コンドロイチンとグルコサミンは関節痛などで服用される、とてもポピュラーな成分です。コンドロイチンは、軟骨、結合組織、粘液に分布するムコ多糖の一種で、骨の形成を助けるといわれており、グルコサミンは動物の皮膚や軟骨、甲骨類の殻に含まれるアミノ糖で、関節の動きを滑らかにしたり、関節の痛みを改善したりするといわれています1）。両成分を含有する市販薬やサプリメントは多く、説明を求められる機会も多いのではないでしょうか。今回は、これらの効果を検討した文献をいくつか紹介しましょう。まずは、痛みを伴う変形性膝関節症患者へのグルコサミンとコンドロイチンの効果を検証した有名な論文のGlucosamine/chondroitin Arthritis Intervention Trial （GAIT）です2）。平均年齢59歳の症候性変形性膝関節症患者1,583例（うち女性64％）を、（1）グルコサミン1,500mg/日（500mg/回を1日3回）、（2）コンドロイチン1,200mg/日（400mg/回を1日3回）、（3）グルコサミン＋コンドロイチン併用、（4）セレコキシブ200mg/日、（5）プラセボの5群にランダムに割り付け、24週間観察しました。各群、有害事象や効果の実感がなかったなどの理由により20％前後の患者が脱落していますが、intention-to-treat解析はされています。プライマリアウトカムは24週時点で膝痛が20％減少したかどうかで、結果は下表のとおりです。画像を拡大するプラセボ群と比較すると、いずれの群も痛みがやや減少する傾向にありますが、有意差が出ているのはセレコキシブ群のみでした。プラセボ群においてもかなり痛みが減少していることが特徴的で、成分を問わず何らかの製品を服用している方はある程度の効果を実感しているのではと推察されます。続いて、2007年にBMJ Clinical Evidence誌で発表された論文を紹介します3）。BMJ Clinical Evidence誌は臨床研究の結果を統合して種々の治療法を評価し掲載している媒体で、該当トピックの出版から2年経つとMEDLINEに無料で公開されるので有用な情報源となりえます。この論文における変形性膝関節症の各種治療法（非手術）の効果を整理したのが下表です。画像を拡大するコンドロイチンとグルコサミンは、変形性膝関節症に対する効果は不明ないしわずかで、とくにグルコサミンは疼痛軽減にプラセボ以上の効果が期待できない可能性が示唆されています。なお、Beneficialに分類される運動療法としては「脚上げ体操」や「横上げ体操」などの太ももの筋肉を鍛える体操が知られているので、覚えておくと患者指導で役立つと思います。可もなく不可もないので継続もアリだが、相互作用には注意が必要ここまであまり芳しい結果ではありませんでしたが、最近はコンドロイチンが有用であったという報告もあり、2015年にコクランよりコンドロイチンとプラセボまたは他の治療法を比較検討したランダム化比較試験43件を評価したシステマティックレビューが発表されています4）。含まれた研究の大部分は変形性膝関節症患者を対象としたもので、先に紹介したGAIT試験も含まれています。コンドロイチン800mg/日以上を6ヵ月服用した時点における痛みの程度で有意差が出ていて、0～100ポイントの痛みスケールで、コンドロイチン群が18ポイント、プラセボ群は28ポイントでしたので10ポイント低下しています。膝の痛みが20％以上改善した人はコンドロイチン群では100人当たり53人、プラセボ群では100人当たり47人で、その差は6名（6％）です。また、画像診断により、2年後の最小関節裂隙幅の減少は、コンドロイチン群（0.12mm）がプラセボ群（0.30mm）に比べて0.18mm少なく良好でした。Forest plotを見てもコンドロイチンまたはコンドロイチン＋グルコサミンのほうがやや良しとする研究が多く、目立った有害事象はありませんでした。2017年に出た試験では、コンドロイチン800mg/日の継続がセレコキシブと同等の有用性であったという結果も出ています5）。経済面との兼ね合いもありますが、痛みが改善している方はそのまま続けてもよい場合もあるのではないでしょうか。ただし、薬物相互作用に注意が必要で、コンドロイチンは抗凝固薬のヘパリンと化学構造が似ているため、抗凝固作用を増強するのではないかといわれています。ワルファリンとグルコサミンの併用によりINRが上昇した（つまり出血傾向が強く出た）という20例の報告もあります6）。メリットがそれほど大きくないことを考えれば、ワルファリン服用中はコンドロイチンやグルコサミンの服用を避けるほうが無難だと思われます。1）国立研究開発法人 医薬基盤・健康・栄養研究所 国立健康・栄養研究所ホームページ　「健康食品」の安全性・有効性情報 「グルコサミン」「コンドロイチン硫酸」2）Clegg, et al. N Engl J Med. 2006;354:795-808.3）Scott D, et al. BMJ Clin Evid. 2007 Sep 1. pii:1121.4）Singh JA, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2015;1:CD005614.5）Reginster JY, et al. Ann Rheum Dis. 2017;76:1537-1543. 6）Knudsen JF, et al. Pharmacotherapy. 2008;28:540-548.

　台湾・慈済大学のChing-En Lin氏らは、統合失調症患者における再入院リスクを評価するため、強制入院と任意入院の再入院リスクを比較し、そのリスク要因の特定について、検討を行った。Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology誌オンライン版2018年9月24日号の報告。　2007～13年の集団ベースコホート研究より抽出した統合失調症患者（初回強制入院患者群［CA群］：2,038例、初回任意入院患者［VA群］8,152例）を対象とし、レトロスペクティブに比較検討を行った。　主な結果は以下のとおり。・調査期間中の再入院患者数は、CA群で1,204例、VA群で3,806例であった。・CA群の再入院リスクは、VA群と比較し、より高かった（調整ハザード比[HR]：1.765、95％信頼区間[CI]：1.389～2.243、p＜0.001）。・層別解析では、CA群はVA群と比較し、後の強制入院リスク（調整HR：1.307、95％CI：1.029～1.661、p＜0.001）および任意入院リスク（調整HR：1.801、95％CI：1.417～2.289、p＜0.001）が高いことが示唆された。・感度分析では、観察初年度のデータを除外した後、強制入院と任意入院に関する有意な所見が得られた。・累積再入院率についてのカプランマイヤー曲線では、統合失調症患者における強制入院および任意入院の割合は、VA群と比較しCA群が有意に低かった（log-rank検定：p＜0.001）。　著者らは「CAは、後の強制入院および任意入院のリスクと関連が認められた。臨床医は、再入院を減らすため、CA患者に焦点を当てるべきである」としている。■関連記事統合失調症の再入院に対する抗精神病薬の比較統合失調症入院患者における措置入院と自殺に関するコホート研究統合失調症患者の再入院、ベンゾジアゼピンの影響を検証：東医大

　わが国の地域住民を対象としたCIRCS研究（Circulatory Risk in Communities Study）により、大量喫煙男性と女性において喫煙および累積喫煙曝露量が、橈骨動脈増幅係数の増加と正相関を示すことが報告された。橈骨動脈増幅係数は機能的動脈硬化の指標となる。Hypertension Research誌オンライン版2018年10月17日号に掲載。　本研究は、わが国の40～79歳の男性1,593人および女性2,671人を対象とした横断的な集団ベースの研究。喫煙状況はインタビューで確認し、pack-yearを算出した。橈骨動脈増幅係数は、自動血圧計（HEM-9000AI、オムロンヘルスケア社）を用いて測定した中心脈圧と上腕脈圧の比とした。　主な結果は以下のとおり。・男性で30本/日以上喫煙する現在喫煙者および女性の喫煙者では、非喫煙者よりも橈骨動脈増幅係数が高い人の割合が高かった。・既知のアテローム性動脈硬化リスク因子を調整後、非喫煙者と比べた、30本/日以上喫煙する男性における高い橈骨動脈増幅係数の多変量オッズ比（OR）（95％信頼区間[CI]）は1.9（1.1～3.4）であった。・女性において、非喫煙者と比べた過去喫煙者および現在喫煙者における高い橈骨動脈増幅係数の多変量OR（95％CI）は、それぞれ1.8（1.2～2.7）および2.5（1.6～3.9）であった。・喫煙pack-yearは男女とも高い橈骨動脈増幅係数と正の相関があった。・男女とも、喫煙状況と高い中心脈圧または上腕脈圧との関連はなかった。

