された9,10）。これは、従来の生命予後中心の評価軸に加え、患者報告アウトカム（PRO）の改善が重要な治療目標として認識されたことを示す画期的な推奨である。さらに、PARAGON-HF試験のサブグループ解析から、LVEFが正常範囲の下限未満（LVEFが55～60％未満）のHFpEF患者やHFmrEF患者に対しては、アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI、サクビトリルバルサルタンナトリウム［同：エンレスト］）が心不全入院を減少させる可能性が示唆され11,12）、クラスIIbで考慮される。併存症管理と今後の展望HFpEFの全身性症候群という概念は、併存症管理の重要性を一層際立たせる。本ガイドラインでは、併存症の治療が心不全治療そのものであるという視点が明確に示された。SGLT2阻害薬（糖尿病、CKD）、GLP-1受容体作動薬（糖尿病、肥満）、フィネレノン（糖尿病、CKD）など、心不全と併存症に多面的に作用する薬剤を優先的に選択することが、現代のHFpEF/HFmrEF診療における合理的かつ効果的なアプローチである。今後の展望として、ガイドラインはLVEFという単一の指標を超え、遺伝子情報やバイオマーカーに基づく、より詳細なフェノタイピング・エンドタイピングによる個別化医療の方向性を示唆している13）。炎症優位型、線維化優位型、代謝異常優位型といった病態の根源に迫る治療法の開発が期待される。 1） Yaku H, et al. Circ J. 2018;82:2811-2819. 2） Yaku H, et al. JACC Cardiovasc Imaging. 2025 Jul 17. [Epub ahead of print] 3） Anker SD, et al. N Engl J Med. 2021;385:1451-1461. 4） Solomon SD, et al. N Engl J Med. 2022;387:1089-1098. 5） Solomon SD, et al. N Engl J Med. 2024;391:1475-1485． 6） Pitt B, et al. N Engl J Med. 2014;370:1383-1392. 7） Pfeffer MA, et al. Circulation. 2015;131:34-42. 8） Yaku H, et al. J Cardiol. 2022;80:306-312. 9） Kosiborod MN, et al. N Engl J Med. 2023;389:1069-1084. 10） Packer M, et al. N Engl J Med. 2025;392:427-437. 11） Solomon SD, et al. N Engl J Med. 2019;381:1609-1620. 12） Solomon SD, et al. Circulation. 2020;141:352-361. 13） Hamo CE, et al. Nat Rev Dis Primers. 2024;10:55.

　性的マイノリティ（SGM）の女性は、乳がんや子宮頸がんの検診受診率が非SGM女性に比べて低いことが全国調査で明らかになった。大腸がん検診では差がみられず、婦人科系がん特有の課題が示唆されたという。研究は筑波大学人文社会系の松島みどり氏らによるもので、詳細は「Health Science Reports」に8月4日掲載された。　がん検診は、子宮頸がんや乳がんの早期発見と死亡率低下に重要な役割を果たしている。先進国と途上国を含む10カ国以上では、平均的なリスクを持つ全年齢層で20％の死亡率低下が報告されている。しかし、日本では2022年時点での子宮頸がん・乳がんの検診受診率はそれぞれ43.6％、47％にとどまっている。この受診率の低さの背景として、教育や所得の問題が議論されてきたが、日本ではSGMの問題という重要な視点が欠けていた。　海外の調査では、SGMの女性は子宮頸がんや乳がん検診を受ける可能性が低いことが明らかになっている。その背景には、拒絶や差別への恐れ、性的指向の隠蔽などが影響していると指摘される。また日本では、子宮頸がんや乳がんの検診が通常産婦人科で行われることから、この日本特有の状況も受診の障壁となっている可能性がある。このような背景から、本研究ではSGM女性は非SGM女性よりも子宮頸がんおよび乳がん検診を受ける可能性が低いという仮定を立て、全国規模のオンライン調査データを用いて検証した。また、大腸がん検診も対象に加え、結果が女性特有のがんに限られるのかどうかを調べた。　本研究では、オンライン縦断調査プロジェクトである「日本における新型コロナウイルス感染症（COVID-19）問題および社会全般に関する健康格差評価研究（JACSIS Study）」のデータベースより、JACSIS 2022モジュールのデータを使用した。2022モジュールは、2022年9月12日～10月19日の間に行われた追跡調査であり、合計3万2,000のサンプルが含まれた。サンプルを20～69歳の女性に限定した結果、最終的な解析対象は1万2,305人（SGM女性1,371人、非SGM女性1万934人）となった。　調査の結果、子宮頸がん検診の受診率はSGM女性で36.2％、非SGM女性で47.4％、乳がん検診は41.8％対50.1％であり、いずれもSGM女性の方が有意に低かった（いずれもカイ二乗検定、P＜0.001）。一方、大腸がん検診の受診率はSGM42.5％、非SGM45.2％であり、その差は小さく統計学的な有意差は認められなかった（カイ二乗検定、P＝0.23）。　また、人口統計学的特性および社会経済的地位を考慮したロジスティック回帰分析の結果、SGM女性は非SGM女性に比べて子宮頸がん検診（オッズ比〔OR〕 0.78、95％信頼区間〔CI〕 0.69～0.88、P＜0.001）および乳がん検診（OR 0.77、95％CI 0.64～0.93、P＜0.01）を受ける可能性が低いことが明らかになった。一方、大腸がん検診についてはSGM女性と非SGM女性の間に有意な差は認められなかった（OR 0.96、95％CI 0.80～1.16）。　著者らは、「本研究は、SGMの女性が子宮頸がんや乳がんなど女性特有のがん検診を受けにくい現状を明らかにし、この分野の理解を深めるものとなっている。結果は、医療現場でSGMの問題に配慮するための政策の重要性を示しており、具体的にはガイドラインの整備や性的に配慮したコミュニケーションの研修、さらに自己採取型HPV検査の導入などが挙げられる。なお、本データでは約12.5％の女性が性的マイノリティであると回答しており、受診率の低さが課題の日本において、国の政策としても決して看過されるべき課題ではない」と述べている。　なお、本研究の限界として、サンプル数の少なさから対象をSGMと非SGMの2群に単純化している点が挙げられる。この単純化により、SGM内の特定のグループ（トランスジェンダーなど）が抱える経験やニーズが見落とされていた可能性がある。著者らは、こうしたグループの独自の医療ニーズや課題を明らかにするためには、より大規模で多様なサンプルを用いた研究が必要であると指摘している。

全身だるくて食後に眠い以下の症例で考えられる処方をお答えください。（経過の項の「？？？」にあてはまる漢方薬を考えてみましょう）【今回の症例】50代後半女性主訴全身倦怠感、不眠既往腹圧性尿失禁、アレルギー性鼻炎生活歴仕事：事務職（人手不足で忙しい）、入退院を繰り返す母の介護中。病歴2〜3年前から不眠に悩んでいる。午前中から眠気がつらくて体がだるく仕事がはかどらない。12月に漢方治療を希望して受診。現症身長157cm、体重49kg。体温36.3℃、血圧119/80mmHg、脈拍60回/分 整。経過初診時「？？？」エキス3包 分3を処方。（解答は本ページ下部をチェック！）1ヵ月後寝つきがよくなった。全身倦怠感は変わらない。2ヵ月後夜中に目が覚めなくなった。仕事中も眠くならない。4ヵ月後忙しいが体調はよい。よく眠れている。問診・診察漢方医は以下に示す漢方診療のポイントに基づいて、今回の症例を以下のように考えます。【漢方診療のポイント】（1）病態は寒が主体（陰証）か、熱が主体（陽証）か？（冷えがあるか、温まると症状は改善するか、倦怠感は強いか、など）（2）虚実はどうか（症状の程度、脈・腹の力）（3）気血水の異常を考える（4）主症状や病名などのキーワードを手掛かりに絞り込む問診＜陰陽の問診＞寒がりですか？ 暑がりですか？体の冷えを自覚しますか？横になりたいほどの倦怠感はありませんか？寒がりの暑がりです。冷えの自覚はありません。倦怠感はありますがいつも横になりたいほどではありません。入浴は長くお湯に浸かるのが好きですか？冷房は苦手ですか？入浴で温まると体は楽になりますか？入浴時間は短いほうです。冷房は好きです。入浴してもとくに倦怠感の変化はありません。のどは渇きますか？飲み物は温かい物と冷たい物のどちらを好みますか？のどは渇きません。温かい飲み物を飲んでいます。＜飲水・食事＞1日どれくらい飲み物を摂っていますか？食欲はありますか？胃は丈夫ですか？だいたい1日1L程度です。食欲はあります。胃は弱くてすぐにもたれます。＜汗・排尿・排便＞汗はよくかくほうですか？尿は1日何回出ますか？夜、布団に入ってからは尿に何回行きますか？便秘や下痢はありませんか？汗はよくかきます。尿は1日7〜8回です。夜は尿に1回行きます。便は2日に1回で、便秘です。便秘するとお腹が張りますか？お腹は張りません。＜ほかの随伴症状＞全身倦怠感はとくにいつが悪いですか？朝がとくにきついですか？食後に眠くなりませんか？朝はそこまできつくありません。朝は比較的元気なのですが、午後がきついです。昼食後と夕食後は眠たいです。睡眠について教えてください。悪夢はありませんか？毎晩0時頃に就寝しますが1時間以上寝つけません。午前3時くらいに目が覚めて朝まで眠れない日が多いです。悪夢はありません。動悸はしませんか？