新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のmRNAワクチン安全性サーベイランスデータの中間解析において、重篤な疾患の発生リスクはワクチン接種後1～21日間（リスク期間）と22～42日間（対照期間）とで有意な差はないことが示された。米国・カイザーパーマネンテ北カリフォルニアのNicola P. Klein氏らが、Vaccine Safety Datalink（VSD）に登録された620万人、1,180万回の接種に関するデータの解析結果を報告した。COVID-19ワクチンの安全性サーベイランスは、安全性の確保、信頼性の維持、および政策への情報提供に重要である。JAMA誌オンライン版2021年9月3日号掲載の報告。米国のワクチン安全性監視システムのデータを用い23疾患の発生を解析　研究グループは、米国のワクチン安全性監視システムであるVSDに参加している8つのヘルスプラン組織（Kaiser Permanente Colorado・Northern California・Northwest・Southern California・Washington、Marshfield Clinic、HealthPartners、Denver Health）の包括的な医療記録を用い、2020年12月14日～2021年6月26日の、mRNAワクチン接種後の重篤なアウトカムについて解析した。解析対象は12歳以上のワクチン適格者1,016万2,227人で、対象ワクチンはBNT162b2（Pfizer-BioNTech製）またはmRNA-1273（Moderna製）とした。　主要評価項目は、急性散在性脳脊髄炎、急性心筋梗塞、虫垂炎、ベル麻痺、脳静脈洞血栓症、痙攣・てんかん、播種性血管内凝固症候群、脳炎/脊髄炎/脳脊髄炎、ギラン・バレー症候群、免疫性血小板減少症、川崎病、心筋炎/心膜炎、肺塞栓症、出血性脳卒中、虚血性脳卒中、血小板減少を伴う血栓症、血栓性血小板減少性紫斑病、横断性脊髄炎、静脈血栓塞栓症、急性呼吸促迫症候群、アナフィラキシー、多系統炎症性症候群、ナルコレプシー/カタプレキシーの計23疾患の発生である。　ワクチン（1回目または2回目）接種後1～21日間をリスク期間、接種後22～42日間を対照期間として、同じ暦日に各期間に該当する接種者について、対象疾患の発症リスクを比較した。ポアソン回帰法を用い、年齢、性別、人種/民族、ヘルスプラン、暦日で調整した率比（RR）を算出した（有意水準は片側p値＜0.0048）。なお、急性呼吸促迫症候群、アナフィラキシー、多系統炎症性症候群、ナルコレプシー/カタプレキシーの4疾患については記述的解析のみ実施した。重篤な疾患の発生リスクは、接種後1～21日間と22～42日間で有意差なし　2020年12月14日～2021年6月26日の期間に、620万人（平均年齢49歳、女性54％）に対して、mRNAワクチンが計1,184万5,128回接種された。BNT162b2が675万4,348例（57％）、mRNA-1273が509万780例、1回目接種が617万5,813例、2回目接種が566万9,315例であった。　リスク期間vs.対照期間での100万人年当たりのイベント発生率は、虚血性脳卒中が1,612 vs.1,781（RR：0.97、95％信頼区間[CI]：0.87～1.08）、虫垂炎が1,179 vs.1,345（0.82、0.73～0.93）、急性心筋梗塞が935 vs.1,030（1.02、0.89～1.18）であった。ワクチンとイベント発生との関連性については、すべての対象疾患において事前規定の有意水準を満たさなかった。　確認されたアナフィラキシーの発生率は、BNT162b2ワクチン100万回当たり4.8（95％CI：3.2～6.9）、mRNA-1273ワクチン100万回当たり5.1（3.3～7.6）であった。

　心房細動のスクリーニングは、標準ケアと比較し、わずかではあるもののネットベネフィットがあり、高齢者におけるスクリーニングは安全で有益であることが示された。スウェーデン・カロリンスカ大学病院のEmma Svennberg氏らが、高齢者を対象とした心房細動スクリーニングの有用性を検証した多施設共同無作為化非盲検比較試験「STROKESTOP試験」の結果を報告した。心房細動は虚血性脳卒中の主な原因であり、心房細動の早期発見により抗凝固療法による虚血性脳卒中および死亡の減少が期待できるが、十分なエビデンスがないという。Lancet誌オンライン版2021年8月27日号掲載の報告。75～76歳の高齢者をスクリーニング群と対照群に無作為化　研究グループは、スウェーデンのハッランドおよびストックホルムに居住している75～76歳の全住民を、心房細動のスクリーニングに招待する群（スクリーニング群）と対照群に、1対1の割合で無作為に割り付けた。　スクリーニング群は、地元のスクリーニング施設を受診し、心房細動の既往歴がない参加者は携帯型心電図を用いて1日2回14日間、心電図を記録。心房細動が検出された参加者、あるいは未治療の心房細動を有する参加者には、経口抗凝固薬を用いた治療が開始された。対照群は、介入せず通常ケアのみとした。　主要評価項目は、虚血性/出血性脳卒中、全身性塞栓症、入院を要する出血および全死亡の複合エンドポイントであった。無作為化された全参加者を、最低5年間追跡し、intention-to-treat解析を行った。スクリーニング群で対照群より有意にイベント発生率が低下　2012年3月1日～2014年5月28日の期間に、2万8,768例がスクリーニング群（1万4,387例）または対照群（1万4,381例）に無作為に割り付けられた。試験への招待前の死亡または移住により、スクリーニング群408例、対照群385例が除外となり、解析対象はそれぞれ1万3,979例および1万3,996例であった。　スクリーニング群では、1万3,979例中7,165例（51.3％）がスクリーニングを受けた。　追跡調査期間中央値6.9年（IQR：6.5～7.2）において、主要評価項目のイベント発生率は、スクリーニング群が31.9％（4,456/1万3,979例）（100年当たり5.45件、95％信頼区間[CI]：5.52～5.61）、対照群が33.0％（4,616/1万3,996例）（5.68件、5.52～5.85）であり、スクリーニング群が有意に低かった（ハザード比：0.96、95％CI：0.92～1.00、p＝0.045）。

政府は緊急事態宣言を9月30日まで延長する一方、「ワクチン・検査パッケージ」により、11月頃をめどに、宣言が発令されている地域でも飲食やイベントなどの制限を緩和する方針を明らかにした。宣言解除後のリバウンドで感染者数が増え、医療の逼迫に拍車を掛けることにならないのか。11月は衆議院選挙の時期と重なる。行動制限の緩和を政府与党の“好材料”にしようとしているのかと勘繰りたくなる。医療従事者にとって気懸りなのは、インフルエンザの時期と重なることだろう。2020年秋から21年春のインフルエンザシーズンでは、感染者数は例年に比べて大幅に減った。コロナ禍で多くの人がマスクや手洗い、消毒液を使う習慣が、インフルエンザの流行を抑えたと見られている。今シーズンも同じ状況が続けば、コロナ禍での医療機関のさらなる負荷は避けられるだろう。ワクチンの入院予防効果は90％以上リバウンドによる感染者増の影響はどうか。ワクチン接種率が米国並みに進む中、希望するすべての人への接種が政府の目標通り10～11月までに完了すれば、感染者数が増えたとしても、重症数や死亡者数を抑えられることが想定される。デルタ株に対するファイザー社やアストラゼネカ社のワクチンの入院予防効果は90％以上と報告されている1)。接種後に時間の経過とともに抗体が減り、ウイルスの感染を防げなくなったとしても、細胞性免疫による重症化予防効果は保たれているからだ。また、ワクチン接種に加え、治療薬でも感染者数の増加を抑えられれば、医療の逼迫を防げる。米メルクなどが開発を進めている新型コロナ治療薬が承認されれば、重症化リスクのある人に処方することで、重症者数は一層減ることが予想される。メルクの日本法人MSDは、軽症者向けの経口薬「モルヌピラビル（一般名）」の最終段階の治験を進めている。メルクは、低所得国向けにはパテントを放棄し、インドのジェネリック医薬品メーカーが製造・販売することを表明している2)。米国では、早ければ年内に緊急使用許可（EUA）が申請される見通しだ。日本においても、遅れることなく審査を進める必要がある。使われていないコロナ病床で病床逼迫解消を感染者の受け入れ体制はどうか。臨時の医療施設は急ピッチで各地に開設されているが、それでも医療機関における新型コロナ感染者の病床逼迫は続いている。国と東京都は、都内のすべての医療機関などに対し、改正感染症法に基づき、新型コロナ感染者の受け入れや病床の確保などを要請。正当な理由がなく従わなければ、医療機関名を公表することができるとしたが、「医師会が病院名公表に反対し、受け入れは進んでいない」（厚労省職員）という。都は今月9日、6,651床が確保できる見通しになったと発表した。要請前の5,967床から684床増えたが、目標としていた7,000床には届かなかった。しかも、4割が実際は使われていない「幽霊病床」と指摘された。このような状況下、政府の新型コロナ対策分科会会長の尾身 茂氏が理事長を務める地域医療機能推進機構（JCHO）の傘下病院や、東京都医師会や病院協会幹部の病院で、補助金を受けながらも病床使用率が低いことが報じられた。JCHOの場合、傘下の都内5つの公的病院（総病床数約1,500床）で、コロナ患者用病床が30～50％も使われていないという。公衆衛生危機に対応することが設置根拠法で義務付けられている機構だけに、極端なことを言えば全病床をコロナ病床に転換してもおかしくないはず。病床不足問題を解決するカギは、こうした既存の「幽霊病床」を明け渡すことにあるのではないだろうか。コロナ療養者が自宅や宿泊施設などで急変・死亡するニュースが連日報じられている。この状況を解消せずして「行動制限緩和」など、少なくとも医療従事者にとっては甘言でしかないだろう。参考1）https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/1016465/Vaccine_surveillance_report_-_week_36.pdf2）https://www.reuters.com/world/india/indias-hetero-seeks-emergency-use-nod-mercks-covid-19-drug-2021-07-09/

