ジャーナル四天王(NEJM ・ Lancet ・ JAMA ・ BMJ )最新ニュース|page:285

公共施設等同様に自宅にもAEDを装備すると有益なのか?

米国では毎年約166,200例の突然の心停止が病院外で起きている。そのうち約4分の3は自宅で、それゆえ各家庭で適時治療を行えるかどうかは救急医療の課題になっている。Gust H. Bardy氏らHAT(Home Automated External Defibrillator Trial)研究グループは、公共施設等でのAED設置が突然の心停止の生存率改善に寄与していることから、リスクの高い患者の生存率改善のため在宅AED使用の有用性を検討した。NEJMオンライン版2008年4月1日号、本誌2008年4月24日号より。

ステント留置術 vs 冠動脈バイパス術 長期転帰に有意差なし

冠動脈ステント留置術と冠動脈バイパス術(CABG)の治療効果に関する比較研究はこれまでにも行われてきたが、非保護左冠動脈主幹部の病変にはCABGが標準治療とされるため、両者の長期転帰には限られたデータしかなかった。今回、欧米よりもこの部位へのステント留置術が広く行われている韓国・カソリック大のKi Bae Seung氏らが、比較研究の結果を報告。両手技の患者死亡率に有意差は認められないものの、ステント留置術のほうが標的血管の血行再建術施行率が高まる傾向があるとしている。NEJMオンライン版2008年3月31日号、本誌2008年4月24日号より。

肛門管癌におけるフルオロウラシル/シスプラチン/放射線併用療法は不成功

 肛門管癌患者にとって化学・放射線併用療法は根治療法の第一選択だが、フルオロウラシル/マイトマイシンとの併用療法では5年無病生存率は約65%にとどまる。そのためテキサス大学消化器腫瘍部門のJaffer A. Ajani氏らは、標準治療とされるマイトマイシン併用療法と比較するため、シスプラチン併用療法を試験的に実施、有効性について検証した。JAMA誌2008年4月23日号より。

エベロリムス溶出ステントはパクリタキセル溶出ステントより有利

免疫抑制剤エベロリムスを溶出するコバルトクロム製ステントは予備的研究で、冠動脈疾患患者の血管再狭窄リスクを軽減するとの見込みが示されていたが、エベロリムス・ステントの安全性と有効性を評価する「SPIRIT III」試験に携わっていたコロンビア大学メディカルセンター(米国ニューヨーク市)のGregg W. Stone氏らは、普及しているパクリタキセル溶出ステントより、血管内径の狭窄も、治療失敗による有害イベントも有意に少ないと報告した。JAMA誌2008年4月23日号より。

クラスター無作為化試験の内的妥当性は改善しているようだ

グループ・集団を無作為化して行われるクラスター無作為化試験は、保健サービス分野で介入の妥当性を調査するのに必須とされる。しかし、グループ構成がナーシングホームからであったり一般開業医からであったりといった違いがある。統計学者は設定デザインや解析法等の妥当性、特に盲検化について評価することの重要性を強調するが、研究者は必ずしもその点に留意していない。Barts and The London School of Medicine and Dentistry(英国)Sandra Eldridge氏らは、最近発表された34の治験(医学雑誌7誌で発表分)をレビューし、その内的妥当性、外的妥当性について評価を行った。BMJオンライン版2008年3月25日号、本誌2008年4月19日号より。

毛巣瘻の術後創には一次閉鎖術か開放ドレナージか

若年成人男性の罹患率が高い毛巣瘻の治療方針をめぐって、外科手術後の創傷治癒に要する期間と再発率について議論が分かれている。そこで術後創傷を縫合する一次閉鎖術と、開放ドレナージ術との両治療法効果を判定するため、無作為化試験のシステマティックレビューとメタ解析が、アバディーン王立病院外科(英国)Iain J D McCallum氏らのグループによって行われた。BMJオンライン版2008年4月7日号、本誌2008年4月19日号より。

prasugrelのステント血栓症抑制効果はクロピドグレルよりも優れる

冠動脈ステント留置術を受けた急性冠症候群(ACS)における抗血栓薬prasugrelのステント血栓症の予防効果はクロピドグレル(国内商品名:プラビックス)よりも優れることが、TRITON TIMI 38試験のサブ解析で明らかとなった。Harvard大学医学部循環器科のStephen D Wiviott氏がLancet誌2008年4月19日号(オンライン版2008年4月2日号)で報告した。ACSにおける冠動脈ステント留置術の施術成功率および再狭窄低下効果はバルーン血管形成術よりも優れるが、ステント血栓症などの血栓性合併症が増加する可能性が指摘されている。TRITON TIMI 38試験ではすでにprasugrelの有意な虚血性イベント低下効果が確認されている。

肺塞栓症の除外には、マルチスライスCTを用いれば超音波検査は不要

 肺塞栓症(PE)の診断では、Dダイマー(DD)測定とマルチスライスCT(MSCT)検査を実施すれば、下肢静脈超音波(US)を行う必要はないことが、スイスGeneva大学病院脈管/止血学のMarc Righini氏らが行った研究で明らかとなった。MSCTは肺区域・亜区域血管の可視化に優れるという。最近の大規模試験では、PEに対する感度は83%にすぎないが、PEの臨床的な疾患確率が低い症例における陰性的中率は95%、中等度の症例では89%と報告されている。Lancet誌2008年4月19日号掲載の研究。