抜け毛は多いですか？集中力がなかったりしませんか？皮膚は乾燥しますか？動悸はありません。抜け毛は多くありません。集中はできています。皮膚の乾燥はありません。イライラしたりやる気がなかったりすることはありませんか？そんなことはありません。そのほかに困っていることはありませんか？風邪をひきやすくて困っています。年に5〜6回風邪をひいてしまいます。診察顔色は正常。眼に力がなく声も小さい。脈診ではやや浮で弱の脈。また、舌は淡紅色で腫大・歯痕、湿潤した薄い白苔をまだら状に認める。腹診では腹力は軟弱、軽度の胸脇苦満（きょうきょうくまん）、心下痞鞕（しんかひこう）、小腹不仁（しょうふくふじん）あり、腹部大動脈の拍動は触知せず。四肢の触診では冷感なし。カンファレンス今回は50代女性の全身倦怠感、不眠の症例です。全身倦怠感を訴える患者さんは多いですね。感染症、内分泌疾患、悪性腫瘍、薬物の副作用、うつ病など、鑑別すべき疾患が多いので苦手です。発症から持続時間を1ヵ月以内、1〜6ヵ月、6ヵ月以上と分けると絞り込みが容易になりますよ。急性では感染症、慢性の場合では抑うつや不安などの精神疾患の割合が高くなります。とくに結核、甲状腺疾患、肝炎などは要注意と学びました。しかし検査を行っても異常がないケースが1/3ほどあるといわれます。原因が特定できない、かつ精神的な不調も目立たないケース、全身倦怠感が高度で日常生活に支障をきたしている症例もあって悩ましいですね。今回の症例は不眠があって仕事や介護の負担が背景にありそうですね。うつ病の除外は必要ですね。当科が初診時に行っている漢方医学的な問診票のなかには、気持ちが沈みがちである、気力がない、物事に興味がわかない、朝調子が悪い、集中力の低下など、精神症状に関する項目が複数あります。それでは、漢方診療のポイントの順番にみていきましょう。温かい飲み物を好む、寒がりのほかは、暑がり、冷えの自覚なし、冷房を好む、他覚的な四肢の冷感なしということで陽証を示唆する所見のほうが多いです。そうですね。全体としては陽証ですね。寒がりの暑がりはどう考えるかな？陰陽の判断はつかないということでしょうか？寒がりかつ暑がりは、陰陽の判断ではなく、虚証を示唆します。体力がなくて環境の変化についていけないイメージです。六病位ではどうだろう？太陽病ではなく、陽明病の強い熱感や腹満はないので少陽病です。そうですね。漢方診療のポイント（2）虚実はどうでしょう？脈の力は弱、腹力も軟弱で闘病反応の乏しい虚証です。陽証・虚証でいいようだね。（3）気血水の異常はどうだろう？本症例は、仕事や介護の負担で疲弊しているようですね。そうだね。生体のエネルギー量が不足した状態を気虚とよぶよ（気虚については本ページ下部の「今回のポイント」の項参照）。気虚の主な症状として、全身倦怠感、疲れやすい、食欲がない、風邪をひきやすいなどが挙げられるんだ。本症例にみられる「食後の眠気」は気虚に特徴的な症状だね。本症例は全身倦怠感とともに食後の眠気があるので気虚ですね。気虚以外にも全身倦怠感が生じることを覚えていますか？気鬱や水毒などでも全身倦怠感が生じるのでした。気鬱の全身倦怠感は、朝調子が悪い、抑うつ傾向、膨満感などが出現します。そのとおり。水毒の全身倦怠感は雨降り前に体が重く感じるよ。本症例ではそのほかの気虚の所見はわかるかな？風邪をひきやすいも気虚ですね。ほかには舌苔にも着目しましょう。本症例のような舌苔がまだら状になっている場合は気虚を示唆します。舌苔は消化機能を反映していると考えます。そのほかにも診察で、眼に力がない、声が小さいということも気虚を示唆するよ。江戸時代には、眼勢無力（がんせいむりょく）、語言軽微（ごげんけいび）と記されているよ。たしかに眼力があって、声が大きい人は元気ですね。漢方の診察は、五感をフルに使って行わないといけないのだ。また、本症例のように不眠がある場合は、漢方薬の鑑別のために気逆の有無を確認しています。気鬱でなく気逆ですか？ドキドキして眠れないというイメージです。どこを確認するかわかりますか？自覚症状で動悸があるかどうかでしょうか？自覚症状の動悸に加え、腹診での腹部大動脈の拍動を確認します。また悪夢が多いことも気逆になります。本症例では悪夢や腹部の動悸はありません。それでは気以外の異常はどうでしょう？気虚以外は目立ちません。脱毛、集中力の低下、皮膚の乾燥を問診していますが、血虚の症候はありません。気虚と血虚が同時にある場合は気血両虚（きけつりょうきょ）といいますが、それはなさそうですね。では本症例をまとめよう。【漢方診療のポイント】（1）病態は寒が主体（陰証）か、熱が主体（陽証）か？冷えの自覚なし、冷房好き、入浴は短い、脈：やや浮→陽証（少陽病）（2）虚実はどうか寒がり・暑がり　脈：弱、腹：軟弱→虚証（3）気血水の異常を考える全身倦怠感、食後の眠気、風邪をひきやすい、地図状の舌苔→気虚（動悸や悪夢など気逆はなし）（脱毛や集中力の低下など血虚はなし）（4）主症状や病名などのキーワードを手掛かりに絞り込む眼勢無力、語言軽微解答・解説【解答】本症例は、補中益気湯（ほちゅうえっきとう）で治療しました。【解説】補中益気湯は、中（ちゅう：消化吸収能という意味）を補って、気（き）を益（ま）すという意味です。補中益気湯は人参（にんじん）、黄耆（おうぎ）、白朮（びゃくじゅつ）、甘草（かんぞう）の補気作用のある生薬に加え、弛緩した筋トーヌスを引き締める作用（升堤［しょうてい］作用）をもつ生薬（柴胡［さいこ］・升麻［しょうま］）が含まれることがポイントです。そのため、補中益気湯は、筋肉が弛緩傾向を示すサイン、四肢がだるい、眼に力がない、声が小さいなどが使用目標になります。最近ではあまり使われませんが内臓下垂、胃下垂といわれるような病態や子宮下垂、脱肛なども筋の弛緩傾向により生じることから、補中益気湯の適応とされています。また柴胡・升麻は抗炎症作用を併せ持ち、風邪や肺炎や尿路感染などの急性感染症が治癒した後、微熱があってなんとなく活気がない、食欲がないといった場合に良い適応になります。江戸時代の漢方医・津田玄仙は補中益気湯の8徴候として、四肢倦怠、眼勢無力、語言軽微、食失味、口中白沫、熱湯を好む、脈散大無力、臍動悸を挙げており、このうち2〜3該当すれば用いてよいと述べています。補中益気湯を投与すると、COPD患者の感冒罹患回数を減少させ、体重増加をもたらしたという報告1）があります。また、女性腹圧性尿失禁患者に対して補中益気湯の4週間の投与で尿失禁の回数が減少傾向、QOLのパラメーターや患者満足度が改善したという報告2）があり、女性下部尿路症状ガイドラインの腹圧性尿失禁に推奨グレードC1として掲載されています。今回のポイント「気虚」の解説漢方では生体内を循環する「気・血・水」の変調として病気を捉えます。気血水は陰陽・六病位とは別のパラメーターで、経度と緯度の関係にも例えられます。気血水のうち身体を巡る液体成分は血と水ですが、気は目に見えない、形がない、生命活動を営む根源的なエネルギーです。現在でも「活気がある」、「気が滅入る」などと日常で使われます。気の異常のうち、気の量的な不足、または作用力の不足を気虚といいます。気虚の主な症状として、全身倦怠感、疲れやすい、食欲がない、風邪をひきやすいなどが挙げられます。また食後は食事により少ないエネルギーが消化管に集中してしまうと考えられるため、「食後の眠気」は気虚に特徴的な症状です。気虚に対する基本となる漢方薬が四君子湯（しくんしとう）です。四君子湯は、茯苓、人参、白朮、甘草の4つの生薬を中心に構成されます。また気虚に対する漢方薬は人参とともに黄耆を含むことから参耆剤（じんぎざい）とよびます。補中益気湯や十全大補湯（じゅうぜんだいほとう）がその代表です。今回の鑑別処方人参と黄耆が含まれる漢方薬を参耆剤とよびます。人参は消化管から、黄耆は体表面から気を補うイメージです。補中益気湯は全身倦怠感・食後の眠気などの気虚に加え、四肢がだるい、声が小さい、眼力がないといった筋トーヌスの低下した徴候がある際に用います。気虚に血（けつ）が不足した状態（血虚）を合併している場合、具体的には皮膚の乾燥、脱毛が多い、目が疲れる、集中力がない、爪がもろい、頭がぼーっとするなどの症状を伴う場合は、気血両虚に対する漢方薬が適応になり、十全大補湯がその代表です。十全大補湯と類似の漢方薬に人参養栄湯（にんじんようえいとう）があります。人参養栄湯には、遠志（おんじ）、陳皮（ちんぴ）、五味子（ごみし）といった喀痰、咳嗽などの呼吸器症状に対応する生薬が含まれることが特徴です。非定型抗酸菌症に対して人参養栄湯が有効であったという報告3）があるように、慢性の感染症で体力低下に加え、呼吸器症状があるのが典型で、近年ではフレイルに対する漢方薬として注目されています。大防風湯（だいぼうふうとう）は十全大補湯に附子（ぶし）と鎮痛作用のある生薬が加わった構成で、冷えと関節痛を伴う場合に用います。疲労感を伴う関節リウマチなどの膠原病の患者にしばしば用います。帰脾湯（きひとう）、加味帰脾湯は気虚に加え、くよくよ思い悩んでしまう（思慮過度）、不眠、抑うつがある場合に用います。全身倦怠感が投与目標というよりも不眠や抑うつなどの精神心理症状を主体に訴える場合に用いることが多いです。加味帰脾湯は帰脾湯に柴胡、山梔子（さんしし）が加わって熱感やイライラといった症状にも対応します。その他、人参と黄耆をともに含む参耆剤には、清暑益気湯（せいしょえっきとう）、半夏白朮天麻湯（はんげびゃくじゅつてんまとう）、当帰湯（とうきとう）、清心蓮子飲（せいしんれんしいん）があります。最後に気虚に冷えを合併している場合は、第5回で解説したように陰証と診断して、太陰病の人参湯（にんじんとう）や少陰病〜厥陰病（けついんびょう）の茯苓四逆湯（ぶくりょうしぎゃくとう：人参湯エキス＋真武湯エキス）による治療が最優先であることにご注意ください。参考文献1）杉山幸比古. 日本胸部臨床. 1997;56:105-109.2）井上雅ほか. 日東医誌. 2010;61:853-855.3）Nogami T. J Family Med Prima Care. 2019;8:3025-3027.

