第48回：学び直し！やさしい冠動脈の話2020年という年は、全世界が新型コロナウイルスに翻弄され続けた一年でしたね。ところで、ボクも含め、多くの循環器医にとって、“コロナ…検査”と言えば、抗原でもPCR検査でもなく、「冠動脈造影」のことだと思います。コロナリー・アンジオ、いわゆるCAG（coronary angiography）ね。循環器分野では、ごくごく基本的な検査のうちの一つです。皆さんは冠動脈について、どこまで理解してますか？ “ドキ心”のメインは心電図の解説ですが、今回は循環器分野での「コロナ…検査」の話をしてみようと思います。“冠動脈の基礎のキソ”心臓が活動するのに必要な酸素や栄養を供給する冠動脈、英語でcoronary arteryといいますよね。そう、「コロナリー」です。「“corona”の語源的には心臓血管もウイルスも同じなんだよ」という話、耳にタコができるほど聞きました（笑）。たしかに、3本の血管が王冠（crown）に絡まるツタのように見えなくもありません。しかし、昔の人のイメージ力ってすごいな。そうくるか、ってレベルですよね？ 今回のテーマは、“クイズ形式で冠動脈について楽しく基本を学びましょう”で、以前からご意見として頂戴していたものに答えるレクチャーです。冠動脈に関しては．実際、個々人でかなりバリエーションがあり、厳密な話は少し難しいと思います。また、読者のすべてが循環器の専門医ではないことを踏まえ、あまり微や細を論じることなく、あくまで“学び直し”として、大事な点に絞って解説していこうと思います。では、はじまり～。【問題1】冠動脈はどこから出ますか？解答はこちら右冠動脈：右冠尖、左（主）冠動脈：左冠尖解説はこちら最初は冠動脈の“はじまり”を問う問題からはじめましょう。循環器の医師が“カスプ”と呼ぶ構造物について理解しましょう。“冠動脈の起始部の原則”大動脈の根元（基部）は、若干膨らんでいて、ボク自身は3つのスズランの花のようなイメージを持っています。このスズランはカップ（cup）にも例えられ、間に“s”を足して「冠尖」（［coronary］cusp）と呼ばれます。そして、3つのスズラン・カスプの部分を「バルサルバ洞」（Sinus of Valsalva）といい、冠動脈の出どころはここになります。具体的なCT画像を供覧しましょう（図1）。（図1）左右冠尖と冠動脈の起始部［冠動脈CT画像より］画像を拡大する（図1）Aの最も前方にある「右冠尖」（RCC）からは右冠動脈（RCA）が、その左の「左冠尖」（LCC）から左冠動脈（LCA）が出るというのが一般的です。右左そのままでしょ。左の血管は2本に分かれる前の部分であり、「左（主）冠動脈」ないし「左冠動脈主幹部」と呼ばれています1）。（図1）Bの3つの冠尖のうち、唯一、血管が出て行かないのが“ノンコロ”とか言われる「無冠尖」（noncoronary cusp）です。ここが最も後方に位置するわけです。図でも何も出ていませんよね？1）：わが国では「LMT：left main trunk」という表現のほうが市民権を得ているように思いますが、海外ではLMCA（left main coronary artery）という言い方をよく見かける気がしてます。【問題2】冠動脈は何本あるか？解答はこちら2本（ないし3本）解説はこちら問題の答えに関しては2本ですかね。あるいは、3本だと答える人もいるかもしれませんが、どちらも正解だと思います。ボクは患者さんに「心臓には血管が3本あってね…」と説明することにしてますが、左も元々は1本ずつですから、ここは「2本」と思ってください。“冠動脈の基本的な本数”右冠動脈は「Cの字」の本幹部分を1本と捉えてください。実際は、最後にそこからヒゲのようなチョロが出ます。フランス語とかにありますよね、「Ç」っていう字。あんなイメージ（笑）。“セディーユ”とかっていうんですよね、たしか。左（主）冠動脈は左冠尖から出て、はじめは1本ですが、ほどなく左前下行枝と左回旋枝の2本に分かれて「逆Yの字」を形成するケースが普通です2）。正味は2本で構成されると考えられ、もちろんそれぞれ枝も出します。たとえば、冠尖からだいぶ上の（上行）大動脈から出たり、右冠動脈のくせに左冠尖から出たり…その逆なんていう起始異常はここでは放っておきましょう。まずはスタンダードを知ることが大事ですから。2）：時に最初から2本別個に出て、主幹部がない人もいます。“ダブルバレル”（double barrel）とか、俗称ですが“豚鼻”なんて呼ぶ人もいるなぁ…たしかにそう見えます（笑）【問題3】「右冠動脈」「左冠動脈」以外の“第3の”冠動脈はあるか？解答はこちらときどき「ある」解説はこちら「あれ？ コロナリーは、右と左に少なくとも最初は1本ずつ言ったじゃんか」そう思うのは最もで、実際、多くはその血管だけだと思います。でも、皆さん“第3の”冠動脈があるって人、時々いるの知っていますか？ この“3番目”の称号は、最も有名なものとしては、左冠動脈に当てられ“クマデ（熊手）”のように、Y字に2本に分岐する左冠動脈のちょうど間を抜くように走る血管を持つ人がいます（図2）。20%、実に5人に1人と、まぁ多いワケ。日本だと“ハイラテ”（high lateral branch）「HL」と呼ばれる血管を指すことが多いです。ほかに、「Ramus Intermedius」なんていう名称の血管も、これと同一だと思われます（しかしここまで来ると覚えづらいですね）。そのほか、右冠動脈にもあるそうです。つまり、仮に右冠尖を内側から覗いたら、穴が2つかそれ以上あいているというケースです。ややマニアックですが、最初に分岐する円錐枝（conus branch）が右冠動脈と独立して冠尖から出るケースが2～3割ほどあるそうです（図2）。ただ、個人的には小さい血管なので、これを“第3の”（または2本目の右冠動脈）というのは抵抗があります。（図2）“第3の”冠動脈？画像を拡大するさらに、右室枝が右冠尖から直接出ることがあります。しかも複数枝が出たりもしたら、もはや「3」では済みませんね。ただ、こんな特殊な例を覚えておく必要はないでしょう。【問題4】右冠動脈は、（A：三尖・僧帽）弁を“巻く”ように（B：　　　）溝［右房と右室の間］を下方［尾側］に向かって“Cの字”を描くように走行する。最下面に至り、心室中隔面にきた時点で2本に分かれる。基本的な灌流域は、刺激伝導系、（C：右室・左室）および左室 （D：　　　）壁と考えておくと良い。解答はこちらA：三尖、B：右房室間、C：右室、D：下解説はこちら冠動脈の走行を理解するには、血管用に作られた溝について理解することが大事です。直交する道路で地理的な場所をとらえる“京都”的な考えであり、個人的には好きな思考法です（笑）。“冠動脈を理解するための2平面と溝”血管の話をしてるのに、なぜ溝（salcus）の話を持ち出すのって？…そう思いますよね。まあまあ、聞いてください。心臓を栄養するのが冠動脈の役割ですが、外側というか表面を走りつつ随所で枝を出します。腎臓や肝臓との違いは何でしょう？ 直接中に入り込むのではなく、表面を伝って各所に外側から血液を提供する点です。このユニークな構造って…たしか、心臓と脳だけなんですってね。まず、冠動脈がどういう風に走っているのかを理解するのには大事な“平面”があります。これをおさえましょう。一つは心室中隔で、右室と左室とを分けている壁（面）、そして、もう一つは房室弁が乗っている平面です。房室弁とは、心「房」と心「室」をつなぎ目の「弁」ということで、ご存じ、三尖弁と僧帽弁があります。まぁ、言ってみたら“中隔面”と“房室面”ですかね（図3）。（図3）直交2平面を意識した右冠動脈の走行画像を拡大する実は、これらの面の一番外側（表層）に溝（ミゾ）3）があり、ここを冠動脈が走ります。3）：個人的には“排水溝”のようなイメージ“右冠動脈の起始部の原則”このミゾを理解した上で、右冠動脈から考えていきましょう。右冠動脈は、右側の房室面のミゾ、正式には「右房室間溝」を“反時計回り”に走行します。三尖弁の周りをグルーッと大外に回って時計の“6時方向”（心臓の真裏）まで来れば“Cの字”完成です。道すがら、何本かの枝を出しますが、基本的に覚えておくべき重要なものは「右室」への枝になります。人によっては複数本ありますが、最低1本は鋭縁枝「AM：Acute Marginal branch」として知られます。三尖弁を回ってCの字の最終点、位置的には心室中隔一番後ろまで来ると、そのままの勢いで左室の裏側に回り込む枝（房室結節［または後側壁］枝）と“中隔面”の後ろ側のミゾ、すなわち「後室間溝」を走る枝（後下行枝）「PD」の2本に分岐するパターンが標準的だと思います。いいですか？ “Cの字から2分岐”―これが右冠動脈のパターンです。房室結節（または後側壁）枝や後下行枝の灌流域は、反対の「左房室間溝」を走ってくる左回旋枝との“力関係”で決まります。右冠動脈と左回旋枝は互いに拮抗するのだと考えましょう。後室間溝を走り、左室の「下壁」へ血流を提供するのが後下行枝ですが、この部分は8～9割は右冠動脈が担うことが知られています。この枝は、心室中隔に突き刺さる枝を出し、後方3分の1を潅流する、なんて習いましたよね？4）4）：前側の大半（目安：3分の2）は左前下行枝が担当する一方、房室結節や左室「側壁」や「後壁」と呼ばれるゾーンに侵入してゆく房室結節（または後側壁）枝は左回旋枝と“半分こ”か、むしろそちらに主導権を渡すことが多いようです。残りの細かい枝振りは循環器専門医でなければ不要ですが、一応載せておきましょう。【右冠動脈】（RCA：right coronary artery）*円錐枝（conus）：右室流出路洞結節枝（sinus node）：洞結節右室枝（RV）：右室鋭縁枝（acute marginal）5）：右室（自由壁）後下行枝（posterior discending）：心室中隔（後1/3）房室結節枝/後側壁枝（AV nodal/posterolateral）：房室結節ほか（側壁、後壁）*：「branch」は省略。以下同様5）：循環器医が“アキュート・マージン”と呼んだりする。横隔膜を“なめる”ように沿って走り、右室の一部（側壁）を栄養する円錐枝については、専門家以外は暗記（意識すら）する必要はないと思いますが、最初の枝で肺動脈へとつながる右室の“ヤカンの注ぎ口”にあたる部分（右室流出路）を担当します。ほかに心房や、もっと大切なものとして、洞結節や房室結節にも血流を供給しているんですね。後二者とも回旋枝を経由した流れもあると思いますが、この2点は右冠動脈の影響が強いことが多く、右冠動脈閉塞時に徐脈性不整脈が起きやすいのにも納得でしょうか。右室枝は文字通り、そして鋭縁枝も右室に血流を供給します。標準的な右冠動脈造影をお示しします（図4）。（図4）右冠動脈造影画像を拡大するあまり煩雑にならないよう、“覚えなくて良い”と言った枝は（あえて）ラベルしていません。大筋でとらえると、房室弁に対峙するAでは頭に三尖弁を思い浮かべてたしかにCの字に回って最後に2分岐していますし、Bが心室中隔に向かい合う面で櫛（クシ）状の後下行枝がキレイに見えますね。【問題5】左冠動脈前下行枝は、（A：　　）溝（右室と左室の間）を心尖部に向かって下っていく。途中、前方の（B：　　　）を栄養する何本かの中隔枝、および左室（C：　　　）壁などを灌流する対角枝を各々何本か出す。非常に発達している場合、心尖部から後室間溝に回り込み、左室（D：　　　）壁まで支配するケースも見られる。解答はこちらA：前室間溝、B：心室中隔、C：前、D：下解説はこちら左冠動脈のうち、左前下行枝から扱いましょう。これは、“3人戦隊！コロナ・レンジャー”ではセンターの赤色のヒーローです（笑）。もっとも大事な冠動脈のとも言えるこの血管の走行は非常にシンプルで理解しやすいです。“左前下行枝は冠動脈のエース”では、次に左冠動脈脈のうち前下行枝について話します。先ほども言ったように、左の冠動脈も最初は一本で、ちょっとして2本に分かれると考えましょう。そのうちの一本、冠動脈のエースと言えば、そう、左前下行枝です。循環器医は“エルエーディ”（LAD）とか略称で呼んだりしてますが、その血管はどういう走行、枝ぶりをしているのでしょうか。左前下行枝は、冠動脈のエースにふさわしく、ここが根元でやられると心臓の約半分がダメージを受けると言われています。非常に大事な血管です。ここでも、（心室）“中隔面”と“房室面”を意識しましょう（図5）。（図5）直交2平面を意識した左前下行枝の走行画像を拡大する左前下行枝は心臓のど真ん中、右と左の心室を分ける前側のミゾ、正確には「前室間溝」をレールとして使います。つまり、心室中隔の一番上、ダムで言う“天端”（マニア以外知らないかも…）を心尖方向に向かって下り落ちます。途中で出す枝の系統は大きく分けたら2通りあり、一つは心室中隔にグサッと突き刺さる「中隔枝」で、ここが右冠動脈の後下行枝を迎え撃つ前側3分の2くらいに血流を供給することになります。右冠動脈の後下行枝のちょうど反対側を走るので、これもクシのように見えるのが特徴です。左前下行枝の本幹以外のもう一系統はと言えば、対角枝（Dx）です。複数あったら（おおむね）出た順にD1、D2、D3…と表記し、“ダイアゴナル・ブランチ”なんて言いますかね。この枝は、左室の前面、つまり「前壁」を中心に、全例ではないものの（左）側方である「側壁」ゾーンを担当することもあります。画的に見ても、理解できると思います。さらに、とてつもなく大きな左前下行枝の話もしておきましょう。レールの終端である心尖部から後室間溝まで回り込むという例があり、その場合は左室「下壁」までを栄養してしまう“欲張り”ぶりを発揮することがあります。これはおさえておきましょう。“wrapped（あるいはwraps around）-LAD”というようです。ラップで“包み込む”感じね（笑）。以上、“エース”左前下行枝の走行は比較的シンプルで、灌流域に関してもバリエーションが比較的小さいと思います。【左前下行枝】（LAD：left anterior discending artery）中隔枝（septal）：心室中隔（前2/3）対角枝（diagonal）：左室前壁ほか（側壁）本幹：心尖ほか（下壁）【問題6】左回旋枝は、（A：三尖・僧帽）弁を“巻く”ように（B：　　）溝（左房と左室の間）を走行し、右冠動脈の走行と対称的なイメージで良い。左室（C：　　　）壁および（D：　　　）壁が主な灌流域である。解答はこちらA：僧帽、B：左房室間、C：側・後、D：側・後解説はこちら最後に残った左回旋枝の走行を考えましょう。これも前述のミゾを理解していれば，走る場所はだいたいわかりますね？それを言葉で表現しただけの問題です。“左回旋枝は残りモノ担当”では、もう一本の左回旋枝のほうはどうでしょうか？ これは通称“エルシーエックス”（LCX）、ないし“シーエックス”（Cx）という風に呼ばれます。基本的な理解としては、また例の溝の絵で、左回旋枝は、右冠動脈と反対側の「左房室間溝」を通って僧帽弁の周りを走ります。つまり、力士の“まわし”で例えますと、“右まわし”がRCA、“左まわし”がLCX、そしてLADは真ん中の“ふんどし”ないし“さがり”のような部分が守備範囲となるわけです。ボクの言ってる意味、わかります？そして、基本的に左回旋枝は、左室「側壁」、そして「後壁」に血流を送ることになります。これも左側方から後方に向かうイメージをつけておけばいいでしょう。左前下行枝と右冠動脈が担当する場所“以外”という、すき間産業的な印象を抱いてしまうのは、ボクだけでしょうか。主な枝は“オーエム”（OM：Obtuse Marginal）と呼ばれる鈍縁枝、そして右冠動脈にも似たような名前がありましたが、後側壁枝を出すと考えましょう。前者は主に「側壁」、後者は文字通り「側壁」＋「後壁」ゾーンを流れると考えて良いと思います。まとめて“marginal branches”と呼んでしまえば、左側後方に向かうイメージそのものです。左回旋枝に関しても、枝振りをまとめておきましょう。【左回旋枝】（LCX：left circumflex artery）鈍縁枝（obtuse marginal）後側壁枝：側壁（・後壁）後下行枝（PD）：下壁（左優位の場合）左冠動脈造影も標準的な画像を二方向で示しておきます（図6）。（図6）左冠動脈造影画像を拡大する図6の中隔面と平行なAでは、ジェットコースター的なLADの走行や中隔枝の様子がわかりやすいです。一方の房室面に対峙するBの断面は、前側壁に流れる対角枝と僧帽弁を巻き、ほとんど同じゾーンに枝を出す回旋枝の様子もわかってもらえると思います。このように考えると、冠動脈造影も別に難しいことはないわけです。“さいごに”今回は冠動脈の基本中のキホンを一緒に学びましたね。この知識が何に生かせるのかを述べて今回のレクチャーを終わろうと思います。それは次のまとめの図と関連します。（図7）冠動脈と心電図誘導［まとめ］画像を拡大する心電図の世界では“誘導”は“目”と言い換えるのでしたよね。この表は、「ST上昇」や「異常Q波」がどの誘導にあったら、「～壁梗塞」でどこの血管がつまっているという対応を示しています。今日学んだ知識を習得していれば、V2～V4誘導あるいはV1誘導を含めた「前壁（中隔）梗塞」の場合、閉塞した血管は左前下行枝かなぁと思えるでしょう。一緒にII、III、aVFにも「ST上昇」があったら、ドデカいLADなんだろうなぁ…なんて予想ができるはず。ほかに、「下壁梗塞」は単独なら概ね右冠動脈ですし、そのほか「側壁」や「後壁」が組み合わさっても、左回旋枝とのどちらかだろうなぁと予想ができると思います（現実的には心電図だけでの両者の厳密な鑑別は難しい） 。実際には、複数の血管の“力関係”が拮抗するゾーンもあるため、画一的かつ確実な予想は容易ではありません。もちろん、これはあくまでも“目安”です。心筋梗塞の患者さんに対峙したとき、心電図を使って詰まっている血管を当てる“ゲーム”が本題ではなく、その何倍、いや何十倍、やるべき大事な事がありますので、現実ではDr.ヒロはあまり“予想屋”はしないと心に決めています。以上、基本といいながら、冠動脈に関してまあまあちゃんとした知識をつけるレクチャーになったのではないでしょうか。年末年始を利用して復習してみてくださいね。本年もご愛読ありがとうございました。2021年からはペースは不定期となりますが、有用な情報が提供できれば嬉しいです。Young PM. AJR Am J Roentgenol. 2011:197;816-826.Villa AD, et al. World J Radiol. 2016:8;537-555.【古都のこと～延暦寺：文殊楼】前回に引き続き、今回も比叡山延暦寺の話をしましょう。今回ご紹介するのは「文殊楼」（もんじゅろう）で、国の重要文化財です。延暦寺発祥の地である東塔（とうどう）にあり…というか、根本中堂を出てすぐの長くてキツイ石段を登ったところにあります。ここは868年（貞観8年）、慈覚大師円仁が「常坐三昧院」として創建したもので＊1、比叡山の総門（いわゆる正門）です。1668年（寛文8年）に焼亡した直後に再建されたものが現在のもので、唐様がちりばめられる中に和様も忘れない折衷様式となっています。楼上には文殊菩薩がまつられ、今では合格祈願スポットとしても有名です。谷崎潤一郎の小説＊2にも登場するというのは知らなかったなぁ。“忍者屋敷”を思わせる階段を登るには手の力が相当いります。内部はもとより、全体的な佇まいも素敵。ぜひ、皆さんにも訪れて欲しい個人的お気に入りスポットです。＊1：唐留学時代に修行した五台山の文殊菩薩堂に倣ったとされる。＊2：『二人の稚児』。幼い頃から比叡山に預けられた千手丸と瑠璃光丸の兄弟が登場する。世間が恋しくなり脱走した兄は、残った弟も誘い出そうとするが、弟は御仏の恵みを受けるべく山に留まると返答する。手紙を届けた使者が崇高な瑠璃光丸を待ち続けた場所が文殊楼であった。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）およびこれに関連するソーシャルディスタンスやロックダウンといった制限は、実質的かつ永続的なメンタルヘルスへの影響が懸念される。アイルランド・メイノース大学のMichael Daly氏らは、米国におけるCOVID-19パンデミック前後のうつ病有病率の変化について、調査を行った。Journal of Affective Disorders誌オンライン版2020年9月15日号の報告。　米国成人を対象とした2つの代表的な調査において、うつ病を検出するために、Patient Health Questionnaire-2（PHQ-2）を用いた簡易スクリーニングを実施した。パンデミック前のうつ病レベルは、2017～18年の全国健康栄養調査（NHANES）の成人サンプル5,075例より算出した。米国の代表的なサンプルであるUnderstanding America Studyより、2020年3月（6,819例）および4月（5,428例）のうつ病レベルを評価した。　主な結果は以下のとおり。・米国成人のうつ病有病率は、以下のとおりであった。　●2017～18年：8.7％、95％CI：7.6～9.8　●2020年3月：10.6％、95％CI：9.6～11.6　●2020年4月：14.4％、95％CI：13.1～15.7・65歳以上および黒人を除く調査したすべてのサブグループにおいて、うつ病レベルの統計学的に有意な増加が観察された。・若年成人（18～34歳）は、ほかの年齢層と比較し、うつ病有病率の顕著な増加が認められた。その増加率は、13.4ポイントであった。・2007/08年～2017/18年のNHANESよりうつ病の傾向を追加分析した結果と比較し、2020年4月のうつ病有病率の大幅な増加は、典型的な変動とは異なる可能性が高いことが示唆された。　著者らは「COVID-19パンデミックによりうつ病レベルは大幅に上昇しており、とくに若年成人において、メンタルヘルスへの影響に対する脆弱性が示唆された」としている。