前編 Q1予想される原因菌は？Q2患者さんに確認することは？Q3疑義照会する？Q4　抗菌薬について、患者さんに説明することは？抗菌薬を飲みきる キャンプ人さん（病院）母子ともに、指示された期間きちんと服用するように説明します。服用時の注意や改善しない場合の対処 清水直明さん（病院）レボフロキサシンもしくはミノサイクリンの処方が確定している場合の説明例です。「牛乳などの乳製品や一部の制酸薬や下剤、貧血の薬（鉄剤）とともに服用すると効果が弱くなる可能性があるので、抗菌薬服用の前後2時間はそれらの摂取を避けるようにしてください」「3日ほど服用しても全く症状が改善しないか、悪化したと感じる時は、服用の途中でも一度ご相談ください」「ミノサイクリンを服用中は、めまい感があらわれることがあるので、車の運転など危険を伴う機械の操作、高所での作業などは行わないでください」「ミノサイクリンは、もしも食道にくっついてそこで溶けてしまうと食道に潰瘍ができることがありますので、多めの水でしっかり服用してください」尿の色 奥村雪男さん（薬局）ミノサイクリンは尿が青～緑に着色する場合があるので、あらかじめ伝えておいた方が無難だと思います。カルシウムと難溶性のキレートを形成するので、牛乳はミノマイシン服用後2時間程度あけて摂取するように、とも説明した方がよいでしょう。解熱鎮痛薬との併用について ふな3さん（薬局）母については、ひどいめまいや悪心・食欲不振が出た場合には、医師に相談するよう伝えます。子には抗菌薬を飲みきることと、服用期間に発熱・頭痛等が起きた場合、一部のNSAIDs で痙攣が誘発される可能性があるので、自己判断でのNSAIDsの使用を控え、重い症状であれば医師に相談するよう伝えます。飲み忘れた場合の対処 中西剛明さん（薬局）母には頭痛、めまい、倦怠感が起こる可能性について伝えます。おそらくすぐに良くなると思われるが、これらが起きたとしても途中で服用を中止しないこと、倦怠感の場合は、薬剤性肝障害の可能性もあるので受診をするように説明をしておきます。また、朝は乳製品の摂取をできるだけ控えることを伝えます。食道刺激作用があるため、服用後すぐに横にならないように、とも伝えます。子には短期間であれば関節障害の発症は心配いらないものの、アキレス腱などの腱断裂の危険があるので、治療中は激しい運動を避けるように説明します。また、朝の服用となっていますが、飲み忘れたときはすぐに飲むことと、夕から寝る前にかけて服用すると不眠や悪夢を経験する可能性があることを付け加えます。Q5　その他、気付いたことは？肺炎マイコプラズマの治療方針 奥村雪男さん（薬局）15歳以下の小児の場合日本マイコプラズマ学会の「肺炎マイコプラズマ肺炎に対する治療指針」では、マイコプラズマ感染症で、「マクロライド系薬が無効の肺炎には、使用する必要があると判断される場合は、トスフロキサシンあるいはテトラサイクリン系薬の投与を考慮する。ただし、8歳未満には、テトラサイクリン系薬剤は原則禁忌である」とされています。マクロライドが無効との判断は、服用2～3日で解熱しなかった場合でなされるようです。必要があると判断された場合と言うのは、年齢や流行状況、重症感で判断されるのではないかと思います。ちなみに、マクロライドで症状の改善が無い場合の耐性率は90％以上、一方でマクロライドの前投与がない場合の耐性率は50％以下に留まるとの報告があります（IASR Vol.33 p.267-268:2012年10月号）。他の医療機関で治療を受けていたとの事から、すでにクラリスロマイシンなどのマクロライドを服用していたのかも知れません。小児呼吸器感染症ガイドライン2011では、全身状態が良好で、チアノーゼがなく、呼吸数正常、努力呼吸なし、胸部X線陰影が片側の1/3以下、胸水なし、SpO2>96％、循環不全なし、人工呼吸器管理不要の全てを満たす場合、外来でフォロー出来る軽症と判断するようです。治療期間は、「肺炎マイコプラズマ肺炎に対する治療指針」に従うと、トスフロキサシン、テトラサイクリンの場合7～14日とされるようです。5日間はやや短く、治療への反応を見ているのかも知れません。成人の場合次に母親の方ですが、親子で同じような症状であり、息子さんからの感染が考えられます。「肺炎マイコプラズマ肺炎に対する治療指針」によれば、成人のマクロライド耐性マイコプラズマの第1選択はテトラサイクリンとされます。成人に対するマイコプラズマ肺炎の適切な治療期間についてはエビデンスに乏しいが、エキスパートオピニオンとして7～10日間が適当であると考えられるとしています。学校で広まっている可能性も キャンプ人さん（病院）乾いた咳はマイコプラズマ肺炎の初期症状でもあり、きちんと抗菌薬を服用すること。そして他の部員にも広がっている可能性があり、学校保健法を考慮して出席停止になる可能性もあることを伝えます。小児へのミノサイクリン投与について 中西剛明さん（薬局）本来は「肺炎の場合に抗菌薬を使う」が原則ですから、肺炎に至っていたのかどうかが気になるところです。おそらく、前医でマクロライドの投薬を受けてきたのでしょう。マイコプラズマは免疫系から逃れて増殖するので、免疫に作用するミノサイクリンは、最小発育阻止濃度（MIC）はマクロライド系抗菌薬に劣るものの、十分な効果が期待できます。小児の場合、1回の服用で歯の黄染の痕跡が残るとされているので、ミノサイクリンはできるだけ避けた方がよいと考えます。ニューキノロン系抗菌薬とのリスクとベネフィットのバランスを考えると、禁忌とはいえ、必要なこともあると思います。この症例ではレボフロキサシンが選択されていますが、本当は適応症を持っているトスフロキサシンの方がよいでしょう。ニューキノロン系抗菌薬は耐性ができやすいので、できるだけ避けたいですね。鎮咳薬は必要？ 中堅薬剤師さん（薬局）母子ともにデキストロメトルファン2週間の処方は、必要なのかな？ と思いました。咳喘息もあるようなら、吸入薬を導入するほうがよい気がします。子に抗菌薬は不要では JITHURYOUさん（病院）子は解熱しており、レボフロキサシンが必要か疑問です。必要な場合も当然あるとは思いますが、アキレス腱炎や断裂、また動物レベルで関節異常の副作用の報告があり、成長期の子供に使用が必要か吟味することを考えました。仮に肺炎マイコプラズマによる呼吸器感染であるならば、咳の症状は強いかもしれませんが解熱していること、改善しても咳症状のみ遷延することがあるからです。結核菌を考慮すると、症状をマスクするので菌の同定がされていないうちに投与することはリスクが高いのではないのかと考えました。加えて、マスク着用、水分補給をして安静を心がけることも指導したいです。後日談2週後の時点では来局なし。3 週間後、母にだけ「麦門冬湯9g　分3　毎食前　7日分」が処方された。抗菌薬の処方はなかった。聞き取りの結果、「割と早く咳は楽にはなった、咳は続くが特に抗菌薬によるトラブルはなかった」とのことだった。[PharmaTribune 2017年2月号掲載]