ポリオについて急性灰白髄炎（ポリオ）は、ポリオウイルスの感染によって引き起こされる感染症で、ヒトのみに生じる。ポリオウイルスには1型、2型、3型の3つの型があり、どの型でも同じ症状を起こす。軽症では、軽い感冒様症状や胃腸炎症状のみだが、麻痺型ポリオでは麻痺などの中枢神経症状を起こし、数日間の高熱の後に非対称性の四肢の弛緩性麻痺となるため、小児麻痺（しょうにまひ）とも言われる。わが国では1940年代頃から全国で流行し、麻痺の後遺症を残した患児が多かったが、1961年より経口生ポリオワクチンを使用するようになってから次第に減少し、1980年の1例を最後に国内での患者の発生はなく、2000年にポリオが排除状態にあることが宣言された。海外では、2020年8月、WHO（世界保健機関）がアフリカでの野生株ポリオの根絶を宣言し、流行国はアフガニスタンとパキスタンの2ヵ国を残すのみとなっている。ポリオウイルスの感染経路は経口（糞口）感染である。ポリオウイルスで汚染された水などが人の口に入り、腸の中で増殖して全身に感染が広がる。特に上下水道が整備されていない衛生状態が悪い環境では、下水に流入したウイルスが他の人の口に入り、感染が拡大する。現在、ポリオは野生株に加えて、ワクチン由来ポリオウイルス（cVDPV、後述）が課題となっている。そのため排除宣言後の今でも海外渡航時や感染者が本邦へ入国した際に、ポリオが国内に持ち込まれて感染する可能性は続いている。学校保健安全法では第1種感染症、感染症法では2類感染症に分類されている。主な症状ポリオの感染者の多く（90～95％）は症状がない不顕性感染で自然に治癒する。発症者が1人いれば、その周囲に100人の不顕性感染者がいると推定される。感染者の約5％前後では、発熱、頭痛、咽頭痛、悪心、嘔吐、倦怠感、便秘などの症状を認め、感染者のうち1〜2％は上記の症状に引き続き無菌性髄膜炎を起こす。腸管から体内に入ったウイルスはウイルス血症を経て、血液脳関門か神経軸索を介して中枢神経組織に侵入する。ウイルスの感染から麻痺発症までは3日～1ヵ月間である。麻痺は0.1～2％に生じ、ひとたび麻痺が発症するとその進行を止めたり、麻痺を回復させるのは困難である。また、呼吸筋の麻痺などで死亡することもあり、致死率は小児で2～5％、成人で15～30％に達する。診断主な診断方法は、糞便からのウイルス分離である。麻痺が出現して早期に糞便や咽頭分泌液などを採取して検査する。血液検査でも診断可能だが、ワクチン接種によって免疫を持っている人が多いため補助的手段となる。治療法ポリオウイルスに対する薬はなく、症状に応じた対症療法のみである。予防法有効なワクチンがある。ワクチンポリオワクチンは、毒性を弱くしたウイルスを口から飲むタイプの経口生ワクチンと、ウイルスの成分の一部が含まれた注射の不活化ワクチンがある。わが国では1963年から経口ポリオワクチン（OPV）が乳児期に接種された。しかし、ポリオ生ワクチンの接種後にワクチン株によるポリオ様の麻痺（vaccine-associated paralytic poliomyelitis：VAPP）が生じることが報告されるようになった。そのため、2012年9月以降は生ワクチンでの定期接種は中止され、不活化ポリオワクチン（IPV）の定期接種が導入された。さらに2012年11月以降は四種混合（DPT-IPV）ワクチンが定期接種として乳児期に接種されるようになっている。接種のスケジュール（小児/成人）経口ポリオワクチンは2回接種だったが、不活化ワクチンは4回接種を行う。不活化ワクチンのスケジュールは、初回接種として生後3ヵ月で1回目、4ヵ月で2回目、5～11ヵ月で3回目の接種を行い、追加接種として生後12～23ヵ月で4回目の接種である。不活化ワクチンは効果が弱いためにより多くの接種回数を必要とする。いずれも接種回数が不足している場合はポリオに感染する可能性があるため、母子手帳で確認し、不足している場合は医療機関に相談してワクチン接種を終わらせることが肝要である。さらに、ポリオワクチンによる免疫効果は、ポリオ含有ワクチンの4回目の追加接種後、4年で抗体価が防御レベルを下回る可能性が示唆されており、厚生労働省で5回目の追加接種の導入とその実施時期などに関して検討が行われている。4～6歳の時期にポリオ含有ワクチンの追加接種を行うと十分に抗体価が上昇し維持することが知られており、世界の多くの国ではこの就学前の時期に2期としてポリオワクチンの追加接種が行われている。今後、わが国でも就学前などにポリオ含有ワクチンの追加接種が制度として整備されることを期待する。伝播型ワクチン由来ポリオウイルス経口生ワクチンに含まれるポリオウイルス（ワクチン株ウイルス）は、接種された人の腸管で増殖し、一部は便に排出され下水などに流入する。通常、このワクチン株ウイルス自体では病気を起こすことはない。しかし、このワクチン株ウイルスが下水などの環境の中で長期間循環し続けると、ごくまれに遺伝子変異を起こし、従来のポリオウイルス（野生株ウイルス）のように、ポリオと同様の麻痺性の病気を起こすようになる。これを「伝播型ワクチン由来ポリオウイルス（circulating vaccine-derived poliovirus：cVDPV）」と呼ぶ。野生株のみならずこの伝搬型ワクチン由来ポリオウイルスの感染例は世界の国々で確認されており、2020年には、23ヵ国で441例が報告されている。ウイルスが国内に持ち込まれて感染する可能性があるため、ワクチン接種を継続して免疫を維持しておく必要がある。今後の課題・展望不活化ポリオワクチンは、定期接種としての1回の追加接種のみでは抗体価が減衰し、2回目の追加接種を4～6歳で行うことで抗体価が大きく上昇することが確認されている。欧米の多くの国が4歳以降に就学前の追加接種を行っており、長期にわたりポリオ抗体価を維持するためには、5～7歳頃（就学前）の2回目の追加接種が必要である。日本では、任意接種として、不活化ポリオ単独ワクチン（IPV）を2回目の追加接種（計5回目）として接種できる。しかし、任意接種であるため知らない人も多く、接種率は高くない。青森県藤崎町などのいくつかの自治体は不活化ポリオワクチンの就学前追加接種に対して全額公費助成を行っている。また、日本プライマリ・ケア連合学会、日本小児科学会もワクチンスケジュールの中で就学前の2回目の追加接種を推奨している。世界のポリオは、紛争やテロ活動によりワクチン接種が妨げられると根絶が難しくなり、世界からの根絶まではまだ時間がかかると思われる。また、野生株は減っているものの、伝播型ワクチン由来ポリオウイルス（cVDPV）は多くの国で報告されている。そのため、ポリオ発生地に渡航する際には、成人も不活化ワクチンによる追加接種を受けることが望ましい。今後、わが国でも就学前のポリオ含有ワクチンの追加接種が制度として整備されること、そして、成人も世界のポリオの流行状況や日本への輸入のリスクを考慮して、不活化ポリオワクチンの追加接種の検討が必要である。参考となるサイト厚生労働省　ポリオとポリオワクチンの基礎知識日本プライマリ・ケア連合学会　こどもとおとなのワクチンサイト日本小児科学会　ワクチンスケジュール講師紹介

こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。さて、この週末は、オリンピック、パラリンピックでしばらく放送されていなかったNHK　BSのMLB中継で、ロサンゼルス・エンジェルスの試合を観戦して過ごしました。大谷 翔平選手は残念ながら10勝目はなりませんでしたが、44号ホームランを見ることができました。残り20試合余り、アメリカン・リーグの本塁打王争いが楽しみです。それにしても、久しぶりに観たMLBの試合、球場（アストロズの本拠地で南部テキサス州ヒューストン）でマスクをしている人は皆無でした。MLBのニュースを見ても、マスクをしている観客がいるのは西海岸、たとえばドジャー・スタジアム（ロサンゼルス）やT-モバイル・パーク（シアトル）だけのようです（しかもちらほら）。連邦制の米国では、ワクチン接種やマスク着用など、公衆衛生に関する規制権限のほとんどを州や地方自治体が有しています。西海岸の州以外は、マスク着用に関して相当寛容になっているのかもしれません。ということで今週は「特集・第6波を防げ！」として、一般人の視点から行動制限緩和の可否判断について図のようなマトリクスを提案したいと思います。図・行動制限緩和の可否判断のためのマトリクス（by萬田 桃）政府が緩和に向けた基本方針提示9月13日から、東京や大阪など19都道府県で緊急事態宣言が再び延長されました。期限は9月末です。この宣言延長の決定とあわせ、9月9日、政府は新型コロナウイルス感染症の流行地域で実施中の個人の行動や経済活動の制限を段階的に緩和する基本方針、「ワクチン接種が進む中における日常生活回復に向けた考え方（案）」を公表しました。「延長（ムチ）」だけではあんまりだから、「緩和（アメ）」も見せておこうということなのでしょう。この「考え方」では、ほとんどの希望者にワクチンが行き渡る頃から、（1）飲食、（2）イベント、（3）人の移動、（4）学校、において、ワクチン・検査パッケージ（ワクチン接種歴及びPCR等の検査結果を基に、個人が他者に2次感染させるリスクが低いことを示す仕組み）や飲食店の認証制度を活用した行動制限の緩和が提言されました。緊急事態宣言下でも、認証を受けた飲食店に対しては酒類提供や営業時間短縮の要請を見送り、ワクチン・検査パッケージを利用すれば大人数での会食も認めるとしました。また、イベントの人数制限の緩和や撤廃を検討し、ワクチン・検査パッケージによって県境をまたぐ移動や学校での部活動も可能とする、としています。一方、「新たな変異株の出現などにより、感染が急速に拡大し、医療提供体制のひっ迫が見込まれ、例えば、緊急事態措置による更なる行動制限が必要となる場合」には、これらの緩和を見直し、強い行動制限を求めることも明記されています。今後行う実証実験の結果や感染状況を踏まえて本格実施の可否を判断する、とのことです。緩和より先に「一人飲み」解禁を行動制限緩和は喜ばしいことですが、もっと先に確実に緩和できることがあるのではないか、と私は思います。今の行動制限、エビデンスが非常に薄弱にもかかわらず、不当に国民に強いている部分が多々あるからです。その最たるものが「一人飲み」です。居酒屋で一人ちびちび飲む「一人飲み」は、感染リスクが極めて低いといえます。また、サラリーマンが1人で夕食をファミレスで食べる時などに、ビールを1本頼んで喉を潤す場合も感染リスクはほとんどありません。コロナ禍となって、テレビ東京系のドラマ『孤独のグルメ』の先見性が評価されているようですが、少なくとも「一人飯」でのアルコール飲酒は、即日解禁できることだと思います（原作者の久住 昌之氏が、最近の同番組のお店紹介コーナーでいつもの“麦ジュース”を頼まなかったのは残念でした）。町中のカフェやファミレスなどでは、昼間、主に女性たちが、長時間おしゃべりをしている場面によく出くわします。「一人飲み」「一人飯」と比べてどちらのほうがマイクロ飛沫が多く、感染リスクが高いかは、実証実験をするまでもないでしょう。「大勢で騒ぐ」ことが最大のリスク緊急事態宣言の中、私自身、ヤクルトスワローズの試合、ナンバーガールのライブ、小劇場の芝居、大劇場のロック・オペラ、映画、奥多摩の登山とあちこち出かけてきましたが、幸いなことに感染はしていません。これらの場所で共通するのは、登山は除いて、どこもマスク着用で飲酒は禁止、私語（おしゃべりや応援）も極力制限されていたことです。大勢の集団であっても、それなりの空調施設（もしくは屋外）において、大声で騒いだりおしゃべりを延々と続けたりしなければ、感染リスクは相当低いだろうと考えられます。愛知県の中部空港島（愛知県常滑市）で8月28日と29日に開かれた、野外音楽フェスティバル「NAMIMONOGATARI（波物語）2021」は、飲酒しながらマスクなしで声を張り上げる観客の動画が世間のひんしゅくを買いました。観客同士の距離確保ができておらず、酒類も提供していたことが明らかとなり、経済産業省の補助金の支給も中止されました。このフェス、9月13日の朝日新聞の報道では、クラスターでの感染者は26人。他の都府県で確認された感染者は18人で、フェス関連の感染者は合計44人とのことです。また、県と名古屋市による無料PCR検査では、最終的に計1,154件の申し込みがあり、8人の陽性者が確認されているとのことです。8,000人規模で酒を飲んで騒いで関連の感染者が44人、というのは思ったよりも少ない数字だと思うのですが、どうでしょう？空調が“完璧”な野外フェスや、神宮や甲子園のような屋外球場での野球観戦はかなり安全性が高いといえるのではないでしょうか（もちろん、飛沫が飛びまくるジェット風船はNGです）。MLBの観戦でマスク着用が強制されていないのは、そうしたデータがあるからかもしれません。ちなみに8月20日〜22日にかけて新潟県越後湯沢市で開かれた国内最大のフェス「フジロックフェスティバル’21」に参加した友人に話を聞くと、「会場で飲酒している人はまったく見かけなかった。そもそもビン・カンが持ち込み禁止で、手荷物検査もあった。モッシュは一切なく、観客は歓声を抑え、拍手だけでアーティストを讃えていた。会場に潜入した記者が飲酒の写真とともに記事を書いていたが、少なくとも私はあのような人は見なかった」と話していました。今年のフジロックの観客は3万5,000人（例年の約3分の1）だったと報道されていますが、今のところクラスターが発生した、というニュースは出ていません。私の友人ももちろん感染しておらず、今も毎週のようにあちこちのライブに出かけています。「大勢で騒ぐかどうか」が問題こう見てくると、ことは非常にシンプルです。問題は「酒を飲むかどうか」ではなく、「大勢で騒ぐかどうか」なのです。旅行についても、「（県をまたいでの）移動」ではなく、「移動先で大勢で騒ぐ」ことが問題なのです。若者や仕事の憂さ晴らしをしたいサラリーマンや公務員は、ついつい大勢で騒いでしまい、それがクラスターの原因となっています。ですから、「大勢で騒ぐかどうか」どうかだけを、飲食店やイベント会場、旅館・ホテルでチェックすればいいのです。例えば、冒頭で示した図のような単純なマトリクスが考えられます。要素は人数、騒ぐかどうか、空調の3つ。飲酒の有無や時間は関係ありません。これを当てはめれば、大抵の活動は「大勢で騒がない」限り、OKになります。「騒ぎ方がそれぞれ違うだろう！」と言われる方もいるでしょう。でも、それは各関連団体や店舗が自主基準をつくればいいだけです。旅行で言えば、恋人同士の温泉旅行はOK、会社の部署の忘年会旅行はNG。山登りで言えば、テント山行はOK、大勢のパーティでの小屋泊まり山行はNGといったことです。ちなみに、パチンコ店もコロナが流行し始めた昨年、その営業可否を巡って話題となりましたが、これまでクラスターが発生したという例は聞きません。台はアクリル板で仕切られ、客のタバコの煙を吸い込むために空調も強力ですし、台に集中するあまり話している客は誰もいない（店内は台の音でうるさいですが）ことが奏功していると考えられます。ワクチン・検査パッケージの導入も意味があることだと思いますが、もっと単純に「大勢で騒ぐかどうか」に着目した行動制限緩和も必要だと思います。飛沫感染、接触感染、空気感染…、何が一番危ないのか？この「マトリクス」にせよ、ワクチン・検査パッケージにせよ、行動制限緩和に向けて一点、明確にしてもらいたいことがあります。それは、「感染経路ごとのリスクの大きさ」です。これまで飛沫感染と接触感染が中心と言われてきましたが、最近では、会話のときに出てくるマイクロ飛沫による空気感染が近くの人の感染を引き起こすとも言われています。8月末には、感染症や科学技術社会論などの研究者らが、「空気感染が主な感染経路」という前提でさらなる対策を求める声明を出し、話題となりました。ただ、飛沫感染、接触感染、空気感染（マイクロ飛沫感染）がそれぞれどの程度で起こっているのか、その詳細なデータは示されていません。仮にマイクロ飛沫による空気感染が主体だとしたら、飲食店の店舗に設けられたアクリル板の壁は無意味となり、マスク着用と会話制限、空調にこそ力を入れるべきだ、ということになります。新型コロナウイルスの感染拡大が始まって1年半近くが経ちますが、そういった感染経路の基本的なことも明確に示さないまま、今でも闇雲に行動制限や営業自粛を課すのはどうかと思います。横浜スタジアムの近くで焼肉屋を経営している私の友人が先日電話をかけてきて、「うちはアルコール消毒もしている。アクリル板も設置した。もちろん酒は出していない。今度はマイクロ飛沫だと言うのだが、一体何をやればいいんだ。もう対策がないよ」とぼやいていました。「煙を強力に吸う無煙ロースターなら飛沫も吸うので、焼肉屋はパチンコ店並に安全では」と慰めたところ、「なるほど」と納得していました。近々、横浜スタジアムと焼肉屋の安全性を確認しに、現地に出向こうかと考えています。