　2型糖尿病患者の治療において、insulin icodecの週1回投与は、インスリン グラルギンU100の1日1回投与と同程度の血糖降下作用を発揮し、安全性プロファイルは同等で低血糖の頻度も低いことが、米国・Dallas Diabetes Research Center at Medical CityのJulio Rosenstock氏らが行った「NN1436-4383試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2020年9月22日号に掲載された。基礎インスリン注射の回数を減らすことで、2型糖尿病患者の治療の受容やアドヒアランスが改善される可能性があると考えられている。insulin icodecは、糖尿病治療のために開発が進められている週1回投与の基礎インスリンアナログ製剤で、最高濃度到達時間は16時間、半減期は約1週間とされる。週1回と1日1回を比較する実薬対照無作為化第II相試験　本研究は、insulin icodecの週1回投与と、インスリン グラルギンU100の1日1回投与の有効性と安全性を比較する26週間の二重盲検ダブルダミー実薬対照無作為化第II相試験である（Novo Nordiskの助成による）。　対象は、年齢18～75歳、長期のインスリン治療歴がなく、スクリーニングの180日以上前に2型糖尿病の診断を受け、DPP-4阻害薬投与の有無を問わず安定用量のメトホルミン毎日投与を受けており、糖化ヘモグロビン値が7.0～9.5％の患者であった。　被験者は、insulin icodecを70U/週で投与開始する群（icodec群）またはインスリン グラルギンU100を10U/日で投与開始する群（グラルギン群）に、1対1の割合で無作為に割り付けられた。無作為割り付け後は、朝食前の患者の自己測定による血糖値70～108mg/dL（3.9～6.0mmol/L）を目標に、毎週、用量の調整が行われた。　主要エンドポイントは、糖化ヘモグロビン値のベースラインから26週までの変化とした。安全性エンドポイントは、低血糖エピソードやインスリン関連有害事象などであった。糖化ヘモグロビン値＜7％達成割合：72％ vs.68％　247例が登録され、icodec群に125例、グラルギン群には122例が割り付けられた。ベースラインの全体の平均年齢は59.6±8.9歳、男性が56.3％であった。平均糖尿病罹患期間は9.7±7.4年、平均BMIは31.3±4.6で、46.6％がDPP-4阻害薬の投与を受けていた。　糖化ヘモグロビン値のベースラインから26週までの推定平均変化率は、icodec群が－1.33ポイント、グラルギン群は－1.15ポイントで、icodec群は8.09±0.70％から6.69％へ、グラルギン群は7.96±0.65％から6.87％へと低下した。ベースラインからの変化の群間差は－0.18ポイントであった（95％信頼区間[CI]：－0.38～0.02、p＝0.08）。　26週の時点で糖化ヘモグロビン値＜7％を達成した患者の割合は、icodec群が72％、グラルギン群は68％であり（推定オッズ比：1.20、95％CI：0.98～2.13）、≦6.5％達成割合はそれぞれ49％および39％だった（1.47、0.85～2.52）。　患者の自己測定による血糖値は、9つの測定時点（朝食後、昼食後、夕食後、就寝時など）のすべてでicodec群がグラルギン群よりも低かった。また、icodec群では、9つの測定時点の平均自己測定血糖値のベースラインから26週までの低下が大きく、治療期間の最後の2週間における厳格な血糖値範囲（70～140mg/dL）内を維持する時間が長かった。空腹時血漿血糖値や体重の変化は両群間で差はなかった。　有害事象は、icodec群52.0％、グラルギン群50.8％で発現した。インスリン関連の主な有害事象の頻度に群間差はなく、過敏症（icodec群1例［0.8％］ vs.グラルギン群2例［1.6％］）や注射部位反応（5例［4.0％］ vs.3例［2.5％］）の頻度は低かった。ほとんどの有害事象は軽度で、試験薬関連と判定された重篤な有害事象は認められなかった。また、レベル2（血糖値＜54mg/dL）およびレベル3（重度の認知機能障害を伴う）の低血糖の発現率は両群ともに低く、icodec群は0.53件/人年、グラルギン群は0.46件/人年であった（推定率比：1.09、95％CI：0.45～2.65）。　著者は、「これらの知見は、週1回インスリン投与はインスリン管理を容易にし、臨床的有益性をもたらすとともに、年間インスリン注射回数の365回から52回への削減を示唆する」としている。