超未熟児への集中治療開始には在胎週数に加え4つの因子を加味すべき

超未熟児に対して集中治療を行うかどうかは議論の分かれるところであるが、大半は、在胎週数のみ(一般的に25週)に基づいて行われる。23~24週の場合は親の同意で開始、22週では“緩和ケア(comfort care)”が提供開始となるが、患児の予後に与える要因は単に在胎週数に限られるわけではなく他にもある。米国国立小児保健発達研究所の新生児臨床研究ネットワーク研究グループらは、どのような要因を考慮すべきかを、同ネットワークに登録する医療機関で生まれた乳児4,446例(在胎週数22~25週)を対象とした前向き研究で調査した。NEJM誌2008年4月17日号より。

ST上昇型心筋梗塞患者への新たな治療戦略の模索:MULTISTRATEGY

経皮的冠動脈形成術(PCI)を受けるST上昇型心筋梗塞(STEMI)患者への、アブシキシマブ療法とベアメタルステント留置の治療戦略は心イベントを減らすが、同様のベネフィットが、高用量ボーラスのチロフィバン療法で、またシロリムス溶出ステントを用いた場合で確認できるかどうか。MULTISTRATEGY(Multicentre Evaluation of Single High-Dose Bolus Tirofiban vs Abciximab With Sirolimus-Eluting Stent or Bare Metal Stent in Acute Myocardial Infarction Study)研究グループによる報告が、JAMAオンライン版2008年3月30日号、本誌4月16日号にて発表された。

ビスホスホネートは骨粗鬆症女性の心房細動/粗動リスクを増やさない

 ビスホスホネートの使用により骨粗鬆症女性の心房細動/粗動のリスクが増大することを示すエビデンスはないことが、デンマークAarhus大学病院臨床疫学のHenrik Toft Sorensen氏らが実施した地域住民ベースの症例対照研究で明らかとなった。ビスホスホネートは骨粗鬆症の治療に広く使用されているが、一部の臨床試験のデータに基づいて心房細動のリスクを増大させる可能性が指摘されていた。BMJ誌2008年4月12日号(オンライン版2008年3月11日号)掲載の報告。

「持続的な深い鎮静」が増加、安楽死は減少傾向に:オランダ

オランダでは、今世紀になって死期が近い患者に対する「持続的な深い鎮静」の施行率が増加していることが、医師を対象に実施された記述的研究で明らかとなった。死期が近づいた患者は苦痛を伴う症状を経験していることが多いという。終末期医療に関わる診療は「死に方」に影響を及ぼす可能性があるため、多くの患者と医師が複雑な決断に迫られている。Erasmus大学医療センター公衆衛生学のJudith Rietjens氏が、BMJ誌2008年4月12日号(オンライン版2008年3月14日号)で報告した。

ミレニアム開発目標達成のための介入実施率の格差は、依然として大きい

ミレニアム開発目標(MDG)の4(2015年までに5歳児未満の死亡率を1990年の1/3に削減)およびMDG5(妊産婦の死亡率を1/4に削減)を達成するには、妊産婦、新生児、子どもの健康に対する介入の実施率の向上が必須であるが、対象国では1990年以降、徐々に改善してはいるものの、貧富の差に基づく実施率の格差は大きいままであることが明らかとなった。Countdown 2008 Equity Analysis GroupがLancet誌2008年4月12日号で報告した。

妊産婦と子どもの死亡に関するミレニアム開発目標の達成は楽観できない

妊産婦と子どもの死亡の97%を占める68ヵ国において、ミレニアム開発目標(MDG)の4(2015年までに5歳児未満の死亡率を1990年の1/3に削減)およびMDG5(妊産婦の死亡率を1/4に削減)の進捗状況を調査したところ、いずれも順調に進んでいるとはいえないことが明らかとなった。“Countdown to 2015 for Maternal, Newborn, and Child Survival”構想は、MDG4とMDG5の達成に向けた優先的な介入法の実施状況の評価を目的とする。運営組織であるCountdown to 2015 Core Groupの研究班がLancet誌2008年4月12日号で報告した。

米国における流行性耳下腺炎の再燃で予防接種改善の必要性

米国では1990年以降、学童に対する流行性耳下腺炎(おたふく風邪)ワクチンの2回接種が広範に行われるようになってから、その流行発生は歴史的な低さが続いていたが、2006年に米国内としては過去20年間で最大の流行が発生した。そこで米国疾病管理予防センター(CDC)が全国調査を実施した。NEJM誌2008年4月10日号より。

ARBとACE阻害薬の有効性は同等:ONTARGET試験結果

本論は、心血管イベントハイリスク患者に対するアンジオテンシンII受容体拮抗薬(ARB)テルミサルタン(国内商品名:ミカルディス)の生命予後改善効果を検討する大規模臨床試験「ONTARGET」の結果。第57回米国心臓病学会(ACC)にて発表された同日(2008年3月31日)、NEJMオンライン版にて公表され、本誌では2008年4月10日号で掲載された。