新規診断の多発性骨髄腫において、導入療法後に感度10-5で測定可能残存病変（MRD）が陰性と判定された患者では、より厳格な感度10-6で維持療法前MRD陰性の割合は、地固め療法としてイサツキシマブ＋カルフィルゾミブ＋レナリドミド＋デキサメタゾン4剤併用療法（Isa-KRd）を受けた患者と自家幹細胞移植（ASCT）を受けた患者で差はなく、導入療法後に感度10-5でMRD陽性と判定された患者では、感度10-6で維持療法前MRD陰性の割合は、地固め療法としてのシングルASCTとタンデムASCTでも差はないことが、フランス・Universite de ToulouseのAurore Perrot氏らMIDAS Study Groupが実施した「MIDAS試験」で示された。研究の詳細は、NEJM誌オンライン版2025年6月3日号に掲載された。
フランスとベルギーの非盲検無作為化第III相試験
MIDAS試験は、フランスとベルギーの72施設が参加した進行中の非盲検無作為化第III相試験であり、2021年12月～2023年7月に患者を登録した（Intergroupe Francophone du Myelomeなどの助成を受けた）。
年齢65歳以下、新規に診断された未治療の骨髄腫で、測定可能病変を有し、ASCT適応の患者を対象とした。被験者を、導入療法（Isa-KRd、6サイクル）後のMRDの状態に応じて、次のように4つの地固め療法のうち1つを受ける群に無作為に割り付けた。
MRD陰性は感度＜10
-5（次世代シーケンシングによる評価で、正常細胞10万個当たりがん細胞が1個未満）の場合とし、MRD陽性は感度≧10
-5とした。導入療法後にMRD陰性の患者は、地固め療法としてASCT＋Isa-KRd（2サイクル）を受ける群（ASCT群）またはIsa-KRd（6サイクル）を受ける群（Isa-KRd群）に、導入療法後MRD陽性の患者は、地固め療法として短期間にASCTを2回受ける群（タンデムASCT群）またはASCT＋Isa-KRd（2サイクル）を受ける群（シングルASCT群）に割り付けた。
主要評価項目は、感度10
-6における維持療法前MRD陰性とした。
MRD陰性の持続、無増悪生存期間の評価にはデータが不十分
718例が無作為化の対象となった。年齢中央値は59歳（範囲：25～66）、57％が男性であった。導入療法終了時にITT集団の485例（68％）が感度10
-5でMRD陰性で、242例をASCT群、243例をIsa-KRd群に割り付けた。また、感度10
-5でMRD陽性であった233例（32％）のうち、124例をタンデムASCT群、109例をシングルASCT群に割り付けた。
導入療法終了後に感度10
-5でMRD陰性であった患者における、感度10
-6で維持療法前MRD陰性の患者の割合は、ASCT群で86％（208/242例）、Isa-KRd群で84％（205/243例）と両群間に差を認めなかった（補正後相対リスク：1.02［95％信頼区間[CI]：0.95～1.10］、p＝0.64）。
また、導入療法終了後に感度10
-5でMRD陽性であった患者においては、感度10
-6で維持療法前MRD陰性の患者の割合は、タンデムASCT群で32％（40/124例）、シングルASCT群で40％（44/109例）であり、両群間に差はなかった（補正後相対リスク：0.82［95％CI：0.58～1.15］、p＝0.31）。タンデムASCT群の15％は、2回目のASCTを受けなかった。
地固め療法中に、5例（Isa-KRd群2例、タンデムASCT群3例）で病勢進行を認め、2例（Isa-KRd群2例）が病勢進行とは関連のない原因で死亡した。追跡期間中央値は、ASCT群とIsa-KRd群が16.8ヵ月、タンデムASCT群とシングルASCT群は16.3ヵ月であり、MRD陰性の持続状況や無増悪生存期間を評価するにはデータが十分ではなかった。
新たな安全性シグナルは発生しなかった
導入療法段階と比較して、地固め療法中に新たな安全性シグナルは発生しなかった。地固め療法中に発現したGrade3以上の有害事象は、タンデムASCT群の粘膜炎（12％）と口内炎（14％）を除き、いずれも10％未満であった。
重篤な有害事象はASCT群で44例、Isa-KRd群で29例に、とくに注目すべき有害事象はそれぞれ4例および2例にみられた。また、タンデムASCT群で20例、シングルASCT群で23例に重篤な有害事象が、それぞれ7例および4例にとくに注目すべき有害事象が発現した。
著者は、「ASCTの有益性が示されなかった理由として、ASCT群とIsa-KRd群は導入療法後にすでに感度10
-6でMRD陰性の患者の割合が高かったこと（それぞれ73％、76％）が影響している可能性がある」「これらの結果は、強力な4剤併用療法の時代を迎えた現在、導入療法後にMRD陰性の患者におけるfirst-line ASCTの役割に疑問を投げかけるものである」「抗CD38抗体とプロテアソーム阻害薬を含む有効な導入療法後に、タンデムASCTをルーチンに行うことは、もはや正当化されない可能性が示唆される」「本試験は進行中で、無増悪生存期間や全生存期間の評価にはより長期の追跡調査を要する」としている。
（医学ライター 菅野 守）