　第73回日本心臓病学会学術集会が9月19～21日に高知にて開催された。シンポジウム「循環器内科が考える塞栓症予防－左心耳閉鎖、PFO閉鎖、抗凝固療法－」において、赤木 禎治氏（心臓病センター榊原病院　循環器内科）が、「医原性心房中隔欠損の現状と治療」と題し、心血管インターベンション治療の普及に伴い増加傾向にある心房中隔裂開の対策や課題などについて報告した。医原性心房中隔欠損、臨床上で問題となる要因とは　経カテーテル僧帽弁形成、左心耳閉鎖やアブレーションなどの心血管インターベンション治療中に心房中隔を損傷し、中隔が裂けて発生する心房中隔欠損（ASD）を医原性心房中隔欠損（iASD）と呼ぶ。カテーテル操作に起因する中隔裂開として発生するが、術者の技量に関係なく一定の頻度で発生し、一部の患者では急激な血行動態の破綻を招くという。　このiASDが生じる要因として、「右房圧の亢進した状況（肺高血圧症、右心機能不全）」「重度三尖弁逆流（TR）の存在」「欠損孔と下大静脈（IVC）の流入血流との位置関係」などが挙げられ、これらの発生直後に低酸素血症や循環動態の破綻、遠隔期に病態悪化を来すことで、奇異性脳塞栓リスクが高まる。赤木氏は「急激な血行動態の悪化で、右→左シャントでチアノーゼが起こったり、左→右シャントで全身の血圧が急激に下がったりすることで、危機的な状況を招く」と説明した。発生数が増加する背景　近年、iASDの発生件数が増加している背景には、大きなカテーテルを用いる経心房中隔手術、とくにMitraClipデバイスの導入が大きく関わっているという。もともと重症TRがある場合、iASDの穴が小さくてもそこからTRの血流が左心房に吹き込み、急激に酸素飽和度が低下することがある。MitraClipを行う症例ではTRを合併していることも多いため、これが大きな懸念事項となり得る。また、同氏は2022年に岡山大学の髙谷 陽一氏がまとめた国内の経皮的僧帽弁接合不全修復術（MitraClipによるMTEER、以下MTEER）後のiASDに関するデータ1）を示し、「約3,000例を実施した時点で29例、約1％のiASDが当時報告された。この手技の最大の問題点はMTEERにより僧帽弁が修復できる施設であっても、心房中隔閉鎖手技の認定を受けていない施設の場合、発生したiASDを閉じることができないことであった。MTEER実施施設で中隔が裂けた場合に、誰がどう対応するのかという問題も生じている。報告された29例中1例において、MTEERは成功したもののiASDの閉鎖ができず、最終的に心不全で死亡した。この報告は日本心血管インターベンション治療学会（CVIT）でも非常に大きな問題として取り上げられた」と指摘した。現在、MTEERの実施施設は200件近くにのぼるが、ASDの治療ができる施設は半数程度に限られている。　iASDの大きさについては、「大体10mm前後でiASDと判断しているが、実際には3mmや4mmといった報告もあり、本当にいつどこで起こるかわからない」とし、発生のタイミングについても「国内状況を調べると、MTEER直後の急激な酸素飽和度の低下のほか、遠隔期に酸素飽和度の低下が見られ、閉鎖が必要になる症例があることが明らかになってきている」とも強調した。榊原病院の森川 喬生氏がまとめた海外データ2）によると、MTEERの5％程度に右→左シャントを伴う症例が発生しており、同氏は「国内でも同程度の可能性はある」と話した。　さらにiASDはアブレーションでも報告が挙げられており、約630例に行ったアブレーション施行6ヵ月後の経胸壁心エコーで、iASDが4％に遺残していた3）。現時点で奇異性塞栓症リスクまでを考慮した治療ガイドラインは確立されていないが、アブレーションによるiASDで塞栓リスクがあるか否かについては検討課題であるという。現時点でできる対応方法や今後の取組　このような問題を解決するために、アボットのAmplatzer Septal Occluderの医原性心房中隔欠損（iASD）閉塞術に対する適応拡大がPMDAにより承認され、CVITは2025年7月23日付で適正使用指針をホームページに公開している。そして、同学会はASD閉鎖術が行われていなかった施設でもiASDを閉鎖できるようなプログラムを用意し、学会ホームページへ「iASD閉鎖術に関する施設・術者申請に関するお知らせ」を掲載している（9月3日更新）。同氏は「このプログラムでは、既にASDもしくは卵円孔開存（PFO）の閉鎖ができる医師を最初にトレーニングし、その後、CVIT認定医もしくは専門医でこの教育プログラムを受けた医師がiASDを閉鎖できるよう進めている」と説明し、あわせてiASDのレジストリ登録についての協力も呼びかけた。

　米国では、60歳以上の人に対するRSウイルス感染症を予防するワクチン（RSウイルスワクチン）が2023年より接種可能となった。米疾病対策センター（CDC）は、75歳以上の全ての人と、RSウイルス感染症の重症化リスクがある60〜74歳の人は1回接種を推奨している。このほど新たな研究で、高齢者はRSウイルスワクチンの1回接種により2シーズン連続でRSウイルス関連の入院を予防できる可能性のあることが示された。米ヴァンダービルト大学医療センターのWesley Self氏らによるこの研究の詳細は、「Journal of the American Medical Association（JAMA）」に8月30日掲載された。　Self氏は、「これらの結果は、RSウイルスワクチンにより高齢者のRSウイルス感染による入院や重症化を予防できることを明確に示している。この新しいワクチン接種プログラムが公衆衛生に有益であることを目の当たりにするのは本当に喜ばしいことだ」と話している。　研究グループによると、RSウイルス感染症は秋から冬にかけて60歳以上の高齢者に深刻な影響を及ぼし、毎年15万人が入院、8,000人が死亡しているという。Self氏らは今回、2023年10月1日～2024年3月31日、または2024年10月1日～2025年4月30日のRSウイルス流行期に急性呼吸器疾患により米国20州の26病院に入院した60歳以上の人6,958人（年齢中央値72歳、女性50.8％）を対象に、RSウイルス関連の入院に対するワクチンの有効性を検討した。対象者のうち、821人（11.8％）はRSウイルス感染症症例（症例群）、6,137人が対照群とされた。また、1,829人（26.3％）は免疫抑制状態にあった。　RSウイルスワクチンを接種していたのは、症例群で63人（7.7％）、対照群で966人（15.7％）だった。2シーズンを合わせたワクチンの有効性は58％と推定された。また、RSウイルス感染症の発症と同じシーズンに接種した場合のワクチンの有効性は69％、前シーズンに接種した場合の有効性は48％であったが、この差は統計学的に有意ではなかった（P＝0.06）。さらに、2シーズンを合わせたワクチンの有効性は、免疫抑制状態にない群で67％であったのに対し、免疫抑制状態にある群では30％と有意に低かった。同様に、非心血管疾患患者でのワクチン有効性は80％であったのに対し、心血管疾患を有する群では56％と有意に低かった。　Self氏は、「われわれのデータは、RSウイルスワクチンの有益な効果は時間の経過とともに弱まる傾向があることを示している」とヴァンダービルド大学のニュースリリースで述べている。　CDCのウェブサイトには、「すでに1回接種を受けた人（昨年を含む）はワクチン接種を完了と見なされ、現時点で追加の接種を受ける必要はない」と記載されている。Self氏は、「本研究結果は、ガイドラインの見直しが必要である可能性があることを示している。初回接種後、一定の間隔を置いてワクチンを再接種することは、より長期間にわたりRSウイルスに対する予防効果を維持するための戦略となり得る」と述べている。その上で同氏は、「単回接種後の効果の持続期間や再接種の必要性について理解するために、ワクチンの有効性を今後も綿密にモニタリングしていくことが重要だろう」との見方を示している。

　うつ病は世界的に重要な公衆衛生上の問題であり、うつ病の発症には朝食習慣が関連している可能性がある。中国・成都中医薬大学のJunwen Tan氏らは、朝食とうつ病の相関関係を分析するため、先行研究のメタアナリシスを実施し、朝食抜きとうつ病リスクとの関連性を包括的に評価し、異質性の潜在的な因子を調査した。Frontiers in Psychiatry誌2025年8月5日号の報告。　2024年9月1日までに英語で公表された観察研究を、PubMed、Embase、Web of Scienceのデータベースより検索した。選択された研究のデータ解析は、ニューカッスル・オタワ尺度（NOS）を用いて評価した。PRISMA、Prospero Registration Agreementのガイドラインに従い実施した。混合効果モデルは、最大調整推定値を組み合わせ、I2統計量を用いて異質性を評価した。感度分析により分析の堅牢性を検証し、出版バイアスを評価した。　主な結果は以下のとおり。・12件の研究を対象としたメタ解析では、朝食抜きとうつ病発症率との間に正の相関が示唆された（相対リスク＝1.83、95%信頼区間：1.52〜2.20、τ2：0.09、I2：96.37％）。・朝食抜きとうつ病の関係についてEgger検定を行ったところ、p＝0.067で0.05超となり、有意な出版バイアスは認められなかった。・サブグループ解析では、異なる地域で実施されている現在の研究には依然として欠陥があることが示された。・うつ病発症は、性別および研究のサンプルサイズと関連していることが示唆された。　著者らは「食文化や評価方法の違いによる異質性の高さが示唆された」としながらも「朝食抜きはうつ病リスクを高める可能性がある。うつ病リスクを軽減するためには、規則正しい標準化された朝食を摂ることに注意を払う必要がある」と結論付けている。

