第III相ShortHER試験の長期追跡データを用いて、HER2+の早期乳がん患者における腫瘍浸潤リンパ球（TIL）と予後との関連性を評価した結果、TILが高値であるほど遠隔無病生存期間（DDFS）および全生存期間（OS）が良好で、TIL量が20％以上の場合はde-escalationの術後補助療法であっても過剰なリスクは認められなかったことを、イタリア・パドヴァ大学のMaria Vittoria Dieci氏らが明らかにした。JAMA Oncology誌オンライン版2025年2月13日号掲載の報告。　ShortHER試験は、2007年12月～2013年10月にHER2+の早期乳がん患者1,253例を登録し、術後化学療法と併用したトラスツズマブの9週間投与と1年間投与を比較したイタリアの多施設共同ランダム化非劣性試験。1年投与群に対する9週投与群の非劣性は認められなかったが、N0およびN1～3の集団では10年OS率が非常に類似していた。研究グループは、TILの予後因子としての可能性を探るため、追跡期間中央値9年のデータを2023年2月～2024年8月に解析し、TIL量（5％刻み）が予後に与える影響を評価した。評価項目はDDFSおよびOSで、Cox回帰モデルを使用してハザード比（HR）と95％信頼区間（CI）を推定した。　主な結果は以下のとおり。・全参加者1,253例のうち、評価可能なTILデータを有したのは866例（69％）であった。年齢中央値は56歳で、TIL量の中央値は5％（四分位範囲：1～15）であった。・TILデータがある集団における9週群vs.1年群のDDFSのHRは1.44（95％CI：0.98～2.10）、OSのHRは1.11（95％CI：0.71～1.76）であった。・TIL量が5％増加するごとにDDFSイベントリスクは13％減少し（HR：0.87、95％CI：0.80～0.95、p＝0.001）、OSリスクは11％減少した（HR：0.89、95％CI：0.81～0.98、p＝0.01）。・TILが低値の集団よりも高値の集団のほうが10年DDFS率および10年OS率は良好で、TIL量が20％以上の集団では89.8％および91.3％、30％以上の集団では91.7％および93.3％、50％以上の集団では96.9％および98.1％であった。・10年DDFS率および10年OS率は、TIL量が20％未満の集団では1年群のほうが9週群よりも良好であったが、TIL量が20％以上の集団では9週群のほうが良好であった。

　日本循環器協会が主催するGo Red for Women Japan健康セミナー「赤をまとい女性の心臓病を考える2025」が、2月8日に東京大学の安田講堂で開催された。循環器疾患において、症状の違いや診断精度、治療法に対する性差がが明らかになっている昨今、日本国内でもそれらを学ぶための機会として、2024年より本イベントが始まった。本稿では、赤澤 純代氏（金沢医科大学総合内科学 臨床教授/女性総合医療センター センター長）と高橋 佐枝子氏（湘南大磯病院 副院長）の講演内容において、とくに患者に知っておいてほしい内容にフォーカスし、お届けする。循環器障害の指標となるむくみ、意識したい身体部位　まず、赤澤氏が「女性の健康と循環～むくみの鑑別と漢方～」と題し、漢方治療において重要な3本柱である気血水の“気”の生成や働き、その異常（気鬱、気逆、気虚）により生じるむくみについて解説。むくみを患者に意識してもらうことは、女性の各ライフステージの健康を考えていくうえでも重要であり、とくに更年期以降の女性の心疾患の罹患率の上昇にも影響を及ぼすことから、「たかがむくみ、されどむくみ」と強調した。むくみ改善のための血管の透過性を整えるための漢方としては、桂皮、桂枝、人参が重要で、治療薬の例として桃核承気湯の気逆への有効性などを挙げた。また、一言でむくみと言っても、その症状にはさまざまな疾患が隠れていることから、一般参加者に向けて、「スネを10秒押しても皮膚の変化が見られない場合は甲状腺機能低下症を、熱感がある場合は蜂窩織炎を、40秒以内に戻る場合は低アルブミン血症を疑う。そして、40秒以上戻らない場合には心疾患や腎疾患が発症している可能性を考慮し、一度、病院受診してほしい」と呼びかけた。このほか同氏は、舌診によりむくみや血流の悪さがわかるので舌の変化にも意識を向けること、1週間で2～3kgの体重変化がないか、などの注意すべき身体変化について啓発した。女性を悩ます第3の狭心症　続いて、高橋氏が「女性に多い微小血管狭心症」について説明した。胸痛を有する患者のうち心臓CTやカテーテル検査で狭窄や閉塞が目視できない患者が存在し、狭心症としての診断が遅れるケースが散見される。その原因が虚血性非閉塞性冠疾患（INOCA：Ischemic Non-obstructive Coronary Artery disease）の1つの微小血管狭心症である。INOCAは2020年にESCからVijay Kunadian氏ら専門家によるコンセンサスドキュメントの発表1）などをきっかけに診断方法などが提唱され、国内でも2015年に発刊された初版が『2023年JCS/CVIT/JCC ガイドライン フォーカスアップデート版 冠攣縮性狭心症と冠微小循環障害の診断と治療』2）にアップデートされている。胸痛があり冠動脈造影にて狭窄を認めなかったのは、男性が30％だったのに対して女性は60～70％に上り、微小血管狭心症の罹患には性差があると示唆されている。同氏は「微小血管狭心症の主な症状として、典型的な狭心症症状以外にも、発作時間が長い、ニトログリセリンの効果が薄い、症状に強弱があったり倦怠感などの訴えもあり循環器系の疾患ではないと診断されることも多い」とコメント。治療法について、「微小血管の循環障害、微小血管攣縮それぞれの治療法があるが、併存している患者も含まれるため、個々の対応が重要」とも説明した。最後に同氏は「微小血管狭心症は女性に多い疾患で、症状が非典型的であるために診断がつきにくいものの確立してきている。治療に関しては患者さんごとのカスタムメイドが必要」と締めくくった。Go Red for Womenとは　Go Red for Womenは、“心臓病が女性の最大の死因であることを多くの人に知ってもらう”ために、米国心臓協会（AHA）が2004年から始めた女性の循環器疾患の予防・啓発のための活動である。「教育」「疾患啓発」の2本柱を中心に、毎年2月第1週金曜日に赤い何かを身に付けるなどして啓発活動を行っている。この活動が今では世界50ヵ国以上に広がっており、国内では日本循環器協会が中心となり2024年よりこの活動がスタートした。今回は上記2名の医師による講演のほか、パネルディスカッションにはタレントの山瀬まみ氏を迎え、一般参加者を盛り上げた。なお、今年は東京会場のほかに大阪・梅田スカイビルでも2月22日に開催が予定されている。

　中血管閉塞を伴う急性期虚血性脳卒中患者に対する発症12時間以内の血管内血栓除去術（EVT）は、標準治療（現行ガイドラインに基づく静脈内血栓溶解療法）と比較して90日時点のアウトカム改善に結び付かなかったことが、カナダ・カルガリー大学のM. Goyal氏らESCAPE-MeVO Investigatorsが行った第III相多施設共同前向き無作為化非盲検評価者盲検試験の結果で示された。主幹動脈閉塞を伴う急性期虚血性脳卒中患者にはEVTが有効であるが、中血管閉塞を伴う急性期虚血性脳卒中患者にも当てはまるかどうかは不明であった。NEJM誌オンライン版2025年2月5日号掲載の報告。最終健常確認後12時間以内の中血管閉塞を伴う脳梗塞患者を対象、標準治療のみと比較　研究グループは、中血管閉塞を伴う急性期虚血性脳卒中で、救急部門への受診が最終健常確認後12時間以内であり、ベースラインの非侵襲的脳画像検査で治療可能と確認された患者を、EVT＋標準治療を受ける群（EVT併用群）または標準治療のみを受ける群（標準治療のみ群）に1対1の割合で無作為に割り付けた。中血管閉塞は、中大脳動脈のM2またはM3の閉塞、前大脳動脈のA2またはA3の閉塞、または後大脳動脈のP2またはP3の閉塞と定義し、A1およびP1はとくに含まれなかった。標準治療は、急性期脳卒中管理についてカナダ、米国、欧州の現行ガイドラインで推奨されている静脈内血栓溶解療法（tenecteplaseまたはアルテプラーゼによる）であった。　主要アウトカムは、90日時点の修正Rankinスケール（mRS）スコア（範囲：0［症状なし］～6［死亡］）が0または1であった患者の割合であった。90日時点のmRSスコア0/1達成患者割合、EVT併用群41.6％ vs.標準治療のみ群43.1％　2022年4月～2024年6月に5ヵ国から計530例が登録され、255例がEVT＋標準治療（EVT併用）を、275例が標準治療のみを受けた。84.7％の患者は、中大脳動脈の梗塞であった。　90日時点のmRSスコアが0または1であった患者の割合は、EVT併用群41.6％（106/255例）、標準治療のみ群43.1％（118/274例）であった（補正後率比：0.95、95％信頼区間[CI]：0.79～1.15、p＝0.61）。　90日時点の死亡率は、EVT併用群13.3％（34/255例）、標準治療のみ群8.4％（23/274例）であった（補正後ハザード比：1.82、95％CI：1.06～3.12）。　As-Treated集団で評価した重篤な有害事象のうち、症候性頭蓋内出血の発現は、EVT併用群5.4％（14/257例）、標準治療のみ群2.2％（6/272例）であった。

