治療抵抗性高血圧への腎デナベーション、長期アウトカムは／Lancet

　治療抵抗性高血圧患者に対する腎デナベーションシステム「Symplicity」（米国Medtronic製）の安全性と有効性を検討した偽処置（シャム）対照大規模臨床試験「SYMPLICITY HTN-3試験」の最終報告として、米国・ブリガム＆ウィメンズ病院のDeepak L. Bhatt氏らが長期（36ヵ月フォローアップ）アウトカムの結果を発表した。処置後6ヵ月時点の評価では、降圧を安全に達成できることは確認された一方で有意な降圧の有効性は見いだせなかったが、36ヵ月時点の評価において、安全性に関するエビデンスが増強されるとともに、12～36ヵ月において、施術を受けた患者の降圧効果がシャム対照患者と比べて大きく、また血圧コントロールが良好であったことが示されたという。結果を踏まえて著者は、「腎デナベーションの臨床的効果が時間とともに衰えることはなく、増す可能性があることが示唆された」と述べている。Lancet誌オンライン版2022年9月16日号掲載の報告。

腎デナベーションvs.シャム、36ヵ月の血圧変化、血圧コントロールを評価

　SYMPLICITY HTN-3試験は、米国内88施設で行われた多施設共同単盲検シャム対照無作為化試験。18～80歳、利尿薬を含む3剤以上の最大耐用量投与にもかかわらず、座位診察室収縮期血圧（SBP）が160mmHg以上および24時間外来SBPが135mmHg以上の治療抵抗性高血圧患者を、2対1の割合で無作為に、単極（Flex）カテーテルを用いた腎デナベーションを受ける群またはシャム対照群に割り付け追跡評価した。

　オリジナルの主要エンドポイントは、シャム対照群と比較した腎デナベーションの診察室SBPのベースラインから6ヵ月までの変化であった。その時点で包含基準を満たしたシャム対照患者（診察室SBP≧160mmHg、24時間外来SBP≧135mmHg、3剤以上の降圧薬処方）は、腎デナベーションを受けるクロスオーバーが可能であった。

　36ヵ月までの変化は、オリジナルの腎デナベーション群とシャム対照群の患者で解析されたが、6ヵ月後に腎デナベーションを受けた患者（クロスオーバー群）と非クロスオーバー群も含まれ、腎デナベーションとシャム対照を比較するために、クロスオーバー群のフォローアップ血圧値は、クロスオーバー前のマスク時の最新血圧値を用いた推定値とした。その上で、腎デナベーション群とシャム対照群の長期血圧変化を報告し、両群の血圧コントロールを至適血圧範囲内時間（time in therapeutic blood pressure range）を用いた解析法で調べた。

　安全性の主要エンドポイントは、全死因死亡、末期腎不全、重大塞栓イベント、介入を要した腎動脈穿孔または解離、血管合併症、服薬非アドヒアランスとは無関係の高血圧クリーゼによる入院、または6ヵ月以内70％超の新規腎動脈狭窄の発生であった。

診察室SBPの変化、－26.4mmHg vs.－5.7mmHgで有意差、コントロールも良好

　2011年9月29日～2013年5月6日に、1,442例がスクリーニングを受け、535例（37％、女性210例［39％］、男性325例［61％］、平均年齢57.9［SD 10.7］歳）が無作為化を受けた。腎デナベーション群は364例（68％、平均年齢57.9［SD 10.4］歳）、シャム対照群は171例（32％、56.2［11.2］歳）であった。

　36ヵ月フォローアップデータは、オリジナル腎デナベーション群219例、クロスオーバー群63例、非クロスオーバー群33例から入手できた。

　36ヵ月時点で、診察室SBPの変化は、腎デナベーション群－26.4mmHg（SD 25.9）、シャム対照群－5.7mmHg（24.4）で有意差が認められた（補正後治療群間差：－22.1mmHg［95％信頼区間[CI]：－27.2～－17.0］、p≦0.0001）。24時間外来SBPはそれぞれ－15.6mmHg（SD 20.8）、－0.3mmHg（15.1）で有意差が認められた（補正後治療群間差：－16.5mmHg［95％CI：－20.5～－12.5］、p≦0.0001）。

　欠測値補完（imputation）前の解析で、腎デナベーション群のほうがシャム対照群よりも至適血圧範囲内時間を有した割合が高く（18％［SD 25.0］vs.9％［18.8］、p≦0.0001）、投薬負荷が類似していたが、腎デナベーション群のほうが血圧コントロールはより良好であることが示された。有意な結果は、欠測値補完後も変わらず一貫していた。

　有害事象の発現頻度は、すべての治療群間で同程度で、腎デナベーションによるlate-emerging合併症のエビデンスは認められなかった。48ヵ月時点の安全性複合エンドポイント（全死因死亡、新規の末期腎疾患、末端器官損傷に至った重大塞栓イベント、血管合併症、腎動脈再介入、高血圧クリーゼなど）の発生率は、腎デナベーション群15％（54/352例）、クロスオーバー群14％（13/96例）、非クロスオーバー群14％（10/69例）であった。

（ケアネット）