　2型糖尿病治療薬として開発中のGIP/GLP-1受容体デュアルアゴニスト「LY3298176」の有効性と安全性を検討した、米国・National Research InstituteのJuan Pablo Frias氏らによる第II相の無作為化プラセボ・実薬対照試験の結果が発表された。LY3298176は、デュラグルチドと比べて血糖コントロールが良好で体重を減少し、有効性および、安全性に関する許容範囲と忍容性プロファイルも有意に良好であった。著者は、「GIPとGLP-1受容体の組み合わせ製剤は、2型糖尿病の治療において新たな治療選択肢を提供するだろう」とまとめている。Lancet誌オンライン版2018年10月4日号掲載の報告。LY3298176、デュラグルチド、プラセボを投与する6群で26週の試験　試験は、2型糖尿病患者を、LY3298176（1mg、5mg、10mg、15mg）、デュラグルチド1.5mg、またはプラセボを投与する6群（いずれも週1回の皮下投与で26週間）に、1対1対1対1対1対1の割合で無作為に割り付けて行われた。割付では、ベースラインの糖化ヘモグロビンA1c（HbA1c）、メトホルミン服用、BMIによる層別化も行われた。適格としたのは、18～75歳、6ヵ月以上の2型糖尿病（HbA1cが7.0～10.5％）で、食事および運動のみではコントロール不良、またはメトホルミン療法で安定している、BMI 23～50の患者であった。　有効性の主要評価項目は、ベースラインから26週時点でのHbA1cの変化で、修正intention-to-treat（mITT）集団（試験薬を1回以上投与し、ベースライン以降1回以上いずれかのアウトカム評価を受けた全患者）で評価した。副次評価項目は、治療データセット上のmITTで測定した、ベースラインから12週時点でのHbA1cの変化、ベースラインから12週および26週時点での平均体重、空腹時血糖、腹囲、総コレステロール、LDL-C、HDL-C、トリグリセライド、目標HbA1c（≦6.5％および＜7.0％）の達成患者割合の変化、ベースラインから26週時点での5％以上および10％以上の体重減少を達成した患者割合などであった。LY3298176のHbA1cの変化における効果は26週時点では用量依存的　2017年5月24日～2018年3月28日に、555例が適格評価を受け、318例が6治療群のいずれか1群に無作為に割り付けられた。2例の患者が割付治療を受けなかったため、mITTおよび安全性解析の集団には316例が包含された。　258例（81.7％）が26週の治療を完了し、283例（89.6％）が試験を完了した。ベースラインの平均値は、年齢57歳（SD 9）、BMI 32.6（5.9）、糖尿病と診断されてからの期間9年（6）、HbA1c 8.1％（1.0）で、男性53％、女性47％であった。　26週時点で、LY3298176のHbA1cの変化における効果は用量依存的であり、プラトーに達しなかった。HbA1cのベースラインからの平均変化は、プラセボ群－0.06％に対して、LY3298176の1mg群－1.06％、5mg群－1.73％、10mg群－1.89％、15mg群－1.94％であった。プラセボと比較した事後平均差（80％信用セット）は、LY3298176の1mg群－1.00％（－1.22～－0.79）、5mg群－1.67％（－1.88～－1.46）、10mg群－1.83％（－2.04～－1.61）、15mg群－1.89％（－2.11～－1.67）であった。　デュラグルチド群のベースラインから26週時点のHbA1cの変化は－1.21％であり、これと比べたLY3298176投与群の事後平均差（80％信用セット）は、1mg群0.15％（－0.08～0.38）、5mg群－0.52％（－0.72～－0.31）、10mg群－0.67％（－0.89～－0.46）、15mg群－0.73％（－0.95～－0.52）であった。　26週時点で、目標HbA1c＜7.0％を達成したLY3298176投与群の患者割合は33～90％で（vs.デュラグルチド群52％、プラセボ群12％）、≦6.5％達成患者割合は15～82％であった（vs.デュラグルチド群39％、プラセボ群2％）。また、LY3298176投与群の空腹時血糖値の変化は－0.4～－3.4mmol/L（vs.デュラグルチド群－1.2mmol/L、プラセボ群0.9mmol/L）。同じく体重の変化は－0.9～－11.3kg（－2.7kg、－0.4kg）、5％以上の体重減少達成率は14～71％（22％、0％）、10％以上の体重減少達成率は6～39％（9％、0％）。LY3298176投与群の腹囲の変化は－2.1～－10.2cm（－2.5cm、－1.3cm）、総コレステロール値の変化は0.2～－0.3mmol/L（－0.2mmol/L、0.3mmol/L）、HDL/LDLの変化は対照群と比べて差はなく、トリグリセライド値の変化は0～－0.8mmol/L（－0.3mmol/L、0.3mmol/L）であった。　副次評価項目の12週時点のアウトカムは、すべてが26週時点と類似していた。LY3298176の有害事象で頻度が高かった消化器系イベントも用量依存的　6つの治療群の被験者13/316例（4％）で、23件の重篤な有害事象が発生した。治療により発現した有害事象で最も頻度が高かったのは、消化器系イベント（悪心、下痢、嘔吐）であった。消化器系イベントの発現は、用量依存的（LY3298176の1mg群23.1％、5mg群32.7％、10mg群51.0％、15mg群66.0％、デュラグルチド群42.6％、プラセボ群9.8％）で、大半は軽度～中等度の一過性のものであった。また、2番目に多かった有害事象は食欲減退であった（LY3298176の1mg群3.8％、5mg群20.0％、10mg群25.5％、15mg群18.9％、デュラグルチド群5.6％、プラセボ群2.0％）。　重症低血糖症の報告例はなかった。　プラセボ群の1例が、肺腺がんStageIVから死亡に至ったが、これは試験治療とは無関係であった。

　store and forward（SAF）方式の遠隔皮膚診断（TD）は、行政・医療サービスが十分ではない集団に対して、タイムリーで高品質なケアへのアクセスが増加できると見込まれている。しかし、そうした集団におけるTDの費用対効果については明らかにされていない。今回、米国・ペンシルベニア大学のXiaoshi Yang氏らは、TDが皮膚科治療のアクセスを高めつつも、コスト削減が可能であると報告した。Journal of the American Academy of Dermatology誌オンライン版2018年10月1日号掲載の報告。　研究グループは、行政・医療サービスが十分ではない集団を対象とし、大都市フィラデルフィアの市中にある12診療所において、SAF TDプログラムによるコスト削減の可能性を調べるため、外来患者700例に対するSAF TDの後ろ向き研究を行った。　かかりつけ医は、その治療計画と治療方法を特定する依頼を受けていた。また、解析では、TD診療モデルと従来ケアの各患者ケースでのコストについて比較した。　主な結果は以下のとおり。・TDを活用することで、皮膚科の訪問受診27％（189/700例）、救急救命室（ER）への受診3.29％（23/700例）を減らすことができた。・従来ケアと比較し、TDを活用すると、1診療当たり平均10.00～52.65ドルのコスト削減が期待できる。・感度解析によるシュミレーションでも、コスト削減効果が示された。　なお、今回のコスト分析は、治療コストに関するいくつかの仮説に依存しており、間接的なコストは含まれていなかった。