　大手術を受ける成人患者において、術中の低容量換気（low-tidal-volume ventilation）は従来の1回換気量と比較し、同一の呼気終末陽圧（PEEP）下では、術後7日以内の肺合併症の有意な減少は認められなかった。オーストラリア・オースティン病院のDharshi Karalapillai氏らが、単施設での評価者盲検無作為化臨床試験の結果を報告した。手術中の人工換気は旧来、超生理学的1回換気量が適用されてきたが、低容量換気に比べ有害で術後合併症を引き起こす懸念が高まっている。しかし、手術中に人工呼吸器を使用する患者における理想的な1回換気量は不明であった。JAMA誌2020年9月1日号掲載の報告。手術予定患者1,236例で手術中の低容量換気と従来の1回換気量の有効性を比較　研究グループは、2015年2月～2019年2月にオーストラリア・メルボルンの三次医療機関において、2時間以上の全身麻酔下で大手術（心臓胸部手術、頭蓋内手術を除く）を受ける予定の40歳以上の患者1,236例を登録し、低容量換気群（1回換気量が予測体重1kg当たり6mL）または従来換気群（1回換気量が予測体重1kg当たり10mL）に無作為に割り付け、2019年2月17日まで追跡調査した。両群とも、すべての患者でPEEPは5cmH2Oとした。　主要評価項目は、肺炎、気管支痙攣、無気肺、肺うっ血、呼吸不全、胸水、気胸、予定外の術後の侵襲的/非侵襲的人工換気などを含む術後7日以内の術後肺合併症である。副次評価項目は、入院中の肺塞栓症、急性呼吸促迫症候群を含む術後肺合併症、全身性炎症反応症候群、敗血症、急性腎障害、創傷感染（表層部/深部）、術中昇圧剤の必要率、予定外の集中治療室（ICU）入室、院内迅速対応チーム呼び出し、ICU在室期間、入院日数、院内死亡率とした。術後7日以内の術後肺合併症の発生は両群とも38～39％で有意差なし　無作為化された患者1,236例のうち、1,206例（低容量換気群614例、従来換気群592例）が試験を完遂した。平均年齢は63.5歳、女性が494例（40.9％）、腹部外科手術が681例（56.4％）であった。　主要評価項目である術後7日以内の術後肺合併症は、低容量換気群で608例中231例（38％）、従来換気群で590例中232例（39％）に発生した（群間差：－1.3％［95％信頼区間[CI]：－6.8～4.2％］、リスク比：0.97［95％CI：0.84～1.11］、p＝0.64）。また、いずれの副次評価項目も、両群間に有意差は確認されなかった。　なお、著者は研究の限界として、単施設の試験で、治療の特性上盲検化できなかったこと、両群の患者数がわずかに不均衡であったこと、胸部X線画像が体系的に評価されていないことなどを挙げている。