　免疫チェックポイント阻害薬に関連した1型糖尿病（ICI-T1DM）の発現割合、危険因子、生存率への影響について、奈良県立医科大学の紙谷 史夏氏らが後ろ向き大規模コホートで調査した結果、ICI-T1DMは0.48％に発現し、他の免疫関連有害事象（irAE）と同様、ICI-T1DM発現が高い生存率に関連していることが示唆された。Journal of Diabetes Investigation誌2025年2月号に掲載。　本研究は、わが国の診療報酬請求データベースの1つであるDeSCデータベースを用いた後ろ向き大規模コホート研究で、2014～22年にICIを投与された2万1,121例が登録された。ICI-T1DM発現の危険因子とその特徴をロジスティック回帰分析で評価し、ICI初回投与の翌日以降の新たなirAEの発現をアウトカムとした。 　主な結果は以下のとおり。・ICI投与開始後、2万1,121例中102例（0.48％）にICI-T1DMが認められた。・PD-（L）1阻害薬とCTLA-4阻害薬の併用は、PD-1阻害薬単独と比較してICI-T1DMのリスクが高かった（オッズ比[OR]：2.36、95％信頼区間[CI]：1.21～4.58、p＝0.01）。・過去に糖尿病（OR：1.59、95％CI：1.03～2.46、p＝0.04）または甲状腺機能低下症（OR：2.48、95％CI：1.39～4.43、p＜0.01）と診断された患者はICI-T1DMリスクが高かった。・Kaplan-Meier解析では、ICI-T1DM患者はそうでない患者よりも生存率が高かった（log-lank検定p＜0.01）。・多変量Cox回帰分析では、ICI-T1DM発現は低い死亡率と関連していた（ハザード比：0.60、95％CI：0.37～0.99、p＝0.04）。

　安定胸痛患者に対する冠動脈CT血管造影（CCTA）による管理は、10年後も冠動脈疾患死または非致死的心筋梗塞の持続的な減少と関連していた。英国・エディンバラ大学のMichelle C. Williams氏らSCOT-HEART Investigatorsが、スコットランドの循環器胸痛クリニック12施設で実施した無作為化非盲検並行群間比較試験「Scottish Computed Tomography of the Heart trial：SCOT-HEART試験」の10年追跡の結果を報告した。SCOT-HEART試験についてはこれまでに、CCTA管理により5年間の冠動脈疾患死または非致死的心筋梗塞のリスクが約4割低下することが示されていた。著者は、「CCTAによる冠動脈アテローム性動脈硬化症の同定は、安定胸痛患者の長期的な心血管疾患予防を改善する」とまとめている。Lancet誌2025年1月25日号掲載の報告。SCOT-HEART試験10年間の解析　研究グループは、冠動脈心疾患による症候性の安定狭心症の疑いのある18～75歳の患者を、標準治療＋CCTA併用群または標準治療単独群に1対1の割合で無作為に割り付けた。　今回の10年間の解析は事前に規定されたもので、eDRIS（electronic Data Research and Innovation Service）を介してスコットランド公衆衛生局（Public Health Scotland）より臨床アウトカムに関する情報を入手し、必要に応じて医療記録を確認するとともに、薬剤の使用に関する情報はPrescribing Information Systemから得た。　主要アウトカムは、冠動脈心疾患死または非致死的心筋梗塞の発生、副次アウトカムは全死因死亡、心血管死、冠動脈心疾患死、非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中などで、ITT解析を行った。10年後も冠動脈疾患死または非致死的心筋梗塞が減少　2010年11月18日～2014年9月24日に、4,146例が登録され（平均年齢57［SD 10］歳、男性2,325例［56.1％］、女性1,821例［43.9％］）、2,073例が標準治療＋CCTA併用群に、2,073例が標準治療単独群に割り付けられた。　追跡期間中央値10.0年（四分位範囲：9.3～11.0）において、冠動脈疾患死または非致死的心筋梗塞の発生は、CCTA併用群137例（6.6％）、標準治療単独群171例（8.2％）であり、CCTA併用群における減少が維持されていた（ハザード比[HR]：0.79、95％信頼区間[CI]：0.63～0.99、p＝0.044）。　全死因死亡、心血管死、冠動脈心疾患死および非致死的脳卒中の発生は両群間で差はなかったが（すべてp＞0.05）、非致死的心筋梗塞（90例［4.3％］vs.124例［6.0％］、HR：0.72［95％CI：0.55～0.94］、p＝0.017）および主要有害心血管イベント（172例［8.3％］vs.214例［10.3％］、0.80［0.65～0.97］、p＝0.026）はCCTA併用群のほうが少なかった。　また、冠動脈血行再建術の施行は同程度であったが（315例［15.2％］vs.318例［15.3％］、HR：1.00［95％CI：0.86～1.17］、p＝0.99）、予防的治療薬の処方はCCTA群のほうが多かった（有効なデータのある患者1,486例中831例［55.9％］vs.1485例中728例［49.0％］、オッズ比：1.17［95％CI：1.01～1.36］、p＝0.034）。

ここ20年以上なかった新しい作用機序の非オピオイド鎮痛薬を米国FDAが先週金曜日に承認しました1,2）。承認されたのは昨春2月に本連載でも取り上げた米国のバイオテクノロジー企業であるVertex Pharmaceuticals社の経口錠剤です。製品名をJournavxといい、その成分suzetrigineは依存や鎮静などの有害事象と背中合わせのオピオイド受容体ではなく、痛み信号伝達に携わる末梢感覚神経のNaチャネルを標的とします。suzetrigineは数ある電位開口型Naチャネルの1つであるNaV1.8に限って阻害します。Naチャネルは扉のような役割を担い、神経細胞を伝う電気信号に応じて開閉します。その働きによるNaイオンの通過をとっかかりとする一連の神経反応によって脳へと痛み信号が伝わっていきます3）。suzetrigineの開発はNaV1.8の活性を高める変異一揃いの発見4）に端を発します。NaV1.8を開きっぱなしにするそれらの変異を有する人は、無傷にもかかわらずひどい神経痛を被っていました。ゆえに、NaV1.8を阻害することで痛みを減らせるだろうと想定され、NaV1.8を強力に阻害するsuzetrigineがいくつかの試みから頭ひとつ抜けて今回の承認に漕ぎ着けました。suzetrigineは昨年1月に初出の2つの第III相試験の結果5）を拠り所にして承認されました。その1つでは軟部組織の痛みを代表する腹部美容手術（腹部の過剰脂肪を除去する腹壁形成術）後の痛み、もう1つでは骨痛として代表的な外反母趾手術後の痛みへの同剤の効果が調べられ、2試験ともsuzetrigineの鎮痛効果がプラセボを上回りました。ただし、オピオイド含有薬（ヒドロコドンとアセトアミノフェンの組み合わせ）との鎮痛効果の比較でsuzetrigineは勝てませんでした。suzetrigineの安全性はより良好で、有害事象の発現率はプラセボ群より少なくて済みました5）。中等度～重度の急な疼痛の治療に使うことが許可されたsuzetrigineの1錠の値段は15.5ドルです。初回の用量は100mgで、その後1日に1錠を2回服用6）する患者の1日当たりの値段は31ドルとなります。慢性痛への効果はどうやら覚束ない次にsuzetrigineが目指すのはオピオイドに代わるより安全な鎮痛薬がより切実に待望される、いわば本丸の慢性痛治療の適応獲得であり、糖尿病性末梢神経障害患者を対象にした同剤の第III相試験が昨年の後半にすでに始まっています7）。一見順調そうだったその前途は、昨年の暮れに発表された第II相試験結果を受けて今や傍目には覚束なくなったように見えます。同試験には坐骨神経痛（LSR）患者が参加し、suzetrigine投与群102例の疼痛数値評価尺度（NPRS）の低下はプラセボ群100例と差がつきませんでした8）。Vertex社によると、プラセボ効果は試験を担った54施設ごとにまちまちでした。プラセボ効果がより低かったおよそ40％の施設のsuzetrigine投与患者47例の12週時点のNPRS低下は2点弱で、全体集団と遜色がありませんでした。ゆえにそれら40％の施設でのsuzetrigineの効果は、プラセボ群36例の1点弱のNPRS低下に比べて良好でした9）。Vertex社にどうやら迷いはなく、LSR相手のsuzetrigineの第III相試験を米国FDAなどの規制当局との相談（discussions with regulators）の後に始めます。第III相試験はより整ったプラセボ効果になるように設計すると同社は言っています8）。参考1）Vertex Announces FDA Approval of JOURNAVX （suzetrigine）, a First-in-Class Treatment for Adults With Moderate-to-Severe Acute Pain / BusinessWire2）FDA Approves Novel Non-Opioid Treatment for Moderate to Severe Acute Pain / PRNewswire 3）Dolgin E. Nature. 2025 Jan 31. [Epub ahead of print]4）Faber CG, et al. Proc Natl Acad Sci USA. 2012;109:19444-9.5）Vertex Announces Positive Results From the VX-548 Phase 3 Program for the Treatment of Moderate-to-Severe Acute Pain / BusinessWire6）Journavx prescribing information7）Vertex Announces Positive Results From the VX-548 Phase 3 Program for the Treatment of Moderate-to-Severe Acute Pain / BusinessWire 8）Vertex Announces Results From Phase 2 Study of Suzetrigine for the Treatment of Painful Lumbosacral Radiculopathy / BusinessWire 9）SUZETRIGINE （VX-548） PHASE 2 RESULTS IN PAINFUL LUMBOSACRAL RADICULOPATHY / Vertex

