英国・ダラム大学のPaul A Tiffin氏らは、PLAB（Professional and Linguistic Assessment Board）試験に合格した外国人医師（英国以外の医学校卒業生）と、ARCP（Annual Review of Competence Progression）による評価を受けた英国の医学卒業生を比較する検討を行った。PLABは、外国人医師が英国で医師登録（General Medical Council：GMCに登録）をして働くための第一関門となる試験で、言語力と臨床能力がチェックされる。ARCPは、2007年8月1日に導入された臨床研修制度の評価プログラム（英国では全医師が定期的に評価を受けることになっている）で、PLAB合格者は、臨床1年目のARCP評価をクリアしているとみなされる仕組みとなっていた。BMJ誌オンライン版2014年4月17日号掲載の報告より。英国人医師と外国人医師に対する臨床研修評価を比較　英国では2012年現在、GMCに占めるPLAB合格者医師の割合は37％（うち27％が欧州経済領域外の卒業者）とグローバル化が進んでいるという。そうしたなかで、PLAB合格者医師について、専門性を身につけるために進学する王立大学院への合格率が低いといった傾向がみられることや、GMCに対して実地医療への適合性に関する懸念が寄せられていることから、研究グループは、PLAB制度の改善点を明らかにするため、ARCPの評価成績データと関連づけて分析する観察研究を行った。　対象者は、ARCP評価を少なくとも1回受け2010～2012年にGMC登録医となった5万3,436人で、うち4万2,017人は英国の医学校卒業者、1万1,419人はPLAB制度を介して登録していた外国人医師だった。　主要アウトカムは、英国で医師として登録後の、ARCP評価がより低いか高いかの確率とした。言語力と臨床能力をいかに適正に評価できるかが課題　対象者について、外国人医師のほうが英国医学校卒業医師（以下、英国人医師）よりも、年齢が高く、男性が多い、英国での臨床経験が短く、非白人が多く、ARCPを受けた頻度が高いという傾向があった。　分析の結果、外国人医師は、英国人医師よりもARCP評価が低い傾向がみられた。その傾向は、性別、年齢、英国での臨床期間、人種、評価の免除で補正後も、維持されたままだった（オッズ比：1.63、95％信頼区間[CI]：1.30～2.06）。　しかし、外国人医師のうち、PLABパート1試験（医学的知識を評価）で12分位範囲のうち最高位（合格点よりも32点以上高い）群に属する人は、ARCP評価において、英国人医師と有意な差はみられなかった。　これらの結果から著者は、「外国人医師を登録するためのPLAB試験は、英国人医師に対する要件を満たしているとは言えないことが示された」と結論したうえで、「ARCPで明らかになった両者の臨床研修時における差をなくすためには、英語力の標準点とPLABパート2試験（14の臨床能力試験でパート1合格後3年以内に合格しなければならない）の合格点を引き上げる必要があるのかもしれない。あるいは異なるシステムを導入するという選択肢もあるだろう」とまとめている。

　2型糖尿病患者における急性膵炎リスクについて、インクレチン関連薬使用者はSU薬使用者と比較して、同リスク増大と関連していなかったことが、カナダ・ジューイッシュ総合病院のJean-Luc Faillie氏らによるコホート研究の結果、報告された。2型糖尿病患者における急性膵炎の発症とインクレチン関連薬の使用については、相反する報告が、前臨床の動物試験、臨床試験、有害イベントデータベース、そして観察試験において報告されている。研究グループは、同関連を明らかにするため観察試験を行った。BMJ誌オンライン版2014年4月24日号掲載の報告より。英国GP関与データベースを用いて分析　試験は、英国内680人の一般医が関与しているClinical Practice Research Datalinkを用いて行われた。　2007年1月1日～2012年3月31日の間の、インクレチン関連薬の新規使用患者2万748例と、SU薬新規使用者5万1,712例を特定し、2013年3月31日まで追跡した。　主要評価項目は、各使用者における急性膵炎発生で、Cox比例ハザードモデルを用いてハザード比（HR）と95％信頼区間（CI）を算出して評価した。モデルは、10分位範囲の高次元傾向スコア（hdPS）を用いて補正された。両薬の急性膵炎発生との関連は同程度　急性膵炎の粗罹患率は、1,000患者年当たり、インクレチン関連薬新規使用群が1.45（95％CI：0.99～2.11）、SU薬新規使用群が1.47（同：1.23～1.76）だった。　急性膵炎発生とインクレチン関連薬使用との関連は、SU薬使用者と比較して増大はみられなかった（hdPS補正後HR：1.00、95％CI：0.59～1.70）。　しかし今回の結果に関して著者は、「今回の結果は安心できるものであったが、リスクが完全に排除されたわけではない。さらなる大規模ベースの試験により、この所見について確認する必要がある」と述べている。

ライオンに襲われた少年ある地元の新聞紙はこう報じました。「鍵のかかっていないサーカスのオリからライオンが逃げ出し、8歳の少年を襲った。ライオンは40歳、体重は200kgあった――」　紹介する論文はその概要を報告したものです。Dabdoub CF, et al.Survival of child after lion attack. Surg Neurol Int. 2013; 4: 77.これは、サーカスショーを観に来ていた8歳の少年が、オリから飛び出したライオンに襲われたという報告です。少年は救急病院に運ばれたときGCS（Glasgow Coma Scale）5点、気道はかろうじて開通している程度で、血圧は触知できない状態でした。ヘモグロビンは5.5g/dLであり、出血性ショックの状態でした。外傷は頭部、頚部、胸部、腹部と広範囲にみられ、そのいずれもが重症でした。とくに脳への外傷は深刻で、ライオンの牙が脳実質にまで達していました。胸部に関しては、肺や大血管は無事でしたが肋骨が3本折れていました。当然ながら、少年は緊急手術を受けました。論文には術後の写真が掲載されていますが、子供を持つ親の身としては涙が出そうなくらい痛ましい姿です。しかし、少年は生還しました。驚くべきことに7ヵ月経った後、弱視以外の神経学的後遺症は残さなかったと記載されています。肉食獣の外傷についての報告は多くなく、大規模な報告としてはピューマ（クーガー）に襲われた50人の小児の論文があります（J Pediatr Surg. 1998; 33: 863-865.）。その死亡率は25％だったと報告されています。ライオンについてはまとまった文献はありませんでしたが、ピューマでさえ25％ですから、死亡率は相当なものでしょうか。小児は肉食獣に襲われやすいといわれています。この理由は、単純に子供は体が小さく、捕まえやすく食べやすいからでしょう。たとえこちらに敵意がなくとも、向こうは肉食獣です。そこに肉があれば喜んで食べるでしょう。ライオンに触ることができる機会があったとしても、できるだけ近づかないほうが無難です。動物園のライオンのオリに入れば、あっという間にズタズタにされることは間違いありません。自殺のためにライオンのオリに入った若年男性の報告があります（Int J Legal Med. 2000; 114: 101-102.）。