1 疾患概要■ 概念・定義乳児血管腫（infantile hemangioma）は、ISSVA分類の脈管奇形（vascular anomaly）のうち血管性腫瘍（vascular tumors）に属し、胎盤絨毛膜の微小血管を構成する細胞と類似したglucose transporter-1（GLUT-1）陽性の毛細血管内皮細胞が増殖する良性の腫瘍である1,2）。出生時には存在しないあるいは小さな前駆病変のみ存在するが、生後2週間程度で病変が顕在化し、かつ自然退縮する特徴的な一連の自然歴を持つ。おおむね増殖期 （proliferating phase：～1.5歳まで）、退縮期（消退期）（involuting phase：～5歳ごろ）、消失期（involuted phase：5歳以降）と呼ばれるが、経過は個人差が大きい1,2）。わが国では従来ある名称の「いちご状血管腫」と基本的に同義であるが、ISSVA分類にのっとって乳児血管腫が一般化しつつある。なお、乳幼児肝巨大血管腫では、肝臓に大きな血管腫やたくさんの細かい血管腫ができると、血管腫の中で出血を止めるための血小板や蛋白が固まって消費されてしまうために、全身で出血しやすくなったり、肝臓が腫れて呼吸や血圧の維持が難しくなることがある。本症では、治療に反応せずに死亡する例もある。また、まったく症状を呈さない肝臓での小さな血管腫の頻度は高く、治療の必要はないものの、乳幼児期の症状が治療で軽快した後、成長に伴って、今度は肝障害などの症状が著明になり、肝移植を必要とすることがある。■ 疫学乳児期で最も頻度の高い腫瘍の1つで、女児、または早期産児、低出生体重児に多い。発生頻度には人種差が存在し、コーカソイドでの発症は2～12％、ネグロイド（米国）では1.4％、モンゴロイド（台湾）では0.2％、またわが国での発症は0.8～1.7％とされている。多くは孤発例で家族性の発生はきわめてまれであるが、発生部位は頭頸部60％、体幹25％、四肢15％と、頭頸部に多い。■ 病因乳児血管腫の病因はいまだ不明である。腫瘍細胞にはX染色体の不活性化パターンにおいてmonoclonalityが認められる。血管系の中胚葉系前駆細胞の分化異常あるいは分化遅延による発生学的異常、胎盤由来の細胞の塞栓、血管内皮細胞の増殖関連因子の遺伝子における生殖細胞変異（germline mutation）と体細胞突然変異（somatic mutation）の混合説など、多種多様な仮説があり、一定ではない。■ 臨床症状、経過、予後乳児血管腫は、前述のように他の腫瘍とは異なる特徴的な自然経過を示す。また、臨床像も多彩であり、欧米では表在型（superficial type）、深在型（deep type）および混合型（mixed type）といった臨床分類が一般的であるが、わが国では局面型、腫瘤型、皮下型とそれらの混合型という分類も頻用されている。superficial typeでは、赤く小さな凹凸を伴い“いちご”のような性状で、deep typeでは皮下に生じ皮表の変化は少ない。出生時には存在しないあるいは目立たないが、生後2週間程度で病変が明らかとなり、「増殖期」には病変が増大し、「退縮期（消退期）」では病変が徐々に縮小していき、「消失期」には消失する。これらは時間軸に沿って変容する一連の病態である。最終的には消失する症例が多いものの、乳児血管腫の中には急峻なカーブをもって増大するものがあり、発生部位により気道閉塞、視野障害、哺乳障害、難聴、排尿排便困難、そして、高拍出性心不全による哺乳困難や体重増加不良などを来す、危険を有するものには緊急対応を要する。また、大きな病変は潰瘍を形成し、出血したり、2次感染を来し敗血症の原因となることもある。その他には、シラノ（ド・ベルジュラック）の鼻型、約20％にみられる多発型、そして他臓器にも血管腫を認めるneonatal hemangiomatosisなど、多彩な病型も知られている。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）臨床像などから診断がつくことが多いが、画像診断が必要な場合がある。造影剤を用いないMRIのT1強調画像と脂肪抑制画像（STIR法）の併用は有効で、増殖期の乳児血管腫は微細な顆粒が集簇したような形状の境界明瞭なT1-low、T2-high、STIR-highの病変として、脂肪織の信号に邪魔されずに描出される。superficial typeの乳児血管腫のダーモスコピー所見では、増殖期にはtiny lagoonが集簇した“いちご”様外観を呈するが、退縮期（消退期）になると本症の自然史を反映し、栄養血管と線維脂肪組織の増加を反映した黄白色調の拡がりとして観察されるようになる。病理診断では、増殖期・退縮期（消退期）・消失期のそれぞれに病理組織像は異なるが、いずれの時期でも免疫染色でグルコーストランスポーターの一種であるGLUT-1に陽性を示す。増殖期においてはCD31と前述のGLUT-1陽性の腫瘍細胞が明らかな血管構造に乏しい腫瘍細胞の集塊を形成し、その後内皮細胞と周皮細胞による大小さまざまな血管構造が出現する。退縮期（消退期）には次第に血管構造の数が減少し、消失期には結合組織と脂肪組織が混在するいわゆるfibrofatty residueが残存することがある。鑑別診断としては、血管性腫瘍のほか、deep typeについては粉瘤や毛母腫、脳瘤など嚢腫（cyst）、過誤腫（hamartoma）、腫瘍（tumor）、奇形（anomaly）の範疇に属する疾患でも、視診のみでは鑑別できない疾患があり、MRIや超音波検査など画像診断が有用になることがある。乳児血管腫との鑑別上、問題となる血管性腫瘍としては、まれな先天性の血管腫であるrapidly involuting congenital hemangiomas（RICH）は、出生時にすでに腫瘍が完成しており、その後、乳児血管腫と同様自然退縮傾向をみせる。一方、non-involuting congenital hemangiomas（NICH）は、同じく先天性に生じるが自然退縮傾向を有さない。partially involuting congenital hemangiomas（PICH）は退縮が部分的である。これら先天性血管腫ではGLUT-1は陰性である。また、房状血管腫（tufted angioma）とカポジ肉腫様血管内皮細胞腫（kaposiform hemangioendothelioma）は、両者ともカサバッハ・メリット現象を惹起しうる血管腫であるが、乳児血管腫がカサバッハ・メリット現象を来すことはない。房状血管腫は出生時から存在することも多く、また、痛みや多汗を伴うことがある。病理組織学的に、内腔に突出した大型で楕円形の血管内皮細胞が、真皮や皮下に大小の管腔を形成し、いわゆる“cannonball様”増殖が認められる。腫瘍細胞はGLUT-1陰性である（図1）。カポジ肉腫様血管内皮細胞腫は、異型性の乏しい紡錘形細胞の小葉構造が周囲に不規則に浸潤し、その中に裂隙様の血管腔や鬱血した毛細血管が認められ、GLUT-1陰性である。画像を拡大する3 治療　（治験中・研究中のものも含む）多くの病変は経過中に増大した後は退縮に向かうものの、機能障害や潰瘍、出血、2次感染、敗血症の危険性、また将来的にも整容的な問題を惹起する可能性がある。これらの可能性を有する病変に対しては、手術療法（全摘・減量手術）、ステロイド療法（外用・局所注射・全身投与）、レーザー、塞栓/硬化療法、イミキモド、液体窒素療法、さらにはインターフェロンα、シクロホスファミド、ブレオマイシン、ビンクリスチン、becaplermin、シロリムス、放射線療法、持続圧迫療法などの有効例が報告されている。しかし、自然消退傾向があるために治療効果の判定が難しいなど、臨床試験などで効果が十分に実証された治療は少ない。病変の大きさ、部位、病型、病期、合併症の有無、整容面、年齢などにより治療方針を決定する。以下に代表的な治療法を述べる。■ プロプラノロール（商品名：ヘマンジオル シロップ）欧米ですでに使われてきたプロプラノロールが、わが国でも2016年に承認されたため、本邦でも機能障害の危険性や整容面で問題となる乳児血管腫に対しては第1選択薬として用いられている3,4）。局面型、腫瘤型、皮下型とそれらの混合型などすべてに効果が発揮でき、表面の凹凸が強い部位でも効果は高い（図2）。用法・容量は、プロプラノロールとして1日1～3mg/kgを2回に分け、空腹時を避けて経口投与する。投与は1日1mg/kgから開始し、2日以上の間隔を空けて1mg/kgずつ増量し、1日3mg/kgで維持するが、患者の状態に応じて適宜減量する。画像を拡大する副作用として血圧低下、徐脈、睡眠障害、低血糖、高カリウム血症、呼吸器症状などの発現に対し、十分な注意、対応が必要である5）。また、投与中止後や投与終了後に血管腫が再腫脹・再増大することもあるため、投与前から投与終了後も患児を慎重にフォローしていくことが必須となる。その作用機序はいまだ不明であるが、初期においてはNO産生抑制による血管収縮作用が、増殖期においてはVEGF、bFGF、MMP2/MMP9などのpro-angiogenic growth factorシグナルの発現調節による増殖の停止機序が推定されている。また、長期的な奏効機序としては血管内皮細胞のアポトーシスを誘導することが想定されており、さらなる研究が待たれる。同じβ遮断薬であるチモロールマレイン酸塩の外用剤についても有効性の報告が増加している。■ 副腎皮質ステロイド内服、静注、外用などの形で使用される。内服療法として通常初期量は2～3mg/kg/日のプレドニゾロンが用いられる。ランダム化比較試験やメタアナリシスで効果が示されているが、副作用として満月様顔貌、不眠などの精神症状、骨成長の遅延、感染症などに注意する必要がある。その他の薬物治療としてイミキモド、ビンクリスチン、インターフェロンαなどがあるが、わが国では本症で保険適用承認を受けていない。■ 外科的治療退縮期（消退期）以降に瘢痕や皮膚のたるみを残した場合、整容的に問題となる消退が遅い血管腫、小さく限局した眼周囲の血管腫、薬物療法の危険性が高い場合、そして、出血のコントロールができないなど緊急の場合は、手術が考慮される。術中出血の危険性を考慮し、増殖期の手術を可及的に避け退縮期（消退期）後半から消失期に手術を行った場合は、組織拡大効果により腫瘍切除後の組織欠損創の閉鎖が容易になる。■ パルス色素レーザー論文ごとのレーザーの性能や照射の強さの違いなどにより、その有効性、増大の予防効果や有益性について一定の結論は得られていない。ただ、レーザーの深達度には限界がありdeep typeに対しては効果が乏しいという点、退縮期（消退期）以降も毛細血管拡張が残った症例ではレーザー治療のメリットがあるものの、一時的な局所の炎症、腫脹、疼痛、出血・色素脱失および色素沈着、瘢痕、そして潰瘍化などには注意する必要がある。■ その他のレーザー炭酸ガスレーザーは炭酸ガスを媒質にしたガスレーザーで、水分の豊富な組織を加熱し、蒸散・炭化させるため出血が少ないなどの利点がある。小さな病変や、気道内病変に古くから用いられている。そのほか、Nd:YAGレーザーによる組織凝固なども行われることがある。■ 冷凍凝固療法液体窒素やドライアイスなどを用いる。手技は比較的容易であるが、疼痛、水疱形成、さらには瘢痕形成に注意が必要で熟練を要する。深在性の乳児血管腫に対してはレーザー治療よりも効果が優れているとの報告もある。■ 持続圧迫療法エビデンスは弱く、ガイドラインでも推奨の強さは弱い。■ 塞栓術ほかの治療に抵抗する症例で、巨大病変のため心負荷が大きい場合などに考慮される。■ 精神的サポート本症では、他人から好奇の目にさらされたり、虐待を疑われるなど本人や家族が不快な思いをする機会も多い。前もって自然経過、起こりうる合併症、治療の危険性と有益性などについて説明しつつ、精神的なサポートを行うことが血管腫の管理には不可欠である。4 今後の展望プロプラノロールの登場で、乳児血管腫治療は大きな転換点を迎えたといえる。有効性と副作用に関して、観察研究に基づくシステマティックレビューとメタアナリシスの結果、「腫瘍の縮小」に関してプロプラノロールはプラセボと比較し、有意に腫瘍の縮小効果を有し、ステロイドに比しても腫瘍の縮小傾向が示された。また、「合併症」に関しては、2つのRCTでステロイドと比し有意に有害事象が少ないことが判明し、『血管腫・血管奇形診療ガイドライン2017』ではエビデンスレベルをAと判定した。有害事象を回避するための対応は必要であるが、今後詳細な作用機序の解明と、既存の治療法との併用、混合についての詳細な検討により、さらに安全、有効な治療方法の主軸となりうると期待される。5 主たる診療科小児科、小児外科、形成外科、皮膚科、放射線科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報「難治性血管腫・血管奇形・リンパ管腫・リンパ管腫症および関連疾患についての調査研究」班（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）『血管腫・血管奇形・リンパ管奇形診療ガイドライン2017』（医療従事者向けのまとまった情報）日本血管腫血管奇形学会（医療従事者向けのまとまった情報）国際血管腫・血管奇形学会（ISSVA）（医療従事者向けのまとまった情報：英文ページのみ）ヘマンジオル シロップ　医療者用ページ（マルホ株式会社提供）（医療従事者向けのまとまった情報）乳児血管腫の治療　患者用ページ（マルホ株式会社提供）（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）患者会情報混合型脈管奇形の会（患者とその家族および支援者の会）血管腫・血管奇形の患者会（患者とその家族および支援者の会）血管奇形ネットワーク（患者とその家族および支援者の会）1）「難治性血管腫・血管奇形・リンパ管腫・リンパ管腫症および関連疾患についての調査研究」班作成『血管腫・血管奇形診療ガイドライン2017』2）国際血管腫・血管奇形学会（ISSVA）3）Leaute-Labreze C, et al. N Engl J Med. 2008;358:2649-2651.4）Leaute-Labreze C, et al. N Engl J Med. 2015;372:735-746.5）Drolet BA, et al. Pediatrics. 2013;131:128-140.公開履歴初回2018年10月23日