　切除可能な食道腺がん患者の治療において、術前化学放射線療法と比較してフルオロウラシル＋ロイコボリン＋オキサリプラチン＋ドセタキセル（FLOT）による周術期化学療法は、3年の時点での全生存率を有意に改善し、3年無増悪生存率も良好で、術後合併症の発現は同程度であることが、ドイツ・Bielefeld大学のJens Hoeppner氏らが実施した「ESOPEC試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌2025年1月23日号に掲載された。ドイツの医師主導型無為化第III相試験　ESOPEC試験は、切除可能食道がんの治療におけるFLOTによる周術期化学療法の有用性の評価を目的とする医師主導の非盲検無作為化対照比較第III相試験であり、2016年2月～2020年4月にドイツの25の施設で患者を登録した（ドイツ研究振興協会の助成を受けた）。　年齢18歳以上、組織学的に食道の腺がんが確認され、食道の腫瘍または食道胃接合部の原発巣から食道へ進展した腫瘍を有し、原発巣のUICC病期分類がcT1 cN+、cT2-4a cN+、cT2-4a cN0のいずれかで、遠隔転移がなく、全身状態の指標であるEastern Cooperative Oncology Group performance status（ECOG PS）のスコアが0、1、2点の患者を対象とした。　被験者を、FLOTによる周術期化学療法＋手術を受ける群、または術前化学放射線療法＋手術を受ける群に1対1の割合で無作為に割り付けた。FLOT群では、術前に2週を1サイクルとする化学療法（FLOT）を4サイクル施行し、術後に同様の化学療法を4サイクル（退院から4～6週後に開始）行った。術前化学放射線療法群では、カルボプラチン＋パクリタキセル（週1回［1、8、15、22、29日目］、静脈内投与）と放射線治療（総線量41.4Gy：23分割、1.8Gy/日）を施行した後に手術を行った。　主要エンドポイントは全生存とした。全生存期間は66ヵ月vs.37ヵ月　438例を登録し、FLOT群に221例（年齢中央値63歳［範囲：37～86］、男性89.1％）、術前化学放射線療法群に217例（63歳［30～80］、89.4％）を割り付けた。FLOT群の193例、術前化学放射線療法群の181例が手術を受けた。全体の追跡期間中央値は55ヵ月だった。　3年の時点での全生存率は、術前化学放射線療法群が50.7％（95％信頼区間[CI]：43.5～57.5）であったのに対し、FLOT群は57.4％（50.1～64.0）と有意に高い値を示した（死亡のハザード比[HR]：0.70、95％CI：0.53～0.92、p＝0.01）。全生存期間中央値は、FLOT群が66ヵ月（36～評価不能）、術前化学放射線療法群は37ヵ月（28～43）だった。　また、3年時の無増悪生存率は、FLOT群が51.6％（95％CI：44.3～58.4）、術前化学放射線療法群は35.0％（28.4～41.7）であった（病勢進行または死亡のHR：0.66、95％CI：0.51～0.85）。術後の病理学的完全奏効は16.7％ vs.10.1％　完全切除（R0）は、FLOT群の193例中182例（94.3％）、術前化学放射線療法群の181例中172例（95.0％）で達成した。術後の病理学的完全奏効（ypT0/ypN0：切除された原発巣およびリンパ節に浸潤がんの遺残がない）は、それぞれ192例中32例（16.7％）および179例中18例（10.1％）で得られた。　Grade3以上の有害事象は、FLOT群で207例中120例（58.0％）、術前化学放射線療法群で196例中98例（50.0％）に発現した。重篤な有害事象は、それぞれ207例中98例（47.3％）および196例中82例（41.8％）にみられた。手術を受けた患者における術後の手術部位および手術部位以外の合併症の頻度は両群で同程度であり、術後90日の時点での死亡はそれぞれ6例（3.1％）および10例（5.6％）であった。　著者は、「病理学的完全奏効の解析は、各試験を通じて標準化するのが困難な因子に依存するため、先行試験との比較では慎重に解釈する必要がある」「併存症のためFLOTが施行できない患者やFLOT関連有害事象を呈する患者では、2剤併用化学療法へのde-escalationや術前化学放射線療法への切り換えが望ましいアプローチであるかは、本試験では回答できない問題である」としている。

　ネグレクトは身体的虐待や性的虐待、感情的虐待と同様に子どもの社会的発達にダメージを与え得ることを示した研究結果が明らかになった。基本的な欲求が満たされない子どもは、友人関係や恋愛関係を築く能力が生涯にわたって損なわれる可能性があるという。米イリノイ大学アーバナ・シャンペーン校社会学分野のChristina Kamis氏と米ノートルダム大学社会学分野のMolly Copeland氏による研究で、詳細は「Child Abuse and Neglect」2024年12月号に掲載された。　Kamis氏らは、思春期の子どもの健康状態を成人期まで追跡調査している米連邦政府の長期研究（National Longitudinal Study of Adolescent to Adult Health；Add Health）調査参加者9,154人のデータを分析し、マルトリートメント（ネグレクトや虐待などの不適切な養育）が参加者の社会性や仲間からの人気度、社会と強固なつながりを築く能力に及ぼす影響について調べた。参加者は、7～12年生時（1994〜1995年）に初回の調査を受け、その後、第3次調査（2001〜2002年）および第4次調査（2008〜2009年）も受けていた。　参加者の40.86％が12歳あるいは6年生（12歳）になるまでに、身体的虐待や性的虐待など何らかのマルトリートメントを受けた経験があると報告していた。そのうちの10.29％は、養育者が住居、食事、衣服、教育、医療へのアクセスや精神的サポートを与えないことで子どもを危険な状態に置くことを意味する身体的ネグレクトであった。参加者には、在学時に実施した調査で、参加者に最も親しい男女の友人を5人まで挙げるよう求めた。社会性は当時の友人の数に基づき測定した。一方、人気度は、その参加者の名前を友人の1人として挙げた仲間の数に基づき測定した。社会的つながりの強さは友人グループのネットワークに基づき測定した。　子どもが友人として挙げた仲間の数は平均で4.49人であり、1人につき平均4.54人がその子どもを友人として挙げていた。しかし、虐待やネグレクトを経験した子どもは、友人として挙げる仲間の数や、その子どもを友人として挙げる仲間の数が統計学的に有意に少ないことが示された。また、種類にかかわらず、マルトリートメントは子どもの社会性の発達に有害な影響を与えることも示された。例えば、性的虐待の経験は子どもを仲間から孤立させやすくする。一方、感情的虐待や身体的虐待の経験は、子どもの人気度を低下させたり、社会的なつながりを弱めたりする可能性のあることが明らかになった。ただし、これら3つの要素の全てに支障をもたらすのは身体的ネグレクトのみであった。　Kamis氏は、「マルトリートメントを受けた子どもは、しばしば羞恥心を感じ、それが自尊心や帰属意識を低下させ、結果的に仲間から孤立しやすくなる可能性がある。また、そうした経験から、仲間から拒絶されたり危害を加えられたりするのではないかと考えるようになり、他者との関わりを持とうとしなくなる可能性も考えられる」とイリノイ大学のニュースリリースの中で述べている。　Kamis氏らは、ネグレクトの経験がある子どもを友人として挙げる仲間が少ないという事実は、同級生がそうした子どもを避けたがっていたことを示唆していると考察している。Kamis氏は、「マルトリートメントそのものが偏見の対象となり、その経験の痕跡が目に見える形で残っていたり仲間に知られたりすると、仲間はその子どもを避けるようになる可能性がある」と説明している。また同氏は、「マルトリートメントによって感情のコントロールが難しくなったり、攻撃性が増したり、社会性に乏しい行動が見られたりすることで、友人としての望ましさを損なう行動が多くなる可能性もある」と述べている。　こうしたことを踏まえてKamis氏は、医師や教師が子どもに虐待やネグレクトの兆候がないか注意を払い、子どもたちにサポートを提供する準備をしておくことを勧めている。同氏は、「こうした子どもにとって、学校は厳しい場所となっている可能性がある。子どもが友人関係を築き、仲間との間の壁を取り払うためには、さらなるサポートが必要であることを認識することが重要だ」と結論付けている。

画像を拡大するTake home messageAustrian症候群は、肺炎球菌による肺炎、髄膜炎、感染性心内膜炎の3つがそろった症候群。とくに脾臓摘出後の患者を中心に液性免疫低下患者では、脾臓摘出後重症感染症（overwhelming postsplenectomy infection：OPSI）と呼ばれる致死率の高い重症感染症を引き起こすことがある。皆さんは、Austrian症候群という言葉を聞いたことがありますか。Austrian症候群は、肺炎球菌（Streptococcus pneumoniae）を原因菌とする肺炎、髄膜炎、感染性心内膜炎の3つが、同時または短期間に発生することを特徴とする疾患です。疾患名を覚えることは必須ではありませんが、肺炎球菌による感染症はこれまで取り上げた感染症の中でも頻度が高い感染症であり、肺炎球菌は世界的にも重要な菌の1つです。今回は、Austrian症候群を入口として、肺炎球菌感染症について学んでいきます。背景Austrian症候群はRichard Heschlがドイツで最初に提唱したとの記述がありますが、正式には1881年にWilliam Oslerによって「Osler's triad（オスラーの3徴）」として報告されました。そして、1957年にRobert Austrianが詳細な臨床報告を発表したことから、その名を取ってAustrian症候群という疾患名で広く認知されています。リスク因子肺炎球菌は、市中肺炎や細菌性髄膜炎、さらに菌血症の原因菌として最も頻度が高い病原体の1つです。リスク因子を持つ患者では、通常よりも侵襲性感染症に進行する可能性が高くなります。具体的には、アルコール多飲、高齢、脾摘後や脾機能低下、免疫抑制（HIV感染者や化学療法中の患者など）が主なリスク因子として挙げられます。臨床症状近年では、Austrian症候群の「オスラーの3徴」がすべてそろうことはまれですが、3つの中で最も頻度の高い肺炎球菌による肺炎患者において、頭痛、発熱、意識障害、項部硬直など髄膜炎を疑う症状を合併する、心雑音、塞栓症状、持続的菌血症などを伴い感染性心内膜炎を疑う所見を合併する、といった場合には、血液培養のみならず髄液検査、心エコー検査（とくに経食道エコー）など、それぞれの診断のための精査を進めることが求められます。治療法、予防Austrian症候群は致死率が高いため、迅速な治療が求められます。臨床的に髄膜炎を疑った段階では、抗菌薬の髄液移行性とペニシリン耐性肺炎球菌の可能性を考慮し、セフトリアキソンとバンコマイシンの併用療法をただちに開始します。とくに脾摘後患者を中心に液性免疫低下患者では、致死率が高い脾臓摘出後重症感染症を引き起こすことがあります。こうしたリスクのある患者に対しては、肺炎球菌感染症の予防のために、積極的な肺炎球菌ワクチン接種やペニシリンの予防内服が推奨されます。1）AUSTRIAN R. AMA Arch Intern Med. 1957;99:539-544.2）Rakocevic R, et al. Cureus. 2019;11:e4486.3）Rubin LG, et al. N Engl J Med. 2014;371:349-356.