　中等症～重症アトピー性皮膚炎（AD）の効果的な全身療法として期待される経口JAK阻害薬abrocitinib（本邦承認申請中）について、外用薬との併用による検討結果が示された。米国・カリフォルニア大学サンディエゴ校のLawrence F. Eichenfield氏らによる、12～17歳の思春期患者を対象とした第III相プラセボ対照無作為化試験「JADE TEEN試験」の結果、併用療法の忍容性は良好であり、プラセボ併用と比べて有意な有効性が認められたという。　思春期の中等症～重症AD治療には、生物学的製剤デュピルマブ皮下注投与が承認されているが、同患者にとってより好ましいベネフィット・リスクプロファイルを備えた効果的な経口の全身療法の検討はこれまでほとんど行われていないという。JAMA Dermatology誌オンライン版2021年8月18日号掲載の報告。　青年期の中等症～重症ADに対する経口abrocitinib＋外用薬の有効性と安全性を検討したJADE TEEN試験は、アジア太平洋地域、欧州、北米各国で行われた。被験者は、12～17歳、中等症～重症ADで連続4週間以上の外用薬塗布の効果が不十分または全身療法が必要な患者とした。　被験者は、外用薬との併用で経口abrocitinib 200mgを1日1回、同100mgを1日1回、プラセボをそれぞれ12週間投与する群に、1対1対1で無作為に割り付けられた。　主要評価項目は2つで、12週時点で評価した医師による皮膚症状重症度の全般評価（IGA）スコアがベースラインから2段階以上改善し消失（0）またはほとんど消失（1）を達成（IGA 0/1）、およびEczema Area and Severity Indexの反応がベースラインから75％以上改善を達成（EASI-75）とした。主な副次評価項目は、12週時点で評価したピーク時痒み数値評価スケール（Peak Pruritus Numerical Rating Scale）の4点以上改善（PP-NRS4）などであった。有害事象はモニタリングされた。　主な結果は以下のとおり。・試験は2019年2月18日～2020年4月8日に行われ、データ解析は試験終了後に行われた。・被験者は285例（男子145例［50.9％］、女子140例［49.1％］）で、160例（56.1％）が白人、94例（33.0％）がアジア人であった。年齢中央値は15歳（四分位範囲：13～17歳）だった。・12週時点で評価したIGA 0/1を達成した患者の割合は、経口abrocitinib併用群（200mg群46.2％、100mg群41.6％）が、プラセボ併用群（24.5％）を大きく上回った（いずれもp＜0.05）。・同様に、EASI-75（72.0％、68.5％ vs.41.5％、いずれもp＜0.05）、PP-NRS4（55.4％、52.6％ vs.29.8％、200mg併用群vs.プラセボ併用群のp＜0.01）も経口abrocitinib併用群の達成・改善が大きかった。・有害事象の報告は、経口abrocitinib 200mg併用群59例（62.8％）、同100mg併用群54例（56.8％）、プラセボ併用群50例（52.1％）であった。経口abrocitinib併用群では悪心が最も多く、200mg併用群17例（18.1％）、100mg併用群7例（7.4％）であった。・ヘルペス関連の有害事象はまれで、重篤な有害事象は経口abrocitinib 200mg併用群1例（1.1％）、同100mg併用群なし、プラセボ併用群2例（2.1％）であった。

　2021年7月末にABCSG-16（SALSA）試験の結果がNEJM誌に報告された。本試験は閉経後ホルモン受容体陽性乳がんを対象とし、5年の内分泌療法の後にアロマターゼ阻害薬であるアナストロゾールを5年追加する群と、2年追加する群にランダム化した試験である。主要評価項目はランダム化後2年時点で試験に参加継続していた集団における無病生存率（DFS）であり、ランダム化10年後において2年投与群で73.6％、5年投与群で73.9％（ハザード比0.99、95％信頼区間0.85～1.15、p＝0.90）と有意差を認めなかった。副次評価項目の全生存率（OS）や対側乳がんの発症率も両群間に差を認めていない。その一方で、骨折リスク（こちらも副次評価項目）は5年群で有意に高かった。　ホルモン受容体陽性ハイリスク症例に対する内分泌療法の延長はさまざまな試験が実施されている。ATLAS試験（Davies C, et al. Lancet. 2013;381:805-816.）ではタモキシフェンの10年投与が5年よりもDFSを改善することが示され、その効果は内服を中止する10年を超えても認められることが報告された。AI剤においても、MA.17R試験がタモキシフェン5年完了後のレトロゾール5年追加がDFSと対側乳がん発症を改善することを示している（Goss PE, et al. N Engl J Med. 2016;375:209-219.）。日本国内からも、N-SAS BC 05（AERAS）試験の結果が2018年のサンアントニオ乳がんシンポジウムで発表され、アナストロゾール（タモキシフェンからの切り替え含む）5年完了後のアナストロゾール5年追加がDFS、遠隔無病生存率を改善することが示されており、論文化が待たれる。　ハイリスク症例に対する内分泌療法延長のエビデンスは蓄積されてきたわけであるが、SALSA試験は5年の延長が2年の延長よりもDFSにおいて優越であることを検証しようとした試験である。結果的に、5年と2年の成績にほぼ変わりはなかった。ただし、この解釈には注意が必要である。SALSA試験では、T1症例が72.8％、N0が66.9％、G1または2が78.7％であり、低リスクの症例が多く含まれている。MA.17R試験ではN0が46.6％など、SALSA試験よりはリスクの高い症例が含まれていた。また、SALSA試験は延長なしの群がなく、低リスクの症例が多いため、そもそも延長のメリットがないのか、それとも2年と5年で差がないのか、ということについては現時点では答えがない。