　一般集団において血清尿酸値の変化は、遺伝的寄与とは対照的に食事の寄与はわずかであることが明らかにされた。ニュージーランド・オタゴ大学のTanya J. Major氏らによる住民ベースコホート研究のメタ解析の結果で、BMJ誌2018年10月10日号で発表された。血清尿酸値は、遺伝的暴露と特定の食品などを含む環境的曝露による影響を受けることが知られている。血清尿酸値と食事内容の関係を統計的に検証　研究グループは、血清尿酸値と食事内容の関係を統計的に検証し、血清尿酸値の集団における変動に対する食事パターンおよび遺伝的変異の相対的な推定寄与を評価した。検討には、米国の断面調査データ（5つのコホート試験）を用いてメタ解析を行った。　解析に包含されたのは、ヨーロッパ系米国人1万6,760例（男性8,414例、女性8,346例）。腎疾患や痛風を有しておらず、尿酸降下薬や利尿薬を服用していない18歳以上を適格とした。全被験者は、血清尿酸測定値、食事調査データ、交絡因子情報（性別、年齢、BMI、平均1日摂取カロリー、教育を受けた年数、運動レベル、喫煙状態、更年期の状態）、ゲノムワイド遺伝子型の情報を有していた。　主要評価項目は、平均血清尿酸値と血清尿酸値の変動で、多変量線形回帰分析からのβ値（95％信頼区間[CI]）とボンフェローニ補正p値を、各回帰分析で求めた食品が寄与する部分的R2値とともに用いて、関連性を定量化した。食事は尿酸値上昇と関連するが、影響はわずか　7つの食品（ビール、リキュール、ワイン、ジャガイモ、鶏、清涼飲料水、肉［牛、豚、ラム］）が、血清尿酸値上昇と関連していた。一方、8つの食品（卵、ピーナッツ、コールドシリアル、スキムミルク、チーズ、ブラウンブレッド、マーガリン、非柑橘系果物）が、血清尿酸値低下と関連していた。これらは、男性コホート、女性コホートあるいは全コホートにおいて認められた。　健康的な食事ガイドラインに基づいて構築された3つの食事スコア（DASH、Mediterranean、Healthy Eating）は血清尿酸値と逆の相関関係を示し、使用したデータセットの食事パターンに基づくデータドリブンスコアは、血清尿酸値の上昇と正の関連を示したが、いずれも血清尿酸値の変動は0.3％以下であった。対照的に、一般的にみられたゲノムワイド一塩基変異による血清尿酸値の変動は、23.9％であった。

　長期アウトカムに影響を及ぼす初回エピソード精神疾患（FEP）患者の治療を最適化するうえで、非定型抗精神病薬の異なる有効性プロファイルは、重要なポイントとなる。スペイン・University Hospital Marques de ValdecillaのMarcos Gomez-Revuelta氏らは、FEPに対するアリピプラゾール、ziprasidone、クエチアピン治療の臨床効果について、3年間のフォローアップのうえ、比較検討を行った。The International Journal of Neuropsychopharmacology誌オンライン版2018年9月12日号の報告。　本研究は、2005年10月～2011年1月にプロスペクティブランダム化オープンラベル試験として実施された。薬物治療ナイーブの初回エピソード患者202例を対象に、アリピプラゾール群（78例）、ziprasidone群（62例）、クエチアピン群（62例）にランダムに割り付け、3年間のフォローアップを行った。主要評価項目は、すべての原因による治療中止とした。臨床効果の分析は、intention-to-treat分析に基づき実施した。　主な結果は以下のとおり。・3年間のフォローアップ期間中の全体的な脱落率は、19.3％であった。・各群の治療中止率は、アリピプラゾール群73.08％、ziprasidone群79.03％、クエチアピン群95.16％であり、有意な差が認められた（χ2＝11.680、p＝0.001）。・効果不十分、アドヒアランス不良、副作用における統計学的に有意な差は、すべての原因による治療中止までの時間的有意差を判断するための3年間のフォローアップにおいて観察された（Log-Rank＝32.260、p＝0.001）。・眠気/鎮静（χ2＝9.617、p＝0.008）および睡眠持続時間（χ2＝6.192、p＝0.004）の増加において、各群に有意な差が認められた。・錐体外路症状のプロファイルに、有意な差は認められなかった。・アリピプラゾール群では、ベンゾジアゼピン使用率が高かった。　著者らは「FEP患者に対するクエチアピン治療は、非有効性のための治療中止率が高かった。治療中止パターンの違いを特定することは、FEP後の治療選択を最適化することに寄与すると考えられる」としている。■関連記事初回エピソード統合失調症患者における抗精神病薬治療中止に関する20年間のフォローアップ研究初回エピソード統合失調症患者における抗精神病薬中止後の長期的な影響初回エピソード統合失調症、LAIは経口薬より優る