　閉塞性肥大型心筋症患者において、first-in-classの心筋ミオシン阻害薬mavacamtenは運動耐容能、左室流出路（LVOT）閉塞、NYHA心機能分類および健康状態を改善することが示された。イタリア・Azienda Ospedaliera Universitaria CareggiのLacopo Olivotto氏らが、mavacamtenの有効性および安全性を検証した無作為化二重盲検プラセボ対照第III相試験「EXPLORER-HCM試験」の結果を報告した。肥大型心筋症において心筋の過剰収縮は重要な病態生理学的異常であり、血行動態の変化を伴うLVOT閉塞の主たる原因となる。これまで肥大型心筋症に対する薬物療法の選択肢は、効果が乏しいか忍容性が不十分で、疾患特異的な薬物がなかった。Lancet誌オンライン版2020年8月29日号掲載の報告。mavacamtenの有効性と安全性をプラセボと比較検証　EXPLORER-HCM試験は、13ヵ国の心臓血管センター68施設において実施された。LVOT勾配50mmHg以上、NYHA心機能分類クラスII～IIIの症状を伴う肥大型心筋症患者を対象とし、mavacamten群（5mgから開始）またはプラセボ群に1対1の割合で無作為に割り付け、30週間投与した。患者には2～4週ごとに受診してもらい、状態を評価するとともに、心エコー、心電図、臨床検査、mavacamten血漿中濃度測定などを行った。　主要評価項目は、最大酸素摂取量（pVO2）の1.5mL/kg/分以上増加、NYHA心機能分類の1クラス以上改善、またはNYHA心機能分類の悪化なしでpVO2が3.0mL/kg/分以上増加とした。副次評価項目は、運動後LVOT勾配、pVO2、NYHA心機能分類、カンザスシティー心筋症質問票のClinical Summary Score（KCCQ-CSS）、Hypertrophic Cardiomyopathy Symptom Questionnaire Shortness-of-Breath subscore（HCMSQ-SoB）の変化とした。mavacamtenは主要評価項目を達成し、忍容性も良好　2018年5月30日～2019年7月12日の期間に、成人429例がスクリーニングされ、そのうち251例（59％）が登録された。mavacamten群が123例（49％）、プラセボ群が128例（51％）であった。　主要評価項目を達成した患者の割合は、mavacamten群が37％（45/123例）、プラセボ群が17％（22/128例）であった（群間差：＋19.4％、95％信頼区間[CI]：8.7～30.1、p＝0.0005）。　mavacamten群ではプラセボ群と比較し、運動後LVOT勾配（－36mmHg、95％CI：－43.2～－28.1、p＜0.0001）、pVO2増加（＋1.4mL/kg/分、95％CI：0.6～2.1、p＝0.0006）、症状スコアの改善（KCCQ-CSS：＋9.1［95％CI：5.5～12.7］、HCMSQ-SoB：－1.8［95％CI：－2.4～－1.2］、いずれもp＜0.0001）において良好な結果が得られた。NYHA心機能分類の1クラス以上改善が得られた患者は、mavacamten群のほうが34％多かった（mavacamten群80/123例vs.プラセボ群40/128例、95％CI：22.2～45.4、p＜0.0001）。　mavacamten群の安全性および忍容性は、プラセボ群と同等であった。治療下で発現した有害事象は概して軽度であった。死亡はプラセボ群で突然死による1例が報告された。

　早期乳がんの免疫組織化学（IHC）に基づくサブタイプ別の生存期間について、イタリア・IRCCS-Ospedale Policlinico San Martino/ジェノバ大学のElisa Zanardi氏らが長期にフォローアップした。その結果、このサブタイプの定義が長期予後の層別化に妥当であることが示された。Oncology Research and Treatment誌オンライン版2020年6月8日号に掲載。乳がんのサブタイプの割合と生存期間を評価　本研究は、1985～90年にStage I～IIIの乳がんと診断された女性200例のコホートで検討した。サブタイプと全生存期間（OS）および乳がん関連生存期間の関連を、多変量モデルを用いて評価した。　乳がんのサブタイプの割合と生存期間を評価した主な結果は以下のとおり。・乳がんのサブタイプ別の割合は、luminal A-likeが42.0％、luminal B-like/HER2陰性が32.5％、HER2陽性が8.5％、トリプルネガティブが17.0％であった。・腫瘍径2cm超が53.0％、リンパ節転移ありが47.5％であった。・追跡期間中央値18.7年（範囲：0.3〜32.0年）の間に140例が死亡した（乳がん関連死亡は75例）。・OS中央値はluminal A-likeが最も長く（21.2年、95％信頼区間[CI]：17.4～24.9）、luminal B-like/HER2陰性は乳がん関連生存期間の悪化と有意に関連していた（調整ハザード比[HR]：1.86、95％CI：1.09～3.16）。・多変量解析で、腫瘍径2cm超（2cm以下に対するHR：1.71、95％CI：1.03～2.84）およびリンパ節転移あり（転移なしに対するHR：2.19、95％CI：1.03～4.65）が乳がん関連生存期間に影響していた。　著者らは、「分子プロファイリングなど、より精密な方法が広く利用可能になるまで、IHCに基づくサブタイプが乳がんの治療アルゴリズムに使用されるだろう」と述べている。

　集中治療を要する新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染患者の臨床的特徴の情報は限られている。イタリア・Fondazione IRCCS Ca' Granda Ospedale Maggiore PoliclinicoのGiacomo Grasselli氏らCOVID-19 Lombardy ICU Networkの研究グループは、同国ロンバルディア州の集中治療室（ICU）に入室した新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者の調査を行った。その結果、ICU入室患者の多くは高齢男性で、機械的換気を要する患者が9割近くに及び、呼気終末陽圧（PEEP）値が高く、ICU内死亡率は26％に達したことがわかった。研究の詳細は、JAMA誌2020年4月28日号で報告された。ICUベッドの利用や集中治療の提供の状況は国によって異なるが、ICU治療を要する重篤なCOVID-19患者のベースラインの特徴やアウトカムに関する情報は、地域の集団発生に対処するための取り組みの計画に従事する保健当局や政府関係者にとってきわめて重要である。確定例の9％が入室、年齢中央値63歳、82％が男性　本研究は、2020年2月20日～3月18日の期間に、ロンバルディア州の72のICUに入室したCOVID-19確定例を後ろ向きに評価した症例集積研究である（イタリアFondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinicoの助成による）。最終フォローアップ日は2020年3月25日であった。　この期間に、鼻咽頭拭い液を検体とし、リアルタイム逆転写ポリメラーゼ連鎖反応法（RT-PCR）で確定されたSARS-CoV-2感染患者は1万7,713例で、1,593例（9％）がICUに入室した。データが得られなかった2例を除く1,591例が解析に含まれ、人口統計学データと臨床データが収集された。　1,591例の年齢中央値は63歳（四分位範囲[IQR]：56～70、範囲：14～91）で、1,304例（82％）が男性であった。また、363例（23％）が71歳以上、203例（13％）は51歳未満だった。高血圧が多くCOPDは少ない、88％で機械的換気　データが得られた1,043例中、709例（68％）で1つ以上の併存疾患が認められた。最も多かったのは高血圧で、509例（49％）にみられ、次いで心血管疾患が223例（21％）、脂質異常症が188例（18％）、2型糖尿病が180例（17％）の順であり、慢性閉塞性肺疾患（COPD）は42例（4％）と少なかった。80歳以上は全例が、60歳以上は76％が、何らかの併存疾患を有していた。　呼吸補助のデータが得られた1,300例中、1,287例（99％）がICUで呼吸補助を必要とし、このうち1,150例（88％）は気管内挿管と機械的換気を、137例（11％）は非侵襲的換気を要した。また、データが得られた1,017例のPEEP中央値は14cmH2O（IQR：12～16）で、999例中887例（89％）で吸入気酸素濃度（FIO2）が50％以上であった。781例の動脈血酸素分圧（PaO2）/FIO2比中央値は160（IQR：114～220）だった。　年齢中央値（63歳）で2群に分けると、PEEP中央値は63歳以下（503例）が14cmH2O（IQR：12～15）、64歳以上（514例）も14cmH2O（12～16）であり、両群間に差は認められなかった（群間差：0、95％信頼区間[CI]：0～0）。また、FIO2中央値は63歳以下が60％（IQR：50～80）、64歳以上は70％（50～80）（群間差：－10％、95％CI：－14～－6）で、PaO2/FIO2比中央値は63歳以下が163.5（IQR：120～230）、64歳以上は156（110～205）であった（7、－8～22）。入室時27％で腹臥位換気、1％でECMO、高血圧患者は高齢　入室時に、875例中240例（27％）が腹臥位換気による治療を受け、498例中5例（1％、51～60歳が2例、61～70歳が3例）が体外式膜型人工肺（ECMO）による治療を要した。　高血圧患者（509例）は、非高血圧患者（526例）に比べ高齢であった（年齢中央値［IQR］：66歳［60～72］vs.62歳［54～68］、群間差：4、95％CI：2～6、p＜0.001）。また、高血圧患者は、PaO2/FIO2比が低かった（中央値［IQR］：146［105～214］vs.173［120～222］、中央値の群間差：－27、95％CI：－42～－12、p＝0.005）。64歳以上のICU内死亡率は36％、全体の入室期間中央値は9日　2020年3月25日の時点で、データが得られた1,581例のうち920例（58％）がICU入室中で、256例（16％）がICUから退室しており、405例（26％）はICU内で死亡した。また、ICU内死亡率は高齢患者で高かった（21～40歳：4/56例［7％］、41～50歳：16/142例［11％］、51～60歳：63/423例［15％］、61～70歳：174/596例［29％］、71～80歳：136/340例［40％］、81～90歳：11/21例［52％］、91～100歳：1/1例［100％］）。高齢患者（64歳以上、786例）は、若年患者（63歳以下、795例）に比べICU内死亡率が高かった（36％ vs.15％、群間差：21％、95％CI：17～26、p＜0.001）。ICU退室患者の割合は、若年患者のほうが高かった（11％ vs.21％、－9％、－13～－6、p＜0.001）。　2020年3月25日の時点で、ICU入室期間中央値は9日（IQR：6～13）であった（1,591例）。内訳は、ICU入室中の患者（920例）が10日（8～14）、退室患者（256例）が8日（5～12）、ICU内死亡例（405例）は7日（5～11）だった。また、高血圧の有病率は、ICU内死亡患者が退室患者よりも高かった（63％ vs.40％、群間差：23％、95％CI：15～32、p＜0.001）。　著者は、「患者の多くは、呼吸補助を要する急性低酸素性呼吸不全のためICUへ入室となった。機械的換気の割合（88％）は、最近の中国や米国からの報告（30～71％）よりも高かった」としている。