●今回のPoint1）冬場は常に疑い、深部体温を測定しよう！2）復温を速やかに行いながら初療を徹底しよう！3）原因検索とともに再発予防を行おう！【症例】81歳・男性ある日の朝方、自宅のベッド脇で倒れているところを同居の家族が発見し、呼びかけに対して反応が乏しいため救急要請。救急隊到着時以下のようなバイタルサイン。四肢は冷たく、SpO2、体温は測定できない。●搬送時のバイタルサイン意識100/JCS血圧76/56mmHg脈拍54回/分呼吸18回/分SpO2error体温error既往歴不明内服薬不明冬の救急外来インフルエンザが猛威を振るっています。今年も筆者が勤務する病院では、年末年始の救急外来が大混雑しました。心筋梗塞や脳卒中といった冬季に多発する疾患に加え、火災による一酸化炭素中毒や気道熱傷、さらには餅による窒息など、冬特有の症例も頻発し、現場は多忙を極めていました。さらに近年では、今回の症例のように低体温症の患者も増加しており、どのようなセッティングであっても初療の基本をしっかり把握しておく必要性がますます高まっています。偶発性低体温症（accidental hypothermia）とは低体温症（hypothermia）は、深部体温（直腸温、膀胱温、食道温、肺動脈温など）が35℃以下に低下した状態を指します。なお、事故や不慮の事態に起因する低体温を、低体温療法や低体温麻酔のように意図的に低体温とした場合と区別するために、「偶発性低体温症」と呼びます。水難事故や山岳避難など、環境要因のみが原因と想起される場合には、復温することに全集中すればよいですが、感染症や脳卒中、外傷などをきっかけに動けなくなり、結果として低体温が引き起こされている場合（二次性低体温）には、原因に対する介入を行わなければ改善は期待できません。熱中症と同様に、体温管理とともに原因検索を同時並行で行い対応する必要があるのです。二次性低体温の原因は、体温調節機能の障害、熱喪失の増加に大別され、それぞれ多岐に渡りますが、意識障害の原因検索に準じて行うとよいでしょう（参照：意識障害 その2　意識障害の具体的なアプローチ 10’s rule）。低体温の重症度低体温症の重症度分類としては、Swiss分類（Swiss Staging System）が広く知られています（表1）1）。この分類は、症状をもとに深部体温と重症度を推定できるよう設計されています。表1　偶発性低体温症重症度分類低体温症を確定診断するためには、深部体温の測定が不可欠です。腋窩体温で判断するのではなく、必ず深部体温を測定しましょう。これは熱中症の場合と同様で、体温が著しく低い（または高い）状況では、腋窩体温と深部体温の乖離が大きく、正確性を欠くためです2）。深部体温の測定方法としては、食道温が最も正確とされていますが、現場の実用性を考慮すると、温度センサー付きの尿道バルーンを使用し、膀胱温を尿量と併せて確認・管理する方法が推奨されます。一方で、深部体温の測定が困難な場合もあるでしょう。そのような場合には、意識状態に注目して重症度を推定することが重要です。意識状態が重度であるほど、低体温症の重症度は高くなり、予後が不良であることが明らかになっています3）。ショック＋徐脈ショックでは通常、頻脈がみられますが、血圧が低下しているにもかかわらず脈拍が上昇しない、または徐脈である場合には、表2に示すような病態を考慮する必要があります4）。とくに冬など寒冷環境下では、低体温の関与を積極的に疑い、適切に対応しましょう。表2　ショック＋徐脈Rescue collapse低体温患者、とくに重症度が高い場合、心臓の易刺激性により心室細動や無脈性心室頻拍が起こりやすいと報告されています。これはアシドーシスなどの影響が考えられますが、刺激や体動なども不整脈を惹起する可能性が示唆されており、この現象を“rescue collapse”と呼びます5）。過度な刺激は避け、愛護的な対応が必要です。実際〇℃以上になれば安全という絶対的な基準はありませんが、不整脈が起こりやすい状態であることを共通認識とし、復温や原因検索を行いながらバイタルサインを安定させることが重要です。「病着後、ある程度復温されない状態では患者を動かさない方がよい」というのは、皆さんの病院でも暗黙のルールになっているのではないでしょうか。これは、前述のrescue collapseを危惧した対応だと思われます。実際、体温が30℃未満ではリスクが高いとされていますが、30℃以上に上昇しても不整脈を完全に防ぐことができるわけではありません。また、根本的な原因に対する適切な介入を行わなければ、事態が改善しないことも多々あります。このため、注意深く観察しながら、精査を進める必要があります。仮にrescue collapseが発生した場合でも、周囲の人などからの目撃があれば蘇生率は比較的高いことが知られているため、慎重に経過を診ながら介入を行うのが現実的な対応といえるでしょう。低体温の治療脳卒中や外傷、低体温など、原因に対する治療も当然重要ですが、何よりも復温を急ぐ必要があります。原因検索を優先するあまり、復温のタイミングを逃してはなりません。　低体温と認識した段階で迅速に介入を開始しましょう。復温方法としては、以下のように3つの方法が挙げられます。1）受動的復温体温喪失を防ぐために、着替えや毛布、温かい飲み物を使用する。2）能動的体外復温ベアーハガーやArctic Sunなどの加温ブランケット、40～44℃の加温輸液を使用する。3）能動的体内復温　膀胱洗浄、血液透析、体外式膜型人工肺（ECMO）などを利用する。多くの症例では、体外復温で十分対応可能です。最も重要なのは、低体温であることを早期に認識し、迅速に介入することです。そのため、ECMOが行えないという理由で搬送を拒否するのではなく、まずは受け入れた上で復温を早期に開始することを徹底すべきです。低体温の予防救急外来で経験する低体温症の多くは、高齢者の自宅で発生した事例です。冒頭の症例のように、倒れているところを発見され、搬送されるケースが後を絶ちません。このような症例は、年々増加しているのではないでしょうか。高齢者、とくにフレイルの患者では死亡率が高いことが知られており6）、夏の熱中症と同様に、低体温への対策が急務です。基礎疾患の管理は当然ですが、暖房の適切な設置や、とくに発生しやすい朝の安否確認など、事前に対策を講じておくことが重要です。1）Paal P, et al. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2016;24:111.2）Niven DJ, et al. Ann Intern Med. 2015;163:768-777.3）Fukuda M, et al. Acute Med Surg. 2022;9:e730.4）坂本 壮. 救急外来ただいま診断中 第2版. 中外医学社. 2024.5）Frei C, et al. Resuscitation. 2019;137:41-48.6）Takauji S, et al. BMC Geriatr. 2021;21:507.

CareNeTVスクール「Dr.樋口の老年医学オンラインサロン」で2024年12月に扱ったテーマ「医療者間のコンフリクト：医療者間の意見の対立をよりよいゴールに導くコツ」から、高齢者診療に役立つトピックをお届けします。専門性の違う職種が集まる医療チームで、意見の対立（コンフリクト）は避けられない課題です。 “対立がないことは調和ではなく無関心だ”という言葉が示すように、対立は避けるべき悪ではなく、チームがそのトピックに強い関心を持っていることの現れです。意見の対立を患者へのよりよいケアを提供するチャンスに変える方法を一緒に学んでいきましょう。コンフリクトをチャンスに変えるコンフリクトとは「複数の人が関与し、何らかの意思決定、医療行為が必要な患者の検査・治療・ケアに関する異なる意見・要求の存在、対立とそれにまつわる不和、人間関係の緊張」を指します。この内容は、大きく以下の3つに分類することができます。（1）タスク何をすべきかに関する意見の対立（2）プロセス誰がどのように役割を果たすか、認知や解釈に関する対立※同じ物事に対峙していても、考え方はさまざまであることから生じる（3）エモーション感情の対立や不一致。優越感、劣等感、満足、後悔など以下のケースが3つのコンフリクトのどれにあてはまるか想像してみてください。症例70歳男性　肺がんステージIII　家族は息子1人・娘2人場面カンファレンスメンバー看護師、医師どのような対話がされた？：看護師は「家族が本人への告知を望んでいない」と報告し、家族の意向に沿うべきと提案。一方、医師は「治療方針を決めるために本人に告知すべき」と主張し意見が対立。コンフリクトを解消する3つの鍵このケースでは、告知するか否かというタスクで対立していると考えられます。同時に現状の解釈の相違や背後にある感情的な対立も想定できます。対立要素を想定できたら、ディスカッションしやすいよう関係性を整えましょう。関係性調整のキーポイントは、共通目標・共通知識・相互尊重の3つです。共通目標の再確認医療チームの共通目標は「患者に最善の利益を提供すること」ことのはずです。この患者にとって何が大切か、最善か（Matters Most）をチームで改めて共有し直し、話し合いの土台を作ります。共通知識・認知の整備次に、全員が同じ情報を持っている状態を作ります。加えて情報の解釈がどのようなものであるかの共有も必要です。ある職種だけが知っていてほかの職種は知らない情報がないか、また同じ情報に関して解釈の相違がないかを確認します。職種間での情報格差や解釈の違いの存在に注意を払いましょう。相互尊重の姿勢自分の専門性や個人的な価値観に基づいて意見を押し付けていないか振り返りましょう。他職種の専門性や立場を尊重することで、感情的な緊張を和らげることができます。DESC法でわかりやすく伝える共通目標・共通知識・相互尊重の3つができたら、最後に話し方の型を使います。ここでのお勧めはDESC法。コンフリクト場面以外でもさまざまなタイミングで使える有用な型です。具体的に見ていきましょう。DESC法Describe状況を説明するExpress自分の感情も含めて伝えるSpecify具体的な提案を行うConsequences提案によって想定する結果を示すはじめに現在の状況を説明し（Describe）、次に意見の背景にある不安、焦り、心配などとともに懸念事項を共有します。Expressでは感情も含めて伝えることがポイントです。それらを踏まえて具体的な治療・ケアを提案し（Specify）、最後にそれによって得られる結果を示します（Consequences）。これにより、各人の現状・提案・結果を踏まえたディスカッションがしやすくなります。今回のケースでDESC法を使って医師として発言すると、例えばこのような言い方になります。「患者は肺がんステージIIIですが、ご家族は告知を希望していないとのことです。一方で、患者本人の自分自身の健康・医学的情報の共有や告知などへの希望は十分把握できていません。患者には状況を知る権利があり、治療方針が本人の意思と一致しないことを懸念しています。ご本人に情報共有の希望や共有する際の方法などを確認し、本人が知りたい場合には家族と調整して情報を共有したいと思います。希望しない場合には、希望しない理由や、それでも知っておきたいことなどを確認して、家族の意向に沿って治療を進める方向で考えることを提案します。」いかがでしょうか？最後に、今回のケースを通じて次の問いかけを考えてみてください。自分の現場で同様の対立が起きたら、どのように対応しますか？共通目標・共通知識・相互尊重の3つをどのように実践できますか？DESC法を使うことで、どのように対話を進められるでしょうか？これらをシミュレーションすることで対立をチャンスに変えるヒントが見つかるはずです。ぜひ、一緒に練習していきましょう！　よくある意見の対立症例はオンラインサロンでオンラインサロンメンバー限定の講義では、サロンメンバーが体験したコンフリクト2例をもとにどのような対応が可能かディスカッションしています。また、綿貫聡氏（東京都立多摩総合医療センター救急・総合診療科医長）を迎えた対談動画で、診断エラーを減らす方法の学びもご覧いただけます。