サメに襲われた人の死亡率は？ いらすとやより使用 サメ外傷を扱った論文の中でも検討症例数が最も多いものがおそらくコレ。私はサメに襲われるのがコワイので、海で泳ぎたくありません（それ以前に実はカナヅチでもあるのですが…）。 Ricci JA, et al.Shark attack-related injuries: Epidemiology and implications for plastic surgeons.J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2016;69:108-114.これは、『世界サメ事故ファイル』というアメリカが保管しているデータを用いた報告です。1900年代から継続的にサメによる事故を記録・保存してあるそうです。その外傷パターンや生死など、詳細に記録されています。ほほう、なかなかマニアックな文書ですな。このデータには合計5,034人のサメ外傷の報告があり、そのうち、1,205人（23.9％※）が死亡しています。意外と生存者が多いですね。それから、現代になるにつれて、事故の頻度が高くなっていくことがわかりました。そりゃそうですよね、ヒトが沖に簡単に出られるようになったんですから。サメ事故率は昔より格段に高くなっているはずです。サメに襲われて死亡した人の特徴を挙げてみると、泳いでいた人、3回以上かまれた人、四肢を失った人、タイガーシャーク（日本名はイタチザメ）に襲われた人、などでした。タイガーシャークは、好奇心旺盛で攻撃的で、最も危険なサメと言われています。絶対に遭いたくないヤツです。最もよくかまれた場所は、脚（41.8％）でした。腕をかまれたのは18.4％でした。かまれて四肢を失ってしまった人は、全体の7％に及びました。ひぃぃぃ。ところで、サメに襲われたらどうしたらよいのでしょう。諦めるしかないのでしょうか。いいえ、サメの鼻先を攻撃してください。鼻先にはロレンチーニ器官という感覚器官があるためです。また、ここをナデナデすることでサメの攻撃性を抑えられるというエキスパートオピニオンもあります。うーん、ロレンチーニ器官をドツくのかナデナデするのか、どちらがいいのでしょうね。サメに襲われたときに、また考えましょうか。※元文献ではなぜか22.7％と記載。

　病的なインターネット使用は、主に中学生を対象に研究されており、小学生を対象としたデータはほとんどない。弘前大学の高橋 芳雄氏らは、小中学生における、問題のあるインターネット使用状況（病的および不適切なインターネット使用を含む）とメンタルヘルスや健康関連QOLとの関連について調査を行った。Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology誌オンライン版2018年9月25日号の報告。　対象は、日本の中規模都市にある公立の小学校・中学校に通う、小学生3,845人および中学生4,364人。問題のあるインターネット使用の評価には、Young's Diagnostic Questionnaireスコアを用いた。　主な結果は以下のとおり。・病的なインターネット使用は、小学生で3.6％、中学生で7.1％であった。不適切なインターネット使用は、小学生で9.4％、中学生で15.8％であった。・問題のあるインターネット使用は、小学4年生～中学2年生で一貫して増加した。・また、中学1、2年生で、問題のあるインターネット使用が急激に増加した。・問題のあるインターネット使用児は、適切なインターネット使用児よりも、重度のうつ病や健康関連QOL低下を来すことが明らかとなった。　著者らは「病的なインターネット使用は、小学生でさえ珍しいものではなく、病的および不適切なインターネット使用は、重度のメンタルヘルスの問題や健康関連QOL低下を引き起こす。問題のあるインターネット使用およびそれに関連するリスク因子に対する教育的な予防介入を、これからの子供たちに提供することが重要である」としている。■関連記事スマホ依存症になりやすい性格タイプ青年期からの適切な対策で精神疾患の発症予防は可能か若者の新型うつ病へのアプローチとなりうるか

　エンドトキシン活性が高い敗血症性ショックの患者において、ポリミキシンBによる血液灌流法（PMX-DHP）を標準治療に加えても、標準治療と比較して28日死亡率は低下しないことが、米国・Cooper University HospitalのR. Phillip Delinder氏らによる、多施設共同無作為化試験「EUPHRATES試験」の結果、示された。PMX-DHPは、敗血症における血中エンドトキシン濃度を低下させることが知られており、敗血症性ショックでエンドトキシン活性が高い患者に対するPMX-DHPを用いた治療は、臨床転帰を改善する可能性があると考えられていた。JAMA誌2018年10月9日号掲載の報告。PMX-DHP追加の有効性を偽治療と比較、28日死亡率を評価　EUPHRATES試験は、北米の3次医療機関55施設にて行われた偽治療対照二重盲検比較試験。対象は、敗血症性ショックでエンドトキシン活性が高い（0.60以上）成人重症患者で、登録後24時間以内に標準治療＋PMX-DHP 2回（90～120分）を完遂する群（治療群）、または標準治療＋偽治療群（対照群）のいずれかに、施設で層別化され無作為に割り付けられた。　登録期間は2010年9月～2016年6月で、2017年6月まで追跡調査が行われた。主要評価項目は、無作為化された全患者ならびに多臓器障害スコア（MODS）9点以上の患者における28日死亡率であった。全患者およびMODS 9点以上の患者における28日死亡率はいずれも有意差なし　登録適格患者は450例（治療群224例、対照群226例）で、平均年齢59.8歳、女性が177例（39.3％）、APACHE II平均スコアは29.4点（範囲0～71）であった。このうち449例（99.8％）が試験を完遂した。　全患者の28日死亡率は、治療群37.7％（84/223例）、対照群34.5％（78/226例）で、リスク差（RD）は3.2％（95％信頼区間[CI]：－5.7～12.0）、相対リスク（RR）は1.09（95％CI：0.85～1.39、p＝0.49）であった。また、MODS 9点以上の患者における28日死亡率は、治療群44.5％（65/146例）、対照群43.9％（65/148例）で、RDは0.6％（95％CI：－10.8～11.9）、RRは1.01（95％CI：0.78～1.31、p＝0.92）であり、いずれも有意差は認められなかった。　重篤な有害事象は全体で264例（治療群65.1％、対照群57.3％）報告され、最も頻度が高かった事象は、敗血症の増悪（治療群10.8％、対照群9.1％）、敗血症性ショックの増悪（治療群6.6％、対照群7.7％）であった。