がん悪液質は、薬剤をはじめとする治療の開発が進まず、長年にわたり問題となっていた。しかし2021年、アナモレリンが治療薬として認可され、がん悪液質は一躍注目を浴びることとなる。そのような中、栄養・運動療法にアナモレリンによる薬物療法を組み合わせた、がん悪液質治療の研究「NEXTAC-THREE試験」が始まる。栄養・運動療法に薬物療法を加えることで、どのような可能性があるのか。NEXTAC-THREE試験の責任者である静岡県立静岡がんセンターの内藤 立暁氏に聞いた。有効な治療法を模索するがん悪液質―がん悪液質の病態と、研究がどのように進んできたのか教えていただけますか。がん悪液質は、European Palliative Care Research Collaborative（EPCRC）で「通常の栄養サポートでは完全に回復することができず、骨格筋量の持続的な減少を特徴とし、進行性の機能障害に至る、多因子性の症候群」と定義されています。通常、食事から摂取する栄養素は筋肉や脂肪になります。しかし、がん悪液質では、栄養素が豊富にあっても、代謝障害により活用できずに痩せていきます。がん悪液質の代謝障害は、腫瘍由来のさまざまな液性因子で生じます。また、がんを異物と見なした宿主が生体反応として慢性の炎症を生じ、炎症性サイトカインによって食欲が減退し、体の痩せをさらに助長します。がん悪液質は、病理や画像所見などの肉眼で病因を確認することができない機能的疾患であるため、長く疾病として認識されず治療の進歩を妨げていたともいえます。画像を拡大するがん悪液質については世界的に多くの研究が行われてきましたが、有効性が確認されたものは非常に少ないのが現状です。1966～2019年の無作為化比較試験をレビューした2020年のASCOがん悪液質ガイドライン（Management of Cancer Cachexia: ASCO Guideline）は、今までのがん悪液質エビデンスが集約されたものです。ガイドラインの中で、栄養カウンセリングについていくつかの研究が取り上げられていますが、有効性のエビデンスレベルは「Low」という評価です。運動療法については、ほとんどエビデンスがありません。薬物療法についても、多数の研究が行われています。プロゲステロン、ステロイドなど、一時的に食欲改善、体重増加、QOL向上などを示すものもありますが、長期使用では有効性の低下や毒性の問題が出てしまうなど、総合的にみて推奨できるものはありませんでした。その中で、アナモレリンについては、身体機能の改善こそ証明されていませんが、複数の試験で食欲、体重、骨格筋量について、プラセボに対する有意な改善が認められ、2021年1月に日本で製造販売承認を取得しました。―わが国で行われている「NEXTAC研究」は、がん悪液質の集学的治療についての研究ですね。そのとおりです。栄養と運動のプログラムについては、皆が重要だと思っているものの標準プログラムがないため、この2つを組み合わせたオリジナルの栄養・運動プログラムを作ろうというプロジェクトです。NEXTAC（Nutrition and Exercise Treatment for Advanced Cancer）は、がん悪液質のリスクを有する患者さんの身体機能の維持・回復を目的とし、多職種の介入で進行がんの診断後に早期から運動療法と栄養療法を導入する集学的介入の名前です。2016年（平成28年）から国立研究開発法人日本医療研究開発機構（AMED）の助成を受けて開発を始めました。海外で開発中の栄養・運動プログラムでは、高強度の介入のため患者さんが継続できず、多くが治療中に脱落してしまうため、NEXTACプログラムは高齢者が自宅で毎日行えるよう、低強度の運動と、患者教育を中心に設計されているのが特徴です。これまでに、NEXTAC-ONE試験（安全性と忍容性を見る第I相試験）とNEXTAC-TWO試験（効果を検証する第II相試験）を実施しています。画像を拡大するまず、NEXTAC-ONE試験についてです。この試験は、安全性・忍容性試験として京都府立医科大学、静岡県立静岡がんセンター、新潟県立がんセンター、国立がん研究センター東病院の4施設で行われ、すでに最終結果が公表されています。主要評価項目であるNEXTACプログラムへの参加率（栄養・運動療法の計6回のセッションのうち4回以上参加した患者数の割合）は97％、プログラムのコンプライアンス（サプリメント服用、筋トレ実施、歩数計装着）はいずれも9割を超えて良好でした。さらに、7割の患者さんが屋外活動を、8割の患者さんが屋内活動を増やし、教育的な介入の成果が行動変容に現れたことはとても重要な結果と感じています。次にNEXTACプログラムが健康寿命（自立した生存期間）を延長するか否かを検証する無作為化第II相試験のNEXTAC-TWO試験を行い。国内の16施設から131例の症例登録を完遂し、本年度中に主解析の結果を公表予定です。―栄養・運動療法に薬物療法を加えたNEXTAC-Three試験がスタートするそうですね。NEXTAC-ONEやNEXTAC-TWO試験では、がん悪液質の高リスクの患者さんに対する治療開発を行いました。一方で、がん悪液質を発症してしまった患者さんに対しては、別の戦略が必要です。がん悪液質の病態には多因子が関与しますので、栄養・運動・薬物療法それぞれ単独で行っても、効果が出づらいからです。そこで、薬剤を組み合わせた栄養・運動介入のプログラムを検討する、NEXTAC-THREE試験が開始されることとなりました。これはアナモレリンの発売を見込み、当初から計画していたものです。今まで行ってきたNEXTACの栄養・運動介入プログラムに薬物を組み合わせたらどうなるかを検討します。―3つのモダリティを併せることで予想される効果は？アナモレリンが骨格筋量を増やしても握力などの身体機能が改善しなかったのは、作った筋肉を有効に活用するための運動という介入がないことが主たる理由と推定されます。アナモレリンで骨格筋を増やし、そこに栄養療法で良質の蛋白質を摂取し、さらに継続的なトレーニングを加えることで、進行がんを有する高齢者で、すでにがん悪液質があったとしても、身体機能を改善できるのではないか、というのがNEXTAC-THREE試験の仮説です。3モダリティの併用は、がん悪液質の有効な介入プログラムとなるか―NEXTAC-THREEの試験デザインを教えてください。NEXTAC-THREE試験の正式名称は、「高齢者進行非小細胞肺がん/膵がんに対する早期栄養・運動介入とアナモレリン塩酸塩の併用療法の多施設共同ランダム化第二相試験」です。試験の対象は70歳以上の新規化学療法を開始する患者さんで、全員がん悪液質を有しています。コホート1は非小細胞肺がん（NSCLC）で、サンプルサイズは60例。コホート2は膵がんで、サンプルサイズは30例です。NSCLC患者さんは1次治療で、初回化学療法時からアナモレリンを投与した群と、そこにNEXTACプログラムの栄養・運動療法を併用した群を比較します。評価項目は歩行障害の発生率です。「6分間歩行距離40m以上減少」は臨床的意義のある歩行障害といわれ、身体機能の状態を表します。この障害の発生率を減らすかを見ることで、アナモレリンと栄養・運動療法の組み合わせが身体機能を改善するかを評価します。膵がんについては、今までの研究データがないため、2次治療患者でのアナモレリンと栄養・運動療法の組み合わせの安全性を評価項目としています。画像を拡大する―NEXTAC-THREE試験はどのようなスケジュールで進んでいく予定ですか。NEXTAC-THREE試験は、2021年、AMEDの助成を受けて開始されます。倫理審査で承認をうけ、試験担当者の研修や設備の準備を行い、9月以降に試験開始の予定です。患者さんはすべてがん悪液質を有する方ですし、初回治療なので治験も競合するため、患者登録も苦労すると予想されます。2023年度までに試験を完了し、2024年に主解析を報告の予定です。―今後、参加施設を拡大していくのですか。まずはは、静岡がんセンター、京都府立医科大学、国立がん研究センター東病院、新潟県立がんセンターの4施設で行い、その後、参加施設を徐々に拡大していく予定です。また、国際協力者として、英国のエディンバラ大学、グラスゴー大学と相互に協力していくこととしています。彼らは欧州を中心とした研究グループで、栄養・運動療法（MENACプログラム）を開発しているグループです。NEXTAC-ONEからTHREEまでの結果がそろう時期に、彼らの集学的治療の研究と統合解析して、国際的ながん悪液質のガイドラインを作ろうという計画をしています。日本が世界をリードするがん悪液質研究―CareNet.com会員の方にメッセージをお願いします。がん悪液質は昔からある病気ですが、病態が複雑でわかりにくいため、がんに対する薬物療法や制吐療法などと比べ、治療の開発が遅れていました。しかし、近年の科学の進歩によりその病態が次第に解明され、また2021年のアナモレリンの承認によりスポットライトが当たりました。アナモレリンは、世界に先駆け日本で承認された薬剤です。つまり、日本は一番の先進国といえます。若い研究者の方々には、この機会を活かして、一緒に世界に研究を発信していただければと思います。がんサポーティブケア学会には世界でも少ないがん悪液質に特化した研究グループがありますので、まずは、そこに参加していただきたいと思います。参考1）NEXTAC-TWO試験（UMIN）2）NEXTAC-THREE試験（jRCT）

大学でのマスク着用が濃厚接触者の感染を予防デルタ変異株をまだ見ず、ワクチン接種がこれからという今年1～5月の米国の大学で、新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染者との濃厚接触者を一律に隔離するのではなくマスク着用の状況に応じてそうするかしないかを決める取り組みが検証され、マスクをお互いに着用することでどうやら感染の連鎖がほぼ完全に断ち切れていました1,2)。米国のセントルイス大学では感染者と濃厚接触（24時間に2人が約2m以内で15分以上接触）しても感染者と濃厚接触者のどちらもマスクを着用していればそれら濃厚接触者の隔離は不要という対応が今年1月から実行され、その対応の成果を判定すべく同大学の学生およそ1万2,000人のその後5ヵ月間の感染状況が調べられました。その5ヵ月間に265人が感染し、それら感染者の申告で濃厚接触者378人が同定されました。感染者と濃厚接触者がどちらもマスクをしていた場合（相マスク）の濃厚接触者は毎日健診を受けて症状があればすぐに申告するよう指示され、ワクチン非接種で非相マスクの濃厚接触者のみ隔離されました。相マスクでの濃厚接触者は26人で、そのうち感染に陥ったのは僅か2人（7.7％）のみでした。一方、残りの多数（352人）の非相マスク濃厚接触者は3人に1人（32.4％）が感染に至っており、相マスク濃厚接触者の感染率はそうでない場合の5分の1ほどで済んでいました。相マスクにもかかわらず感染した濃厚接触者2人は感染判明後すぐに隔離され、それら2人から別の人への感染は9人との濃厚接触があってそれら濃厚接触者を隔離しなかったにもかかわらず一切認められませんでした。ワクチンはごく少数にしか接種されていませんでしたがその効果も伺え、接種済みの濃厚接触者18人は全員感染を免れました。一方、ワクチン接種一部完了（Partially vaccinated）の濃厚接触者24人は5人（20.8％）、ワクチン非接種の濃厚接触者336人は111人（33％）が感染に至っています。ワクチン接種が普及した現在において、直接会う授業がある大学はワクチン接種がまだ済んでいない濃厚接触者を隔離と検査観察のどちらに振り分けるかの判断材料にマスク着用状況を含めうると著者は言っています1)。アメフト有観客試合の開催地でCOVID-19増加はみられずマスク着用を含む感染対策が一箇所に大勢が集うイベントからの感染の広がりを防ぎうることが米国のアメリカンフットボール（アメフト）の有観客試合のデータ解析試験で示されました3,4)。試験では去年2020年8月末（29日）からその年末（12月28日）までに観客有りのアメフトの試合が実施された郡とそれらと同様の日程で観客なしの試合が開催された郡が検討されました。その結果、有観客試合が実施された郡での住民10万人当たりの1日のSARS-CoV-2感染数の一貫した増加は認められず、少なめな観客数でのアメフトの試合の開催はその開催地のCOVID-19増加を生じやすくはしないと示唆されました。マスク着用、少なめな観客数、野外開催がどうやらCOVID-19の広がりを防いだようであり、観客同士の距離を十分に保てば有観客試合は安全に実行できそうです。今はワクチンが出回っていますが、それだけに頼ることはできません。そもそも全員がワクチン接種済みとは限りませんし、ワクチンで感染を100％防げるわけではありません。より伝播しやすいデルタ株のような変異株の心配もあり、アメフトの試合のような大規模な集いでのCOVID-19伝播はマスクを着用しなければ依然として発生する恐れがあります。ワクチン接種が可能になったとはいえ今後もしばらくは行動の制限が続きそうですが、アメフトの試合ではマスク着用の観客を十分に離した席に招じ入れてよさそうだと試験の著者は結論しています4)。参考1）Rebmann T,et al.MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021 Sep 10;70:1245-1248.2）CDC Report Finds Masks Curb Spread of COVID-19 on Campus / Inside Higher Ed3）No indication of COVID-19 spread from pro football events with limited attendance / Eurekalert4）Toumi A, et al. JAMA Netw Open. 2021 Aug 2;4:e2119621.