　わが国の糖尿病患者は約1,000万人、さらに予備群も約1,000万人とされ、超高齢社会において、糖尿病予防は喫緊の課題のひとつである。しかし、人的・経済的な資源には限りがある。糖尿病を効果的に予防する介入ターゲットは、どのように絞り込めばよいのだろうか。　今回、坂根 直樹氏（京都医療センター臨床研究センター予防医学研究室）は、「糖尿病予防のための戦略研究J-DOIT1」（研究リーダー：葛谷 英嗣氏）のデータを用いて、肥満、メタボリックシンドローム、肝臓の状態別に、生活習慣支援の糖尿病予防効果について解析を行った。Journal of Occupational Health誌2020年1月21日号に掲載。　本研究で対象となったのは、20～65歳の空腹時血糖異常（100～125mg/dL）を伴う2,607例で、支援群（n＝1,240）と対照群（n＝1,367）にランダムに割り付けられた。支援群には、電話によるサポートが1年間提供された。追跡期間中央値は4.9年。肥満の判定はBMI＝25以上とし、メタボックシンドローム（MetS）の判定はNCEP/ATP IIIの基準を用いた。肝臓の状態の判定はDallas Heart Studyの基準で非アルコール性脂肪肝（NAFLD）、アルコール性脂肪肝（AFLD）、正常の3つに分類した。　主な結果は以下のとおり。・参加者の年齢の中央値は49歳で、83.4％が男性。BMIの範囲は18.5未満から30超までおり、中央値は24.3kg/m2だった。・それぞれの有病率は、肥満が37.5％、MetSが38.1％、NAFLDが7.1％、AFLDが13.8％だった。・肥満の者はそうでない者に比べて、2型糖尿病の発症リスクが2.2倍であり、生活習慣の支援により糖尿病発症リスクは低下したが、有意ではなかった（ハザード比[HR]：0.84、95％信頼区間[CI]：0.54～1.29、p＝0.422）。・メタボリックシンドロームの者はそうでない者に比べて、2型糖尿病の発症リスクが2.0倍であり、生活習慣の支援による糖尿病発症リスクに差は認められなかった（HR：1.04、95％CI：0.72～1.51、p＝0.840）。・肝臓の状態による2型糖尿病の発症リスクは、肝臓が正常な者に比べて、NAFLDでは約2.9倍、AFLDでは約2.4倍だった。生活習慣の支援による糖尿病発症リスクは、正常な肝臓状態（HR：1.25、95％CI：0.90～1.72、p＝0.180）とAFLD（HR：0.71、95％CI：0.40～1.25、p＝0.240）では差を認めなかったのに対し、NAFLDでは著明な糖尿病リスクの低減効果が認められた（HR：0.42、95％CI：0.18～0.98、p＝0.045）。　坂根氏は、「人的資源や予算が限られている場合、NAFLDをターゲットにすることで、費用対効果の高い糖尿病の予防的介入の実現が期待できる。一方、AFLDで同等の効果がみられなかった理由のひとつとして、節酒指導が難しいことが考えられる。今後は、効果的な節酒指導プログラムの開発が必要であろう」とこれからの展望を述べた。

新型コロナウイルスで差別され自殺した男性photoACより使用とても悲しい症例報告です。Mamun MA, et al.First COVID-19 suicide case in Bangladesh due to fear of COVID-19 and xenophobia: Possible suicide prevention strategies.Asian J Psychiatr. 2020 Apr; 51: 102073.　2020年3月25日に、バングラデシュの首都ダッカから、地元パラシュバリ郡ラムチャンドラプール村に戻った36歳の男性。彼は、地元に戻った後、発熱と感冒症状を訴えるようになりました。彼は、もしかすると自分が新型コロナウイルス感染症にかかっているのではないかと懸念し、周囲の村人たちも「あいつは新型コロナウイルスに感染した」と指摘するようになりました。そして、彼はどういう行動をとったのか。なんと、家の近くの木にロープで首を吊って自殺してしまったのです。感染した状態で、村人たちに迷惑をかけることがいたたまれなくなったためです。念のため、その後の剖検で、彼が新型コロナウイルスに感染しているか調べられました。しかし、驚くべきことに、彼は新型コロナウイルスに感染していなかったのです。そう、COVID-19ではなかったのに、あらぬ疑いをかけられて自殺に追い込まれてしまったのです。実は似たような症例がインドからも報告されています1)。50歳のインド人男性が、何らかのウイルス性疾患にかかったと診断されたものの、新型コロナウイルスによるものとは診断されていませんでした。彼は中国で強制収容される動画などを見ていたため、自分も間違いなくCOVID-19なのだろうと思い、自分に近づく人には石を投げるようになって病んでしまい、木で首を吊って自殺してしまいました。何ともやるせない2例の報告ですが、うーん、何でしょう。やはり情報リテラシー不足が問題だと思います。日本でもそうですが、パチンコに行っている大人がいる反面、公園で遊んでいる子供たちに自粛するよう叱咤する人がいたり、3密を避けることを至上目的に考えている人が、親子連れでスーパーを歩いている家族を非難したり、そういう極端に偏った考え方が増えている気がします。8割減っているのは、他者への思いやりではないのか。そんなことを思わずにはいられません。1）Goyal K, et al. Fear of COVID 2019: First suicidal case in India ! Asian J Psychiatr. 2020 Mar;49:101989.　

第14回　治療編（1）薬物療法今回は、治療編として薬物療法に焦点を当てて解説していきたいと思います。「痛み」の原因の分類で、炎症性疼痛があります。何らかの原因で炎症症状が発現し、それによって発痛物質が作り出されると、それが神経の痛み受容器を刺激する結果として、患者さんは痛みを訴えて受診されます。末梢性炎症性疼痛に対する治療薬として使用されるのが、NSAIDs、ステロイド性抗炎症薬です。アセトアミノフェンはNSAIDsとは異なる作用機序ではありますが、比較的よく用いられております。痛み治療第1段階の薬物療法3種まず、痛み治療の第1段階で頻繁に用いられているNSAIDsから説明しましょう。NSAIDs（Non-steroidal anti-inflammatory drugs）１）作用機序アラキドン酸カスケードのシクロオキシゲナーゼ（cyclooxygenase：COX）系の働きを抑制することで、プロスタグランジン（prostaglandin：PG）E2の生産を減少させ、抗炎症作用、血管収縮作用などにより鎮痛作用を示します。末梢性に効果を発揮するため、炎症や腫脹が見られる時に、とくに効果があります。２）投与上の注意COXには、全身の細胞に常在する構成型酵素のCOX-1と、炎症によって生じるサイトカインの刺激によって炎症性細胞に発現する誘導型酵素のCOX-2が存在します。COX-1由来のPGが胃粘膜の血流維持や粘液産生増加、腎血流維持に働いており、通常のNSAIDsを使用する場合には、COX-1阻害作用によって胃潰瘍や消化管出血、腎血流障害などを生じる可能性があります。一方、選択的COX-2阻害薬は、COX-2由来の血小板凝集阻止作用を有するプロスタサイクリン産生を減少させ、トロンボキサン（thromboxane：TX）A2の産生を維持するため、血圧上昇や動脈硬化、血栓形成を促進させる可能性があります。そのため、活動性の動脈硬化病変がある不安定狭心症、心筋梗塞、脳血管虚血症状を有する患者さんに投与する場合は、できるだけCOX-2阻害薬を避けることが望ましいです。以下、主なNSAIDsと投与量を示します（図）。画像を拡大するステロイド性抗炎症薬１）作用機序ステロイドはリポコルチンの生合成を促進して、ホスホリパーゼA2の作用を阻害するによって、最終的にCOX-2やサイトカインの生成を抑制し、鎮痛効果を発揮します。２）投与上の注意局所炎症、神経圧迫や神経損傷による急性疼痛に対しては有用ではありますが、慢性疼痛に対する効果の持続は限定されます。経口投与では、プレドニゾロン20～30mg/日で開始し、1週間程度で治療効果が得られなければ、漸次減量していきます。硬膜外腔投与にはデキサメタゾン2～8mg、関節内投与には同0.8～2mgを投与します。アセトアミノフェン１）作用機序NSAIDsとは異なり、中枢系プロスタノイドの抑制、内因性下行性疼痛抑制系の活性化、内因性オピオイドの増加などによる鎮痛機序が推測されています。本薬には末梢性消炎作用は存在しないために、炎症性疼痛に対してはNSAIDsの短期間投与が推奨されています。２）投与上の注意最近、安全性の高さから1日最大投与量が4,000mgと規定されました。しかしながら、最大量のアセトアミノフェンを長期投与する場合には、肝機能への影響が懸念されるため、経時的な肝機能のモニタリングに留意する必要があります。通常開始量は325～500mg　を4時間ごと、500～1000mgを6時間ごとに最大量4,000mgとして投与します。高血圧や心筋梗塞、虚血性心疾患、脳卒中、などの心血管疾患系のリスクを有する患者さんで筋骨格系の痛み治療が必要になった場合には、アセトアミノフェンやアスピリンが薦められています。これらが無効な場合にはNSAIDsを考慮します。その際は、プロトンポンプインヒビターなど胃粘膜保護薬を消化管出血の予防に使用します。以上、痛み治療の第1段階における薬物を取り上げ、その作用機序、投与における注意点などを述べました。読者の皆様に少しでもお役に立てれば幸いです。1）花岡一雄ほか監修. 痛みマネジメントupdate 日本医師会雑誌. 2014;143:Ｓ152-1532）花岡一雄ほか監修. 痛みマネジメントupdate 日本医師会雑誌. 2014;143:Ｓ1543）花岡一雄ほか監修. 痛みマネジメントupdate 日本医師会雑誌. 2014;143:Ｓ167

　最近の1型糖尿病に対する先進的な糖尿病関連デバイスは、持続血糖モニタリング（CGM）や持続皮下インスリン注入療法（CSII）など、めざましい進歩を遂げている。　とくにインスリンポンプ療法は、毎回煩雑な手順を踏んで注射しなくてよいため、食事の際や高血糖時など、目標の血糖まで速やかに修正できるなどのメリットがある。一方、常に装着しておかなければならず、装着部位のかゆみや服の制約などのデメリットもある。　従来、インスリンポンプ療法の使用に関して、全般的なQOL尺度しかなかった。そこで、坂根 直樹氏（京都医療センター臨床研究センター予防医学研究室）は、村田 敬氏（同、糖尿病センター）、利根 淳仁氏（岡山済生会総合病院）、豊田 雅夫氏（東海大学医学部）らと共に、インスリンポンプ療法に特化したQOL尺度を新規に開発した。　対象となったのは、インスリンポンプ療法を行っている15歳以上の1型糖尿病患者50例（男性28％、平均年齢：47.6±17.0歳、糖尿病歴：14.7±9.7年、CSII歴：6.1±3.3年、平均HbA1c：7.4±0.8％）。　CSIIに関するQOLを評価するために、28項目のCSII-QOLを準備した。各質問は、5点のリッカート尺度（0＝まったくそうではない、1＝そうではない、2＝どちらともいえない、3=そのとおりだ、4=まったくそのとおりだ）を使用し、負の影響項目の逆スコアリングとして回答を得た。　主な結果は以下のとおり。・28項目について因子分析を行ったところ、「インスリンポンプ療法は高血糖の修正に役立つ」など「利便性」について6項目、「インスリンポンプの療法のために余暇の活動（レジャーや趣味）が制限される」など「社会的制約」が9項目、「インスリンポンプの装着は不快である」「自動車やバイク運転時の低血糖が不安である」など「心理的負担」が10項目の計3因子、25項目が抽出された。・サンプルサイズの妥当性は許容範囲内（Kaiser-Meyer-Olkin＝0.669）であり、内部一貫性（クロンバックのα信頼性係数＝0.870）も妥当であった。・Intra-class correlation coefficients（ICC）＝0.65であり、相当な再現性（0.61以上）も得られた。・糖尿病問題領質問表（PAID）とCSII-QOLとの間には、有意な負の相関があった（Kendall's Tau-b＝0.468、p＜0.001）。・HbA1cとCSII-QOLに、有意な相関関係はみられなかった。　坂根氏は「今までは全般的なQOL尺度しかなかったが、本尺度を用いることでインスリンポンプ療法の比較や介入による効果も測定することができるようになった。ぜひ、活用していただきたい」とこれからの展望を述べた。