皆さん、こんにちは。近畿大学皮膚科の大塚です。これまで4回にわたって、日常診療でのChatGPT活用法をご紹介してきました。Googleレビューへの返答作成から始まり、鑑別診断支援、ガイドライン比較、患者説明資料の作成まで、さまざまな場面での実践的な使い方をお伝えしてきましたが、いかがでしたでしょうか。さて、今回は多くの先生方から質問を頂く「学術的な文書作成」でのAI活用について取り上げます。論文執筆やケースレポート作成において、ChatGPTをどこまで、どのように使ってよいのか。研究倫理や投稿規定を守りながら、効率的に質の高い学術論文を仕上げるための実践的なガイドラインをお示しします。関連サイトChatGPTINDEX学術論文におけるAI活用の現状と課題やっていいこと・やってはいけないこと研究倫理と投稿規定への対応注意点と限界「自分で行うべき」6つの原則AI活用における品質管理Take-Home Message「成功のための3つの原則」学術論文におけるAI活用の現状と課題2023年以降、多くの医学雑誌がAIツール使用に関するガイドラインを発表しています。Nature、NEJM、Lancetなどの主要誌は「適切な使用であれば認める」というスタンスを取りつつも、明確な制限と開示義務を課しています。一方で、「どこからがAI使用で、どこまでが許容範囲なのか」という境界線は、必ずしも明確ではありません。とくに日本の医療現場では、このような新しい技術の取り扱いについて、まだ十分なコンセンサスが形成されていないのが実情です。やっていいこと・やってはいけないことまず、AI活用における基本的な線引きを整理しましょう。適切とされる使用方法として、大まかに以下のようなものが挙げられます。【文章の構造化と整理】既存のアイデアや知見を論理的に整理する文章の流れを改善する英語表現の修正・校正【研究デザインの検討】統計手法の選択肢を検討する文献検索戦略を立てる研究の限界や課題を整理する【執筆プロセス全体のサポート】アウトライン作成推敲・校正の支援専門用語の適切な使い方の確認一方で、避けるべき使用方法もあります。最も重要なのは、データの創作や改変でしょう。引用の自動生成も厳禁ですし、専門的判断の代替も慎むべきです。具体的には以下のようなことです。【データの創作や改変】存在しない研究結果を生成させる統計データを推測で作成させる患者データを想像で補完させる【引用の自動生成】存在しない論文を引用として使用する引用内容の正確性を確認せずに使用する【専門的判断の代替】診断や治療方針の医学的判断をAIに委ねる倫理的な問題の判断をAIに依存する実践例1：ケースレポート作成支援では、具体的にどのように活用するか、皮膚科のケースレポートを例に見ていきましょう。シナリオ67歳女性の薬疹症例について、まれな臨床経過をたどった症例報告を作成したいと考えています。構造化の段階あなたは医学論文執筆の専門家です。以下の症例について、ケースレポートの構造を提案してください。【症例概要】67歳女性、慢性腎不全でアロプリノール開始2週間後に、Stevens-Johnson症候群を発症。ステロイドパルス療法で改善したが、その後6ヵ月にわたり色素沈着が遷延し、最終的に白斑化したまれな経過。以下の形式で構造を提案してください：1．タイトル案（簡潔で内容を表すもの）2．Abstractの構成要素3．Introductionで触れるべき背景知識4．Case Presentationの記載項目5．Discussionで検討すべき論点6．この症例の学術的意義条件：皮膚科専門誌への投稿を想定症例の特殊性（色素沈着→白斑化）を強調既存文献との比較検討を含めるChatGPTからの回答例ケースレポート構造の提案1．タイトル案「アロプリノール誘発性Stevens-Johnson症候群後に遷延する色素沈着から白斑化に至った1例」2．Abstract構成（250語以内）BackgroundSJS後の色素変化の一般的経過と本例の特殊性Case患者背景、薬剤、臨床経過の要点Results治療反応、組織学的所見、6ヵ月後の転帰Conclusionまれな経過として報告する意義3．Introduction（背景知識）アロプリノール誘発性SJSの頻度と臨床的特徴SJS後の色素沈着の病態生理学的メカニズム色素沈着から白斑化への移行に関する既報告の渉猟結果本症例報告の学術的意義の位置付け4．Case Presentation（記載項目）患者背景年齢、性別、基礎疾患（慢性腎不全の詳細）薬剤投与歴（アロプリノール開始理由、用量）臨床経過発症時の皮疹の性状・分布（写真必須）診断根拠（臨床所見、組織所見）治療内容（ステロイドパルスの詳細）経時的な皮疹の変化（時系列写真）検査所見血液検査（発症時と経過中）組織学的所見（発症時、色素沈着期、白斑化後）アロプリノール特異的リンパ球刺激試験（DLST）5．Discussion検討論点本例の臨床経過の特殊性の考察色素沈着のメカニズム（炎症後色素沈着vs.メラノサイト障害）白斑化への移行機序の仮説類似症例の文献レビューと本例の位置付け治療選択（ステロイド使用）の妥当性予後予測における示唆6．学術的意義SJS後の色素変化の多様性を示す貴重な症例病態解明への新たな知見の提供類似症例遭遇時の治療方針決定の参考資料アロプリノール誘発性SJSの長期予後に関する情報蓄積初回の構造提案を受けて、さらに詳細な検討を求めます。Discussionの深堀り先ほどの提案を踏まえ、Discussion部分をより具体的に展開してください。とくに「色素沈着から白斑化への移行機序」について、以下の観点から考察してください。1．考えられる病態生理学的メカニズム2．既存文献での類似報告の有無3．組織学的所見から推察される過程4．治療介入の影響の可能性5．今後の研究課題条件：仮説的内容は明確に「推測される」等の表現を使用文献引用が必要な部分を明示論理的な構成で記載INDEXへ戻る研究倫理と投稿規定への対応AI使用の開示義務多くの医学雑誌では、AI使用について以下の開示を求めています。開示が必要な項目として、使用したAIツールの名称とバージョン、使用した具体的な目的（校正、翻訳、アイデア整理等）、そして著者が最終的な責任を負うことの明示が求められています。共著者資格との関係現在の国際的なコンセンサスでは、AIは共著者となることはできません。なぜなら、論文の内容に対する説明責任を負えないからです。著者として満たすべき条件（ICMJE基準）には、研究の構想・デザイン、データ収集・分析・解釈に実質的に貢献すること、原稿の執筆または重要な内容の批判的校閲を行うこと、最終原稿の承認を行うこと、そして研究のあらゆる部分の正確性・誠実性について説明責任を負うことが含まれます。AIはこれらの条件を満たすことができないため、共著者とはなりえません。プロンプト作成のコツ効果的にChatGPTを論文作成で活用するためには、プロンプトの作り方にいくつかのコツがあります。1）段階的アプローチを心掛ける一度にすべてを完成させようとせず、構造化、内容検討、推敲というステップに分けて活用することで、より質の高い成果を得られます。各段階で具体的な指示を出し、前の段階の結果を踏まえて次の段階に進むという方法が効果的です。2）専門性のレベル指定「あなたは皮膚科専門医として～」「あなたは臨床研究の方法論専門家として～」など、求める専門性を明確に指定することで、より適切な回答を得ることができます。3）出力形式を明示する出力形式を明示することで、使いやすい形式での回答を得られます。段落構成、表形式など、目的に応じて最適な形式を指定しましょう。また、文字数制限、投稿先雑誌の特徴、研究の制約といった制約条件を明記することで、より実践的で使える提案を受けることができます。INDEXへ戻る注意点と限界1）ファクトチェックの重要性論文作成においてAIを活用する際、とくに注意すべき項目があります。薬剤名・用量については実在性の確認が必須であり、統計値・疫学データは必ず一次情報源での確認が必要です。また、引用文献の存在確認と内容の正確性チェック、診断基準・治療ガイドラインの最新版との照合も欠かせません。2）文献引用の扱いChatGPTは存在しない論文を引用することがあるため、すべての引用について慎重な確認が必要です。論文の実在性、著者名・雑誌名の正確性、引用内容と原著の一致性、発表年月の確認といった基本的な事項を必ず検証してください。とくに重要なのは、引用文献は必ず自分で追加・確認することです。AIが提案する引用は参考程度にとどめ、実際の引用文献はすべて自分で原著を確認し、適切な引用形式で記載することが不可欠です。3）研究データの取り扱い患者データやまだ発表していない研究結果をChatGPTに入力することは避けましょう。情報漏洩のリスクがあります。推奨される方法として、仮想的なデータでプロンプトをテストし、一般化された情報のみを使用し、個人特定可能な情報は絶対に入力しないという原則を守ることが重要です。研究の機密性を保持しながらAIの支援を受けるためには、これらの配慮が不可欠です。INDEXへ戻る「自分で行うべき」6つの原則学術論文の品質と誠実性を保つため、以下の原則は必ず守ってください。1）図表は自分で作る図表の作成については、論文の図・表・グラフはすべて自分で作成することが基本です。