　精神疾患患者は、身体的健康アウトカムが不良であることが知られており、とくに統合失調症スペクトラム障害患者では、大きな問題となっている。最近の研究において、統合失調症患者では、とくにCOVID-19による影響が大きいともいわれている。ギリシャ・テッサリー大学のSokratis E. Karaoulanis氏らは、統合失調症スペクトラム障害患者におけるCOVID-19のアウトカム不良リスクに関して、システマティックレビューを行った。Psychiatriki誌オンライン版2021年8月5日号の報告。　統合失調症スペクトラム障害患者におけるCOVID-19の罹患および/または死亡率を調査したすべての研究を特定するため、PRISMAガイドラインに従ってPubMed、PsycINFO、Scopusのデータベースを用いて、システマティックレビューを実施した。スクリーニングプロセス実施後、選択基準を満たした研究は7件であった。これらの研究結果は、オッズ比または調整済みオッズ比を用いて報告されていた。　主な結果は以下のとおり。・全体的な結果として、統合失調症患者では中程度ではあるが、より高い感染率に対する統計学的に有意な影響およびより高い死亡率に対する強力な統計学的に有意な影響が認められた。・統合失調症患者は、一般集団と比較し、COVID-19への罹患リスクが高く、死亡率が有意に高いことが示唆された。・しかし、集中治療室の利用頻度など他のアウトカムについては、矛盾した結果が認められた。　著者らは「統合失調症患者は、COVID-19への罹患リスクが高く、死亡率が上昇する可能性があるものの、集中治療室の利用頻度はそれほど高くないことが示唆された。統合失調症患者に対するCOVID-19ワクチン接種プログラムの優先順位の見直しや迅速な集中治療室の利用などヘルスケアへのアクセスを改善する必要がある」としている。

　脳卒中のリスク因子を持つ集団において、脳卒中の予防を目的とする植込み型ループレコーダ（ILR）による心房細動のスクリーニングは、心房細動の検出と抗凝固療法の開始をそれぞれ約3倍に増加させるものの、脳卒中や全身性動脈塞栓症のリスク低減には結び付かず、大出血の発生も抑制しないことが、デンマーク・コペンハーゲン大学病院RigshospitaletのJesper Hastrup Svendsen氏らが実施した「LOOP試験」で示された。研究の詳細は、Lancet誌オンライン版2021年8月27日号に掲載された。デンマークの4施設の無作為化対照比較試験　研究グループは、心房細動のスクリーニングと抗凝固療法が、高リスク集団における脳卒中の予防に有効かの検証を目的に、医師主導の非盲検無作為化対照比較試験を行った（Innovation Fund Denmarkなどの助成を受けた）。本試験には、デンマークの4施設が参加し、2014年1月～2016年5月の期間に参加者のスクリーニングが行われた。　対象は、年齢70～90歳、心房細動がみられず、少なくとも1つの脳卒中リスク因子（高血圧、糖尿病、脳卒中の既往歴、心不全）を有する集団であった。　被験者は、ILR（Reveal LINQ、Medtronic製）によるモニタリングを受ける群または通常治療を受ける対照群に、1対3の割合で無作為に割り付けられた。ILR群は、6分以上持続する心房細動エピソードがみられる場合は抗凝固療法が推奨された。　主要アウトカムは、脳卒中または全身性動脈塞栓症の初回発症までの期間とされた。主要アウトカム：4.5％ vs.5.6％、大出血：4.3％ vs.3.5％　6,004例が登録され、ILR群に1,501例（25.0％）、対照群に4,503例（75.0％）が割り付けられた。全体の平均年齢は74.7歳、2,837例（47.3％）が女性であり、5,444例（90.7％）が高血圧であった。フォローアップが完遂できなかった参加者はいなかった。　フォローアップ期間中央値64.5ヵ月（IQR：59.3～69.8）の時点で、1,027例が心房細動と診断された。このうち、ILR群は31.8％（477/1,501例）と、対照群の12.2％（550/4,503例）に比べ有意に高率であった（ハザード比[HR]：3.17、95％信頼区間[CI]：2.81～3.59、p＜0.0001）。　また、1,036例で経口抗凝固薬の投与が開始された。このうち、ILR群は29.7％（445例）であり、対照群の13.1％（591例）と比較して有意に割合が高かった（HR：2.72、95％CI：2.41～3.08、p＜0.0001）。　主要アウトカムは318例（脳卒中315例、全身性動脈塞栓症3例）の参加者で発生した。このうち、ILR群が4.5％（67例）、対照群は5.6％（251例）であり、両群間に有意な差は認められなかった（HR：0.80、95％CI：0.61～1.05、p＝0.11）。　一方、大出血は221例の参加者で発現した。このうち、ILR群が4.3％（65例）、対照群は3.5％（156例）であり、両群間に有意差はなかった（HR：1.26、95％CI：0.95～1.69、p＝0.11）。　著者は、「ILRにより心房細動の検出率と抗凝固療法の施行率が大幅に増加したにもかかわらず、脳卒中と全身性動脈塞栓症の発現が抑制されなかったとの知見は、すべての心房細動がスクリーニングに値するわけではなく、スクリーニングで検出されたすべての心房細動患者が抗凝固療法の恩恵を受けるわけではないことを示唆している可能性がある」としている。

　高血圧は、認知症リスクを上昇させるといわれているが、低リスクの軽症高血圧患者における認知症リスクに関する研究は、これまでほとんど行われていなかった。韓国・延世大学校のChan Joo Lee氏らは、グレードIの高血圧患者の認知症リスクに対する血圧コントロールの影響について調査を行った。Journal of Hypertension誌2021年8月1日号の報告。　National Health Insurance Service National Health Examinee cohortより、2005～06年にグレードI高血圧（140～159/90～99mmHg）と診断された患者12万8,665例を対象とした。対象患者は、血圧コントロール群（フォローアップ期間中の平均血圧：140/90mmHg未満）と非血圧コントロール群（平均血圧：140/90mmHg以上）に分類し、2015年までフォローアップを行った。認知症リスクは、傾向スコアで調整した後、Cox比例ハザードモデルを用いて推定した。　主な結果は以下のとおり。・平均血圧は、血圧コントロール群（4万9,408例）で131/81mmHg、非血圧コントロール群（9万9,257例）で144/87mmHgであった。・認知症発症率は、血圧コントロール群で4.9/1000人年、非血圧コントロール群で8.1/1000人年であった。・血圧コントロール群では、全認知症、アルツハイマー型認知症、血管性認知症のリスクが非血圧コントロール群よりも低かった。・血圧コントロール群では、すべての年齢において血管性認知症リスクが低く、とくに60歳未満の層で顕著であった。・認知症リスクが最も低いと考えられる最適な血圧レベルは、収縮期血圧130～140mmHg未満、拡張期血圧70～80mmHg未満であった。　著者らは「低リスクの軽症高血圧患者の場合でも、血圧コントロールを行うことにより、アルツハイマー型認知症や血管性認知症などの認知症リスクの有意な減少が認められた」としている。

　愛媛大学の越智 紳一郎氏らは、認知症の周辺症状（BPSD）に対するタンドスピロン（buspironeを改良したazapirone系抗不安薬）の有効性について、とくに超高齢者をターゲットとして検討を行った。Clinical Psychopharmacology and Neuroscience誌2021年8月31日号の報告。　2013年8月～2018年8月に特別養護老人ホームでBPSDを有する高齢者を対象として、オープンラベル観察研究を行った。認知症の重症度の評価には臨床的認知症尺度（CDR）、BPSDの重症度の評価には臨床全般印象度の重症度（CGI-S）、Neuropsychiatric Inventory-12（NPI-12）を用いた。主要アウトカムは、ベースラインからタンドスピロン維持療法到達4週間後のBPSD重症度の変化とした。タンドスピロンは、30mg/日から開始し、1日3回に分けて投与した。2週間後に看護記録に基づき有効性が十分であると確認された場合、タンドスピロンの投与を継続し、有効性が不十分な場合、タンドスピロンを40～60mg/日へ増量した。　主な結果は以下のとおり。・研究を完了した患者は33例（女性の割合：76％［25例］、平均年齢：87.1±5.4歳）であった。・超高齢者は23例（女性の割合：78％［18例］、平均年齢：89.9±3.4歳）含まれていた。・すべての患者における平均CDRスコアは2.9±0.3であった。・タンドスピロンによる治療は、すべての患者および超高齢者の両方において、明らかな副作用をほとんどまたはまったく示さず、CGI-SスコアおよびNPI-12の合計スコア、多くのサブスケールスコアの有意な改善が認められた。　著者らは「本研究により、超高齢者においてもBPSDに対するタンドスピロンの有効性および安全性が立証された」としている。