　1990～2017年の期間に、慢性呼吸器疾患による年間総死亡数は18％増加したが、年齢標準化死亡比は年間2.41％低下し、社会人口統計学的特性（SDI）と慢性閉塞性肺疾患（COPD）、塵肺症、喘息による死亡率との間には負の相関がみられ、SDIが低い地域は疾病負担が多大であることが、中国・華中科技大学のXiaochen Li氏らによる195の国と地域のデータの解析で示された。研究の成果は、BMJ誌2020年2月19日号に掲載された。慢性呼吸器疾患による死亡や健康損失に関するこれまでの研究は、限られたデータに基づいており、地域も限定的だという。GBD 2017のデータを系統的に分析　研究グループは、1990～2017年の世界195の国と地域の年齢別、性別の慢性呼吸器疾患による死亡と障害調整生命年（DALY）の経時的、空間的な傾向を評価する目的で、系統的な分析を行った（National Key R&D Program of Chinaなどの助成による）。　ベイズメタ回帰分析のツールであるDisMod-MR 2.1を用いて、「世界疾病負担研究（GBD）2017」のデータから、慢性呼吸器疾患の死亡率とDALYを推算した。ガウス分布による一般化線形モデルを用いて、年齢標準化死亡比の推定年間変化率を算出した。　死亡率とDALYは、社会人口統計学的特性（SDI）で層別化した。SDIは、国民1人当たりの所得と学歴、合計特殊出生率による複合指標であり、5つの段階（高、高中、中、低中、低）に分けた。スピアマンの順位相関係数を用いて、SDIと死亡率の関連の強度と傾向を評価した。また、曝露データから、慢性呼吸器疾患のリスク因子を解析した。喫煙、環境汚染、高BMIへの曝露の抑制が喫緊の課題　1990～2017年の慢性呼吸器疾患による年間DALYは、9,720万～1億1,230万にわたっていた。この間に、喘息や塵肺症ではDALYが改善したが、COPDや間質性肺疾患/肺サルコイドーシスでは悪化した。　慢性呼吸器疾患による年間総死亡数は、1990年の332万人（95％不確定区間[UI]：301万～343万）から、2017年には391万人（379万～404万）まで、18.0％増加した。　一方、同時期の慢性呼吸器疾患による年齢標準化死亡比は、平均で年間2.41％（95％UI：2.28～2.55）減少し、1990年と2017年の双方で男女間に大きな差が認められた。27年間で、年間年齢標準化死亡比は、COPDで2.36％（2.21～2.50）、塵肺症で2.56％（2.44～2.68）低下したのに対し、間質性肺疾患/肺サルコイドーシスは0.97％（0.92～1.03）増加した。　慢性呼吸器疾患による死亡数および年間死亡率の変動には、195の国と地域でかなり大きなばらつきが認められた。　27年間の死亡率とDALYの地域差、および改善の不均衡な分布の原因となる要因の評価では、SDIとCOPD、塵肺症、喘息による死亡の間に負の相関が認められた。低SDIの地域は、死亡率とDALYが最も高かった。　喫煙は、この間一貫してCOPDおよび喘息による死亡の主要なリスク因子であった。粒子状物質による環境汚染は、低SDI地域においてCOPDによる死亡の主要な寄与因子であった。2013年以降は、高BMIが喘息の最も重要なリスク因子となった。　著者は、「死亡率やDALYには、喫煙、環境汚染、高BMIなどのリスク因子が寄与していると推定され、これらへの曝露を抑制するために緊急の取り組みが必要である」としている。

　統合失調症は、世界で深刻な健康問題の1つである。中国・西安交通大学のHairong He氏らは、統合失調症の世界的負担について、国や地域レベルで定量化するため、Global Burden of Disease Study 2017（GBD 2017）を用いて検討を行った。Epidemiology and Psychiatric Sciences誌2020年1月13日号の報告。　1990～2017年のGBD 2017データを用いて、統合失調症の有病数、障害調整生存年数（DALYs）、年齢調整罹患率（ASIR）、DALYsの年齢調整率（ASDR）に関する詳細情報を収集した。統合失調症のASIRおよびASDRの時間的傾向を定量化するため、ASIRおよびASDRの推定年間変化率（EAPC）を算出した。　主な結果は以下のとおり。・2017年の世界的な統合失調症有病数は113万件（95％不確定性区間[UI]：100万～128万）、1,266万DALYs（95％UI：948万～1,556万）であった。・1990～2017年の期間に、世界的なASIRはわずかに減少し（EAPC：－0.124、95％UI：－0.114～－0.135）、ASDRは変化が認められなかった。・有病数、DALYs、ASIR、ASDRは、女性よりも男性で高かった。・年齢別にみると、有病数は20～29歳で、DALYsの割合は30～54歳で最も高かった。・地域別にみると、2017年のASIR（19.66、95％UI：17.72～22.00）とASDR（205.23、95％UI：153.13～253.34）は、東アジアで最も高かった。・社会人口統計指標（SDI）別にみると、ASIRは高～中程度SDIの国で最も高く、ASDRは高度SDIの国で最も高かった。・ASDRのEAPCは、1990年のASDRと負の相関が認められた（p＝0.001、ρ＝－0.23）。　著者らは「統合失調症の世界的な負担は、依然として大きく、増加し続けており、医療システムの負担増大につながっている。本調査結果は、高齢社会における統合失調症患者の増加を考慮した、リソース配分と医療サービスの計画に役立つであろう」としている。

　2017年の世界の慢性腎臓病（CKD）の推定有病率は9.1％で、1990年から29.3％増大していたことが明らかにされた。また、同年の全世界のCKDによる推定死亡者数は120万人に上ることも示され、CKDの疾病負荷は、社会人口指数（SDI）五分位のうち低いほうから3つに該当する国に集中しているという。イタリア・Mario Negri研究所のBoris Bikbov氏ら「GBD Chronic Kidney Disease Collaboration」研究グループが、システマティックレビューとメタ解析の結果を報告した。ヘルスシステムの計画策定には、CKDを注意深く評価する必要があるが、CKDに関する罹患率や死亡率といったデータは乏しく、多くの国で存在すらしていないという。研究グループは、世界的、および地域、国ごとのCKDの疾病負荷の状況、さらには腎機能障害に起因した心血管疾患および痛風の疾病負荷を調べるGlobal Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study 2017を行った。Lancet誌オンライン版2020年2月13日号掲載の報告。CKDの罹患率や有病率を透析や腎移植に関するデータから推算　研究グループは、PubMedやEmbaseを基にシステマティックレビューを行い、1980年以降に発表された研究結果を選び出した。また、2017年までに報告された腎代替療法に関する年間レジストリから、透析や腎移植に関するデータを抽出した。　それらのデータを基に、Cause of Death Ensembleモデル（CODEm）とベイズ・メタ回帰分析ツールを用いて、CKDの罹患率や有病率、障害生存年数（YLD）、死亡率、損失生存年数（YLL）、障害調整生存年数（DALY）を推算した。比較リスク評価アプローチにより、腎機能障害に起因する心血管疾患の割合や痛風の負荷についても推算した。1990～2017年でCKD有病率は3割増加した　2017年の全世界のCKDによる推定死亡者数は、120万人だった（95％不確定区間[UI]：120万～130万）。1990～2017年にかけて、CKDによる世界の全年齢死亡率は41.5％（95％UI：35.2～46.5）増加したが、年齢調整死亡率に有意な変化はなかった（2.8％、－1.5～6.3）。　2017年のステージを問わない全世界の推定CKD症例数は6億9,750万例（95％UI：6億4,920万～7億5,200万）で、全世界の有病率は9.1％（95％UI：8.5～9.8）だった。その3分の1は、中国（1億3,230万例、95％UI：1億2,180万～1億4,370万）とインド（1億1,510万例、1億680万～1億2,410万）で占められていた。また、バングラデシュ、ブラジル、インドネシア、日本、メキシコ、ナイジェリア、パキスタン、ロシア、米国、ベトナム各国のCKD症例数がいずれも1,000万例超だった。195ヵ国のうち79ヵ国において2017年のGBDにおけるCKDの有病症例が100万例超だった。　全世界の全年齢CKD有病率は、1990年から29.3％（95％UI：26.4～32.6）増加した一方で、年齢調整有病率は安定的に推移していた（1.2％、－1.1～3.5）。　CKDによる2017年のDALYは3,580万DALY（95％UI：3,370万～3,800万）で、その約3分の1は糖尿病性腎症によるものだった。また、CKDの疾病負荷のほとんどが、SDIの五分位のうち低いほうから3つに該当する国に集中していた。　腎機能障害に起因する心血管疾患関連死は140万例（95％UI：120万～160万）、心血管疾患DALYは2,530万例（2,220万～2,890万）と推定された。　結果を踏まえて著者は、「腎疾患は、世界の人々の健康に重大な影響を与えており、世界の罹患や死亡の直接的な要因であり、心血管疾患の重大なリスク因子となっている」と述べ、「CKDの多くは予防および治療が可能であり、世界のヘルス政策の意思決定で最も注目に値するものである。とくに低・中SDIの国や地域では注視すべきである」とまとめている。