　CT機器や遠隔医療接続装置などを備えた脳卒中対応救急車、通信指令係の段階でのスクリーニングなどの専門的システムの構築により、急性虚血性脳卒中に対する通報から血栓溶解療法開始までの所要時間は、有害イベントの増大なく15～25分短縮したことが報告された。ドイツ・ベルリン大学附属シャリテ病院のMartin Ebinger氏らが、6,000例超について行った試験で明らかにした。JAMA誌2014年4月23・30日号掲載の報告より。CTやポイント・オブ・ケア検査、遠隔医療接続を装備　研究グループはベルリンにおいて2011年5月～2013年1月にかけて、CTやポイント・オブ・ケア検査、遠隔医療接続装置などを備えた脳卒中救急対応のための救急車「Stroke Emergency Mobile」（STEMO）の導入効果について検討するオープンラベルの無作為化試験「PHANTOM-S（Prehospital Acute Neurological Treatment and Optimization of Medical care in Stroke Study）」を行った。試験期間中に設定したSTEMO導入期間と非導入期間（コントロール）について比較し、専門的救急車導入ケアシステムが、血栓溶解療法の開始遅延を減少するかを評価した。　STEMO導入時には、通信指令係の段階でアルゴリズムにより脳卒中をスクリーニングし、病院外脳卒中治療チームがケアを実行。虚血性脳卒中が確認され、禁忌症が除外された人については、ただちに血栓溶解療法が開始された。　被験者は、脳卒中による救急搬送を要すると判断されベルリンにある14の脳卒中専門施設に搬送された6,182例だった。STEMO導入期間中の被験者は、平均年齢73.9歳、男性は44.3％、コントロール期間中の被験者はそれぞれ74.3歳、45.2％だった。　主要アウトカムは、通報から血栓溶解療法を開始するまでの所要時間だった。虚血性脳卒中への血栓溶解実施率、STEMO導入期間29％、コントロール期間21％　結果、同所要時間は、STEMO導入期間中（3,213例）、およびSTEMO導入期間で実際に同システムが活用された人（1,804例）ともに、コントロール期間に比べ有意に短縮した。具体的には、コントロール期間群の平均同所要時間は76.3分に対し、STEMO導入期間群は61.4分、STEMO導入期間・活用群では51.8分と、コントロール期間群に比べそれぞれ15分、25分短縮した。　また、虚血性脳卒中に対する血栓溶解療法の実施率についても、STEMO導入期間群は29％、STEMO導入期間・活用群では33％だったのに対し、コントロール期間群は21％と有意差がみられた（いずれも、p＜0.001）。　一方で、STEMO導入による脳内出血リスクの増大は認められなかった。STEMO導入期間・活用群のコントロール期間群に対する補正後オッズ比（OR）は0.42（95％信頼区間[CI]：0.18～1.03、p＝0.06）だった。また、7日死亡率も減少したが、有意差はみられなかった（補正後OR：0.76、95％CI：0.31～1.82、p＝0.53）。著者は、「さらなる検討を行い、臨床転帰への効果について評価することが必要だ」と述べている。

　これまで子供の行動における食事の役割は議論されてきたが、小児期の行動障害と複数の栄養因子との関連が絶えず示唆されている。韓国・国立がんセンターのHae Dong Woo氏らは、注意欠陥・多動性障害（ADHD）に関連する食事パターンを明らかにするため、症例対照研究を行った。その結果、伝統的かつ健康的な食事を摂取することで、ADHDリスクが低下する可能性があることが示唆された。Nutrients誌オンライン版2014年4月14日号の報告。　対象は7～12歳の小学生192人。食事摂取量を評価するために、3回の非連続的な24時間回想（HR）インタビューを実施し、事前に定義された32の食品群は主成分分析（PCA）で抽出した。　主な結果は以下のとおり。・PCAにより、「伝統的」「海藻-卵」「伝統的-健康的」「軽食」の四大食事パターンを特定した。・「伝統的-健康的」パターンは低脂肪、高炭水化物なだけでなく、脂肪酸やミネラルを多く摂取していた。・「伝統的-健康的」パターンを三分位に分け最高位を最低位と比較すると、多変量調整後のADHDのオッズ比（OR）は、0.31（95％CI：0.12～0.79）であった。・「軽食」パターンのスコアは、明確にADHDリスクと関連していた。しかし、有意な関連は第2三分位のみで観察された。・その他の食事パターンでは、ADHDとスコアの間に有意な関連は認められなかった。関連医療ニュース 小児ADHDの薬物治療、不整脈リスクに注意を 子供はよく遊ばせておいたほうがよい 小児の自殺企図リスク、SSRI/SNRI間で差はあるか

昨年までの高リスク大動脈弁狭窄症（AS）に対するTAVI（TAVR）と外科的AVR（SAVR）の比較検討では、早期成績（30日死亡および入院死亡率）および中期成績（3ヵ月～3年死亡率）に差はないとされてきた1)～4)。また、無作為化割り付け試験において、TAVIはSAVRに比較してstrokeや血管合併症、永久的ペースメーカー装着率、中等度以上の人工弁周囲逆流発生率が高い結果1)が出ている一方、出血の合併症はSAVRに比較してTAVIでは少ない結果が報告されている1),4)。　しかし、Heart Teamが初期のlearning curve を克服しTAVI手技に習熟するにつれ、またデバイスの改良が進むとともにTAVI治療成績が向上していくことは当然のことと予想されてきた。2013年になってTAVIの治療成績のほうが外科的AVRより優れていることを示唆する報告5)が発表され、また、死亡率や心筋梗塞やstroke合併症率は同等でも出血に関する合併症率が少ない点からTAVIのほうが優れているとする報告4)も発表されてきた。さらに、従来TAVIはSAVRより医療コストが高いとされてきたが、入院期間が短いことや再入院率が低いことから経済的にもTAVIの方が有利とする報告6)も出てきた。　今回コメントするAdams氏らの報告7)はそうした流れのなかで出てきたものである。2011年2月～2012年9月の期間に米国内45ヵ所の医療機関の795例を対象に行ったCoreValveを用いた無作為化比較試験の結果、1年死亡率はTAVI群が14.2％、外科群が19.1％とTAVI群で優れていた。また、階層的検定において、弁狭窄に関する心エコー指数、機能的状態、生活の質（QOL）についても、TAVI群の非劣性が示された。　しかしながら、本論文では795例の無作為割り付け後、TAVIに割り付けられた394例中390例（99%）がTAVIを受けたのに対し、SAVRに割り付けられた401例中357例（89%）しかSAVRを受けていない。SAVRで除外された主な理由は“patient withdrew consent”ということであるが、このあたりにかなりのバイアスが入り込む余地がある。また、The Society of Thoracic Surgeons Predictor Risk of Mortality （STS PROM） estimation of the rate of death at 30 daysで10%以上と評価された症例が、TAVI群で53例（13.6%）に対してSAVR群で66例（18.5%）と、重症例がSAVR群で5%多く割り付けられたこともこの結果に影響を与えた可能性があるため、この結果をそのまま一般化することはできない。　もちろん、TAVI手技の大きな流れとして初期のlearning curve を克服しTAVI手技に習熟するにつれ、またデバイスの改良が進むとともにTAVI治療成績が向上していくことは当然と予想されており、本報告はその前兆と考えてよいであろう。　しかしながらTAVI手技にはなお解決が困難な2つの大きな問題がある。【1】硬化狭窄した大動脈弁を切除することなく人工弁を強制的に大動脈弁位に挿入するため、人工弁周囲逆流の発生が避けがたく遠隔期心不全再発が危惧されること、【2】小柄な日本人高齢者では大腿動脈が細く、さらにASOを合併しているなどの理由で大腿動脈アプローチが困難な症例がかなりの確率で存在すること、などである。最近注目されてきた高リスクASに対するSAVR手技にsutureless人工弁を用いたAVRがある。TAVIと同様に高リスクASを対象とした手術手技で、体外循環下に最小限の時間で硬化狭窄した大動脈弁を切除しsutureless人工弁を用いてAVRを行う手技である8)。Santarpino氏はpropensity matched groupにおける検討で、1年半の経過観察で低侵襲手技によるsutureless AVRはTAVIに比較して人工弁周囲逆流発生（0% vs 13.5%）はまったくなく、生存率（97.3% vs 86.5%）も良好であったと報告9)している。　TAVIもデバイスと手技の改良によりさらに成績は向上していくものと期待されるが、一方、SAVRもデバイスと手術手技の改良によりさらに治療成績は向上するものと期待される。今後の展開が楽しみな領域である。（文献） 1.Christopher Cao, et al. Ann Cardiothorac Surg 2013；2：10-23. 2.Takagi H, et al. Ann Thorac Surg. 2013； 96：513-519. 3.Piazza N, et al . JACC Cardiovasc Interv. 2013；6：443-451. 4.Panchal HB, et al. Am J Cardiol. 2013；112：850-860. 5.Silberman S, et al. J Heart Valve Dis. 2013；22：448-454. 6.Awad W, et al. J Med Econ. 2014；17：357-364. 7. Adams DH, et al. N Engl J Med. 2014 Mar 29. [Epub ahead of print] 8.Sepehripour AH, et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012；14：615–621. 9.Santarpino G, et al.　J Thorac Cardiovasc Surg. 2014；147：561-567