　HAPO（Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes）研究の結果を受けてIADPSG （International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups）は妊娠糖尿病（GDM）診断基準を2010年に発表した1）。わが国においてもその発表を受けて、ただちに日本糖尿病学会、日本産科婦人科学会および日本糖尿病・妊娠学会がそれに基づいた診断基準を発表した。診断基準そのものは3学会で同一であったが微妙な文言の差異があったために現場に少なからぬ混乱を生じたが、2015年に統一見解が発表された2）。GDMの診断基準は「75gOGTTにおいて、（1）空腹時血糖値92mg/dL以上、（2）1時間値180mg/dL以上、（3）2時間値153mg/dL以上のいずれか1点を満たした場合」とされている（ただし妊娠中の明らかな糖尿病[overt diabetes in pregnancy]は除く）。　HAPO研究におけるprimary outcomesは児の出生時体重が90パーセンタイル以上、初回帝王切開率、新生児低血糖、臍帯血C-ペプチドが90パーセンタイル以上であったが、IADPSGでの協議を経てHAPOでのコントロール群（全例を7群に分けた際に最も血糖値の低いカテゴリー）と比較してprimary outcomesのオッズ比が1.75倍になる血糖値（92-180-153）がカットオフ値として採用された3）。このことからわかるように新診断基準は出生児の合併症の減少を目的として採択され、この基準によるGDMの診断が母親のその後の糖代謝異常とどのように関連するかは不明であった。　以前からGDMの母親が健常人と比較してその後に糖代謝異常を発症しやすいことは知られていた。本研究ではHAPO研究に参加した母児を対象として、GDMと診断された患者のその後の糖代謝異常（2型糖尿病および前糖尿病[prediabetes]）および児の肥満（childhood adiposity）の発症を平均11.4年間にわたり追跡した。その結果、糖代謝異常の発症は非GDMに対してオッズ比[OR]：3.44（95％信頼区間[CI]：2.85～4.14）、リスク差：25.7％（95％CI：21.7～29.7）で有意に増加していた。児の肥満は母親の妊娠中のBMIに影響されるので、それで調整するとOR：1.21（95％CI：1.00～1.46）、リスク差は3.7％（95％CI：－0.16～7.5）で有意な増加は認められなかった。　日本産科婦人科学会の検討では、新診断基準採用により、わが国のGDM頻度は全妊婦に75gOGTTを実施した場合には、以前の診断基準による2.92％から12.08％へと4.1倍に急増するとされている4）。母児の周産期合併症を予防するために妊娠中の血糖管理を適切に実施することはもとより重要であるが、GDM妊婦はその後の糖代謝異常発症のハイリスクグループであることを再認識して診療する必要があるだろう。■参考1）HAPO Study Cooperative Research Group. N Engl J Med. 2008;358:1991-2002.2）平松祐司ほか. 糖尿病. 2015;58:801-803.3）International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. Diabetes Care. 2010;33:676-682.4）増本由美. 糖尿病と妊娠. 2010;10:88-91.

第11回　保湿クリームを貼り薬による皮膚の炎症予防に1）日本皮膚科学会接触皮膚炎診療ガイドライン委員会. 接触皮膚炎診療ガイドライン. 日本皮膚科学会雑誌;2009. 119巻9号.2）Loden M. Contact Dermatitis. 1997;36:256-260.

　歯周病が、軽度認知障害（MCI）・主観的認知低下（SCD）・アルツハイマー病（AD）のリスク増加の一因となるかどうかを検証するために、スウェーデン・カロリンスカ研究所のJacob Holmer氏らが症例対照研究を実施した。その結果、辺縁性歯周炎と早期認知障害およびADとの関連が示唆された。Journal of Clinical Periodontology誌オンライン版2018年10月5日号に掲載。　本研究は、スウェーデンのHuddingeで3年間にわたって実施された。カロリンスカ大学病院のカロリンスカ・メモリークリニックで、連続した154例を登録し、3つの診断群（AD、MCI、SCD）をまとめて「症例」とした。年齢および性別がマッチした76人の認知的に健康な対照を、Swedish Population Registerを介して無作為にサンプリングした。すべての症例および対照は、臨床検査およびX線検査を受けた。潜在的な交絡因子を調整したロジスティック回帰モデルに基づいて統計解析を実施した。　主な結果は以下のとおり。・対照群より症例群で、口腔健康状態不良および辺縁歯槽骨喪失が多くみられた。・症例群は、広範な辺縁歯槽骨喪失（オッズ比[OR]：5.81、95％信頼区間[CI]：1.14～29.68）、深い歯周ポケットの増加（OR：8.43、95%CI：4.00～17.76）、う蝕（OR：3.36、95%CI：1.20～9.43）に関連していた。

　英国において1968～2016年に自然気胸で入院治療を受けた患者の推移を調べた結果、有意な増加が認められ、患者の約6割が慢性肺疾患を有しているといった特徴が明らかにされた。英国・オックスフォード大学Hospitals NHS Foundation TrustのRob J. Hallifax氏らによる住民ベース疫学研究の結果で、JAMA誌2018年10月9日号で発表された。自然気胸は頻度の高い疾患であり、独特の疫学的プロファイルを有するが、住民ベースのデータは限定的であった。英国1968～2016年の入院データで発生率および再発入院について分析　研究グループは、英国の大規模で長期にわたる入院データセットを用いて、自然気胸の入院発生率、および再発率、動向を推算する住民ベース疫学研究を行った。1968～2016年の全国データセットと地方データセットから、15歳以上の患者の入院記録を使用した（最終データの日付は2016年12月31日）。　暦年の自然気胸による入院および再入院に関する記録を調べ、自然気胸の入院の発生率と再発率を主要アウトカムとして評価した（再発は、自然気胸の入院が2回目以降の場合と定義）。各人の重複入院と併存疾患についてはレコードリンケージにより特定し、累積time-to-failure解析法とCox比例ハザード回帰法を用いて、5年追跡調査における再発のリスク因子評価を行った。再発について「性差」はみられず、「年齢」「慢性肺疾患あり」が複合的に影響　1968～2016年の自然気胸の入院発生は17万929例であった（年齢中央値44歳［IQR：26～88］、男性73.0％）。15歳以上10万人当たりの同発生は、1968年は9.1例（95％信頼区間[CI]：8.1～10.1）であったが、2016年は14.1例（95％CI：13.7～14.4）で、早い時期と比べると有意に増加していた。15歳以上10万人当たりの集団発生率は、男性（20.8、95％CI：20.2～21.4）が女性（7.6、7.2～7.9）よりも有意に高率であった。　自然気胸を呈した患者の60.8％（95％CI：59.5～62.0）が、慢性肺疾患を有していた。　レコードリンケージ解析により、全体的な入院の増加は一部の再発入院の増加による可能性が示されたが、たとえば65歳以上の女性（1968年から2016年の年率変化4.08［95％CI：3.33～4.82］、p＜0.001）など、有意な初発の年率増加が認められた集団もあった。　5年以内に再発する確率は、男女で同等であったが（男性25.5％［95％CI：25.1～25.9］ vs.女性26.0％［25.3～26.7］）、年齢および慢性肺疾患の有無による影響でばらつきが認められた。たとえば、15～34歳・慢性肺疾患あり・男性の集団が5年以内に再発する確率は39.2％（95％CI：37.7～40.7）、これに対して65歳以上・慢性肺疾患なし・男性では19.6％（18.2～21.1）であった。

　統合失調症患者の喫煙は、世界的に一般集団と比較してより多くみられるが、日本での研究結果では矛盾が生じていた。最近では、一般集団の喫煙率は徐々に低下している。金沢医科大学の大井 一高氏らは、日本人の統合失調症患者を対象に、喫煙率の大規模コホートメタ解析を行った。The International Journal of Neuropsychopharmacology誌オンライン版2018年9月17日号の報告。　対象は、喫煙状況に関する日本の大規模コホートメタ解析より、統合失調症患者1,845例および一般集団19万6,845例、25年に及ぶ12件の研究より、統合失調症患者842例および精神医学的に健康な対照者766例（著者らの研究による、統合失調症患者301例および対照者131例を含む）。　主な結果は以下のとおり。・著者らのケースコントロールサンプルでは、統合失調症患者において、健康な対照者よりも有意に高い喫煙率が認められた（p＝0.031）。・統合失調症患者のヘビースモーカーの割合（p＝0.027）および1日の喫煙本数（p＝0.0082）は、健康な対照者よりも有意に高かった。・統合失調症の喫煙者において、非定型抗精神病薬の投与量と1日の喫煙本数との間に正の相関が認められた（p＝0.001）。・メタ解析では、統合失調症患者は男性（OR：1.53、p＝0.035、統合失調症患者：52.9％、一般集団：40.1％）、女性（OR：2.40、p＝0.0000108、統合失調症患者：24.4％、一般集団：11.8％）の両方において、一般集団よりも高い喫煙率が認められた。・男性の統合失調症患者は、男性の健康な対照者よりも高い喫煙率が認められたが（OR：2.84、p＝0.00948、統合失調症患者：53.6％、健康な対照者：32.9％）、女性では統計学的に有意な差は認められなかった（OR：1.36、p＝0.53、統合失調症患者：17.0％、健康な対照者：14.1％）。・男女両方において、統合失調症患者は、一般集団（OR：1.88、p＝0.000026）および健康な対照者（OR：2.05、p＝0.018）よりも高い喫煙率が認められた。・これらの割合は、患者が登録された年に影響を受けなかった（p＞0.05）。・1日当たりの喫煙値は、統合失調症患者22.0、一般集団18.8であった。　著者らは「日本における10年以上のデータに基づくと、日本人の統合失調症患者は、一般集団および健康な対照者よりも、喫煙する可能性が約2倍高いことが示唆された」としている。■関連記事統合失調症患者は、なぜ過度に喫煙するのか統合失調症患者とタバコ、どのような影響を及ぼすのか？統合失調症発症予測に喫煙が関連