　透析患者の骨粗鬆症の治療では、腎排泄に頼らないデノスマブが使用されている。しかし、その有効性、安全性を他の骨粗鬆症治療薬と比較した大規模研究はこれまでなかった。そこで、桝田 崇一郎氏（京都大学大学院医学研究科薬剤疫学分野）らの研究グループは、透析患者の骨粗鬆症に対するデノスマブは、ビスホスホネートと比較し、骨折リスクを低減させる一方で、心血管イベントのリスクを増加させる可能性があることを、電子レセプトデータを用いたコホート研究により明らかにした。本研究結果は、Annals of Internal Medicine誌2025年1月7日オンライン版に掲載された。1,032例でデノスマブと経口ビスホスホネートの効果を比較　研究グループは、DeSCヘルスケアが保有する電子レセプトデータを利用し、標的試験エミュレーションの枠組みのもと、透析患者の骨粗鬆症に対するデノスマブと経口ビスホスホネートの有効性と安全性を比較するコホート研究を実施した。　対象は50歳以上の透析患者で、骨粗鬆症の診断を受け、2015年4月～2021年10月までの間にデノスマブもしくは経口ビスホスホネートを新規に開始した患者。主要評価項目は、薬剤使用開始から3年間の骨折と主要心血管イベント（MACE）の発生リスク。　主な結果は以下のとおり。・患者は合計で1,032例が同定された（デノスマブ群658例、経口ビスホスホネート群374例）。・全体の平均年齢は74.5歳で、62.9％が女性だった。・MACEの3年間の発生率はデノスマブ群のほうが高く、リスク差は8.2％（95％信頼区間[CI]：－0.2～16.7）、リスク比は1.36（95％CI：0.99～1.87）だった。・複合骨折の3年間の発生率はデノスマブ群のほうが低く、リスク差は－5.3％（95％CI：－11.3～－0.6）、加重3年リスク比は0.55（95％CI：0.28～0.93）だった。　この結果を受け研究グループは、腎臓または骨粗鬆症の重症度、心血管またはその他の代謝リスクに関する臨床データが不足し、交絡が残存していたこと、安全性アウトカムには腎臓のエンドポイントが含まれていなかったことを研究の限界として指摘し、「経口ビスホスホネートと比較し、デノスマブは骨折リスクを45％低下させ、MACEリスクを36％上昇させると推定された。しかし、この推定値は不正確であり、今後も研究が必要である」と述べている。