本稿は論文評であってreviewではないが、多くの専門外の先生方にとってheart failure and preserved ejection fraction (HFpEF)という概念自体が大変にわかりにくいのではないかと考えるので、まずHFpEFとはどのような病態概念なのかを簡単に説明することから始めたい。　まず慢性心不全を定義してみると、心ポンプ機能の低下により全身の組織代謝の恒常性を保つために必要な血液量（心拍出量）を送り出すことができない、もしくは種々の代償機転が動員されており、容易にうっ血性心不全状態に陥ったり、重症不整脈の発生がみられたりする予後不良な状態。として、大筋において異論のある方はおられないと思う。　多くの専門外の先生方にとってわかりにくいのは、駆出率（EF）が保たれているということは心ポンプ機能がある程度以上保たれているということであり、それならばなぜ非代償性心不全状態に陥ることがあるのか、という点だろう。もう一度定義を読み直していただきたいのだが、保たれていなければならないのは“心拍出量（CO）”であって、駆出率ではない。　左室拡張末期容量をLVEDVとすると、三者の間には、　　　（1回の）CO ＝ LVEDV × EFという関係がある。　つまりEFが保たれていても、COを大量に必要とする状態やLVEDVを必要なだけ確保できない状態が出現すれば、EFは保たれていても心不全症状は出現しうるのである。　たとえば強い左室肥大や肥大型心筋症では左室の拡張期の拡がりが悪いためLVEDVを確保しようとすると高い流入圧が必要となる、これがback pressureとなって肺うっ血が出現し、心不全状態に陥る。慢性的にこのような不安定な状態が続く病態をHFpEFと呼ぶとご理解願いたい。　実際疫学的には心不全で入院する患者さんの半数近くがEFの低下が軽度～中等度であることが知られている。我々は各瞬間の心室内や血管内容量の測定が難しかった（実は現在でも難しい）ためにEFを心機能の代替え指標として使用しているうちに、いつの間にかEF絶対主義に陥ってしまっていたのである。　以上から考えるとHFpEF≒拡張障害という理解が当然のように感じられるだろう。しかし、ここからが謎なのである。つまり正確な割合はわかっていないがHFpEFといわれる病態の患者さんの3割程度は拡張障害を有していないのではないかといわれているからである。HFpEFはその本態がまだ正確には把握されているとはいえない病態であって、かつEFの低下した心不全（HF and reduced EF、HFrEF）との連続性があるのかないのかも実はわかっていない。　とはいっても心臓の拡張能がHFpEFの病態に深く関係しているであろうことは疫学的にも明らかである。レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系（RAAS）は心筋の肥大、間質の線維化、炎症、血管内膜損傷などに深く関わっており、この経路をどこかの段階で有効に遮断することが、心室の拡張能改善につながる可能性があることは容易に想像できるのではないかと思われるが、現在までトランドラプリル、イルベサルタンを用いた臨床研究が行われたものの、いずれにおいても有効であるとのデータは得られなかった。今回のTOPCAT試験はスピロノラクトンを用いてその最終作用物質であるアルドステロンを阻害することにより、HFpEFの病態の改善が得られるか否かを検討したもので、複合エンドポイントとして心血管死、蘇生された心停止、心不全による入院の三者が選択された。この試験の結果については本サイトに武藤 まき氏による大変よくまとまった抄訳が掲載されているので、参照していただきたい。駆出率が保持された心不全での抗アルドステロン薬の効果は？（4月23日掲載）　わたくしが本日の議論でぜひ述べておきたい点が2点ある。　第1点は、本試験はnegative studyであるということである。医師の判断の介在しやすい心不全による入院をエンドポイントとしてよいのかという議論があったことも存じている。実際この項目について米国の結果とヨーロッパの結果にかなりズレがあった点も指摘されている。　しかし重要なことは、複合エンドポイントはいったん決められたら1つのエンドポイントと同様にみなされて扱われなくてはならず、バラバラに検討するのはサブ解析の段階ですべき事柄だということである。　死亡と心停止については差が出なかったが、入院ではややスピロノラクトン群が有利であった、といった議論は誤りである。この点を無視して、HFpEFの病態を疑う患者をみたら、スピロノラクトンを投与することが入院防止の観点から有効であるといった議論をする向きを目にするが、サブ解析の結果として参考にするならばそれもよいが、メイン解析の結果をして論ずるなら誤りである。　第2点は、本試験の施行目的が明確でないことである。著者らは論文中で彼ら自身がHFpEFについてどのように理解し、このたびなぜスピロノラクトンを対象とした大規模臨床試験を計画したのかについて明確な記述をまったくしていない。本日のわたくしの概説の部分は相当穴だらけだったことを専門の先生なら指摘されるだろう。diastolic failureといってもactive phaseのfailureなのかpassive stiffnessが上がっているのか、いや概念的な論争はともかくとして臨床上そんなに信用できる拡張期指標はそもそも存在するのか等々。スピロノラクトンはどのphaseの何を改善すると著者らは考えているのか。著者らはこれだけの大規模試験を立ち上げるのならば、説明義務を負っているとわたくしは考える。　近年統計的に完成度が高いことばかりがひたすら求められ、概念的な骨太さが置き去りにされているような試験が多いように感じるのは、わたくしだけではないと愚考するが、いかがだろうか。