　新型コロナワクチンを接種したいもののアレルギー持ちだと、どうしても躊躇してしまう。とくに副反応が強く出やすい2回目となればなおさらである。今回、イスラエル・Sheba Medical CenterのRonen Shavit氏らは、アレルギーに対し高いリスクを有する患者について、ファイザー製の新型コロナワクチン（BNT162b2）のアレルギー反応/アナフィラキシーの影響について調査を行った。その結果、アレルギー性疾患の病歴を持つほとんどの患者は、医療施設で実装できるさまざまなアルゴリズムを使用すれば安全に接種できることが示唆された。JAMA Network Open誌2021年8月31日号のOriginal Investigationとして掲載。　研究者らは2020年12月27日～2021年2月22日の期間、シェバ医療センターのCOVID-19ワクチンセンターに申請されたアレルギー患者8,102例を対象に前向きコホート研究として、詳細なアンケートを含むアルゴリズムを使用したリスク評価を実施。アレルギーに対し高いリスクを有する患者を「アレルギー性が高い」とし、医学的管理下で接種が行われた。　主な結果は以下のとおり。・アレルギー性が高い患者と定義付けされたのは429例で、そのうち304例（70.9％）は女性、平均年齢±SDは52±16歳だった。・BNT162b2ワクチンの初回投与後、420例（97.9％）に即時型アレルギー反応はなく、6例（1.4％）には軽度のアレルギー反応が、3例（0.7％）にはアナフィラキシーが出現した。・調査期間中、アレルギー性が高い患者218例（50.8％）が2回目のBNT162b2ワクチン接種を受けたところ、214例（98.2％）にはアレルギー反応がなく、4例（1.8％）で軽度のアレルギー反応がみられた。・ほかの即時型および遅延型アレルギーの発現状況について、アレルギー性が高い患者群を一般集団と比較しても同等だった（遅延性のかゆみや発疹の発症は除外）。

第11回　「ワクチンを打つのが不安」と言われたら…COVID-19のパンデミックで大変な思いをされている医療者の方が多いと思います。今回はパンデミック下における緩和ケアについての話題を紹介します。今日の質問かかりつけの患者さんから、「私はワクチンを打ってもいいですか？」と質問されることが多いです。話を聞くと「副反応などの話を聞くので怖い」と感じているようです。どのようにアドバイスするとよいのでしょう？これは、多くの方がすでに経験している状況ではないでしょうか。「新しいワクチンの効果と安全性をどのように考えるか」という視点だけでなく、マスコミの報道の在り方やリスクコミュニケーションなど、さまざまな論点が複雑に絡み合った難しい問題です。一挙に解決する魔法のような策はないのですが、ここでも、緩和ケアのスキルが役立ちます。まず、患者さんやご家族は「ワクチンを受けるかどうか」について、どういった媒体の情報を得て決めたのでしょうか。厚生労働省のような公的機関や新聞やテレビのニュースの情報が十分届いているかというと、少し疑問です。米国の調査1)では、調査対象となった患者と家族の約80％がワクチン接種に関する相談先に「医師や看護師などの医療専門職」と回答しました。これは米国疾病予防管理センター（CDC）の60％や家族や友人の58％よりもはるかに高い数字です。いかがでしょう。こうした結果を見ると、私たち医療者の責任は重大です。このCenter to Advance Palliative Careのサイトには、医療者がワクチン接種に不安を感じる患者と対話するときのポイントも紹介されています。1）Start with Open-Ended Questions開かれた質問から対話を始める2）Acknowledge Patient Concerns without Judging判断をせずに、患者の気掛かりを認める3）Avoid Criticizing the Patient’s Information Sources患者の情報源を批判しない4）Show Awareness of Your Status as a Messenger必要なワクチンを必要な人に提供するという、自分の立場を明確にする5）Link Vaccine Acceptance to the Patient’s Hopes and Goals患者の希望や目標と、ワクチン接種の受け入れを関連付ける私の意訳を含んでいるので、少しニュアンスが異なるかもしれません。興味を持った方は、原文を読んでみてください。ちなみに、この原文には次のような力強い言葉が書いてあります。「緩和ケア医は多くの場合、すでに患者から信頼されている」さまざまな診療を通じて構築してきた、医師と患者の関係を基盤として、ワクチンに対する不安について「対話」をすることが重要なのです。ともすれば、患者さんの情報源を批判する態度を取ったり、医療者としての意見を一方的に伝えたりしがちではないでしょうか。「患者さんの真意を聞き、不安な気持ちを受け止める」という緩和ケアのアプローチは、ワクチン接種にも活用できるのです。今回のTips今回のTips緩和ケアにおける意思決定の支援法は、ワクチン接種にも活かせる！1）Center to Advance Palliative Care（capc）. How to Address Vaccine Hesitancy for Patients Living with Serious Illness（2021年3月11日）

新型コロナウイルス感染（COVID-19）の始まりから嗅覚喪失や味覚喪失があったイスラエルの1,468人を追跡したところ嗅覚はおよそ回復していましたが、これまでとにおいが違う・不快・薬品のようだという愁訴に代表される嗅覚錯誤（parosmia）は逆に増えており、始まりには約10％にしか認められなかったのに約半年（中央値200日）後にはおよそ半数（47％）に認められるようになっていました1,2）。周りの誰もそうし得ないのに焦げたにおいがする（Sometimes I can smell burning but no one else around me can）などの嗅覚の幻覚（phantosmia：幻嗅）も増えており、始まりには嗅覚錯誤と同様に約10％にしか認められなかったのが約半年後には4人に1人（25％）が呈していました。また、半年後に嗅覚はおおむね回復していたとはいえ女性の6割と男性の約半数（48％）の嗅覚水準はCOVID-19前の80％未満にとどまっていました。味覚はたいてい嗅覚より早く回復し、嗅覚が回復して味覚喪失は続いているということはほとんどありませんでした。先立つ幾つかの試験で嗅覚喪失を呈するCOVID-19は軽症で済むらしいと示唆されています。しかし今回の結果によると嗅覚喪失は楽観視できるものではなさそうであり、長引く嗅覚不調は症状が多いことと関連しました。嗅覚喪失はどうやらCOVID-19後遺症の主な目印のようです。少なく見積もっても世界の1,500万人ほどがCOVID-19後の長引く嗅覚不調を被っており、嗅覚錯誤は数百万人にも達しそうです。嗅覚錯誤はどうやら主なCOVID-19後遺症の1つであり、その研究や新たな治療法の開発が必要です。においの異常は身体や精神、はては食生活にも影響するものであり、COVID-19が肉体や精神に及ぼす二次的影響の手当てを世界のどの地域も準備する必要があるでしょう2）。3回目接種がイスラエルで効果ありイスラエル全土でのCOVID-19ワクチン3回目接種が成果を上げているようです3）。同国の保健省（Israel Ministry of Health）のデータを調べたところ、60歳以上高齢者へのPfizerのCOVID-19ワクチンBNT162b2の3回目接種から2週間以上のSARS-CoV-2感染リスクが11分の1以下に下がりました4）。重病リスクも10分の1以下になりました。免疫の低下とデルタ変異株のせいで6ヵ月超前に接種したワクチンの効果が半減し、3回目接種で感染リスクが今回の解析とほぼ同じく10分の1に低下したと仮定するなら、3回目を接種した人の感染の確率は非接種の人の僅か5％です4）。その計算に基づくと今回の解析での3回目接種の予防効果は2回目接種後すぐに匹敵する95％ほどに回復していたようです。先月8月29日にイスラエルは3回目接種の対象を2回目接種から5ヵ月が過ぎた全員に拡大する方針を示しています3,5）。3回目接種の予防効果がどれぐらい続くかは不明であり、これから調べていく必要があります3）。参考1）Loss of smell may be followed by smell distortions / Reuters2）Increasing incidence of parosmia and phantosmia in patients recovering from COVID-19 smell loss. medRxiv. August 31, 20213）Israel’s COVID-19 boosters are preventing infections, new studies suggest / Science4）BNT162b2 vaccine booster dose protection: A nationwide study from Israel / gov.il（August 31, 2021）5）The Vaccination Policy and the New Green Pass that will Take Effect Soon / Israel Ministry of Health