AIが生成した図表は参考程度にとどめ、実際のデータに基づいて自作しましょう。図表の体裁や色使いの提案を求めることは可能ですが、最終的な成果物は自分の手で仕上げることが重要です。2）統計解析は自分で実施データ解析・統計計算では、統計解析は必ず自分で実施し、結果を確認してください。AIに統計手法の選択肢を相談することは可能ですが、実際の計算は専用ソフトウエアで行い、p値や信頼区間などの数値に、AIの出力をそのまま使用することは避けるべきです。3）結果・考察は自分で執筆論文の原文執筆において、論文の中核となる内容、とくに結果や考察の主要部分は自分で執筆することが不可欠です。AIはアウトライン作成や表現の改善に活用できますが、内容の創作は行わず、自分の研究成果と見解を自分の言葉で表現することが大切です。4）翻訳内容を再確認最終原稿の言語チェックとして、英語論文の場合は最終原稿を日本語に翻訳して内容を再確認することを強く推奨します。DeepLなどの翻訳ツールで日本語化し、意図した内容と相違ないかチェックし、とくに結論部分や数値データは入念に確認してください。5）記載義務を順守研究方法への記載義務では、生成AIを使用した場合はMaterials and Methodsに明確に記載する必要があります。使用目的、使用範囲、最終確認プロセスを明示し、透明性を保って査読者・読者が判断できるようにすることが求められています。6）著者が最終責任を負う最後に、最終責任の明確化として、すべての内容について著者が最終責任を負うことを確認し、AIの提案内容についても医学的妥当性を検証し、論文のすべての主張について説明責任を持つという意識を忘れてはいけません。INDEXへ戻るAI活用における品質管理投稿前の確認事項論文投稿前には、いくつかの重要な確認事項があります。まず、前述の「自分で行うべき6つの原則」の順守状況を確認しましょう。図表はすべて自作したか、引用文献はすべて自分で確認・追加したか、データ解析・統計計算は自分で実施したか、論文の原文は自分で執筆したか、最終原稿を日本語で読み返し確認したか、そしてMaterials and Methodsに生成AI使用を記載したか、という点を必ずチェックしてください。次に、内容の正確性について、すべての医学的事実を一次資料で確認し、統計データの出典を明記し、薬剤情報を添付文書等で検証する必要があります。とくに、AIが提案した内容については医学的妥当性を自ら検証することが不可欠です。倫理的配慮の面では、患者同意の取得状況、倫理委員会承認の有無、利益相反の適切な開示といった基本的な研究倫理の要件を満たしているか確認しましょう。最後に、投稿規定の順守として、AI使用の適切な開示をMaterials and Methodsに記載したか、文字数・図表数の制限を守っているか、引用形式が統一されているか、そして共著者資格の適切な判定（AIは共著者にならない）を行ったかといった点を確認する必要があります。INDEXへ戻るTake-Home Message「成功のための3つの原則」学術論文作成におけるChatGPT活用は、適切に使用すれば大きな効率化をもたらします。しかし、研究倫理と品質管理を軽視してはいけません。成功のための3つの原則があります。1）AIは助手、責任者は医師AIは助手、医師が責任者という原則です。最終的な判断と責任は必ず医師が負い、AI生成内容は必ず医学的妥当性を検証することが不可欠です。2）透明性を保つ次に、透明性を保つことが重要です。AI使用について適切に開示し、使用目的と範囲を明確にすることで、読者や査読者が適切に判断できる環境を整えましょう。3）品質を妥協しない最後に、品質を妥協しないという姿勢が大切です。すべての情報を一次資料で確認し、段階的チェックプロセスを確立することで、AI時代においても信頼性の高い学術論文を発表し続けることができます。学術論文は医学の発展と患者さんの利益に直結する重要な成果物です。AIという強力なツールを活用しながらも、研究者としての責任と倫理を決して忘れることなく、質の高い論文作成を目指していきましょう。ChatGPTを「優秀なリサーチアシスタント」として位置付け、その能力を最大限活用しつつ、最終的な品質と責任は私たち医師が担保する。この姿勢を貫くことで、AI時代の学術活動をより豊かで価値あるものにできるはずです。INDEXへ戻るまとめ：論文作成でのAI活用の心構え今回は学術論文作成におけるChatGPT活用について、研究倫理を踏まえた実践的なガイドラインをお示ししました。AIツールは確かに強力ですが、学術的誠実性を損なわない範囲での使用が不可欠です。とくに重要なのは「自分で行うべき6つの原則」です。図表作成、データ解析、原文執筆、言語チェック、研究方法への記載、そして最終責任の明確化。これらを守ることで、AI時代においても信頼性の高い学術論文を発表し続けることができるでしょう。

　肺動脈性肺高血圧症（PAH）において、肺血管リモデリング（細胞増殖）抑制を標的とする世界初のアクチビンシグナル伝達阻害薬（ASI）ソタテルセプト（商品名：エアウィン）が2025年8月18日に発売された。この疾患領域については2025年3月に診療ガイドラインが改訂1）されており、ソタテルセプトは推奨表25（p.91）や治療アルゴリズム（p.92、図18）にも掲載され、4系統目の薬剤としての期待が記されている。9月2日には発売を記念したMSDメディアセミナーが開催され、福本 義弘氏（久留米大学医学部内科学講座 心臓・血管内科部門 主任教授）が「肺動脈性高血圧症（PAH）治療 新規作用機序の新薬『エアウィン』への期待」と題し、PAHの現状や新薬の日本人における治療効果について解説した。PAHを疑ったらまずは心電図とX線を　肺高血圧症（PH）は原因や病態などにより第1～5群に分類される。PAHは第1群に位置し、典型的なPHの臨床像を示す疾患群とされ、特発性（原因不明）のものが国内外で最も多く臨床的に重要である。初期症状として息切れ、動悸、めまいなどがあり、進行すると右心不全の症状（むくみ、咳、失神、チアノーゼなど）を来す。福本氏は病態進展や背景について、「筋肉に負荷をかけるとボディビルダーの筋肉が巨大化するように、PAHでは右心室の筋肉に負荷が生じ、心室壁の肥厚に伴い右心室肥大となる。これまでの疫学調査によれば男女比1：2で20～40代の女性に多いと言われていたが、近年では高齢者や男性での診断率が増加傾向にある」と説明した。実際、国内での指定難病の受給者証所持数は2004年の約750例から2023年の4,682例に増加している。　その一方、PAHの疾患概念の普及率はいまだに低く、同氏は「確定診断に至る期間は平均20.2ヵ月を要する。若年者の息切れに対するエコー検査実施率は50.4％にとどまる。確定診断前にすでに心不全や基礎疾患の診断がついていることも早期診断・治療開始の足かせとなっている」と指摘。「発見するには身体所見による診断に心音（II音の亢進）が有用であるが、判断は難しい。心電図とX線の実施を推奨しているので、息切れの訴えがあれば、心エコー検査をせずともこの2つは経時的に実施してほしい」とコメントした。治療の変遷とソタテルセプトの有効性・安全性　次にPAHの治療法について、「新たな作用機序のソタテルセプトの登場により、患者のなかでもとくに予後の長い若年層の生命予後の延長が期待されている」と話した。日本では1999年にプロスタサイクリン製剤（PGI2）の発売を皮切りに、エンドセリン受容体拮抗薬（ERA）、ホスホジエステラーゼ5阻害薬（PDE5）、可溶性グアニル酸シクラーゼ（sGC）刺激薬が用いられるようになった。その結果、今では5年生存率が約74～90％に向上しているが、PAHの疾患進行の初期は血管収縮の要素が大きく、進行すると肺血管リモデリングが進展する傾向にある。「既存の治療薬は作用機序が異なるもののいずれも血管収縮を抑制するもの。一方でソタテルセプトは細胞増殖を抑えることで肺血管リモデリングを抑制する。PAHの治療は、症状・活動制限を改善し、肺血管病変を抑制し、右心負荷を軽減させることを目的とするため、まずは既存の肺血管拡張薬で治療を開始し、改善が不十分な場合にはソタテルセプトを上乗せしていくことになる」と説明した。　PAH治療効果判定に重要な生命予後決定因子は5項目（平均肺動脈圧［mPAP］、肺血管抵抗［PVR］、WHO肺高血圧症機能分類［自覚症状・身体活動］、6分間歩行距離［運動能力］、NT-proBNP）があり、海外第III相STELLAR試験でも主要評価項目のPVR、平均mPAPを大きく改善していた。治療効果が高い反面、毛細血管拡張、頭痛、鼻出血などの副作用が認められたが、死亡例はなかった2）。本結果を踏まえて行われた実薬群のみの国内第III相020試験でも「同様の結果が得られていた」という。また、前述の試験よりWHO肺高血圧症機能分類の重症度が高い患者を対象とした海外第III相ZENITH試験においては、複合エンドポイント（全死亡、肺移植、PAH悪化による入院）のリスクが有意に低下した3）。「これらの結果がガイドラインにも反映され、中リスクや高リスク患者への積極的な追加が推奨されている（推奨クラスIIa）1）」とコメントした。新薬への期待と課題　最後に同氏は「PAHは肺血管拡張薬の登場により生存期間の改善がみられたが、疾患進行は止めることができていなかった。今回、新たな作用機序の薬剤の発売により疾患進行を根本から抑えることを目指せる新しい時代が到来した。PAH患者の生命予後のさらなる延長と社会生活上の負担軽減・QOL向上が図られることを大いに期待する。そのためには、診断・治療開始までの期間短縮、適切な医療連携を課題とし、それらの発展に寄与していきたい」とし、「ソタテルセプトの取り扱いに関する施設基準などはないが、適切な施設での治療を望む」と締めくくった。＜製品概要＞製品名：エアウィン皮下注用45mg、60mg一般名：ソタテルセプト（遺伝子組換え）効能又は効果：肺動脈性肺高血圧症用法及び用量：通常、成人にはソタテルセプト（遺伝子組換え）として初回に0.3mg/kgを投与し、2回目以降は0.7mg/kgに増量し、3週間ごとに皮下投与する。薬価：108万2,630円/瓶（45mg）、144万1,677円/瓶（60mg）製造販売承認日：2025年6月24日薬価基準収載日：2025年8月14日発売日：2025年8月18日製造販売元：MSD株式会社