糖尿病は心血管疾患（cardiovascular disease: CVD）の発症・進展に関連したリスク因子であり、糖代謝に関わる臨床指標がCVDの発症と密接に関連しているという結果を示す疫学データは多い。2010年のACC(American College of Cardiology foundation)/AHA(American Heart Association)のガイドラインでは、糖尿病患者ではなくとも、狭心症の症状がない成人におけるCVDのリスクアセスメントにHbA1cの測定は有用ではなかろうかと結論付けられていた。しかし、糖尿病患者におけるHbA1cの測定には臨床的な意味があるが、非糖尿病者ではその有用性がないのではないかという意見もあり、2013年に改訂されたガイドラインでは、HbA1cの測定は推奨されていない。　このような背景のもとに、73件の前向き試験から、糖尿病やCVDの既往がない29万4,998人を抽出して、従来リスク因子（年齢、性別、喫煙状況、収縮期血圧値、総コレステロール値、HDLコレステロール値など）とHbA1cなどの血糖値に関連した代謝指標に関する情報を加えた場合のCVDリスク予測モデルを新たに作成し、アウトカムのリスク層別化（C統計値）、10年リスク予測（低：5%未満、中：5～7.5%未満、高：7.5%以上）の再分類（ネット再分類改善）について検討したEmerging Risk Factors Collaborationのデータが本論文である。　　今回の検討では、血糖値に関連した代謝指標として、HbA1c値（＜4.5、4.5～＜5、5～＜5.5、5.5～＜6、6～＜6.5、≧6.5%）のみならず、空腹時血糖値、随時血糖値、経口ブドウ糖負荷後の血糖値のデータの有用性も検討されている。　検討の対象となった者の登録時における平均年齢は58歳、男女比はほぼ1:1で、86%がヨーロッパまたは北米民族、HbA1c 5.37±0.54%であり、追跡期間は中央値で9.9年、経過中の致死的・非致死的CVDの発生は、2万840例（冠動脈心疾患1万3,237例、脳卒中7,603例）であった。　従来の心血管リスク因子を補正した後の分析において、HbA1c値とCVDリスクとの関連性はJ-カーブを示し、HbA1c値が4.5～5.5%の群におけるハザード比を1とするとそれ以下の群ではハザード比が1.2、HbA1cが6.5%を超える群では1.5となっていた。CVDリスクと血糖値の指標がJ-カーブを示す傾向は、空腹時血糖値、随時血糖値、負荷後血糖値でも同様であった。HbA1c値とCVDのリスクに関しての関連性は、総コレステロール、トリグリセリド、またはeGFR値で補正した場合に相関がわずかに高まったものの、HDLコレステロール、CRPでの補正後には関連性が減弱した。　CVDリスク予測モデルのC統計値（リスクスコアの低い症例のほうが生存期間は長いことを、実際のデータでどのくらいの確率で正しいかを示す値、0.5～1で示される。将来の予測をする時間軸を加味した値）は、従来の心血管リスク因子のみでは0.7434（95%信頼区間[CI]：0.7350～0.7517）。HbA1cに関する情報を追加した場合のC統計値の変化は0.0018（95%CI：0.0003～0.0033）で、10年リスク予測分類のネット再分類改善値は0.42（－0.63～1.48）と報告されている。　75g糖負荷試験における2時間値とCVDの関連が示唆される疫学成績がある一方で、糖尿病患者の食後血糖値に介入して、CVDの発症リスクを軽減できたとする臨床成績はない。一般に、糖尿病ではなくとも食後高血糖や糖負荷後の高血糖を示す場合には、CVDの発症リスクが高まるのではないかと考えられている。しかし、今回の検討からは、非糖尿病患者において、高血糖のマーカーとしてのHbA1cを従来のCVDリスク因子に追加して検討を行っても、CVDの新規発症に関する予測精度が高まるわけではないことが再確認されたといえる。

　山形大学医学部皮膚科の吉澤 順子氏、同教授の鈴木 民夫氏らは、日本人における皮膚がんリスクと関連するメラニン形成遺伝子異型を調べた。皮膚がん患者198例、対照500例および107例の皮膚がん独立サンプルを分析した結果、複数の眼皮膚白皮症2型（OCA2）遺伝子異型が明確なリスク因子として示唆されたという。ヒトの皮膚の色と皮膚がんのリスクは関連していることが知られている。これまで、色素沈着関連遺伝子異型とコーカサス人種における皮膚がんリスクとの関連については報告があったが、東アジア人種においては同様の報告はされていなかった。Journal of Dermatology誌4月号（オンライン版2014年3月12日号）の掲載報告。　研究グループは、日本人における色素沈着関連遺伝子と皮膚がんリスクとの関連について調べた。　皮膚がん患者198例において、4つの色素沈着関連遺伝子の異型12個とメラニン指数変動の関連を調べ、それらの所見について対照500例と多重ロジスティック回帰分析法を用いて比較した。　さらに、皮膚がん患者107例の独立サンプルについても分析した。　主な結果は以下のとおり。・OCA2における非同義異型のH615Rが、山形グループにおいて悪性黒色腫のリスクと有意に関連していることが認められた（オッズ比[OR]：0.38、95％信頼区間[CI]：0.17～0.86、p＝0.020）。・その他にOCA2における非同義異型のA481Tが、大阪グループにおいて、有棘細胞がんと日光角化症のリスクと関連していた（OR：3.16、95％CI：1.41～7.04、p＝0.005）。・悪性黒色腫症例において、OCA2 H615Rのマイナー対立遺伝子が、日光に曝露された皮膚病変部位の発生を誘発している可能性が示唆された（OR：26.32、95％CI：1.96～333、p＝0.014）。

　小児の痙攣性てんかん発作重積状態に対して、ロラゼパム（商品名：ワイパックスほか）がジアゼパム（同：セルシンほか）よりも有効性や安全性が上回ることはなく、両者の治療効果は同等であることが判明した。米国・国立小児病院のJames M. Chamberlain氏らが、11病院を介して273例について行った無作為化比較試験の結果、明らかにした。これまでに発表されたいくつかの試験結果では、ロラゼパムがジアゼパムより効果・安全性ともに高いことが示唆されていた。JAMA誌4月23・30日号掲載の報告より。被験者を2群に分け、ジアゼパムとロラゼパムを静注　研究グループは、2008年3月～2012年3月にかけて、生後3ヵ月～18歳未満の痙攣性てんかん発作重積状態で、米国内11ヵ所の小児用救急外来を訪れた患者、合わせて273例について試験を行った。　被験者を2群に分け、一方にはジアゼパム0.2mg/kg（140例）を、もう一方にはロラゼパム0.1mg/kg（133例）を静注した。必要に応じて、5分後に半分の用量を追加投与した。12分後にもてんかん発作が継続していた場合には、ホスフェニトイン（商品名：ホストイン）を静注した。　主要有効性アウトカムは、10分以内にてんかん発作重積状態が停止し、30分間無再発であったこととした。副次アウトカムには、てんかん発作の再発率、意識レベルの低下した鎮静状態（Riker Sedation- Agitation Scale[Riker]スコア3未満）の発現率、てんかん発作重積状態停止までの時間、ベースライン時精神状態への回復などを含んだ。　主要安全性アウトカムは、補助呼吸を必要としたかで評価した。　アウトカムの評価は、試験薬投与4時間後に行った。治療有効性は同等、鎮静状態の発現率のみロラゼパム群が高率　結果、主要アウトカムの発生率は、ジアゼパム群で72.1％（140例中101例）、ロラゼパム群で72.9％（133例中97例）と、有効性についての絶対差は0.8％（95％信頼区間[CI]：－11.4～9.8％）だった。補助呼吸を必要とした人は、両群ともに26例で、発生率でみるとジアゼパム群が16.0％、ロラゼパム群が17.6％と、絶対リスク差は1.6％（95％CI：－9.9～6.8％）だった。　副次アウトカムのうち両群で有意差がみられたのは、鎮静状態の発現率で、ロラゼパム群が66.9％に対しジアゼパム群は50％と、絶対リスク差は16.9％（同：6.1～27.7％）だった。