レポーター紹介San Antonio Breast Cancer Symposium 2024が12月10〜13日の間、ハイブリッド開催されました。100ヵ国を超える国々から計1万1,000人以上の参加者があり、乳がん治療の最適化、予防・早期発見、薬剤開発、トランスレーショナルリサーチ、バイオロジー等多岐にわたる視点から多くの発表が行われました。今年は、今後の診療に影響を与える興味深い結果も多く報告されました。話題となったいくつかの演題をピックアップして今後の展望を考えてみたいと思います。全身治療EMBER3試験（ER+/HER2-進行乳がん）：NEJM掲載1）アロマターゼ阻害薬単剤またはCDK4/6阻害薬との併用による治療中もしくは治療後に病勢進行が認められたER+/HER2-進行乳がん患者において、経口SERDであるimlunestrant単剤治療およびアベマシクリブとの併用治療の有用性を検討したランダム化比較第III相試験です。対象患者874例が、imlunestrant群、標準内分泌療法群（エキセメスタンまたはフルベストラント）、imlunestrant＋アベマシクリブ群に、1対1対1の割合で無作為化されました。前治療として1/3が術後治療のみの治療歴、2/3が進行乳がんに対して1ライン治療後、55.5％に内臓転移があり、59.8％がCDK4/6阻害薬による治療歴を有していました。ESR1変異陽性患者は32～42％、PI3K経路変異は約40％にみられました。主要評価項目は、治験医師評価による無増悪生存期間（PFS）で、ESR1変異陽性患者および全集団においてimlunestrant群と標準内分泌療法群を比較し、また全集団においてimlunestrant＋アベマシクリブ群とimlunestrant群の比較が行われました。本試験の結果、ESR1変異陽性患者256例において、PFS中央値はimlunestrant群5.5ヵ月vs. 標準内分泌療法群3.8ヵ月、ハザード比（HR）：0.62（95％信頼区間[CI]：0.46～0.82、p＜0.001）とimlunestrant群で38％のPFS改善がみられました。全集団（Imlunestrant群と標準内分泌療法群の計661例）では、PFS中央値はimlunestrant群5.6ヵ月vs.標準内分泌療法群5.5ヵ月、HR：0.87（95％CI：0.72～1.04、p＝0.12）と統計学的有意差を認めませんでした。imlunestrant＋アベマシクリブ群とimlunestrant群の計426例におけるPFS中央値は、それぞれ9.4ヵ月vs.5.5ヵ月、HR：0.57（95％CI：0.44～0.73、p＜0.001）とimlunestrant＋アベマシクリブ群で43％のPFS改善を認めました。PFSのサブグループ解析の結果は、ESR1変異有無、PI3K経路変異有無、CDK4/6阻害薬による治療歴の有無にかかわらずimlunestrant＋アベマシクリブ群で良好でした。同じSERDでもフルベストラント（筋注）とimlunestrant（経口）でなぜ効果が違うのでしょうか？ ESR1変異細胞株を用いたin vitroの実験ではフルベストラントとimlunestrantの効果は変わらないことが知られています2）。この違いは投与経路によるbioavailabilityの差によるものと考えられており、臨床上効果の差はEMERALD試験、SERENA-2試験、aceIERA試験、ELAINE 1試験でも同様の傾向がみられます。本試験では2次治療でのimlunestrant±アベマシクリブの有効性を示したものですが、全生存期間（OS）の結果がimmatureであること、imlunestrant＋アベマシクリブ群の40％がCDK4/6阻害薬の初回投与であること等を考慮すると慎重な解釈が必要です。経口SERDへのスイッチのタイミング、CDK4/6阻害薬・PI3K経路阻害薬のシークエンス、ESR1/PIK3CA dual mutation carrierの治療戦略構築は今後の課題といえるでしょう。PATINA試験（HR+/HER2+転移乳がん）抗HER2療法（トラスツズマブ±ペルツズマブ）＋タキサンによる導入療法後に病勢進行がみられないHR+/HER2+転移乳がん患者における維持療法として抗HER2療法＋内分泌療法へのパルボシクリブ追加の有用性を検討したランダム化比較第III相試験です。本試験は、サイクリンD1-CDK4の活性化が抗HER2療法の耐性に関与しており、CDK4/6阻害薬と抗HER2療法の相乗効果が前臨床モデルで認められた3）という背景をもとにデザインされています。6～8サイクルの抗HER2療法（トラスツズマブ±ペルツズマブ）＋タキサン導入療法後に病勢進行がなかった対象患者518例が、トラスツズマブ±ペルツズマブ＋内分泌療法＋パルボシクリブ（パルボシクリブ追加群）とトラスツズマブ±ペルツズマブ＋内分泌療法（抗HER2療法＋内分泌療法群）に1対1に無作為化されました。患者特性として97％がペルツズマブを投与され、71％が周術期治療で抗HER2療法の治療歴を有し、導入療法の全奏効率（ORR）は69％でした。主要評価項目は治験医師評価によるPFSでした。本試験の結果、PFS中央値は、パルボシクリブ追加群44.3ヵ月vs.抗HER2療法＋内分泌療法群29.1ヵ月（HR：0.74、95％CI：0.58～0.94、p＝0.0074）で、パルボシクリブ追加群における有意なPFS改善がみられました。PFSのサブグループ解析では、ペルツズマブ投与や周術期治療としての抗HER2療法歴の有無、導入療法への反応や内分泌療法の種類によらず、パルボシクリブ追加群で良好でした。本試験に日本は参加していませんが、導入療法後のPFSが15.2ヵ月延長した点において、世界的にはpractice changingである結果です。本試験で注目されたのは、まずコントロール群である抗HER2療法＋内分泌療法群のPFS中央値が29.1ヵ月とCLEOPATRA試験に比べ、非常に良好である点です（CLEOPATRA試験のPFS中央値18.7ヵ月）。本試験のデザインの特徴として導入療法後に病勢進行がない患者を組み入れ対象としており、この時点で早期PD症例（CLEOPATRA試験では20～25％が早期PD）が除外され、比較的予後良好症例に絞られています。また維持療法中の内分泌療法がCLEOPATRA試験では許容されておらず、本試験は対象をHR+/HER2+に絞り、内分泌療法が全例に行われた点も良好なPFSに寄与していると考えられます。またパルボシクリブ追加群ではPFS中央値が44.3ヵ月と大きく延長し、HR+/HER2+転移乳がんにおけるCDK4/6阻害薬追加の有用性が示されましたが、副次評価項目のOSはimmatureですので最終解析が待たれます。今後はHR+/HER2+転移乳がんで導入療法の化学療法を省略できるのか、導入療法がADC製剤となった場合の維持療法、その他の標的治療（PI3K阻害薬、SERDs、PARP阻害薬等）の併用等が議論の焦点となるでしょう。また、どのサブタイプにもいえることですが、治療レスポンスガイド、分子バイオマーカーによる症例選択により、治療の最適化を図るのは非常に重要なポイントとなります。ZEST試験（早期乳がん）トリプルネガティブ乳がん（TNBC）または腫瘍組織のBRCA病的バリアント（tBRCAm）を有するHR+/HER2-乳がん患者（StageI～III）を対象に標準治療終了後、血中循環腫瘍DNA（ctDNA）検査を2～3ヵ月ごとに行い、ctDNA陽性かつ画像的再発が検出されていない患者に対するPARP阻害薬ニラパリブの有効性を検討するランダム化比較第III相試験です。初めての血中の微小転移（MRD）を標的とした大規模第III相試験ということで注目を集めましたが、本試験は残念ながら無作為化に必要な十分な症例数が得られず早期終了しました。早期終了に至った経緯ですが、標準治療終了後、ctDNAサーベイランスに登録された症例1,901例のうち、147例（8％）がctDNA陽性となり、73例（ctDNA陽性症例の50％）が画像的再発を認め組み入れ対象外となりました。最終的にニラパリブ群およびプラセボ群への無作為化に進んだ症例は40例（2％）とごくわずかとなったためです。少数での解析にはなりますが、ctDNA陽性症例の中でTNBCが92％、tBRCAmを有するHR+/HER2-乳がんが8％、Stage IIIが54％でした。TNBCでctDNA陽性となった症例の約60％が標準治療終了後から6ヵ月以内にctDNA陽性となっており、かなり早い段階からMRDが検出されると同時に約半数に画像的再発を認めました。解釈には注意を要しますが、無再発生存期間（RFS）中央値は、ニラパリブ群11.4ヵ月vs.プラセボ群5.4ヵ月（HR：0.66、95％CI：0.32～1.36）でした。本試験からはMRDに基づいた治療介入の有用性は示されませんでしたが、今後の試験デザインを組むうえで多くのヒントを残した試験といえます。今後は、よりハイリスク症例を組み入れる等の対象の選定、TNBCにおいてはより早期（術前化学療法直後）からのMRD評価、より感度の高いMRD検出法の確立等の課題が挙げられ、MRDを標的とした術後のより個別化された治療戦略構築が望まれます。局所治療INSEMA試験：NEJM掲載4）乳房温存療法を受ける予定の浸潤性乳がん患者で、腫瘍径≦5cmのcT1/2、かつ臨床的リンパ節転移陰性（cN0）の患者に対する、腋窩手術省略とセンチネルリンパ節生検の前向きランダム化比較試験（非劣性試験）です。対象患者5,154例が無作為化を受け、4,858例がper-protocol解析集団となりました。腋窩手術省略群とセンチネルリンパ節生検群に1対4で割り付けられました（腋窩手術省略群962例、センチネルリンパ節生検群3,896例）。主要評価項目は無浸潤疾患生存期間（iDFS）で腋窩手術省略群のセンチネルリンパ節生検群に対する非劣性マージンは、5年iDFS率が85％以上で、浸潤性疾患または死亡のHRの95％CIの上限が1.271未満と規定されました。患者特性は50歳未満の患者は10.8％と少なく、cT≦2cmの症例が90％、96％がGrade1/2、95％がHR+/HER2-乳がんでした。また、センチネルリンパ節生検群では3.4％に微小転移、11.3％に1～3個の転移、0.2％に4個以上の転移を認めました。本試験の結果、観察期間中央値73.6ヵ月、per-protocol集団における5年iDFS率は腋窩手術省略群91.9％ vs.センチネルリンパ節生検群91.7％、HR：0.91（95％CI：0.73～1.14）であり、腋窩手術省略群のセンチネルリンパ節生検群に対する非劣性が証明されました。主要評価項目のイベント（浸潤性疾患の発症または再発、あるいは死亡）は525例（10.8％）に発生しました。腋窩手術省略群とセンチネルリンパ節生検群の間で、遠隔転移再発率に差はなく（2.7％ vs.2.7％）、腋窩再発発生率は腋窩手術省略群で若干高いという結果でした（1.0％ vs.0.3％）。副次評価項目の5年OS率は腋窩手術省略群98.2％ vs.センチネルリンパ節生検群96.9％、HR：0.69（95％CI：0.46～1.02）と良好な結果でした。安全性については、腋窩手術省略群はセンチネルリンパ節生検群と比較して、リンパ浮腫の発現率が低く、上肢可動域が大きく、上肢や肩の動きに伴う痛みが少ないという結果でした。表：SOUND試験とINSEMA試験の比較画像を拡大する乳房温存療法におけるcN0症例の腋窩手術省略の可能性を検討したSOUND試験、INSEMA試験の結果から、閉経後（50歳以上）、cT≦2cm、HR+/HER2-、Grade1～2といった限られた対象で腋窩手術省略は検討可能であることが示唆されました。一方、閉経前、TNBC、HER2陽性乳がん、小葉がん、cT2 以上、Grade3については試験に組み入れられた症例数が少なくデータが不十分であること、腋窩のstagingが術後治療選択に関わることを踏まえるとセンチネルリンパ節生検を行うことが妥当であると考えられます。SUPREMO試験乳房全切除術を行った「中間リスク」浸潤性乳がん（pT1/2N1M0、pT3N0M0、pT2N0M0かつGrade3±リンパ管侵襲あり）の乳房全切除後放射線照射（PMRT、胸壁照射のみ）の有用性を検討する前向きランダム化比較試験です。EBCTCGのメタアナリシス（1964～1986）では腋窩リンパ節転移1～3個陽性でPMRTにより領域リンパ節再発率、乳がん死亡率を減少させることが報告されています6）。この解析はアロマターゼ阻害薬、抗HER2療法やタキサンが普及する前の解析であり、現在の周術期薬物療法の各再発率低減への寄与が高まる中、放射線療法の相対的な意義が低下している可能性があります。一方でPMRTを安全に省略できる条件については一定の見解はなく、今回のSUPREMO試験（2006～2013）は現代の周術期薬物療法が行われた浸潤性乳がんにおけるPMRTの有用性を改めて検証した試験となります。対象患者1,679例が胸壁照射なし群と胸壁照射あり群に、1対1の割合で無作為化されました。患者特性としてpN0が25％、腋窩リンパ節転移1個陽性が40％、腋窩リンパ節転移陽性症例には腋窩郭清（8個以上腋窩リンパ節を摘出）が行われました。本試験の結果、10年OS、無病生存期間（DFS）、MDFSに関してはPMRT（胸壁照射のみ）の有用性は認めませんでした。胸壁再発に関しては腋窩リンパ節転移1～3個陽性でPMRT（胸壁照射のみ）の有用性がわずかながら示されました（HR：0.30、95％CI：0.11～0.82、p＝0.01）。局所再発率に関しては腋窩リンパ節転移1～3個陽性でPMRT（胸壁照射のみ）の有用性がわずかながら示されました（HR：0.51、95％CI：0.27～0.96、p＝0.03）。本試験の結果からpT2N0M0かつGrade3±リンパ管侵襲ありの症例に対するPMRT（胸壁照射のみ）の有用性は10年の観察期間内では証明されませんでした。pT3N0M0症例は11例しか含まれておらずPMRT（胸壁照射のみ）の有用性については不明です。さらに腋窩リンパ節転移1～3個陽性症例でのPMRT（胸壁照射のみ）による絶対的リスク低減効果はわずかであり、多遺伝子解析を含めた腫瘍の生物学的リスク、リンパ節転移個数等を加味し、症例選択のうえPMRTの省略を検討できる可能性があります。また近年、腋窩リンパ節に対する縮小手術のデータが蓄積されてきているため、腋窩手術と放射線治療間でのバランスも検討が必要であり、過不足のない周術期治療戦略を練る必要があります。最後に本学会に参加して、多くの演者が“One size does not fits all.”とコメントしていたのが印象的です。早期乳がんに関しては局所療法のde-escalationが進む中、腫瘍のバイオロジー・リスクに応じた全身治療の最適化（de-escalation/escalation）が検討されており、治療選択肢も増えて混沌としてきています。転移・再発乳がんに関しては治療のラインに伴い経時的に変化しうる腫瘍の性質をいかに捉え、病勢をコントロールするかさまざまな薬剤の組み合わせ、シークエンスを含めたエビデンスの構築が必要です。安全に周術期治療、転移・再発治療の最適化を行うためにも、乳がんのバイオロジーの理解、多職種連携により包括的に患者の病態を捉え、治療を行っていく必要性があると考えられます。参考1）Jhaveri KL, et al. N Engl J Med. 2024 Dec 11. [Epub ahead of print]2）Bhagwat SV, et al. Cancer Res. 2024 Dec 9. [Epub ahead of print]3）Goel S, et al. Cancer Cell. 2016;29:255-269.4）Reimer T, et al. N Engl J Med. 2024 Dec 12. [Epub ahead of print]5）Gentilini OD, et al. JAMA Oncol. 2023 Nov 01;9:1557-1564.6）EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group) . Lancet. 2014;383:2127-2135.