　抑うつ症状は、アルツハイマー病（AD）患者でみられる最も一般的な神経精神症状の1つである。現在の臨床現場では、AD患者の抑うつ症状に対する第1選択治療として、抗うつ薬治療が行われている。中国・Maoming People's HospitalのYanhong He氏らは、AD患者の抑うつ症状の治療における抗うつ薬の有効性に関するエビデンスをシステマティックに調査した。Journal of Psychopharmacology誌オンライン版2021年7月9日号の報告。　ランダム化比較試験のメタ解析を行うため、Cochrane Central Register of Controlled Trials、PubMed、Embase、CNKIデータベースよりシステマティックに検索した。主要アウトカムは、平均うつ病スコアおよび安全性とし、副次的アウトカムは、認知機能とした。さまざまな治療による順位確率を推定するため、surface under the cumulative ranking curveを用いた。　主な結果は以下のとおり。・14薬剤を含む25件の研究が選択基準を満たした。・ミルタザピン（標準化平均差[SMD]：－1.94、95％信頼区間[CI]：－3.53～－0.36、p＜0.05）およびセルトラリン（SMD：－1.16、95％CI：－2.17～－0.15、p＜0.05）による治療は、プラセボと比較し、抑うつ症状の治療に対する優れた有効性が認められた。・クロミプラミンは、プラセボよりも有害事象リスクが高かった（オッズ比：3.01、95％CI：1.45～4.57、p＜0.05）。・認知機能については、抗うつ薬治療とプラセボとの間に統計学的有意差は認められなかった。　著者らは「全体として短期治療に関するデータではあるものの、AD患者の抑うつ症状の治療では、セルトラリンおよびミルタザピンによる治療を考慮すべきであることが示唆された。今後、大規模サンプルやより長いフォローアップ期間を設定した高品質な試験が求められる」としている。

　合併症のない臨床的に軽症の小児マラリアの予防治療において、季節性のRTS,S/AS01Eワクチン接種は化学予防に対し非劣性であり、RTS,S/AS01Eワクチンと化学予防の併用はワクチン単独および化学予防単独と比較して、軽症マラリア、重症マラリアによる入院、マラリアによる死亡を大幅に抑制することが、英国・ロンドン大学衛生熱帯医学大学院のDaniel Chandramohan氏らが西アフリカで行った臨床試験で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2021年8月25日号で報告された。ブルキナファソとマリの無作為化対照比較試験　研究グループは、西アフリカのブルキナファソとマリの小児を対象に、RTS,S/AS01Eを用いた季節性ワクチン接種の季節性化学予防に対する非劣性と、RTS,S/AS01Eワクチンと化学予防の併用は、このうち一方による単独療法と比較して優越性を有するかを検証する目的で、二重盲検無作為化対照比較試験を実施した（英国・Joint Global Health Trialsと米国・PATH Malaria Vaccine Initiativeの助成を受けた）。　2017年4月1日の時点で、生後5～17ヵ月の小児がいる試験地域内の全世帯が対象となった。6,861例の小児が登録され、このうち2,287例がsulfadoxine/pyrimethamine＋amodiaquine（年4回投与）とRTS,S/AS01Eワクチンのプラセボの接種を受ける群（化学予防単独群）、2,288例がRTS,S/AS01Eワクチン接種と化学予防薬のプラセボの投与を受ける群（ワクチン単独群）、2,286例が化学予防＋RTS,S/AS01Eワクチン接種を受ける群（併用群）に無作為に割り付けられた。RTS,S/AS01Eワクチンは、5回（2017年4月、5月、6月、2018年6月、2019年6月）接種された。　5,920例（化学予防単独群1,965例、ワクチン単独群1,988例、併用群1,967例）が、割り付けられた介入の初回投与を受け、3年間のフォローアップが行われた。2020年3月31日の時点で、それぞれ1,716例（87.3％）、1,734例（87.2％）、1,740例（88.5％）がフォローアップを終了した。接種後の熱性痙攣は回復、髄膜炎の発現はなかった　合併症のない臨床的マラリア（体温37.5℃以上または直近48時間以内の発熱の既往、かつ熱帯熱マラリア原虫［Plasmodium falciparum］による原虫血症［≧5,000/mm3］）は、1,000人年当たり化学予防単独群で305イベント、ワクチン単独群で278イベント、併用群で113イベント認められた。　ワクチン単独群の、化学予防単独群との比較における予防効果のハザード比は0.92（95％信頼区間[CI]：0.84～1.01）であり、事前に規定された非劣性マージン（1.20）を満たしたため、3年間を通じたワクチン接種の化学予防に対する非劣性が確認された。　一方、併用群では、化学予防単独群との比較における臨床的なマラリアの予防効果は62.8％（95％CI：58.4～66.8）であり、世界保健機関（WHO）の定義による重症マラリアに伴う入院の予防効果は70.5％（41.9～85.0）、マラリアによる死亡の予防効果は72.9％（2.9～92.4）であった。　また、併用群では、ワクチン単独群との比較における臨床的なマラリアの予防効果は59.6％（95％CI：54.7～64.0）、WHO定義の重症マラリアによる入院の予防効果は70.6％（42.3～85.0）、マラリアによる死亡の予防効果は75.3％（12.5～93.0）だった。　ワクチン接種後に熱性痙攣が5例（ワクチン単独群3例、併用群2例、初回接種［プライミング］後3例、追加接種［ブースター］後2例）で発現したが、いずれも回復し、後遺症は認められなかった。8例（化学予防単独群4例、ワクチン単独群3例、併用群1例）で臨床的に髄膜炎が疑われたが、いずれも確定されなかった。また、RTS,S/AS01Eワクチン接種者で、入院や死亡が男児よりも女児で多いとの証拠は得られなかった。　著者は、「アフリカの季節性マラリアがみられる広範な地域では、マラリアのコントロールが現在も不十分であるため、季節性の化学予防と季節性のRTS,S/AS01Eワクチン接種の併用は有望な予防法となる。サヘル地域やサブサヘル地域のマラリアの負担が大きい地方では、今後、これらの併用の最適な方法を検討する必要があるだろう」としている。

　グラクソ・スミスクラインは9月6日、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）治療薬として、sotrovimabについて同日付で国内における製造販売の承認申請を行ったと発表した。酸素療法を必要としない軽症・中等症かつ重症化リスクが高いCOVID-19患者を対象とし、点滴静注で用いる。海外第II/III相臨床試験（COMET-ICE試験）では、重症化リスクの高い軽症～中等症のCOVID-19成人患者において、入院または死亡リスクが有意に低下することが示されており、厚生労働省に特例承認の適用を求めた。sotrovimabはCOMET-ICE試験で入院または死亡を79％低減　sotrovimabは、GSKとVir Biotechnology社が研究開発を行うSARS-CoV-2モノクローナル抗体。COMET-ICE試験に参加した1,057例全例の有効性に関する主要解析において、投与29日目までに24時間を超える入院または死亡がプラセボと比べ79％低減し（補正相対リスク減少）（p＜0.001）、主要評価項目を達成したことが報告されている。　sotrovimabは、スパイクタンパク質の保存性の高い領域に結合することにより、薬剤耐性への高いバリア機能を備える。in vitro試験のデータでは、デルタ株やラムダ株などの懸念される変異株・注目すべき変異株に対して活性を維持することが示されているが、臨床に及ぼす影響はまだわかっておらず、データ収集と解析が続いている。　sotrovimabを巡っては、米国で緊急使用許可（EUA）が発行されているほか、欧州医薬品庁（EMA）の医薬品評価委員会からはRegulation 726/2004のArticle 5（3）に基づき、肯定的な科学的見解を得ている。このほか、カナダ、イタリア、アラブ首長国連邦、シンガポールなどでは一時的承認を、オーストラリアでは承認を取得している。

15年前の腹腔内の忘れ物pixabayより使用例えば緊急手術時、腹腔内にガーゼや針などが忘れられて残ってしまい、それが何年も後になって膿瘍や腹膜炎を発症して……という事例が報告されます。そのため、閉創前にガーゼの数などをきっちりと数える必要があります。Kastiunig T, et al.Intra-abdominal foreign body as unexpected discovery mimicking suspicious malignancy.J Surg Case Rep. 2021 Jun; 2021(6): rjab248.今回報告されたのは、「え、それを忘れちゃったの!?」という1例です。63歳の男性が、吐き気、嘔吐、便秘で入院してきました。既往歴は、15年前の虫垂切除術くらいです。腹部CTを撮影すると、回腸末端近くの右腹部に、腹部症状の原因となっている腫瘤性病変がありました。開腹手術を受けると、3×5cmの異物が見つかりました。愛護的に除去されました。さて、これは一体なんだろうか……。「あれ、これってゴム手袋じゃない？」そう、しわくちゃになった手術用手袋が、腹腔内に残っていたのです。15年前の虫垂切除術で、一体どのタイミングで手袋が腹腔内に残留していたのか、謎です。閉創前に「へい、あとはよろしく！」と手袋を脱いでポイと腹腔内に投げたわけではないでしょうけど……。術後経過は良好で、患者さんは後遺症なく退院することができました。ちなみに、腹部外科医人生で、1～2回くらいは”置き忘れ”を経験するとされているので1）、どれだけ注意していても、最後の最後で起こり得るインシデントだということを認識する必要があります。また、緊急手術ではそのリスクが高くなります2）。さらに、大量出血があると視覚的に見逃しのリスクが増えますので、やはり頻度が高くなるそうです。1）Szymocha M, et al. Leaving a foreign object in the body of a patient during abdominal surgery: still a current problem. Przegl Chir. 2019;91:35–40.2）Sonarkar R, et al. Textiloma presenting as a lump in abdomen: a case report. Int J Surg Case Rep. 2020;77:206–9.