　未破裂脳動静脈奇形（bAVMs）に対し、血管内塞栓術や神経外科的切除などを行った場合と比べて、行わないほうが長期アウトカムは良好であることが明らかにされた。スコットランド・エディンバラ大学のRustam Al-Shahi Salman氏らが、204例について行った住民ベースの発端コホート試験の結果、報告した。これまで介入治療が保存療法よりも優れているのかについては、長期比較のデータが不足していたため判明していなかった。JAMA誌4月23・30日号掲載の報告より。bAVMsの204例を最長12年間追跡　研究グループは、1999～2003年または2006～2010年にbAVMsの診断を受けた、スコットランドに住む16歳以上の患者204例について、最長12年間追跡した。血管内塞栓術、神経外科的切除または定位放射線手術といった介入を行った群と、行わなかった群について、予後を比較した。　主要アウトカムは、死亡、病的状態の持続［Oxford Handicap Score（OHS）で連続2年以上2以上］とし、副次アウトカムは非致死症候性脳卒中またはbAVMs、関連動脈瘤、介入による死亡の各発生率などであった。4年間の主要アウトカム発生率、非介入群で介入群の0.59倍　被験者204例中、介入を行ったのは103例だった。介入群は非介入群に比べ、年齢は低く、発作症状を呈して診察を受けた割合が多く、大きなbAVMsのある人は少ない傾向にあった。　追跡期間の中央値は6.9年だった。当初4年間の主要アウトカム発生率は、非介入群が36件に対し、介入群が39件と、非介入群で低率だった（それぞれ、9.5/100人年、9.8/100人年）。非介入群の介入群に対する補正後ハザード比は、0.59（95％信頼区間[CI]：0.35～0.99）だった。この傾向は、それ以降も類似していた。　また、副次アウトカムの発生件数も、非介入群14件に対し介入群38件と、非介入群で低率だった（それぞれ、1.6/100人年、3.3/100人年）。同ハザード比は、0.37（95％CI：0.19～0.72）だった。　著者は、さらなる追跡調査を行い、この関連性が持続するかを確認する必要があると述べている。

　多くの統合失調症女性は、現時点での最適な治療を受けているにもかかわらず症状が持続する。これについて先行研究では、エストロゲン療法の追加が効果的である可能性が示唆されていた。オーストラリア・モナシュ大学のJ Kulkarni氏らは、治療抵抗性の統合失調症女性に対するエストロゲン療法追加の有用性を検討する初の大規模臨床試験を行った。その結果、エストラジオール経皮投与は、プラセボと比較し陽性・陰性症状スコア（PANSS）をはじめとする症状スコアを有意に低下させ、とくに陽性症状に対して高い効果を示すことを報告した。Molecular Psychiatry誌オンライン版2014年4月15日号の掲載報告。　　本試験は、治療抵抗性の統合失調症女性を対象とした初めての大規模無作為化比較試験であり、8週間にわたる3群の二重盲検無作為化対照試験で、2006～2011年に実施された。対象は、18～45歳（平均35歳）で、統合失調症または統合失調症様の障害を有しPANSS スコア60超、抗精神病薬を4週間以上服用しているが症状を認める女性183例であった。平均罹病期間は10年以上であった。エストラジオール200 μgおよび100 μgの経皮投与、またはプラセボパッチを投与した。主要アウトカムはPANSSスコアとし、試験を完了した180例についてベースライン時、7、14、28および56日目に評価した。認識力はベースライン時と56日目に神経心理検査RBANS（Repeatable Battery of Neuropsychological Status）を用いて評価した。データは潜在曲線モデルを用いて解析した。　主な結果は以下のとおり。・エストラジオール100μg群、200 μg群とも、PANSS陽性スコア、全般スコアおよび総合症状スコアが、プラセボに比べて有意に低下した（p＜0.01）。・その効果は、エストラジオール100μg群に比べ200 μg群のほうが大きかった。・エストラジオール200μg群では、PANSSのサブスケール陽性症状において最大の効果が認められた（エフェクトサイズ：0.44、p＜0.01）。・以上のように本研究により、治療抵抗性の統合失調症女性、とくに陽性症状を呈する例において、エストラジオールは有効であり、臨床的意義のある追加治療であることが示された。関連医療ニュース 統合失調症女性の妊娠・出産、気をつけるべきポイントは 日本人女性の統合失調症発症に関連する遺伝子が明らかに 妊娠可能年齢のてんかん女性にはレベチラセタム単独療法がより安全

　にきび治療における経口抗菌薬治療について、使用期間とコストの変化を保険請求データベースで後ろ向きに分析した結果、使用期間は以前より短縮していることが報告された。米国・ペン ステートミルトンS. ハーシーメディカルセンターのYoung H. Lee氏らによる分析で、6ヵ月超の使用は17.53％であったという。また、6ヵ月超から6ヵ月に短縮したことで、1人当たり580.99ドルのコストが削減されたことも示唆された。にきび治療における経口抗菌薬の治療期間に関する研究は限定的であるが、最近のにきび治療ガイドラインでは、3～6ヵ月とすべきことが示されている。Journal of the American Academy of Dermatology誌オンライン版2014年4月8日号の掲載報告。　分析は、保険請求データベースのMarketScanを用いて、抗菌薬治療期間とコストを抽出して行われた。　主な結果は以下のとおり。・平均治療期間は129日であった。・治療経過のほとんど（93％）が、9ヵ月未満であった。・3万1,634例の経過のうち、1万8,280例（57.8％）では外用レチノイド（商品名：ディフェリン）の併用投与が行われていなかった。・外用レチノイド併用投与例における平均治療期間は133日（95％信頼区間：131.5～134.7日）、非併用例の平均治療期間は127日（同：125.4～127.9日）であった。・抗菌薬治療期間6ヵ月超の平均過剰直接コストは、580.99ドル/人であった。・本分析は、保険請求データベースからの分析のため、診断および医療者の特定、またにきびの重症度が不明であった点で限定的であった。　以上を踏まえて著者は、「以前のデータと比べて抗菌薬使用期間は短縮していた。抗菌薬の使用期間の短縮に注目が集まるなか、5,547例（17.53％）が6ヵ月超であった。6ヵ月超が6ヵ月に短縮されることで、1人当たり580.99ドルのコスト削減となる可能性があった」と示唆している。