　環状鉄芽球を伴う比較的リスクが低い骨髄異形成症候群（MDS）で、定期的に赤血球輸血を受けており、赤血球造血刺激因子製剤（ESA）に抵抗性または反応する可能性が低い、あるいは有害事象でこれらの製剤を中止した患者の治療において、luspaterceptは貧血の重症度を低下させることが、フランス・パリ第7大学のPierre Fenaux氏らが行った「MEDALIST試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌2020年1月9日号に掲載された。ESA治療が無効の貧血を伴う比較的リスクが低いMDSの患者は、一般に赤血球輸血に依存性となる。luspaterceptは、SMAD2とSMAD3のシグナル伝達を抑制して赤血球の成熟を促すために、トランスフォーミング増殖因子βスーパーファミリーのリガンドと結合する組み換え融合蛋白で、第II相試験で有望な結果が報告されている。輸血非依存期間を評価するプラセボ対照無作為化試験　本研究は、11ヵ国65施設が参加した二重盲検プラセボ対照無作為化第III相試験であり、2016年3月～2017年6月に患者登録が行われた（CelgeneおよびAcceleron Pharmaの助成による）。　対象は、年齢18歳以上、WHO基準で環状鉄芽球を伴うMDSで、国際予後判定システム改訂版（IPSS-R）の定義で超低リスク、低リスク、中等度リスクの病変を有し、定期的に赤血球輸血（割り付け前の16週に、≧2単位/8週）を受けており、ESAに抵抗性または反応する可能性が低い、あるいは有害事象でこれらの製剤を中止した患者であった。　被験者は、luspatercept（1.0～1.75mg/kg体重）またはプラセボを3週ごとに皮下投与する群に無作為に割り付けられた。　主要評価項目は、1～24週における8週間以上の輸血非依存の状態とし、主な副次評価項目は1～24週および1～48週の双方における12週間以上の輸血非依存とした。主要評価項目：38％ vs.13％　229例が登録され、153例がluspatercept群、76例はプラセボ群に割り付けられた。全体の年齢中央値は71歳（範囲26～95）で、63％が男性であった。IPSS-R基準による病変の重症度別の患者割合は、超低リスクが10％、低リスクが72％、中等度リスクが17％だった。　24週時に、8週間以上の輸血非依存が観察された患者の割合は、luspatercept群が38％と、プラセボ群の13％に比べ有意に良好であった（p＜0.001）。　24週時と48週時に12週間以上の輸血非依存を達成した患者の割合は、いずれもluspatercept群がプラセボ群よりも高かった（1～24週：28％ vs.8％、1～48週：33％ vs.12％、いずれもp＜0.001）。　また、24週時と48週時に16週間以上の輸血非依存を達成した患者の割合は、いずれもluspatercept群がプラセボ群よりも良好だった（1～24週：19％ vs.4％、1～48週：28％ vs.7％）。　luspatercept関連の全Gradeの有害事象のうち、とくに頻度が高かったのは、疲労（27％）、下痢（22％）、無力症（20％）、悪心（20％）、めまい（20％）であった。Grade3/4の有害事象は、luspatercept群42％、プラセボ群45％に認められた。1つ以上の重篤な有害事象は、それぞれ31％および30％にみられた。有害事象の発現率は経時的に低下した。　著者は、「luspaterceptがSMAD2とSMAD3のシグナル伝達系に及ぼす作用の正確なメカニズムは完全には解明されていないが、輸血非依存や赤血球反応、ヘモグロビン値上昇の期間を延長することから、本試験の対象患者に有用な臨床効果をもたらすことが示唆される」としている。

高尿酸血症の治療には食生活を中心とした生活習慣改善が欠かせないが、無症状の場合も多く、継続的に取り組むことは容易ではない。患者を“本気にさせる”尿酸値を下げる方法や、乳酸菌による尿酸値の上昇抑制効果とは？ 2019年11月29日、「疾病リスクマーカーとして注目すべき尿酸値に関する新知見」と題したメディアセミナー（主催：明治）が開催された。久留 一郎氏（鳥取大学大学院医学系研究科）、野口 緑氏（大阪大学大学院医学系研究科）、藏城 雅文氏（大阪市立大学大学院医学研究科）が登壇し、高尿酸値と疾病リスクの関係や患者指導のポイント、生活習慣改善にまつわる新旧のエビデンスについて講演した。高尿酸値で怖いのは痛風より合併症、尿酸値を下げないと全身で臓器障害を引き起こす　尿酸値が7.0mg/dLを超える高尿酸血症患者のうち、痛風発作を起こすのは約1割。残り9割は無症候性だが、痛風以上に心配すべきは合併症で、高尿酸値は心血管代謝疾患発症のリスク因子となる。高尿酸値と各疾患の関連は数多く報告されているが、合併症のない日本人の無症候性高尿酸血症患者を対象とした5年間のコホート研究では、男女問わず高血圧、脂質異常症、CKDの発症リスクと関連したほか、男性の肥満、女性の糖尿病の発症リスクと関連したことが明らかになっている1)。久留氏は「症状のない場合でも、5年間でこれらの疾患発症リスクが増加してしまうことは見逃せない」と指摘した。　同時に、尿酸はヒトにとって必要不可欠な物質でもある。血中に存在し、生理的濃度（5.0mg/dL程度）で血管内皮機能の維持に働いているとされ、2.0mg/dL以下の低尿酸血症の状態は避けなければならない。しかし、尿酸が血中に溶けることができる限界濃度は7.0mg/dLで、それ以上に尿酸値が高まると関節だけでなく、全身の細胞内に取り込まれて臓器障害を引き起こす。その機序としては、細胞内に蓄積した尿酸により活性酸素が産生されるルート、体内での尿酸合成に伴いキサンチンオキシダーゼ（XO）が活性化されて活性酸素が増加するルートの2つが考えられるという。患者を本気で尿酸値を下げる気にさせる“具体的で実感が湧く”情報とは　続いて登壇した野口氏は、尼崎市に保健師として在任中、独自の指導方法などによって毎年数例あった職員の脳・心血管疾患での在職死亡を“0”にした経験を持つ。尿酸値を下げる方法として、健診結果の数値を見せて、ただ「減らしてください」と言っても行動にはつながりにくく、いかに具体的なイメージを持ってもらうかが重要と強調した。　たとえば高尿酸血症の場合は、「痛風発作につながる可能性がある」と言われても患者は想像がつかないことが多い。しかし「血管をどう傷つけるか」を説明すると反応があるといい、そもそも尿酸はどんな物質で、体内のどこをどうめぐり、最終的に痛みにつながる可能性があることを図示した指導用資料を活用しながら、「何が原因となって体内でどうダブついてしまうのか」を説明するという。　米国でスタチン服用経験のある1万例以上を対象に、尿酸値を下げる治療を中断しないための条件を調査した研究では、「食事や運動の相談」「web情報」といった方法論の伝達だけでは継続者は少なく、「治療の説明に対する満足」「治療コントロール目標の説明に対する同意」「心臓や動脈に対する影響の説明」といった項目で、中断が継続を上回っていた2)。尿酸値上昇にサウナ＋ビールはてきめん、尿値値を下げるには豆乳よりも牛乳？　尿酸値を下げるための具体的な生活指導の方法としては、高プリン食（肉類・魚介類など）を極力控えること、十分な水分摂取（尿量2,000mL/日以上）、アルコール（特にビール）の制限、軽い有酸素運動などが推奨されている3)。藏城氏は、関連のエビデンスをメカニズムと併せていくつか紹介。自転車エルゴメーターと尿酸値の関連を調べた研究では、実施時間が長くなるほど尿酸値が上昇し4)、激しい運動は尿酸値を下げるのとは真逆の効果をもたらすと説明した。アルコール摂取に関しては、低プリン発砲酒でも尿酸値は上昇するものの、その幅は通常のものよりも低く抑えられる5)、サウナ+ビールの組み合わせは脱水とプリン体摂取とにより大きく尿酸値が上昇する6)といったデータが紹介された。　逆に摂取が推奨されるものの1つが乳製品で、痛風の発症抑制に有効であることが報告されている7)。手軽に摂取できる牛乳は有用だが、豆乳では血中尿酸値を下げる効果が確認されなかったという8)。同氏はこの背景として、牛乳にはプリン体が含まれないが、豆乳には含まれることが影響しているのではないかと話した。乳酸菌が腸内でプリン体を栄養源として利用か　最後に藏城氏は、乳酸菌による尿酸値の上昇抑制効果について、新たなデータを紹介。プリン体の吸収抑制効果に着目して選定された乳酸菌（Lactobaccillus gasseri PA-3；以下PA-3株）を含むヨーグルトと、通常のヨーグルトの抑制効果を比較した結果について解説した。20歳以上の健康な男性14人対象のプラセボ対照二重盲検クロスオーバー試験の結果、ともに1日1パック（112g）のヨーグルトを摂取した場合、食後（プリン体摂取後）30分、60分時において、PA-3株を含むヨーグルトが、通常のヨーグルトと比較して尿酸値の上昇量を有意に抑制した9)。　同氏は、同じ乳製品でも、牛乳と乳酸菌による尿酸値抑制メカニズムが異なる可能性を指摘。牛乳の場合は、摂取後の尿中の尿酸排泄量が増加するが、PA-3株では尿中排泄量の変化はみられなかった。しかし血清尿酸値は抑制されていることから、「乳酸菌は消化管からのプリン体吸収抑制に寄与し、腸管内でプリン体を取り込み、増殖のための栄養源として利用している可能性がある」と話した。■参考1）Kuwabara M, et al. Hypertension. 2017 Jun;69:1036-1044.2）Cohen JD, et al. J Clin Lipidol. 2012 May-Jun;6:208-15.3）日本痛風・核酸代謝学会. 高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン第3版.診断と治療者;2018.4）Yamamoto T, et al. Horm Metab Res. 1994 Aug;26:389-91.5）Yamamoto T, et al. Metabolism. 2002 Oct;51:1317-23.6）Yamamoto T, et al. Metabolism. 2004 Jun;53:772-6.7）Choi HK, et al. N Engl J Med. 2004 Mar 11;350:1093-103.8）Dalbeth N, et al. Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69:1677-82.9）Kurajoh M, et al. Gout and Nucleic Acid Metabolism. 2018;42:31-40.