　米国小児科学会（AAP）は、注意欠如・多動症（ADHD）と診断された未就学児の治療に関する専門家のコンセンサスとして、「薬の処方に先立ち6カ月間の行動療法を実施すること」を明文化している。それにもかかわらず、米国では未就学児のADHD診断例においてこのガイドラインが遵守されていたケースはわずか14.1％であることが新たな研究で示された。米スタンフォード大学医学部小児科分野のYair Bannett氏らによるこの研究結果は、「JAMA Network Open」に8月29日掲載された。　Bannett氏は、「多くの未就学児が、ADHDの診断後ほどなくして薬を処方されていることが分かった。これは懸念すべきことだ。なぜなら、ADHDの治療は、まずは行動療法から始めるのが有益であることが明らかにされているからだ。そうすることで、子どもだけでなく家族にも大きなプラスの影響がもたらされる」と話している。　ADHDの治療薬として使われているアデロールやリタリンなどの中枢神経刺激薬を未就学児にすぐに使用しても、年長の小児ほど容易には代謝されない。そのため、攻撃性やイライラなどの副作用が増すなど弊害が生じ、親が有益な薬の使用を二度と選ばなくなる可能性が高まるという。Bannett氏は、「4〜5歳児に対する薬の毒性について懸念はない。しかし、多くの家族は副作用が薬の効果を上回ると判断しているため、治療が失敗する可能性が高いことをわれわれはよく知っている」と同大学のニュースリリースで述べている。 　AAPが薬物療法の開始前に推奨している行動療法は、ADHDの未就学児が、時間の経過とともに脳の働きに合った対処スキルと習慣を身に付けるのに役立つとされる。AAPが提唱する特定の療法は、「行動管理における親のトレーニング」と呼ばれるもので、親子間の良好な関係の構築を目的としており、子どもの良い行いには報酬を与え、望ましくない行いは無視する。子どもには、スケジュール表などの日常生活に役立つ特定のツールの使用も奨励されている。　今回の研究でBannett氏らは、米国の8つの大学医療センターが運営するプライマリケアクリニックでADHDと診断された3〜5歳の未就学児9,708人（男児76.4％）の治療を追跡し、AAPのガイドラインがどの程度遵守されているのかを調査した。これらの未就学児はいずれも4〜5歳時にADHDの診断を受けていた。　調査の結果、4,092人（42.2％）は最初にADHD関連の診断が記録されてから30日以内に薬を処方されており、最初の診断から6カ月以上が経過してから薬を処方されていたのはわずか1,373人（14.1％）であることが明らかになった。　研究グループは、薬の処方が早過ぎた症例の多くでは、医師が他の治療選択肢がほぼないと感じたためかもしれないと述べている。この点についてBannett氏は、「常に議論される重要点の一つは、行動療法へのアクセスだ」と指摘する。例えば、地域によっては訓練を受けたセラピストを見つけるのが難しかったり、保険によっては行動療法の費用がカバーされていない場合もあったりするという。しかし同氏は、「行動療法の基本原理を独学するためのオンラインリソースが存在するため、親は多くの場合、回避策を見つけることができる」と強調する。 　Bannett氏はまた、たとえ子どもが成長しても、ADHDの治療アプローチとして理想的なのは、薬物療法と行動療法を併用することだと述べている。「6歳以上の子どもには、両方の治療法が推奨される。行動療法は、子どもとその家族に、人生に役立つ長期的なスキルを身に付けさせるからだ。薬物療法だけではそのような効果は得られない。そのため、われわれは薬物療法がADHDの唯一の解決策だとは考えていない」と話している。さらに、「ADHDの子どもは学業上の問題を抱え、学校を卒業できないリスクが高いことが分かっているので、早期発見が重要だ」と付言している。

（2）高齢者がん診療のキホン、治療開始前に患者を評価―GAの実際と活用―＜今回のPoint＞高齢者がん患者にはGAMが推奨されているGAは初回薬物療法前に、スタッフ誰でもが実施できる体制作りが理想GAの結果は、治療方針や介入の判断に役立つ前回は、構造化された意思決定プロセスを辿ることで、Shared Decision-Making（SDM）の質が高まり、さらにGeriatric Assessment（GA）の実施や結果の解釈にもつながることをお伝えしました。今回は、がん薬物療法を予定する高齢患者に対するGAの実際について解説したいと思います。GAはニューノーマルになっている薬物療法を予定する高齢がん患者に対するGAおよびその結果に基づく介入（GA-guided management：GAM）は、すでに国内外のガイドラインで強く推奨されています。たとえば、米国臨床腫瘍学会（ASCO）のガイドラインでは、「65歳以上のすべてのがん患者に対して、PSなどの従来の腫瘍学的評価だけでは把握しきれない問題点をGAで明らかにし、その結果に応じた介入を行い、意思決定に反映させるべきである」と記載されています（Evidence quality：High / Strength of recommendation：Strong）1）。また日本でも、「高齢者総合機能評価（CGA）に基づく診療・ケアガイドライン2024」において、薬物療法を予定する高齢悪性腫瘍患者へのCGAの実施は、「エビデンスの強さA、推奨度1、合意率100%」で推奨されています（図1）2）。これは、GAMによって患者のアウトカムが改善されたとするランダム化比較試験が多数報告されていることが背景にあります。（図1）画像を拡大する加えて、令和5年度からはがん診療連携拠点病院の施設要件3）に「意思決定能力を含む機能評価を実施すること」という項目が追加されており、GAを導入する施設は着実に増加しています。2024年秋の調査（日本臨床腫瘍学会老年腫瘍WG）では約40％の施設がGAを実施していると報告されています。GAはいつ・誰が・どう使う？GAツールとしては、Geriatric8（G8）とCGA7が代表的です。とくにG8は栄養状態に関する評価に優れており、ある程度包括的な機能評価も可能なことから、スクリーニング目的で広く用いられている印象があります（表1）。（表1）G8スクリーニングシート画像を拡大するそして、現場でよく聞かれるのが、「GAはいつ、誰が、どのように評価し、どう活用するのか？」という点です。●いつ？GAMの有効性を示した臨床試験の多くは、初回薬物療法の前にGAを実施しています。したがって、外来または入院時にGAを行い、カンファレンスで結果を共有し、治療レジメンを検討する流れが望まれます。私自身は、病理診断確定後に患者さんへ告知したタイミングで、いったん待合へ移動していただき、その場でGAを実施することが多くあります。●誰が？GAは、医師・看護師・薬剤師など多職種で柔軟に実施できる体制を整えることが理想です。2024年のCGAに基づく診療・ケアガイドラインでは、とくに看護師による実施が強く推奨されています（図2）が、特定の職種に限定されるものではなく、関わるすべての医療者が一定のスキルをもって対応できる環境づくりが重要です。その上で、医師はGAの構成項目や評価の意義を理解しておくことが不可欠です。治療方針を決定する際に、GAの結果がどう活用できるかを判断する力は、まさに医師の重要な役割となります。●どう使う？たとえばG8で15点以上であれば「perfect health」と判断し、標準治療も検討可能です。一方、14点未満であれば、どの項目でスコアを失点しているかを確認し、追加の詳細なGAを行うか、必要な介入を検討する流れとなります。以上の話を踏まえ、前回の症例にGAを実施してみましょう。＜症例＞（第1回と同じ患者）88歳、女性。進行肺がんと診断され、本人は『できることがあるなら治療したい』と希望している。既往に高血圧症、糖尿病と軽度の認知機能低下があり、パフォーマンスステータス（Performance Status：PS）は1〜2。診察には娘が同席し、『年齢的にも無理はさせたくない。でも本人が治療を望んでいるなら…』と戸惑いを見せる。遺伝子変異検査ではドライバー変異なし、PD-L1発現25％。告知後、看護師が待合でG8を実施したところ、スコアは10.5点（失点項目：年齢、併用薬数、外出の制限など）。改訂長谷川式簡易知能評価（HDS-R）は20点で認知症の可能性あり。多職種カンファレンスでは、免疫チェックポイント阻害薬の単剤投与を提案。薬剤師には併用薬の整理を、MSWには家庭環境の支援を依頼し、チームで治療準備を整えることとした（次回に続く）。