　未治療のC型肝炎ウイルス（HCV）遺伝型1型感染患者の治療として、レディパスビル＋ソホスブビル治療はきわめて高い有効性を発揮することが、米国ベス・イスラエル・ディーコネス医療センターのNezam Afdhal氏らが実施したION-1試験で示された。インターフェロンが使用できない患者に対する治療選択肢の確立が求められているが、現時点で米国食品医薬品局（FDA）の承認を得ているインターフェロン・フリーのレジメンは1つしかない。一方、核酸型ポリメラーゼ阻害薬ソホスブビルとNS5A阻害薬レディパスビルの経口配合薬の第II相試験では、高い持続的ウイルス消失（sustained virological response：SVR）率が達成されている。NEJM誌オンライン版2014年4月12日号掲載の報告。治療終了後12週時のSVR率を歴史的対照と比較　ION-1試験は、未治療のHCV遺伝型1型感染患者に対するレディパスビル＋ソホスブビル治療（LDV-SOF）の有用性を評価する非盲検無作為化第III相試験である。　参加者は、LDV-SOF（LDV 90mg/SOF 400mg配合薬、1日1回1錠、12週）、LDV-SOF＋リバビリン（RBV）（12週）、LDV-SOF（24週）、LDV-SOF＋RBV（24週）の4つの治療群に無作為に割り付けられた。　主要評価項目は治療終了後12週時のSVR率とし、歴史的対照の補正SVR率との比較を行った。SVRは、血清HCV RNA量＜25IU/mLと定義した。治療期間延長の付加的ベネフィットは不明　本試験には、2012年10月17日～2013年5月17日までに米国および欧州の99施設から865例が登録された。LDV-SOF 12群に214例、LDV-SOF＋RBV 12群に217例、LDV-SOF 24群に217例、LDV-SOF＋RBV 24群にも217例が割り付けられた。　各群の年齢中央値は52～53歳、男性が55～64％、白人が82～87％、平均BMIは26～27であった。全体の67％が1a型であり、肝硬変例が16％含まれた。　12週時のSVR率は、LDV-SOF 12群が99％、LDV-SOF＋RBV 12群は97％、LDV-SOF 24群は98％、LDV-SOF＋RBV 24群は99％と高い値を示し、歴史的対照との間に有意な差が認められた（いずれもp＜0.001）。　ウイルス学的治療不成功と判定されたのは3例のみで、このうち治療期間中に再燃した患者が1例（LDV-SOF 24群）、治療終了後に再燃した患者は2例（LDV-SOF 12群の1例［4週以内の再燃］、LDV-SOF 24群の1例［4～12週の再燃］）であった。　各群の有害事象の発現頻度は79～92％で、そのうち重篤な有害事象はLDV-SOF 12群が1例（＜1％）、LDV-SOF＋RBV 12群は7例（3％）、LDV-SOF 24群は18例（8％）、LDV-SOF＋RBV 24群は7例（3％）に認められた。　治療関連の有害事象による治療中止は、LDV-SOF 24群で4例（2％）、LDV-SOF＋RBV 24群で6例（3％）認められたが、12週治療群にはみられなかった。頻度の高い有害事象として、疲労感（21～38％）、頭痛（23～30％）、不眠（8～22％）、悪心（11～17％）が挙げられた。　著者は、「リバビリンの併用や治療期間の24週への延長による付加的なベネフィットは明らかではなかった」としている。

　食事は、不良な健康状態の、修正可能な単一の主要因である。食事に含まれる特定の脂肪酸には健康に有益あるいは有害な作用があり、食事に起因する疾患には複合的な関連性があることが知られているが、食事由来の主要な脂肪酸/油脂の消費に関する全国的なデータを公表している国はほとんどないという。米国ハーバード公衆衛生大学院のRenata Micha氏らは、今回、大規模な調査を行い、食事由来の脂肪酸/油脂の世界的な摂取状況には、国によってきわめて大きな多様性があることを明らかにした。BMJ誌2014年4月15日号掲載の報告。約163万人のデータを国別、年齢別に解析　本試験は、1990年と2010年における食事由来の脂肪酸/油脂の世界的な摂取状況を定量的に検討することを目的に、2010 Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors（GBD）研究の一環としてNutrition and Chronic Diseases Expert Group（NutriCoDE）によって実施された。　世界の食事関連調査の文献を同定し、健康に影響を及ぼす主要な食事由来脂肪酸（飽和、ω-6、魚介由来ω-3、植物由来ω-3、トランス）とコレステロールに関するデータを抽出し、国別、年齢別、性別の評価を行った。　成人を対象とした266の調査（221[83％]件が全国代表的調査）に参加した163万69人（世界187ヵ国中113ヵ国、世界人口の82％に相当）のデータを使用し、解析には多段階階層ベイズモデルを用いた。全般に推奨値の達成度は不十分だが、必須脂肪酸の摂取量は増加傾向に　2010年の世界における、飽和脂肪酸の1日総エネルギー摂取量に占める割合（％E）の平均値は9.4％Eであり、ガイドラインなどで推奨される適正摂取量（＜10％E）を満たしていたが、187ヵ国間で2.3～27.5％Eと大きなばらつき（最大が最小の12.2倍）がみられ、＜10％Eの推奨値を満たしたのは75ヵ国（世界全体の61.8％に相当）であった。　ω-6多価不飽和脂肪酸の摂取率の世界的な平均値は5.9％Eで、推奨値（≧12％E）の半分に過ぎず、国別で1.2～12.5％Eと広範囲（10.5倍）にわたり、≧12％Eを満たしたのは187ヵ国中1国（ブルガリア、0.1％）のみであった。また、≧5％Eを満たした国も94ヵ国（52.4％）に過ぎなかった。　トランス脂肪酸の平均摂取率は1.4％Eと、推奨値（＜0.5％E）を超えており、国別範囲は0.2～6.5％E（28.1倍）で、＜0.5％Eを満たしたのは12ヵ国（0.6％）のみであった。　一方、食事由来コレステロールの世界的な1日平均摂取量は228mg/日で、国別間で97～440mg/日と差があり（4.5倍）、推奨値（＜300/mg/日）を満たしたのは155ヵ国（87.6％）であった。日本（347mg/日）は推奨値を上回っており、パラグアイと並び世界で7番目に摂取が過剰な国であった。　魚介由来ω-3多価不飽和脂肪酸の平均摂取量は163mg/日、国別の範囲は5～3,886mg/日（840倍）で、推奨値（≧250mg/日）を満たしたのは45ヵ国（18.9％）であった。日本は718mg/日で世界8位であり、冠動脈疾患リスクとの関連の解析では994.6mg/日で世界3位であった。　植物由来ω-3多価不飽和脂肪酸は1,371mg/日、2～5,542mg/日（2,731倍）で、52ヵ国（43.9％）が推奨値（≧0.5％Eまたは食事2,000kcal/日当たり1,100mg以上）を満たしていた。　全般に、トランス脂肪酸の摂取量は若年層で多く、食事由来コレステロールや魚介由来ω-3多価不飽和脂肪酸は高齢層で多い傾向がみられた。また、摂取量に性差は認められなかった。　1990年と2010年とでは、飽和脂肪酸や食事由来コレステロール、トランス脂肪酸の摂取量に大きな変化はなかったが、ω-6多価不飽和脂肪酸や魚介由来、植物由来のω-3多価不飽和脂肪酸の摂取量は20年間で増加していた。　著者は、「食事に含まれる脂肪酸/油脂の摂取状況は、国によってきわめて大きな差があることが明らかとなった」とまとめ、「これらの新たなデータは、国際保健の改善に向けた施策や優先度を検討する際に有用な情報となるだろう」と指摘している。

