思春期1型糖尿病に、ACE阻害薬やスタチンは有用か／NEJM

　ACE阻害薬およびスタチンは、思春期1型糖尿病患者のアルブミン/クレアチニン比（ACR）の経時的な変化に影響を及ぼさないことが、英国・ケンブリッジ大学のM Loredana Marcovecchio氏らが行ったAdDIT試験で示された。研究の成果は、NEJM誌2017年11月2日号に掲載された。青少年期の1型糖尿病患者では、腎疾患や心血管疾患の長期的なリスク因子である微量アルブミン尿や顕性アルブミン尿の発現に先立って、思春期のアルブミン排泄量の急速な増加がみられる。成人1型糖尿病患者では、ACE阻害薬およびスタチンが頻用されているが、思春期患者での評価は十分でないという。

ACR上位3分の1の患者を2×2要因デザイン試験で評価

　研究グループは、アルブミン排泄量の多い思春期1型糖尿病患者は、ACE阻害薬およびスタチンによりベネフィットが得られるとの仮説を立て、これを検証するために2×2要因デザインによる二重盲検プラセボ対照無作為化試験を行った（国際若年性糖尿病研究財団［JDRF］などの助成による）。

　10～16歳の思春期1型糖尿病患者4,407例をスクリーニングの対象とし、ACRが上位3分の1の1,287例を同定した。このうち443例が、4つのレジメン（ACE阻害薬＋プラセボ［111例］、スタチン＋プラセボ［112例］、ACE阻害薬＋スタチン［111例］、プラセボ＋プラセボ［109例］）の1つに無作為に割り付けられ、年齢、性別、糖尿病罹病期間などのベースラインの患者背景の差が最小となるよう調整が行われた。

　2つの介入の主要評価項目はアルブミン排泄量の変化とし、2～4年間、6ヵ月ごとの受診時に早朝尿検体を3回採取してACRを算出し、曲線下面積（AUC）で表した。

　主な副次評価項目は、微量アルブミン尿の発現、網膜症の進行、糸球体濾過量の変化、脂質値、心血管リスクの指標（頸動脈内膜中膜厚、高感度C反応性蛋白値、非対称性ジメチルアルギニン値）などであった。

主要評価項目を達成できず

　2009年5月～2013年8月の期間に、3ヵ国（英国、カナダ、オーストラリア）の32施設で患者登録が行われた。フォローアップ期間中央値は2.6年だった。

　ACRのAUCに及ぼすACE阻害薬（効果：－0.01、95％信頼区間[CI]：－0.05～0.03）およびスタチン（効果：0.01、95％CI：－0.02～0.05）の効果は有意ではなかった。2剤の併用にも有意な効果を認めなかった。

　ACE阻害薬は、プラセボと比較して微量アルブミン尿の発症率が低かった（p＝0.046）が、主要評価項目に関する結果が陰性であったことと、統計解析の計画にも有意差はなかったことから、この発症率の低さは有意ではないと判定した（補正ハザード比[HR]：0.57、95％CI：0.35～0.94、p＝0.03［有意水準：p＜0.01］）。

　スタチンの使用により、総コレステロール値、LDLコレステロール値、非HDLコレステロール値、トリグリセライド値、アポリポ蛋白B/A1比が有意に低下した。一方、ACE阻害薬、スタチンともに、頸動脈内膜中膜厚、その他の心血管マーカー、糸球体濾過量、網膜症の進行には有意な影響を及ぼさなかった。

　服薬レジメンへのアドヒアランスは全体で75％であった。重篤な有害事象の頻度は全群でほぼ同様で、予想外のものは報告されなかった。

　著者は、「ACE阻害薬とスタチンによる早期介入のベネフィットの可能性を評価するには、これらのコホートのフォローアップを今後も行う必要があるだろう」としている。

（医学ライター　菅野 守）