心血管疾患高リスク患者への合剤治療、リスク因子の改善はわずか/BMJ

提供元:ケアネット

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公開日:2014/06/11

 

 プライマリ・ケアにおける心血管疾患リスクの高い患者の治療について、推奨されている抗血小板薬、スタチン、降圧薬すべてを組み合わせた固定用量配合剤の利用は、アドヒアランスを改善したが、血圧やコレステロールなどリスク因子の改善はわずかで統計的有意差はみられなかったことが報告された。ニュージーランド・オークランド大学のVanessa Selak氏らによる非盲検無作為化試験IMPACTの結果で、配合剤に対する受容性は一般医(GP)、患者ともに高かったが、一方で投与の中断率が高かったことも報告されている。BMJ誌オンライン版2014年5月27日号掲載の報告より。

一般医54人を介して患者513例を対象に、12ヵ月間の配合剤治療vs.通常ケア
 IMPACT(IMProving Adherence using Combination Therapy)試験は2010年7月~2013年8月に、ニュージーランドのオークランドおよびワイカト地方の一般医54人と、その患者で抗血小板薬、スタチンおよび2種以上の降圧薬治療が推奨されていた心血管疾患リスクの高い(5年リスク15%以上)513例の成人(うち257例は先住民のマオリ)を対象に行われた。

 患者は、通常ケアを継続する群と固定用量配合剤治療を受ける群に無作為に割り付けられ12ヵ月間追跡を受けた。配合剤は、アスピリン75mg+シンバスタチン40mg+リシノプリル10mgに、アテノロール50mgまたはヒドロクロロチアジド12.5mgのいずれかを組み合わせた2バージョンがあった。一般医が4種の推奨薬について処方を行い、市中の薬局で調剤が行われ患者に投与された。

 主要アウトカムは、12ヵ月時点の患者自身の報告による配合剤治療のアドヒアランス、および血圧、LDL-C値のベースライン時からの平均変化値とした。

配合剤群のアドヒアランスは有意に改善したが
 12ヵ月の追跡期間を完了したのは、497例(97%)だった。

 4種の推奨薬はすべて、通常ケア群よりも配合剤群でアドヒアランスが有意に高かった。アドヒアランス率は81%vs. 46%、相対リスクは1.75(95%信頼区間[CI]:1.52~2.03、p<0.001)で、治療必要数(NNT)は2.9(同:2.3~3.7)だった。

 12ヵ月時点の各推奨薬タイプ別アドヒアランスは両群ともに高率だったが、相対的には配合剤群が有意に高率であった。すなわち抗血小板薬は93%vs. 83%(p<0.001)、スタチン94%vs. 89%(p=0.06)、合剤降圧薬89%vs. 59%(p<0.001)、あらゆる降圧薬96%vs. 91%(p=0.02)であった。

 これら自己報告のアドヒアランスに関する傾向は、調剤データと一致しており、4種の推奨薬すべての調剤率は、配合剤群79%、通常ケア群47%で、相対リスクは1.67(95%CI:1.44~1.93、p<0.001)だった。

 一方で12ヵ月間のリスク因子のコントロール改善については、両群間で統計的な有意差はみられなかった。配合剤群と通常ケア群を比較した変化の差は、収縮期血圧は-2.2mmHg(-4.5 vs.-2.3、95%CI:-5.6~1.2、p=0.21)、拡張期血圧は-1.2mmHg(-2.1 vs.-0.9、同:-3.2~0.8、p=0.22)、LDL-C値は-0.05mmol/L(-0.20 vs.-0.15、-0.17~0.08、p=0.46)だった。

 また、心血管イベントの発生数は、配合剤群16例vs. 通常ケア群18例(p=0.73)、また重症有害事象の発生数は99例vs. 93例(p=0.56)でいずれも発現頻度は同程度であった。

 配合剤群患者の一般医の89%(227/256例)が試験後サーベイを受けた。固定用量配合剤治療戦略について聞いた結果、同治療開始については91%(206/227例)、血圧コントロールについては82%(180/220例)、コレステロールコントロールは78%(170/218例)、忍容性81%(181/223例)、ローカルガイドラインに従う処方については84%(185/219例)が、「満足」または「とても満足」と回答した。

 一方、12ヵ月時点で患者に対して行った服用の簡便性に関する質問の結果(簡便、とても簡便との回答)は、固定用量配合剤群91%(224/246例)、通常ケア群86%(212/246例)で有意差がみられた(p=0.09)。しかし、配合剤群では94例(37%)が投与を中断しており、その理由として最も多かったのは副作用(54/75例、72%)だった。
 両群間では、12ヵ月時点でその他脂質の変化、EuroQol-5Dの差、アドヒアランスに対する障害の差についても有意な差はみられていない。

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コメンテーター : 石上 友章( いしがみ ともあき ) 氏

横浜市立大学医学部 循環器・腎臓・高血圧内科学教室 准教授

J-CLEAR評議員