　うつ病は主たる精神疾患で世界中の何百万人もが罹患しており、WHOでは障害の主要な一因としている。重度のうつ病において電気けいれん療法（ECT）は確立された治療であるが、不快感とECTに誘発される強直間代けいれんという有害な副作用を最小限に抑えるため、静脈麻酔が使用される。しかし、麻酔薬の種類によるうつ症状軽減効果や有害作用への影響は明らかになっていない。中国・重慶大学附属病院のPeng Lihua氏らは、うつ病に対するECTにあたって使用される静注麻酔薬について、うつ症状軽減効果や有害作用への影響を比較検討するためレビューを行った。Cochrane Database Systematix Reviewsオンライン版2014年4月11日号の掲載報告。　　研究グループは、ECT施行中の成人うつ病患者において、静注催眠・鎮静薬の相違が抗うつ効果、回復および発作期間に及ぼす影響を評価することを目的としたレビューを行った。Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）（2012年の12号分）、MEDLINE via Ovid SP、およびEMBASE via Ovid SP（いずれも1966～2012年12月31日まで）を用いて検索した。関連記事は手作業で検索し、言語を制限することなく適用した。検索対象は、ECTに対して種類の異なる催眠・鎮静薬の有効性を評価している無作為化比較試験（RCTs）およびクロスオーバー試験とし、プラセボまたは吸入麻酔薬を使用している試験・研究および麻酔薬を使用していない試験は除外した。　2名のレビュワーが試験の質を独立して評価し、データを抽出した。可能な場合はデータを蓄積し、Cochrane Review Manager statistical package（RevMan）を用いて、リスク比（RR）と平均差（MD）をそれぞれ95％信頼区間（CI）と共にコンピュータで算出した。　主な結果は以下のとおり。・1994～2012年に報告された18件のRCT（599例）がレビューの対象となった。・大半がバイアスリスクの高い試験であった。・6種類の静脈麻酔薬を比較検討した結果を解析したほか、プロポフォールとメトヘキシタール（国内未承認）を比較した4件の試験、プロポフォールとチオペンタールを比較した3件の試験を併合して解析を行った。・プロポフォールとメトヘキシタールの比較において、うつスコアの軽減に差はみられなかった（エビデンスの質：低）。ただし分析に含んだ4件の試験では、うつスコアの差を検出するデザインとされていなかった。・プロポフォール群はメトヘキシタール群と比較して、脳波（EEG）の発作持続時間ならびに運動発作の期間が短かった（エビデンスの質：低）。・プロポフォールとチオペンタールの比較において、EEG発作期間に差はみられなかった（エビデンスの質：低）。・チオペンタール麻酔後の被験者は、プロポフォールに比べて回復までの時間（命令に従う）が長かった（エビデンスの質：低）。・その他の麻酔薬の比較に関しては、１件の試験または不十分なデータしかなかった。・検討対象とした試験において有害事象に関する報告は不十分であったが、麻酔薬に関連する死亡の報告はなかった。・今回、多くの試験でバイアスリスクが高く、エビデンスの質は概して低かったほか、臨床的に明らかなうつスコアの差を検出するようデザインされていなかった。著者は、「麻酔薬は有害事象プロファイル、すなわち発作の出現と発作期間に及ぼす影響に基づいて選択されるべきである」と指摘している。・十分に長期の発作を導き出すのが困難だとすれば、メトヘキシタールはプロポフォールに比べ優れている可能性があった（エビデンスの質：低）。・もし麻酔からの回復がゆっくりであれば、プロポフォールはチオペンタールに比べ命令に応じるまでの時間（回復までの時間）がより早い可能性があった（エビデンスの質：低）。・エトミデード（国内未承認）による副腎抑制は、いずれの試験でも臨床的な懸念事項として示されていなかった。・静脈催眠・鎮静薬の最適な用量はいまだ不明であった。有害事象を最小限に抑えつつ、うつスコアを最大限に改善する静注麻酔薬を明らかにするため、より大規模の十分にデザインされた無作為化試験が求められる。関連医療ニュース うつ病治療に対する、電気けいれん療法 vs 磁気けいれん療法 ECTが適応となる統合失調症患者は？ 治療抵抗性うつ病患者が望む、次の治療選択はどれ

　インターフェロンベースの治療では持続的なウイルス消失（sustained virological response：SVR）が得られなかったC型肝炎ウイルス（HCV）遺伝型1型感染患者に対し、レディパスビル＋ソホスブビル配合薬の1日1回1錠投与による治療が有効であることが、米国・ベス・イスラエル・ディーコネス医療センターのNezam Afdhal氏らが実施したION-2試験で示された。これら2つの薬剤は直接作用型抗ウイルス薬で、ソホスブビルは核酸型NS5Bポリメラーゼ阻害薬、レディパスビルはNS5A阻害薬である。米国のガイドラインでは、既治療の1型感染患者に対しソホスブビル＋NS3/4Aプロテアーゼ阻害薬シメプレビル（±リバビリン）の併用療法が推奨されているが、これは第II相試験の限られたデータに基づくものだという。NEJM誌2014年4月17日号（オンライン版2014年4月11日号）掲載の報告。4つのレジメンを無作為化試験で評価　ION-2試験は、既治療のHCV遺伝型1型感染患者に対するレディパスビル＋ソホスブビル治療（LDV-SOF）の有用性を評価する非盲検無作為化第III相試験。ペグインターフェロン＋リバビリン（RBV）（±NS3/4Aプロテアーゼ阻害薬）による治療でSVRが得られなかった1型（1a、1b）感染患者を対象とした。　参加者は、LDV-SOF（LDV 90mg/SOF 400mg配合薬、1日1回1錠、12週）、LDV-SOF＋RBV（12週）、LDV-SOF（24週）、LDV-SOF＋RBV（24週）の4つの治療群に無作為に割り付けられた。　主要評価項目は治療終了後12週時のSVR率とした。SVRは、血清HCV RNA量＜25IU/mLと定義した。12週時SVR達成の427例は24週時もこれを維持　本試験には、2013年1月3日～2月26日までに米国の64施設から440例が登録された。LDV-SOF 12群に109例、LDV-SOF＋RBV 12群に111例、LDV-SOF 24群に109例、LDV-SOF＋RBV 24群には111例が割り付けられた。　各群の年齢中央値は55～57歳、男性が61～68％、白人が77～85％、平均BMIは28～29であった。全体の79％が1a型であり、20％に肝硬変が見られた。前治療でNS3/4Aプロテアーゼ阻害薬の投与を受けていたのは52％であった。　12週時のSVR率はいずれの治療群も高値を示し、LDV-SOF 12群が94％、LDV-SOF＋RBV 12群は96％、LDV-SOF 24群は99％、LDV-SOF＋RBV 24群も99％に達しており、歴史的対照との間に有意な差を認めた（いずれもp＜0.001）。12週時にSVRを達成した427例全例が、24週時にもSVRを維持していた。　治療終了後にウイルス学的再燃と判定された患者は440例中11例（2％）で、LDV-SOF 12群が7例（6％）、LDV-SOF＋RBV 12群が4例（4％）であった。このうち10例は治療終了後4週までに再燃し、12週以降に再燃した例はなかった。　多変量解析で検出されたベースライン時の予後予測因子は肝硬変の有無のみで、全体のSVR率は非肝硬変例が98％、肝硬変例は92％だった。　各群の有害事象の発現頻度は67～90％で、ほとんどが軽度～中等度であった。有害事象に起因する治療中止例は認めなかった。高頻度に見られた有害事象は疲労感（21～45％）、頭痛（23～32％）、悪心（6～23％）であった。　著者は、「本試験で達成されたSVR率は、これまでに報告された1型感染患者を対象とした試験の中で最も高いものの1つである」としている。