渡米7年目でも、Podcastで毎日英語の勉強米国に7年もいれば英語は不自由なく話せると思われるかもしれませんが、実際はそうではありません。確かに臨床留学は研究留学に比べて英語を使う機会が格段に多く、話せないと話になりません。渡米してかなり苦労したのは事実ですが、医師になった後に、英語のシャワーを浴びるように英語漬けの環境に身を置けたのは良い経験でした。英語のレベルは、日本にいるだけでは到達はできなかったであろうところまで来たと思います。仕事をするうえでは、あらかじめ会話の内容を予想できることが多いためとくに問題はありません。ただ、日常会話では同僚が何を言っているのかよくわからないと感じることも時折あります。自宅では子供たちの教育上日本語をメインにしており、米国のニュースは一切流しません。病院でも疲れると「英語デトックス」と称して人があまりいないところで休憩することもあり、同僚と会話を楽しむことも少なかったので、正直なところ、自分の英語レベルは周りと比べてそれほど高くないと感じています。以前こちらの連載で、渡米前は英語の勉強を2～3時間を確保していたとお伝えしました。しかし、実践しようとしても、なかなか日常業務が忙しくて難しいかもしれません。私が最近やっていることは、主に車の通勤時間に、Podcastを活用し、循環器の最新知識を英語で学ぶことで、一石二鳥の時間活用を目指しています。私がとくにおすすめするPodcastは以下のとおりです。【循環器誌】JACC：former editor in chiefのValentin Fuster氏が、毎週すべてのoriginal articleやreviewを解説。ただしスペイン語なまりで、話すスピードは遅めです。1.5倍速で聴くのが良いです。AHAなどの学会に合わせて、著者と他のゲストスピーカーが会話するセッションもあります。網羅的に循環器の最近の流れを把握できます。Circulation on the Run：こちらもeditorたちが毎週いくつか簡単に論文内容を説明し、そのうちの1つの著者とディスカッションするもの。ESC TV today：欧州心臓病学会のPodcast。ホストの先生はアイルランドの方なので英語にややなまりあり。最初にいくつか最近掲載された論文を紹介し、トピックに沿ってディスカッションしています。2週間に1度の配信。JAMA Cardiology：こちらも著者との会話です。月に1度かそれ以下の更新なのが難点。【医学誌】NEJM：NEJM this weekという内容の紹介と、NEJM interviewsの2つが毎週あります。同様に、JAMAもclinical reviewとauthor interviewsがあります。【ACC関連】Eagle’s Eye ViewとACCEL LiteというPodcastが、英語がきれいで内容も最新のものがまとまっています。双方、1回分が10分以下で比較的短いので、いくつかまとめて聴きます。Medscape This Week in Cardiology：John Mandrola氏が、歯に衣着せぬ論調で最新の論文を紹介。英語もきれいです。CardioNerds：これは臨床留学を志す人必聴。米国の有名大学病院のcardiology fellowたちがほぼ毎週の頻度で40～50分ほど症例についてディスカッションし、supervisorがその病態の概説もするというもの。症例提示の仕方は参考になります。【一般的なニュース】 大統領選の前後はPBS News Hourを聴いていました。慣れたら1.5倍で聴き、（運転時は十分注意して）可能な限りシャドーイングをしてみてはいかがでしょうか。電車の時は聴くのに集中し、歩いている時は周りに人がいなければそこでシャドーイングするのが良いでしょう。聴くだけよりは口を動かしたほうが効果は高いと思います。なお科学的なテーマでは、Moment of Scienceがロングランでやっていて、transcriptもあるので、一つひとつの細かい単語を聴く癖を付けるのに効果的でした。科学的なテーマはTOEFL受験などでも必要だったため、このMoment of Scienceを聴いていました。1～2分と短いため、細かい単語の聴き取りや、ディクテーションにも良い教材になります。

　抗凝固薬を使用している人が、イブプロフェンやナプロキセンなどの非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）を使用すると、脳や腸、肺、膀胱での制御不能な出血リスクが2倍以上に上昇することが、新たな研究で明らかにされた。抗凝固薬は通常、脳卒中や心筋梗塞、あるいは脚や肺の血栓を治療または予防するために処方される。一方、NSAIDsには血液を薄める作用のあることが知られている。オーフス大学病院（デンマーク）のSoren Riis Petersen氏らによるこの研究結果は、「European Heart Journal」に11月18日掲載された。　Petersen氏らは、デンマークの全国レジストリを用いて、抗凝固薬を使用している静脈血栓塞栓症（VTE）患者がNSAIDs（イブプロフェン、ジクロフェナク、ナプロキセン）を使用した際の出血リスクについて検討した。対象は、2012年1月1日から2022年12月31日の間にVTEの治療のために経口抗凝固薬を処方された患者5万1,794人（年齢中央値69歳、女性48％）であった。　その結果、あらゆる出血の100人年当たりの発生率は、NSAIDsを使用していない期間では3.5（95％信頼区間〔CI〕3.4〜3.7）であったのに対し、NSAIDsを使用している期間では6.3（同5.1〜7.9）であった。NSAIDs使用によるあらゆる出血のリスクは、使用していない場合と比べて2倍以上に上昇していた（調整ハザード比〔aHR〕2.09、95％CI 1.67〜2.62）。NSAIDsの種類別に見た場合の出血のaHRは、イブプロフェン1.79（同1.36〜2.36）、ジクロフェナク3.30（同1.82〜5.97）、ナプロキセン4.10（同2.13〜7.91）であった。　一方、出血リスクを部位別に検討した際のaHRは、消化管出血2.24（同1.61〜3.11）、頭蓋内出血3.22（同1.69〜6.14）、胸部および呼吸器系の出血1.36（同0.67〜2.77）、泌尿器系の出血1.57（同0.98〜2.51）、出血による貧血2.99（同1.45〜6.18）であった。これらの結果は、抗凝固薬の種類やVTEのサブタイプ別に検討しても同様であった。　Petersen氏は、「脚や肺の血栓を治療するために抗凝固薬を使用している人では、痛みや炎症の治療のためにNSAIDsの使用を検討する際には注意が必要であることが、われわれの研究で明示された」と欧州心臓病学会（ESC）のニュースリリースの中で結論付けている。同氏は、「NSAIDsと抗凝固薬の併用を考えている人は、事前に医師に相談することをお勧めする」とアドバイスしている。　この論文の付随論評を執筆した、英シェフィールド大学臨床心臓病学教授のRobert Storey氏は、「NSAIDsは広く使用されており、世界中で処方箋の約8％を占めている上に、多くの場合、店頭でも入手可能だ」と指摘する。その上で同氏は、「NSAIDsと抗凝固薬の併用を避けることが、過剰な出血リスクを回避するための最も安全な戦略であることは明らかだ。しかし、それが不可能な場合、どのような緩和策が考えられるのだろうか。NSAIDsの処方は、当然のことながら、可能な限り最低用量とし、使用期間も最短にすべきだ。また、使用するNSAIDsの種類や、内服か外用かなどの投与方法も重要な要素になると考えられる」と話している。

　重症大動脈弁狭窄症（AS）に複雑冠動脈疾患（CAD）を併存する患者において、血流予備量比（FFR）ガイド下経皮的冠動脈インターベンション（PCI）＋経カテーテル大動脈弁置換術（TAVI）は、外科的大動脈弁置換術（SAVR）＋冠動脈バイパス術（CABG）に対して非劣性であることが示された。カナダ・マギル大学ヘルスセンターのElvin Kedhi氏らTCW study groupが、初となる経皮的治療と外科治療を比較した国際多施設共同前向き非盲検無作為化非劣性検証試験「TCW試験」の結果を報告した。重症AS患者では、閉塞性CADを併存していることが多い（～50％）。ESC/EACTSガイドラインでは、SAVR＋CABGが推奨されている。一方、FFRガイド下PCIおよびTAVIが有効な治療選択肢となりうることも示されていた。Lancet誌オンライン版2024年12月4日号掲載の報告。治療後1年時点の複合エンドポイントを評価　TCW試験は、欧州の18施設（オランダ6、スペイン2、フランス2、ポーランド2、オーストリア1、チェコ1、ドイツ1、ギリシャ1、ポルトガル1、スロバキア1）で行われた。被験者は、70歳以上の重症ASかつ複雑CADで、on-site Heart Teamにより経皮的または外科的手術が施行可能と判断された患者。施設層別無作為化置換ブロックサイズ法を用いたコンピュータ生成シーケンス法により、1対1の割合で無作為にFFRガイド下PCI＋TAVI群またはSAVR＋CABG群に割り付けられた。　主要エンドポイントは、治療後1年時点の全死因死亡、心筋梗塞、障害を伴う脳卒中、臨床的に推奨される標的血管の血行再建、弁の再置換、生命を脅かすまたは障害を伴う出血の複合であった。　試験は、非劣性（マージン15％）を検定し、非劣性が検証された場合は優越性を検定した。主要解析および安全性解析は、ITT集団を対象として行った。群間リスク差－18.5、FFRガイド下PCI＋TAVIの非劣性が検証　2018年5月31日～2023年6月30日に、172例が登録された（91例がFFRガイド下PCI＋TAVI群、81例がSAVR＋CABG群）。平均年齢は76.5歳（SD 3.9）、男性が118例（69％）、女性が54例（31％）であった。心リスク因子は両群間でバランスが取れており、SYNTAXスコアの中央値は12.0（四分位範囲：9.0～17.0）で、44/157例（28％）のみが中～高スコアを有し、128/169例（76％）が多枝CAD（2枝以上）を呈していた。　主要複合エンドポイントのアウトカムについて、FFRガイド下PCI＋TAVI群（4/91例［4％］）はSAVR＋CABG群（17/77例［23％］）に比べて良好な結果を示し（群間リスク差：－18.5［90％信頼区間[CI]：－27.8～－9.7］）、非劣性が検証された（非劣性のp＜0.001）。　FFRガイド下PCI＋TAVI群のSAVR＋CABG群に対する優越性も検証された（ハザード比：0.17［95％CI：0.06～0.51］、優越性のp＜0.001）。主に全死因死亡（0/91例［0％］vs.7/77例［10％］、p＝0.0025）、生命を脅かす出血（2/91例［2％］vs.9/77例［12％］、p＝0.010）によるところが大きかった。