GAの結果がカンファレンスで患者情報の一部として共有されるだけでも、必要な介入が可視化され、治療方針の検討がスムーズになることが実感できたのではないでしょうか。次回は、老年医学の視点から見た高齢者がん診療の考え方について、さらに深掘りしてお伝えします。高齢者がん診療でよく登場するGeriatric-8（G8）とは何か？G8はもともと栄養状態の評価を目的に開発されたMNA（Mini Nutritional Assessment）をベースに、Belleraら4）により2005年に開発された高齢がん患者向けの簡便なスクリーニングツールです。CGAで2項目以上の脆弱性のある項目を有する高齢がん患者を感度82%・特異度63%で識別できると報告されており5）、簡便で臨床現場で扱いやすいことから広く用いられています。一方で、日本人やがん種別でのカットオフ値の適正化や、得られた結果をどのように利用すべきかなど、現場での課題も少なくありません。たとえば、日本人の75歳以上の高齢肺がん患者におけるG8陽性率は80％を超えるとの報告もあります。私自身は、G8スコアが15点以上の患者は“perfect health”と判断し、若年者と同様の治療を検討可能と考えています。一方、14点以下の場合は失点項目を確認し、必要な介入を加えたうえで、高齢者に特化したエビデンスのあるレジメンの選択や、full doseで若年者と同様のレジメンを選択する場合には十分な支持療法を必ず併用するなど、対応を検討するようにしています。1）Dale W, et al. J Clin Oncol. 2023;41:4293-4312.2）老年医学会ほか編. 高齢者総合機能評価（CGA）に基づく診療・ケアガイドライン2024. 2024. 南山堂.3）厚生労働省：がん診療連携拠点病院等の整備について4）Bellera CA, et al. Ann Oncol. 2012;23:2166-2172.5）Bruijnen CP, et al. J Geriatr Oncol. 2021;12:793-798.講師紹介

　日本国内で承認されているバイオシミラーは19成分となり、医療費適正化の観点から活用が期待されるが、患者調査における認知度は依然として低く、医療者においても品質に対する理解が十分に定着していない。2025年8月29日、日本バイオシミラー協議会主催のメディアセミナーが開催され、原 文堅氏（愛知県がんセンター乳腺科部）、桜井 なおみ氏（一般社団法人CSRプロジェクト）が、専門医・患者それぞれの立場からみたバイオシミラーの役割について講演した。医師がバイオシミラー使用をためらう理由で最も多いのは「同等性/同質性への懸念」　化学合成医薬品の後発品であるジェネリック医薬品で有効成分の「同一性」の証明が求められるのに対し、分子構造が複雑なバイオ医薬品の後続品であるバイオシミラーでは同一性を示すことが困難なために、「同等性/同質性」を示すことが求められる。　原氏は「同一性」が証明されたジェネリック医薬品が比較的受け入れられやすいのに対し、バイオシミラーでは「同等性/同質性」という言葉がわかりにくく、意味が浸透していないことが普及の障害になっていると指摘。実際に日本乳癌学会が会員医師を対象に実施したバイオシミラーに関する意識調査において、使用をためらう理由として最も多かったのは「先発品との製剤の同等性/同質性に懸念があるため（53.7％）」で、「臨床試験で評価していない有効性に対する懸念があるため（46.3％）」との回答が続いた。　「同等性/同質性」とは、「先行バイオ医薬品に対して、バイオシミラーの品質特性がまったく同一であるということを意味するのではなく、品質特性において類似性が高く、かつ、品質特性に何らかの差異があったとしても、最終製品の安全性や有効性に有害な影響を及ぼさないと科学的に判断できること」と定義されている1）。先行バイオ医薬品にも品質の「ばらつき」はある　バイオ医薬品は、化学合成医薬品より複雑で巨大な分子を持ち、動物細胞を用いて生産されるために、同じ医薬品でも製品ごとにばらつきが生じる可能性がある。そのため先行バイオ医薬品においても、そのばらつきが有効性や安全性に影響を与えない範囲内に収まるように、ICH（日米欧医薬品規制調和国際会議）のガイドライン（ICH-Q5E）により厳格に管理されている。同じガイドラインがバイオシミラーの同等性/同質性評価にも適用されており、「先発品も後発品も品質特性について一定のばらつき・ブレ幅の中で管理されている」と原氏は解説した。　がん治療においてバイオ医薬品である抗体医薬品はもはや欠かせない存在であり、今後も承認の増加が見込まれ、医療費増加の一因となることは間違いない。バイオシミラーの薬価は先行バイオ医薬品の70％とされており、バイオシミラー全体の2024年度の医療費適正効果額は1,103億円に上る。原氏は、「日本の医療保険制度を持続可能なものとするために、バイオシミラーの普及・啓発はますます重要」として講演を締めくくった。高額療養費制度の見直し議論とバイオシミラー　続いて登壇した桜井氏は、持続可能な社会保障制度におけるバイオシミラーの位置付けについて講演した。大きな議論となった高額療養費制度見直し案は「負担能力に応じた負担」を患者側に求めるものであり、一部の層（70歳未満で年収約1,650万円以上および年収約650～770万円）では現行と比較して70％以上も負担限度額が大きくなるものであった。さらに、これらの案を適用した場合、WHOが定義する破滅的医療支出（catastrophic health expenditure：自己負担額が医療費支払い能力の40％以上の状態）に全体で17.0％、年収550万円未満の世帯では36.4％が該当するという推計データを紹介した。　全国がん患者団体連合会として「高額療養費制度における負担上限額引き上げの検討に関する要望書」2）を提出した背景に、ここに手を入れる前に他にやるべきことはないのかを提起する意図があったと説明。社会保障制度を持続可能なものとしていくためには、OTC類似薬やバイオシミラーの活用も含め、さまざまな視点から国民的な議論が必要とした。　バイオシミラーに関しては、今後何も対策を講じない場合には「バイオシミラーのラグ・ロス」が起こる可能性に懸念を示し、「学会がガイドラインなどでバイオシミラーをもっと明確に位置付けていくこと」「バイオシミラーを製造する企業に対するインセンティブの仕組みなどについて議論していくこと」が必要ではないかと提起した。　なお、日本バイオシミラー協議会のホームページでは、「バイオシミラーの市販後の臨床研究に関する論文情報」や、患者説明用の動画などが公開されている。

　可溶性グアニル酸シクラーゼ（sGC）刺激薬ベルイシグアトは、2021年、VICTORIA試験の結果に基づき、最近の心不全悪化を経験した左室駆出率（LVEF）の低下を伴う心不全（HFrEF）患者の治療薬として欧州医薬品庁（EMA）および米国食品医薬品局（FDA）の承認を得た。フランス・Universite de LorraineのFaiez Zannad氏らVICTORIA and VICTOR Study Groupsは、本薬のHFrEF患者全般における有効性と安全性の評価を目的に、VICTORIA試験と、最近の心不全の悪化を経験していないHFrEF患者を対象としたVICTOR試験の患者レベルのデータを用いた統合解析を行い、ベルイシグアトは、現行のガイドラインに基づく治療を受けている患者を含む幅広い臨床的重症度のHFrEF患者において、心不全による入院および心血管死のリスクを低減したことを明らかにした。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2025年8月30日号に掲載された。最近の心不全悪化ありとなしを合わせて解析　VICTORIA試験（試験期間：2016年9月～2019年9月、42ヵ国、616施設、5,050例）とVICTOR試験（同：2021年11月～2025年2月、36ヵ国、482施設、6,105例）は、いずれも第III相二重盲検無作為化プラセボ対照比較試験（Merck Sharp & DohmeとBayerの助成を受けた）。　VICTORIA試験の対象は年齢18歳以上、最近の心不全の悪化（過去6ヵ月以内の心不全による入院、または過去3ヵ月以内の外来での利尿薬静脈内投与と定義）を経験したHFrEFで、NT-proBNP濃度の上昇がみられる患者であった。VICTOR試験の適格基準もほぼ同様であったが、最近の心不全の悪化を経験していないHFrEF患者を対象とした。　ベルイシグアトは、2.5mg（1日1回、経口投与）から開始し、28日目の目標用量を10mgとして漸増した。両試験の参加者はともに、必要に応じてガイドラインに基づく心不全の基礎治療を受けた。9割弱がNT-proBNP≦6,000pg/mL、平均LVEFは29.8％　全体（1万1,155例［ベルイシグアト群5,579例、プラセボ群5,576例］）の年齢中央値は68.0歳（四分位範囲[IQR]：60.0～75.0）、2,648例（23.7％）が女性であった。ベースラインのNT-proBNP濃度中央値は1,864pg/mL（IQR：1,036～3,537）で、測定が可能であった1万790例中9,566例（88.7％）が6,000pg/mL以下だった。　また、1万1,155例中7,797例（69.9％）がNYHA心機能分類II、3,352例（30.1％）が同IIIまたはIVであり、平均LVEFは29.8（SD 7.7）％、平均推算糸球体濾過量（eGFR）は66.6（SD 25.9）mL/分/1.73m2であった。