第7回：末梢閉塞性動脈疾患：疑わしければABIを、治療は薬だけでなく運動も 欧米では末梢閉塞性動脈疾患 PAD（peripheral arterial disease）と閉塞性動脈硬化症 ASO（arteriosclerosis obliterans）とはほぼ同義とされますが、日本ではPAD＝ASO＋閉塞性血栓血管炎TAO（Thromboangiitis obliterans）として区別されてきました。その理由は、江戸時代以降1970年代頃まで日本では、TAOが慢性閉塞性動脈疾患の中心を占めていたためです。最近は高齢社会や食生活を含めた生活様式の変化を背景に、TAOが減少しASOが急増して、慢性動脈閉塞症の95％以上を占めるようになり、日本でもPADという表現をASOとほぼ同義に用いることが多くなりました。ASOは無症候性を含め50～80万人/1.3億(3/1000～5/1000)の患者数と推測され、決して少なくありません1）。 PADとは何か、アウトカムは何か、プライマリ・ケアではどのような状況で疑うか、疑ったとき何をするのか、診断後のケアとしてどのような方法があるかを知ることでケアの幅が広がるかもしれません。 以下、本文　American Family Physician　2013年9月1日号2）よりPAD（末梢閉塞性動脈疾患）1.概要PAD（末梢閉塞性動脈疾患）は大動脈弓以遠の狭小化に至る、動脈硬化性疾患である。重度の全身性動脈硬化を反映し、心血管リスク推定時には冠血管疾患と同等に考えるべき疾患である。間欠性跛行（最もよくある症状で、全患者の10%）・四肢虚血・心血管イベント、それによる死亡を引き起こす。2.診断PADリスクは糖尿病・喫煙のほかに、高血圧・脂質異常症・腎不全がある。複数のリスクまたは間欠性跛行がある患者で、病歴と身体所見は診断に有用である。間欠性跛行は脊柱管狭窄症、末梢神経障害、筋骨格疾患、外傷、深部静脈血栓症と鑑別しなければならない。PADの身体所見には皮膚冷感、四肢遠位脈拍触知不良、腸骨/大腿/膝窩動脈雑音聴取、毛細血管再充満時間の延長、非治癒性創傷、光沢のある皮膚、罹患部の無毛、挙上時の四肢蒼白がある。プライマリ・ケアでの診断においてABI（足関節上腕血圧比） は安価で性能のいい検査（感度 90%、特異度 98%）である。ABIで0.9以下の場合（正常範囲 1.0～1.4）、末梢閉塞性動脈疾患を疑う。MRIやCT血管造影検査は手術を検討するときに検討される。ルーチンのスクリーニングが心血管イベントや全死亡を減らすエビデンスがないことから、USPSTF（米国予防医療サービス専門作業部会）はI statement（エビデンスが欠如している、質が悪い、矛盾するエビデンスがある等の理由で、予防方法のメリットと害のバランスを決めるにはエビデンスが不足していると結論づけられる）にとどめている。しかし、ある高リスクの患者群には有用である可能性がある。米国糖尿病協会は50歳以上のすべての糖尿病患者と50歳未満の高リスク患者がスクリーニングされるべきとしている。3.治療治療は運動と薬物療法である。運動療法は、監督下の運動で歩行距離と時間を延ばす（ほとんどの研究で下肢の体操もしくはトレッドミル歩行で30分を2～3回/週）。薬物療法ではスタチンをLDL 100未満として投与すべき(CHD-equivalent)である。症候性のときには抗血小板薬は心筋梗塞や脳卒中や血管死を減らすため、アスピリンやクロピドレル等の処方が推奨される。ACEIに関してはラミプリルが機能障害治療において有用かもしれないが、咳嗽等で使用できないときに他のACEIへの切り替えでも有用かは、さらなる研究が必要である。外科コンサルトは、運動や薬物療法でも生活を制限するような間欠性跛行が改善しないときに行う。重篤な四肢虚血があるときは緊急コンサルテーションが必要である。※本内容は、プライマリ・ケアに関わる筆者の個人的な見解が含まれており、詳細に関しては原著を参照されることを推奨いたします。 1） 日本循環器学会ほか．末梢閉塞性動脈疾患治療ガイドライン 2） Duane R, et al. Am Fam Physician. 2013;88:306-310.

　重症アトピー性皮膚炎（AD）に対して、少なくとも4週間にわたる、ステロイド外用剤を塗布後にラップで覆う「ウェットラップ療法（WWT）」は有効な治療選択肢であることが明らかにされた。オランダ・エラスムス大学医療センターのSherief R. Janmohamed氏らが、前向き無作為化二重盲検プラセボ対照試験の結果、報告した。WWTは、小児の重症ADに対する有効な治療となることが支持され、しばしばADの緊急処置として用いられるようになっていた。Journal of the American Academy of Dermatology誌オンライン版2014年3月31日号の掲載報告。　研究グループは、ステロイド外用剤WWT（治療期間4週間で塗布量を徐々に減量）について評価する無作為化二重盲検プラセボ対照試験を行った。被験者は、6ヵ月齢～10歳までの小児で、重症AD（SCORADスコア40±5以上）であった。　被験者をステロイド外用剤WWT群（1:3モメタゾンフランカルボン酸0.1％軟膏、顔面については1:19モメタゾンフランカルボン酸0.1％軟膏）、または皮膚軟化薬WWT群（ワセリン20％入りクリーム）に無作為に割り付けて評価した。　主要アウトカムは、SCORADの改善。副次アウトカムは、Patient-Oriented Eczema Measure評価やQOL指数などであった。　主な結果は以下のとおり。・ステロイド外用剤WWT群は、皮膚軟化薬WWT群よりも急速かつより有効であった。・最善の結果は、6～9歳群と0～3歳群で得られた。・SCORADで評価した有効性についての差は、すべての測定ポイントで有意差が認められた。・また、QOL指数も同様であった。・本検討は比較数が少なく限定的である。

　抗アルドステロン薬は、左室駆出率が保持（45％以上）された心不全患者については、臨床転帰を有意に改善しないことが判明した。米国・ミシガン大学のBertram Pitt氏ら「TOPCAT」研究グループが行った3,445例を対象とした試験の結果、示された。同薬は、左室駆出率が低下した心不全患者の予後を改善することが示されている。しかし駆出率が保持された患者については厳格な検討は行われていなかった。NEJM誌2014年4月10日号掲載の報告より。6ヵ国3,445例をスピロノラクトン投与かプラセボ投与に無作為化　TOPCAT（Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist）試験は、左室駆出率が保持された症候性心不全患者において、スピロノラクトン（商品名：アルダクトンAほか）治療が臨床転帰を改善するかどうかを確定することを目的とした国際多施設共同の無作為化二重盲検プラセボ対照試験だった。試験は米国・国立心肺血液研究所（NHLBI）が資金提供をして行われた。　2006年8月10日～2012年1月31日に、6ヵ国（米国・カナダ、ブラジル、アルゼンチン、ロシア、グルジア）233施設で3,445例（左室駆出率45％以上の症候性心不全患者）が無作為化を受け、スピロノラクトン（15～45mg/日）もしくはプラセボの投与を受けた。　主要アウトカムは、心血管系による死亡・心停止蘇生・心不全入院の複合であった。総死亡、全原因入院のいずれも有意に減少しない　スピロノラクトン群に1,722例、プラセボ群には1,723例が無作為に割り付けられた。　結果、平均追跡期間3.3年において、主要アウトカムの発生は、スピロノラクトン群320例（18.6％）、プラセボ群351例（20.4％）で、両群に有意差はみられなかった（ハザード比[HR]：0.89、95％信頼区間[CI]：0.77～1.04、p＝0.14）。　主要アウトカムのうち心不全入院についてのみ、スピロノラクトン群の発生が有意に低かった（12.0％ vs. 14.2％、HR：0.83、95%CI：0.69～0.99、p＝0.04）。総死亡および全原因入院のいずれも、スピロノラクトンによる有意な減少はみられなかった。　有害事象について、スピロノラクトン群では、高カリウム血症の頻度がプラセボ群よりも約2倍高かった（18.7％ vs. 9.1％）。一方で、低カリウム血症の頻度は低かった（16.2％ vs. 22.9％）。またスピロノラクトン群では、血清クレアチニン値が、標準範囲上限値の倍以上上昇した患者の割合が多くみられた（10.2％ vs. 7.0％）。しかし、血清クレアチニン値3.0mg/dL超あるいは透析を要した患者の割合は、両群間で有意な差はなかった。