　日本人高齢者の4人に1人は慢性腎臓病（CKD）であり、75歳以上では3人に1人に上ることが明らかになった。広島大学医系科学研究科疫学・疾病制御学分野の福間真悟氏、東京慈恵会医科大学腎臓・高血圧内科学の小林亜理沙氏らが、全国約60万人の健診データを用いて推計した結果であり、詳細は「Clinical and Experimental Nephrology」に10月5日掲載された。　国内のCKD患者数は、2009年に行われた調査を基に「成人の約13％、約1330万人が該当する」とされている。しかしこの調査から15年たち、平均寿命の延伸、CKDリスクに関連のある糖尿病などの生活習慣病の有病率の変化により、CKD患者数も変化していると考えられる。特に腎機能は加齢とともに低下することから、高齢者の最新のCKD有病率を把握することが重要と考えられる。これらを背景として福間氏らは、全国規模の医療費請求データおよび健診データの商用データベース（DeSCヘルスケア株式会社）を用いた新たな解析を行った。　2014～2022年度の65～90歳のデータベース登録者数は298万1,750人だった。このうち健診で推定糸球体濾過量（eGFR）と蛋白尿が2回以上測定されていた58万8,089人（19.7％）を解析対象とした。CKDは、eGFR60mL/分/1.73m2未満または蛋白尿が＋1以上の場合と定義した。なお、疫学研究では1時点の記録で有病率を推計することが少なくないが、本研究では上記のように記録が1回のみの場合は除外した。その理由は、臨床においてCKDは90日以上の間をおいた2時点ともに有所見の場合に診断されるためである。　解析対象者の年齢は中央値69.9歳（四分位範囲67.9～76.2）、女性57.4％で、56.8％が高血圧、48.4％が脂質異常症、14.7％が糖尿病を有していた。基本的に、医療機関を受診するような健康状態が悪い集団は健診を受けにくい。そのため、健診受診者のみを分析する従来の集計方法では、健康状態の良い偏った集団の結果となり、CKDの有病割合を過小評価する可能性があった。本研究では、逆確率重み付け法という統計学的手法により、健診を受けていない群との年齢や性別、保険加入状況、過去の健診受診回数の影響を調整した解析を行い、一般集団のCKD有病割合を適切に推定した。その結果、65歳以上でのCKD有病率は25.3％と、ほぼ4人に1人が該当すると考えられた。　75未満/以上で層別化すると、65～74歳での有病率は11.8％だったが、75歳以上では34.6％と、3人に1人以上が該当した。より細かく5歳刻みで見た場合、65～69歳は9.6％、70～74歳は13.43％、75～79歳は25.47％、80～84歳は36.21％、85～89歳は49.41％だった。　また、CKDステージについては、G2（eGFR60～89mL/分/1.73m2〔腎機能が正常または軽度低下〕）が77.09％と多くを占め、次いでG3a（同45～59〔軽度～中等度低下〕）が17.68％、G3b（30～44〔中等度～高度低下〕）が4.44％だった。蛋白尿区分ではA1（正常）が95.5％、A2（微量アルブミン尿）が4.22％、A3（顕性アルブミン尿）が0.28％だった。　このほか、併存疾患に着目すると、高血圧はCKD群の66.8％、非CKD群の54.8％に見られ、糖尿病は同順に18.2％、13.9％、肥満（BMI25以上）は31.8％、23.0％に認められ、群間差が有意だった（全てP＜0.01）。　これらの結果に基づき著者らは、「日本の高齢者人口におけるCKDの有病率は約25％と推計された。この有病率は加齢とともに増加するが、多くの患者は軽度の腎機能低下にとどまっている」と総括。また、CKDは心血管イベントや末期腎不全への進行リスクが高いとは言え、大半の高齢CKD患者は比較的軽症だと明らかになったことから、「特に高齢者では、CKDの基準を満たす者の中で医療介入の必要性がより高い集団を抽出し得る因子の特定が必要」と述べ、このテーマに関する研究を進めることを現在計画しているという。

　集中治療医が関与する多職種医療チームによる治療にて、集中治療室（ICU）患者のアウトカムが改善することが示されているが、残念ながら都市部を除いて十分な数の集中治療医は確保できない。そこで、ICUにおける遠隔医療が導入されたが、遠隔医療の方法の違いや不十分な試験デザインなどによりその有効性はまだ明らかでない。ブラジルのPereira氏らはブラジル保健省などと提携し、ICUにおける遠隔医療が重症患者の臨床アウトカムを改善するかを評価する目的で、非盲検クラスターランダム化試験であるTELESCOPE試験を行った。　専門医資格を有する集中治療医が主導する多職種回診が行われていない30ヵ所のICUを、月～金曜日に集中治療医が主導して現地の多職種医療チームと遠隔医療により多職種回診を行う群（遠隔ICU群、15施設）、または通常ケアを行う群（通常ケア群、15施設）に無作為に割り付けた。遠隔ICU群では、ICUの能力に関する指標について議論する月1回の審査とフィードバック会議も行った。1万7,024例（ベースライン期間1,794例［遠隔ICU群909例、通常ケア群885例］、介入期間1万5,230例［7,471例、7,759例］）を登録した。ICUに入室した成人重症患者において、集中治療医が主導した遠隔医療による毎日の多職種回診は、通常ケアと比較してICU入室期間を短縮せず、患者レベルおよびICUレベルのアウトカムも改善しなかった。副次アウトカムにも差はなく、院内死亡率は遠隔ICU群が41.6％、通常ケア群は40.2％であった。　集中治療室には内科的ICU患者、緊急手術患者、待機的手術患者が入室する。集中治療医の腕の見せどころは主に内科的ICU患者であろうと考えられるが、遠隔ICU群は通常ケア群と比較して、内科的ICU患者やCOVID-19患者が若干少なかったことが結果に影響を与えた可能性がある。しかし、上記入室患者のタイプで補正してもICUのアウトカムに差がなかったことから、ICUにおける遠隔医療の方法論がもっと洗練される必要があるのかもしれない。

第160回　英語で「遅れています」は？《例文1》I apologize for the inconvenience. I'm running about 10 minutes late today.（ご迷惑をお掛けして申し訳ありませんが、今日は10分ほど遅れています）《例文2》Dr. Kato is running late due to an emergency. Would you like to wait or reschedule?（加藤医師は緊急事態で遅れています。お待ちになりますか、それとも予定を変更しますか？）《解説》“I’m running late.”は、自分が予定より遅れていることを相手に伝える際に使用するフレーズです。医療現場では、緊急事態が発生することも多く、予定が変更になることがしばしばあると思います。そのような場合、医師や受付が患者に対して適切にコミュニケーションを取ることが求められますが、そんなときによく使われるフレーズです。遅れる時間がわかっている際には、“late”の前に時間を付けて例文のように“I’m running 10 minutes late.”という形で用いることもできます。「遅れる」と表現したい際には、ここで使われている“late”や“delay”などの単語はすぐに思いつくと思いますが、動詞の“run”をこのような形で使うというのは、英語に慣れていないとなかなか思いつかないかもしれません。“run”と聞くと、まずは「走る」という和訳を思い浮かべると思いますが、このように遅れを伝える際にも使うことができます。あるいは、「検査を行う」と伝える際に、“We will run some blood tests.”（いくつかの血液検査を行います）という形でも用いられます。動詞の和訳のバリエーションを増やすというよりは、このようなフレーズごと覚えてしまうとよいのではないでしょうか。講師紹介

　腎機能低下とうつ病リスクとの関連を解析した結果が報告された。推定糸球体濾過量（eGFR）が60mL/分/1.73m2を下回る比較的軽度な慢性腎臓病（CKD）患者でも、うつ病リスクの有意な上昇が認められるという。東京大学医学部附属病院循環器内科の金子英弘氏、候聡志氏らの研究によるもので、詳細は「European Journal of Clinical Investigation」に9月27日掲載された。　末期のCKD患者はうつ病を併発しやすいことが知られており、近年ではサイコネフロロジー（精神腎臓学）と呼ばれる専門領域が確立されつつある。しかし、腎機能がどの程度まで低下するとうつ病リスクが高くなるのかは分かっていない。金子氏らは、医療費請求データおよび健診データの商用データベース（DeSCヘルスケア株式会社）を用いた後ろ向き観察研究により、この点の検討を行った。　2014年4月～2022年11月にデータベースに登録された患者から、うつ病や腎代替療法の既往者、データ欠落者を除外した151万8,885人を解析対象とした。対象者の年齢は中央値65歳（四分位範囲53～70）、男性が46.3％で、eGFRは中央値72.2mL/分/1.73m2（同62.9～82.2）であり、5.4％が尿タンパク陽性だった。　1,218±693日の追跡で4万5,878人（全体の3.0％、男性の2.6％、女性の3.3％）にうつ病の診断が記録されていた。ベースライン時のeGFR別に1,000人年当たりのうつ病罹患率を見ると、90mL/分/1.73m2以上の群は95.6、60～89の群は87.4、45～59の群は102.1、30～44の群は146.5、15～29の群は178.6、15未満の群は170.8だった。　交絡因子（年齢、性別、BMI、喫煙・飲酒・運動習慣、高血圧・糖尿病・脂質異常症）を調整後に、eGFR60～89の群を基準として比較すると、他の群は全てうつ病リスクが有意に高いことが示された。ハザード比（95％信頼区間）は以下のとおり。eGFR90以上の群は1.14（1.11～1.17）、45～59の群は1.11（1.08～1.14）、30～44の群は1.51（1.43～1.59）、15～29の群は1.77（1.57～1.99）、15未満の群は1.77（1.26～2.50）。また、尿タンパクの有無での比較では、陰性群を基準として陽性群は1.19（1.15～1.24）だった。　3次スプライン曲線での解析により、eGFRが65mL/分/1.73m2を下回るあたりからうつ病リスクが有意に上昇し始め、eGFRが低いほどうつ病リスクがより高くなるという関連が認められた。　これらの結果に基づき著者らは、「大規模なリアルワールドデータを用いた解析の結果、CKDの病期の進行とうつ病リスク上昇という関連性が明らかになった。また、早期のCKDであってもうつ病リスクが高いことが示された。これらは、CKDの臨床において患者の腎機能レベルにかかわりなく、メンタルヘルスの評価を日常的なケアに組み込む必要のあることを意味している」と総括。また、「今回の研究結果は、サイコネフロロジー（精神腎臓学）という新たな医学領域の前進に寄与すると考えられる」と付け加えている。　なお、eGFRが90以上の群でもうつ病リスクが高いという結果については、「本研究のみではこの理由を特定することは困難だが、CKD早期に見られる過剰濾過との関連が検出された可能性がある」と考察されている。