複合エンドポイントと個別の構成要素が有意に優れる　主要複合エンドポイント（心血管死または心不全による入院）の発生率は、プラセボ群が27.9％（1,556/5,576例）であったのに対し、ベルイシグアト群は25.9％（1,446/5,579例）と有意に低かった（ハザード比[HR]：0.91［95％信頼区間[CI]：0.85～0.98］、p＝0.0088）。　複合エンドポイントの個別の構成要素である心血管死（ベルイシグアト群12.7％vs.プラセボ群14.1％、HR：0.89［95％CI：0.80～0.98］、p＝0.020）、および心不全による初回入院（18.6％vs.19.9％、0.92［0.84～1.00］、p＝0.043）は、いずれもベルイシグアト群で有意に優れた。　また、副次エンドポイントである心不全による全入院（初回、再入院）（HR：0.91［95％CI：0.85～0.97］、p＝0.0050）、全死因死亡（15.9％vs.17.5％、0.90［0.82～0.99］、p＝0.025）は、いずれもベルイシグアト群で有意に良好だった。　ベースラインのNT-proBNP濃度が6,000pg/mLを超える患者と比較して、6,000pg/mL以下の患者はベルイシグアトの治療効果が高く、プラセボ群に比べ心血管死および心不全による入院のリスクが顕著に低かった。新たな安全性シグナルの発現はない　重篤な有害事象は、ベルイシグアト群で27.7％（1,543/5,568例）、プラセボ群で29.2％（1,627/5,564例）に発現した。有害事象による試験薬の投与中止は、それぞれ7.8％および6.9％に発生した。貧血がベルイシグアト群の8.5％（471例）、プラセボ群の6.7％（375例）に、症候性低血圧がそれぞれ11.8％（657例）および9.8％（548例）に発生した。また、統合解析では、個別の試験で報告されたもの以外の新たな安全性シグナルは認めなかった。　著者は、「ベルイシグアトは、とくにHFrEF患者の多数を占めるNT-proBNP濃度が6,000pg/mL以下の患者で、有益性がより顕著であった」とし、「VICTOR試験では、ベルイシグアトは心血管死または心不全による入院の主要複合エンドポイントのリスクを低下させなかったが、安定した状態の歩行可能なHFrEF患者では、これらのリスクの減少と関連していた」「この統合解析の知見は、ベルイシグアトが、あらゆる病態のHFrEFにおいて特定の患者集団に臨床的な有益性をもたらす可能性を示唆する」としている。

　米国心臓病学会（ACC）が、心血管疾患の成人患者における予防接種に関する専門家のコンセンサス声明である「2025 Concise Clinical Guidance: An ACC Expert Consensus Statement on Adult Immunizations as Part of Cardiovascular Care（2025年簡潔版臨床ガイダンス：心血管ケアの一環としての成人予防接種に関するACC専門家コンセンサス声明）」を作成し、「Journal of the American College of Cardiology」に8月26日公表した。声明では、心血管疾患患者が、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）、インフルエンザ、RSウイルス感染症などの一般的な感染症を予防するワクチンを接種することの重要性が強調されている。　ACCの新ガイドライン作成委員会委員長を務めた米スタンフォード大学医学部のPaul Heidenreich氏は、「心血管疾患患者にとって、呼吸器感染症やその他の重篤な疾患に対するワクチン接種は極めて重要だ。しかし、人々が接種すべきワクチンの種類や頻度、接種することの重要性を十分に理解できるようにするには、いくつかの障壁がある」とACCのニュースリリースの中で述べている。同氏はさらに、「本ガイドラインを通して、われわれは、臨床医がこれらの内容について患者と話し合い、標準的な予防・治療計画の一環として患者自身がワクチン接種を管理できるよう支援することを促したいと考えている」と付け加えている。　本声明は、トランプ政権により国のワクチン接種システムの抜本的な再構築が行われている中で発表された。特に新型コロナワクチンに関しては、接種が推奨される人を限定するなど、政権の厳しい監視下に置かれている。　声明によると、心血管疾患患者は呼吸器系ウイルスへの感染による影響を受けやすく、重症化、入院、死亡のリスクが高いという。研究では、ワクチンがこうしたリスクの低減に非常に効果的であることが示されている。しかしACCによれば、プライマリケア医のうち、診察時に患者のワクチン接種状況を評価しているのはわずか30％だという。　ガイドラインでは、以下のことが推奨されている。・心血管疾患患者を含む全ての成人は、心血管イベントや死亡のリスクを減らすために、毎年インフルエンザワクチンを接種すること。・心疾患を患う19歳以上の成人は、肺炎や菌血症、髄膜炎などの予防とそれらの疾患を原因とする入院や死亡を防ぐために、1回接種型の肺炎球菌ワクチンを接種すること。 ・COVID-19の重症化、死亡、心筋梗塞、心筋炎、脳卒中、心房細動、long COVIDのリスクを軽減するために、新型コロナワクチンを接種すること。・心血管疾患のある50～74歳の成人、および75歳以上の全ての成人は、RSウイルス感染症予防のためにRSウイルスワクチンを1回接種すること。・心血管疾患のある成人は帯状疱疹の発症リスクが高い可能性があるため、50歳以上の成人は脳卒中や心筋梗塞を予防するために帯状疱疹ワクチンを2回接種すること。　声明では、心筋炎が新型コロナワクチン接種のまれな副作用として報告されていることに言及しているが、ワクチンにより心筋炎を発症するリスクは、COVID-19罹患により発症するリスクよりも低いことを指摘している。　さらに声明には、「心血管疾患患者が一度に複数のワクチンを接種しても危険はなく、実際には、複数のワクチンを同日に接種することで効率性が向上する可能性がある。ただし、2種類の肺炎球菌ワクチンの接種が必要な人は、同時に接種してはならない」と記述されている。

　心筋梗塞で侵襲的治療を受け退院した左室駆出率（LVEF）40％超の患者において、β遮断薬の投与は全死因死亡、再梗塞、または心不全による入院の発生に影響を与えないことが示された。スペイン・Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares Carlos IIIのBorja Ibanez氏らREBOOT-CNIC Investigatorsが、研究者主導の「Treatment with Beta-Blockers after Myocardial Infarction without Reduced Ejection Fraction trial：REBOOT試験」の結果を報告した。駆出率が保持された心筋梗塞後のβ遮断薬の使用に関する現行ガイドラインの推奨事項は、再灌流療法、侵襲的治療、完全血行再建術、および現代的な薬物療法が標準治療となる前に実施された試験に基づいている。研究グループは、β遮断薬の役割について再検討する必要があるとして本検討を行った。NEJM誌オンライン版2025年8月30日号掲載の報告。退院前LVEF＞40％の患者をβ遮断薬投与vs.非投与に無作為化　REBOOT試験は、スペインとイタリアの109施設で実施された、PROBE（Prospective Randomized Open Blinded End-Point）デザインの試験である。　研究グループは、急性心筋梗塞（ST上昇の有無を問わず）で入院中に侵襲的治療（最終的な治療戦略にかかわらず冠動脈造影により定義）を受け、かつ退院前のLVEFが40％超の患者を、退院時または退院後14日以内にβ遮断薬投与群または非投与群に1対1の割合で無作為に割り付けた。　β遮断薬投与群では担当医師がβ遮断薬の種類と用量を決定し、また、すべての患者が標準治療を受けた。　主要アウトカムは、全死因死亡、再梗塞、または心不全による入院の複合であった。副次アウトカムは主要アウトカムの個別のイベント、心臓死など。ITT解析で評価した。　2018年10月～2024年4月に計8,505例が無作為化され（β遮断薬投与群4,243例、非投与群4,262例）、同意撤回などを除く8,438例（それぞれ4,207例、4,231例）がITT解析対象集団に組み込まれた。β遮断薬投与は、全死因死亡、再梗塞または心不全による入院の発生に影響を与えず　追跡期間中央値3.7年において、主要アウトカムのイベントはβ遮断薬投与群で316例（1,000患者年当たり22.5件）、非投与群で307例（21.7件）に発生した（ハザード比[HR]：1.04、95％信頼区間[CI]：0.89～1.22、p＝0.63）。　全死因死亡は、β遮断薬投与群161例、非投与群153例（1,000患者年当たり11.2件vs.10.5件、HR：1.06［95％CI：0.85～1.33］）、再梗塞はそれぞれ143例、143例（10.2件vs.10.1件、1.01［0.80～1.27］）で、心不全による入院はそれぞれ39例、44例（2.7件vs.3.0件、0.89［0.58～1.38］）であった。　事前に規定したサブグループ解析の結果、女性ならびにST上昇型心筋梗塞では非投与群のほうが予後良好であることが示唆された。　安全性アウトカムについては、群間差は認められなかった。