　CARD trialは、ドセタキセルやアンドロゲン経路標的薬の治療歴を有するmCRPC患者を対象に、カバジタキセル（129例）またはアンドロゲン経路標的薬（アビラテロンまたはエンザルタミド、126例）を割り付けたランダム化比較試験である。1次評価項目である画像診断に基づくPFS（腫瘍の増大、骨病変の進行、がん死）に関しては、カバジタキセル群8.0ヵ月、アンドロゲン経路標的薬群3.7ヵ月であった（HR：0.54、p＜0.001）。OSではカバジタキセル群13.6ヵ月、アンドロゲン経路標的薬群11.0ヵ月であった（HR：0.64、p＝0.008）。2次評価項目であるOS、PFS、PSA response、腫瘍の反応などにおいてもカバジタキセル優位の傾向を示していた。なお、Grade3以上の有害事象は両群で同等であった。　転移性去勢抵抗性前立腺がん（mCRPC）に対してはドセタキセルかアンドロゲン経路標的薬が選択されるが、この両者間に交差耐性の可能性が示唆されていることから、次の治療薬の選択は悩ましい。CARD trialのアンドロゲン経路標的薬群の患者背景で有転移症例と高リスクがんの割合が若干高いのが気になるところだが、ドセタキセルかアンドロゲン経路標的薬の治療歴がある場合の次なる候補としてカバジタキセルの優位性が示されたことは重要である。ただし、今後PSMA-PET等のnext generation imaging modalityの導入に伴い転移巣への積極的なmetastasis-directed therapyが適用されていくことから、mCRPCの治療法も薬物療法のみならず、腫瘍量によって層別化されていくことが予想される。

　世界におけるがん罹患、がん死の詳細な現状と格差をもたらす要因が明らかにされた。世界のがん疾病負荷（Global Burden of Disease Cancer：がんGBD）共同研究グループが、1990～2017年における29種のがんについて調べ、世界・地域・国別のがん罹患率や死亡率などを発表。がんGBDは国によって大きくばらつきがあり、背景にはリスク因子曝露、経済、生活習慣、治療アクセスやスクリーニングの差があることが示されたという。JAMA Oncology誌オンライン版2019年9月27日号掲載の報告。　研究グループは、がん対策計画に必要なデータを提供するため、1990～2017年の195ヵ国29種のがんについてがん負荷の実態を明らかにした。GBD研究評価方法を用いて、がん罹患率、死亡率、障害生存年数（YLD）、損失生存年数（YLL）、および障害調整生存年数（DALY）を算出。結果は、国別、社会人口統計指標（SDI）別、複合指標（収入、教育レベル、合計特殊出生率）別に示した。また、がん罹患への疫学的な影響と人口転換（多産多死型から多産少死型へ、さらに少産少死型へと変化すること）の影響の比較も行った。　主な結果は以下のとおり。・2017年において、がん罹患は世界で2,450万例（非メラノーマ皮膚がん［NMSC］を除外すると1,680万例）、がん死は960万例であった。・2017年において、男性で最も多く発症したがん種はNMSC（430万例）で、次いで気管・気管支・肺（TBL）がん（150万例）、前立腺がん（130万例）であった。また、死亡およびDALYが最も高値であったのはTBLがん（死亡130万例、2,840万DALYs）で、次いで肝がん（死亡57万2,000例、1,520万DALYs）、胃がん（死亡54万2,000例、1,220万DALYs）であった。・女性で最も多く発症したがん種はNMSC（330万例）で、次いで乳がん（190万例）、大腸がん（81万9,000例）であった。また、死亡およびDALYが最も高値であったのは乳がん（死亡60万1,000例、1,740万DALYs）で、次いでTBLがん（死亡59万6,000例、1,260万DALYs）、大腸がん（死亡41万4,000例、830万DALYs）であった。

　心血管リスクが高い比較的早期の2型糖尿病患者の治療において、DPP-4阻害薬リナグリプチンはSU薬グリメピリドに対し、心血管死、非致死的な心筋梗塞・脳卒中の複合のリスクが非劣性であることが、米国・Dallas Diabetes Research Center at Medical CityのJulio Rosenstock氏らが行ったCAROLINA試験で示された。研究の成果は、JAMA誌2019年9月24日号に掲載された。2型糖尿病は心血管リスクを増加させる。リナグリプチンの心血管安全性を評価したプラセボ対照比較試験では非劣性が示されているが、実対照薬との比較試験は実施されていなかった。43ヵ国607施設が参加した実薬対照非劣性試験　本研究は、43ヵ国607施設が参加した二重盲検無作為化実薬対照非劣性試験であり、2010年11月～2012年12月の期間に患者登録が行われた（Boehringer IngelheimとEli Lilly and Companyの助成による）。　対象は、HbA1c 6.5～8.5％の2型糖尿病で、心血管リスク因子として、（1）アテローム動脈硬化性心血管疾患（虚血性心疾患、脳血管疾患、末梢動脈疾患）、（2）2つ以上のリスク因子（2型糖尿病罹患期間＞10年、収縮期血圧＞140mmHg、喫煙など）、（3）年齢70歳以上、（4）細小血管合併症（腎機能障害、増殖網膜症など）を満たす患者であった。　被験者は、通常治療に加えて、リナグリプチン（5mg、1日1回）を投与する群またはグリメピリド（1～4mg、1日1回）を投与する群に無作為に割り付けられた。担当医には、臨床的必要性に応じて、主にメトホルミン、α-グルコシダーゼ阻害薬、チアゾリジンジオン系薬、インスリンを追加または用量を調整することで、血糖降下治療を強化することが奨励された。　主要アウトカムは、心血管死、非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中の複合とし、リナグリプチンのグリメピリドに対する非劣性の評価が行われた。両側検定で、ハザード比（HR）の95.47％信頼区間（CI）の上限値＜1.3を満たす場合に非劣性と判定した。体重が1.54kg低く、低血糖が少ない　6,033例（平均年齢64.0歳、2,414例［39.9％］が女性、平均HbA1c値7.2％、罹患期間中央値6.3年、大血管疾患42％、メトホルミン単剤療法59％）が解析の対象となった。フォローアップ期間中央値は6.3年だった。　主要アウトカムは、リナグリプチン群が3,023例中356例（11.8％、2.1/100人年）、グリメピリド群は3,010例中362（12.0％、2.1/100人年）で発生し、非劣性の判定基準を満たした（HR：0.98、95.47％CI：0.84～1.14、非劣性のp＜0.001）。一方、優越性は認められなかった（p＝0.76）。　主な副次アウトカムとして、主要アウトカムに不安定狭心症による入院を加えて解析を行ったところ、リナグリプチン群が3,023例中398例（13.2％、2.3/100人年）、グリメピリド群は3,010例中401例（13.3％、2.4/100人年）で発生していた（HR：0.99、95％CI：0.86～1.14）。　全死因死亡（HR：0.91、95％CI：0.78～1.06、p＝0.23）、心血管死（1.00、0.81～1.24、p＝0.99）、心血管系以外の原因による死亡（0.82、0.66～1.03、p＝0.08）には有意な差はみられなかった。　HbA1c値の平均変化は、当初、リナグリプチン群よりもグリメピリド群で良好であったが、全体では両群間に有意な差はなかった（256週までの補正後平均重み付け平均差：0％、95％CI：－0.05～0.05）。また、グリメピリド群で早期にわずかな体重増加が認められ、その後は増加せずに維持されたが、全体ではリナグリプチン群のほうが体重が低かった（－1.54kg、－1.80～－1.28）。　有害事象は、リナグリプチン群が2,822例（93.4％）、グリメピリド群は2,856例（94.9％）で発現した。重篤な有害事象は、それぞれ46.4％および48.1％にみられた。　審査によって確定された急性膵炎は、リナグリプチン群15例（0.5％）、グリメピリド群16例（0.5％）に認められ、慢性膵炎は3例（0.1％）および0例（0.0％）、膵がんは16例（0.5％）および24例（0.8％）にみられた。また、1回以上の低血糖エピソードは、それぞれ320例（10.6％）および1,132例（37.7％）で発現し（HR：0.23、95％CI：0.21～0.26）、重症低血糖は10例（0.3％）および65例（2.2％）、入院を要する低血糖は2例（0.1％）および27例（0.9％）に認められた。　著者は「心血管へのベネフィットが証明されているメトホルミン治療後に、さらなる血糖降下治療を要する場合は、リナグリプチンなどのDPP-4阻害薬は低血糖や体重増加のリスクが少ない選択肢となる」としている。

　認知症でよくみられるアルツハイマー病は、通常、アセチルコリンレベルを上昇させる薬剤で治療を行う。コロンビア・Universidad Tecnologica de PereiraのLuis Fernando Valladales-Restrepo氏らは、アルツハイマー病と診断された患者に使用された抗コリン作用を有する薬剤の特定を試みた。Geriatrics & Gerontology International誌2019年9月号の報告。　コリンエステラーゼ阻害薬およびグルタミン酸N-メチル-D-アスパラギン酸受容体拮抗薬で治療されたアルツハイマー病外来患者を、コロンビアの国民データベースより特定し、横断的研究を実施した。抗コリン作動性負荷は、抗コリン作用評価尺度（Anticholinergic Cognitive Burden scale）を用いて評価し、抗コリン作用に応じて軽度～中等度（1～2点）または重度（3点以上）に分類した。　主な結果は以下のとおり。・アルツハイマー病患者4,134例が抽出された。・平均年齢は81.50±8.16歳、女性の割合は67.8％であった。・抗コリン作用を有する薬剤を使用していた患者は、22.9％以上であった。・最も頻繁に使用されていた薬剤は、クエチアピン（8.6％）であった。・86歳以上の年齢は、抗コリン作動性負荷リスクの重度と関連が認められた（OR：2.19、95％CI：1.159～4.162）。・コリンエステラーゼ阻害薬と抗コリン薬との潜在的な相互作用は、7.8％の患者で認められた。　著者らは「抗コリン薬を使用していたアルツハイマー病患者の多くは、高齢女性であり、総抗コリン作動性負荷が大きく、コリンエステラーゼ阻害薬との薬理学的相互作用が認められた。抗コリン薬の使用は、抗認知症薬の臨床効果を低下させ、副作用のリスクを高める可能性がある」としている。