　近年、先進国では高齢ドライバーによる自動車事故が大幅に増加している。わが国の高齢ドライバーの自動車事故の傾向を京都府立大学の松山 匡氏らが日本外傷データバンク（Japan Trauma Data Bank: JTDB）を用いて調べたところ、65歳以上のドライバーによる自動車事故の割合は年々増加しており、75歳以上で院内死亡率が最も高いことがわかった。Medicine誌2018年9月号に掲載。　JTDBは国内256施設による外傷患者の前向き全国病院レジストリである。本研究では、2004～15年における法定運転年齢以上の自動車事故のドライバー全員を登録し、成人群（64歳以下）、前期高齢者群（65～74歳）、後期高齢者群（75歳以上）に分けて検討した。主要アウトカムは院内死亡率で、前期高齢者群または後期高齢者群による自動車事故割合の傾向を、コクラン・アーミテージ傾向検定を用いて評価した。また、成人群と比べた後期高齢者群と院内死亡率の関連を多変量ロジスティック回帰分析で評価した。　主な結果は以下のとおり。・調査期間中、合計23万6,698例の外傷患者が登録され、3万9,691例（16.8％）が評価対象となった。・65歳以上のドライバーによる自動車事故の割合は、2004年の11.7％から2015年には23.8％に有意に増加した（p＜0.001）。・未補正の院内死亡率は年齢が上がるほど高かったが、どの年齢群も年々減少していた。・成人群より後期高齢者群で院内死亡率が有意に高かった（17.3％［584/3,372］vs.8.0％［2,556/31,985］、調整オッズ比：4.80、95％信頼区間：4.06～5.67）。

　早期ライム病（LB）における遊走性紅斑の管理について、抗菌薬の種類や治療法の選択をめぐる論争がある。ドイツ・アルベルト・ルートヴィヒ大学フライブルクのGabriel Torbahn氏らは、早期LBへの各種抗菌薬と治療法に対するすべての無作為化試験について、ネットワークメタアナリシス（NMA）を行った。その結果、抗菌薬の種類や治療法は、有効性および薬剤関連有害事象に寄与しないことが明らかになった。著者は、「今回の結果は、LB患者を治療する医師ならびに患者の意思決定にとって重要なものである」とまとめている。JAMA Dermatology誌オンライン版2018年10月3日号掲載の報告。　研究グループは、MEDLINE、EmbaseおよびCochrane Central Register of Controlled Trialsを用い、2017年7月までに行われた試験を電子検索するとともに、それらに記載された参考論文も手動検索し、著者に連絡を取った。また、進行中の臨床試験はClinicalTrials.govにて検索した。特定された9,975報について、1人のレビュワーが論文タイトルとアブストラクトをスクリーニングした後、関連のある161報の全文を入手。2人のレビュワーが独立してそれらを評価し、データ抽出した。抽出データには、さまざまな用量や投与期間で抗菌薬による治療がなされ、内科医に早期と診断された成人が含まれていた。　主要評価項目は、治療反応性（症状消失）および治療関連有害事象とし、これらのNMAは、netmetaパッケージのRを用いて頻度論的統計で計算した。また、NMAのエビデンスの確実性を評価するためにGRADEを使用した。　主な結果は以下のとおり。・19件の研究（計2,532例）が解析に組み込まれた。・患者の平均年齢は37～56歳、女性患者の割合は36～60％であった。・調査に含まれていた抗菌薬は、ドキシサイクリン、セフロキシム アキセチル、セフトリアキソン、アモキシシリン、アジスロマイシン、penicillin Vおよびミノサイクリンであった。・NMAによる効果量は、抗菌薬の種類（例：アモキシシリンvs.ドキシサイクリンのオッズ比[OR]：1.26、95％信頼区間[CI]：0.41～3.87）、投与量もしくは投与期間（例：ドキシサイクリン200mg/日・3週間vs.同種同用量・2週間のOR：1.28、95％CI：0.49～3.34）による有意差はなかった。・治療開始後2ヵ月時（4％［95％CI：2～5％］）および12ヵ月時（2％［95％CI：1～3％］）のいずれにおいても、治療失敗はまれであった。・治療関連有害事象は概して軽度～中等度であり、効果量は抗菌薬の種類および治療法による差がなかった。・なお、研究の多くが、不正確、間接的、そして研究制限（バイアスリスクの高さ）により、エビデンスの確実性は低い、もしくは非常に低いに分類された。

　拡大患者集団において、最適化された手技で留置された生体吸収性スキャフォールド（BVS）は金属製薬剤溶出ステント（DES）と比較して、30日時点と1年時点の標的病変不全および狭心症の発生について非劣性であることが示された。米国・コロンビア大学医療センターのGregg W. Stone氏らによる無作為化試験「ABSORB IV試験」の結果で、Lancet誌オンライン版2018年9月24日号に掲載された。先行研究で、BVSはDESよりも有害事象の発現頻度が多いことが示されていたが、1件の無作為化試験で狭心症の頻度がBVS群で低下したことが報告されていた。しかしながら、それら初期に行われた試験は、マスキングがされておらず、スキャフォールドにとって至適とされるサイズよりも小さい病変が登録された頻度が高く、留置テクニックは未熟であり、さらにBVSがより適しているのではと目されていた心筋梗塞の患者は除外されていた。安定性CAD/ACS患者を登録し、Absorb vs.Xienceの標的病変不全発生を追跡評価　ABSORB IV試験は、5ヵ国（米国、ドイツ、オーストラリア、シンガポール、カナダ）147病院で、安定性冠動脈疾患（CAD）または急性冠症候群（ACS）の18歳以上の患者を登録して行われた多施設共同の実対照盲検化無作為化試験であった。　登録された患者は、ポリマー・エベロリムス溶出BVS（Absorb）、またはコバルトクロム合金製・エベロリムス溶出ステント（EES；Xience）の留置を受ける群に、無作為に1対1の割合で割り付けられた。無作為化は、糖尿病の状態、先行研究のABSORB III試験における適格性、試験地による層別化も行われた。患者と臨床評価者は無作為化に対してマスキングされた。　主要評価項目は、30日時点の標的病変不全（心臓死、標的血管関連の心筋梗塞、虚血による標的病変の血行再建）の発生で、非劣性マージンはリスク差で2.9％とした（intention-to-treat解析）。主要評価項目の30日時点、また1年時点もAbsorbの非劣性を確認　2014年8月15日～2017年3月31日に1万8,722例が試験適格性についてスクリーニングを受け、2,604例が登録された。　BVS群に1,296例が、EES群に1,308例が割り付けられ、30日時点のフォローアップデータを入手できたのはそれぞれ1,288例、1,303例、1年時点は1,254例、1,272例であった。また、ベースラインでのバイオマーカー陽性ACS患者は622/2,602例（24％）、微小血管（2.25mm未満）の病変例は78/2,893例（3％）であった（中央検査室での血管造影画像解析による）。　30日時点の標的病変不全発生は、BVS群64例（5.0％）、EES群48例（3.7％）であった（群間差：1.3％、97.5％信頼上限：2.89、片側検定による非劣性のp＝0.0244）。また、1年時点の標的病変不全発生は、BVS群98例（7.8％）、EES群82例（6.4％）であった（群間差：1.4％、97.5％信頼上限：3.4、片側検定による非劣性のp＝0.0006）。　1年時点で中央イベント委員会が判定した狭心症の発生は、BVS群270例（20.3％）、EES群274例（20.5％）であった（群間差：－0.3％、95％信頼区間[CI]：－3.4～2.9、片側検定による非劣性のp＝0.0008、両側検定による優越性のp＝0.8603）。1年間に発生したデバイス血栓症は、BVS群9例（0.7％）、EES群4例（0.3％）であった（p＝0.1586）。